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B978-3-437-24950-1.00044-5

10.1016/B978-3-437-24950-1.00044-5

978-3-437-24950-1

Dünndarmstörungen als Teilaspekt systemischer Erkrankungen

S. Daum

B. Siegmund

  • 44.1

    Vorbemerkungen345

  • 44.2

    Endokrinopathien345

  • 44.3

    Gefäßerkrankungen346

  • 44.4

    Chronisch-entzündliche bzw. infektiöse Krankheiten346

Kernaussagen

  • DünndarmstörungEndokrinologische Erkrankungen, hier vor allem der Diabetes mellitus, jedoch auch arteriosklerotische Veränderungen ohne einen Diabetes können Enteropathien hervorrufen. Im Vordergrund steht hier, wie auch bei allen anderen unten aufgeführten Systemerkrankungen, primär die optimale Behandlung der Grunderkrankung.

  • Seltene Ursachen von Enteropathien sind Autoimmunerkrankungen, z. B. Vaskulitiden der Darmgefäße, die teilweise HCV-assoziiert sein können.

  • Die systemische AA-Amyloidose ist meist eine Folge chronischer entzündlicher Erkrankungen und kann den Intestinaltrakt vom Mund bis zum Anus befallen. Sie kann eine Pseudoobstruktion, Diarrhö und auch Malabsorption zur Folge haben.

  • Bei der systemischen Mastozytose kann die resultierende Diarrhö mit H2-Rezeptorantagonisten behandelt werden. Zur Therapie der Malabsorption werden Cromoglicinsäure und gegebenenfalls Prednisolon eingesetzt.

Vorbemerkungen

Eine Reihe von systemischen Erkrankungen kann sich am Gastrointestinaltrakt manifestieren. Hierzu zählen in erster Linie
  • Endokrinopathien,

  • Vaskulopathien im Rahmen von Autoimmunerkrankungen, aber auch

  • arteriosklerotische und

  • infektiöse Erkrankungen.

Das therapeutische Ziel ist in allen Fällen in erster Linie die Erkennung und Behandlung des Grundleidens. Dies kann durch die eingeschränkte Zugänglichkeit erschwert sein.
Im Folgenden werden exemplarisch einige klinisch relevante Manifestationen dargestellt.

Endokrinopathien

Diabetes mellitus
EndokrinopathieDünndarmstörungEndokrinopathieBei den endokrinologischen bzw. metabolischen Erkrankungen stellt der Diabetes mellitusDiabetes mellitusDünndarmstörungDiabetes mellitus bei weitem die häufigste Grunderkrankung dar. Die Genese wird immer noch nicht komplett verstanden.
  • Es werden Schädigungen des vagalen wie des sympathischen, aber auch des enterischen Nervensystems und der glatten Muskulatur diskutiert.

  • Daneben hemmen erhöhte Blutzuckerspiegel die Magenmotilität direkt.

  • Durch die Motilitätsstörung des Dünndarms kann es zu Diarrhöen kommen.

  • Relevante weitere Pathomechanismen, die zu einer Motilitätsstörung führen, können eine bakterielle Fehlbesiedlung und eine Verminderung der adrenergen Innervation sein. Unbedingt sollte auch eine begleitende Zöliakie ausgeschlossen werden, da diese in bis zu 10% der Patienten mit einem Diabetes mellitus Typ 1 vorliegen kann.

  • Die verzögerte Magenentleerung (diabetische Gastropathie) ist von besonderer Relevanz, da sie zusätzlich die Diabeteseinstellung erschwert.

Therapie

Als Faustregel gilt

Im Vordergrund der Therapie steht die optimale Einstellung des Diabetes mellitus.

  • Weitere Parallelerkrankungen wie die bakterielle Fehlbesiedlung werden entsprechend antibiotisch therapiert (Kap. 43).

  • Initial sollten Loperamid (2–4 mg bis zu 4 ×/d; ggf. als Lösung einzunehmen) und ggf. Codein (30 mg bis max. 4 ×/d) oder Morphintropfen zum Einsatz kommen.

  • Bei anhaltenden Diarrhöen kann ein Therapieversuch mit dem α-Rezeptoragonisten Clonidin (bis zu 0,3 mg 3 ×/d) durchgeführt werden.

  • In Einzelfällen ist über eine Wirksamkeit von Somatostatinanaloga berichtet worden, wobei hier eine engmaschige Überwachung der Blutzuckerspiegel und der exokrinen Pankreasfunktion essenziell ist.

  • Die gestörte Magenentleerung bei diabetischer Gastroparese wird zunächst diätetisch und bei Versagen mit Prokinetika behandelt (Domperidon bis zu 3 × 10 mg/d, Metoclopramid bis zu 30 mg/d, Erythromycin 3–4 × 40–250 mg/d ggf. initial i. v. für 4-wöchige Intervalle aufgrund einer ausgeprägten Tachyphylaxie).

  • Chirurgische Optionen bei Gastroparese bestehen in einer Pyloroplastik, evtl. Bypassoperationen und in der Anlage eines Magenschrittmachers, wobei die Ergebnisse der prospektiven Untersuchungen heterogen ausfielen.

Sonstige Stoffwechselstörungen
Hyperthyreose
DünndarmstörungHyperthyreoseDie HyperthyreoseHyperthyreose geht gehäuft mit Diarrhöen, vermehrtem Appetit und in der Regel einer Gewichtsabnahme einher.
Bis zum Erreichen einer ausgeglichenen Schilddrüsenstoffwechsellage kann symptomatisch behandelt werden (Loperamid).
Hyperparathyreoidismus
DünndarmstörungHyperparathyreoidismusIntestinale Störungen, hier v. a. abdominale Krämpfe in Zusammenhang mit einer Hyperkalzämie, die jedoch bis zu einer Malabsorption gehen können, treten beim HyperparathyreoidismusHyperparathyreoidismus auf. Unbedingt sollte hier aufgrund des möglichen Vorliegens einer Diarrhö bei Gastrinom, eine MEN1 ausgeschlossen werden. Therapeutisch steht hier zunächst die Korrektur des Hormonhaushalts im Vordergrund.
Nebenniereninsuffizienz
DünndarmstörungNebenniereninsuffizienzBei der NebenniereninsuffizienzNebenniereninsuffizienz (Morbus Addison) treten häufig auch gastrointestinale Symptome wie ein Gewichtsverlust (fast 100% der Fälle), eine Anorexie mit Nausea und Emesis (ca. 90%), abdominale Schmerzen (ca. 40%) und Diarrhöen (ca. 20%) auf.
  • Diese Symptome sprechen auf die Gabe von Hydrocortison rasch an.

  • Parallel zur intravenösen Kortikosteroidtherapie sollten eine parenterale Flüssigkeitssubstitution, ggf. antibiotische Abdeckung und eine intensivmedizinische Überwachung durchgeführt werden.

Multiple endokrine Neoplasien
Die seltenen multiplen endokrinen NeoplasienNeoplasiemultiple endokrine
  • MEN 1 (pankreatische endokrine Tumoren, Hyperplasie der Nebenschilddrüse mit Hyperparathyreoidismus, Tumoren der Hypophyse und der Nebenniere),

  • MEN 2A (Phäochromozytom, medulläres Schilddrüsenkarzinom und Hyperparathyreoidismus) und

  • MEN 2B (zusätzlich zu MEN 2A marfanoider Phänotyp und Ganglioneuromatose, aber kein Hyperparathyreoidismus)

gehen mit der vermehrten Produktion von aktiven Hormonen einher.
Beim MEN 1 leiden die Patienten häufig an wässrigen Diarrhöen oder einer Steatorrhö aufgrund der erhöhten Gastrinproduktion.
Neben der Therapie der Grunderkrankung muss eine symptomatische Therapie mit motilitätshemmenden und antisekretorischen Pharmaka (Protonenpumpenhemmer i. d. R. in Dosierungen zwischen 40–80 mg/d) einschließlich Somatostatinanaloga durchgeführt werden.

Gefäßerkrankungen

DünndarmstörungGefäßerkrankungenVaskulitiden der großen und kleinen Darmgefäße treten auf bei systemischen, autoimmunen Erkrankungen wie
  • Polyarteriitis nodosa,

  • Lupus erythematodes,

  • Antiphospholipidsyndrom (ohne Lupus erythematodes)

  • Dermatomyositis,

  • Purpura Schoenlein-Henoch,

  • Morbus Behçet und

  • der rheumatischen Vaskulitis.

Diese Erkrankungen können zu Durchblutungsstörungen im Bereich des gesamten Intestinums führen.
Gastrointestinale Symptome treten bei ca. 30% der Patienten mit einer Vaskulitis auf, jedoch findet sich lediglich bei 10% eine Diarrhö.
Ebenso können arteriosklerotische Veränderungen wie beim Diabetes mellitus oder Fettstoffwechselstörungen zu Gefäßverschlüssen führen, allerdings mit anderen Prädilektionsstellen.
Auch hier steht bei langsamer Symptomatik die Therapie der jeweiligen Grunderkrankung im Vordergrund.

Cave

  • !

    Verschlüsse großer Gefäße stellen eine Notfallsituation dar und müssen chirurgisch versorgt werden.

Diagnostisch ist eine erhöhte BSG hinweisend, im Weiteren eine wegen erhöhter Perforationsgefahr mit Vorsicht durchzuführende endoskopische Diagnostik. Eine Schnittbildgebung zum Nachweis vaskulärer Veränderungen sollte sich anschließen, wobei in seltenen Fällen erst eine Angiographie Klärung erbringen kann.
Das Behçet-Syndrom kann neben intestinalen Ulzera – v. a. im Bereich der Ileozökalregion – auch Veränderungen der Dünndarmmorphologie aufweisen.
Vor allem im Rahmen eines systemischen Lupus erythematodes kann es im Verlauf der Erkrankung zu einer Enteropathie mit Proteinverlust kommen, die immerhin bei bis zu 7% der Patienten mit einem systemischen Lupus auftreten kann.
Therapeutisch steht bei allen Vaskulitissyndromen die Therapie der Grunderkrankung im Vordergrund. Parallel muss eine Optimierung der Ernährungssituation erfolgen.

Chronisch-entzündliche bzw. infektiöse Krankheiten

Systemische AA-Amyloidose
AA-Amyloidose, systemischeDünndarmstörungAA-Amyloidose, systemischeDie systemische AA-Amyloidose als Folge chronisch-entzündlicher Erkrankungen und die AL-Amyloidose als primäre Form mit oder ohne Myelom führen über die extrazelluläre Ablagerung von Amyloid zum Organbefall. Die Amyloidose kann den Intestinaltrakt vom Mund bis zum Anus befallen. Eine Ablagerung in der Muskelschicht des Dünndarms kann zur intestinalen Pseudoobstruktion, zu Diarrhöen und in ca. 5% der Fälle zur Malabsorption führen. Fälle mit einer bakteriellen Fehlbesiedelung sollten z. B. mittels H2-Glukose-Atemtest detektiert werden, um sie einer breiten antibiotischen Therapie zuzuführen.
  • Die Therapie folgt der Symptomatik und schließt v.a. die Therapie der Grunderkrankung ein.

  • In Einzelfällen muss eine komplette parenterale Ernährung durchgeführt werden.

  • Die Amyloidose infolge eines familiären Mittelmeerfiebers wird mit Colchicin behandelt.

  • Im Zusammenhang einer AA-Amyloidose bei rheumatischer Grunderkrankung (RA, SAP) ist die Kontrolle der Grunderkrankung inkl. z. B. TNF-α-Antagonisten wesentlich und kann auch zu einer Verbesserung der Nierenfunktion führen.

Systemische Mastozytose
Mastozytose, systemischeDünndarmstörungMastozytose, systemischeDie systemische Mastozytose ist durch eine Infiltration von Mastzellen in Haut, Knochen, Lymphknoten und parenchymatöse Organe charakterisiert. Etwa 80% dieser Patienten leiden an zumeist plötzlich auftretender Diarrhö. Parallel zur Diarrhö können abdominale Schmerzen, eine Duodenitis und Duodenalulzera auftreten. Ursächlich ist die Ausschüttung von Histamin und anderen Mediatoren durch die Mastzellen nach entsprechendem Trigger.
  • Die Diarrhö, spricht i. d. R. auf eine Behandlung mit Cromoglicinsäure oder H2-Rezeptorantagonisten an. Diese können auch zur Prävention von gastroduodenalen Ulzerationen eingesetzt werden. Bei Nachweis von größeren Duodenalulzera ist auch eine Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren gerechtfertigt.

  • Bei ausgeprägter Dünndarmsymptomatik, wie z. B. einer Malabsorption, muss auch der Einsatz von Prednisolon bedacht werden.

Letztendlich ist darauf hinzuweisen, dass im Prinzip alle chronischen Systemerkrankungen Auswirkungen auf den Intestinaltrakt haben können. Dies trifft insbesondere auch auf chronisch systemische Infektionskrankheiten wie Malaria, Tuberkulose, HIV und den Morbus Whipple zu, um nur einige Beispiele zu nennen. Die Behandlung wird auch in diesen Fällen durch die Therapie der Grunderkrankung bestimmt.

Literatur

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