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10.1016/B978-3-437-24950-1.00009-3
978-3-437-24950-1
Elsevier GmbH
Entzündliche Erkrankungen des Herzens – Myokarditis
-
9.1
Vorbemerkungen102
-
9.2
Ätiologie102
-
9.3
Klinische Symptomatik103
-
9.4
Diagnostik103
-
9.5
Therapie104
-
9.6
Prognose106
Kernaussagen
-
•
Die MyokarditisMyokarditis ist eine entzündliche Erkrankung des Herzmuskels, die in unterschiedlichem Umfang die Myozyten, das interstitielle und perivaskuläre Bindegewebe sowie das Gefäßsystem des Herzmuskels einbeziehen kann. Aufgrund der möglichen Mitbeteiligung dieser unterschiedlichen kardialen Strukturen kann sich ein breites Spektrum an Symptomen und Zeichen zeigen.
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•
Als Goldstandard zur Diagnosesicherung gilt weiterhin die Endomyokardbiopsie.
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•
Eine evidenzbasierte spezifische Therapieempfehlung bei Virusmyokarditis kann bisher nicht gegeben werden.
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•
Die Prognose einer akuten Virusmyokarditis ist gut, wenn frühzeitig körperliche Schonung eingehalten sowie ggf. eine medikamentöse Herzinsuffizienztherapie eingeleitet wurde.
9.1
Vorbemerkungen
9.2
Ätiologie
-
•
Autoimmunerkrankungen wie Riesenzellmyokarditis, Sarkoidose, Churg-Strauss-Syndrom, und eosinophile Myokarditis. Diese Myokarditiden müssen frühzeitig immunsuppressiv therapiert werden, da diese Erkrankungen mit einer hohen Sterblichkeit einhergehen.
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•
Medikamente und Toxine wie Antipsychotika (Clozapin), Antiphlogistika (Mesalazin), Zytostatika (Anthrazykline), Trastuzumab.
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•
Physikalische Noxen (Bestrahlung).
Virale Myokarditis
Autoimmunmyokarditis
9.3
Klinische Symptomatik
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•
Bild eines akuten Koronarsyndroms/Myokardinfarkts mit Angina pectoris, EKG-Veränderungen (T-Wellen- und ST-Strecken-Veränderungen) und/oder ventrikulärer Dysfunktion und/oder erhöhten myokardialen Nekrosemarkern.
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•
Neu aufgetretene bzw. Verschlechterung einer Herzinsuffizienz (nach Ausschluss einer ischämischen Genese bzw. eines Vitiums) mit einer bestehenden Herzinsuffizienzsymptomatik (Luftnot, periphere Ödeme etc.) seit weniger als 3 Mon. nach stattgehabtem Infekt oder Entbindung mit eingeschränkter Ventrikelfunktion mit/ohne Wandverdickung sowie mit/ohne vergrößerten Ventrikeln sowie unspezifischen EKG-Veränderungen (Blockbilder, ventrikuläre Arrhythmien, AV-Blockierungen).
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Chronische Herzinsuffizienz (nach Ausschluss einer ischämischen Genese bzw. eines Vitiums) mit einer Symptomatik seit mehr als 3 Mon., eingeschränkter Ventrikelfunktion und unspezifischen EKG-Veränderungen.
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•
Lebensbedrohliche Situationen wie überlebter plötzlicher Herztod und lebensbedrohliche Arrhythmien (sowohl brady- als auch tachykarde), kardiogener Schock sowie hochgradig eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion.
Als Faustregel gilt
Es gibt keine pathognomonischen Symptome der Myokarditis.
9.4
Diagnostik
Labordiagnostik
Als Faustregeln gilt
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•
Fehlende Entzündungsmarker schließen eine Myokarditis nicht aus.
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•
Eine routinemäßige virusserologische Diagnostik bei Patienten mit V. a. Myokarditis ist nicht empfehlenswert.
Elektrokardiogramm
Echokardiographie
Kardiale Magnetresonanztomographie
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•
Myokardödem in der Frühphase der Myokarditis durch T2-gewichtete Aufnahmen,
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Hyperämie und inflammatorischem Kapillarleck durch T1-gewichtete Sequenzen wenige Minuten nach Gabe des Kontrastmittels Gadolinium (Early Gadolinium Enhancement, EGE) sowie
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•
Myokardnekrose und -fibrose 10–20 Min. nach Gadoliniumapplikation (Late Gadolinium Enhancement, LGE).
Als Faustregel gilt
Bei Patienten mit Myokarditis kann die kardiale Magnetresonanztomographie diagnostisch hilfreich und unterstützend sein; zur ätiologischen Sicherung der Erkrankung ist jedoch eine Endomyokardbiopsie unerlässlich.
Endomyokardbiopsie
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Histologie zum Nachweis von Myozytennekrosen bei akuter Myokarditis entsprechend den Dallas-Kriterien.
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Immunhistologie zur Identifikation und Charakterisierung entzündlicher Zellinfiltrate und einer Expression von Zelladhäsionsmolekülen wie HLA-DR als Marker einer nichtinfektiösen autoimmunen Myokarditis.
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Molekularbiologische Untersuchung (Polymerasekettenreaktion, In-situ-Hybridisierung) zum quantitativen Nachweis von Virusgenomen (RNA und DNA).
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•
Auffälliger/neu aufgetretener Befund im EKG/Langzeit-EKG oder Belastungs-EKG wie z. B. ST-Strecken- oder T-Wellen-Veränderungen, AV-Blockierungen, Schenkelblock, Sinusarrest, atriale und ventrikuläre Arrhythmien, Niedervoltage
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•
Erhöhte kardiale Nekrosemarker wie Troponin T und I
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•
Funktionelle und strukturelle Auffälligkeiten in der kardialen Bildgebung (Echokardiographie, Angiographie, cMRT) wie z. B. eine neu aufgetretene ventrikuläre Funktions- oder regionale Wandbewegungsstörung mit/ohne Ventrikeldilatation, mit/ohne Wandverdickung, mit/ohne Perikarderguss sowie mit/ohne intrakavitären Thromben
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•
Auffälliger cMRT-Befund mit Nachweis eines Ödems oder Late Gadolinium Enhancement mit klassischen Verteilungsmustern der Myokarditis
9.5
Therapie
Schrittmacher und implantabler kardialer Defibrillator
Mechanische Kreislaufunterstützungssysteme und Herztransplantation
Körperliche Aktivität und Sport
Spezifische Therapien entzündlicher Herzerkrankungen
Antivirale Therapie
Immunsuppression/Immunmodulation
Als Faustregeln gilt
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•
Aufgrund fehlender qualitativ ausreichender Studien gibt es aktuell keine evidenzbasierten spezifischen Therapieempfehlungen für Patienten mit Virusmyokarditis oder chronisch (autoimmuner) Herzmuskelentzündung.
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•
Experimentelle Therapieverfahren orientieren sich am Ergebnis der Herzmuskelbiopsie hinsichtlich Viruspersistenz und Entzündungsgeschehen.
9.6
Prognose
Literatur
Caforio et al., 2013
Frustaci et al., 2009
Kindermann et al., 2012
Kindermann et al., 2008
Mahfoud et al., 2011
Friedrich et al., 2009
McMurray et al., 2012
Priori et al., 2015
Ukena et al., 2011