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B978-3-437-22107-1.50428-3

10.1016/B978-3-437-22107-1.50428-3

978-3-437-22107-1

Schematische Darstellung der Korrelationen der klinischen und subklinischen Poliomyelitisformen (nach Paul 1957).

Enteroviursinfektion: Poliomyelitis

R. Roos

Kernaussagen

  • Nur in 5–10% der Infektionen kommt es zu einer symptomatischen Erkrankung. Hierbei können vier Stadien unterschieden werden, lediglich 1–2% der Erkrankten entwickeln das paralytische Stadium.

  • Durch flächendeckende Impfungen ist das Virus in den gemäßigten Klimazonen eradiziert. Auch in Schwellen- und Entwicklungsländern sind in den letzten Jahren Erfolge bei der Eradikation von Polio Erfolge erzielt worden. Eine Wiedereinschleppung in europäische Länder ist dennoch jederzeit möglich.

  • Die Diagnosesicherung kann über den Virusnachweis erfolgen, alle Fälle einer schlaffen Paralyse sollen entsprechend untersucht werden.

  • Die Therapie ist symptomatisch, gegebenenfalls ist Intensivpflege erforderlich.

Infektionen durch Polioviren verlaufen in der Regel bei 90–95% asymptomatisch.Ältere Patienten und Schwangere sind häufiger von paralytischen Erscheinungen betroffen als Kinder. Eine diaplazentare Übertragung wurde beschrieben.

Krankheitsverlauf

Der Verlauf einer paralytischen Poliomyelitis kann klinisch in vier verschiedene Stadien unterschieden werden (▸ Abb. 1):
Am Anfang stehen uncharakteristische Symptome wie wenige Tage anhaltendes Fieber, allgemeines Krankheitsgefühl, Durchfall, Erbrechen und Halsschmerzen, die sog. Minor Illness. Diese Symptome klingen nach wenigen Tagen ab – der Patient ist für ca. 1 Woche asymptomatisch – und werden in der Regel nicht als Polio-Infektion erkannt.
Bei 5–10% der Erkrankten kommt es dann nach 1 Woche zu erneuten Krankheitserscheinungen in Form einer abakteriellen Meningitis mit Fieber um 39 °C, Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit und Liquorveränderungen: anfangs Vermehrung von Granulozyten, später von Lymphozyten sowie eine mäßiggradige Eiweißvermehrung; nichtparalytische Poliomyelitis. Die Krankheit klingt in der Regel nach wenigen Tagen ab.
Nur bei ca. 1% der Erkrankten kommt es anschließend zum paralytischen Stadium(Kinderlähmung) mit schlaffen Lähmungen der Muskulatur, der Gliedmaßen, insbesondere der Beine. Die Lähmungen sind meist asymmetrisch. Die Patienten klagen häufig über erhebliche Schmerzen, Sensibilitätsstörungen sind jedoch nur sehr selten. Vegetative Symptome wie Tachykardie, Hypertonie, Schweißausbrüche etc. können hinzutreten. Eine Lähmung der Blasen- und Mastdarmmuskulatur ist möglich. Diese Symptomatik ist meist nach wenigen Tagen reversibel.
Sehr selten ist die bulbopontine oder bulbäre Form: Sie führt bei hohem Fieber zu Hirnnervenausfällen mit Schluck-, Artikulations-, Atem- und Herz-Kreislaufstörungen, z. B. Arrhythmien, Blutdrucksteigerungen, Rötungen der Haut. Diese Komplikationen haben meist eine schlechte Prognose. Nach übereinstimmenden Angaben aus früheren Polioepidemien ist bekannt, dass jede zusätzliche Belastung, besonders bei Beginn der Erkrankung z. B. körperliche Belastung, i.m.-Injektionen, Operationen etc., Lähmungen provozieren können. Nach Tonsillektomien waren bulbäre Ausfälle häufiger.
Nach mehreren Jahrzehnten kann es als weitere Komplikation zu erneutem Muskelschwund, Ermüdungserscheinungen und Schmerzen in früher nicht betroffenen Muskelpartien kommen, sog. Post-Poliomyelitis-Syndrom.

Viruscharakteristika

Poliomyelitis-Viren gehören zu den Enteroviren in der Familie der Picornaviren. Es sind 3 Serotypen bekannt (Typ 1 bis Typ 3). Bei Epidemien ist in der Regel Typ 1 vorherrschend, er führt am häufigsten zu Paralysen. Poliomyelitis-Virus Typ 3 verursacht nur selten Epidemien und auch Typ 2 verursacht in der Regel nur sporadische Erkrankungen. Es besteht keine Kreuzimmunität zwischen den 3 Typen.
Die Übertragung erfolgt meist fäkal-oral, z. B. über Speisen oder Trinkwasser, seltener durch Tröpfcheninfektion. Das Virus kann auch über Hände und Gebrauchsgegenstände oder Fliegen übertragen werden. Das Polio-Virus persistiert bei erkrankten, aber auch gesunden Trägern bis zu 6 Wochen im Stuhl, in seltenen Fällen wird es einige Monate lang ausgeschieden. Dies gilt vor allem für immundefiziente Personen.
Das Virus ist sehr resistent gegenüber Umwelteinflüssen auch 70-prozentigem Alkohol – und hält sich lange in Staub, kontaminierten Gegenständen.
Inkubationszeit: 7–14 Tage (3–35 Tage).

Verbreitung

Die Poliomyelitis ist heute in Ländern mit gutem Hygienestandard und intakten sozialen Bedingungen sowie in den gemäßigten Klimazonen durch flächendeckende Impfungen weitgehend eradiziert. Im Jahr 2012 waren 3 der 6 WHO-Regionen poliofrei: Amerika (1994), Westpazifik (2000) und Europa (2002). Endemisch ist die Poliomyelitis noch in Afghanistan, Pakistan und Nigeria. Eine Vakzine-assoziierte paralytische Poliomyelitis (VAPP) nach oraler Lebendimpfung ist beim Geimpften und Kontaktpersonen selten möglich. Dies ist der Grund, warum in Deutschland und den meisten europäischen Staaten vor Jahren von der oralen Poliomyelitis-Impfung auf die generelle IPV-Impfung (Salk) umgestellt worden ist.

Diagnostische Voraussetzungen

Die klinische Symptomatik ist in der Regel durch den doppelgipfligen Fieber- und Krankheitsverlauf bei der paralytischen Form gekennzeichnet. Die Symptome sind jedoch nicht pathognomonisch. Deswegen sollte bei jedem Patienten mit akut auftretenden schlaffen Lähmungen an eine Poliomyelitis gedacht werden und sofort entsprechende virologische Diagnostik eingeleitet werden. Im Rahmen des WHO-Polioeradikationsprogramms sollen alle Fälle einer akuten schlaffen Paralyse erfasst und ein standardisierter Polionachweis versucht werden.
Zur Diagnose einer Poliomyelitis-Virusinfektion ist der Virusnachweis zu Beginn der Erkrankung im Blut, später im Rachenspülwasser und längere Zeit, d. h. Tage bis Wochen, persistierend im Stuhl möglich. Bei der bakteriellen Meningitis ist auch eine Anzüchtung des Polio-Virus aus dem Liquor möglich. Serologisch können Antikörper im Neutralisationstest und in der KBR bzw. molekularbiologisch durch Nachweis der viralen RNS in der PCR nachgewiesen werden.

CAVE

Die Untersuchungsmaterialien sollen gekühlt eingesandt werden.

Referenzzentrum für Poliomyelitis:

Robert Koch-Institut (RKI), Nordufer 20, 13353 Berlin.

Differenzialdiagnostisch ist an jede andere aseptische Meningitis – z. B. Mumps, LCM -, die Polyradikuloneuritis Guillain-Barré, andere Virusinfekte sowie an Muskeldystrophie zu denken.

Therapie

Die Therapie einer Poliomyelitis ist rein symptomatisch. Dazu gehören Bettruhe, Schmerzlinderung und Sedierung. Entscheidend ist die richtige Lagerung der paralytischen Gliedmaßen, um Kontrakturen der Gelenke bzw. eine Skoliose zu vermeiden. Feuchtwarme Packungen auf die betroffenen Gliedmaßen sollen die Beschwerden lindern.
Bei Schluck- oder Atemstörungen ist Intensivpflege indiziert. Eine Beatmung ist unter Umständen erforderlich. Eine Rückbildung der Lähmungserscheinungen ist aber immer möglich, sodass die Atemlähmung passager sein kann. Dennoch bleiben in ca. ⅓ der Fälle nach überstandener Poliomyelitis atrophische Lähmungen zurück, die zu Wachstumsstörungen der Gliedmaßen, Skoliosen, Gelenkkontrakturen etc. führen können.
Die Gabe von Immunglobulinen ist nicht wirksam.

Prophylaxe

Der entscheidende Fortschritt ist in der Prävention durch die Poliomyelitis-Impfung erreicht worden. In der Regel wird gegen Polio im Rahmen von anderen Impfungen mit Kombinationsimpfstoffen geimpft. Bei Patienten mit einem zellulären Immundefekt oder anderen schweren chronischen Erkrankungen kann das Impfvirus nach oraler Impfung über Monate mit dem Stuhl ausgeschieden werden.
Bei Erkrankten mit einer Poliomyelitis ist bei der akuten Infektion eine Isolierung nach den Empfehlungen für fäkal-orale Übertragungen erforderlich.
1998 hatte sich die WHO das Ziel gesetzt Polio bis zum Jahr 2000 weltweit zu eradizieren. Dies ist für Nord- und Südamerika durch ausgedehnte Impfprogramme bereits 1991 gelungen. Im Juni 2002 wurde auch die Europäische Region von der WHO als poliofrei zertifiziert. Wegen der Möglichkeit eines Reimports von Polio-Viren müssen die Pfeiler der Polioeradikation – Durchimpfung und Überwachung – auch in poliofreien Regionen solange intensiv weitergeführt werden, bis die globale Polioeradikation erreicht ist.

CAVE

Leider hat sich die Polio, ausgehend von einer nachlassenden Durchimpfungsrate in Nord-Nigeria, in arabischen Ländern, Afghanistan, Indien aber auch Indonesien – also touristisch von Europäern häufig besuchten Ländern – in den letzten Jahren wieder ausgebreitet.

Literatur

Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie, 2009

Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie Handbuch, Infektionen bei Kindern und Jugendlichen. Poliomyelitis 5. Aufl. 2009 Thieme Verlag Stuttgart New York

Robert Koch-Institut

Robert Koch-Institut, Infektionskrankheiten A-Z, Poliomyelitis, http://www.rki.de.

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