© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22107-1.50055-8

10.1016/B978-3-437-22107-1.50055-8

978-3-437-22107-1

Relativer Gewichtsverlust verschiedener Organe bei Hunger.

Tabelle 1
Organ Gewichtsverlust [%]
Leber 40
Darm 28
Niere 20
Blut 20
Herz 18
Muskeln / Haut / Knochen 8
Hirn 5

Parameter zur Einschätzung des ernährungsbedingten Krankheitsrisikos.

Tabelle 2
• Gewichtsverlust in den letzten 6 Monaten vor Krankheitsbeginn
• Albumin < 3,5 g/dl
• Lymphozytenzahl < 1.500/μl
• BMI < 18,5 kg/m2 (bei geriatrischen Patienten < 20 kg/m2)

Bestandteile der enteralen und parenteralen Ernährung.

Tabelle 3
enteral parenteral
Substrate
Energie
• Kohlenhydrate • Polysaccharide • Glukose
• Oligosaccharide • Xylit
• (Maltodextrin)
• Disaccharide
• Fett • Pflanzenöle • LKT
• MKT • MKT
• Ω3-FS
Stickstoff • Proteine • Aminosäuren
• Oligopeptide • Dipeptide
• Aminosäuren

Wasser, Elektrolyte, Spurenelemente, Vitamine

Minimale tägliche enterale Zufuhr von Elektrolyten [mg].

Tabelle 4
• Natrium 550
• Chlorid 830
• Kalium 2.000
• Kalzium 1.000–1.200
• Phosphor 700
• Magnesium 300 – 400

Empfehlungen der täglichen Nährstoffzufuhr.

Tabelle 5
enteral (nach DGE) parenteral (nach Bäßler)
Vitamine
• Vitamin A 0,8 – 1,0 mg 1,8 mg
• Vitamin B1 1 – 1,3 mg 3 – 4 mg
• Vitamin B2 1,2 – 1,5 mg 3 – 5 mg
• Niacin 13 – 17mg 40 – 50 mg
• Pantothensäure 6 mg* 1 0 – 20 mg
• Vitamin B6 1,2–1,6 mg 4 – 6 mg
• Vitamin B12 3 μg 1 mg i.m. (alle 3 Monate)
• Folsäure (Folat-Äq.) 400 μg 160–400 μg
• Biotin 30 – 60 μg* 60–120 μg
• Vitamin C 100 mg 100–300 mg
• Vitamin D3 5 μg 5 μg
• Vitamin E (Toc.-Äq.) 11–15 mg* 20–40 mg
• Vitamin K3 66–88 μg* 100–150 μg
Spurenelemente
• Eisen 10 – 15 mg 10 – 75 μmol
• Kupfer 1–1,5 mg* 7–23 μmol
• Mangan 2–5 mg* 3 – 14 μmol
• Zink 7 – 1 0 mg* 21 – 75 μmol
• Jod 150–200 μg 0,8 – 1,2 μmol
• Molybdän 50 – 100 μg* 0,2 μmol
• Fluorid 1,5 – 4 mg 49 μmol
• Selen 30 – 70 μg 0,25 – 0,8 μmol
• Chrom 30–100 μg 0,2 – 0,3 μmol

*

Schätzwerte

Probleme der enteralen Ernährung (Häufigkeiten).

Tabelle 6
• Compliance 10–40%
• Übelkeit und Erbrechen 10–15%
• Durchfälle 10%
• Infektionen selten
• Metabolische Komplikationen sehr selten

Probleme der enteralen Ernährung bei 1929 Patiententagen auf ITS (nach Adam und Batson 1997).

Tabelle 7
Problem Tage
• Reflux in den Magen 191
• Übelkeit und Erbrechen 112
• Blähungen 62
• Schmerzen 20
• Gastrointestinale Blutung 17
• Durchfälle 16
• Sondendislokation 37
• Sondenverstopfung 12

Mangelzustände bei CED.

Tabelle 8
Morbus Crohn [%] Colitis ulcerosa [%]
Gewichtsverlust 65 – 75 18 – 62
Hypalbuminämie 25 – 80 25 – 50
Intestinaler Eiweißverlust 75 50 – 70
Anämie 60 – 80 66
Eisenmangel 38 81
Vit.-B12-, Vit.-D- und Folsäuremangel 50 – 75 30–40

Indikationen zur peripheren parenteralen Ernährung.

Tabelle 9
Ernährung weniger als 7 Tage
nur teilweise Deckung des Substratbedarfs, z. B.
  • perioperative Ernährung

  • Routineuntersuchung

  • Chemo-/Strahlentherapie

Täglicher Bedarf, empfohlene Zufuhrraten bei parenteraler Ernährung.

Tabelle 10
Wasser 25–45 ml/kg KG
Energie 25 – 30 kcal/kg KG
• Glukose 1,5–6 g/kg KG
• Fett 1 – 2 g/kg KG
Aminosäuren
• Minimalbedarf 0,6 g/kg KG
• Standard 0,8 – 1,5 g/kg KG

Empfohlene parenterale Elektrolytzufuhr pro Tag [mmol/kg KG].

Tabelle 11
• Natrium 1 – 1,5
• Kalium 0,5 – 1
• Phosphat 0,2 – 0,3
• Kalzium 0,1–0,3
• Magnesium 0,1 – 0,2
• Chlorid 1 – 2

Labormonitoring während parenteraler Ernährung.

Tabelle 12
Parameter Initialphase Stabile Phase
• Blutglukose 4 × tgl. tgl. bis 1 × wöchentlich
• Na, K, Ca, P, Mg tgl. 1–2 × wöchentlich
• Crea, Hst, Osmolalität, BB tgl. wöchentlich
• Quick, PTT tgl. wöchentlich
• Ammoniak, Laktat tgl. wöchentlich
• Triglyzeride tgl. wöchentlich
• ALT, AST, GGT, AP, Bilirubin tgl. wöchentlich
• Blutgase, pH tgl.
• Albumin wöchentlich monatlich

Enterale und parenterale Ernährung bei Erwachsenen

M. Pirlich

H. Lochs

Kernaussagen

  • Zur Ernährungstherapie werden die enterale und die parenterale Ernährung gerechnet.

  • Die Indikation für eine Ernährungstherapie wird in Abhängigkeit vom Ausmaß der Malnutrition gestellt, wobei der Albuminwert ein wichtiger prädiktiver Faktor für ein ernährungsbedingtes Krankheitsrisiko ist.

  • Die enterale Ernährung ist kostengünstiger und hat eine geringere Komplikationsrate. Sie sollte daher wenn möglich der parenteralen Ernährung vorgezogen werden.

  • Eine enterale Ernährung wird über nasogastrale oder nasointestinale Sonden oder eine perkutane Enterostomie verabreicht.

  • Für die enterale Ernährung stehen definierte Formuladiäten mit unterschiedlichen Nährstoffrelationen und -gehalten zur Verfügung.

  • Der Wasseranteil von Formuladiäten kann zu gering dosiert sein, für Elektrolyte, Spurenelemente und Vitamine kann zusätzlicher Ergänzungsbedarf bestehen.

  • Anwendung findet die enterale Ernährung etwa bei Intensivpatienten, bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, bei Leberzirrhose, bei chronischer Niereninsuffizienz, in der Onkologie und bei ausgewählten geriatrischen Patienten.

  • Die Indikation zur parenteralen Ernährung liegt vor, wenn eine enterale Ernährung nicht oder nicht ausreichend durchgeführt werden kann.

  • Stufen der parenteralen Ernährung sind

    • die Zufuhr von Wasser, Elektrolyten und Glukose,

    • die partielle Deckung des Substratbedarfs (z. B. periphere parenterale Ernährung),

    • die komplette Deckung des geschätzten Substrat-, Wasser- und Elektrolytbedarfs (totale parenterale Ernährung, TPE).

  • Die Infusionslösungen für die parenterale Ernährung können nach Bedarf zusammengestellt werden, auch inkomplette und komplette Nährlösungen stehen zur Verfügung.

Einleitung

Die enterale und parenterale Ernährung wird mit der oralen, industriell hergestellten Flüssignahrung unter Begriffen wie künstliche Ernährung, klinische Ernährung oder Ernährungstherapie zusammengefasst.
Das Ziel der Ernährungstherapie ist
  • die Verbesserung des Ernährungszustands und dadurch der Krankheitsprognose eines Patienten, sowie

  • die Minderung der Komplikationen im Krankheitsverlauf.

  • Ebenso sollen die Lebensqualität angehoben und die Lebenszeit verlängert werden.

Als Faustregel gilt:

Die kostengünstigere enterale Ernährung hat eine geringere Komplikationsrate und sollte der parenteralen Ernährung vorgezogen werden.

Pathophysiologische Grundlagen

Pathophysiologische Grundlage ist die vermehrte Glukoneogenese im Hungerzustand zur Versorgung glukoseabhängiger Gewebe. Es werden in den ersten Hungertagen ca. 70 – 75 g Protein/Tag aus Organen mit kurzlebigen Proteinen (Leber, Darm) abgebaut. Dadurch kommt es zu einem Gewichts- und Funktionsverlust der einzelnen Organe (Tab. 1).
Der Mechanismus, über den die Malnutrition zu einer Beeinträchtigung des Krankheitsverlaufs führt, ist nicht vollständig geklärt.
  • Hypothetisch wird eine Beeinträchtigung der gastrointestinalen Barriere sowie des Immunsystems angenommen.

  • Dadurch kommt es zu einem Übertritt von Bakterien und Toxinen in den Körperkreislauf mit nachfolgender, systemischer Entzündungsreaktion.

Eine Einschränkung des Immunsystems kann lediglich unter extremen Bedingungen durch die negative Reaktion auf Standardantigene in Hauttests nachgewiesen werden.

Ernährungsbedingtes Krankheitsrisiko

In Tabelle 2 sind wichtige Parameter zur Einschätzung des ernährungsbedingten Krankheitsrisikos aufgeführt.

Als Faustregel gilt:

Ein unbeabsichtigter, signifikanter Gewichtsverlust gilt als besonders guter prädiktiver Faktor für die Einschätzung des ernährungsbedingten Krankheitsrisikos.

Die Indikation zur Ernährungstherapie wird durch das Ausmaß der Malnutrition des Patienten bestimmt. Zahlreiche Publikationen belegen, dass die Häufigkeit von Komplikationen bei malignen und nichtmalignen Erkrankungen, sowie die Mortalität mit dem Ernährungszustand korrelieren.

Als Faustregel gilt:

Eine Ernährungstherapie ist indiziert

  • bei Patienten mit vorbestehender Malnutrition oder

  • mit einer zu erwartenden, inadäquaten oralen Nahrungsaufnahme über mehr als 7 Tage.

Nährstoffbedarf

Der tägliche Nährstoffbedarf umfasst den Energie- und Wasserbedarf, sowie den Verbrauch an Elektrolyten, Spurenelementen und Vitaminen (Tab. 3).

Energiebedarf

Der tägliche Energiebedarf lässt sich aus dem Ruheenergieverbrauch (REE) und Korrekturfaktoren für den jeweiligen körperlichen Belastungsgrad ermitteln. Der REE liegt bei Gesunden bei ca. 25 kcal/kg/Tag und kann mittels indirekter Kalorimetrie gemessen oder nach den Formeln von Harris und Benedict abgeschätzt werden:
Frauen = 655,096 + 1,85 × Größe [cm] + 9,563 × Gewicht [kg] – 4,676 × Alter [Jahre]
Männer = 66,473 + 5,003 × Größe [cm] + 13,752 × Gewicht [kg] – 6,755 × Alter [Jahre]
Die Korrekturfaktoren kennzeichnen die körperliche Aktivität, die nahrungsinduzierte Thermogenese, sowie die metabolischen Einflüsse der Erkrankung. Folgende Korrekturfaktoren werden angenommen:
  • Bettlägerige Patienten: × 1,2,

  • gehfähige Patienten: × 1,3.

  • Zusätzlich bei schwerem Trauma: × 1,35 und

  • bei Sepsis: × 1,6.

  • Patienten mit ausgedehnten Verbrennungen erhalten einen Korrekturfaktor bis zum 2fachen des REE.

Aufgrund neuerer Studien kann der Energieverbrauch bei Patienten mit Sepsis-Syndrom oder septischem Schock nur bei 124% bzw. 102% des REE liegen.

Als Faustregel gilt:

Als oberer Richtwert für die Energiezufuhr bei Patienten mit schwerer Katabolie kann 40 kcal/kg KG pro Tag angenommen werden.

Nährstoffrelation

Als Faustregel gilt:

Das Verhältnis von Kohlenhydraten zu Fetten zu Eiweißen sollte beim Gesunden für den täglichen Energiebedarf 55 : 30 : 15 betragen.

  • Die enterale Ernährung behält diese Nährstoffrelation bei und ist in der Konzeption der so genannten Formuladiäten berücksichtigt.

  • Bei der parenteralen Ernährung kann entsprechend der klinischen Situation eine abweichende Relation erforderlich sein. Dies betrifft vor allem eine Reduktion der Kohlenhydratzufuhr bei gleichzeitig erhöhter Fettzufuhr (z. B. im Postaggressionsstoffwechsel mit reduzierter Glukoseutilisation) oder eine vorübergehende Reduktion der Proteinzufuhr bei manifester hepatischer Enzephalopathie.

Flüssigkeitsbedarf

Als Faustregel gilt:

Der tägliche Flüssigkeitsbedarf gesunder Erwachsener beträgt 20–45 ml/kg KG und liegt bei älteren Patienten eher im unteren Normbereich.

Der Bedarf des Patienten ist – unabhängig vom Ernährungsregime – zu ermitteln auf der Basis
  • der täglichen, klinischen Beobachtung,

  • der Flüssigkeitsbilanz und

  • der hämodynamischen Kenngrößen.

Zusätzliche Flüssigkeitsverluste können z. B. durch Diarrhöen, Enterostomien, große Wundflächen oder Diabetes insipidus bedingt sein. Fieber erhöht den Flüssigkeitsbedarf um ca. 10% pro °C Temperaturerhöhung.

Elektrolyte

Für die Zufuhr von Elektrolyten siehe Tabelle 4, sowie die Richtlinien für die parenterale Zufuhr (nach DGE 2000).

Vitamine, Spurenelemente

Der tägliche Bedarf für Erwachsene ist entsprechend den Richtlinien bzw. Schätzwerten der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) in Tabelle 5 angegeben und in den Formuladiäten für die enterale Ernährung berücksichtigt. Für die parenterale Ernährung existieren keine verbindlichen Dosierungsangaben.

Enterale Ernährung

Die enterale Ernährung wird entweder über eine nasogastrale oder nasointestinale Sonde oder über eine perkutane Enterostomie verabreicht. Zunehmend wird auch die orale Gabe von industriell hergestellter Trinknahrung in den Bereich der enteralen Ernährung gerechnet.
Eine grobe Richtlinie ist, dass
  • eine enterale Ernährung > 4 Wochen über eine Enterostomie durchgeführt werden sollte.

  • Transnasale Sonden sind für kürzere Zeiträume geeignet.

Die enterale Ernährung wird bei Patienten durchgeführt, welche die Nahrung nicht adäquat oral aufnehmen können.
Kontraindikationen für die enterale Ernährung sind
  • schwere Störungen der gastrointestinalen Funktion (z. B. Ileus, Peritonitis, unstillbares Erbrechen, Malassimilation),

  • metabolische Instabilität (z. B. diabetische Ketoazidose, Coma hepaticum),

  • Kreislaufinstabilität.

Formuladiäten (bilanzierte Trink- und Sondennahrungen)

Formuladiäten sind diätetische Lebensmittel in Form von Trink- oder Sondennahrung. Ihre Nährstoffzusammensetzung (Mindest-/Höchstmenge pro Tag) wird durch § 14b der DiätVO geregelt.
Man unterscheidet grundsätzlich zwischen hochmolekularen (nährstoffdefinierten) Diäten und niedermolekularen (chemisch-definierten) Diäten.
  • Hochmolekulare Diäten (Kohlenhydrate, Fett, Eiweiß) erfordern eine vollständige gastrointestinale Funktion.

    • Sie enthalten intakte Proteine (z. B. Milch- oder Sojaeiweiß) und natürliche Fette.

    • Sie sind in der Regel gluten-, laktose-, fruktose- und cholesterinfrei.

    • Die Kaloriendichte beträgt meistens 1 kcal/ml.

    • Der Normalbedarf an Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen wird bei einer Menge von ca. 1,5 l/Tag gedeckt.

  • Modifizierte hochmolekulare Diäten weisen veränderte Energiedichten (bis 1,5 kcal/Tag), Ballaststoffanteile, Substratrelationen (z. B. hoher Fettanteil, niedriger Kohlenhydratanteil bei Ateminsuffizienz) oder Fettzusammensetzungen (Austausch von LKT gegen MKT bei Malassimilation) auf.

    • Für Diabetiker stehen ballaststoffreiche Diäten mit Zuckeraustauschstoffen zur Verfügung.

    • Für Intensivpatienten im postoperativen Stress oder bei Immundefizienz steht die so genannte Immunonutrition (hoher Anteil Omega-3-Fettsäuren, Arginin, Nukleotiden oder Glutamin) zur Verfügung.

    • Sondennahrungen mit Zusätzen verzweigtkettiger Aminosäuren können für Patienten mit hepatischer Enzephalopathie verwendet werden.

  • Bei so genannten niedermolekularen Diäten besteht der Eiweißanteil aus Oligopeptiden (durch Hydrolyse) oder freien Aminosäuren. Zur Verbesserung der Resorption ist der Fettanteil reduziert bei gleichzeitig hohem Kohlenhydratanteil (hohe Osmolarität).

    • Niedermolekulare Diäten werden zur Behandlung von schweren Resorptionsstörungen (z. B. Kurzdarm) und zur jejunalen Ernährung z. B. bei akuter Pankreatitis verwendet.

    • Modifikationen betreffen z. B. einen niedrigeren Kaliumgehalt für Patienten mit Niereninsuffizienz.

    • Niedermolekulare Diäten sollten aus geschmacklichen Gründen nur über Sonde zugeführt werden.

CAVE:

  • !•

    Der Wasseranteil von Formuladiäten beträgt 70 – 85 % und deckt nicht notwendigerweise den täglichen Flüssigkeitsbedarf.

  • Bei spezifischen Situationen kann auch für Elektrolyte, Spurenelemente und Vitamine Ergänzungsbedarf bestehen (z. B. schwere Diarrhöen).

Techniken

Ernährungssonden

Transnasale Sonden
Moderne Ernährungssonden sind aus Polyurethan oder Silikonkautschuk (7 – 8 Ch, max. 12 Ch) gefertigt und für eine längere Liegedauer geeignet. Bei refluxgefährdeten Patienten ist die jejunale Sondenlage zu bevorzugen.
  • Die mit einem Gleitmittel versehene Sonde kann bei kooperativen Patienten problemlos durch wiederholtes Schlucken platziert werden.

  • Alternativ können Ernährungssonden endoskopisch mit Hilfe eines Führungsdrahtes platziert werden (bei Stenosen oder großen Hiatushernien).

CAVE:

! Bei älteren Menschen ist der Hustenreflex häufig nur schwach ausgeprägt, sodass es nach Schlucken der Sonde zu unbemerkten Fehllagen kommen kann.

Es muss immer eine Kontrolle der Sondenlokalisation erfolgen (am besten radiologisch) und dokumentiert werden.
Kontraindikationen

CAVE:

! Bei Patienten mit Gesichts- oder Nasen-Rachenverletzungen sind transnasale Sonden kontraindiziert.

Ösophagusvarizen sind keine strenge Kontraindikation, da bisher in entsprechenden Studien über keine erhöhte Blutungsinzidenz berichtet wurde.
Enterostomien
  • Gastrostomien werden üblicherweise unter endoskopischer Sicht durchgeführt (perkutan-endoskopische Gastrostomie = PEG);

  • Jejunostomien werden im Rahmen abdomineller Operationen als Feinnadelkatheterjejunostomie (= FKJ) chirurgisch angelegt.

Komplikationen wie Katheterdislokation oder Leckage sind selten.
  • Wundinfektionen treten bei ca. 15%,

  • lokale Schmerzen bei 5 – 7%,

  • eine Sepsis bei < 1% der Patienten auf.

Das Risiko für Wundinfektionen lässt sich durch periinterventionelle Antibiotikaprophylaxe (Cephalosporine der 3. Generation oder Breitspektrumpenicilline 30 min vor PEG-Anlage) reduzieren.
Kontraindikationen
Neben den allgemeinen Kontraindikationen für eine enterale Ernährung gibt es weitere spezielle Kontraindikationen für Enterostomien:
  • Gerinnungsstörungen,

  • Peritonitis,

  • Peritonealkarzinose und

  • Aszites.

Durchführung der enteralen Ernährung

Da die enterale Ernährung in vielen Fällen nur additiv eingesetzt wird, wird die Zufuhr häufig nicht 24 Stunden täglich durchgeführt, sondern z. B. nur über Nacht (vor allem bei heimenteraler Ernährung) oder mit einer Pause von 6 Stunden täglich.

CAVE:

! Bei Sondenlage im Duodenum oder Jejunum oder bei Verwendung von niedermolekularen Diäten muss die Infusion ausschließlich kontinuierlich erfolgen.

  • Die Applikationsgeschwindigkeit richtet sich nach der zur Verfügung stehenden Zeit für die angestrebte Infusionsmenge sowie der Toleranz des Patienten. Adaptationsschemata für die kontinuierliche Infusion von vielen Autoren propagieren anfängliche Infusionsgeschwindigkeiten von 20 – 40 ml/Std. und eine Steigerung auf die volle Dosis binnen 2 – 3 Tagen (z. B. bei Intensivpatienten). Bei stoffwechselstabilen Patienten mit normal funktionierendem Gastrointestinaltrakt kann auch mit der Zielgeschwindigkeit begonnen werden.

  • Limitierende Faktoren für die Infusionsmenge sind in Tabelle 6 aufgeführt. Eine Bolusapplikation sollte mit Boli von 50 – 200 ml alle 1,5 – 3 Std. (Imitation mehrerer, kleiner Mahlzeiten) durchgeführt werden. Die maximal tolerierte Infusionsdosis liegt üblicherweise bei ca. 120 ml/Std., entsprechend der physiologischen Fluxrate in das Duodenum. In Einzelfällen werden auch höhere Infusionsgeschwindigkeiten toleriert.

  • Die Sondenkost sollte eine Temperatur von 20 – 25 °C haben.

Die Infusionssysteme müssen täglich gewechselt werden.

Probleme der enteralen Ernährung

  • Dislokationen der Sonde erfordern eine Lagekorrektur oder Neuanlage.

  • Einem Sondenverschluss kann durch regelmäßiges Spülen vorgebeugt werden.

Bei perkutaner Sondenanlage kann es zu Infektionen, zu Blutungen oder selten zu Perforationen kommen.

CAVE:

! Ein hohes Risiko für eine Aspiration mit der Gefahr einer Aspirationspneumonie besteht

  • bei bewusstseinsgetrübten Patienten mit unzureichenden Schutzreflexen und

  • bei Patienten mit postoperativ/medikamentös bedingter Magenentleerungsstörung.

  • Die enterale Ernährung ist bei einem Reflux von > 1 l/Tag zu vermindern. Geeignete Maßnahmen sind:

    • niedrige Infusionsrate,

    • sichere Sondenlage im Jejunum,

    • leichte Oberkörperhochlagerung (30°).

  • Mögliche Ursachen für Diarrhöen sind

    • Bolusgaben,

    • hohe Osmolarität der Formuladiäten,

    • bakterielle Kontamination oder die Begleitmedikation (z. B. Antibiotika).

Nach Reduzierung der enteralen Ernährung über einen bestimmten Zeitraum sollte für den neuen Kostaufbau eine Sondenkost niedrigerer Osmolarität (< 400 mosmol/l) verwendet werden. Ggf. muss auf eine ballaststoffreiche oder eine MCT-haltige (bei Malassimilation) Sondenkost gewechselt werden. Insbesondere bei Tumorpatienten unter Chemotherapie kann eine enterale Ernährung durch Erbrechen unmöglich werden. Im Einzelfall kann eine antiemetische Therapie (vgl. Kapitel B 11, „Antiemetische Therapie in der Onkologie”) versucht, ansonsten muss auf ein parenterales Regime umgestellt werden.

CAVE:

! Bei beatmeten Patienten kann ein hoher PEEP Erbrechen (und Aspiration) begünstigen.

Metabolische Komplikationen sind
  • Dehydratation (bei ausschließlicher Gabe der Sondenkost oder zu geringer Flüssigkeitszufuhr),

  • Hyper- und Hypoglykämien sowie

  • Störungen der Kaliumhomöostase.

CAVE:

! Gefahr und klinische Bedeutung einer Hypophosphatämie bei Mangelernährung werden vielfach unterschätzt. Ein engmaschiges metabolisches Monitoring ist daher unverzichtbar (siehe unten).

Besonder- heiten der enteralen Ernährung bei verschiedenen Krankheitsbildern

Enterale Ernährung in der Intensivmedizin

Die meisten Patienten erhalten bereits bei Aufnahme in der Intensivstation eine nasogastrale Sonde, um den Erhalt oder die Wiederherstellung der gastrointestinalen Barriere (dies ist bereits durch die enterale Zufuhr von 10% des Proteinbedarfs zu erreichen) sowie die Anregung der intestinalen Motilität zu erzielen.
Häufig wird die enterale Ernährung mit der parenteralen Ernährung kombiniert, um die vollständige Substrat- und Energiemenge zuzuführen. Übergangsregime, bei denen anfänglich der überwiegende Teil parenteral, nach 10 – 14 Tagen jedoch fast ausschließlich enteral ernährt wird, sind üblich.
Die Sondenkostmenge, die enteral appliziert werden kann, hängt vom Verlauf der Erkrankung ab.
  • In der Akutphase (z. B. moderate Sepsis) dürfen 15 – 20 kcal/kg KG als ausreichend angesehen werden.

  • Bei klinischer Besserung sollte die Zufuhr auf 25 – 35 kcal/kg KG gesteigert werden.

In Tabelle 7 sind Probleme der enteralen Ernährung auf Intensivstation aufgelistet.

Enterale Ernährung bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED)

Patienten mit CED weisen häufig Malnutritionserscheinungen (Tab. 8) auf. Bei dieser Indikation wird den Patienten zusätzlich zu ihrer Standardkost eine hochmolekulare Diät entweder als Trinknahrung (500 ml/Tag) oder über Sonde am besten über Nacht (1.000 ml/24 h) verabreicht.
In der akuten Phase des M. Crohn kann eine Sondenernährung zur Behandlung der Entzündung eingesetzt werden.
  • Die Sondennahrung wird in diesen Fällen kontinuierlich über 24 Std. verabreicht, wobei je nach Besserung des klinischen Zustandes Therapiezeiten von 4–8 Wochen sinnvoll sind.

  • Hochmolekulare Diäten sind gleich wirksam wie niedermolekulare Diäten.

  • In der Remission ist in der Regel eine enterale Ernährung nicht indiziert.

Enterale Ernährung bei Leberzirrhose

Patienten mit Leberzirrhose weisen häufig eine ausgeprägte Malnutrition auf. Der Erhalt eines adäquaten Ernährungszustandes ist bei diesen Patienten essenziell und wird von vielen Transplantationszentren als Vorbedingung für die Aufnahme in die Transplantationsliste gewertet.

Als Faustregel gilt:

Die Malnutrition ist ein von der Leberfunktion unabhängiger Risikofaktor.

Hier sollte eine 4-wöchige, additive Sondenernährung mit hochmolekularen Diäten durchgeführt werden.
  • Eine prophylaktische Eiweißrestriktion ist obsolet, die Eiweißzufuhr sollte 1,2 – 1,5 g/kg KG pro Tag betragen.

  • Spezielle Nährlösungen mit Anreicherung von verzweigtkettigen Aminosäuren sind nur in wenigen Fällen mit Proteinintoleranz erforderlich.

Bei akuter Alkoholhepatitis ist die enterale Ernährung Teil der Behandlung der Grunderkrankung.

Enterale Ernährung bei chronischer Niereninsuffizienz

Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz entwickeln häufig eine Protein-Energie-Malnutrition. Der Verlust an Muskelmasse ist prognostisch ungünstig. Wegen des hohen Eiweiß-, Kalium- und Phosphatgehaltes verbieten sich Standardformuladiäten. Es sollten spezielle Sondenkostformen für Nierenkranke mit adaptiertem Elektrolytgehalt und modifiziertem Eiweißanteil verwendet werden.
  • Die Eiweißzufuhr sollte zwischen 0,6 g/kg KG/Tag und 1,2 g/kg KG/Tag liegen und kann unter Dialysetherapie auf 1,5 g/kg KG/Tag gesteigert werden.

Enterale Ernährung in der Geriatrie

Bei geriatrischen Patienten mit Mangelernährung führt die Supplementation mit Trinknahrung zu einer Reduktion postoperativer Komplikationen nach Schenkelhalsfraktur, einer Reduktion von infektiösen Komplikationen bei internistischen Krankheitsbildern und insgesamt zu einer verminderten Letalität.
  • Bei Patienten mit neurologisch bedingten Schluckstörungen sollte frühzeitig die Indikation zu einer Sondenernährung geprüft werden.

  • Multimorbide, gebrechliche Ältere profitieren von enteraler Ernährung über Sonde, solange der Allgemeinzustand stabil ist.

  • Bei depressiven Patienten wird die Sondenernährung zur Überbrückung der Phase der schweren Antriebs- und Essstörung empfohlen.

  • Bei Demenz im frühen und mittleren Krankheitsstadium werden orale Supplemente empfohlen. Die enterale Ernährung bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz obliegt einer Einzelfallentscheidung, da die Auswirkungen auf funktionale Parameter und Überlebenszeit bisher nicht ausreichend untersucht wurden.

Enterale Ernährung in der Onkologie

Ursache der Tumorkachexie ist in der Regel sowohl eine Anorexie, als auch eine Katabolie. Die primäre Rolle der Ernährung liegt in der Sicherung einer ausreichenden Energie- und Substratzufuhr mit dem Ziel des Erhaltes/der Verbesserung der Lebensqualität.
  • Zur Durchführung der enteralen Ernährung, z. B. bei Tumoren im Kopf-Hals-Bereich, sollte frühzeitig (vor Operation oder Strahlentherapie) eine PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) angelegt werden. Derzeit ist die nährstoffdefinierte Ernährung (NDD) zu empfehlen.

  • Für die Tumorkatabolie gibt es derzeit keinen etablierten ernährungstherapeutischen Ansatz, jedoch erscheint die Gabe von antiinflammatorisch wirkenden Ω-3 Fettsäuren in Form von angereicherten Trinksupplementen oder auch Kapseln vielversprechend.

Parenterale Ernährung

Als Faustregel gilt:

  • Die Indikation zur parenteralen Ernährung ist gegeben, wenn eine enterale Ernährung nicht oder nicht ausreichend durchgeführt werden kann.

  • Kontraindikationen der parenteralen Ernährung sind

    • instabile Kreislaufsituationen,

    • schwere Hypoxie oder

    • Hyperhydratation.

Es wird zwischen partieller und totaler parenteraler Ernährung (TPE) unterschieden.
Vorbedingung für die Verwendung einer standardisierten Nährlösung ist die Fähigkeit des Patienten, einen Fehlbedarf entweder aus Depots oder durch orale Zufuhr selbst zu decken. Außerdem sollte eine stabile Stoffwechselsituation bezüglich des Substratbedarfs und der Verwertung bestehen.
Stufen der parenteralen Ernährung sind die
  • Zufuhr von Wasser, Elektrolyten und Glukose,

  • die partielle Deckung des Substratbedarfs (z. B. periphere parenterale Ernährung),

  • die komplette Deckung des geschätzten Substrat-, Wasser- und Elektrolytbedarfs.

Periphere parenterale Ernährung

Indikationen für die periphere parenterale Ernährung sind in Tabelle 9 gezeigt.
Für diese Ernährung müssen Nährlösungen mit einer Osmolarität unter 1.000 mosmol/l (10%ige Aminosäurelösung, 10%ige Glukoselösung) verwendet werden, da höhere Osmolaritäten nicht venenverträglich sind.

Bestandteile der parenteralen Ernährung

Bei der parenteralen Ernährung können die Infusionslösungen nach Bedarf (siehe Tab. 10) aus Einzelkomponenten zusammengesetzt und mit Elektrolyten, Vitaminen und Spurenelementen ergänzt werden. Außerdem gibt es inkomplette und komplette Nährlösungen (z. B. in Mehrkammerbeuteln). Diesen können ebenso nach Bedarf Vitamine zugesetzt werden

Kohlenhydrate

Kohlenhydrate sind die wichtigsten Energieträger der TPE und wirken antiketogen und eiweißsparend.

Glukose

Glukose ist das physiologische Substrat und wird im Organismus in Form von Glykogen gespeichert (ca. 300 – 400 g). Die Glykogendepots decken den Energiebedarf für ca. 24 Std. Die zur Aufrechterhaltung der Versorgung der glukoseabhängigen Gewebe (Gehirn, Erythrozyten, etc.) notwendige Minimalmenge von Glukose beträgt ca. 2 g/kg KG/Tag und kann im adaptierten Hungerzustand auf 1 g/kg KG/Tag reduziert werden.

CAVE:

! Eine Infusionsrate von 5 g/kg KG/Tag sollte nicht überschritten werden, da bei höherer Zufuhr (> 400 g/Tag) die Gefahr der Leberzellverfettung und Glukosurie mit osmotischer Diurese besteht.

In manchen Situationen kann es erforderlich sein, die Infusionsgeschwindigkeit entsprechend zu reduzieren, um die Blutglukosekonzentration unter 120 mg% zu halten.

Zuckeraustauschstoffe

Xylit ist ein Zuckeralkohol, der von allen Kohlenhydraten den stärksten, eiweißsparenden Effekt hat. Im Gegensatz zu Glukose wird Xylit zu 80% in der Leber verstoffwechselt.
Xylit oder die Kombination von Glukose und Xylit soll bei Glukoseverwertungsstörungen die Stoffwechselsituation günstig beeinflussen.

Fette

Fette haben von allen Energieträgern die höchste Energiedichte und dienen zusätzlich der Zufuhr essenzieller Fettsäuren.
  • Langkettige Fettsäuren (LKT = 9,1 kcal/g) stehen mit den Fettdepots im Körper im Gleichgewicht. Etwa 1/3 wird in 24 Std. oxidativ metabolisiert, 2/3 werden im Fettgewebe gespeichert.

  • Für mittelkettige Fettsäuren (MKT = 7 kcal/g) ist eine Speicherung nicht möglich.

Fette werden als Lipidemulsionen aus Pflanzen- bzw. Fischöl in Konzentrationen von 10 oder 20% hergestellt. Sie enthalten Vitamin K und E und decken bedarfsweise essenzielle Fettsäuren.
Die „strukturierten Lipide” werden synthetisch hergestellt. Sie weisen im Gegensatz zu den natürlich vorkommenden Fetten an jedem Glyzerinmolekül unterschiedliche Fettsäuren auf. Dadurch ist eine Mischung zwischen langkettigen und mittelkettigen Triglyzeriden in einem Molekül möglich.
  • Empfehlenswert ist ein Fettanteil von 30–35% der Gesamtkalorien, der aber z. B. bei Patienten mit Leberzirrhose auf bis zu 50% gesteigert werden kann.

  • Die Infusionsrate ist abhängig von der Fettclearance (Plasmatriglyzeride unter Infusion < 400 mg/Tag) maximal ca. 2 g/kg KG pro Tag.

CAVE:

  • !•

    Lipidemulsionen verbieten sich bei Nüchterntriglyzeridspiegeln > 3 mmol/l bzw. einem Anstieg gegenüber dem Ausgangswert um das 3fache als Zeichen einer Verwertungsstörung.

  • Vorsicht ist geboten beim akuten progressiven Lungenversagen (ARDS) wegen der Gefahr, eine pulmonale Diffusionsstörung zu verschlechtern.

Aminosäuren

Kristalline Aminosäurelösungen stehen in Konzentrationen von 3,5 – 15% zur Verfügung. Sie enthalten essenzielle und nicht-essenzielle Aminosäuren in unterschiedlichen Relationen.
  • Aufgrund der Instabilität (Glutamin) bzw. schlechten Löslichkeit einzelner Aminosäuren (Tyrosin, Cystein) in wässriger Lösung ist keine der angebotenen Infusionslösungen komplett.

  • Für verschiedene Krankheitszustände (Nierenversagen, Leberzirrhose) werden Aminosäurelösungen angeboten, welche die fehlenden Aminosäuren in Form von Dipeptiden enthalten.

Zufuhr
  • Bei stabilen, nicht-katabolen Patienten wird eine ausgeglichene Stickstoffbilanz bei einer Aminosäureinfusion von 0,8 g/kg KG/Tag erzielt.

  • Eine höhere Zufuhr bis zur maximalen Infusionsrate von 1,5 g/kg KG/Tag ist bei katabolen Patienten (z. B. stabile Leberzirrhose) notwendig.

  • Eine instabile Leberzirrhose mit Zeichen einer hepatischen Enzephalopathie bedingt dagegen eine vorübergehende Dosisreduktion auf 0,5 g/kg KG/Tag oder Präparate mit ausschließlich verzweigtkettigen Aminosäuren.

Kontraindikationen
Kontraindikationen für einzelne Aminosäuren sind angeborene oder erworbene Verwertungsstörungen (z. B. akutes Nierenversagen).

Elektrolyte

Der tägliche Bedarf an Elektrolyten ist von zahlreichen Faktoren (intestinale Verluste, Schrankenstörungen, etc.) abhängig. Regelmäßige Laborkontrollen sind daher unverzichtbar, um eine individuelle Dosisanpassung vornehmen zu können. Orientierende Richtwerte gibt Tabelle 11.

Als Faustregel gilt:

Zu beachten ist bei hoher Glukosezufuhr ein erhöhter Bedarf an Kalium und Phosphat.

Zur gezielten Korrektur einzelner Elektrolyte stehen Konzentrate zur Verfügung. Vollelektrolytlösungen entsprechen in ihrer Zusammensetzung der Plasmakonzentration (enthalten kein Phosphat!).

CAVE:

! Besonders bei K und Ca ist wegen schwerwiegender Nebenwirkungen bei zu rascher Infusion (z. B. Rhythmusstörungen) Vorsicht geboten.

Vitamine und Spurenelemente

  • Vitamine sind essenzielle Nahrungsbestandteile. Auf eine Substitution kann nur bei kurzfristiger parenteraler Ernährung verzichtet werden.

  • Für Spurenelemente ist die Dosierung nicht abschließend geklärt.

    Ein erhöhter Zinkbedarf besteht bei gastrointestinalen Erkrankungen und schwerer Katabolie.

Techniken der parenteralen Ernährung

Die totale parenterale Ernährung (TPE) erfolgt über großlumige Venen, d. h. zentralvenös. Die Katheterspitze sollte in der V. cava superior liegen. Für die Langzeit-TPE bieten sich implantierte Portsysteme oder getunnelte Katheter an, die das Risiko für katheterassoziierte Infektionen senken.
  • Zentralvenenkatheter in peripheren Armvenen (PICC) sollten nur für zeitlich befristete TPE bis 2 Wochen verwendet werden.

  • Für alle zentralvenösen Katheter sind eine radiologische Lagekontrolle und ggf. -korrektur sowie ein streng aseptisches Arbeiten obligat.

  • Die Infusion der Nährlösung sollte kontinuierlich erfolgen. Es werden jedoch auch Regime mit infusionsfreien Intervallen praktiziert, um dem Patienten mehr Bewegung zu ermöglichen.

Probleme der parenteralen Ernährung

Katheterassoziierte Probleme sind
  • Fehllagen,

  • Punktionen von Arterien oder Nerven,

  • Luftembolien oder ein

  • Pneumo- und/oder Hämatothorax.

Im Verlauf der Therapie können
  • Katheterverschluss,

  • Thrombosen oder

  • lokale/systemische Infektionen (Kathetersepsis!) auftreten.

CAVE:

Eine unklare Temperaturerhöhung im Verlauf einer TPE ist immer verdächtig auf eine Kathetersepsis. Der Katheter muss gewechselt werden.

Bei positiver Blutkultur bei Kathetersepsis ist eine antibiotische Therapie für 2 Wochen durchzuführen. Bei fortbestehendem Fieber und negativer Blutkultur ist weitere Diagnostik notwendig (ggf. vorübergehend eine peripher-venöse Ernährung).

Überhöhte oder mangelnde Nährstoffzufuhr

  • Im Verlauf der parenteralen Ernährung kann eine inadäquat hohe Glukosezufuhr z. B. zu Insulinresistenz, osmotischer Diurese oder zur Verschiebung von Kalium und Phosphat von extra- nach intrazellular führen.

  • Bei hoher Fettzufuhr kann durch eine verminderte Plasmaklärrate eine Hypertriglyzeridämie auffallen.

  • Eine überhöhte Aminosäurezufuhr kann über eine hohe Harnstoffproduktion einen Anstieg der glomerulären Filtration und eine Nierenschädigung bedingen.

  • Häufig kommt es unter längerfristiger TPE zum Anstieg der Cholestaseparameter, wobei die Ursachen nicht vollständig geklärt sind.

  • Ein Vitaminmangel unter lang andauernder TPE ist auch bei „vollständiger” Supplementierung häufig. Ursachen sind mangelnde Stabilität in Mischlösungen und unausgewogene Komposition der Präparate.

    • Am häufigsten ist ein Mangel an Vitamin C und B6.

    • Kritisch kann ein Mangel an Vitamin B1 (Thiamin; gehäuft bei Alkoholikern mit vorbestehender Thiamindepletion) durch eine Laktatazidose werden.

Als Faustregel gilt:

Einer Organdysfunktion ist durch eine bedarfsgerechte Nährstoffzufuhr bzw. frühzeitige Umstellung auf enterale Ernährung vorzubeugen.

Überwachung der parenteralen Ernährung

Tabelle 12 gibt einen groben Anhalt für eine adäquate Überwachung bei TPE. Es sollte individuell entsprechend der Stoffwechselsituation und Grunderkrankung modifiziert werden.
Tabelle 12: Labormonitoring während parenteraler Ernährung.
Alle 2 Monate sollten der
  • Eisenstatus,

  • Zink,

  • die Vitamine A, B1, B6, B12, C, D3 und

  • Folsäure bestimmt werden.

Besonder- heiten der parenteralen Ernährung bei ausgewählten Krankheitsbildern

Leberzirrhose

Eine parenterale Ernährung ist bei Leberzirrhose nur bei schwerer hepatischer Enzephalopathie, bzw. bei zusätzlichen Erkrankungen, die eine ausreichende orale oder enterale Ernährung verbieten, indiziert. Wesentliche Probleme stellen die Flüssigkeitsmenge, die Elektrolytzufuhr und die Insulinresistenz dar.
  • Der Energiebedarf liegt etwa 10% über dem nach Harris und Benedict errechneten Bedarf.

  • Meist können Standardnährlösungen verwendet werden.

  • Einzelne Autoren empfehlen einen höheren Fettanteil bis ca. 50%.

  • Der Bedarf an wasserlöslichen Vitaminen ist erhöht (doppelte Standarddosis).

Bei Leberinsuffizienz kann eine adaptierte Nährlösung mit erhöhtem Anteil an verzweigtkettigen Aminosäuren von Vorteil sein. Ein langsamer Beginn mit 50% der Zieldosis und eine Steigerung unter engmaschiger, metabolischer Kontrolle werden empfohlen.

Akute Pankreatitis

Die schwere, akute Pankreatitis ist durch ausgeprägte Glukoseintoleranz, labile Stoffwechsellage und wechselnden Flüssigkeitsbedarf gekennzeichnet. Die Fettverwertung ist nur bei massiv erhöhten Blutfettwerten und gleichzeitiger Niereninsuffizienz gestört.
  • Es kann eine Standardnährlösung verwendet werden.

  • Der Energiebedarf kann phasenabhängig schwanken (77–39% Harris und Benedict), sodass in der Anfangsphase eine reduzierte Zufuhr von 10–15 kcal/kg KG/Tag empfohlen wird.

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

Die parenterale Ernährung ist bei CED nur in jenen Fällen indiziert, in denen eine enterale Ernährung nicht durchgeführt werden kann. Spezielle Regime sind nicht erforderlich.
Beim Kurzdarmsyndrom infolge von CED ist die lang andauernde parenterale Ernährung lebensrettend.

Literatur

Adam and Batson, 1997

S Adam S Batson A study of problems associated with the delivery of enteral feed in critically ill patients in five ICUs in the UK Intensive Care Med 23 1997 261 266

Bower et al., 1995

R.H. Bower F.B Cerra B Bershadsky Early enteral administration of a formula (Impact) supplemented with arginine, nucleotides, and fish oil in intensive care unit patients: results of a multicenter prospective randomized clinical trial Crit Care Med 23 1995 436 449

Biesalski, 2004

H-K Biesalski Ernährungsmedizin 2004 Georg Thieme Verlag Stuttgart

Deutsche Gesellschaft für Ernährung, 2000

Deutsche Gesellschaft für Ernährung Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr 2000 Umschau/Braus Frankfurt/Main

Griffith et al., 1995

A.M. Griffith A Ohlsson P.M. Sherman Meta-analysis of enteral nutrition as a primary treatment of active Crohn's disease Gastroenterology 108 1995 1056 1067

Harris and Benedict, 1919

J.A. Harris F.G. Benedict A biometric study of basal metabolism in man. Publication no. 270 1919 Carnegie Institute Washington D.C.

Klein et al., 1997

S Klein J Kinney K Jeejeebhoy Nutrition support in clinical practi review of published data and recommendations for future research directions Am J Clin Nutr 66 1997 683 706

Kreymann et al., 1993

G Kreymann S Grosser P Buggisch Oxygen consumption and resting metabolic rate in sepsis, sepsis syndrome, and septic shock Crit Care Med 21 1993 1012 1019

Lochs et al., 2003

H Lochs H Lübke A Weimann Leitlinie Enterale Ernährung. Akt Ernährungsmedizin 28 Supplement 1 2003 1 120

Montecalvo et al., 1992

M.A. Montecalvo K.A. Steger H.W. Farber Nutritional outcome and pneumonia in critical care patients randomized to gastric versus jejunal tube feedings. The Critical Care Research Team Crit Care Med 20 1992 1377 1387

Müller, 1998

M.J. Müller Ernährungsmedizinische Praxis 1998 Springer Berlin

Norman et al., 2004

K Norman H Lochs M Pirlich Malnutrition als prognostischer Faktor Chir Gastroenterol 20 2004 175 180

Pirlich et al., 1999

M Pirlich N Luhmann T Schütz M Plauth H Lochs Mangelernährung bei Klinikpatienten: Diagnostik und klinische Bedeutung Aktuelle Ernährungsmedizin. 24 1999 260 266

Plauth et al., 1999

M Plauth A Weimann E Holm M.J. Müller Leitlinien der GASL zur Ernährung bei Leberkrankheiten und Lebertransplantation Z Gastroenterologie 37 1999 301 312

Ockenga et al., 2002

J Ockenga M Pirlich S Gastell H Lochs Tumour anorexia – tumour cachexia in case of gastrointestinal tumours: standards and visions Z Gastroenterologie 40 2002 929 936

Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group, 1991

Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients N Engl J Med 325 1991 525 532

Volkert et al., 2004

D Volkert R Lenzen-Großimlinghaus U Krys M Pirlich Leitlinie Enterale Ernährung der DGEM und DGG: Enterale Ernährung (Trink- und Sondennahrung) in der Geriatrie und geriatrisch-neurologischen Rehabilitation Akt Ernährungsmedizin 29 2004 198 225

Wilmore et al., 1988

D.W. Wilmore R.J. Smith S.T. O'Dwyer The gut: A central organ after surgical stress Surgery 104 1988 917 923

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen