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B978-3-437-22142-2.50102-6

10.1016/B978-3-437-22142-2.50102-6

978-3-437-22142-2

Therapie intestinaler und larvaler Nematodeninfektionen.

Tabelle 1
Erkrankung Erreger Therapie
Enterobiasis Enterobius vermicularis (Madenwurm)
  • Mebendazol

  • Albendazol

  • Pyrvinium

  • Pyrantel

Trichuriasis Trichuris trichiura (Peitschenwurm)
  • Mebendazol

  • Albendazol

Askariasis Ascaris lumbricoides (Spulwurm)
  • Mebendazol

  • Albendazol

  • Piperazin

Hakenwurminfektion Ancylostoma duodenale, Necator americanus
  • Mebendazol

  • Albendazol

Trichostrongyliasis Trichostrongylus spp.
  • Mebendazol

  • Albendazol

Strongyloidiasis Strongyloides stercoralis (Zwergfadenwurm)
  • Albendazol

  • Ivermectin

  • Mebendazol

  • Tiabendazol

Intestinale Capillariasis Capillaria philippinensis
  • Mebendazol

  • Albendazol

Trichinose Trichinella spiralis
  • Mebendazol

  • Albendazol

  • Tiabendazol

Toxocariasis (viszerales und okuläres Larva-migrans-Syndrom) Toxocara canis u. a. (Hundespulwurm)
  • Albendazol

  • Tiabendazol

  • Diethylcarbamazin

Kutane Larva migrans Ancylostoma brasiliense u. a. Ancylostoma spp.
  • Tiabendazol topisch

  • Albendazol

  • Ivermectin

Chemotherapie der Filariosen und der Dracunculiasis.

Tabelle 2
Erkrankung Erreger Medikament Dosierung
Lymphatische Filariosen Wuchereria bancrofti
  • DEC1, 2

  • Doxycyclin

  • GD 72 mg/kg (14 d)

  • ED 200 mg/d für 6 Wo.

Brugia malayi, B. timori
  • DEC1, 2

  • Doxycyclin

  • GD 36 mg/kg (7 d)

  • ED 200 mg/d für 6 Wo.

Loiasis Loa loa
  • Albendazol

  • Mebendazol

  • DEC2

  • 2 × 200 mg/d über 3–4 Wo.

  • 3–4 × 500 mg/d über 3–4 Wo.

  • GD 126 mg/kg (23 d)

Onchozerkose Onchocerca volvulus
  • Ivermectin1

  • Doxycyclin

  • (DEC)

  • ED 150–200 μg/kg (1–2 ×/J.)

  • ED 200 mg/d für 6 Wo.

Mansonellainfektionen Mansonella perstans
  • Mebendazol1

  • DEC

  • 500 mg/d über 30 d

  • GD 126 mg/kg (23 d)

M. ozzardi Ivermectin ED 150 mg/kg
M. streptocerca DEC1 GD 126 mg/kg (23 d)
Dracunculiasis Dracunculus medinensis Metronidazol 40 mg/kg/d über 3–5 d (zur Unterstützung der Extraktion)

GD = Gesamtdosis

ED = Einzeldoseis

1

Mittel der Wahl

2

DEC, Diethylcarbamazin (Hetrazan®, Banocide®)

Dosierungsschema bei der Therapie der Filariose mit Diethylcarbamazin (DEC).

Tabelle 3
d 1 1 × 50 mg
d 2 3 × 50 mg
d 3 3 × 100 mg
Ab d 4 3 × 150 mg bzw. 3 × 2–3 mg/kg KG/d

Praziquantel bei Trematodeninfektionen.

Tabelle 4
Erkrankung Erreger Dosierung
Schistosomiasis (Bilharziose) Schistosoma spp. (Pärchenegel)
  • Darmbilharziose

  • S. mansoni

  • S. intercalatum

2 × 20 mg/kg an 1 d
  • Blasenbilharziose

S. haematobium 1 × 40 mg/kg an 1 d
  • Asiatische Bilharziose

  • S. japonicum

  • S. mekongi

3 × 20 mg/kg an 1 d
Clonorchiasis/Opisthorchiasis (Infektionen mit kleinen Leberegeln) Clonorchis sinensis (Chinesischer Leberegel) 3 × 25 mg/kg an 1 d
Opisthorchis viverrini, O. felineus (Katzenleberegel) 3 × 25 mg/kg an 3 d
Darmegelinfektionen Fasciolopsis buski (großer Darmegel), kleine Darmegel 1 × 20 mg/kg an 1 d

Therapie bei Zestodeninfektionen.

Tabelle 5
Erkrankung Erreger Therapie Dosierung
Taeniasis Taenia saginata (Rinderbandwurm)
  • Praziquantel

Einmalig 10 mg/kg
T. solium (Schweinebandwurm)
  • Niclosamid

Einmalig 2 g
Diphyllobothriasis Diphyllobothrium latum, D. pacificum (Fischbandwurm)
  • Praziquantel

Einmalig 10 mg/kg
  • Niclosamid

Einmalig 2 g
Hymenolepiasis Hymenolepis nana (Zwergbandwurm) Praziquantel Einmalig 25 mg/kg
Zystische Echinokokkose Echinococcus granulosus (Hundebandwurm)
  • Chirurgische Therapie

  • Albendazol

2 × 6–7 mg/kg KG/d über 28 d1
  • Mebendazol

3 × 20 mg/kg KG/d über ≤ 3 Mon.2
Alveoläre Echinokokkose E. multilocularis (Fuchsbandwurm)
  • Chirurgische Therapie

  • Albendazol

15 mg/kg KG/d über 28 d1
  • Mebendazol

3 × 20 mg/kg KG/d über mind. 2 J.2
Zystizerkose Taenia-solium-Larvenstadium
  • Albendazol

2 × 7,5 mg/kg KG/d über 7–14 d
  • Praziquantel

3 × 25 mg/kg KG/d über 14 d

1

Wiederholungen der Therapie nach 2-wöchigen Pausen bei zystischer E. insgesamt 3 ×, bei alveolärer E. über mind. 2 J. (bei guter Verträglichkeit auch kontinuierliche Gabe möglich)

2

Dosierung entsprechend Blutspiegelbestimmungen (Mindestwirkspiegel 1–4 h nach Einnahme: 250 nmol/l)

Endoparasitosen, Wurmerkrankungen

T. Jelinek

Kernaussagen

  • Die Diagnostik von Helminthiasen erfolgt durch den parasitologischen Erregernachweis und mittels Immundiagnostik. Wiederholte Untersuchungen sind erforderlich. Insbesondere die Larvenstadien sind nur schwer nachweisbar.

  • Mittel der Wahl zur Behandlung intestinaler Nematodeninfektionen sind die Benzimidazolcarbamate Mebendazol und Albendazol. Die Behandlung ist meist unproblematisch. Lediglich bei der Strongyloidiasis ist mit einer kontinuierlichen Autoinfektion zu rechnen.

  • Die Chemotherapie larvaler Nematodeninfektionen (Trichinose, Toxocariasis) ist dagegen problematisch, da nur die Adultstadien unmittelbar nach der Infektion oder Larven im Migrationsstadium erfasst werden.

  • Die wirksamsten Mittel zur Behandlung der lymphatischen Filariosen sind Diethylcarbamazin und Doxycyclin.

  • Praziquantel ist das Mittel der Wahl bei Trematodeninfektionen. Bei akuter Schistosomiasis (Katayama-Syndrom) ist es allerdings ungenügend wirksam, sodass eine Wiederholung der Behandlung erforderlich ist. Auch ist hier besondere Vorsicht angezeigt, aufgrund der Möglichkeit einer Zustandsverschlechterung oder von zerebralen Krampfanfällen.

  • Eine Fasciolose kann mit Triclabendazol behandelt werden.

  • Auch bei der Behandlung intestinaler Zestodeninfektionen ist Praziquantel das Mittel der Wahl.

  • Bei der zystischen Echinokokkose stehen chirurgische, chemotherapeutische und interventionelle Behandlungsmethoden zur Verfügung, deren Einsatz und ggf. Kombination individuell abgewogen werden sollte.

  • Bei der chirurgischen oder minimalinvasiven Zystenentfernung muss besonders auf die Gefahr einer Sekundärechinokokkose geachtet werden. Der Desinfektion der Zyste kommt somit besondere Bedeutung zu.

  • Bei alveolärer Echinokokkose ist ein hoher Prozentsatz der Patienten zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nicht oder nicht radikal operabel. Partielle Resektionen und palliative Maßnahmen können die Überlebenszeit verlängern.

Vorbemerkungen

Weltweit zählen Helminthiasen zu den häufigsten Infektionen. Sie sind aufgrund klimatischer und hygienischer Bedingungen vor allem in tropischen und subtropischen Entwicklungsländern verbreitet. In Deutschland ist daher am ehesten mit importierten Wurminfektionen zu rechnen, d. h. nach Reisen in diese Gebiete bzw. bei Patienten, die aus diesen Gebieten stammen. Helminthiasen werden verursacht durch:
  • Nematoden (Rund- oder Fadenwürmer),

  • Trematoden (Saugwürmer, Egel) oder

  • Zestoden (Bandwürmer).

Mit Ausnahme der larvalen Zestoden- und einigen larvalen Nematodeninfektionen ist der Mensch als Endwirt infiziert, d. h. es kommt zur Entwicklung geschlechtsreifer erwachsener Würmer.

Diagnostische Voraussetzungen

Voraussetzung für eine gezielte Therapie ist der Nachweis der Parasiten bzw. ihrer Geschlechtsprodukte (Eier, Larven) oder der Nachweis signifikanter Antikörpertiter.
  • Zum parasitologischen Nachweis sind häufig spezielle Anreicherungsverfahren und wiederholte Untersuchungen erforderlich. Dies gilt insbesondere für Infektionen mit geringerer Befallsstärke oder wechselnder Parasitendichte im Untersuchungsmaterial.

    Bei Neu- oder Reinfektionen muss zudem die Präpatenzzeit zwischen Infektion und Beginn der Bildung nachweisbarer Geschlechtsprodukte berücksichtigt werden, ggf. mit Wiederholung der Untersuchungen zu einem späteren Zeitpunkt.

    • Zum Nachweis von intestinalen Wurminfektionen werden üblicherweise drei Stuhluntersuchungen im Abstand von mehreren Tagen durchgeführt.

  • Bei gewebeinvasiven Infektionen liegen häufig eine Bluteosinophilie und ein erhöhter Serum-IgE-Spiegel vor.

    Die Immundiagnostik ist insbesondere bei blut- und gewebeparasitischen Infektionen (z. B. Schistosomiasis, Leber- und Lungenegel, Filariosen, Trichinose, Toxocariasis, Echinokokkose, Zystizerkose) bedeutsam.

    • Werden signifikante Antikörpertiter bei reisenden Europäern nachgewiesen, kann meist auf eine weitere parasitologische Diagnostik verzichtet werden.

    • Bei Bewohnern von Endemiegebieten sind Antikörper aufgrund der langjährigen Exposition weit weniger hilfreich.

    • Bei Erstinfektionen kann die Immundiagnostik während der Präpatenzzeit den einzigen diagnostischen Hinweis geben.

  • !

    Insbesondere bei den larvalen Nematoden- und Zestodeninfektionen ist eine parasitologische Sicherung oft schwierig und invasive Methoden zur Materialgewinnung sind notwendig. In diesen Fällen können immundiagnostische und andere indirekte Methoden (z. B. bildgebende Verfahren) von entscheidender diagnostischer Bedeutung sein.

Therapie

  • Die Empfindlichkeit der Adultwürmer gegenüber Chemotherapeutika (Anthelminthika) ist i. d. R. wesentlich größer als die der Larvenstadien und unreifer Adulter.

  • Zudem sind die bei der Behandlung intestinaler Helminthiasen eingesetzten Medikamente und Dosierungen bei der Behandlung gewebeinvasiver Infektionen oder Stadien meist unzureichend wirksam.

Intestinale Wurminfektionen

Mittel der Wahl zur Behandlung intestinaler Nematodeninfektionen (▸ Tabelle 1) sind die Benzimidazolcarbamate Mebendazol (Vermox®) und Albendazol (Eskazole®, Zentel®; Evidenzgrad A).
  • Bei der Enterobiasis genügt eine einmalige Gabe von 100 mg Mebendazol p. o. oder 200 mg Albendazol p. o., die jedoch sicherheitshalber nach ca. 2 und ca. 4 Wo. wiederholt werden sollte.

    Die wiederholte Einmalgabe von Pyrvinium (Molevac®) 5 mg Base/kg oder Pyrantel (Helmex®, Pyrcon®) 10 mg Base/kg ist ebenfalls wirksam.

    • Bei hartnäckigen Reinfektionen durch ausgeprägte Umgebungskontamination mit Eiern oder durch andere Infizierte ist eine konsequente Gemeinschafts- bzw. Familienbehandlung und ggf. eine mehrmalige Wiederholung erforderlich (z. B. 6 × je 100 mg Mebendazol oder 200–400 mg Albendazol in wöchentlichen Abständen).

  • Bei der Therapie von Trichuriasis, Askariasis, Hakenwurminfektion und Trichostrongyliasis ist zur Erzielung hoher Heilungsraten (90–100%) die mehrfache Gabe der Benzimidazol-Carbamate notwendig: 2 × 100 mg/d Mebendazol oder 1 × 400 mg/d Albendazol über 3 d.

    • Relevante Nebenwirkungen treten bei diesen Dosierungen nicht auf.

    • Während der Schwangerschaft (insbes. 1. Trimenon) und bei Kindern < 2 J. ist mangels Erfahrungen jedoch eine strenge Indikationsstellung erforderlich.

  • Schwieriger ist die Behandlung der Strongyloidiasis. Aufgrund einer kontinuierlichen endogenen Autoinfektion kommt es häufig zu Therapieversagern. Zudem kann sich bei immunsupprimierten Patienten ein bedrohliches Hyperinfektionssyndrom mit Generalisierung (hämorrhagische Enteritis, Pneumonie, Enzephalitis) entwickeln.

    Wegen der häufigen Rezidive bzw. Therapieversager sind in jedem Fall mehrfache Nachkontrollen (Koprokulturmethoden, Rückbildung einer Bluteosinophilie) zur Beurteilung des Therapieerfolgs angezeigt.

    • Mittel der Wahl ist Albendazol (Eskazole®) in einer Dosierung von 2 × 400 mg/d (Kinder 15 mg/kg KG/d) über 3–7 d (Empfehlungsgrad A).

    • Ebenfalls gut wirksam ist Ivermectin (Stromectol®) 200 μg/kg an 1–2 d (Empfehlungsgrad A).

    • Bei immunsupprimierten Patienten und hyperinfektiver Strongyloidiasis kann eine längerfristige (z. B. Albendazol über 4 Wo. und länger) bzw. mehrfach wiederholte Behandlung erforderlich sein.

    • Tiabendazol (Minzolum®, Mintezol®) ist ebenfalls wirksam (2 × 25 mg/kg KG/d über 3 d; bei Hyperinfektionssyndrom über 5–7 d; Empfehlungsgrad B).

      Es verursacht jedoch häufig Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen und Schwindel sowie selten auch bedrohliche Hautreaktionen (Erythema multiforme).

  • Bei der intestinalen Capillariasis werden Mebendazol (2 × 200 mg/d) oder Albendazol (400 mg/d) über 3 Wo. gegeben (jeweils Empfehlungsgrad B).

Trichinose und andere larvale Nematodeninfektionen

Die Chemotherapie ist problematisch. Die Wirkung auf die im Gewebe befindlichen Larven ist unsicher. Aussagekräftige kontrollierte Studien zur antiparasitären und klinischen Wirksamkeit beim Menschen liegen nicht vor.
Trichinose
  • Bei der Trichinose kann eine möglichst frühzeitige Behandlung mit Mebendazol (3 × 10–20 mg/kg/d) oder Albendazol (1–2 × 400 mg/d) über 2 Wochen die in den ersten Wochen nach Infektion noch vorliegenden weiblichen Adultwürmer im Darm und auch einen Teil der Larven im Migrationsstadium abtöten, während die Wirkung auf bereits in der Muskulatur enzystierte Larven fraglich ist (Empfehlungsgrad C).

  • Tiabendazol (2 × 25 mg/kg/d über 7 d) ist ebenfalls wirksam, zeigt jedoch oft Nebenwirkungen (▸ Intestinale Wurminfektionen S 9.1 – 3.1, Strongyloidiasis; Empfehlungsgrad C).

  • In schweren Fällen und bei kardialen oder zerebralen Komplikationen ist die gleichzeitige und initial hoch dosierte Gabe von Kortikosteroiden wichtig (Empfehlungsgrad B).

Toxocariasis
  • Bei der Toxocariasis mit viszeralem oder okulärem Larva-migrans-Syndrom durch Toxocara canis und andere tierische Spulwurmarten wird eine Behandlung mit Albendazol 2 × 400 mg/d (bzw. 15 mg/kg/d) über 2–4 Wo. versucht (Empfehlungsgrad C).

  • Tiabendazol 2 × 25 mg/kg/d über 5–7 d sowie Diethylcarbamazin (Hetrazan®, nur noch in Indien verfügbar) in einer Dosierung von 3 × 2–3 mg/kg/d über 3–4 Wo. werden alternativ empfohlen (Empfehlungsgrad C).

  • Durch Kortikosteroide lassen sich die entzündlichen Reaktionen und das Ausmaß der Granulombildung (z. B. am Auge) in einigen Fällen günstig beeinflussen (Empfehlungsgrad C).

Bei kutaner Larva migrans durch tierische Hakenwurmlarven (v. a. Ancylostoma brasiliense) ist eine lokale Applikation von Tiabendazol als 10- bis 15-prozentige Salbe oder Suspension mit 3% Salicylsäure (2 ×/d über 7–10 d) meist ausreichend (Empfehlungsgrad B). Bei multiplen Läsionen oder mangelndem Ansprechen auf Lokaltherapie ist die Gabe von Ivermectin (200 μg/kg p. o. als Einmaldosis) oder Albendazol (1–2 × 400 mg/d über 3–7 d) angezeigt (jeweils Empfehlungsgrad C).

Filariosen

Die wirksamsten Mittel zur Behandlung der lymphatischen Filariosen sind Diethylcarbamazin (DEC; Hetrazan®, Banocide®; Empfehlungsgrad A, nur noch in Indien verfügbar; ▸ Tabelle 2) und Doxycyclin (div. Generika; Empfehlungsgrad A; ▸ Tabelle 2).
  • !

    DEC sollte stets in einschleichender Dosierung begonnen werden (▸ Tabelle 3), da es vor allem zu Beginn der Behandlung mit dem an sich atoxischen DEC durch die rasche Abtötung von Mikrofilarien zu allergischen Reaktionen kommen kann, die bei Onchozerkose oder Loiasis bedrohlich verlaufen können (vorheriger Ausschluss dieser Infektionen bei Personen in bzw. aus Endemiegebieten).

    Insbesondere bei hoher Mikrofilariendichte ist daher bereits prophylaktisch die Gabe von Kortikosteroiden empfehlenswert, z. B. Betamethason (3 × 1–2 mg/d; Beginn bereits 2 d vor DEC, nach 7 d schrittweise Reduktion).

  • Bei Massenbehandlungen in den Endemiegebieten haben sich auch jährliche Einmaldosen einer Kombination aus Ivermectin (200 μg/kg) + DEC (6 mg/kg) oder – in Endemiegebieten der Onchozerkose oder Loiasis – von Ivermectin (200 μg/kg) + Albendazol (400 mg) als effektiv zur Reduktion der Infektionsstärke erwiesen (Empfehlungsgrad A).

Onchozerkose
  • Bevorzugt indiziert ist das gut verträgliche Doxycyclin (200 mg für 6 Wo., Empfehlungsgrad A). Dieses tötet Mikro- und Makrofilarien ab. Der Effekt wird erreicht durch das Absterben endosymbiontischer Bakterien der Gattung Wolbachia sp.

  • Ebenfalls indiziert ist Ivermectin (Stromectol®), das bei einmaliger Gabe zu einer langsamen Abtötung von Mikrofilarien und einer 6–12 Mon. anhaltenden Hemmung ihrer Nachbildung führt (▸ Tabelle 2).

  • Das ebenfalls gut gegen Mikrofilarien wirksame DEC ist wegen der Gefahr schwerwiegender allergischer Reaktionen und Augenschädigungen (▸ Tabelle 2) heute nur noch Reservemittel.

Loiasis
  • Bei Loiasis zeigen Albendazol (2 × 200 mg/d) und Mebendazol (3–4 × 500 mg/d) über 3–4 Wo. eine mäßiggradige Wirksamkeit (Reduktion der Mikrofilariämie), eine Eradikation der Infektion (Abtötung der Adulten) gelingt jedoch häufig nicht.

  • Mangels Endosymbionten wirkt Doxycyclin ebenfalls nicht.

  • DEC ist besser wirksam (auch gegen Adulte), sollte wegen der Gefahr schwerwiegender Nebenwirkungen (allergische Reaktionen, Enzephalopathie) jedoch nur als Reservemittel und unter entsprechender Überwachung eingesetzt werden, d. h. nach Reduktion der Mikrofilariämie durch Albendazol oder Mebendazol sowie mit einschleichender Dosierung und unter initialer Gabe von Kortikosteroiden.

Schistosomiasis und andere Trematodeninfektionen

Praziquantel (Biltricide®, Cesol®) ist das Mittel der Wahl bei allen Trematodeninfektionen mit Ausnahme der Fasciolose (Empfehlungsgrad A, ▸ Tabelle 4).
Schistosomiasis
Bei akuter Schistosomiasis (Katayama-Syndrom) oder < 3 Mon. zurückliegender Infektion ist Praziquantel nicht oder nur teilweise wirksam. Die Behandlung sollte daher nach 6–8 Wo. wiederholt werden.
  • !

    In Einzelfällen wurde nach Gabe von Praziquantel eine Zustandsverschlechterung bei ausgeprägtem Katayama-Syndrom sowie die Begünstigung von Krampfanfällen bei zerebraler Schistosomiasis beschrieben.

  • Bei bedrohlichem Katayama-Syndrom ist eine kurzfristige, hoch dosierte Kortikosteroidgabe indiziert.

  • Bei zerebraler Schistosomiasis ist die gleichzeitige Gabe von Antikonvulsiva und Dexamethason empfehlenswert.

In einigen Gebieten (Senegal, Ägypten) wurden S.-mansoni-Infektionen mit schlechtem Ansprechen auf die Standarddosierung von Praziquantel (▸ Tabelle 4) beobachtet. Hier empfiehlt sich eine wiederholte Behandlung an 3 aufeinanderfolgenden Tagen.
Reservemittel gegen Schistosomen sind Metrifonat (Bilarcil®, nur gegen S. haematobium wirksam) und Oxamniquin (Mansil®, nur gegen S. mansoni).
Obstruktive Veränderungen der ableitenden Harnwege können zudem eine operative Behandlung erfordern.
Bei ausgeprägten bzw. blutenden Ösophagusvarizen ist eine Ligatur oder endoskopische Sklerosierung empfehlenswert.
Fasciolose
Bei Fasciolose ist Praziquantel ungenügend wirksam. Hier zeigte in bisherigen Studien das Benzimidazolderivat Triclabendazol gute Therapieerfolge in einer Dosierung von 10 mg/kg als postprandiale Einmaldosis oder bei starken Infektionen an 2 aufeinanderfolgenden Tagen (Empfehlungsgrad B).

Zestodeninfektionen

Bei der Behandlung intestinaler Zestodeninfektionen ist Praziquantel (Cesol®) das Mittel der Wahl und dem Niclosamid (Yomesan®) – vor allem bei der Hymenolepiasis – überlegen (Empfehlungsgrad A, ▸ Tabelle 5).
Zystische Echinokokkose
Bei der zystischen Echinokokkose stehen chirurgische, chemotherapeutische und interventionelle Behandlungsmethoden zur Verfügung, deren Indikation und ggf. Kombination aufgrund von Art, Lokalisation und Ausdehnung des Befalls, Nutzen und Risiken für den Patienten sowie Kontraindikationen der Methoden im Einzelfall abgewogen werden müssen.
  • Bei zufällig entdeckten, kleinen oder wahrscheinlich abgestorbenen Zysten (völlige oder teilweise Verkalkung) ohne Symptome, Komplikationen oder Rupturgefährdung kann zunächst abgewartet werden, ob sich bei regelmäßiger Kontrolle mittels bildgebender Diagnostik eine Progression ergibt.

    • Die radikale operative Entfernung ist die Therapie der Wahl und indiziert bei

    • großen Leberzysten mit multiplen Tochterzysten,

    • einzelnen, oberflächlich lokalisierten Leberzysten, die spontan oder als Folge eines Traumas rupturieren können,

    • Zysten, die infiziert sind,

    • Zysten, die mit dem Gallenwegssystem in Verbindung stehen und/oder Druck auf angrenzende vitale Organe ausüben,

    • Zysten in Lunge, Gehirn, Nieren, Knochen und anderen Organen sowie

    • Versagen einer chemotherapeutischen Behandlung.

Operative Behandlung
Bei Leberzysten kommen je nach Situation verschiedene Verfahren infrage:
  • Um Zystenrupturen und Umgebungskontamination (Gefahr der Sekundärechinokokkose) zu vermeiden, sollten die Zysten intraoperativ soweit möglich unter Sicht punktiert, abgesaugt und – sofern kein Anschluss an die Gallenwege besteht – mit skoliziden Lösungen wie 70- bis 95-prozentige Ethanol- oder 15- bis 20-prozentige NaCl-Lösung (Formalin ist obsolet) desinfiziert werden.

  • Anschließend wird die Zyste eröffnet, vollständig ausgeräumt und ggf. mit einer Netzplombe gedeckt (offene Endozystektomie mit oder ohne Omentumplastik).

  • Radikalere, mit geringerer Rezidivrate, aber höherem perioperativen Risiko verbundene Operationsverfahren sind totale Perizystektomie und Leberteilresektion, die bei multiplen Zysten, sehr großen vielkammerigen Zysten und nach Sekundärinfektionen zur Anwendung kommen.

Lungenzysten werden, wenn möglich, in toto enukleiert. Rupturierte oder infizierte Zysten werden mittels Segment- oder Keilresektion entfernt, bei zentralem Sitz und/oder bei multiplen Zysten kann eine Lobektomie erforderlich sein.

Chemotherapie

Bei planbaren Eingriffen ist eine perioperative Chemotherapie zur Prävention einer Sekundärechinokokkose empfehlenswert.

Der Wert einer präoperativen Chemotherapie hat sich klar erwiesen. Auch beim Fehlen einer dringlichen Operationsindikation wird zunächst die Chemotherapie eingesetzt und erst bei ungenügendem Ansprechen eine operative Therapie angeschlossen.

Minimalinvasive Verfahren
Seit einigen Jahren wird ein minimalinvasives Verfahren zur Behandlung von unkomplizierten Leberzysten eingesetzt: PAIR (Punktion – Aspiration – Injektion – Reaspiration).
  • Dabei werden intrahepatische und sonomorphologisch nach der WHO-Stadieneinteilung geeignete Zysten (WHO 1996 und 1997) perkutan mittels ultraschallgesteuerter Feinnadelpunktion so weit wie möglich abpunktiert und durch 1- bis 2-malige Instillation von 95-prozentigem Ethanol über 15–20 Min. und anschließender Reaspiration desinfiziert.

Voraussetzungen für eine erfolgreiche und komplikationslose Anwendung sind
  • ein ausreichendes Leberparenchymfenster (mind. 2 cm Parenchym zwischen Zyste und Leberkapsel) zur Vermeidung einer Ruptur sowie

  • ein fehlender Anschluss an das Gallenwegsystem (Gefahr einer sklerosierenden Cholangitis).

Zudem sollte PAIR unter Operationsbereitschaft (im Fall von Komplikationen) und während einer periinterventionellen Therapie mit Benzimidazolen (mind. 4 d vor bis 1–3 Mon. nach PAIR) durchgeführt werden (Dosierung ▸ Chemotherapie).
Chemotherapie
Eine antiparasitäre Therapie mit Benzimidazolen (Albendazol oder Mebendazol) ist indiziert bei
  • inoperablen bzw. nicht radikal operierten Patienten mit primärer Leber- oder Lungenechinokokkose und

  • bei Patienten mit multiplen Zysten in zwei oder mehr Organen sowie

  • bei Patienten mit Peritonealzysten.

Weitere Indikationen sind
  • die perioperative Prävention einer Sekundärechinokokkose (Beginn mind. 4 d präoperativ),

  • die periinterventionelle Therapie (PAIR ▸ Minimalinvasive Verfahren) sowie

  • die präoperative Behandlung, die die Zystenwand erweichen und damit den Binnendruck (und somit die Rupturgefahr) senken und die chirurgische Entfernung der Endozyste erleichtern kann.

Albendazol (Eskazole®) wird in einer Tagesdosis von 10–15 mg/kg verteilt auf 2 Einzeldosen (normalgewichtige Erwachsene 2 × 400 mg/d) mit den Mahlzeiten verabreicht. Es werden 3 Behandlungszyklen von je 4 Wo. Dauer, unterbrochen durch jeweils 14-tägige Pausen, empfohlen. Bei guter Verträglichkeit ist eine kontinuierliche Behandlung über mind. 3 Mon. vorzuziehen (Hinweise auf bessere Wirksamkeit; Empfehlungsgrad A).
Ebenfalls wirksam ist das schlechter bioverfügbare Mebendazol (Vermox forte®) in einer Tagesdosis von 50 mg/kg KG verteilt auf 3 Einzeldosen (Einnahme mit möglichst fetthaltigen Mahlzeiten). Plasmaspiegelbestimmungen und entsprechende Dosisanpassung sind empfehlenswert (Mindestwirkspiegel 250 nmol/l 1–4 h nach Einnahme). Die Therapiedauer beträgt mind. 3 Mon. (Empfehlungsgrad A).
Bei inoperablen Fällen und unzureichendem Erfolg einer 3-monatigen Chemotherapie, bei Sekundärechinokokkose (nach spontaner oder iatrogener Zystenruptur) oder bei Knochenechinokokkose kann auch eine längerfristige Behandlung erforderlich sein (▸ Alveoläre Echinokokkose).
  • !

    Eine Zuweisung dieser Patienten an spezialisierte Einrichtungen ist empfehlenswert.

Mögliche Nebenwirkungen der Benzimidazole sind
  • Hepatotoxizität,

  • Alopezie und

  • eine (nach Absetzen meist reversible) Neutropenie.

Kontraindikation ist Schwangerschaft, insbesondere im 1. Trimenon. Auf eine konsequente Antikonzeption während der Therapie muss unbedingt geachtet werden.
Alveoläre Echinokokkose
Bei alveolärer Echinokokkose ist ein hoher Prozentsatz der Patienten (42 bis > 90%) zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nicht oder nicht radikal operabel.
  • Bei Begrenzung auf einzelne Lebersegmente kann durch Hemihepatektomie eine Heilung erreichbar sein (Vorgehen wie bei radikaler Tumoroperation). Allerdings sind Rezidive auch bei anscheinend radikaler Entfernung nicht selten, möglicherweise aufgrund bereits erfolgter Metastasierung.

  • Partielle Resektionen und palliative Maßnahmen zur Gallenableitung (bilio- und hepatodigestive Anastomosen, Stents, Endlosdrainagen) können die Überlebenszeit auch bei nicht radikal operablen Patienten verlängern.

  • In fortgeschrittenen Fällen (chronisches Leberversagen, Budd-Chiari-Syndrom) kann eine Lebertransplantation erforderlich sein.

    In einigen Fällen wurden dabei Rezidive im Transplantat oder eine Progression in anderen Organen mit z. T. besonders raschem Wachstum, möglicherweise aufgrund der Immunsuppression, beobachtet.

  • Die medikamentöse Therapie mit Albendazol oder Mebendazol (Dosierung ▸ Zystische Echinokokkose) wirkt zwar meist nur parasitostatisch, verbessert Lebenserwartung und Lebensqualität jedoch in den meisten Fällen erheblich.

    Sie ist wegen der hohen Rezidivrate auch bei anscheinend radikaler Operation angezeigt und sollte über 2 J. postoperativ fortgeführt werden.

  • Bei Inoperabilität, nach nicht oder fraglich radikaler Operation sowie nach Lebertransplantation ist eine langfristige Dauertherapie erforderlich, ggf. lebenslang. Bei günstigem Verlauf scheint ein Absetzversuch nach frühestens 2 J. gerechtfertigt.

  • Langfristige Nachkontrollen sind in jedem Fall erforderlich.

Zystizerkose
  • Bei der Zystizerkose ist durch eine Therapie mit Albendazol (Eskazole®), 2 × 7,5 mg/kg/d über 7–14 d, in der Mehrzahl der Fälle von Neurozystizerkose (intrazerebrale Zysten) eine erfolgreiche Behandlung möglich (Empfehlungsgrad B).

  • Alternativ oder bei unzureichendem Therapieerfolg von Albendazol kann auch Praziquantel (Cysticide®), 3 × 25 mg/kg/d über 14 d gegeben werden (Empfehlungsgrad B).

  • Da während der Therapie akute Verschlechterungen auftreten können (periläsionale Entzündung und Ödem durch Antigenfreisetzung), sollten ggf. gleichzeitig Dexamethason und Antikonvulsiva gegeben werden.

  • Bei Therapieversagern und bei Hydrocephalus internus können neurochirurgische Maßnahmen erforderlich sein.

Therapie der ersten Wahl bei okulärer Zystizerkose ist die operative Entfernung, da eine medikamentöse Therapie durch die Auslösung periläsionaler Entzündungen mit dem Risiko irreversibler Schädigungen belastet ist.

WEITERFÜHRENDE LITERATUR

Craig and Ito, 2007

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