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B978-3-437-22107-1.50026-1

10.1016/B978-3-437-22107-1.50026-1

978-3-437-22107-1

Diagnose- und Behandlungspfade bei Pleuritis.

Gegenüberstellung von (gekammertem) Empyem (links) und bilateralem peripherem Abszess (rechts) im CT. Dargestellt sind das scharf begrenzte zwei Kompartmente umfassende Empyem (weiße Pfeile), das „Spaltzeichen” (dunkle) und stumpfer vs. spitzer Winkel im Bereich der Raumforderung (Pfeilspitzen).

14-Tage-Verlauf eines parapneumonischen Pleuraempyems unter kombinierter Spülung/Fibrinolyse.

Ätiologisches Spektrum der entzündlich-exsudativen Pleuraergüsse und relative Häufigkeiten*.

Tabelle 1
Ursache (Ätiologie) Relative Häufigkeit [%]
Pneumonie 50,9
Malignome (Pleuritis carcinomatosa) 24,5
Thrombembolie 18,0
gastrointestinale Erkrankungen 4,0
rheumatisch-autoimmunologische Erkrankungen 0,8
Tuberkulose 0,55
benigne Asbestpleuritis 0,25

*

Analyse einer Jahresinzidenz von 785.000 exsudativen Pleuraergüssen, USA 1991 (nach LIGHT RW 1995)

Pleuraergussdiagnostik: Wichtigste Parameter für die Transudat/Exsudat-Diskriminierung mit empfohlenen Cut-off-Werten (nach: Light RW 1972 und Heffner JE 1997).

Tabelle 2
Parameter Cut-off-Absolutwerte Transudat ↓ Exsudat ↑ Cut-off-PF/S*-Ratio Transudat ↓ Exsudat ↑
Protein 3 g × dl−1 0,5
LDH 200 IU × dl−1** 0,6
Cholesterin 60 mg × dl−1*** 0,3

*

Pleuraerguss/Serum

**

3,3 μmol/l

***

1,5 mmol/l

Systematik der bakteriellen Pleuritis und abgeleitetes Flussschema zur Drainageindikation.

Tabelle 3
Empyem u. komplizierter parapneumonischer Erguss Intermediäre Ergusskriterien Unkomplizierter parapneumonischer Erguss
Absolute Drainageindikation Relative Drainageindikation Keine Drainageindikation
• makroskopisches Empyem • trüb-seröser Erguss • klar-seröser Erguss
• pos. Bakterienkultur • pos./neg. Bakterienkultur • neg. Bakterienkultur
• jede Ergussmenge • Ergussmenge > 2.000 ml • Ergussmenge < 1.000 ml
• mit u. ohne Kammerung • Kammerung • keine Kammerung (monolokulär)
• biochemische Parameter (Kriterien nach Light) • biochemische Parameter • biochemische Parameter
- Glukose < 40 mg/dl - Glukose 40 – 60 mg/dl - Glukose > 60 mg/dl
- LDH > 1.000 lU/l - LDH < 1.000 lU/l - LDH < 1.000 lU/l
- pH < 7,00 - pH 7,00 – 7,20 - pH > 7,30
- Leukozyten > 15/nl - Leukozyten 10 – 15/nl - Leukozyten < 10/nl
• bronchopleurale Fistel • serielle Parameterbestimmung (Wiederholungs- • klinischer Verlauf, evtl. Wiederholungspunktion
punktion) + klinische Verlaufsbeobachtung
→ → ←
Drainage Lösung

Optionen in der empirischen parenteralen antimikrobiellen Therapie der infektiösen nichttuberkulösen Pleuritiden.

Tabelle 4
Empyem und parapneumonischer Erguss Typische Erreger Empirische Therapie
als Komplikation der ambulant erworbenen Pneumonie (Community Acquired Pneumonia, CAP)
  • Pneumococci

  • Streptococc. spp.

  • Staph. aureus

  • Haemophilus influenzae

  • Legionella spp.

  • Anaerobier

  • Cephalosporin der 2. oder 3. Generation (Cefotiam, Cefotaxim, Ceftriaxon) oder

  • Fluorchinolon

  • oder

  • Betalaktam/Betalaktamaseinhibitor-Kombination + Clindamycin

  • oder

  • Metronidazol + Makrolid (Legion. spp.)

als Komplikation der nosokomialen Pneumonie (NP) oder anderer Faktoren
  • Enterobacteriaceae spp. (ESBL; E. coli, Proteus, Klebsiella u. a.)

  • Pseudomonas spp.

  • Staph. aureus (MRSA)

  • Acinetobacter

  • Peptostrepococcus

  • Bacteroides

  • Fusobacterium

  • Cephalosporin der 3. oder 4. Generation (Ceftazidim, Cefepim) + Aztreonam*

  • oder

  • Carbapeneme (Imipenem, Meropenem)

  • oder

  • Acylaminopenicillin/Tazobactam-Kombination

seltene Infektionen durch atypische Erreger typische Subspezies gezielte Therapie
Aktinomykose Actinomyces israeli Penicillin, Betalactamantibiotika
Nocardiose Nocardia asteroides Co-trimoxazol, Amikacin, Minocyclin, Glykopeptide
Kryptokokkose Cryptococcus neoformans Amphotericin B, Flucytosin
Aspergillose Aspergillus fumigatus u. a. spp. Itra-, Voriconazol, Posaconazol, Caspofungin, Micafungin
Histoplasmose Histoplasma capsulatum Amphotericin, Itra-, Fluconazol
Blastomykose Blastomyes dermatitidis Amphotericin, Itra-, Fluconazol
Coccidioidomykose Coccidioides immitis Amphotericin, Itra-, Fluconazol

*

im Austausch gegen Aminoglykoside zur Vermeidung der pleuralen Inaktivierung

Vorgehen bei der Lokaltherapie (Spülung und Fibrinolyse) des Empyems (Helios-Klinikum e. V. Behring, Lungenklinik Heckeshorn, Berlin; Lungenklinik Amsee, Waren/Müritz).

Tabelle 5
Thorakozentese ultraschallgestützt
Drainage thorakoskopisch oder bildgebend kontrollierte Einlage eines Doppellumen-Trokarkatheters, Ø 20–28 F, Länge 40 cm
Spülung empyemvolumenabhängig bis 1.000 ml isotone NaCl-Lsg. + 20 ml 2-prozentiges Polyvidone-Jodid 1–2 ×/d bis zur Gewinnung klar-steriler Spülflüssigkeit
Instillation (Fibrinolyse) 200.000 IU Streptokinase + 50.000 IU Streptodornase in 50 ml NaCl-Lsg., Altiplase 25–60 mg, nach 4–8 h Abklemmen der Drainage (verträglichkeitsabhängig)
Dauer Median 5–6 d, max. 10 d
Nebenwirkungen
  • Temperaturen (< 38,5 °) ca. 40%

  • Schmerzen: mäßig ca. 10%, erheblich ca. 4%

Kautelen
  • Seitlage

  • kranke Seite abhängig

  • Ausschluss einer bronchopleuralen Fistel

  • keine Allergie

Entzündliche Pleuraerkrankungen

W. Frank

R. Loddenkemper

  • Vorbemerkungen D 11 – 1

  • Diagnostische Voraussetzungen D 11 – 2

    • Klinische Befunde D 11 – 2.1

    • Bildgebende Verfahren (konventionelle Röntgendiagnostik, Sonographie und Computertomographie) D 11 – 2.2

    • Untersuchung der Ergussflüssigkeit (Thorakozentese) und Pleurabiopsie D 11 – 2.3

    • Klinisch-therapeutisch entzündliche Pleuraerkrankungen D 11 – 2.4

  • Therapie und Behandlungsmethoden D 11 – 3

    • Systemische antibiotische Therapie D 11 – 3.1

    • Lokale Therapie im Sinne der Entlastung (Punktion, Drainage), Spülung und

    • Instillation (Fibrinolyse) D 11 – 3.2

  • Kasuistik D 11 – 4

Kernaussagen

  • Eine Pleuritis manifestiert sich meist als exsudativer (eiweißreicher) Pleuraerguss, seltener als trockene fibrinöse oder fibroplastische Pleuritis.

  • Die klinisch wichtigste Form ist mit ca. 50% die bakterielle Pleuritis, die entweder als parapneumonischer Erguss oder als Empyem imponiert.

  • Die tuberkulöse Pleuritis (Pleuritis exsudativa tuberculosa) ist selten geworden, bleibt aber therapeutisch relevant.

  • Bildgebende Verfahren (Thoraxübersicht, thorakale Sonographie, CT) in Verbindung mit der Ergusspunktion (Thorakozentese) sind die Basiskomponenten der Pleuritisdiagnostik.

  • Die visuelle, biochemische und mikrobiologische Beurteilung der Ergussflüssigkeit liefert in Verbindung mit klinischen Parametern den therapeutischen Grundalgorithmus.

  • Bei bakterieller Pleuritis muss bei profusem Erguss, septischem Verlauf, bei hochinflammatorischen Ergussparametern (komplizierter parapneumonischer Erguss) und beim Empyem eine Drainagetherapie erfolgen.

  • Die zusätzliche lokal-fibrinolytische Therapie kann evidenzbasiert die Behandlungsergebnisse bei gekammerten und bei dickflüssigen Empyemen sowie bei entzündlichen Membranen verbessern.

  • Die internistische Thorakoskopie (Pleuroskopie) ist hilfreich im Management der Pleuritis und optimiert die diagnostischen und therapeutischen Ergebnisse.

  • Chirurgische Interventionen (offen oder über VATS) sind ultimative aber selten erforderliche Behandlungsschritte, so beim Versagen der internistischen Therapie, beim chronischen, beim postoperativen und beim posttraumatischen Empyem.

  • Die systemische Therapie der Pleuritis erfolgt symptomatisch analgetisch-antipyretisch und supportiv, bei der bakteriellen Pleuritis antibiotisch, bei aseptischen Pleuritiden antiinflammatorisch und/oder immunsuppressiv.

  • Empirisch bewährte und evidenzgesicherte Diagnose- und Behandlungspfade bei Pleuritis sind in > Abb. 1 zusammengefasst.

Vorbemerkungen

Unter entzündlichen Pleuraerkrankungen (Pleuritiden) werden
  • alle mikrobiell-infektiösen (bakteriell, mykotisch, viral, parasitär),

  • alle aseptisch-inflammatorischen, aber auch

  • durchblutungs und metabolisch bedingte

Pleuraaffektionen verstanden, sofern sie mit einem eiweißreichen Erguss oder einer fibrinösen Reaktion verbunden sind.
Beispiele für nichtinfektiöse Pleuritiden sind die Pleurabeteiligung
  • bei Kollagenosen,

  • bei der Asbestose,

  • bei bestimmten abdominalen Erkrankungen,

  • beim Lungeninfarkt oder

  • bei der Urämie.

Formal, aber von eminenter differenzialdiagnostischer Bedeutung, fällt in den Bereich der Pleuritis auch der nosologisch völlig differente maligne Pleuraerguss (Pleuritis carcinomatosa, ▸ D12 Pleuratumoren).
Charakteristisches klinisches Korrelat der Pleuritis ist somit der exsudative Pleuraerguss (Pleuritis exudativa). Die Entzündung der Pleura kann jedoch auch ohne Ergussbildung als trockene fibrinöse Pleuritis (Pleuritis sicca) oder als fibroplastische Pleuritis (primärer Fibrothorax) ablaufen. Die mit Abstand wichtigste klinische Entität der Pleuritis ist mit einer Häufigkeit von ca. 50% und einer Mortalität bis zu 20% die bakterielle Pleuritis, zumeist in Form des parapneumonischen Ergusses oder Empyems (▸ Tabelle 1).
Trotz des inzwischen geringen Gesamtaufkommens von < 1% der exsudativen Pleuraergüsse behält jedoch auch die tuberkulöse („spezifische”) Pleuritis (Pleuritis exsudativa tuberculosa) und das noch seltenere spezifische Empyem praktische Bedeutung.
Infektiöse Pleuritiden verursachen im Gegensatz zu den oft symptomarmen aseptischen Pleuritiden charakteristischerweise meist erhebliche Beschwerden wie Dyspnoe, Schmerzen und Temperaturen.
Während bakterielle Pleuritiden häufig zusätzlich spezielle lokale Therapiemaßnahmen erfordern, erfolgt die Behandlung aseptisch-inflammatorischer Pleuritiden – wenn überhaupt i. d. R. lediglich systemisch im Rahmen der Grunderkrankung. Behandlungsziele bei der Pleuritis sind die Symptombeseitigung und die Ausheilung ohne oder mit zumindest nur geringen Residuen (Verklebungen). Je nach Ätiologie muss allerdings in bis zu 10% der Fälle mit einer permanenten Pleuraverdickung (Verschwartung, sekundärer Fibrothorax) gerechnet werden.

Diagnostische Voraussetzungen

Die Diagnostik der Pleuritiden stützt sich auf ein Stufenprogramm mit den nachstehend beschriebenen Komponenten.

Klinische Befunde

Die perkutorisch-auskultatorischen Untersuchungsbefunde sind beim Erguss meist hinlänglich charakteristisch, die Sensitivität der Perkussion (Dämpfung) für den freien Erguss mit einer Nachweisgrenze von 400–500 ml allerdings gering.
  • Atypisch lokalisierte gekammerte Ergüsse entgehen leicht dem klinischen Nachweis.

  • Pleurareiben korrespondierend mit Thoraxschmerz, ist ein sicherer Hinweis für die trockene fibrinöse Pleuritis.

Bildgebende Verfahren (konventionelle Röntgendiagnostik, Sonographie und Computertomographie)

Man unterscheidet mit erheblicher therapeutischer Relevanz frei auslaufende („monolokuläre”) Ergüsse ohne Pleuraadhärenz von gekammerten oder septierten („multilokulären”) Ergüssen. Ergussmengen von 150–200 ml erkennbar als „Randwinkelerguss” markieren die Nachweisgrenze der Thoraxübersichtsaufnahme. In liegender Position liegt die minimale Ergussmenge jedoch bereits bei 500 ml.
Die Sonographie weist Flüssigkeitsmengen bis max. 100 ml nach. Die Vorteile der ultraschallgestützten bildgebenden Pleuradiagnostik mit variablen Schallkopfoptionen (Linear-, Konvex-, Sektorscanner) und erweiterten Sondierungsfenstern liegen auf der Hand:
  • rasche Verfügbarkeit mit sehr flexiblen, auch Bedside-Einsatzmöglichkeiten ohne Strahlenbelastung,

  • exakte Ergusslokalisation und Mengenabschätzung,

  • Erkennung von Membranen, Adhäsionen und Septen,

  • Steuerungs- und Kontrollfunktion für diagnostische und therapeutische Interventionen (Punktion, Drainage),

  • erweiterte Tiefenpenetration mit Beurteilbarkeit der Zwerchfellmotilität und der mediastinalen Pleura,

  • optimale Sicherheit sowie

  • unbeschränkte Wiederholbarkeit.

Auch die Computertomographie liefert hervorragende topische und qualitative Informationen. Bei V. a. auf einer Lungenembolie als Ursache des Ergusses kann sie unmittelbar zum Nachweis bzw. Ausschluss beitragen. Tumoröse Prozesse müssen allerdings gelegentlich mit ausgefeilten technischen Spezifikationen wie Kontrast-Enhancement und der hochauflösenden Multislice-Spiraltechnik zur Realisierung multiplanarer 2-D- und/oder 3-D-rekonstruktiver Darstellungen ausgeschlossen werden. Die Sensitivität der optimierten axialen Computertomographie für die Detektion entzündlicher pleuraler Prozesse erreicht eine diagnostische Goldstandardgenauigkeit von 97%, wobei auch sonographisch weitgehend „schalltote” Regionen wie das posteriore Mediastinum, der Paravertebral- und hiläre Bereich sowie der Subskapularraum zuverlässig erfasst werden. In der wichtigen Abgrenzung des drainagepflichtigen Empyems vom nicht drainagepflichtigen Lungenabszess leistet das CT einen entscheidenden Beitrag (▸ Abb. 2).

Als Faustregel gilt:

  • Für ein Empyem sprechen:

    • Zeichen der Lungenkompression

    • scharfe Grenzen der Raumforderung

    • Dissektion von viszeraler und parietaler Pleura („Spaltzeichen”)

    • stumpfer Winkel zwischen Raumforderung und Brustwand

  • Für einen Abszess sprechen:

    • zirkuläre Raumforderung mit kompakter unscharfer und unregelmäßiger Wandstruktur

    • fehlende Lungenkompression

    • spitzer Winkel zwischen Raumforderung und Brustwand

    • bronchiale Kommunikation

    • Gefäßeintritte bei Kontrastdarstellung als beweisendes Kriterium

Untersuchung der Ergussflüssigkeit (Thorakozentese) und Pleurabiopsie

Als Faustregel gilt:

Bei ausreichenden Ergussmengen (parietaler Flüssigkeitsfilm > 1 cm) muss bei V. a. eine entzündliche Pleuraerkrankung als entscheidender diagnostischer Schritt die Untersuchung der Pleuraflüssigkeit erfolgen.

Als Empfehlungen für die Thorakozentese gelten:
  • Die Punktion sollte bei Empyemverdacht unverzüglich erfolgen.

  • Sie kann bei großen Ergussmengen perkussionsgesteuert direkt am Krankenbett durchgeführt werden.

  • Bei kleineren Ergüssen und aus Sicherheitsgründen sollte sie optimalerweise sonographiegestützt erfolgen.

  • Die diagnostische Pleurapunktion bedarf keiner Lokalanästhesie.

  • Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer stellen bei fachgerechter Durchführung keine absolute Kontraindikation dar.

  • Für diagnostische Zwecke genügt die Aspiration von 20–40 ml Ergussflüssigkeit.

  • Punctio sicca spricht für einen gekammerten Erguss bzw. Adhäsionen. Die Punktion sollte dann an anderen (mehreren) Stellen wiederholt werden.

Makroskopische Einteilungskategorien sind:
  • klar- oder trüb-serös,

  • eitrig (Empyem),

  • chylös (Chylothorax),

  • hämorrhagisch (sanguinolent),

  • blutig (Hämatothorax)

Entzündliche Ergüsse imponieren meist klar- bis trüb-serös oder als offensichtliches Empyem, selten als hämorrhagisch, noch seltener chylös. Ergüsse bei Pleuritiden sind zu nahezu 100% Exsudate.
Biochemisch sind Exsudate, bedingt durch erhöhte Gefäßpermeabilität und durch den hohen Zellgehalt des Ergusses, in Abgrenzung gegen die auf onkotische und hydrostatische Störungen zurückzuführenden Transsudate vor allem durch einen hohen Eiweißgehalt gekennzeichnet. Für die Differenzierung zwischen Transudaten und Exsudaten eignen sich neben der Bestimmung des Eiweißgehalts auch die des Cholesterins und der LDH.
  • Die Referenz zum Serum unter Verwendung des jeweiligen Pleura/Serum-Quotienten (Q-P/S) erhöht für alle Parameter die Genauigkeit.

  • Eine globale diagnostische Genauigkeit von 95% Transsudat/Exsudat-Differenzierung ergibt sich unter Bezug auf die Grenzwerte nach Light (▸ Tabelle 2).

Zur Erkennung bzw. zum Ausschluss eines Transsudats kardialer Genese kann auch die Bestimmung des NT-pro-BNP-Werts differenzialdiagnostisch herangezogen werden.
Anderweitige, für das Management wichtige Untersuchungen der Ergussflüssigkeit schließen den Zellgehalt, den pH-Wert und die Glukosebestimmung sowie fakultativ einige weitere Parameter ein (z. B. Amylasenachweis als Hinweis auf eine pankreatitisassoziierte Pleuritis).

Klinisch-therapeutisch entzündliche Pleuraerkrankungen

Parapneumonischer Erguss und Empyem (bakterielle Pleuritis)
Parapneumonische Ergüsse können sonographisch frei auslaufend („monolokulär”), gekammert und/oder membranös sein. Das Punktat imponiert serös bis trüb-serös, zytologisch ist es unterschiedlich massiv leukozytär.
Die Diagnose des Empyems wird bereits makroskopisch und durch den oft fötiden, auf anaerobe Keime hinweisenden Geruch des Ergusses gestellt. Bioptische Untersuchungen führen nicht weiter als die Punktion und sind in der Regel keine zielführende Option. Die Pneumonie ist mit 55% die häufigste zugrunde liegende Ursache, umgekehrt kompliziert die bakterielle Pleuritis in bis zu 57% den Verlauf einer Pneumonie, sodass in der Mehrzahl der Fälle eine Pleuropneumonie vorliegt.

Als Faustregel gilt:

Bei einem bestehenden Pleuraerguss sollten die folgenden Umstände und Beobachtungen den V. a. das Vorliegen eines Empyems lenken:

  • unerklärtes persistierendes Fieber bei adäquat behandelter Pneumonie;

  • persistierend erhöhte entzündliche Marker wie das C-reaktive Protein (CRP), Procalcitonin (PCT), eine Leukozytose oder BSG-Beschleunigung;

  • vorausgegangene prädisponierende Ereignisse und Interventionen wie thoraxchirurgische Eingriffe (23%), Trauma (6%) und Aspiration (6%);

  • prädisponierende Vorerkrankungen wie Alkoholismus, Diabetes, Koma, Immunschwäche (summarisch bis zu 82% der Fälle);

  • fötide Sputumproduktion (Möglichkeit der bronchopleuralen Fistel);

  • bildgebende Ergussbefunde i. S. von Membranen, Kammerung (bis zu 84% der Fälle) und pleuralen Lufteinschlüssen (bronchopleurale Fistel bis zu 28%).

Zwischen dem Empyem und dem serösen oder trüb-serösen parabzw. metapneumonischen Erguss (Pleuropneumonie) bestehen fließende Übergänge. Letzterer kann somit als Vorläuferstadium des Empyems aufgefasst werden. Nach klinischen, mikrobiologisch-biochemischen (sog. Kriterien nach Light) und prognostischen Gesichtspunkten lassen sich bakterielle Pleuritiden so in die in ▸ Tabelle 3 angegebenen Muster stratifizieren. Die pH- und Glukosewerte korrelieren hierbei negativ mit der Intensität der Entzündung bzw. mit der Membran- und Septenbildung. ▸ Tabelle 3 definiert zugleich einen durch umfangreiche klinische Studien und Metaanalysen validierten therapeutischen Algorithmus hinsichtlich der Indikation zur Pleuradrainage. Hierbei wird als komplizierter parapneumonischer Erguss eine dem Empyem prognostisch und therapeutisch gleichgestellte seröse Pleuritis definiert. In unklaren Fällen mit intermediären Ergussparametern kann nach ▸ Tabelle 3 die serielle (sequenzielle) Pleurapunktion den Infektionsverlauf und die davon abhängige Drainageindikation klären. Der Bakteriennachweis gelingt mit breiter Streuung (bedingt durch wechselnd intensive Vorbehandlung und unterschiedlich effiziente Abnahme- und Kultivierungstechniken) in 24–94% (Mittel 53%) der Fälle. Gramnegative und anaerobe Erreger, ebenso Misch- bzw. Mehrfachinfektionen nehmen seit geraumer Zeit an Bedeutung zu, wenngleich grampositive Keime (S. pneumoniae, Staph. spp.) insgesamt führend bleiben.
Die Indikationen zur lokalen Intervention (Drainagetherapie) ergeben sich aus der Gewichtung klinischer Faktoren und ergussbezogener Parameter summarisch in den folgenden Situationen:
  • bei schwerem (septischem) Verlauf

  • bei großen Ergussmengen (> 2.000 ml) und gekammertem Erguss

  • bei schwerer (konsumierender) Grunderkrankung

  • bei pleuralem Lufteintritt (Sero-, Pyopneumothorax, bronchopleurale Fistel)

  • beim reinen Empyem oder komplizierten parapneumonischen Erguss mit gleichwertigen biochemischen Parametern (sog. Kriterien nach Light). Eine Schlüsselrolle kommt hierbei der Unterschreitung einer pH-Schwelle von 7,2 und/oder einer Glukoseschwelle von 40 mg/dl zu (▸ Tabelle 3, Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke III).

Tuberkulöse Pleuritis (Pleuritis exsudativa tuberculosa und spezifisches Empyem)
Der tuberkulöse Befall der Pleura (Pleuritis exsudativa tuberculosa) kann in jedem Stadium der Erkrankung mit einer Gesamtinzidenz von etwa 3–5% aller Tuberkulosefälle auftreten (westliche Industrienationen). Wesentlich häufiger ist er mit > 30% in den Entwicklungsländern und in HIV-endemischen Gebieten. Die Klinik ist uncharakteristisch-entzündlich, der Erguss fast immer einseitig, meist gekammert und von begrenztem Ausmaß.

CAVE

Der Tuberkulintest ist unzuverlässig da in bis zu 30% der Fälle negativ (präallergische Phase?).

Diagnoseweisende spezifische Lungeninfiltrationen werden in der Mehrzahl der Patienten vermisst. Die Probepunktion liefert ein klar-seröses, sehr eiweißreiches Exsudat (Mittel: 5,2 g × dl−1) mit stark erhöhter LDH sowie massiver lymphozytär geprägter Leukozytose (Median: 2.500/mm3).
Die besten (lymphozytoseassoziierten) spezifischen Entzündungsmarker sind Adenosin-Deaminase (ADA) und γ-Interferon (IFNγ) mit jeweils 95% Sensitivität und 85–90% Spezifität.
Moderne Gensondentechniken (PCR) zeichnet bei DNA-Extraktion sowohl aus liquiden als auch geweblichen Materialien quasi 100% Spezifität aus bei allerdings je nach Amplicon und Amplifizierungstechnik limitierter Sensitivität (45–87%), so insbesondere bei paucibazillären Pleuritiden.
Mikrobiologisch-kulturell beträgt die Diagnoserate aus dem Erguss nur 28%, ist aber möglicherweise durch rasche (Bedside-) Beschickung von Flüssigkultursystemen auf 50% steigerbar.
Die blinde Stanzbiopsie der Pleura (Tru-cut oder Nadelbiopsie nach Abrams, Raja und Ramel) erhöht die histologisch/kulturelle Ausbeute auf max. ca. 70%.
Unter Zugrundelegung der summierten Ergebnisse aus der Ergussdiagnostik und der Nadelbiopsie kann mikrobiologisch (inklusive PCR) und histologisch die Diagnose in bis zu 80% der Fälle gestellt werden. Wenn weitere Tb-typische Marker wie eine markante Ergusslymphozytose und die ADA-Bestimmung hinzugezogen werden, konnte in einer Studie aus einer Region hoher Tb-Prävalenz eine nahezu thorakoskopieäquivalente Sensitivität von 93% bei 100% Spezifität erzielt werden. Diese Daten qualifizieren die einfache Nadelbiopsie als Schlüsseluntersuchung in Weltregionen hoher Tb-Prävalenz mit zumeist auch begrenzten materiellen Ressourcen. Komplikationen der Nadelbiopsie sind selten, aber nicht unerheblich wobei im Vordergrund die (interne) Blutung, Schmerzen und die Verletzung von Nachbarorganen steht; bei Gerinnungsstörungen ist die Nadelbiopsie kontraindiziert.
Optimale Ergebnisse werden mit der Goldstandarduntersuchung der internistischen Thorakoskopie erzielt, die in 94–98% zur histologisch-kulturellen Diagnosestellung führt. In Kombination mit den vorgenannten, insbesondere auch den Gensondentechniken ermöglicht die Thorakoskopie in praktisch 100% der Fälle die Diagnose der tuberkulösen Pleuritis. Der häufig positive kulturelle Nachweis ermöglicht zudem die Resistenzbestimmung gegenüber den Tb-Medikamenten. Die dabei zur Verfügung stehenden interventionellen Möglichkeiten mit Lösung von Adhäsionen und Kammern, vollständiger Erguss entfernung und Abtragung von Membranen verbessern nachhaltig das Gesamtmanagement.
Das spezifische Pleuraempyem oder die käsige Pleuritis ist eine heute sehr selten gewordene Komplikation der postprimären Lungentuberkulose und nahezu ausschließlich assoziiert mit vorausgegangenen pleuralen Eingriffen wie Thorakoplastik, künstlichem Pneumothorax und chronisch-persistierender bronchopleuraler Fistel.
Das perforierende Empyem (Empyema necessitatis) und der massiv verkalkende Fibrothorax (Pleuritis calcarea) sind mögliche Langzeitfolgen dieser pleuralen tuberkulösen Manifestation.
Andere Pleuritiden
  • Pleuritiden durch mykotische, teils auch außereuropäische Erreger (Aspergillus, Candida, Histoplasma, Blastomyces, Coccidioidis, Cryptococcus) oder saprophytäre Bakterien wie Aktinomyces oder Nocardia stellen definitive Seltenheiten bei meist immunkompromittierten oder multimorbiden Patienten mit therapeutisch problematischen und langwierigen Verläufen dar.

  • Virale Pleuritiden können mit eindrucksvollen Symptomen (Pleurodynie) imponieren, sind jedoch – außer bei bakterieller Superinfektion – meist selbstlimitiert und bedürfen keiner spezifischen Behandlung.

  • Dies gilt auch für die benigne Asbestpleuritis, deren Diagnose per exclusionem gestellt wird und deren prognostische Besonderheit die Möglichkeit der Transformation in ein malignes Mesotheliom ist.

  • Ergüsse bei Thrombembolie bleiben häufig unerkannt und werden in der Häufigkeit unterschätzt. Sie zeigen variablen Eiweißgehalt bis zum Transsudat, beim hämorrhagischen Lungeninfarkt ist der Erguss sanguinolent mit auffallender Eosinophilie.

  • Ähnlich imponieren die Ergüsse beim Postkardiotomiesyndrom.

Lokale Interventionen sind bei all diesen Pleuritiden i. d. R. nicht erforderlich.

Therapie und Behandlungsmethoden

Die Therapie der Pleuritiden impliziert die folgenden Komponenten:
  • symptomatische Maßnahmen meist im Sinne der Schmerzbekämpfung und Fiebersenkung,

  • eine systemische ätiologisch orientierte medikamentöse Therapie, die sich im Fall inflammatorisch-immunologischer Erkrankungen (Kollagenosen) mit den immunsuppressiven bzw. antiinflammatorischen Therapieprotokollen der Grundkrankheiten deckt. Bei infektiösen Erkrankungen konzentriert sie sich auf die spezifische antimikrobielle Therapie.

Systemische antibiotische Therapie

Maßgeblich für die antibiotische Therapie des parapneumonischen Ergusses und des Empyems ist das aktuelle bakteriologische Keimspektrum und die Resistenzlage, die weltweit aber auch innereuropäisch erheblich variiert. Während historisch 60–70% pleuraler Infektionen zulasten von Streptokokkenspezies gingen, ist die aktuelle Entwicklung im Wandel des allgemeinen Morbiditätsspektrums gekennzeichnet durch Staphylokokkenprävalenz inklusive deren sequenzieller Resistenzentwicklung (MRSA). Zugleich ist auch eine Zunahme von Erregern des gramnegativen Spektrums inklusive Anaerobierinfektionen zu verzeichnen, vielfach als Komponente einer Mischinfektion (bis zu drei Keimspezies). Die Rate anaerober Solitär- oder Mischinfektionen wird heute bis zu 76% veranschlagt. Die antibiotische Therapie muss als zumeist primär kalkulierte Therapie neben epidemiologischen Leitdaten auch fallbezogene Besonder- heiten wie
  • das postoperative Empyem,

  • das Empyem als Aspirationsfolge (fäkulenter Geruch?) oder das Empyem bei Immunsuppression ins Kalkül ziehen.

Antibiotika sind beim erwiesenen parapneumonischen Erguss mit einem hinreichend breiten Spektrum als Basistherapie immer indiziert, unabhängig von der Indikation zur adjuvanten Fibrinolyse oder Drainageeinlage. Sobald als möglich muss die Therapie dem tatsächlichen Keimspektrum resistenzgerecht angepasst werden. Eine monovalente orale Therapie kommt nur für den unkomplizierten parapneumonischen Erguss in Betracht. Die initiale kalkulierte Therapie muss in jedem Fall mit angemessener Intensität das kritische Keimspektrum erfassen. Dieser Forderung wird beim Empyem i. d. R. eine duale kombinierte i. v. Therapie gerecht, wodurch ausreichende pleurale Wirkspiegel gewährleistet sind und vielfach wirkungssteigernde Synergismen erzielt werden können. Ein anaerobierkompatibles Antibiotikum sollte immer beteiligt sein, außer bei sicherem Pneumokokkennachweis. Hinsichtlich der Therapieoptionen muss eine grundsätzliche Risikostratifizierung vorgenommen werden in den
  • parapneumonischen Erguss als Komplikation der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP, Gruppe 1) und den

  • Erguss als Komplikation der nosokomialen Pneumonie (oder anderer Ursachen, Gruppe 2).

Es ergeben sich so die unterschiedlichen Risiko- und Schweregradgruppen (▸ Tabelle 4) mit konsekutiven Therapieempfehlungen (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ia).
Gruppe 1
Ein Cephalosporin der 2. oder 3. Generation oder ein Aminopenicillin + Betalaktamaseinhibitor analog den CAP-Leitlinien ist i. d. R. in der Gruppe 1 eine adäquate empirische Therapie. Makrolide sind nur sinnvoll bei stringenten Hinweisen auf atypische Erreger (Legionella spp. u. a.).
Gruppe 2
In der Gruppe 2 muss die kalkulierte Therapie MRSA (methicillinresistenter Staphylococcus aureus), ESBL(Extended Spectrum Beta-Lactamase)-bildende Keime und Anaerobier mitberücksichtigen. Diese Forderungen erfüllen Cephalosporine der 3. und 4. Generation alternativ zu Carbapenemen oder Acylaminopenicillinen wobei sich ein im gramnegativen Bereich ein aktives Monobactam wie Aztreonam als Partner der Cephalosporine anstelle der pleural rasch inaktivierbaren Aminoglykoside besser eignet. Diese Empfehlungen gehen auch konform mit der S3-Leitlinie der PEG (Paul-Ehrlich-Gesellschaft) und der DGP (Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin) zur Behandlung der nosokomialen Pneumonie.
Die Dauer der antibiotischen Therapie des Empyems bleibt evidenzbasiert nicht eindeutig geklärt. Die meisten internationalen Leitlinien limitieren eine adäquate parenterale Therapiedauer auf 2–3 Wo., wonach unter Beherrschung der septischen Phase sequenziell auf eine orale Antibiose übergegangen werden kann, die sich verlaufsabhängig ambulant auf insgesamt bis zu 6 Wo. erstrecken kann. Empfohlen werden für die protrahierte orale Therapie staphylokokken- und anaerobierkompatible Antibiotika, in erster Linie Lincosamid-Antibiotika (Clindamycin).
Abweichende anderweitige chemotherapeutische Ansätze bei infektiösen Pleuritiden inklusive Antimykotika bleiben nach ▸ Tabelle 4 begründeten Einzelfällen mit seltenen, z. T. außereuropäischen mykotischen oder parasitären Ätiologien vorbehalten.

Lokale Therapie im Sinne der Entlastung (Punktion, Drainage), Spülung und Instillation (Fibrinolyse)

Die Indikation zur Ergussdrainage ist beim unkomplizierten parapneumonischen Erguss derzeit (noch) nicht verbindlich geklärt. Unter obligater systemisch-antimikrobieller Therapie wird ein Erguss geringer Ausdehnung (< 1 cm Randsaum bzw. sonographisch geschätzt < 1.000 ml) im Allgemeinen toleriert. Klinische Aspekte wie etwa ein hoch febriler Verlauf ebenso wie das ultraschallgestützte Ergussmonitoring und das biochemische Ergussprofil nach ▸ Tabelle 3 müssen in die Entscheidung miteinbezogen werden.
Drainagetherapie
  • Die einfache Entlastungspunktion oder Ableitung über dünnlumige Katheter (< 16 F) ist bei profusem klar-serösem Erguss, in jedem Fall aber bei Verdrängungserscheinungen indiziert.

  • Beim komplizierten parapneumonischen Erguss und Empyem ist die Drainage, optimalerweise mit weitlumigen Kathetern (20 – 28 F), die über Trokarhülsen- oder Trokarstilettsysteme auch internistisch applizierbar sind, zwingend geboten.

  • Die alternative Applikation

    • (mehrerer) kleinlumiger Katheter (8–16 F) unter Durchleuchtungs- oder sonographischer Kontrolle, zumal im Kontext von lokalfibrinolytischer Therapie wird z. T. ähnlich effektiv beurteilt, bleibt aber kontrovers und hat möglicherweise nur den Vorteil geringerer Invasivität (Empehlungsgrad B, Evidenzstärke III).

    • Optimal ist u. a. wegen deutlich geringerer Obturationsrate die Verwendung weit- und doppellumiger Drainagen, die über einen Instillationsport die Einleitung einer intensiven Spültherapie mit isotoner Kochsalzlösung ± Aseptikazusätzen im geschlossenen System erlauben. Die Spülung wird täglich wiederholt bis zur Empyembeseitigung, erkennbar an der Gewinnung klarer und steriler Spülflüssigkeit.

Instillation mit Fibrinolytika
Für die Intensivierung der lytischen Lokaltherapie des Empyems wird vielfach ergänzend die Instillationstherapie mit Fibrinolytika empfohlen. Als Fibrinolytikum eignen sich in jeweils einmaliger täglicher Applikation gleichermaßen Streptokinase (200.000–250.000 IU + 50.000 IU Streptodornase), Urokinase (50.000–100.000 IU) und neuerdings auch rekombinanter gewebsspezifischer Plasminogenaktivator (rTPA, Alteplase®, 25–60 mg).
Der klinische Wert der fibrinolytischen Therapie ist indes nicht eindeutig erwiesen. In mehreren monozentrisch unkontrollierten, aber auch in prospektiv kontrollierten Studien erwies sich die tägliche Instillation von 200.000–250.000 IU Streptokinase als äquipotent mit 50.000–100.000 IU Urokinase. Beide Regimes waren der reinen Spülbehandlung jeweils überlegen bezüglich der primären Endpunkte Hospitalisierungsdauer und Indikation zur chirurgischen Intervention (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke Ib).
Ähnliche Effekte wurden in monozentrischen Studien in 1- bis 5-tägiger Anwendung von rTPA im Vergleich mit Urokinase insbesondere bei pädiatrischen Patienten erzielt. Unklar bleibt die Rolle einer konzeptionell zur Viskositätssenkung eitriger Sekrete beigefügten DNAse-Komponente. In einer umfangreichen Studie war nur die Kombination von rTPA und DNAse im Sinne der Morbiditätssenkung und Hospitalisierungsverkürzung wirksam, nicht aber die Einzelkomponenten. Dies legt die Vermutung nahe, dass die DNAse-Komponente die Zugänglichkeit pleuraler Eiweißmembranen und damit den Wirkansatz von Fibrinolytika verbessert.
Insgesamt belegen die vorliegenden Multicenterstudien und Metaanalysen günstige Soforteffekte der Fibrinolyse im Sinne der beschleunigten röntgenologischen Empyemlösung und verminderter chirurgischer Interventionsbedürftigkeit, wenngleich die positive Beeinflussung primärer Endpunkte wie des Gesamtüberlebens bislang nicht schlüssig bewiesen ist. Für die Praxis können nichtsdestoweniger nach derzeitiger Datenlage nachfolgende Erfahrungswerte und Empfehlungen gegeben werden (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke Ib). Für die pleurale Anwendung von Fibrinolytika gelten demnach folgende Indikationen.
  • Vorliegen hochviskösen eitrigen Materials

  • Sekretretention trotz liegender (insbesondere englumiger) Drainage

  • parietale und viszerale entzündliche Membranen („gefesselte Lunge”)

  • gekammertes („multilokuläres”) Empyem

Ein vollständiges, klinisch bewährtes Spül-/Instillationsprotokoll ist in ▸ Tabelle 5 wiedergegeben. Nebenwirkungen sowohl der Streptokinase als auch Urokinase schließen Fieber > 38,5 °C (ca. 4%) und erhebliche Schmerzen (ca. 4%) ein, können im Einzelfall aber schwer von der Grunderkrankung zu differenzieren sein. Die pleurale Fibrinolyse ist insgesamt eine sehr sichere Intervention, relevante Kontraindikationen müssen jedoch beachtet werden:

CAVE

Kontraindikation zur pleuralen Fibrinolyse

  • bronchopleurale Fistel (wegen flbrlnolytlscher bronchialer Kontamination)

  • hämorrhagische Diathesen

  • Allergie (gilt nur für Streptokinase)

Die fibrinolytische Therapie bemisst sich in ihrer Effektivität an der mobilisierbaren Sekretmenge. Sie erstreckt sich im Median über 5–6 d und lässt erfahrungsgemäß über einen Zeitraum von 10 d hinaus keine weiteren Effekte erwarten. Kennzeichnend für den einsetzenden Effekt der Fibrinolyse ist die Steigerung des geförderten Drainagevolumens über das eingesetzte Spülvolumen hinaus als Indikator für die Lyse membranöser Empyemanteile. Die Fibrinolyse kann so mit Wahrscheinlichkeit die Einlage zusätzlicher Drainagen vermeiden.
Pleurale Antibiotikainstillation
Die nicht selten praktizierte pleurale Antibiotikainstillation entbehrt einer rationalen Grundlage, da durch die systemische antibiotische Therapie mit Ausnahme von Aminoglykosiden (die zwar gut diffundieren jedoch rasch pleural inaktiviert werden) für alle Stoffklassen bei Weitem ausreichende Wirkspiegel in entzündlichen Membranen und im Empyem erreicht werden. Die Antibiotikainstillation stellt somit keine Alternative zur Fibrinolyse dar und bleibt nur Ausnahmesituationen vorbehalten wie Sterilisierungsversuchen chirurgisch nicht eliminierbarer Höhlen (z. B. infizierte Pneumonektomiehöhle).
Internistische Thorakoskopie (Pleuroskopie)
Die thorakoskopiegestützte Anwendung der Fibrinolyse bietet die Möglichkeit der Therapieoptimierung durch die vorausgehende visuell kontrollierte Lösung von Verklebungen und die Beseitigung von Kammerungen unter Schaffung eines einheitlichen, besser therapierbaren Pleuraraums.
Chirurgische Interventionen
Es besteht kein genereller Konsens zum Zeitpunkt und zu den klinischen Voraussetzungen chirurgischer Interventionen beim akuten Empyem. Die Indikation zur chirurgischen Empyemtherapie, möglichst minimalinvasiv als VATS durchzuführen, ist in erheblichem Maß eine ermessensabhängige Fall-zu-Fall-Entscheidung innerhalb örtlicher interdisziplinärer Absprachen. Der Allgemeinzustand und die operative Belastbarkeit spielen dabei eine maßgebliche Rolle. Eine klare Indikation ist das Versagen der internistischen Therapie im mehrtägigen Verlauf. Auch eine frühe chirurgische Intervention ist möglich, bedarf aber beim Schwerkranken der anästhesiologischen Risikoabwägung. Weitere Indikationen stellen ein ausgeprägt gekammertes, einer Drainagetherapie nicht mehr zugängliches Empyem im organisierten Stadium als sog. „Frühdekortikation„ alternativ zur Fibrinolyse dar. Auch beim abgekapselten chronischen Empyem sowie bei funktionell relevanter Verschwartung ist die Indikation zum operativen Eingriff (Empyemektomie bzw. Spätdekortikation) gegeben.
Weitgehend akzeptiert sind jedoch die nachfolgenden Leitlinien für das chirurgische Vorgehen mittels formeller Thorakotomie oder minimalinvasiver videoassistierter thorakoskopischer Verfahren (VATS):
  • bei Versagen der internistischen Therapie, d. h. keine Empyemkontrolle in bis zu 14-tägiger Behandlung. Auch eine deutlich frühere chirurgische Intervention bei Nichtansprechen ist möglich (6–7 d), bedarf aber beim Schwerkranken der anästhesiologischen Risikoabwägung.

  • beim abgekapselten chronischen Empyem (Empyema necessitans), das möglichst komplett im Empyemsack reseziert wird (Empyemektomie).

  • beim traumatischen und postoperativen Empyem.

  • zur offenen Langzeitbehandlung der chronisch infizierten und nicht eliminierbaren Pleurahöhle mittels Rippenresektion (Fensterung).

Stichwort Dekortikation:

Der Terminus Dekortikation impliziert die Spätdekortikation und ist i. d. R. nicht Bestandteil des Akutmanagements des Empyems, sondern eine funktionsbezogene reparative Strategie bei chronischem Empyem und Endzuständen im Sinne flächiger fest organisierter Verschwartungen. Dagegen ist die Rückbildungsfähigkeit auch ausgedehnter entzündlicher parietaler Membranen oft frappant. Die reparative Dekortikation wird deshalb frühestens 6 Wo. nach der Akutphase durchgeführt und setzt als Indikation im Allgemeinen eine bleibende Verschwartung mit drohender Thoraxdeformität und/oder erheblicher Lungenfunktionsbeeinträchtigung voraus.

Therapie der tuberkulösen Pleuritis
Die medikamentöse Behandlung der tuberkulösen Pleuritis erfolgt analog zur Lungentuberkulose in Form einer antituberkulösen Standard-Vierfachtherapie mit den Medikamenten Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP), Pyrazinamid (PZA) und Ethambutol (EMB), wenn nicht ein besonderer Schweregrad, unklare Resistenzverhältnisse und/oder Immunschwäche ein intensiveres Behandlungsprotokoll (Fünfachtherapie) nahelegen.
Eine adjuvante systemische Steroidtherapie ist allenfalls geeignet einen schweren febrilen Verlauf zu mitigieren, auf das Langzeitergebnis (Verhinderung der Fibrothoraxentstehung) ist sie ohne erwiesenen Einfluss (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ib).
Die klinische Erfahrung spricht hingegen für positive therapeutische Effekte des thorakoskopischen Managements durch die vorbeschriebenen Interventionsoptionen und den frühzeitigen Therapiebeginn infolge rascher Diagnosenstellung.

Kasuistik

Typischer Verlauf eines parapneumonischen Pleuraempyems
  • EA:

    • Diabetes mellitus

    • KHK

    • Hypertonus

    • dekompensierte Leber-CI (Hepatits C)

    • gelegentlicher Alkoholkonsum

    • Nikotinabusus 25 PJ

  • JA:

    • seit 4 Wo. Schmerzen, Luftnot, Fieber < 38,5 °C

    • antibiotische Vorbehandlung 21 d (Unacid, Ciprobay, Klacid)

  • Labor: Leukozyten = 11 Gpt/l, CRP = 38 mg/l

  • Diagnostische Pleurapunktion: trüb-serös

  • Mikrobiologie: steril

  • Differenzialzytologie: 96% neutrophile Granulozyten (PMN)

  • Ergusschemie:

    • Glukose: 0,4 mmol/l

    • pH-Wert: 6,80

    • LHD: 295 pmol/sl

Typischer 14-Tage-Verlauf eines parapneumonischen Pleuraempyems unter kombinierter Spülung/Fibrinolyse
Den typischen Verlauf eines parapneumonischen Pleuraempyems unter kombinierter Spülung/Fibrinolyse zeigt exemplarisch > Abb. 3. Das Bild links zeigt den Zustand vor Therapiebeginn, im Bild rechts der Zustand nach kombinierter Spülung-/Fibrinolyse-Therapie:
  • Spüldauer: 10 d

  • Spülmenge: 11,5 l NaCl 0,9%

  • Varidasemenge: 1 × 1 Ampulle (250.000 IU Streptokinase + 50.000 IU Streptodornase über 7 d

  • Antibiose: 14 d Cefotiam + Clindamycin i. v.

  • Drainageliegezeit: 11 d

  • Krankenhaustage: 24 d

Weiterführende Literatur

Alfagame et al., 1993

I Alfagame F Munoz N Pena S Umbria Emyema of the thorax in adults: etiology, microbiologic findings and Management Chest 103 1993 839 843

Brutsche et al., 2005

MH Brutsche GF Tassi S Györik Treatment of sonographically stratified multiloculated thoracic empyema by medical thoracoscopy Chest 128 2005 3303 3309

Dalhoff et al., 2012

K Dalhoff M Abele-Horn S Andreas T Bauer Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten mit nosokomialer Pneumonie, S-3 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e. V., der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie e.V., der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie e. V., der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. und der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e. V Pneumologie 66 12 2012 707 765

Davies et al., 2010

CWH Davies RJO Davies CWH Davies Management of pleural infections in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 Thorax 65 2010 ii41 ii53

Frank, 2004

W Frank Diagnostisches Vorgehen beim Pleuraerguss Pneumologie 58 2004 777 790

Froudarakis et al., 2008

ME Froudarakis G Kouliatsis P Steiropoulos Recombinant tissue plasminogen activator in the treatment of pleural infections in adults Respir. Med. 102 2008 1694 1700

Heffner et al., 1995

JE Heffner LK Brown C Barbieri JM Deleo Pleural fluid chemical analysis in parapneumonic effusions: a metaanalysis Am J Respir Crit Care Med 151 1995 1700 1708

Hooper et al., 2010

C Hooper YCG Lee N Maskell behalf of the BTS Pleural Guideline Group Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 Thorax 65 Suppl 2 2010 ii4 ii17

Light, 2007

RW Light Pleural diseases 5th ed.. 2007 Willams & Wilkins Philadelphia

Light, 1995

RW Light Pleural Disease 3rd ed. 1995 Williams & Wilkinson Baltimore

Light, 2010

RW Light Update on tuberculous effusion Respirology 15 2010 451 458

Loddenkemper, 1998

R Loddenkemper Thoracoscopy: state of the art Eur Respir J 11 1998 213 221

Loddenkemper et al., 2004

R Loddenkemper D Kaiser W. Frank Treatment of parapneumonic pleural effusion and empyema conservative view Eur Respir Mon 29 2004 199 207

Maskell et al., 2005

NA Maskell CWH Davies AJ Nunn U.K. Controlled trial of intrapleural Streptokinase for pleural infection New Engl J Med 352 20 2005 865 874

Maskell and Davies, 2003

NA Maskell RJO Davies Effusions from parapneumonic infection and empyema RW Light GYC Lee Textbook of pleural diseases 2003 Arnold London 310 328

Rahman et al., 2010

NM Rahman NJ Ali G Brown SJ Chapman Local anaesthetic thoracoscopy: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 Thorax 2 2010 i54 i60

Rahman et al., 2011

NM Rahman NA Maskell A West Intrapleural use of tissue plasminogen activator and DNAse in pleural Infection New Engl J Med 365 2011 518 526

Thommi et al., 2012

G Thommi JC Shehan KL Robinson A double blind randomized cross over trial comparing rate of decortication and efficacy of intrapleural instillation of alteplase vs placebo in patients with empyemas and complicated parapneumonic effusions Respir Med 106 5 2012 716 723

Tokuda et al., 2006

Y Tokuda D Matsushima GD Stein S Miyagi Intrapleural fibrinolytic agents for empyema and complicated parapneumonic effusions: a metaanalysis Chest 129 2006 783 790

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