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B978-3-437-22107-1.50198-9

10.1016/B978-3-437-22107-1.50198-9

978-3-437-22107-1

Elsevier Inc.

Therapieregime der akuten Pankreatitis.

Operationsverfahren.

Chirurgische Intervention bei chronischer Pankreatitis.

Operationspräparat mit Darstellung der akuten nekrotisierenden Pankreatitis im Pankreasschwanz. Pinzette und Pfeil zeigen auf den Isthmus mit dort abruptem Beginn der Nekrose bei Pankreasgangamputation.

Operationspräparat mit Totalnekrose des Parenchyms im linken Teil des Pankreas (Pfeil); Sonde liegt im Pankreasgang.

Operationsindikation bei chronischer Pankreatitis.

Tabelle 1
1	Therapierefraktärer Schmerz
2	Gangobstruktion: Dd. choledochus et pancreaticus
3	Stenosierung des Duodenums
4	Pseudozysten oder entzündlicher Pseudotumor
5	Gefäßprobleme, z.B. Milzvenenthrombose, Aneurysma
6	Karzinomverdacht

Entzündliche Pankreaserkrankungen – Chirurgische Therapie

O. Belyaev

W. Uhl

Akute Pankreatitis G 14.2 – 1
- Vorbemerkungen, Verlauf G 14.2 – 1.1
- Chirurgische Intervention G 14.2 – 1.2
- Sonderform: biliäre akute Pankreatitis G 14.2 – 1.3
Chronische Pankreatitis G 14.2 – 2
- Vorbemerkungen G 14.2 – 2.1
- Chirurgische Intervention G 14.2 – 2.2
- Interventionelle Verfahren G 14.2 – 2.3
- Totale Pankreatektomie mit Inselzellautotransplantation als Therapieoption G 14.2 – 2.4
Kasuistik G 14.2 – 3

Kernaussagen

□

Ziel der chirurgischen Intervention bei der akuten nekrotisierenden Pankreatitis ist die Entfernung nekrotischen Gewebes und des pankreatogenen Aszites bei gleichzeitiger Erhaltung des intakten Pankreasgewebes.
□

Operationsindikationen sind akute Komplikationen wie Hohlorganperforation, Viszeralblutung, Darmischämie und das therapierefraktäre abdominelle Kompartment-Syndrom. Infizierte, aber auch sterile Nekrosen mit progredienter klinischer Verschlechterung und persistierendem Organversagen trotz konservativer Maximaltherapie sind operationsbedürftig.
□

Bevorzugt wird – abgesehen von akuten Komplikationen – die Spätoperation (ab der 4. Woche), da hier eine klarere Trennung zwischen vitalem und nekrotisiertem Gewebe möglich ist.
□

Das schonendste postoperative Therapieregime nach einer Nekrosektomie ist die geschlossene, kontinuierliche Retroperitoneallavage.
□

Bei der chronischen Pankreatitis ist eine kausale chirurgische Therapie in der Regel nicht möglich.
□

Operationsindikationen sind therapierefraktäre Schmerzen, eine Affektion der retropankreatischen Gefäße sowie der Verdacht auf ein Karzinom sowie Pankreaspseudozysten und inflammatorische Pseudotumoren.
□

Die vorteilhafteste Operationstechnik bei der chronischen Pankreatitis ist die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion.
□

Es wird angenommen, dass eine frühe Operation bei chronischer Pankreatitis das Risiko bzgl. der Entwicklung eines Pankreaskarzinoms senken kann.
□

Tritt ein Ikterus infolge einer Obstruktion des intrapankreatischen Segments des Gallen-Pankreas-Gangs auf, ist die endoskopische Einlage eines Stents eine mögliche Therapieoption. Häufig ist allerdings im weiteren Verlauf dennoch ein chirurgischer Eingriff notwendig.

G 14.2 – 1

Akute Pankreatitis

G 14.2 – 1.1

Vorbemerkungen, Verlauf

Die klinischen Verlaufsformen der akuten Pankreatitis reichen von der milden, selbstlimitierenden Form der Erkrankung, die ca. 75% der Krankheitsfälle ausmacht, bis zur schweren, lebensbedrohlichen Form, die bei 25% der Patienten beobachtet werden kann.

Die neue Klassifikation des Schweregrads einer akuten Pankreatitis von 2013 unterscheidet zwischen vier Verlaufsformen der Erkrankung:

1.
Die milde Pankreatitis, charakterisiert durch das Fehlen von Nekrosen und Organversagen.
2.
Die mäßig schwere Pankreatitis mit sterilen (peri-)pankreatischen Nekrosen und transientem Organversagen.
3.
Die schwere Pankreatitis, charakterisiert durch das Auftreten entweder von infizierten Nekrosen oder eines persistierenden Organversagens.
4.
Die kritische akute Pankreatitis, welche durch infizierte Nekrosen und persisitierendes Organversagen charakterisiert wird.

Die schwere akute Pankreatitis geht morphologisch mit pankreatischen und peripankreatischen Nekrosen einher und verläuft in zwei überlappenden klinischen Phasen:

•

Die Frühphase – innerhalb der ersten 7–14 Tage – ist gekennzeichnet durch die Freisetzung von Toxinen und die Aktivierung der verschiedenen Kaskadensysteme im Rahmen des systemischen inflammatorischen Response-Syndroms (SIRS). Mit einer maximalen Intensivtherapie und frühzeitigen Initiierung einer Antibiotikabehandlung kann die Frühletalität auf unter 5% gesenkt werden (Empfehlungsgrad A).
•

Die Spätphase beginnt ab der zweiten Woche und kann Wochen bis Monate dauern. Eine zentrale Rolle spielt hier die bakterielle Infektion der Pankreasnekrosen, gefolgt von der Aktivierung inflammatorischer Kaskaden, welche die Entwicklung lokaler und schwerer systematischer Komplikationen wie Sepsis und septisches Multiorganversagen (MOV) verursacht. Diese sind für eine hohe Letalität von bis zu 50% verantwortlich.

G 14.2 – 1.2

Chirurgische Intervention

Patienten mit lokalen septischen Komplikationen im Rahmen einer schweren akuten Pankreatitis können von einer chirurgischen Intervention profitieren. Die Inzidenz der infektbedingten Komplikationen, die auf eine bakterielle Infektion des nekrotischen Materials zurückzuführen sind, liegt bei ca. 10% und kann in schweren Fällen bis auf 40–70% ansteigen.

Das Ziel einer chirurgischen Intervention bei infizierten Pankreasnekrosen ist

•
die Entfernung des nekrotischen Gewebes und des pankreatogenen Aszites aus der Peritonealhöhle und der Bursa omentalis. Dadurch soll die Ausbreitung des Entzündungs- und Nekroseprozesses und die Freisetzung von toxischen und vasoaktiven Substanzen aus dem Entzündungsgebiet eingedämmt werden.
•
Dabei ist die Erhaltung des intakten Pankreasgewebes oberstes Ziel.

Als Faustregel gilt:

Zwingend erforderlich ist damit eine präoperativ durchgeführte Bildgebung (CT als Goldstandard oder MRT als Alternative), möglichst mit Kontrastmittelapplikation, um das Nekroseausmaß abschätzen zu können und das Risiko der intraoperativen Fehlbeurteilung bei einem nur oberflächlichen Befall der äußeren Pankreasanteile auszuschließen (A).

Die Entwicklung eines abdominellen Kompartment-Syndroms, also die dauerhafte Erhöhung des intraabdominalen Drucks > 20 mmHG mit neu aufgetretenem Organversagen, verursacht manchmal eine rasche Verschlechterung der Lungenfunktion und eine Minderung der Perfusion der intraabdominellen Organe, z. B. mit Nierenversagen, und kann bereits in der Frühphase zur Entlastungslaparotomie zwingen (B).

In vielen Fällen der akuten Pankreatitis handelt es sich um eine peripankreatische nekrotisierende Pankreatitis, wobei u. U. nur äußere Organanteile und das Fettgewebe des Retroperitoneums betroffen sind, während das gangumgebende Parenchym ausgespart ist.

Eine komplette Pankreatektomie sollte nur im Fall einer totalen Pankreasnekrose erfolgen, wobei häufig auch bei situationsangepasstem Vorgehen die Entfernung eines nekrotischen Pankreassegments möglich ist (A).

Heutzutage wird bei einer akuten nekrotisierenden Pankreatitis mit septischem Krankheitsbild ein schrittweises Vorgehen (stepup approach) empfohlen (C). Abhängig von der Erfahrung im entsprechenden Zentrum erfolgt zunächst eine endoskopisch transgastrale oder interventionelle CT-gesteuerte Drainage des Infektherds. Erst bei Persistenz der Sepsis muss eine chirurgische Nekrosektomie vorgenommen werden. Diese kann minimalinvasiv retroperitoneoskopisch durchgeführt werden. Allerdings erfordert dieses Verfahren mehrere Sitzungen und die Erfolgsquote beträgt trotz strenger Patientenselektion nur ca. 50%. Das konventionelle offene Verfahren bietet mehr Sicherheit durch geringere Mortalitäts- und Morbiditätsraten sowie einen guten Langzeitverlauf. Zusätzlich erlaubt die mediane Laparotomie eine einzeitige Rundumversorgung mit Ausräumung von Nekrosen aus dem endoskopisch schwer erreichbaren Pankreaskopf und den Isthmusbereichen, simultaner Cholezystektomie sowie FNKJ-Anlage und Ileostomaanlage falls notwendig. Die konventionelle Nekrosektomie kann zum Unterschied von den minimalinvasiven Techniken überall auch im Notfall durchgeführt werden, verfügt über eine steilere Lernkurve, ist weniger zeitaufwendig und kostengünstiger.

Operationsindikation

Eine klare Operationsindikation besteht bei dem dringenden Verdacht auf

•
eine Hohlorganperforation (Magen- oder Kolonperforation),
•
eine anhaltende und endoskopisch/radiologisch nicht stillbare Blutung,
•
eine Darmischämie,
•
das schwere abdominelle Kompartment-Syndrom mit zunehmendem Multiorganversagen,
•
eine infizierte Nekrose mit entsprechender klinischer Symptomatik,
•
eine Stenose von Magenausgang, Gallengang oder Darm,
•
einen amputierten Pankreasgang (disconnected duct syndrome in 40% der Fälle bei Patienten mit schwerer Pankreatitis) mit persistierender Symptomatik sowie
•
bei anhaltenden Beschwerden bei persistierenden Nekrosen über einen Zeitraum von > 8 Wochen.

Morphologische Kriterien, z.B. das im CT beschriebene Nekroseausmaß ohne Klinik der Superinfektion, bedeuten keine Indikation zur Operation.

Wichtig ist eine frühzeitige Diagnosestellung, noch bevor die Patienten Symptome der septischen Generalisierung zeigen (▸ Abb. 1).

Als Faustregel gilt:

Der Verlauf der Nekroseparameter wie eine neu aufgetretene oder progrediente Leukozytose sowie ein erneuter CRP-Anstieg auf > 150 mg/l oder eine Zunahme der Serumkonzentration von Procalcitonin (PCT) auf > 1,8 ng/l können als frühe Infektionszeichen der Nekrosen gewertet werden (B).

Die routinemäßige Feinnadelpunktion zur Verifizierung einer infizierten Pankreasnekrose kann wegen hoher falsch negativen Raten nicht empfohlen werden (A). Klinische Zeichen wie Fieber, steigende Infektparameter und bildmorphologische Kriterien wie Gaseinschlüsse in peripankreatischen Kollektionen sind ausreichend präzise Prädiktoren der infizierten Nekrose.

Weitere Indikationen

•

Eine im späteren Verlauf auftretende Pankreaspseudozyste macht nur in Ausnahmefällen eine chirurgische Intervention nötig; meistens sind diese postakuten Pseudozysten spontan rückläufig oder können bei Persistenz und einem Durchmesser > 6 cm und bei klinischen Beschwerden oder bei Infektion des Zysteninhalts mittels endoskopisch transgastrischen oder interventionell-radiologischen Drainage-Verfahren behandelt werden. Ist es mit diesen Methoden nicht möglich eine langfristige Entlastung der symptomatischen Pseudozyste zu erreichen oder liegen Kontraindikationen vor (Nichtdrainierbarkeit, große Gefäße randbildend an der Pseudozyste liegend), sollte eine chirurgische Pseudozystojejunostomose nach Roux-Y oder ggf. eine alleinige Drainage-Ableitung nach außen durchgeführt werden.
•

Darüber hinaus kann eine chirurgische Intervention bei Versagen der maximalen intensivmedizinischen Therapie mit persistierendem oder progressivem Multiorganversagen bei sterilen Nekrosen notwendig werden (C). Dank der Fortschritte der Intensivbehandlung ist diese Indikation sehr selten geworden.
•

Ferner kann ein komplizierter Verlauf (lange Intensivbehandlung über 4–6 Wochen ohne einen signifikanten Fortschritt – Nonresponder), der als persistierende nekrotisierende Pankreatitis bezeichnet werden kann, eine Indikation zur operativen Revision darstellen (B).

Der chirurgischen Intervention bei der infizierten Pankreasnekrose kommt ein hoher Stellenwert im Therapieregime der akuten Pankreatitis zu. Strittig bleibt hingegen weiterhin die Therapie der sterilen Pankreasnekrose. Letztlich ist hierbei die Operationsindikation vom klinischen Verlauf unter Beachtung der Infektionsparameter und von den vitalen Parametern (Lungen-, Nieren- und Leberfunktion) abhängig zu machen.

Operationszeitpunkt

Bei der Wahl des optimalen Operationszeitpunkts ist der variable Infektionsbeginn zu berücksichtigen, was die Indikationsstellung zum operativen Eingriff erschwert. Man unterscheidet Früh- und Spätoperationen.

•
Die Frühoperation innerhalb der ersten 14 Tage, die noch in der akuten Entzündungsphase bei fulminantem Verlauf der akuten Pankreatitis durchgeführt werden kann, ist heute ein seltener Eingriff und sollte den Patienten vorbehalten bleiben, die ein Kompartment-Syndrom entwickeln oder einen nachgewiesenen Frühinfekt der Nekrosen haben oder durch anderweitige intensivmedizinische Maßnahmen nicht zu stabilisieren sind (B).
•
Optimalerweise erfolgt der chirurgische Eingriff als Spätoperation in der 2.–4. Woche nach Erkrankungsbeginn. In diesem Zeitraum ermöglicht die erfolgte Demarkation zwischen nekrotischem und vitalem Gewebe eine weitgehend gefahrlose Nekrosektomie, bei Erhaltung von möglichst viel vitalem Pankreasgewebe (A).

Operationsverfahren

Das Ziel der chirurgischen Intervention stellt die lokale Entfernung der infizierten Nekrosen dar, sodass der fortschreitende Nekrose- und Entzündungsprozess unterbrochen und eine persistierende Sepsis vermieden wird. Das Verfahren der Wahl ist die möglichst vollständige Nekrosektomie unter Vermeidung von

Blutungen mit intraoperativer Lavage, die über eine mediane Laparotomie erfolgt.

Primär nichtchirurgische Ansätze

Neben der Nekrosektomie mit anschließender Lavage spielen interventionelle, nichtchirurgische Ansätze wie z. B. die perkutane Drainage-Einlage vor allem jenseits der dritten Woche nach Krankheitsbeginn oder nach einer erfolgten Operation eine wichtige Rolle.

•

CT-gesteuerte perkutane Platzierung einer Drainage in den Bereich eines lokalisierten Abszesses zeigte in der jüngeren Vergangenheit gute Resultate und stellt eine sinnvolle Alternative zur chirurgischen Intervention dar (A). Allerdings ist im Anschluss an die Drainage-Einlage in bis zu 50% der Fälle eine operative Revision indiziert.
•

Auch große Pankreaspseudozysten (≥ 6 cm) können interventionell therapiert werden, eine Zystojejunostomie kann dann im Intervall vor allem nach Versagen interventioneller Maßnahmen erfolgen (A).

Postoperatives Therapieregime

Für das postoperative Therapieregime stehen drei gleichwertige Verfahren zur Verfügung, die alle das weitere kontinuierliche Abräumen des nekrotischen Materials gewährleisten sollen (▸ Abb. 2).

Bei der geschlossenen kontinuierlichen Retroperitoneallavage wird über intraoperativ eingelegte Drainage-Katheter initial mit mehreren Litern pro Tag gespült; die Spülmenge wird gemäß dem weiteren Verlauf etappenweise reduziert.

•

Die Spülung sollte über 2–6 Wochen fortgesetzt werden.
•

Als Spüllösung sollte eine Standardlösung wie zur kontinuierlichen ambulanten Peritonealdialyse verwendet werden, welche regelmäßig auf Amylase und Lipase sowie bakterielle Besiedelung kontrolliert werden sollte.

Alternative oder auch additive Verfahren stellen

CAVE

•

die Etappenlavage mit geplanter Relaparotomie und
•

das Verfahren des offenen Abdomens dar, das sich v. a. bei früher Intervention eignet.

Komplikationen

Zwischen den verschiedenen chirurgischen Ansätzen und den postoperativen Komplikationen besteht ein gewisser Kausalzusammenhang. Zu den postoperativen Problemen insbesondere bei den aggressiveren chirurgischen Methoden – Etappenlavage und offenes Abdomen – gehören

•

Blutungen,
•

gastrointestinale Fisteln und
•

im Spätverlauf nahezu immer eine große Hernienbildung aufgrund des Laparostomas sowie
•

gelegentlich Ileuserscheinungen.

Durch den Einsatz dieser Therapiemodalitäten konnte die Letalität der schweren nekrotisierenden Pankreatitis auf unter 15% gesenkt werden.

! Allerdings muss betont werden, dass die Behandlung einer schweren akuten Pankreatitis in einem spezialisierten Zentrum erfolgen sollte (A).

G 14.2 – 1.3

Sonderform: biliäre akute Pankreatitis

Zur Differenzierung der akuten biliären Pankreatitis von anderen ätiologischen Faktoren, hat sich die Bestimmung der Serum-ASAT (Aspartat-Amino-Transferase) bewährt.

Steigt deren Aktivität über das Dreifache der Norm an, so kann mit einer Treffsicherheit von 80% von einer biliären Genese der akuten Pankreatitis ausgegangen werden insbesondere – aber definitiv nicht immer – wenn sonographisch Gallenblasensteine bestehen.

Bei der biliären akuten Pankreatitis steht die endoskopische Gallengangsanierung im Vordergrund des Interesses.

CAVE

Patienten mit einer biliären Pankreatitis sollten insbesondere bei Verdacht auf einen impaktierten Stein und Cholestase binnen 72 h einer ERCP (endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie) zugeführt werden, bei Cholangitis oder Cholangiosepsis sollte die ERCP sofort erfolgen (A).

•

Aufgrund der hohen Rezidivrate der biliären akuten Pankreatitis von bis zu 30% sollte rasch nach Abklingen der akuten Symptomatik eine frühelektive laparoskopische Cholezystektomie, idealerweise im Rahmen des gleichen Krankenhausaufenthalts erfolgen (B). Falls peripankreatische Flüssigkeitskollektionen oder Nekrosen vorhanden sind oder eine ERCP mit Sphinkterotomie und ggf. Stent-Einlage durchgeführt wurde, sollte die Cholezystektomie erst 4–6 Wochen später erfolgen (C).

CAVE

Bei ausgedehnten Nekrosen über 50% besteht Spätinfektionsgefahr.

G 14.2 – 2

Chronische Pankreatitis

G 14.2 – 2.1

Vorbemerkungen

Die chronische Pankreatitis ist charakterisiert durch

•

chronisch entzündliche Läsionen des Pankreas,
•

eine irreversible Destruktion des Parenchyms, verbunden mit einer Einschränkung der endokrinen und exokrinen Funktion, sowie
•

Fibrosierung und Verkalkungen.

Eine kausale chirurgische Therapie ist in den meisten Fällen nicht möglich.

Das klinische Leitsymptom – neben der Funktionsminderung – ist ein ausgeprägter, meist therapierefraktärer Schmerz, der häufig eine invasive, chirurgische Intervention erfordert.

Während in der Vergangenheit vor allem die inflammatorisch oder durch Stenosen bedingte Zunahme des Gang- und Gewebedrucks für die persistierenden Schmerzen verantwortlich gemacht wurde, konnten inzwischen mehrere Autoren zeigen, dass pathomorphologische Veränderungen an den Nerven selbst, die durch die chronische Entzündung verursacht werden, an dieser Symptomatik wesentlich beteiligt sind und ein organschonendes und lokal resezierendes Verfahren begründen.

! Es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass eine frühzeitige chirurgische Therapie bei der chronischen Pankreatitis indiziert ist.

G 14.2 – 2.2

Chirurgische Intervention

Operationsindikation

Die Indikation für eine chirurgische Intervention stellen neben therapierefraktären, persistierenden Schmerzen vor allem entzündungsbedingte Komplikationen der chronischen Pankreatitis dar (▸ Tabelle 1, A).

•

Dazu gehört die inflammatorisch bedingte Gangobstruktion, verbunden mit einer Abflussbehinderung des Pankreassekrets, die zu einer Erweiterung der prästenotischen Ganganteile führt.
•

Auch die Stenosierung des Duodenums, die entzündlich-fibrotischer Genese sein kann oder auf eine Kompression durch eine Raumforderung wie Zysten oder inflammatorische Pseudotumoren im Pankreaskopf zurückzuführen ist, zählt zu den Operationsindikationen.
•

Ferner kann auch eine Affektion der retropankreatischen Gefäße, z. B. eine Milzvenenthrombose, eine chirurgische Intervention erforderlich machen.
•

Eine wichtige Operationsindikation ist prinzipiell der Verdacht auf ein Karzinom, der sich durch andere diagnostische Maßnahmen nur unzureichend ausschließen lässt.
•

Pankreaspseudozysten und inflammatorische Pseudotumoren, die an Größe zunehmen oder aufgrund von Kompression oder Verdrängung des umliegenden Gewebes Symptome bereiten, stellen ebenfalls eine Operationsindikation dar.

Therapiekonzepte

Prinzipiell wird in der chirurgischen Therapie der chronischen Pankreatitis zwischen zwei grundlegenden Therapieprinzipien unterschieden (▸ Abb. 3). Das Ziel der chirurgischen Intervention bei chronischer Pankreatitis ist

•

das Erreichen von Schmerzfreiheit und gute Lebensqualität langfristig sowie
•

die Vorbeugung von pankreatitisbedingten Komplikationen.

Die Erhaltung der exo- und endokrinen Funktion des Pankreas ist dabei eines der Hauptziele einer operativen Therapie (A).

Drainierende Verfahren

Die drainierenden Verfahren haben zum Ziel, den Sekretabfluss aus dem Gangsystem zu verbessern, indem eine Dünndarmanastomose mit dem eröffneten Pankreasgang oder der Pankreaspseudozyste geschaffen wird. Neben

•

der longitudinalen Pankreatikojejunostomie (nach Partington-Rochelle) findet
•

z. T. noch die laterale Pankreatikojejunostomie (nach Puestow) Anwendung, vor allem wenn in der präoperativen Untersuchung dilatierte Gangsysteme nachgewiesen werden.

! Die Ergebnisse der drainierenden Verfahren werden mitunter sehr kontrovers beurteilt. Bei etwa 80% der Patienten wird eine initiale Schmerzlinderung erreicht. Da es jedoch binnen des ersten Jahres häufig zu einer signifikanten Anzahl von rekurrierenden Schmerzereignissen kommt, werden die drainierenden Verfahren heute eher selten angewandt.

Absolute Voraussetzung für eine Erfolg versprechende Drainage-Operation ist daher die sorgfältige präoperative Untersuchung, mit dem Ziel, andere, krankheitsbedingte Komplikationen – wie z. B. Choledochus-, Duodenal-, oder Gefäßstenosen – auszuschließen, die ein resezierendes Verfahren erforderlich machen.

Resezierende Verfahren

Bei den resezierenden Verfahren werden vier Haupttechniken und zahlreiche modifizierte Verfahren beschrieben.

Whipple-OP

Die partielle Duodenopankreatektomie (klassische Kausch-Whipple-OP mit ausgedehnter Magenresektion) sollte heute aufgrund der schlechten Langzeitergebnisse, der deutlich erhöhten Morbidität und Letalität sowie des Vorhandenseins besserer Alternativen nicht mehr angewandt werden (A).

Pyloruserhaltende Duodenohemipankreatektomie (pp-Whipple)

Die Modifikation der klassischen Whipple-OP, die pyloruserhaltende Duodenohemipankreatektomie (pp-Whipple nach Traverso-Longmire), führt zu einer besseren postoperativen Lebensqualität und einer deutlichen Senkung der Morbidität (A). Durch die Erhaltung des Pylorus sowie des postpylorischen Duodenalsegments kann bei dieser Operation das Postgastrektomie- und Dumpingsyndrom verhindert werden. Auch die hormonale Adaptation ist postoperativ beim pp-Whipple, verglichen mit dem klassischen Whipple, verbessert.

Neben der resektionsinduzierten Verschlechterung der exokrinen und endokrinen Pankreasfunktion, ist vor allem das Risiko der Ausbildung von postoperativen Cholangitiden und Ulzerationen im postpylorischen Jejunum und die postoperative Magenentleerungsstörung (delayed gastric emptying) im Zusammenhang mit dem pp-Whipple erhöht (C).

Pankreaslinksresektion

Die Pankreaslinksresektion, bei der etwa 40–60% des distalen Pankreasgewebes reseziert werden, wurde in den 1980er-Jahren erstmals von Frey und Child beschrieben. Hierbei wird das Pankreas über der Pfortader durchtrennt und der distale Anteil der Drüse reseziert. Dieser Eingriff kann mit oder ohne Splenektomie erfolgen; auch kann der Pankreasstumpf übernäht belassen oder mittels Pankreatikojejunostomie mit einer ausgeschalteten Jejunumschlinge anastomosiert werden.

Am ehesten profitieren von einer Pankreaslinksresektion Patienten mit

•

einer schweren und persistierenden Schmerzsymptomatik,
•

nichtdilatierten Pankreasgängen (small-duct-disease) oder
•

einer entzündlichen Läsion, die auf den distalen Teil des Pankreas beschränkt ist.

Eine weitere Indikation zur Linksresektion stellt die pankreatitisinduzierte Thrombose der V. lienalis dar.

Eine sorgfältige präoperative Diagnostik ist notwendig, um weitere Komplikationen, die nicht durch eine chronische Entzündung im Pankreaskopf oder -korpus verursacht werden, auszuschließen.

CAVE

Aufgrund der wenig befriedigenden Langzeitergebnisse, vor allem infolge der postoperativ erhöhten Inzidenz des insulinpflichtigen Diabetes mellitus (IDDM), wird die Pankreaslinksresektion nur bei strenger Indikation angewendet.

Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion

Die Erkenntnis der Schrittmacherfunktion des Pankreaskopfs für den Krankheitsprozess der chronischen Pankreatitis spielte eine wichtige Rolle in der Entwicklung und Etablierung der duodenumerhaltenden Pankreaskopfresektion (DEPKR nach Beger). Durch die Resektion des Pankreaskopfs wird eine Dekompression der retropankreatischen Gefäße erreicht. Die Anastomosierung des distalen Pankreasrests und der periduodenalen Manschette mit einer ausgeschalteten Jejunumschlinge, führen zu einer Drainage des Pankreasgangs und damit zu einer Dekompression des verbleibenden Gewebes.

Ziel dieser Operationstechnik ist die Behandlung

•

von Schmerzen und Komplikationen, wie z. B. eines inflammatorischen Tumors,
•

einer entzündlichen Affektion im gemeinsamen Gallen-Pankreas-Gang oder im Pankreashauptgang sowie
•

die entzündungsbedingte Einengung des Duodenums.

Ein wesentlicher Vorteil der duodenumerhaltenden Pankreaskopfresektion liegt in der Erhaltung der extrahepatischen Gallenwege und der physiologischen Nahrungspassage durch Magen und Duodenum. Die wichtige regulatorische Funktion, die das Duodenum in der Steuerung des Glukosemetabolismus spielt, kann auf diese Weise erhalten werden. Neben der gewährleisteten Erhaltung der endokrinen Funktion konnte auch eine Abnahme der Anti-Insulin-wirksamen Hormone, wie z. B. Glukagon, beobachtet werden.

•

In der geringeren Inzidenz eines postoperativen IDDM und der damit verbundenen, geringeren Morbidität, liegt ein weiterer Vorteil der duodenumerhaltenden Pankreaskopfresektion gegenüber dem Whipple-Vorgehen und der Linksresektion.
•

Bei der duodenumerhaltenden Pankreskopfresektion nach Beger zeigten sich im Gegensatz zum pp-Whipple signifikant weniger Schmerzen im postoperativen Verlauf und
•

eine höhere Insulinsekretionskapazität. Alternativ zur DEPKR nach Beger gibt es
- –
  
  die Berner-Modifikation (Pankreaskopfausschneidung ohne Durchtrennung im Isthmusbereich) sowie
- –
  
  das Frey-Verfahren, bei dem sich nach der Pankreaskopfresektion eine Pankreatikojejunostomie anschließt.

Operationszeitpunkt

Die Wahl des Operationszeitpunkts wird kontrovers diskutiert.

Eine frühe operative Intervention scheint jedoch den fortschreitenden Krankheitsprozess und die Verschlechterung der exokrinen und endokrinen Funktion positiv zu beeinflussen, weshalb erfahrene Pankreaschirurgen schon früh in das interdisziplinäre Behandlungskonzept mit einbezogen werden sollten (B). Außerdem steigt die Gefahr der Entwicklung eines Pankreaskarzinoms mit zunehmender Krankheitsdauer an.

!Das Risiko für die Entwicklung eines Pankreaskarzinoms steigt mit der Dauer der Erkrankung an der chronischen Pankreatitis und liegt nach 5 und 10 Jahren bei 2 und 5%; durch einen Nikotinabusus wird das Risiko um das bis zu Sechsfache erhöht.

CAVE

Unter allen Umständen sollte die bei zu langem Zuwarten mögliche, nie absehbare Entwicklung einer Pfortaderthrombose vermieden werden, da eine Operation dann häufig nicht mehr möglich ist.

G 14.2 – 2.3

Interventionelle Verfahren

Bei etwa einem Drittel der Patienten mit chronischer Pankreatitis tritt ein Ikterus infolge einer Obstruktion des intrapankreatischen Segments des Gallen-Pankreas-Gangs auf. Mögliche Therapieoption ist in derartigen Fällen – neben einer Drainage-Operation in Form einer Hepatikojejunostomie oder der duodenumerhaltenden Pankreaskopfresektion (DEPKR, s. o.) mit Längsinzision und Einbeziehung des Ductus choledochus in die anschließende Rekonstruktion und damit Drainage über eine ausgeschaltete Dünndarmschlinge – die endoskopische Einlage eines Stents. Dieses Verfahren bietet eine effektive Behandlung der biliären Obstruktion als Folge der chronischen Pankreatitis.

Allerdings stellen die Stent-induzierten Komplikationen ein gravierendes therapielimitierendes Problem dar, z. B.

•

starke Fremdkörperreaktionen mit Fibrosierung oder
•

ein rekurrierender Ikterus, häufig verbunden mit Cholangitis, infolge von Stent-Dysfunktion.

CAVE

Es muss bedacht werden, dass bei der endoskopischen Einlage eines Stents bei biliärer Obstruktion ein maligner Tumor übersehen werden kann.

Häufig ist nach anfänglich günstigem Verlauf ein Stent-Wechsel oder eine operative Intervention erforderlich.

Weitere Indikationen für einen chirurgischen Eingriff nach Stent-Einlage sind die Duodenalstenose oder fortbestehender therapierefraktärer Schmerz.

Als Faustregel gilt:

Bei jungen Patienten in gutem Allgemeinzustand, die an einer persistierenden Striktur leiden, stellt die operative Revision deshalb die Therapie der Wahl dar.

G 14.2 – 2.4

Totale Pankreatektomie mit

Inselzellautotransplantation als Therapieoption

Kinder und junge Patienten mit therapierefraktären Schmerzen im Rahmen einer hereditären chronischen Pankreatitis profitieren von einer frühen totalen Pankreatektomie. Diese

•

erlaubt eine langfristige Schmerzlinderung und
•

eliminiert das Risiko einer Pankreaskarzinomentstehung.

Falls die endokrine Pankreasfunktion noch gut erhalten ist, stellt die Inselzellautotransplantation eine Möglichkeit dar, die Folgen des schweren pankreopriven Diabetes zeitlich zu verschieben und meistens eine Insulinunabhängigkeit über mehrere Jahre zu sichern (B). Bei dem Verfahren werden die Pankreasinseln nach der Pankreatektomie im speziellen Labor vom exokrinen Gewebe isoliert und dann meistens in die Leber des gleichen Patienten durch die Pfortader wieder eingespritzt.

G 14.2 – 3

Kasuistik

Anamnese

Eine 63-jährige Patientin wird notfallmäßig mit dem Rettungswagen ins Krankenhaus gebracht. Nach einer Radtour sind plötzlich starke Abdominalschmerzen aufgetreten und die Patientin klagt über Übelkeit und Erbrechen. Anamnestisch bestanden gelegentliche postprandiale Beschwerden im Oberbauch. Eine auswärtig über den Hausarzt veranlasste Gastroskopie war unauffällig.

Diagnostik

Der Allgemeinzustand der Patientin ist schmerzbedingt stark reduziert:

•

Blutdruck 145/80 mmHg
•

Tachykardie mit 104/Min.
•

Das Abdomen ist prall-elastisch mit deutlicher Druckdolenz über allen Quadranten.
•

Laborchemisch besteht eine Leukozytose 15 G/l und folgende weitere Werte sind pathologisch:
- –
  
  ASAT 165 U/l
- –
  
  ALAT 97 U/l
- –
  
  alkalische Phosphatase 165 U/l
- –
  
  Bilirubin 27 μmol/l
- –
  
  Amylase 2943 U/l
- –
  
  Lipase 2301 U/l
- –
  
  CRP 230 mg/l
•

Die Notfall-Sonographie zeigt in der Gallenblase multiple kleine Konkremente.

Aufgrund der Anamnese, der Symptome und der aktuellen Befunde muss eine akute Pankreatitis biliärer Genese und wegen des hohen CRP ein schwerer Verlauf angenommen werden (DD: Pankreasnekrose oder Cholangitis bei inkarzeriertem Choledochuskonkrement).

Therapie

Die Patientin wird auf die Intensivstation aufgenommen und muss bei Ankunft dort wegen pulmonaler Verschlechterung intubiert und beatmet werden.

•

Trotz entsprechender Volumentherapie müssen des Weiteren Katecholamine zur Kreislaufstabilisierung gegeben werden.

Eine weitere Diagnostik ist bei instabiler Patientin zunächst nicht möglich.

•

Bei anzunehmender akuter nekrotisierender Pankreatitis wird zur Infektverhinderung ein Carbapenem gegeben und die Diurese mit Schleifendiuretika unterstützt.

Die Patientin erholt sich in den nächsten Tagen unter dieser maximalen Intensivtherapie und die ASAT- und Cholestaseparameter sind rasch rückläufig, während das CRP um 200 mg/l bleibt.

•

Die Beatmung kann nach erfolgreichem Weaning nach einer Woche beendet werden, sodass kein Tracheostoma notwendig wird.
•

Das Antibiotikum wird bis zum 14. Tag gegeben und die Patientin kann auf die periphere Station kreislaufstabil mit guter Diurese verlegt werden.

Bei persistierenden linksseitigen Oberbauchbeschwerden wird eine CT-Verlaufskontrolle durchgeführt und zeigt einen fortbestehenden Nekroseprozess im Pankreasschwanz (▸ Abb. 4).

Aus diesem Grund wird die Patientin laparotomiert und es erfolgt neben der Cholezystektomie eine Pankreaslinksresektion mit Splenektomie. Das aufgeschnittene Präparat zeigt den fortbestehenden Nekroseprozess im Pankreasschwanz (▸ Abb. 5).

Die Patientin erholt sich nach der Operation rasch und kann nach weiteren zwölf Tagen eine Anschlussheilbehandlung antreten. Sie ist zwei Jahre nach dieser akuten Erkrankung schmerzfrei und hat einen diätetisch gut eingestellten Diabetes mellitus.

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EMPFOHLENE BÜCHER

Beger et al., 1992

Beger HG Berger D Büchler MW Pankreas. Encke A Breitner Chirurgische Operationslehre, Band V, Chirurgie des Abdomens 3, Leber, Galle, Pankreas und Milz. 1992 Urban & Schwarzenberg, München

Beger et al., 2013