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B978-3-437-22107-1.50127-8

10.1016/B978-3-437-22107-1.50127-8

978-3-437-22107-1

Akut- und Langzeittherapie bei leichtgradiger Refluxösophagitis (Savary-Miller-Klassifikation 1, 2; Los Angeles-Klassifikation A, B) und Refluxsymptomen ohne endoskopisch sichtbare Veränderungen.

Akut- und Langzeittherapie bei mäßig- bis schwergradiger Refluxösophagitis (Savary-Miller-Klassifikation 3, 4; Los Angeles-Klassifikation C, D).

Modifizierte Savary-Miller-Klassifikation der gastroösophagealen Refluxkrankheit.

Tabelle 1
Stadium 0 • normale Schleimhaut bei pathologischem Reflux
Stadium I • singuläre rote Flecken oder Erosionen
Stadium II • konfluierende Erosionen, nicht zirkulär
Stadium III • zirkulär konfluierende Erosionen
Stadium IV • Narben, Strikturen, Ulkus und andere Komplikationen
Stadium V • Barrett-Ösophagus

Modifizierte Los Angeles-Klassifikation der gastroösophagealen Refluxkrankheit.

Tabelle 2
A • eine oder mehrere Schleimhautläsionen < 5 mm
B
  • mindestens eine Läsion > 5 mm

  • Läsionen überschreiten nicht die Spitzen zweier Mukosafalten

C
  • Läsionen überschreiten mehrere Mukosafalten

  • < 75% des Ösophagusumfangs

D • Läsionen umfassen mindestens 75% des Ösophagusumfangs

Therapie der GÖR (nach Hirano u. Kahrilas 2001).

Tabelle 3
Evidenzstärke Evidenzgrad
Allgemeinmaßnahmen
• Gewichtsreduktion 1 D
• Nikotinabstinenz 2 B
• Koffeinabstinenz 2 C
• Schlafen mit erhöhtem Oberkörper 2 C
Initialtherapie
• PPI1 1 A
• Helicobacter-pylori-Eradikation ohne Einfluss auf GÖR 2 B
Dauertherapie
• tägliche PPI-Einnahme1 1 A
• „On-demand”-Einnahme von PPI/H2-RA2 2 B
Evidenzstärke und Evidenzgrade (aus Irvine u. Hunt 2001)
• eine oder mehrere randomisierte klinische Studien Evidenzlevel 1
• eine oder mehrere Kohorten- oder Fallkontrollstudien Evidenzlevel 2
• Expertenmeinung aufgrund klinischer Erfahrung Evidenzlevel 3
• guter Evidenzgrad für die Maßnahme/Therapie Evidenzgrad A
• mäßiger Evidenzgrad für die Maßnahme/Therapie Evidenzgrad B
• geringer Evidenzgrad für oder gegen die Maßnahme/Therapie Evidenzgrad C
• mäßiger Evidenzgrad gegen die Maßnahme/Therapie Evidenzgrad D
• guter Evidenzgrad gegen die Maßnahme/Therapie Evidenzgrad E

1

effektive Therapiemaßnahme, signifikant überlegen gegenüber H2-Blocker-Antagonisten/Prokinetika; ebenso effektive Maßnahme, um die Remission der GÖR aufrechtzuerhalten

2

effektiver zur symptomatischen Remissionserhaltung

Entzündungen des Ösophagus

Innere Medizin:

G. Lux

(G. L.)

B. Pfaffenbach

(B. P.) Chirurgie:

H.-J. Meyer

(H.-J. M.)

Kernaussagen

  • Das Hauptsymptom der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GÖR) ist das Sodbrennen. Auch wenn es alleine oder als führendes Symptom auftritt, liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine gastroösophageale Refluxkrankheit vor.

  • Die Endoskopie spielt die zentrale Rolle in der Diagnostik und der Stadieneinteilung. Ein weiteres diagnostisches Verfahren mit hoher Sensitivität ist der PPI-Test mit Protonenpumpenhemmern.

  • Die wesentliche therapeutische Maßnahme besteht in einer wirkungsvollen Säuresuppression. Antazida und Allgemeinmaßnahmen lindern lediglich die Symptome und führen nicht zur Heilung der Refluxösophagitis.

  • Peptische Stenosen werden mit Bougierung dilatiert. Die medikamentöse Behandlung erfolgt mit Protonenpumpenhemmern wie bei mäßig- bis schwergradiger GÖR.

  • Bei einer Laryngitis acida können die typischen Symptome der GÖR hinter den laryngitisspezifischen Symptomen zurücktreten. Zur Therapie sind höhere Dosen an Protonenpumpenhemmern nötig. Eine Fundoplikatio sollte bei Versagen der konservativen Therapie und Leidensdruck frühzeitig empfohlen werden.

  • Bei Patienten mit chronischem Husten ohne sonst nachweisbare Ursache oder mit nicht-allergischem Asthma sollte nach Sodbrennen oder Regurgitation gefragt bzw. nach Zeichen einer GÖR gesucht werden.

  • Von einer chirurgischen Intervention profitieren vor allem Patienten, die eine klassische Symptomatik in Form säureassoziierter Beschwerden mit manometrisch nachgewiesenem inkompetentem Sphinkter und pathologischer Säureexposition in der pH-Metrie und gleichzeitig eine Symptombesserung unter medikamentöser Therapie aufweisen.

  • Sowohl bei konventionellem wie laparoskopischem chirurgischem Vorgehen werden heute funktionelle Rekonstruktionsverfahren als Valvuloplastiken bevorzugt, wobei durch eine Wiederherstellung der Sphinkterfunktion am ösophagogastralen Übergang die Regurgitationsmenge in den Ösophagus reduziert werden soll.

  • Infektiös bedingte Ösophagitiden können durch Hefepilze (Soorösophagitis), Viren oder Bakterien, darunter auch Tuberkuloseerreger ausgelöst werden. Die Therapie der Grundkrankheit mit Antimykotika, Virostatika bzw. Antibiotika steht dabei jeweils im Vordergrund.

Gastroösophageale Refluxkrankheit (G. L. und B. P.)

Vorbemerkungen

Nach einer internationalen Konsensuskonferenz 1997 schließt der Begriff gastroösophageale Refluxkrankheit (GÖR) alle Personen ein
  • 1.

    mit dem Risiko organischer Komplikationen und/oder

  • 2.

    mit einer Einschränkung der Lebensqualität durch gastroösophagealen Reflux.

Symptome

Als Faustregel gilt:

Sodbrennen ist das Hauptsymptom der GÖR: Als alleiniges oder führendes Symptom auftretend spricht es mit hoher Wahrscheinlichkeit für eine gastroösophageale Refluxkrankheit.

  • Sodbrennen und Regurgitation sind die beiden typischen Symptome der gastroösophagealen Refluxkrankheit.

  • Zu den nicht typischen Symptomen zählen

    • Laryngitis acida,

    • (nicht-allergisches) Asthma,

    • Husten und

    • nicht kardiale Thoraxschmerzen (vgl. Kap. E 3).

Ätiologie
Die Ursache der Refluxkrankheit ist multifaktoriell, der wesentliche Faktor ist der gesteigerte saure gastroösophageale Reflux.
Der duodenogastroösophageale Reflux ist von untergeordneter Bedeutung, kann allerdings in Kombination mit Säure die Ösophagusschleimhaut synergistisch schädigen und die Entwicklung des Barrett-Ösophagus fördern.
Das Ausmaß der Beschwerden wird wesentlich bestimmt durch die Sensitivität der Ösophagusschleimhaut gegenüber dem gastroösophagealen Reflux.

Diagnostik

Endoskopie

Als Faustregel gilt:

Die Endoskopie spielt die zentrale Rolle in der Diagnostik und der Stadieneinteilung der GÖR.

  • Die endoskopischen Veränderungen der Refluxkrankheit sind Erosionen, Ulzera und Stenose, beim Barrett-Ösophagus definitionsgemäß eine Zylinderepithelmetaplasie.

  • Veränderungen mit fraglichem diagnostischen Wert sind Rötung, Ödem oder Kontaktempfindlichkeit der Schleimhaut.

Die in Deutschland am häufigsten angewandte Klassifikation ist die modifizierte Savary-Miller-Klassifikation (Tab. 1). Die Los-Angeles-Klassifikation erfasst nicht die Komplikationen Striktur und Barrett-Schleimhaut (Tab. 2).
  • Der endoskopische Befund korreliert nicht mit den Beschwerden des Patienten.

Biopsie
Die Biopsie ist nicht indiziert zum Nachweis der GÖR bei fehlenden endoskopischen Veränderungen, sie ist allerdings unabdinglich zum Nachweis der Barrett-Schleimhaut und zum Ausschluss einer Neoplasie.
PPI-Test
Als nicht-invasives diagnostisches Verfahren wird der PPI-Test mit einer Sensitiviät von 71–83% angegeben.
  • Hierbei wird die Refluxsymptomatik unter Protonenpumpenhemmern (PPI) in doppelter Standarddosierung über 1–2 Wochen und erneut nach Absetzen des PPI beurteilt.

  • Die Einschränkungen des PPI-Testes ergeben sich aus einer zum Teil recht hohen Ansprechrate der Symptome auf Plazebo und aus der unsicheren Definition der GÖR mit fehlenden endoskopischen Veränderungen.

pH-Metrie
Die 24-Stunden-Langzeit-pH-Metrie wird nicht zur Primärdiagnostik empfohlen.
Die pH-Metrie liefert jedoch wichtige Informationen
  • bei fehlendem Ansprechen auf die säuresuppressive Therapie,

  • bei nicht typischen Symptomen und

  • vor geplanter Refluxoperation.

Konservative Behandlungsverfahren

Therapieziele sind
  • die Beschwerdefreiheit des Patienten,

  • die Heilung der Refluxösophagitis und

  • die Prävention von Komplikationen.

Die Therapie der GÖR umfasst ein Spektrum von Allgemeinmaßnahmen, die medikamentöse Therapie mit Antazida, Prokinetika und Säuresuppressiva wie H2-Rezeptorantagonisten (H2-RA) und Protonenpumpenhemmern (PPI; Tab. 3).

Als Faustregel gilt:

Die wesentliche therapeutische Maßnahme besteht in einer wirkungsvollen Säuresuppression.

Durch eine säuresuppressive Therapie wird sowohl der saure gastroösophageale als auch der duodenogastroösophageale (biliäre) Reflux gesenkt.
  • Prokinetika mit in Studien bewiesener Wirksamkeit sind heute nicht mehr verfügbar (Cisaprid).

  • Metoclopramid, Domperidon und Bethanechol sind in ihrer Wirkung nur bedingt bewiesen und führen häufiger zur Nebenwirkungen.

Nicht-medikamentöse Therapie/Antazida
  • Veränderungen der Lebensgewohnheiten wie Gewichtsabnahme, Oberkörperhoch- oder Schräglage, Einstellen des Rauchens, Kaugummi und das Vermeiden von fettreichen Speisen und von Schokolade sowie von Alkohol und Kaffee können die Refluxbeschwerden nur wenig beeinflussen.

  • Fruchtsäfte wirken durch ihre osmotische Eigenschaft symptomverstärkend.

  • Medikamente wie Theophyllin, Kalziumantagonisten oder Nitrate können den gastroösophagealen Reflux fördern.

Als Faustregel gilt:

Allgemeinmaßnahmen und Antazida lindern nur die Refluxbeschwerden und führen nicht zur Heilung der Refluxösophagitis.

Diese Maßnahmen können eine medikamentöse Therapie flankieren, sie sind als alleinige Therapie bei mäßig bis stark symptomatischer GÖR aber nicht vertretbar.
Medikamentöse Therapie

Als Faustregel gilt:

Therapie der Wahl bei der Refluxösophagitis sind die Protonenpumpenhemmer (PPI), sowohl in der Akutphase als auch zur Rezidivprophylaxe. Beschwerdefreiheit und Heilung der Refluxösophagitis werden unter allen PPI bei einem hohen Prozentsatz der Fälle erreicht.

Inwieweit die PPI das Auftreten von Neoplasien im Barrett-Ösophagus verhindern können, ist Gegenstand der Diskussion.
Als effektiv und kostengünstig wird heute eine „Step-down”-Therapie angesehen, bei der mit hoher PPI-Dosis begonnen wird. Nach Erreichen der Symptomfreiheit und Abheilung der Refluxösophagitis kann die Dosis individuell reduziert werden.
  • Bei Patienten mit unzureichender Säurehemmung unter PPI ist die zusätzliche Gabe eines H2-Rezeptorantagonisten nur kurzfristig wirksam, um bei „nocturnal acid breakthrough” einen optimalen nächtlichen Säureschutz zu erreichen. In der Monotherapie sind die H2-Rezeptorantagonisten den PPI sowohl in der Akuttherapie als auch in der Langzeittherapie unterlegen.

  • Auch Prokinetika wie Metoclopramid und Domperidon haben einen zu geringen Effekt auf die Motilitätsstörung des oberen Magen-Darm-Trakts, um bei der GÖR ausreichend wirksam zu sein.

Dosierung
Leichtgradige GÖR
Definition der „leichten” GÖR:
  • endoskopisch keine Veränderungen oder Veränderungen der Klassifikation nach Savary-Miller Grad 0–2, Los-Angeles-Klassifikation A, B.

Bei der „leichten” GÖR wird mit PPI in Standarddosis über 2–4 Wochen begonnen.
Die bisher durchgeführten kontrollierten Studien sprechen für eine vergleichbare klinische Effektivität der PPI in äquivalenter Dosierung:
  • Omeprazol 20 mg

  • Esomeprazol 20 mg

  • Lansoprazol 30 mg

  • Pantoprazol 40 mg

  • Rabeprazol 20 mg, jeweils täglich.

Die zu erwartende Abheilungsrate der Refluxösophagitis liegt bei oder über 90% nach achtwöchiger Therapie.
Als Ersatz für die PPI kann anfänglich ein Therapieversuch mit den schwächer wirksamen H2-Rezeptorblockern unternommen werden. Bei fehlendem Therapieerfolg sollte auf PPI gewechselt werden.
  • Bei ausbleibender Besserung sollte die PPI-Dosis verdoppelt werden.

  • Nach mehreren Wochen der Beschwerdefreiheit kann die Therapie zunächst beendet werden.

  • Bei Rezidiv wird erneut mit PPI in Standarddosis behandelt. Orientiert an der Symptomatik kann die Dosis dann halbiert oder nach Bedarf gewählt werden (Abb. 1).

Mäßig- bis schwergradige GÖR
Definition der mäßig- bis schwergradigen GÖR:
  • Savary-Miller-Klassifikation Grad 3, 4; Los-Angeles-Klassifikation C, D.

Die mäßig- bis schwergradige GÖR wird zunächst mit PPI in doppelter Standarddosis über 4–8 Wochen behandelt.
  • Bei Beschwerdefreiheit kann die Behandlung in normaler oder halber Standard-Dosierung fortgeführt werden.

  • Im Falle eines Rezidivs unter reduzierter Dosis oder nach Absetzen der PPI wird auf die minimal-wirksame Dosierung zurückgegangen.

    Kommt es nach Absetzen der PPI zu erneuten Refluxbeschwerden, folgt eine Dauertherapie in der minimal-wirksamen Dosierung über 1–2 Jahre.

    • Sinnvollerweise empfiehlt sich eine endoskopische Kontrolle vor Einleiten der Dauertherapie.

    • In Einzelfällen wird die 24-Stunden-pH-Metrie zur weiteren Dosisfindung beitragen.

  • Kommt es nach Absetzen erneut zu einem Rückfall, schließt sich eine Dauertherapie in bedarfsadaptierter Dosierung an (Abb. 2). Durch eine Langzeittherapie gelingt meist eine anhaltende Besserung.

Bisher sind eine erhöhte Rate an Malignomen des oberen Verdauungstraktes unter einer PPI-Dauertherapie nicht, die Entstehung eines Barrett-Ösophagus selten beobachtet worden.

Sonderformen der gastroösophagealen Refluxkrankheit

Peptische Stenose
Bis zu 10% der Patienten mit behandlungsbedürftiger GÖR entwickeln eine peptische Stenose, oftmals kompliziert durch das Auftreten einer Barrett-Schleimhaut.
Konservative Therapie
Das Therapieziel bei peptischer Stenose ist die Besserung oder Beseitigung der Dysphagie und das Abheilen der Ösophagitis. Entscheidend ist die konsequente Kombination von Bougierung und medikamentöser Therapie.
Allgemeinmaßnahmen entsprechen denjenigen bei unkomplizierter Ösophagitis, zusätzlich sollten Medikamente in Form größerer Kapseln wie Tetrazykline oder Bisphosphonate gemieden und auf gutes Kauen geachtet werden.
Die medikamentöse Therapie entspricht derjenigen einer mittel- bis schwergradigen GÖR mit PPI in meist doppelter Dosierung. H2-Rezeptorantagonisten führen zu einem um 50% häufigeren Rezidiv der peptischen Stenose.
Bougierung/Dilatation
  • In Europa sind zwei Bougie-Varianten üblich.

    • Am häufigsten angewandt werden die Bougies über Führungsdraht nach Gilliard und Savary, mit denen auch angulierte Stenosen sicher aufgeweitet werden können.

    • Über das Endoskop eingeführte Ballondilatatoren sind teurer, sie können unter Sicht angewandt werden.

  • Die in Amerika zur Selbstbougierung verwendeten Quecksilber-gefüllten Bougies nach Hurst kommen in Deutschland selten zum Einsatz.

Pro Bougierungssitzung werden in der Regel drei aufeinanderfolgende Bougiegrößen eingesetzt. Bougiert wird üblicherweise bis zu einem Durchmesser von 15 (– max. 20) mm.
Seltene Komplikationen sind Perforationen. Eine Bakteriämie findet sich bis 40%, sodass bei gefährdeten Patienten (z.B. Klappenträger, Z.n. vorangegangener Endokarditis, angeborene zyanotische Vitien) eine entsprechende Antibiotikaprophylaxe erforderlich wird. Das Instillieren von Glukokortikosteroiden (z.B. Triamcinolon in Dosierungen von 20 mg in 3–4 Portionen) wurde in Fallberichten als erfolgreich beschrieben.
Refluxösophagitis und Helicobacter pylori
Die Helicobacter-pylori-Infektion scheint keine wesentliche Rolle bei der Pathogenese der GÖR zu spielen.
  • Da die H.-pylori-positiven Refluxpatienten in der Akutphase besser auf eine PPI-Therapie ansprechen als H.-pylori-negative Patienten, kann eine H.-pylori-Eradikation für die akute Refluxösophagitis nicht empfohlen werden.

  • In der Langzeit-PPI-Therapie stellt die chronische atrophische Gastritis der Patienten mit H. pylori ein Risiko dar.

Aufgrund der theoretisch erhöhten Inzidenz von Magenkarzinomen wird von einigen Experten empfohlen, H. pylori vor einer Langzeit-PPI-Therapie zu eradizieren. Unseres Erachtens kann aufgrund der seltenen Entwicklung einer chronisch-atrophischen Gastritis und einer intestinalen Metaplasie eine H.-pylori-Eradikation nicht generell empfohlen werden.
Laryngitis acida
Gastroösophago-laryngealer Reflux ist in der Lage, besonders bei Patienten mit hoher Beanspruchung ihrer Stimme, wie z.B. bei Sängern, zu einer Laryngitis acida zu führen.
Klinisch bestehen
  • besonders morgendliche Heiserkeit,

  • Mundtrockenheit,

  • Auswurf,

  • belegte Zunge,

  • Globusgefühl oder

  • Mundgeruch.

  • Die typischen Symptome der GÖR wie Sodbrennen oder Regurgitation treten meist an Bedeutung zurück oder sind nicht vorhanden.

Diagnostik
  • Die (Verdachts-)Diagnose wird anhand des typischen laryngoskopischen Bildes einer posterioren Laryngitis gestellt.

  • Zum Beweis eines verstärkten gastroösophagealen Refluxes wird zumeist endoskopisch nach einer GÖR gesucht.

  • Die 24-Stunden-pH-Metrie mit Impedanzmessung ist in ca. 80% der Fälle in der Lage, einen verstärkten sauren und/oder nicht-sauren Reflux bis in den proximalen Ösophagus nachzuweisen.

Refluxperioden finden sich häufiger in aufrechter Position und sind von kurzer Dauer. Besondere Bedeutung kommt der pH-Metrie als Therapiekontrolle zu, am besten in Kombination von proximaler und distaler ösophagealer und gleichzeitig gastraler pH-Metrie bzw. in Kombination mit Impedanzmessung (nicht-saurer Reflux).
Therapie
Die bisher vorliegenden Daten sprechen dafür, dass zur Therapie der Laryngitis acida im Vergleich zu der GÖR mit typischen Symptomen höhere Dosierungen an PPI erforderlich sind, weshalb mit der doppelten Dosierung an PPI begonnen werden sollte.
Die Therapiekontrolle erfolgt klinisch, laryngoskopisch, im Bedarfsfalle auch pH-metrisch.
Vieles spricht dafür, dass Patienten mit einer Laryngitis acida frühzeitiger eine Fundoplicatio empfohlen werden sollte, um auch einen neutralen oder alkalischen Reflux zu beherrschen.

Pulmonale Symptomatik (Asthma/chronischer Husten)

Pulmonale Symptome können durch gastroösophagealen Reflux ausgelöst, verstärkt oder verursacht werden. Bronchospasmolytika können den gastroösophagealen Reflux und damit möglicherweise auch die pulmonale Symptomatik intensivieren.
Pathogenetisch werden Mikroaspiration und/oder ösophagotracheobronchiale Reflexe diskutiert.

Als Faustregel gilt:

Bei Patienten mit chronischem Husten ohne sonst nachweisbare Ursache oder mit nicht-allergischem Asthma sollte nach Sodbrennen oder Regurgitation gefragt werden.

Oft treten die typischen Symptome der GÖR allerdings in den Hintergrund.
Bei fehlenden Symptomen der GÖR und Nicht-Ansprechen auf eine symptomgerichtete Therapie sollte deshalb eine 24-Stunden-pH-Metrie mit der Frage nach refluxassoziierten pulmonalen Symptomen durchgeführt werden.
Therapie
Bei Vorliegen typischer Symptome der GÖR oder eines pathologischen gastroösophagealen Refluxes ist die konsequente, ausreichend dosierte und über einen ausreichend langen Zeitraum durchgeführte Antirefluxtherapie zu empfehlen.
Die Therapie sollte in der doppelten PPI-Dosierung mindestens über 8–12 Wochen erfolgen. Kontrolliert und protokolliert werden sollten sowohl die Lungenfunktion als auch die pulmonalen und gastroösophagealen Symptome.
Bisherige Therapiestudien (vielfach unkontrolliert und mit nur kleinen Patientenzahlen) zeigen bei chronischem Husten nach 7–23 Wochen eine Besserung in 80–100% der Fälle, beim nicht-allergischem Asthma nach 6–12 Wochen eine Besserung der Symptome in 20–50 % und der Lungenfunktion in 30–70% der Fälle.
Nach Antirefluxoperation werden Therapieerfolge in 55–100% der Fälle bei nicht-allergischem Asthma angegeben.
Alkalische Refluxösophagitis nach Gastrektomie
Bei gastrektomierten Patienten kann der gallige Reflux (Gallensäuren, Pepsin, Pankreasfermente) zu einer Schädigung der Ösophagusschleimhaut führen.
  • Die konservative Therapie der alkalischen Refluxösophagitis ist häufig unbefriedigend. Eine säuresuppressive Therapie mit PPI, die bei nicht-operierten Patienten sauren und duodenogastroösophagealen Reflux wirksam reduziert, bleibt naturgemäß wirkungslos.

Diätetische Empfehlungen bestehen in
  • häufigen kleinen Mahlzeiten,

  • Meiden von als unverträglich erkannten Speisen,

  • Meiden von Flüssigkeiten zu den Mahlzeiten.

Zunächst sollten regelmäßig Gallensalz-bindende Medikamente (Colestyramin) und schleimhautschützende Medikamente (Antazida, Sucralfat) eingesetzt werden, ohne dass hierfür gesicherte Therapiestudien vorliegen.
Prokinetika wie Metoclopramid, Domperidon oder auch Erythromycin können in Einzelfällen helfen, die Therapie zu unterstützen.
Manches spricht dafür, dass sich die Beschwerden und der Schleimhautbefund im Laufe von Wochen oder Monaten bessern.

Therapie-Algorithmus bei therapierefraktärer Refluxkrankheit entsprechend den Symptomen und den Ergebnissen der pH-Metrie.

1 Baclofen verringert die transienten Relaxationen des unteren Ösophagussphinkters; ebenfalls empfohlen, in Deutschland allerdings nicht im Handel, ist Tegaserod.

Wenn die medikamentöse Therapie keinen befriedigenden Erfolg zeigt, kommt eine operative Revision mit Roux-Y-Anastomose in Betracht.
Therapierefraktäre gastroösophageale Refluxkrankheit
Die Heilungsraten der gastroösophagealen Refluxkrankheit werden mit 80–94% und höher angegeben, eine Rate, die für die Seltenheit von Therapieversagern spricht. Dennoch sind bis zu ⅔ der Patienten mit ihrer Therapie unzufrieden.
Ein unzureichendes Ansprechen auf die Therapie kann pharmako- oder krankheitsspezifische Gründe haben, oder die Therapie kann aus Gründen einer nicht zutreffenden Diagnose unwirksam bleiben.
  • Pharmakospezifische Gründe sind zumeist

    • eine zu gering gewählte Dosierung (Nachweis durch pH-Metrie) oder

    • eine unzureichende Compliance. Letztere liegt bei Langzeiteinnahme unter 50%.

    • Nicht selten werden PPI nicht ½ Stunde vor den Mahlzeiten, d.h. nüchtern eingenommen. Sehr selten ist eine extensive Metabolisierung der PPI, die den Wirkspiegel verhindern und mit einem fehlenden Anstieg des pH-Wertes im Magen einhergehen kann.

    • Die Einnahme „bei Bedarf” hat eine Remissionserhaltung von ca. 60% gegenüber der regelhaften Einnahme mit über 80%.

  • Krankheitsspezifische Gründe eines ungenügenden Ansprechens finden sich bei den atypischen Symptomen (s.o.), die in der Regel einer höheren Dosierung der PPI bedürfen.

    • Der nicht-saure Reflux wird durch die Impedanzmessung verifiziert und erklärt die verbleibenden Beschwerden in bis zu 50% der Fälle.

    • Funktionelles Sodbrennen tritt auch bei „normaler” pH-Metrie ohne erhöhte Säurebelastung in der Speiseröhre über einen definierten Zeitraum auf, allerdings sind hier die Beschwerden korreliert zu pH-metrisch nachweisbaren Refluxereignissen (< 50%). Funktionelles Sodbrennen findet sich auch bei unklarer Pathophysiologie, wobei Entzündung, Spasmus oder irritierender Ösophagusinhalt als Auslöser vermutet werden.

  • Ein Wechsel der Diagnose gastroösophageale Refluxkrankheit und damit auch der Therapie kann sich ergeben, wenn den Symptomen Ösophagospasmus, Achalasie, Ösophagusdivertikel, eosinophile Ösophagitis oder psychische Erkrankungen zugrunde liegen.

Abbildung 3 zeigt einen Therapie-Algorithmus für die Behandlung der therapierefraktären Refluxkrankheit.

Nicht-etablierte Therapieverfahren

Endoluminale endoskopische Therapie
Beschrieben sind Nahttechniken (Plicator), Radiofrequenzablation und die Implantation verschiedener Substanzen.
  • Bei der intraluminalen Nahttechnik wird durch eine Nahtraffung eine Refluxbarriere geschaffen.

Eventuell könnten die endoskopischen Verfahren eine Bereicherung der Therapie der GÖR darstellen und ihre Indikation zwischen medikamentöser Dauertherapie und Fundoplicatio finden. Von den genannten Verfahren wird nur eines (Plicator) noch in Studien angewandt, die übrigen sind wegen fehlender Wirksamkeit und Komplikationen nicht mehr verfügbar. Neuere Entwicklungen bleiben abzuwarten.

Chirurgische Therapie (H.-J. M.)

Mit Einführung der laparoskopischen Antirefluxchirurgie (1991) hat sich in den letzten Jahren eine absolute Zunahme dieser Eingriffe ergeben, während die Zahl der primär konventionell durchgeführten Operationen deutlich rückläufig ist. Vorrangiges Ziel der operativen Therapie ist es, die vorliegende Funktionsstörung am ösophagogastralen Übergang mit mechanischer Inkompetenz der Antirefluxbarriere entsprechend zu korrigieren. Prinzipiell soll dabei
  • die normale anatomische Situation wiederhergestellt werden und gleichzeitig

  • durch die Anlage einer Manschette am distalen Ösophagus als Valvuloplastik eine Ventilfunktion erreicht werden.

Indikation
Die Indikation zur Operation stellt sich, so auch im Rahmen von Konsensuskonferenzen festgehalten, vor allem
  • bei eingeschränkter oder mangelnder Compliance des Patienten unter einer effektiven medikamentösen Therapie,

  • ferner bei Versagen der medikamentösen Therapie trotz optimaler Dosierung mit persistierender oder rezidivierender Ösophagitis sowie

  • ebenfalls bei Symptomen, die nicht säureassoziiert sein müssen, wie Aspiration, erheblicher Volumenreflux oder mechanische Probleme bei Vorliegen großer Hiatushernien.

  • Zudem ergibt sich die Indikation zur Operation bei Komplikationen im ösophagogastralen Übergang, z.B. bei erheblicher Ösophagitis Grad III/IV, Stenosen oder Ulzera trotz adäquater medikamentöser Therapie.

Bei angestrebten guten Langzeitergebnissen ist die exakte Selektion der Patienten entscheidend.

Als Faustregel gilt:

Patienten, die eine klassische Symptomatik in Form säureassoziierter Beschwerden mit manometrisch nachgewiesenem inkompetenten Sphinkter und pathologischer Säureexposition in der pH-Metrie bei gleichzeitiger Symptombesserung unter medikamentöser Therapie aufweisen, profitieren besonders von dem operativen Eingriff.

Allerdings ist auch in dieser Patientengruppe mit einer Versagerquote von etwa 5% nach durchgeführter Fundoplicatio zu rechnen, d.h., bei diesen Patienten sind die Operationsergebnisse durch entsprechende Nebenwirkungen oder andere postoperative Probleme insgesamt verschlechtert.
Patienten mit unspezifischen Symptomen hingegen, vor allem auch bei ausbleibender Beschwerdebesserung unter konservativer Therapie, können generell nicht eine entscheidende Verbesserung der Beschwerdesymptomatik durch eine Antirefluxoperation erwarten.
Verfahren
Operative Verfahren, die vor allem eine anatomiegerechte Rekonstruktion am ösophagogastralen Übergang anstreben, z.B. Hiatoplastiken bei transthorakalem oder -abdominellem Vorgehen oder verschiedene Pexieverfahren, haben zunehmend an Bedeutung verloren. Dies gilt auch für die Implantation einer Silikonmanschette nach Angelchik und Cohen, die um den terminalen Ösophagus platziert wurde, um den intragastralen Öffnungsdruck auf den ösophagogastralen Übergang zu reduzieren.
Am häufigsten kommen derzeit, sowohl bei konventionellem wie laparoskopischem Vorgehen, funktionelle Rekonstruktionsverfahren als Valvuloplastiken zum Einsatz, wobei durch eine Wiederherstellung einer Sphinkterfunktion am ösophagogastralen Übergang die Regurgitationsmenge in den Ösophagus reduziert werden soll.
Bei laparoskopischen Operationen haben sich verschiedene Modifikationen der konventionellen Verfahren durchgesetzt:
  • So wird statt einer klassischen, breiten 360°-Fundoplicatio nach Nissen-Rossetti eine so genannte „Short-floppy”-Fundoplicatio bevorzugt.

  • Daneben kommt – besonders bei nachgewiesener Motilitätsstörung des tubulären Ösophagus – die posteriore partielle Hemifundoplicatio nach Toupet zur Anwendung.

  • Weitere Verfahren werden als partielle vordere Dor-Fundoplicatio oder sogenannter „Hill-Repair” individuell durchgeführt, haben sich aber nicht entscheidend durchsetzen können.

Laparoskopische Fundoplicatio
Bei laparoskopischem Vorgehen ist analog den konventionellen Operationsverfahren der so genannten Hochdruckzone im distalen Ösophagus entscheidende Bedeutung zuzumessen.
  • Der distale Ösophagus ist unter Schonung beider Vagusstämme vollständig frei zu präparieren und zu mobilisieren.

  • Nach Verlagerung des distalen Ösophagussegmentes nach intraabdominell sollte der Hiatus oesophagei durch eine Cruroraphia posterior (Anlage von 2–3 Einzelknopfnähten) eingeengt werden, sodass zwischen den Zwerchfellschenkeln und der Speiseröhre nach ventral noch eine Lücke von etwa 1 cm verbleibt.

  • Insgesamt wird dabei der Verschluss der Hiatushernie durch die Implantation von Netzen weiterhin diskutiert, vor allem aufgrund möglicher Komplikationen, z.B. Perikardverletzungen bei Fixierung des Netzes oder Wanderungen des Netzes nach intraluminär, also in den Ösophagus oder Magen. Generell kann aber die Indikation zur Netzimplantation gerechtfertigt erscheinen, wenn aufgrund der vorgegebenen anatomischen Verhältnisse eine relevante Einengung des Hiatus oesophagei durch konventionelle Nahttechniken nicht möglich ist.

  • Ferner wird die Indikation zur bzw. zum Ausmaß der Mobilisierung des Magenfundus äußerst kontrovers diskutiert. Auch bei Vorliegen verschiedener Studien ist diese Frage jeweils individuell zu klären.

Als Faustregel gilt:

Die laparoskopische Fundoplicatio stellt heute die Methode der Wahl in der operativen Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit dar und hat in entsprechenden Zentren die offene Technik fast völlig verdrängt, was auch für die Wiederholungseingriffe zutrifft.

Vorgehen des Autors
Im eigenen Vorgehen wird die laparoskopische Antirefluxoperation mit einer „Short-floppy”-Nissen-Fundoplicatio bevorzugt durchgeführt. Die nach distal auslaufende Manschettenfalte wird stets an der kleinen Magenkurvatur fixiert, um hier einem Teleskop-Phänomen vorzubeugen.
Konventionelle Operation
Nach entsprechender Erfahrung ist eine Konversion zum konventionellen Vorgehen bei primärer laparoskopischer Technik in etwa 5% der Fälle zu erwarten. Nach den bisher vorliegenden Ergebnissen hat sich gezeigt, dass die laparoskopische Antirefluxchirurgie eine Lernkurve mit Durchführung von mindestens 50 Eingriffen verlangt.
Ergebnisse
Nach laparoskopischer Fundoplicatio können insgesamt in etwa 90% der Fälle gute bis sehr gute Ergebnisse erreicht werden, wobei verschiedene Scores zur Beurteilung der Lebensqualität herangezogen werden. Selten kommen die exakten anatomischen, funktionellen wie pathologischen Veränderungen entsprechend der so genannten AFP-Klassifizierung zur Anwendung.
Die postoperative Morbidität kann bis zu 10% betragen, die Letalität bis zu 0,2 bzw. 0,8% nach laparoskopischer bzw. konventioneller Technik.
Ziel der Antirefluxchirurgie ist bei maximaler operativer Sicherheit die dauerhafte Refluxkontrolle mit möglichst geringer Dysphagie.
  • Die Refluxrezidivrate, welche einer erneuten medikamentösen Therapie bzw. einer Reoperation bedarf, liegt zwischen 5 und 15%, wobei auch teilweise das Auftreten von nicht spezifisch krankheitsbedingten Symptomen mit berücksichtigt wird.

  • Wiederholungseingriffe sind insgesamt in 3–5% der Fälle notwendig.

Komplikationen
  • Die bei konventioneller Antirefluxoperation in etwa 1–5% der Fälle auftretenden Milzverletzungen werden bei laparoskopischem Vorgehen deutlich seltener beobachtet, allerdings können andere intra- oder postoperative Komplikationen mit einer Häufigkeit von 1–2% auftreten, so Verletzungen des distalen Ösophagus oder proximalen Magens bzw. des Dünnoder Dickdarmes, ein Pneumothorax oder die akute paraösophageale Hernierung.

  • Nach Anlage einer lockeren, kurzen Fundoplicatio können die früher als Hinweis auf eine Suprakontinenz der zu eng fixierten Fundusmanschette beobachteten Post-Fundoplicatio- oder „Gas-bloat”-Syndrome in ihrer Häufigkeit deutlich reduziert werden.

  • Läsionen des N. vagus führen zu Magenentleerungsstörungen mit Völlegefühl, u.U. zu erheblichen Diarrhöen.

  • Eine persistierende Dysphagie kann bei bis zu etwa 10% der Fälle auftreten und bedarf dann einer interventionellen Behandlung mittels Ballondilatation.

Soorösophagitis (G. L. und B. P.)

Vorbemerkungen

Die Soorbesiedelung der Speiseröhre wird begünstigt durch
  • Abwehrschwäche bei Diabetes mellitus,

  • Fehl- und Mangelernährung,

  • Alkoholismus,

  • Malignome und Traumata,

  • weiterhin durch Chemo- oder Radiotherapie, Kortison, Antibiotika und säuresupprimierende Maßnahmen (Protonenpumpenhemmer).

  • Etwa zwei Drittel aller Patienten mit AIDS weisen bei einer Zahl von unter 200/mm3 CD4-Lymphozyten eine Candidabesiedelung der Speiseröhre auf.

Diagnostische Voraussetzungen

CAVE:

! Eine Candidabesiedelung des Oropharyngealraumes kann auf eine Candidabesiedelung der Speiseröhre hinweisen, ihr Fehlen schließt eine solche nicht aus.

  • Die Symptome bestehen in Odynophagie und Dysphagie, die in schweren Fällen eine Nahrungsaufnahme unmöglich machen.

  • Komplikationen wie Blutung (fast ausschließlich nur bei begleitender Koagulopathie) oder Striktur sind sehr selten.

Die Diagnose wird heute zumeist endoskopisch gestellt. Typisch sind die plaqueartigen weißen Auflagerungen auf der Schleimhaut der Speiseröhre, der Beweis gelingt durch die Biopsie. Eine Kultur ist nicht erforderlich.

Konservative Therapie

Die Therapie richtet sich in erster Linie gegen die begünstigende Grunderkrankung.
Es stehen orale und intravenöse Antimykotika zur Verfügung, wobei die intravenösen Antimykotika zunächst nur bei Versagen der oralen Antimykotika eingesetzt werden sollten.
  • Sehr milde Formen bei nicht eingeschränkter Abwehrlage bzw. bei nur vorübergehend eingeschränkter Abwehrlage können mit oralen, lokal wirksamen Antimykotika behandelt werden.

  • Bei deutlich geminderter Abwehrlage sind zunächst orale, systemisch wirkende Antimykotika indiziert.

Orale, lokal wirkende Antimykotika
Nystatin, z.B. Moronal®, Nystatin „Lederle”®, Nystatin STADA®.
Nystatin-Lösungen enthalten 100.000 IE/ml, Dragees 500.000 IE.
Wirkweise und Eigenschaften:
  • Nystatin wirkt fungistatisch, in sehr hohen Dosen auch fungizid.

  • Es wird bei oraler Anwendung nahezu nicht absorbiert.

  • Die wirksamsten Formen sind Lösungen oder Lutschtabletten.

Nebenwirkungen sind sehr selten.
Oral applizierte, systemisch wirkende Antimykotika Ketoconazol (Nizoral®), Fluconazol (Diflucan®) und Itraconazol (Sempera®). Wirkweise und Eigenschaften:
  • Die Medikamente wirken durch Beeinträchtigung der Membranpermeabilität der Hefen oder sie richten sich gegen deren P450-Enzym.

  • Ketoconazol benötigt ein saures Milieu im Magen zur Absorption.

Nebenwirkungen sind
  • Übelkeit und andere Allgemeinerscheinungen,

  • Hepatotoxizität,

  • Hepatitis (Ketoconazol),

  • Transaminasenerhöhung und

  • eine Beeinträchtigung des Ciclosporinmetabolismus.

Bei AIDS-Patienten ist Fluconazol (100 mg/Tag) den anderen beiden Antimykotika überlegen.
Dosierungen:
  • Ketoconazol einmal täglich 200 mg,

  • Fluconazol einmal täglich 50 mg und

  • Itraconazol einmal täglich 200 mg.

Prophylaxe

Eine Prophylaxe mit Ketoconazol und Nystatin senkt bei Karzinompatienten und Transplantierten die
Häufigkeit der Candidamykosen, eine Wirkung auf die Mortalität ist nicht nachgewiesen. Eine Prophylaxe gegen Candidabesiedlung der Speiseröhre bei AIDS-Patienten wird nicht empfohlen.

Virusösophagitiden

Eine CMV- oder Herpesösophagitis wird selten bei erhaltener Immunabwehr gefunden. Sehr selten sind Virusösophagitiden durch Varizellen, Herpes zoster oder Papillomaviren.
Die HSV-Ösophagitis (HSV Typ 1) beginnt nicht selten plötzlich mit Odynophagie und Thoraxschmerzen, evtl. leicht erhöhten Temperaturen.
  • Bei immunkompetenten Patienten findet sich zumeist eine Spontanremission.

  • Komplikationen wie Blutung, Perforation oder tracheoösophageale Fistel sind eine Rarität.

Diagnostik
Endoskopisch finden sich bei der Herpesösophagitis flache Ulzerationen unter 2 cm, zum Teil erosive Ösophagitiden. Zytomegalie führt auch zu tieferen und größeren Ulzera. Der Nachweis gelingt durch die Biopsie aus dem Rand der Ulzera, evtl. auch durch Viruskultur, die insbesondere bei Zytomegalie falsch negativ ausfallen kann.
Therapie
  • Die Therapie bei HSV-Ösophagitis erfolgt mit Aciclovir (z.B. Zovirax®). Da die Therapie sicher und effektiv ist, wird man auch Patienten ohne Abwehrschwäche behandeln.

    • Die Applikation erfolgt oral, bei erschwerter Nahrungsaufnahme durch Odynophagie auch intravenös.

    • Mit Resistenzen muss gerechnet werden; bei Therapieversagen empfiehlt sich die Therapie mit Foscarnet (Foscarvir®).

  • Zur Therapie der Zytomegalie-Ösophagitis eignet sich in erster Linie Ganciclovir (Cymeven®), als „Second-linie”-Therapie Foscarnet (Foscarvir®) und schließlich Cidofovir, das allerdings erst bei ZMV-Retinitis von AIDS-Patienten eingesetzt wurde.

    • Ganciclovir wird in der Regel intravenös über 2–4 Wochen gegeben – je nach Abheilungstendenz.

    • Myelodepressionen sind als Nebenwirkungen bekannt.

    • Bei Kontraindikationen oder Resistenzen kann alternativ Foscarnet angewendet werden, wobei die Nierenfunktion zu beachten ist.

Bakterielle Ösophagitiden

Tuberkulose

Eine tuberkulöse Infektion der Speiseröhre ist äußerst selten, betrifft zumeist den mittleren Ösophagus in Höhe der Carina. Möglich sind
  • ösophagotracheale Fistelbildung oder

  • Fistelung zu mediastinalen Lymphknoten.

Die Therapie der tuberkulösen Ösophagitis erfolgt durch die übliche Kombinationstherapie mit Tuberkulostatika.

Sonstige bakterielle Ösophagitiden

Eine phlegmonöse Entzündung der Speiseröhre, zum Beispiel durch Streptococcus viridans oder Staphylokokken, findet sich zumeist bei Hämoblastosen oder knochenmarktransplantierten Patienten. Eine entsprechende Antibiotikatherapie ist neben der Therapie der Grundkrankheit erforderlich.

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