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B978-3-437-22107-1.50307-1

10.1016/B978-3-437-22107-1.50307-1

978-3-437-22107-1

Enteropathische (Spondylo-)Arthritis

J. Haschka

J. Rech

Kernaussagen

  • Eine Behandlung der zugrunde liegenden Darmerkrankung stellt den ersten Behandlungsschritt dar.

  • Die Therapieprinzipien bei enteropathischen Spondyloarthritiden entsprechen denen der Spondylitis ankylosans und anderen Spondyloarthritiden.

  • Bei monoartikulärer Arthritis im Rahmen entzündlicher Darmerkrankungen ist die intraartikuläre Injektion von Glukokortikoiden indiziert.

  • Bei peripherer oligo- oder polyartikulärer Gelenkentzündung kann Sulfasalazin, Methotrexat oder Azathioprin herangezogen werden, bei Therapieresistenz sollte eine Biologikatherapie angestrebt werden.

Vorbemerkungen

Zu den enteropathischen (Spondylo-)Arthritiden (SpA) zählen die
  • Spondyloarthritis bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa),

  • Spondyloarthritis bei Morbus Whipple,

  • Arthritiden bei Zöliakie,

  • Arthritiden im Rahmen von pseudomembranöser Kolitis,

  • Arthritiden bei Infektion mit Parasiten und

  • Arthritiden nach intestinalen Bypassoperationen.

Die Therapieprinzipien entsprechen denen der Spondylitis ankylosans und anderen Spondyloarthritiden (▸ O 3 Ankylosierende Spondylitis). Einige Besonder- heiten sind jedoch für die einzelnen Formen der enteropathischen (Spondylo-)Arthritiden zu beachten.

Spondyloarthritis bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa)

Patienten mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung (CED) und entzündlichem Rückenschmerz und/oder Synovitis werden als Spondyloarthritis diagnostiziert. Eine Gelenksymptomatik kann bereits vor, simultan oder nach der Diagnosestellung einer CED auftreten. Als potenzielle Risikofaktoren konnten
  • die Aktivität der Darmentzündung,

  • familiär gehäuftes Auftreten von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen,

  • Rauchen und

  • zusätzliche extraintestinale Manifestationen (z. B. Erythema nodosum oder Pyoderma gangraenosum)

identifiziert werden. Das Auftreten von Enthesitis und Daktylitis ist ebenfalls möglich, wobei im Vergleich zu den weiteren Erkrankungen des SpA-Formenkreises kein unterschiedliches Muster erkennbar ist.
Ursächlich wird eine Dysfunktion der Interaktion zwischen dem mukosalen Immunsystem und der Darmflora angesehen, eine genetische Prädisposition konnte nachgewiesen werden.
Unterschieden werden Patienten mit peripherer und axialer Gelenksymptomatik.

Periphere Gelenkbeteiligung

Eine periphere Gelenkbeteiligung tritt in 0,4–34,6% der Patienten mit Morbus Crohn und Colitis ulcerosa auf, mit einer höheren Prävalenz in Patienten mit Morbus Crohn.
Die periphere Gelenkbeteiligung kann in drei Typen unterschieden werden.

Typ 1: Pauciartikulär (< 5 Gelenke)

Charakteristisch sind
  • ein asymmetrisches Auftreten, primär die untere Extremität betreffend,

  • akute selbstlimitierende Attacken (< 10 Wochen), häufig in Zusammenhang mit einem akuten Schub der Grunderkrankung und/oder weiteren extraintestinalen Manifestationen und

  • eine genetische Disposition mit HLA-DR0103, B35 und B27.

Typ 2: Polyartikulär (≥ 5 Gelenke)

Bei diesen Patienten bestehen die Symptome über Monate oder Jahre, ein erosiver Verlauf ist möglich und sowohl kleine als auch große Gelenke sind betroffen. Die Symptomatik besteht unabhängig von der Aktivität der Grunderkrankung. Ein Zusammenhang mit dem Auftreten einer Uveitis und eine genetische Disposition mit HLA-B44 konnte nachgewiesen werden.

Typ 3: Axial und peripher

Charakteristisch ist das gleichzeitige Auftreten einer axialen und peripheren Gelenkbeteiligung.

Axiale Gelenkbeteiligung

Eine axiale Beteiligung (Sakroiliitis und/oder Spondylitis) zeigt sich bei 2–16% der Patienten mit CED, mit einer höheren Prävalenz bei Morbus Crohn im Vergleich zu Colitis ulcerosa. Eine Sakroiliitis tritt in 12–20% der Fälle auf, eine Assoziation mit HLA-B27 konnte in 3,9–18,9% nachgewiesen werden.
Ein Zusammenhang von HLA-B27 und Spondylitis bei Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen konnte nachgewiesen werden, jedoch seltener als bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis (30–80%). Der klinische Verlauf ist jedoch identisch. Das Auftreten einer asymptomatischen Sakroiliitis bei Morbus Crohn zeigt eine Prävalenz bei HLA-B27-positiven Patienten von nur 7%.

Als Faustregel gilt:

Die Aktivität der Darmerkrankung korreliert mit der Aktivität der Arthritis, jedoch kaum mit der Schwere der Wirbelsäulenbeteiligung.

Therapie

In der Behandlung der enteropathischen Spondyloarthritiden ist als primäres Ziel die Remission der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung zu sehen.

Behandlung der Darmerkrankung

Die Behandlung erfolgt nach einem Stufenschema.
Morbus Crohn
Zur Remissionsinduktion bei leichter bis mäßiger Aktivität wird Budesonid und Sulfasalzin, bei schwerer Aktivität Prednisolon (p. o./i. v.) eingesetzt.
Bei steroidabhängigem Verlauf kommt, abhängig von der Aktivität, Azathioprin zum Einsatz, bei Rezidiven oder Intoleranz Methotrexat (i. m./s. c.). Bei steroidrefraktärem Verlauf und auch bei erneutem Rezidiv erfolgt eine Therapieeskalation auf Infliximab mit/ohne Azathioprin, Adalimumab oder Vedolizumab.
Colitis ulcerosa
Zur Remissionsinduktion bei leichter bis mäßiger Aktivität wird Mesalazin (5-Aminosalicylsäure) p. o. und/oder rektal eingesetzt, bei schwerer Aktivität Prednisolon.
Bei steroidabhängigem Verlauf und bei steroidrefraktärem Verlauf mit leichter bis mäßiger Aktivität kommen Azathioprin, Infliximab, Adalimumab, Golimumab oder Vedolizumab zum Einsatz. Bei steroidrefraktärem Verlauf mit hoher Aktivität wird eine Therapie mit Ciclosporin, Tacrolimus, Infliximab mit/ohne Azathioprin, Adalimumab, Golimumab oder Vedolizumab eingeleitet.

Behandlung der peripheren Arthritis

Eine systemische Therapie mit Glukokortikoiden ist im Allgemeinen nur für die Kontrolle der Darmentzündung erforderlich. Eine Suppression der Darmerkrankung führt in aller Regel zur Besserung der Arthritis.
  • Bei monoartikulärem Befall ist die intraartikuläre Injektion von Glukokortikoiden (z. B. Triamcinolonhexacetonid) indiziert.

  • Bei pauci- und polyartikulärem Befall sollte eine Therapie mit Sulfasalazin 2–3 × 1000 mg/d anstatt 5-Aminosalicylsäure angestrebt werden, da die Arthritis durch Sulfasalazin, jedoch nicht durch 5-Aminosalicylsäure beeinflusst wird.

    Weitere Antirheumatika, wie Azathioprin und Methotrexat, welche ebenfalls bei entzündlichen Darmerkrankungen wirksam sind, führen auch zu einer Besserung der Arthritis. Insbesondere in chronischen Verläufen ist eine Therapieeskalation auf eine TNF-α-Inhibitortherapie anzustreben.

  • Tritt eine Gelenksymptomatik unter TNF-α-Inhibition auf, sollte differenzialdiagnostisch an ein Lupus-like-Syndrom gedacht werden und eine serologische Abklärung erfolgen. Auch unter anderen immunsuppressiven Therapeutika besteht laut Nebenwirkungsprofil der Fachinformation ein häufiges Auftreten von Arthralgien (z. B. Tacrolimus, Vedolizumab). Bei zeitlichem Zusammenhang des Symptombeginns und einer Therapieinitiierung sollte daran gedacht und eine Umstellung erwogen werden.

  • Eine mögliche zukünftige Therapieoption stellt Tofacitinib dar, welches bereits in den USA für die Behandlung der rheumatoiden Arthritis zugelassen ist und auch die Phase-II-Studie bei Colitis ulcerosa vielversprechende Ergebnisse lieferte.

  • Analgetika wie Paracetamol oder Novaminsulfon können bei Bedarf eingesetzt werden.

CAVE

! NSAR sind formal kontraindiziert aufgrund einer möglichen Exazerbation der Darmsymptomatik.

! Coxibe sind ebenfalls formal kontraindiziert. Erste Daten legen jedoch nahe, dass Coxibe keine Schübe chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen hervorrufen.

Behandlung der axialen Gelenkbeteiligung

  • NSAR sind formal kontraindiziert. Perorales Glukokortikoid sowie die klassischen Basistherapeutika haben in der Regel keinen Effekt.

  • Unter Abwägung der Risiken kann ein Einsatz von COX-Hemmern erwogen werden, insbesondere von Etoricoxib. In einer placebokontrollierten Studie zeigte sich unter Etoricoxib keine Verschlechterung der Darmsymptomatik. Daten hinsichtlich einer Langzeitbehandlung liegen jedoch nicht vor.

  • Bei nachgewiesener entzündlicher axialer Gelenkbeteiligung ist gemäß Therapierichtlinien der axialen Spondylarthritiden eine frühzeitige Therapieeskalation auf einen TNF-α-Inhibitor anzustreben (▸ O 3 Ankylosierende Spondylitis).

Spondyloarthritis bei Morbus Whipple

Die klassischen Symptome des Morbus Whipple sind Gewichtsverlust, Diarrhö, abdominelle Schmerzen und Arthralgien. Systemische Symptome wie Fieber, Lymphadenopathie und Peri-/ Endokarditis, jedoch auch eine ZNS-Beteiligung sowie eine nicht thrombozytopenische Purpura können hinzukommen.
Klassisch sind wandernde Arthralgien bei in etwa der Hälfte der Patienten, welche auch die Erstmanifestation der Erkrankung darstellen können.
Ursache ist eine bakterielle Infektion mit Tropheryma whipplei (▸ F 5 Morbus Whipple, genuine intestinale Lymphangiektasie und exsudative Enteropathie).

Therapie

  • Initial Ceftriaxon 2g/d i.v. oder Meropenem 3 × 1g/di. v. für 2 Wochen, gefolgt von Cotrimoxazol (Trimethoprim 160 mg + Sulfamethoxazol 800 mg) 2 ×/d für mindestens 12 Monate.

  • Bei Unverträglichkeit von Cotrimoxazol wird stattdessen mit Doxycyclin 100 mg 2 ×/d über mindestens 1 Jahr behandelt.

Sonstige enteropathische Arthritiden

Arthritiden bei Zöliakie

Sehr selten findet sich bei unbehandelter Zöliakie eine Arthritis, in etwa 10% periphere Arthritiden, 8% mit axialer Beteiligung und 9% mit axialer und peripherer Gelenkbeteiligung. Die Arthritis verläuft nicht erosiv und kann oligo- oder polyartikulär sowie als Erstmanifestation der Erkrankung auftreten. Durch glutenfreie Diät bildet sich die Symptomatik zurück.

Arthritiden bei pseudo-membranöser Kolitis

Vereinzelt sind Arthritiden bei pseudomembranöser Kolitis nach antibiotischer Therapie berichtet worden. Die infektreaktive Arthritis infolge einer Infektion mit Clostridium difficile bessert sich nach Therapie der Kolitis (▸ F 20 Pseudomembranöse Kolitis).

Arthritiden bei Parasiteninfektion

Im Rahmen von Infektionen mit Parasiten, wie z. B. Strongyloides stercoralis, Taenia saginata, Endolimax nana, Dracunculus medinensis, Giardia lamblia oder Necator americanus, können Arthritiden auftreten. Diese Erkrankung stellt eine Form der reaktiven Arthritis dar (▸ O 8 – 2 Arthritiden bei parasitären Erkrankungen).

Arthritiden nach intestinalen Bypassoperationen

Nach jejunokolischer und jejunoilealer Bypassoperation zur Behandlung einer ausgeprägten Adipositas, welche 1952 etabliert wurde, traten bei 8–36% der Patienten Arthralgien und auch Arthritiden auf. 25% der Patienten zeigten zudem auch dermatitische Veränderungen (Arthritis-Dermatitis-Syndrom), und ein Raynaud-Phänomen wurde beobachtet. Nicht zuletzt deshalb ist diese Operationsmethode obsolet. Da es ein gutes Ansprechen auf antibiotische Therapien gab, liegt ein Zusammenhang mit bakterieller Überwucherung nahe. Auch NSAR zeigten ein gutes Ansprechen, jedoch bei Therapieresistenz bleibt die Wiederherstellung der ursprünglichen anatomischen Verhältnisse die einzig kurative Methode.

Kasuistik

Anamnese

Eine 23-jährige Patientin mit bekanntem Morbus Crohn leidet seit neun Monaten unter rezidivierenden tief sitzenden Rückenschmerzen (▸ O 3 Spondylitis ankylosans) mit nächtlichem Aufwachen gegen fünf Uhr, morgendlichem Schmerzmaximum und Besserung durch Bewegung. Wenige Wochen nach Beginn der Schmerzsymptomatik trat ein akuter Schub des Morbus Crohn auf, welcher mittels Prednisolon-Stoßtherapie behandelt wurde. Aktuell steht die Patientin unter Azathioprin-Therapie. Die abdominelle Symptomatik ist bereits gebessert, jedoch bestehen weiterhin vermehrt Diarrhöen. Eine periphere Gelenksymptomatik liegt nicht vor.

Diagnostik

  • Klinische Untersuchung mit Einschränkung der Beweglichkeit der LWS (Tragus-Wand-Abstand < 15 cm, lumbale Flexion 2–4 cm, zervikale Rotation > 70°, laterale lumbale Flexion 5–10 cm, intermalleoläre Distanz > 100 cm, BASMI: 2)

  • HLA-B27-positiv; sonstige rheumaserologische Untersuchungen negativ.

  • MRT der Sakroiliakalgelenke: bilaterale Sakroiliitis

Gemäß der ASAS-Klassifikationskriterien kann die Diagnose einer axialen Spondyloarthritis (SpA) gestellt werden – Sakroiliitis in der Bildgebung plus ≥ 1 SpA-Parameter (Morbus Crohn, HLA-B27-positiv, entzündlicher Rückenschmerz). Aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung sowie der höheren Aussagekraft einer MRT-Untersuchung im Vergleich zu einer Röntgenuntersuchung, insbesondere bei kürzeren Krankheitsverläufen, ist in diesem Fall eine primäre Diagnostik mittels MRT anzustreben.

Therapie und Verlauf

Therapie der ersten Wahl wären NSAR, wobei aufgrund des Morbus Crohn eine formale Kontraindikation vorliegt. Daher wurde ein Therapieversuch mit Paracetamol und Novalgin unternommen. Von Etoricoxib wurde aufgrund der anhaltenden Diarrhöen Abstand genommen. Hierunter zeigte sich ein unzureichendes Ansprechen, weshalb die Indikation für eine Therapie auf TNF-α-Inhibitor gestellt wurde.
Zudem zeigte sich eine unzureichende Krankheitskontrolle der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung unter laufender Therapie mit Azathioprin, weshalb eine Therapieeskalation auf Infliximab erfolgte.

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