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B978-3-437-24950-1.00065-2

10.1016/B978-3-437-24950-1.00065-2

978-3-437-24950-1

Abb. 65.1

A: Endoskopische Behandlung der akuten biliären Pankreatitis.

B: Behandlung der Cholezystolithiasis nach akuter biliärer Pankreatitis.

ERCP = endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatikographie,

ES/EPT = endoskopische Sphinkterotomie/endoskopische Papillotomie.

Abb. 65.2

(modifiziert nach Lankisch, Layer).

Enzymsubstitution bei exokriner Pankreasinsuffizienz: Vorgehen bei Therapieversagen

Schmerzursachen bei chronischer Pankreatitis.

Tab. 65.1
Morphologische Veränderungen
  • Stenosen von Duodenum, D. choledochus oder Pankreasgängen

  • Pankreasgangsteine

  • Pankreaspseudozyste

  • Pankreasischämie aufgrund von Arteriosklerose

Keine morphologischen Veränderungen
  • Erhöhter Sekretionsdruck im Gewebe

  • Meteorismus durch Maldigestion

  • Entzündliche Infiltration von sensiblen Nerven

Entzündliche Pankreaserkrankungen – internistische Therapie

J. Mössner

K. Kiehne

U.R. Fölsch

  • 65.1

    Klassifikation485

  • 65.2

    Akute Pankreatitis485

  • 65.3

    Chronische Pankreatitis489

Kernaussagen

  • PankreasentzündungDie akute Pankreatitis verläuft in den meisten Fällen als interstitielle Pankreatitis mit nicht destruktiver Entzündung. Bei 10–20% der Patienten kommt es aber zu einer nekrotisierenden Form mit erheblich schlechterer Prognose.

  • Häufigste Ursachen der akuten Pankreatitis sind Gallensteine.

  • Todesfälle bei der akuten Pankreatitis resultieren in der Frühphase aus den erheblichen Flüssigkeitsverlusten sowie der Entwicklung eines SIRS. In der Spätphase werden sie eher durch Multiorganversagen als Folge einer Sepsis bei infizierten Pankreasnekrosen verursacht.

  • Als kausale Therapie steht lediglich die ERCP mit dem Ziel der Papillotomie und Konkrementextraktion zur Verfügung. Sie ist indiziert bei Cholangitis; ferner bei biliärer Pankreatitis und sonographisch oder endosonographisch nachgewiesenen persistierenden Gallengangssteinen oder auch bei Gallenblasensludge mit V. a. eine Mikrolithiasis.

  • Bei Patienten mit akuter ödematöser Pankreatitis ist ein zügiger oraler Kostaufbau möglich. Er richtet sich nach den Beschwerden und nicht nach den Serum-Lipase-Spiegeln. Bei schwerem klinischem Verlauf sollte eine enterale Ernährung via Jejunalsonde erfolgen. Bei fehlendem paralytischem Ileus ist auch eine Ernährung via Magensonde möglich. Eine enterale Ernährung bereits innerhalb von 24 h nach klinischem Beginn der Pankreatitis reduziert jedoch nicht das Risiko einer potenziellen Infektion der Pankreasnekrosen. Es kann daher wenige Tage bis zum Beginn der Ernährung gewartet werden.

  • Bei akuter Pankreatitis kann sich aufgrund der oft massiven peripankreatischen Exsudation eine Hypovolämie bis zum Kreislaufschock entwickeln. Die unverzügliche Substitution von Flüssigkeit und Elektrolyten stellt deshalb eine entscheidende Maßnahme dar. Falls auf der Intensivstation keine exakte Messung der Flüssigkeitsbilanz mithilfe eines Thermodilutionsverfahrens möglich ist, sollte weder zu wenig noch zu viel Flüssigkeit parenteral appliziert werden. Als Anhalt werden 5–10 ml/kg/h einer kristalloiden, nicht kolloidalen Lösung empfohlen.

  • Die chronische Pankreatitis wird in der Mehrzahl der Fälle durch Alkoholabusus ausgelöst. Auch Nikotinabusus stellt – mit oder ohne gleichzeitigen Alkoholabusus – einen Risikofaktor dar. Weshalb die meisten Alkoholiker keine Pankreatitis entwickeln, ist bislang nicht geklärt. Bei 20–25% der Patienten bleiben die Ursachen unklar (idiopathische Form). Es werden aber bei einigen Patienten auch bei Fehlen von Alkoholabusus Mutationen in unterschiedlichen Genen gefunden, die das Risiko der Entwicklung einer chronischen Pankreatitis erhöhen. Es sollte daher besser von sporadischer statt idiopathischer Pankreatitis gesprochen werden. Bei der seltenen hereditären, autosomal dominant vererbten chronischen Pankreatitis finden sich in 80% der Betroffenen Mutationen des kationischen Trypsinogens. Bezüglich Pathogenese, Diagnose, konservative, interventionell endo-skopische und chirurgische Therapie der chronischen Pankreatitis darf auch auf die Leitlinie der DGVS (Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten) verwiesen werden.

  • Bei der chronischen Pankreatitis führen die postprandialen Schmerzen (und die dadurch bedingte verminderte Nahrungsaufnahme) sowie die exokrine und die endokrine Pankreasinsuffizienz zu einer oft erheblichen Gewichtsabnahme.

  • Eine substitutionsbedürftige Störung der Fettverdauung tritt erst bei einem Verlust von mehr als 90% des Drüsenparenchyms auf. Mit der Fettverdauung kann aber auch die Resorption der fettlöslichen Vitamine A, D, E und K gestört sein. Dies führt klinisch in erster Linie zur Osteoporose, selten zur Nachtblindheit.

  • Im Mittelpunkt der Therapie der chronischen Pankreatitis stehen Schmerztherapie (absolute Alkohol- und Nikotinkarenz), Behandlung der Organinsuffizienz und Therapie der lokalen Komplikationen.

  • Bei exokriner Pankreasinsuffizienz besteht eine Indikation zur Enzymsubstitution bei Gewichtsabnahme, beim Vorliegen einer Steatorrhö und bei Diarrhö. Da die Kohlenhydrat- und Proteindigestion auch teilweise von extrapankreatischen Enzymen, z. B. Amylase des Speichels, Pepsin des Magens, Peptidasen des Dünndarms, übernommen werden kann, ist der Mangel an Lipase besonders gravierend. Als Enzymsubstitution wird Schweinepankreatin verwendet, da die prozentuale Enzymzusammensetzung des Schweinepankreas ähnlich der des Menschen ist. Besonders ist auf die Darreichungsform der Enzympräparate als säuregeschützte Minitabletten oder Minisphären zu achten (Säurefestigkeit, um Zerstörung der Lipase im Magen zu verhindern; Partikelgröße < 2 mm, um eine Entleerung des Pankreatins aus dem Magen zeitgleich mit dem Chymus zu ermöglichen).

  • Einziger kausaler Behandlungsansatz der chronischen Pankreatitis ist meist die absolute Alkohol- und Nikotinkarenz. Insbesondere nach der schwieriger zu erzielenden Nikotinkarenz wird der Progress der entzündlichen Organzerstörung i. d. R. verzögert, auch die Frequenz akuter entzündlicher Schübe wird bei Alkohol- und Nikotinka-renz geringer; somit verzögert sich auch das Auftreten einer exokrinen und endokrinen Pankreasinsuffizienz.

Klassifikation

PankreatitisKlassifikationBei den entzündlichen Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse werden eine akute und eine chronische Pankreatitis unterschieden.
  • Die akute Pankreatitis ist definiert als eine Schädigung der Bauchspeicheldrüse unterschiedlichen Schweregrads:

    • Bei der interstitiellen Pankreatitis (80–90% der Patienten) liegt eine nicht destruktive Entzündung mit einem interstitiellen Ödem und eventuell geringer Nekrotisierung lediglich des Fettgewebes vor.

    • Bei der nekrotisierenden Form der Erkrankung (10–20% der Patienten) treten zusätzlich Nekrosen des Pankreasparenchyms und Hämorrhagien auf. Zur morphologischen Schweregradfestlegung empfiehlt sich die revidierte Atlanta-Klassifikation. Sie unterscheidet zwischen peripankreatischen und intrapankreatischen Nekrosen. Sie hebt auch bezüglich weiterer Therapie die klinische Bedeutung der durch eine Wand abgekapselten Nekrosen (Walled-off Necrosis, WON) hervor. Wichtig ist ferner, ob die Nekrosen infiziert sind oder nicht.

  • Die chronische Pankreatitis zeigt eine Fibrosierung des Organs mit Zerstörung und irreversiblem Verlust des exokrinen Parenchyms und oft auch der endokrinen Langerhans-Inseln. Erweiterungen des Gangsystems und Verkalkungen der Proteinpräzipitate in den Gängen sind weitere Charakteristika.

  • Eine Sonderform, die chronisch-obstruktive Pankreatitis, ist charakterisiert durch das Auftreten von Gangdilatation, diffuser Fibrose und Parenchymatrophie proximal der Stenose eines Hauptgangs (z. B. durch Narbenstriktur oder Tumor). Distal der Stenose ist die Drüse unauffällig.

Akute Pankreatitis

Ätiologie

Als Faustregel gilt

Gallensteine sind die häufigste Ursache der akuten Pankreatitis.

PankreatitisakuteDie Entzündung wird durch die Steinpassage oder eine Einklemmung des Steins in der Papilla Vateri induziert. Eine dadurch ausgelöste Druckerhöhung in den Pankreasgängen könnte der entscheidende Pathomechanismus sein.
Ungeklärt ist, ob ein chronischer Alkoholabusus eine akute Pankreatitis oder nicht eher nur akute Schübe einer chronischen Pankreatitis auslöst.
Eine weitere, nicht seltene Ursache ist iatrogen bedingt, z. B. nach therapeutischer endoskopischer retrograder Cholangio-Pankreatikographie (ERCP). Aufgrund des ERCP-bedingten Pankreatitisrisikos ist die diagnostische ERCP weitestgehend von der Endosonographie oder Magnetresonanz-Cholangio-Pankreatikographie (MRCP) abgelöst worden. Endoskopische Eingriffe an der Papilla Vateri, z. B. Papillotomie mit Extraktion von Gallengangskonkrementen, Papillektomie bei Papillenadenom, Papillenmotilitätsmessungen bei V. a. Dyskinesie der Papille, können eine iatrogene, zum Teil auch schwerst verlaufende Pankreatitis induzieren. Das Risiko einer Pankreatitis ist auch höher, wenn das Kontrastmittel in das Pankreasgangsystem und nicht nur in die Gallengänge injiziert wurde. Das Risiko einer Pankreatitis nach Papillektomie kann doch Legen eines Stents in den Pankreashauptgang reduziert werden. Eine Applikation von Indometacin als Suppositorium vor der ERCP senkt ebenfalls das Risiko. Seltene Ursachen der akuten Pankreatitis sind
  • die Hypertriglyzeridämie,

  • die Hyperkalzämie,

  • Medikamente (z. B. Azathioprin, Furosemid),

  • Infektionen (z. B. Mumps-Virus),

  • Traumata und

  • Operationen.

  • Auch eine Obstruktion des Pankreasgangs (z. B. durch Tumoren) kann gelegentlich eine akute Pankreatitis auslösen.

Bei bis zu 20% der Patienten bleibt die Ursache unbekannt (idiopathische Pankreatitis). Bevor eine akute Pankreatitis jedoch als idiopathisch eingeordnet wird, sollte eine biliäre Mikrolithiasis (i. d. R. Gallenblasensludge sonographisch nachweisbar) ausgeschlossen werden.

Pathophysiologie und Verlauf

Cave

  • !

    In der Frühphase der akuten Pankreatitis kommt es bei allen Formen der Erkrankung durch die peripankreatische Exsudation zu erheblichen Flüssigkeitsverlusten, die die Patienten durch eine Hypovolämie bis zum Schock gefährden.

Es wird diskutiert, dass bereits in der Bauchspeicheldrüse über noch unklare Mechanismen eine Aktivierung der exokrinen Pankreasenzyme in Gang gesetzt wird, sodass es zur Autodigestion mit Ausbildung von Nekrosen im Drüsenparenchym, aber auch extrapankreatisch, insbesondere im Fettgewebe, kommt.
Durch die massive Freisetzung proinflammatorischer Zytokine, z. B. plättchenaktivierender Faktor (PAF), kann in der Frühphase der Erkrankung ein Sepsis-ähnliches systemisches Krankheitsbild (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) entstehen, das häufig mit einem Versagen von Lunge und/oder Nieren einhergeht. Diese pathophysiologischen Prozesse bedingen in der Frühphase 10–20% der Todesfälle.
In der Spätphase der Erkrankung spielen infektiöse Komplikationen als Todesursache die entscheidende Rolle. Als Folge einer Sepsis kann es zum Multiorganversagen kommen (Multiorgan Dysfailure Syndrome, MODS). Eine bakterielle Infektion der Bauchspeicheldrüse erfolgt dabei fast ausschließlich im Bereich von avitalem Pankreasgewebe, d.h. bei nekrotisierender Pankreatitis. Die Bakterien entstammen der intestinalen Flora und erreichen die Pankreasnekrosen nach Translokation durch die Darmmukosa auf lymphogenem Weg.

Cave

  • !

    Das Infektionsrisiko der primär sterilen Nekrosen steigt bei akuter Pankreatitis in den ersten Wochen sukzessive an und erreicht eine Rate von bis zu 70% in der 3. Krankheitswoche. Infektiöse Komplikationen sind heute für ca. 80% der Todesfälle bei akuter Pankreatitis verantwortlich.

Die pathophysiologisch wesentlichen Prozesse – Autodigestion, SIRS und bakterielle Infektion mit der Folge einer Sepsis – sind eng mit der Entwicklung von Pankreasparenchymnekrosen assoziiert. Todesfälle treten deshalb in erster Linie bei Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis (20–30%), selten dagegen bei interstitieller Pankreatitis (0–2%) auf.

Konservative Therapie der akuten Pankreatitis

Als Faustregel gilt

PankreatitisTherapie, konservativeJeder Patient mit akuter Pankreatitis muss in eine Klinik eingewiesen werden, da der weitere klinische Verlauf nicht vorhersagbar ist. Die Behandlung sollte, wenigstens in den ersten Tagen, grundsätzlich auf einer Intensivstation erfolgen.

Kausale Therapie
ERCP und Papillotomie bei gesicherter Cholelithiasis und Cholestase

Als Faustregel gilt

Bei einer akuten Pankreatitis nicht biliärer Genese ist die ERCP nicht indiziert.

Bei Patienten mit biliärer Pankreatitis kann die ERCP indiziert sein, allerdings nur mit therapeutischer Zielsetzung, d. h. um eine Papillotomie mit Steinentfernung aus dem D. choledochus vornehmen zu können.

Da ERCP und Papillotomie nicht unerhebliche Risiken bergen, sollte bei Zweifeln am Vorliegen von Gallengangssteinen eine Endosonographie der Gallenwege durchgeführt werden, um Gallengangssteine mit ausreichender Sicherheit nachzuweisen bzw. auszuschließen.
  • Bei konkrementfreien Gallenwegen ist eine ERCP nicht notwendig; es sei denn, es liegt eine Cholangitis vor.

  • Der Nutzen einer sofortigen, d. h. Notfall-ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion ist bei akuter biliärer Pankreatitis bislang nicht sicher belegt. Unstrittig ist, dass bei einer interstitiell-ödematösen Pankreatitis biliärer Genese eine Notfall-ERCP den Krankheitsverlauf nicht verbessern kann, wenn keine Chol-angitis vorliegt. Unklar ist, ob dieser Eingriff bei der nekrotisierenden Form der Erkrankung die Letalität senkt. Die bislang vorliegenden Studien können dies nicht belegen.

  • Bei Patienten mit akuter Pankreatitis jeden Schweregrads und zusätzlicher Cholestase ist die Notfall-ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion zweifelsfrei indiziert (Abb. 65.1). Bei diesen Patienten wird die Letalität definitiv verringert, allerdings wahrscheinlich nicht durch eine Beeinflussung der akuten Pankreatitis, sondern wohl eher durch die Verhinderung oder Behandlung der biliären Komplikationen wie z. B. der akuten Cholangitis.

Eine elektive ERCP mit dem Ziel der Papillotomie und Konkrementextraktion ist dagegen immer indiziert, wenn bei biliärer Pankreatitis sonographisch oder endosonographisch der V. a. persistierende Gallengangssteine oder bei Gallenblasensludge der Verdacht auf eine Mikrolithiasis besteht.
Nach Abklingen des Entzündungsschubs besteht ein wesentliches Behandlungsziel in einer Verhinderung der häufigen Pankreatitisrezidive. Deshalb sollte bei Cholezystolithiasis noch während des stationären Aufenthalts nach Abklingen der akuten Pankreatitis die prophylaktische Cholezystektomie erfolgen. Bei Patienten, für die die Operation aufgrund erheblicher Komorbidität und/oder fortgeschrittenen Alters zu riskant erscheint, stellt die prophylaktische ERCP mit Papillotomie eine Alternative dar.
Unwirksame medikamentöse Therapieansätze
Hemmung der Sekretion von Pankreasenzymen

Als Faustregel gilt

Eine medikamentöse Hemmung der Pankreasenzymsekretion hat keine Auswirkungen auf den Verlauf der akuten Pankreatitis.

Eine Ruhigstellung der Drüse, z. B. durch Glukagon, lang wirksames Somatostatin (z. B. Octreotid), Calcitonin oder Atropin, ist wahrscheinlich deshalb therapeutisch wirkungslos, da die Enzymsekretion durch die akute Pankreatitis selbst bereits weitgehend zum Erliegen gekommen ist (Functio laesa).
Hemmung von Pankreasenzymen (Proteasen)

Als Faustregel gilt

Eine Hemmung der Pankreasenzyme zur Verhinderung einer Autodigestion der Drüse hat sich als wirkungslos erwiesen.

Klinische Studien mit den Proteasehemmern Aprotinin (Trasylol®) und Gabexat-Mesilat (Foy®) konnten den Nutzen dieser Medikamente nicht belegen.
Der Nutzen einer Hemmung von Lipase oder Phospholipasen konnte bislang nicht überprüft werden, da keine Substanzen für den klinischen Einsatz verfügbar sind.
Hemmung von Entzündungsmediatoren
Eine Hemmung des Plättchenaktivierungsfaktors (PAF), durch den PAF-Antagonisten Lexipafant mit dem Ziel einer verminderten Aktivierung der Entzündungskaskade hat in einer doppelblinden, placebokontrollierten Multicenterstudie keinen Effekt auf die Letalität der akuten Pankreatitis erbringen können.
Symptomatische Therapie
Schmerz
Schmerzen sind ein Leitsymptom der akuten Pankreatitis. Ihre Behandlung erfolgt nach empirischen Konzepten, da keine Studien zur Evaluierung der verschiedenen Therapiemöglichkeiten vorliegen.
In Deutschland war lange Zeit die kontinuierliche intravenöse Infusion von Novocain etabliert. Ihre Wirksamkeit ist jedoch nicht durch Studien belegt. Sie sollte deshalb auch nicht mehr eingesetzt werden.
  • Tramadol findet bei leichten bis mittelschweren Schmerzen Verwendung.

  • Bei Nichtansprechen dieser Therapie muss der großzügige Einsatz von Opioiden wie Pethidin, Pentazocin oder Buprenorphin erfolgen.

Es gibt keinen Beleg dafür, dass die bekannte tonussteigernde Wirkung der Opiate am Sphincter Oddi zu einer Verschlechterung der akuten Pankreatitis führt. Der restriktive Einsatz der Opiate bei akuter Pankreatitis ist deshalb obsolet.
  • !

    Bei sehr starken Schmerzen kann auch eine Therapie mit Lokalanästhetika über einen Periduralkatheter erfolgen.

Ernährungsbehandlung
Alle Patienten mit akuter Pankreatitis sollten eine orale Nahrungskarenz bis zur klinischen Befundbesserung einhalten. Der orale Kostaufbau kann aber, je nach Patientenakzeptanz, großzügig und auch bereits frühzeitig erfolgen und ist z. B. nicht von einer Normalisierung der Serum-Lipase abhängig.
Bezüglich Ernährung ist es zu einem Paradigmenwechsel gekommen: Eine parenterale Ernährung bei akuter Pankreatitis ist i. d. R. nicht notwendig. Standard ist eine enterale Ernährung via Jejunalsonde. Eine enterale Ernährung verhindert die Hypotrophie der Darmmukosa, die ohne enterale Nahrungszufuhr zwangsläufig eintritt. Die Hypotrophie der Darmmukosa könnte zur vermehrten Translokation von Mikroorganismen aus dem Darmlumen führen und für die Entwicklung infektiöser Komplikation bei akuter Pankreatitis, d. h. infizierte Nekrose, mitverantwortlich sein. Es wurde daher in einer prospektiven Multicenterstudie in den Niederlanden überprüft, ob der Beginn einer enteralen Ernährung via Sonde bereits innerhalb von 24 h nach klinischem Beginn der Pankreatitis das Infektionsrisiko reduziert. Dies war leider nicht der Fall. Bei fehlendem paralytischem Ileus kann die enterale Ernährung wahrscheinlich auch via Magensonde erfolgen. Unter einer enteralen Ernährung sind im Vergleich zur parenteralen die Krankenhausverweildauer kürzer, die Kosten geringer und die Komplikationsrate reduziert.
Weitere Basismaßnahmen
  • Die Anlage einer nasogastralen Sonde ist nur erforderlich, wenn der häufig bestehende Meteorismus oder (Sub)Ileus Beschwerden verursacht, die durch eine Entlüftung gelindert werden könnten oder bei bestehendem Ileus die enteralen Sekrete abgeleitet werden müssen.

  • Als Stressulkusprophylaxe wird die parenterale Gabe von Protonenpumpeninhibitoren empfohlen, obgleich es für diese Indikation keine Studien gibt.

Auf den Verlauf der akuten Pankreatitis haben diese Maßnahmen und Medikamente keine Auswirkungen.
  • Zur Thromboseprophylaxe und zur Verbesserung der Mikrozirkulation ist eine Low-dose-Heparinisierung (5.000–10.000 IE in 24 h) sinnvoll, wobei keine Verlängerung der PTT oder aPTT erfolgen sollte.

Therapie von systemischen Komplikationen

Hypovolämie, Elektrolytstörungen

Cave

  • !

    PankreatitisHypovolämiePankreatitisElektrolytstörungenBei akuter Pankreatitis kann sich aufgrund der oft massiven peripankreatischen Exsudation eine Hypovolämie bis zum Kreislaufschock entwickeln. Die unverzügliche Substitution von Flüssigkeit und Elektrolyten ist deshalb eine entscheidende Maßnahme.

Die Flüssigkeitssubstitution erfolgt entsprechend dem ZVD (7 mmHg) und unter Berücksichtigung von RR (> 100 mmHg systolisch) und Urinausscheidung (> 100 ml/h). Wahrscheinlich ist die Messung der Flüssigkeitsbilanz via Thermodilutionsverfahren exakter als via Messung des ZVD. Dies wird derzeit in einer Studie untersucht.
  • Die infundierten Flüssigkeitsmengen liegen meist bei 4–6 l/d, können bei schweren Formen der Erkrankung aber auch bis zu 10 l/d betragen. Eine unkalkulierte Applikation von sowohl zu viel als auch zu wenig Flüssigkeit erhöht das Letalitätsrisiko. Es werden 5–10 ml/kg/h empfohlen. Bei mehr als 15 ml/kg/h waren Beatmungsrate und Letalität erhöht.

  • Die Flüssigkeitssubstitution wird vorwiegend mit kristalloiden Elektrolytlösungen vorgenommen; in geringerer Menge tragen konzentrierte Glukose- und Aminosäurelösungen zum Ersatz bei. Kolloidale Lösungen sollten nicht verwendet werden.

  • Bei diesen sehr großen Flüssigkeitsverlusten liegt meist auch ein Eiweißmangel vor. Die Gabe von Humanalbumin ist allerdings aufgrund der nur passageren Wirkung und der hohen Kosten umstritten.

  • Bei Elektrolytmangel (Kalium, Kalzium) muss ein intravenöser Ausgleich erfolgen, wobei die Kalziumsubstitution erst bei Abfall des albuminkorrigierten Kalziumwerts < 1 mmol/l erfolgen sollte:

    Kalziumkorrigiert [mmol/l] = Kalziumgemessen [mmol/l] − 0,025 × Albumin [g/l] + 1

Pulmonales und renales Organversagen
PankreatitisOrganversagenDie Behandlung des pulmonalen und renalen Organversagens richtet sich nach den allgemeinen Richtlinien der Intensivmedizin.
  • Bei Abfall des pO2 < 70 mmHg wird Sauerstoff über die Nasensonde gegeben.

  • Bei weiterem Abfall z. B. < 60 mmHg ist eine kontrollierte Beatmung mit positivem endexspiratorischem Druck (PEEP) erforderlich.

  • Bei therapierefraktärer Oligurie und Anstieg der Retentionsparameter sollten frühzeitig Nierenersatzverfahren – kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration oder Hämodialyse – zur Anwendung kommen.

Therapie von lokalen Komplikationen

Pseudozysten
PankreatitisPseudozystenPseudozysten sind eine häufige Komplikation bei akuter Pankreatitis.
  • Aufgrund ihrer hohen spontanen Rückbildungsrate sollte innerhalb der ersten 6 Wo. lediglich eine Überwachung erfolgen. Eine Drainage ist nur dann erforderlich, wenn die Pseudozysten Komplikationen – Pseudozysteninfektion, Obstruktion umliegender Organe, Einschränkung der Respiration – verursachen.

  • Persistiert die Pseudozyste über einen Zeitraum von 6 Wo., dann ist eine Drainage indiziert, wenn Beschwerden oder die o. g. Komplikationen auftreten oder wenn die Pseudozyste einen Durchmesser > 6 cm erreicht (weil dann die Komplikationsrate erheblich ansteigt).

    • Die externe Drainage erfolgt entweder durch transkutane Einmalpunktion oder besser, weil mit einer geringeren Rezidivrate belastet, durch Einlage eines Katheters unter sonographischer oder CT-gesteuerter Führung.

    • Bei jeder therapiebedürftigen Pseudozyste muss die Möglichkeit einer internen Drainage geprüft werden. Die Drainagekatheter werden dann transpapillär mittels ERCP, transgas-tral und transduodenal mittels endosonographisch gesteuerter Punktion oder kombiniert transkutan und transgastral unter sonographischer und gastroskopischer Kontrolle eingelegt. Wenn immer möglich, sollten die interventionellen Drainagen so spät als möglich erfolgen.

Nekrosen
  • PankreatitisNekrosenBei einer intra- und/oder extrapankreatischen Nekrotisierung sollte konservativ so lange wie klinisch möglich ohne interventionelle Eingriffe zugewartet werden. Bei fehlender spontaner Besserung und/oder Infektion ist das weitere therapeutische Vorgehen von der Lokalisation der Nekrosen abhängig, die mittels CT festgestellt wird.

  • Etabliert ist inzwischen der transgastrale endoskopische Zugang mit Nekrosendrainage via Stents oder endoskopischer Nekrosektomie z. B. mithilfe eines Dormiakörbchens. Die Drainagen werden regelmäßig gewechselt und je nach weiterem Verlauf dann endgültig endoskopisch entfernt.

  • Werden die Nekrosen transgastral nicht erreicht, erfolgt eine CT-gesteuerte transkutane Drainage.

  • Gelingt auch jetzt keine erfolgreiche Nekrosektomie steht noch der retroperitoneale endoskopische Zugang in Kooperation mit dem Chirurgen zur Verfügung. Dieses stufenweise (Step-up Approach) Vorgehen ist bezüglich Prognose oder Vermeidung weiterer Organkomplikationen der zeitnahen operativen Ne-krosektomie überlegen.

Pankreasfistel, pankreatogener Aszites
Pankreasfisteln werden immer, ein pankreatogener Aszites häufig durch eine Ruptur des Pankreasgangsystems verursacht.
  • PankreatitisFistelPankreatitisAszotes, pankreatogenerMan kann zunächst versuchen, den Verschluss des Ganglecks über eine Hemmung der Pankreassekretion (Trockenlegung) durch parenterale Ernährung und/oder Applikation von Somatostatin-Analoga (Octreotid®) zu erreichen. Studien von ausreichender Qualität fehlen zu diesem Vorgehen; jedoch legen viele Fallbeschreibungen eine Wirksamkeit nahe.

  • Zusätzlich kann endoskopisch durch Einlage eines Stents in den Gang eine Abdichtung des Lecks bis zur Abheilung der Ruptur möglich sein.

  • Bisweilen muss die Fistelverbindung chirurgisch verschlossen werden bzw. eine Resektion erfolgen.

Obstruktion umliegender Organe
Die entzündliche Schwellung des Pankreas kann zur Obstruktion von D. choledochus oder Duodenum führen. Diese Obstruktionen sind meist inkomplett und spontan reversibel. Nur in Ausnahmefällen (eitrige Cholangitis, Obstruktion tiefer gelegener Darmabschnitte), ist eine Intervention (endoskopische biliäre Drainage, Operation) erforderlich.
Gastrointestinale Blutung
PankreatitisBlutung, gastrointestinaleGastrointestinale Blutungen erfolgen bei akuter Pankreatitis meist aus dem Antrum und dem Duodenum, wobei Stressläsionen und ein Übergreifen des pankreatischen Entzündungsprozesses auf die Mukosa des angrenzenden Gastrointestinaltrakts eine Rolle spielen.

Cave

  • !

    Blutungen aufgrund einer Gefäßarrosion, z. B. A. lienalis, durch die Pankreasnekrose oder aufgrund der Ruptur einer Pseudozyste sind lebensbedrohlich und erfordern die sofortige radiologische Intervention. In der Regel lässt sich eine Operation mittels angiographisch gesteuertem Coiling des blutenden Gefäßes/Anuerysmas vermeiden.

Pankreasinfektion
Eine bakterielle Infektion der Bauchspeicheldrüse erfolgt im Bereich der primär sterilen Pankreasnekrosen mit im Krankheitsverlauf zunehmender Häufigkeit. Die Bakterien entstammen der intestinalen Keimflora: In 75% der Fälle finden sich gramnegative Stäbchen, bei 10% der Patienten Anaerobier.

Cave

  • !

    Bakterielle Komplikationen stellen die Haupttodesursache der Erkrankung dar.

Eine prophylaktische Behandlung mit pankreasgängigen und gegen ein intestinales Keimspektrum wirksamen Antibiotika, z. B. Imipenem oder Chinolonpräparate wie Ciprofloxacin bei noch nichtinfizierten Nekrosen, zeigte aber keinen Vorteil. Die genannten Antibiotika werden daher i. d. R. erst nach Auftreten der Infektion appliziert. Mehrere Studien haben bislang keinen Überlebensvorteil für eine frühzeitige, prophylaktische Therapie mit Antibiotika zeigen können. Andererseits deutet sich ein vorteilhafter Verlauf der Erkrankung an, wenn bei geringsten Anzeichen einer Infektion der Nekrosen eine hochpotente Antibiotikatherapie begonnen wird.
Sofern sich Abszesse (sie werden heute gemäß der revidierten Atlanta-Klassifikation als infizierte WON bezeichnet) demarkieren, ist je nach Lokalisation eine endoskopische oder CT-gesteuerte Therapie indiziert.

Chronische Pankreatitis

Ätiologie

PankreatitischronischeBei 60–90% der Patienten mit chronischer Pankreatitis ist Alkoholabusus die Ursache der Erkrankung. Selten (jeweils < 3%) finden sich
  • ein Hyperparathyreoidismus

  • eine Gangobstruktion oder

  • hereditäre Faktoren (z. B. Mutationen des kationischen Trypsinogens, Pancreas divisum). „Milde“ Mutationen des CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator), die nicht zum Vollbild einer Mukoviszidose (Cystic Fibrosis) führen, erhöhen etwas das Risiko, eine chronische Pankreatitis zu entwickeln. Beim Vollbild einer Mukoviszidose kommt es aufgrund der gestörten Sekretion der Pankreasgangepithelien (normalerweise wasser- und bikarbonatreiches Pankreassekret), eher zu einer Pankreasatrophie.

  • Bei 20–25% der Patienten bleibt die Ursache unklar (idiopathische bzw. sporadische Form).

Pathophysiologie, Klinik und Verlauf

Die Pathogenese der chronischen Pankreatitis ist in vielen Punkten unklar. So sind die Mechanismen, die zur Stimulation der pankreatischen Sternzellen mit konsekutiver Fibrose führen, nicht aufgeklärt. Überzeugende Tiermodelle fehlen. Leitsymptome der Erkrankung sind
  • Oberbauchschmerzen sowie

  • Symptome der exokrinen und endokrinen Pankreasinsuffizienz.

Die postprandialen Schmerzen und die dadurch bedingte verminderte Nahrungsaufnahme sowie die exokrine und die endokrine Pankreasinsuffizienz führen zu einer oft erheblichen Gewichtsabnahme.
Daneben kann die chronische Pankreatitis auch lokale Komplikationen an benachbarten Strukturen verursachen. Durch Ausbreitung des entzündlichen Prozesses, Entwicklung von Pseudozysten oder fibrotische Schrumpfung kann es u. a. zur
  • Stenosierung von D. choledochus oder Duodenum oder zur

  • Entwicklung einer Milzvenen- oder Portalvenenthrombose kommen.

  • Selten sind Fisteln zur Pleura (Pleuraerguss) oder zum Kolon.

Die Schmerzen bei chronischer Pankreatitis haben verschiedene Ursachen. Grundsätzlich muss zwischen Schmerzursachen mit und solchen ohne morphologisches Korrelat unterschieden werden (Tab. 65.1). Diese Unterscheidung (sie erfordert die Abklärung mit bildgebenden Verfahren wie z. B. Sonographie, Endosonographie, MRCP oder CT) ist wichtig, da morphologische Veränderungen als Schmerzursache u. U. interventionell (endoskopisch oder chirurgisch) spezifisch behandelt werden können.
Die Pankreasinsuffizienz wird durch die progrediente Zerstörung des Pankreasparenchyms infolge des chronischen Entzündungsprozesses bedingt. Die exokrine Insuffizienz manifestiert sich in erster Linie als Störung der Fettverdauung (Steatorrhö), während die Kohlenhydrat- und Eiweißverdauung klinisch weniger beeinträchtigt sind. Dies wird auch erklärt durch die Säurelabilität der Lipase (die zum stärkeren Wirkungsverlust bei vermehrter duodenaler Azidität aufgrund der eingeschränkten Bikarbonatsekretion des Pankreas führt), dem schnelleren proteolytischen Abbau der Lipase und dem Fehlen wesentlicher kompensierender Enzymsysteme.

Als Faustregel gilt

Primäres Ziel der Enzymsubstitution ist deshalb die Wiederherstellung der Fettverdauung

Aufgrund der großen Reservekapazität des Pankreas stellt sich eine substitutionsbedürftige Störung der Fettverdauung jedoch erst bei einem Verlust von mehr als 90% des Drüsenparenchyms ein.
Mit der Fettverdauung kann auch die Resorption der fettlöslichen Vitamine A, D, E und K gestört sein. Dies führt klinisch in erster Linie zu Osteoporose, selten zu Nachtblindheit und fast nie zu Gerinnungsstörungen.

Konservative Therapie der chronischen Pankreatitis

Therapeutische Ziele sind die Behandlung
  • der Schmerzen

  • der Organinsuffizienz sowie

  • der lokalen Komplikationen.

Schmerztherapie
Vor Behandlungsbeginn sollte durch bildgebende Diagnostik geklärt werden, ob morphologische Veränderungen am Pankreas oder angrenzenden Organen (Tab. 65.1) als Schmerzursache nachweisbar und interventionell spezifisch (endoskopisch oder operativ) behandelbar sind.
  • Eine absolute Alkoholkarenz soll bei bis zu 50% der Patienten zu einer Schmerzlinderung führen.

  • Meteorismus aufgrund einer Zunahme der bereits physiologisch vorhandenen Kohlenhydratmalabsorption – Verminderung kohlenhydratspaltender Pankreasenzyme! – könnte eine Teilursache bei der Auslösung abdominaler Schmerzen sein. Deshalb sollten blähende Speisen vermieden und häufigere, kleine Mahlzeiten statt der üblichen Hauptmahlzeiten eingenommen werden.

  • Pankreasenzyme zur Schmerzbekämpfung, unter der Vorstellung, den negativen Feedback-Mechanismus der Pankreassekretion unterbrechen zu können, sind leider wirkungslos. Im Tiermodell konnte gezeigt werden, dass z. B. die Pankreasprotease Trypsin im Duodenum Peptide, die zur Stimulation der Freisetzung des Hormons Cholecystokinin (CCK) führen, zerstört. Eine verminderte CCK-Freisetzung würde daher zu einer geringeren Pankreasenzymsekretion führen; dies wiederum zu einer Drucksenkung im Pankreas. Schmerzen bei chronischer Pankreatitis wurden als Folge des CCK-bedingten Pankreasenzymsekretionsdrucks bei Abflussbehinderung durch Strikturen und Gangsteine erklärt. Eine Hemmung der CCK-Freisetzung durch orale Gabe von Pankreasproteasen sollte daher den Sekretionsdruck und somit auch die Schmerzen reduzieren. Dieses negative Feedback der Enzymsekretion lässt sich aber beim Menschen nicht eindeutig nachweisen.

  • In der Regel muss eine Analgetikatherapie nach dem Stufenschema der WHO erfolgen:

    • Initial werden peripher wirkende Analgetika mit oder ohne Spasmolytika gegeben.

    • Bei weiterhin unzureichender Wirkung werden zusätzlich zentral wirksame Analgetika wie Tramadol (z. B. Tramal®) verabreicht.

    • Als dritte Therapiestufe kommen stark wirksame Opioide zum Einsatz.

      Möglicherweise bessert die zusätzliche Applikation von Pregabalin (z. B. Lyrica®) die Schmerzverarbeitung.

  • Bei konservativ nicht beherrschbaren Schmerzen kann eine rückenmarknahe Blockade erwogen werden. Diese kann z. B. durch endosonographisch oder CT-gesteuerte Applikation von Lokalanästhetika und Verödung mit Alkohol in das Ganglion coeliacum erfolgen.

  • Unerträgliche Schmerzen sind i. d. R. eine Indikation zu einer resezierenden Operation.

Exokrine Insuffizienz
Pankreasenzymsubstitution
PankreasenzymsubstitutionDie Indikation für die Enzymsubstitution bei exokriner Pankreasinsuffizienz ist gegeben,
  • wenn es zur Gewichtsabnahme kommt oder auch bereits,

  • wenn eine Steatorrhö mit einer Stuhlfettausscheidung > 12–15 g/d vorliegt.

  • Eine Diarrhö stellt ebenfalls eine Indikation dar.

  • Subjektive Beschwerden wie Meteorismus und dyspeptische Beschwerden können einen Therapieversuch rechtfertigen, wenn sichergestellt ist, dass ihnen eine chronische Pankreatitis zugrunde liegt.

Dosierung und Darreichungsformen
Bei der Substitutionstherapie gilt die Grundregel, dass 30.000–40.000 Einheiten Lipase pro Hauptmahlzeit und die Hälfte dieser Dosis für die Zwischenmahlzeiten benötigt werden. Die Enzymdosis muss aber bei jedem Patienten individuell angepasst werden.

Cave

  • !

    Eine inadäquate Galenik stellt oft einen wesentlichen Grund für die Unwirksamkeit der Enzympräparate dar.

Zwei Probleme stehen ganz im Vordergrund:
  • Die meisten kommerziell erhältlichen Präparate enthalten eine Lipase aus Schweinepankreasextrakt, welche durch die Magensäure bei einem pH < 4 inaktiviert wird. Die Verwendung säuregeschützter Enzympräparate ist deshalb ein entscheidender Fortschritt in der Therapie. Eine gentechnologisch hergestellte säureresistente Lipase steht noch nicht zur Verfügung. Zur Frage der Äquipotenz mit Schweinepankreatin einer säureresistenten Pilzlipase, Rhizolipase, liegen keine Studien vor.

  • Ein weiteres Problem stellt die asynchrone gastroduodenale Passage von Enzympräparaten mit dem Chymus dar. Der gastroduodenale Transit hängt entscheidend von der Partikelgröße ab, wobei nur Enzympräparate mit einem Durchmesser von < 2 mm wahrscheinlich nahrungssynchron den Pylorus passieren können.

Als Faustregel gilt

Säurefeste mikrosphärische Darreichungsformen sind deshalb gegenwärtig der Standard bei der Substitutionstherapie bei Patienten mit Normazidität und ungestörtem gastroduodenalem Transit. Bei nicht befriedigender Wirksamkeit kann zusätzlich ein PPI in Standarddosierung appliziert werden.

Therapieversagen
Veränderungen sowohl der Magensäuresekretion als auch des gastroduodenalen Transits können Ursache für ein Therapieversagen sein.
  • Bei Hyperazidität erfolgt der intestinale pH-Anstieg, der die säuregeschützten Präparate freisetzt, sehr weit distal und damit evtl. zu spät für eine ausreichende Digestion. Die Hyperazidität beruht aber i. d. R. nicht auf einer vermehrten Säuresekretion des Magens, sondern ist relativ, da bei chronischer Pankreatitis die verringerte Bikarbonatsekretion die Magensäure im Duodenum nicht adäquat abpuffert.

  • Bei Patienten mit einer gastroduodenalen Passagestörung kann der intragastrale pH wegen der längeren Verweildauer der Nahrung im Magen auf einen Wert > 5 ansteigen, sodass die Enzympräparate bereits im Magen freigesetzt und bei erneuter Reazidifizierung dort inaktiviert werden.

In beiden Fällen kann durch zusätzliche Gabe eines Protonenpumpeninhibitors versucht werden, die Inaktivierung der Lipase des Pankreatins zu reduzieren. Bei Anazidität oder deutlicher Hypoazidität nach Magenteilresektion ist der Säureschutz entbehrlich und die Therapie kann ausschließlich mit konventionellen, nicht säuregeschützten Pankreatinpräparaten erfolgen.
Persistieren Steatorrhö und/oder Gewichtsabnahme trotz quantitativ und galenisch adäquater Enzymsubstitution, ist ein stufenweises Vorgehen zu empfehlen (Abb. 65.2).
Diät

Als Faustregel gilt

Eine absolute Alkohol- und Nikotinkarenz ist oft der einzige kausale Behandlungsansatz; sie stehen an erster Stelle der diätetischen Empfehlungen.

Eine spezielle Pankreasschonkost gibt es nicht. Häufigere kleine Mahlzeiten werden aber oft besser vertragen als die üblichen Hauptmahlzeiten.
In der Vergangenheit galt die Empfehlung einer frühzeitigen Reduzierung des Fettanteils in der Nahrung. Um aber bei den oft untergewichtigen Patienten das Körpergewicht halten oder steigern zu können, wird heute empfohlen, eher die Enzymsubstitution weiter zu steigern, sodass ausreichend Fett (70–100 g) mit der Nahrung aufgenommen werden kann. Außerdem kann bei unbefriedigender Wirksamkeit der Substitution mit Schweinepankreatin versucht werden, einen Teil des Nahrungsfettes durch mittelkettige Triglyzeride (Medium Chain Triglycerides, MCT) zu ersetzen, z. B. mit Ceres-Öl und -Margarine. Diese können vom Dünndarm ohne Lipasespaltung resorbiert werden.
Erst wenn die Steatorrhö auch nach Ausschöpfung aller dia-gnostischen und therapeutischen Maßnahmen (Abb. 65.2) persistiert, sollte das Nahrungsfett reduziert werden.
Endokrine Insuffizienz
Die endokrine Insuffizienz, sog. Typ-3c-Diabetes, wird mit Diät und Insulin (ohne orale Antidiabetika) behandelt. Die Gefahr von Hypoglykämien ist beim pankreopriven Diabetes größer als bei anderen Diabetesformen, da neben dem Insulin auch das kontrainsulinäre Hormon Glukagon fehlt. Die Blutzuckereinstellung darf daher nicht zu straff sein. Leider fehlen klinische Studien zur Frage der optimalen Therapie des Typ-3c-Diabetes.
Lokale Komplikationen
Pseudozysten zeigen bei chronischer Pankreatitis, anders als bei der akuten Pankreatitis, oft keine Rückbildungstendenz. Die Zyste sollte i. d. R. transgastrisch oder bei Anschluss an das Pankreasgangsystem transpapillär drainiert werden. Eine transkutane Drainage ist möglich, hat aber das höhere Risiko einer Fistelbildung. Die Indikation zur Drainage besteht bei
  • einem Durchmesser > 5–6 cm (Komplikationsgefahr!),

  • Beschwerden,

  • Infektionsverdacht oder

  • lokalen Verdrängungserscheinungen (Cholestase, Duodenalobstruktion).

  • Bei Therapieresistenz besteht eine Indikation zur Operation.

Veränderungen des Pankreasgangs (Steine, Strikturen) stellen nur eine Behandlungsindikation dar, wenn sie als mögliche Schmerzursache in Betracht kommen.
  • Die Behandlung von Pankreasgangsteinen kann endoskopisch (ggf. mit Lithotripsie) erfolgen, wenn es sich um einzelne und im Pankreaskopf lokalisierte Konkremente handelt. Pankreasgangsteine lassen sich oft erst nach ESWL (extrakorporale Stoßwellenlithotripsie) entfernen. Eine Studie zeigte überraschend auch eine Schmerzbesserung nach ESWL, wenn die Steinfragmente im Pankreashauptgang belassen wurden.

  • Kurzstreckige Strikturen des Pankreasgangs sprechen überwiegend gut auf die endoskopische Überbrückung mit einem Stent an. Der Stent muss allerdings in regelmäßigen Intervallen gewechselt und die Therapie über einen ausreichend langen Zeitraum (1–2 J.) durchgeführt werden.

  • Stenosen des D. choledochus oder des Duodenums sind konservativ i. d. R. schlecht zu behandeln. Biliäre Stenteinlagen müssen regelmäßig gewechselt werden und stellen allenfalls bei inoperablen Patienten eine langfristige Lösung dar. Bei einem entzündlich verkalkten Pankreaskopftumor bessert sich die Gallengangsstenose langfristig nicht durch eine Stenttherapie. Stentwechsel erfolgen empirisch alle 3 Mon.; bei infektiösen Komplikationen sofort.

  • Bei allen übrigen Patienten besteht eine Operationsindikation. Operative Standardtherapie ist heute die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion nach Beger. Bei fehlendem entzündlichen Pankreaskopftumor, sondern im Wesentlichen vorliegender Pankreashauptgangerweiterung, kann auch eine Drainageoperation, eine Pankreatikojejunostomie, erwogen werden. In einer niederländischen prospektiven Studie war die Operation bezüglich Besserung der Schmerzen bei Pankreasgangstenosen einer endoskopischen Therapie mittels Stent überlegen.

Die Milzvenenthrombose (bei ca. 20% der Patienten mit chronischer Pankreatitis) kann zu Fundusvarizen und schweren Blutungen führen. Da die endoskopische Behandlung von Fundusvarizenblutungen problematisch ist, sollten alternative Verfahren (Splenektomie, Embolisation) erwogen werden. Auch Pfortaderthrombosen mit den Folgekomplikationen der portalen Hypertension kommen bei chronischer Pankreatitis vor.

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Empfohlene Bücher

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H.G. Beger M.W. Büchler H. Dralle Erkrankungen des Pankreas: Evidenz in Diagnostik, Therapie und Langzeitverlauf 2013 Springer Berlin, Heidelberg, New York

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J.F. Riemann W. Fischbach P.R. Galle J. Mössner Gastroenterologie. Das Referenzwerk für Klinik und Praxis Band 1: Intestinal. Band 2: Leber, Galle, Pankreas 2007 Thieme Verlag KG Stuttgart, New York

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