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978-3-437-22107-1
Elsevier Inc.
Therapieregime der akuten Pankreatitis.

Operationsverfahren.

Chirurgische Intervention bei chronischer Pankreatitis.

Operationspräparat mit Darstellung der akuten nekrotisierenden Pankreatitis im Pankreasschwanz. Pinzette und Pfeil zeigen auf den Isthmus mit dort abruptem Beginn der Nekrose bei Pankreasgangamputation.

Operationspräparat mit Totalnekrose des Parenchyms im linken Teil des Pankreas (Pfeil); Sonde liegt im Pankreasgang.

Operationsindikation bei chronischer Pankreatitis.
1 | Therapierefraktärer Schmerz |
2 | Gangobstruktion: Dd. choledochus et pancreaticus |
3 | Stenosierung des Duodenums |
4 | Pseudozysten oder entzündlicher Pseudotumor |
5 | Gefäßprobleme, z.B. Milzvenenthrombose, Aneurysma |
6 | Karzinomverdacht |
Entzündliche Pankreaserkrankungen – Chirurgische Therapie
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Akute Pankreatitis G 14.2 – 1
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Vorbemerkungen, Verlauf G 14.2 – 1.1
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Chirurgische Intervention G 14.2 – 1.2
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Sonderform: biliäre akute Pankreatitis G 14.2 – 1.3
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Chronische Pankreatitis G 14.2 – 2
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Vorbemerkungen G 14.2 – 2.1
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Chirurgische Intervention G 14.2 – 2.2
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Interventionelle Verfahren G 14.2 – 2.3
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Totale Pankreatektomie mit Inselzellautotransplantation als Therapieoption G 14.2 – 2.4
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Kasuistik G 14.2 – 3
Kernaussagen
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Ziel der chirurgischen Intervention bei der akuten nekrotisierenden Pankreatitis ist die Entfernung nekrotischen Gewebes und des pankreatogenen Aszites bei gleichzeitiger Erhaltung des intakten Pankreasgewebes.
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Operationsindikationen sind akute Komplikationen wie Hohlorganperforation, Viszeralblutung, Darmischämie und das therapierefraktäre abdominelle Kompartment-Syndrom. Infizierte, aber auch sterile Nekrosen mit progredienter klinischer Verschlechterung und persistierendem Organversagen trotz konservativer Maximaltherapie sind operationsbedürftig.
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□
Bevorzugt wird – abgesehen von akuten Komplikationen – die Spätoperation (ab der 4. Woche), da hier eine klarere Trennung zwischen vitalem und nekrotisiertem Gewebe möglich ist.
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□
Das schonendste postoperative Therapieregime nach einer Nekrosektomie ist die geschlossene, kontinuierliche Retroperitoneallavage.
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□
Bei der chronischen Pankreatitis ist eine kausale chirurgische Therapie in der Regel nicht möglich.
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□
Operationsindikationen sind therapierefraktäre Schmerzen, eine Affektion der retropankreatischen Gefäße sowie der Verdacht auf ein Karzinom sowie Pankreaspseudozysten und inflammatorische Pseudotumoren.
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□
Die vorteilhafteste Operationstechnik bei der chronischen Pankreatitis ist die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion.
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□
Es wird angenommen, dass eine frühe Operation bei chronischer Pankreatitis das Risiko bzgl. der Entwicklung eines Pankreaskarzinoms senken kann.
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□
Tritt ein Ikterus infolge einer Obstruktion des intrapankreatischen Segments des Gallen-Pankreas-Gangs auf, ist die endoskopische Einlage eines Stents eine mögliche Therapieoption. Häufig ist allerdings im weiteren Verlauf dennoch ein chirurgischer Eingriff notwendig.
G 14.2 – 1
Akute Pankreatitis
G 14.2 – 1.1
Vorbemerkungen, Verlauf
1.
Die milde Pankreatitis, charakterisiert durch das Fehlen von Nekrosen und Organversagen.
2.
Die mäßig schwere Pankreatitis mit sterilen (peri-)pankreatischen Nekrosen und transientem Organversagen.
3.
Die schwere Pankreatitis, charakterisiert durch das Auftreten entweder von infizierten Nekrosen oder eines persistierenden Organversagens.
4.
Die kritische akute Pankreatitis, welche durch infizierte Nekrosen und persisitierendes Organversagen charakterisiert wird.
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•
Die Frühphase – innerhalb der ersten 7–14 Tage – ist gekennzeichnet durch die Freisetzung von Toxinen und die Aktivierung der verschiedenen Kaskadensysteme im Rahmen des systemischen inflammatorischen Response-Syndroms (SIRS). Mit einer maximalen Intensivtherapie und frühzeitigen Initiierung einer Antibiotikabehandlung kann die Frühletalität auf unter 5% gesenkt werden (Empfehlungsgrad A).
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•
Die Spätphase beginnt ab der zweiten Woche und kann Wochen bis Monate dauern. Eine zentrale Rolle spielt hier die bakterielle Infektion der Pankreasnekrosen, gefolgt von der Aktivierung inflammatorischer Kaskaden, welche die Entwicklung lokaler und schwerer systematischer Komplikationen wie Sepsis und septisches Multiorganversagen (MOV) verursacht. Diese sind für eine hohe Letalität von bis zu 50% verantwortlich.
G 14.2 – 1.2
Chirurgische Intervention
•
die Entfernung des nekrotischen Gewebes und des pankreatogenen Aszites aus der Peritonealhöhle und der Bursa omentalis. Dadurch soll die Ausbreitung des Entzündungs- und Nekroseprozesses und die Freisetzung von toxischen und vasoaktiven Substanzen aus dem Entzündungsgebiet eingedämmt werden.
•
Dabei ist die Erhaltung des intakten Pankreasgewebes oberstes Ziel.
Als Faustregel gilt:
Zwingend erforderlich ist damit eine präoperativ durchgeführte Bildgebung (CT als Goldstandard oder MRT als Alternative), möglichst mit Kontrastmittelapplikation, um das Nekroseausmaß abschätzen zu können und das Risiko der intraoperativen Fehlbeurteilung bei einem nur oberflächlichen Befall der äußeren Pankreasanteile auszuschließen (A).
Operationsindikation
•
eine Hohlorganperforation (Magen- oder Kolonperforation),
•
eine anhaltende und endoskopisch/radiologisch nicht stillbare Blutung,
•
eine Darmischämie,
•
das schwere abdominelle Kompartment-Syndrom mit zunehmendem Multiorganversagen,
•
eine infizierte Nekrose mit entsprechender klinischer Symptomatik,
•
eine Stenose von Magenausgang, Gallengang oder Darm,
•
einen amputierten Pankreasgang (disconnected duct syndrome in 40% der Fälle bei Patienten mit schwerer Pankreatitis) mit persistierender Symptomatik sowie
•
bei anhaltenden Beschwerden bei persistierenden Nekrosen über einen Zeitraum von > 8 Wochen.
Als Faustregel gilt:
Der Verlauf der Nekroseparameter wie eine neu aufgetretene oder progrediente Leukozytose sowie ein erneuter CRP-Anstieg auf > 150 mg/l oder eine Zunahme der Serumkonzentration von Procalcitonin (PCT) auf > 1,8 ng/l können als frühe Infektionszeichen der Nekrosen gewertet werden (B).
Weitere Indikationen
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•
Eine im späteren Verlauf auftretende Pankreaspseudozyste macht nur in Ausnahmefällen eine chirurgische Intervention nötig; meistens sind diese postakuten Pseudozysten spontan rückläufig oder können bei Persistenz und einem Durchmesser > 6 cm und bei klinischen Beschwerden oder bei Infektion des Zysteninhalts mittels endoskopisch transgastrischen oder interventionell-radiologischen Drainage-Verfahren behandelt werden. Ist es mit diesen Methoden nicht möglich eine langfristige Entlastung der symptomatischen Pseudozyste zu erreichen oder liegen Kontraindikationen vor (Nichtdrainierbarkeit, große Gefäße randbildend an der Pseudozyste liegend), sollte eine chirurgische Pseudozystojejunostomose nach Roux-Y oder ggf. eine alleinige Drainage-Ableitung nach außen durchgeführt werden.
-
•
Darüber hinaus kann eine chirurgische Intervention bei Versagen der maximalen intensivmedizinischen Therapie mit persistierendem oder progressivem Multiorganversagen bei sterilen Nekrosen notwendig werden (C). Dank der Fortschritte der Intensivbehandlung ist diese Indikation sehr selten geworden.
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•
Ferner kann ein komplizierter Verlauf (lange Intensivbehandlung über 4–6 Wochen ohne einen signifikanten Fortschritt – Nonresponder), der als persistierende nekrotisierende Pankreatitis bezeichnet werden kann, eine Indikation zur operativen Revision darstellen (B).
Operationszeitpunkt
•
Die Frühoperation innerhalb der ersten 14 Tage, die noch in der akuten Entzündungsphase bei fulminantem Verlauf der akuten Pankreatitis durchgeführt werden kann, ist heute ein seltener Eingriff und sollte den Patienten vorbehalten bleiben, die ein Kompartment-Syndrom entwickeln oder einen nachgewiesenen Frühinfekt der Nekrosen haben oder durch anderweitige intensivmedizinische Maßnahmen nicht zu stabilisieren sind (B).
•
Optimalerweise erfolgt der chirurgische Eingriff als Spätoperation in der 2.–4. Woche nach Erkrankungsbeginn. In diesem Zeitraum ermöglicht die erfolgte Demarkation zwischen nekrotischem und vitalem Gewebe eine weitgehend gefahrlose Nekrosektomie, bei Erhaltung von möglichst viel vitalem Pankreasgewebe (A).
Operationsverfahren
Primär nichtchirurgische Ansätze
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•
CT-gesteuerte perkutane Platzierung einer Drainage in den Bereich eines lokalisierten Abszesses zeigte in der jüngeren Vergangenheit gute Resultate und stellt eine sinnvolle Alternative zur chirurgischen Intervention dar (A). Allerdings ist im Anschluss an die Drainage-Einlage in bis zu 50% der Fälle eine operative Revision indiziert.
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•
Auch große Pankreaspseudozysten (≥ 6 cm) können interventionell therapiert werden, eine Zystojejunostomie kann dann im Intervall vor allem nach Versagen interventioneller Maßnahmen erfolgen (A).
Postoperatives Therapieregime
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Die Spülung sollte über 2–6 Wochen fortgesetzt werden.
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Als Spüllösung sollte eine Standardlösung wie zur kontinuierlichen ambulanten Peritonealdialyse verwendet werden, welche regelmäßig auf Amylase und Lipase sowie bakterielle Besiedelung kontrolliert werden sollte.
CAVE
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die Etappenlavage mit geplanter Relaparotomie und
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das Verfahren des offenen Abdomens dar, das sich v. a. bei früher Intervention eignet.
Komplikationen
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Blutungen,
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gastrointestinale Fisteln und
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im Spätverlauf nahezu immer eine große Hernienbildung aufgrund des Laparostomas sowie
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gelegentlich Ileuserscheinungen.
G 14.2 – 1.3
Sonderform: biliäre akute Pankreatitis
CAVE
Patienten mit einer biliären Pankreatitis sollten insbesondere bei Verdacht auf einen impaktierten Stein und Cholestase binnen 72 h einer ERCP (endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie) zugeführt werden, bei Cholangitis oder Cholangiosepsis sollte die ERCP sofort erfolgen (A).
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•
Aufgrund der hohen Rezidivrate der biliären akuten Pankreatitis von bis zu 30% sollte rasch nach Abklingen der akuten Symptomatik eine frühelektive laparoskopische Cholezystektomie, idealerweise im Rahmen des gleichen Krankenhausaufenthalts erfolgen (B). Falls peripankreatische Flüssigkeitskollektionen oder Nekrosen vorhanden sind oder eine ERCP mit Sphinkterotomie und ggf. Stent-Einlage durchgeführt wurde, sollte die Cholezystektomie erst 4–6 Wochen später erfolgen (C).
CAVE
Bei ausgedehnten Nekrosen über 50% besteht Spätinfektionsgefahr.
G 14.2 – 2
Chronische Pankreatitis
G 14.2 – 2.1
Vorbemerkungen
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chronisch entzündliche Läsionen des Pankreas,
-
•
eine irreversible Destruktion des Parenchyms, verbunden mit einer Einschränkung der endokrinen und exokrinen Funktion, sowie
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Fibrosierung und Verkalkungen.
G 14.2 – 2.2
Chirurgische Intervention
Operationsindikation
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Dazu gehört die inflammatorisch bedingte Gangobstruktion, verbunden mit einer Abflussbehinderung des Pankreassekrets, die zu einer Erweiterung der prästenotischen Ganganteile führt.
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Auch die Stenosierung des Duodenums, die entzündlich-fibrotischer Genese sein kann oder auf eine Kompression durch eine Raumforderung wie Zysten oder inflammatorische Pseudotumoren im Pankreaskopf zurückzuführen ist, zählt zu den Operationsindikationen.
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•
Ferner kann auch eine Affektion der retropankreatischen Gefäße, z. B. eine Milzvenenthrombose, eine chirurgische Intervention erforderlich machen.
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•
Eine wichtige Operationsindikation ist prinzipiell der Verdacht auf ein Karzinom, der sich durch andere diagnostische Maßnahmen nur unzureichend ausschließen lässt.
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•
Pankreaspseudozysten und inflammatorische Pseudotumoren, die an Größe zunehmen oder aufgrund von Kompression oder Verdrängung des umliegenden Gewebes Symptome bereiten, stellen ebenfalls eine Operationsindikation dar.
Therapiekonzepte
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das Erreichen von Schmerzfreiheit und gute Lebensqualität langfristig sowie
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•
die Vorbeugung von pankreatitisbedingten Komplikationen.
Drainierende Verfahren
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der longitudinalen Pankreatikojejunostomie (nach Partington-Rochelle) findet
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•
z. T. noch die laterale Pankreatikojejunostomie (nach Puestow) Anwendung, vor allem wenn in der präoperativen Untersuchung dilatierte Gangsysteme nachgewiesen werden.
Resezierende Verfahren
Whipple-OP
Pyloruserhaltende Duodenohemipankreatektomie (pp-Whipple)
Pankreaslinksresektion
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•
einer schweren und persistierenden Schmerzsymptomatik,
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•
nichtdilatierten Pankreasgängen (small-duct-disease) oder
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•
einer entzündlichen Läsion, die auf den distalen Teil des Pankreas beschränkt ist.
CAVE
Aufgrund der wenig befriedigenden Langzeitergebnisse, vor allem infolge der postoperativ erhöhten Inzidenz des insulinpflichtigen Diabetes mellitus (IDDM), wird die Pankreaslinksresektion nur bei strenger Indikation angewendet.
Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion
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•
von Schmerzen und Komplikationen, wie z. B. eines inflammatorischen Tumors,
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•
einer entzündlichen Affektion im gemeinsamen Gallen-Pankreas-Gang oder im Pankreashauptgang sowie
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•
die entzündungsbedingte Einengung des Duodenums.
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•
In der geringeren Inzidenz eines postoperativen IDDM und der damit verbundenen, geringeren Morbidität, liegt ein weiterer Vorteil der duodenumerhaltenden Pankreaskopfresektion gegenüber dem Whipple-Vorgehen und der Linksresektion.
-
•
Bei der duodenumerhaltenden Pankreskopfresektion nach Beger zeigten sich im Gegensatz zum pp-Whipple signifikant weniger Schmerzen im postoperativen Verlauf und
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•
eine höhere Insulinsekretionskapazität. Alternativ zur DEPKR nach Beger gibt es
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–
die Berner-Modifikation (Pankreaskopfausschneidung ohne Durchtrennung im Isthmusbereich) sowie
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–
das Frey-Verfahren, bei dem sich nach der Pankreaskopfresektion eine Pankreatikojejunostomie anschließt.
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Operationszeitpunkt
CAVE
Unter allen Umständen sollte die bei zu langem Zuwarten mögliche, nie absehbare Entwicklung einer Pfortaderthrombose vermieden werden, da eine Operation dann häufig nicht mehr möglich ist.
G 14.2 – 2.3
Interventionelle Verfahren
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•
starke Fremdkörperreaktionen mit Fibrosierung oder
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•
ein rekurrierender Ikterus, häufig verbunden mit Cholangitis, infolge von Stent-Dysfunktion.
CAVE
Es muss bedacht werden, dass bei der endoskopischen Einlage eines Stents bei biliärer Obstruktion ein maligner Tumor übersehen werden kann.
Als Faustregel gilt:
Bei jungen Patienten in gutem Allgemeinzustand, die an einer persistierenden Striktur leiden, stellt die operative Revision deshalb die Therapie der Wahl dar.
G 14.2 – 2.4
Totale Pankreatektomie mit
Inselzellautotransplantation als Therapieoption
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•
erlaubt eine langfristige Schmerzlinderung und
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•
eliminiert das Risiko einer Pankreaskarzinomentstehung.
G 14.2 – 3
Kasuistik
Anamnese
Diagnostik
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•
Blutdruck 145/80 mmHg
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•
Tachykardie mit 104/Min.
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•
Das Abdomen ist prall-elastisch mit deutlicher Druckdolenz über allen Quadranten.
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•
Laborchemisch besteht eine Leukozytose 15 G/l und folgende weitere Werte sind pathologisch:
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–
ASAT 165 U/l
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–
ALAT 97 U/l
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–
alkalische Phosphatase 165 U/l
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–
Bilirubin 27 μmol/l
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–
Amylase 2943 U/l
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–
Lipase 2301 U/l
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–
CRP 230 mg/l
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•
Die Notfall-Sonographie zeigt in der Gallenblase multiple kleine Konkremente.
Therapie
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•
Trotz entsprechender Volumentherapie müssen des Weiteren Katecholamine zur Kreislaufstabilisierung gegeben werden.
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•
Bei anzunehmender akuter nekrotisierender Pankreatitis wird zur Infektverhinderung ein Carbapenem gegeben und die Diurese mit Schleifendiuretika unterstützt.
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•
Die Beatmung kann nach erfolgreichem Weaning nach einer Woche beendet werden, sodass kein Tracheostoma notwendig wird.
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Das Antibiotikum wird bis zum 14. Tag gegeben und die Patientin kann auf die periphere Station kreislaufstabil mit guter Diurese verlegt werden.
LITERATUR
Büchler et al., 2000
Chinnakotla et al., 2014
Uhl et al., 2000
Uhl et al., 2002
Werner et al., 2005
Working Group
Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines: IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology 13 (2013) e1–e15EMPFOHLENE BÜCHER
Beger et al., 1992
Beger et al., 2013
Beger et al., 1998
Büchler et al., 1999
Büchler et al., 2004
Dominguez-Munoz 2004
Trede et al., 1993
Howard et al., 1998