© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22107-1.50345-9

10.1016/B978-3-437-22107-1.50345-9

978-3-437-22107-1

Differenzialdiagnosen der urämischen Enzephalopathie.

Tabelle 1
• hypertensive Enzephalopathie
• Dysequilibriumsyndrom
• zerebrale Ischämie, Vaskulitis
• chronisch subdurales Hämatom
metabolisch-toxische Ursachen endogene
  • Leberversagen

  • Pankreatitis

  • Endokrinopathien

  • Sepsis

  • Entgleisung der Elektrolyte und Säure-Basen-Gleichgewichte

exogene
  • Alkohol

  • Medikamente

  • akkumulierende Spurenelemente (Al, Cu, Pb, Hg, Bi)

infektiös-entzündliche Auslöser, autoimmun-bedingte Ursachen, Jakob-Creutzfeldt-Krankheit

Enzephalopathie bei Leber- und Niereninsuffizienz

Hepatische Enzephalopathie:

M. Wettstein

Urämische Enzephalopathie:

F. Hammersen

J. Schrader

Kernaussagen:

  • Die hepatische Enzephalopathie (HE) ist eine reversible, durch im Darm ungenügend entgiftete Toxine bedingte, Funktionsstörung der Astroglia mit sekundärer Beeinträchtigung der neuronalen Funktion.

  • Die wichtigste Maßnahme beim Vorliegen einer HE bei chronischen Lebererkrankungen ist die Erkennung und Beseitigung auslösender Faktoren. Weitere Maßnahmen sind eine Eiweißrestriktion, um die Bildung giftiger Metabolite einzuschränken sowie die Gabe von Disacchariden und oralen Antibiotika.

  • Funktionsstörungen des Nervensystems sind eine häufige Folgekomplikation des akuten wie des chronischen Nierenversagens. Das Ausmaß der neurologischen Symptomatik korreliert dabei mit der Geschwindigkeit der Nierenfunktionsverschlechterung. Somit kann ein akutes Nierenversagen eine wesentlich schwerere neurologische Symptomatik auslösen als eine auch fortgeschrittene chronische Niereninsuffizienz.

  • Die Nierenersatztherapie mittels Dialyse oder die Nierentransplantation sind die adäquaten Behandlungsformen der urämischen Enzephalopathie.

  • Zu beachten sind mögliche therapiebedingte neurologische Funktionsstörungen (Dysequilibriumsyndrom, aluminiuminduzierte Enzephalopathie, chronisches Subduralhämatom) auch bei erfolgreicher Dialysebehandlung oder Nierentransplantation.

Enzephalopathie bei Leberinsuffizienz (hepatische Enzephalopathie) (M. W.)

Bei Lebererkrankungen kann die Entgiftung von Ammoniak und anderen vorwiegend im Darm gebildeten Toxinen eingeschränkt sein. Die hepatische Enzephalopathie (HE) ist eine reversible durch diese Toxine bedingte Funktionsstörung der Astroglia mit sekundärer Affektion der neuronalen Funktion. Im Gegensatz zu chronischen Lebererkrankungen steht bei der HE beim akutem Leberversagen die Behandlung des Hirnödems im Vordergrund.

Therapie

Die wichtigste Maßnahme beim Vorliegen einer HE bei chronischen Lebererkrankungen ist die Erkennung und Beseitigung auslösender Faktoren, zu denen u.a.
  • gastrointestinale Blutungen,

  • Infektionen,

  • übermäßige Nahrungsproteinaufnahme,

  • Elektrolytstörungen,

  • Azidose und

  • Sedativa-Einnahme gehören.

Die weitere Therapie zielt in erster Linie auf eine Verringerung der enteralen Bildung und Resorption toxischer Metaboliten mittels
  • Eiweißrestriktion (1 g/kg KG/Tag bei chronischer HE, bei schweren Verläufen initial auch für einige Tage 20–30 g/Tag),

  • der Gabe von nicht resorbierbaren Disacchariden und

  • oraler Antibiotikagabe.

Disaccharide
Laktulose und Laktitol sind Saccharide, die durch ihre laxierende Wirkung und durch Verschiebung des intestinalen pH-Wertes mit Reduktion der proteolytisch aktiven Kolonflora die Bildung von Ammoniak im Darm vermindern.
  • Laktulose und Laktitol haben sich in der Praxis als Standardtherapie bewährt (10–60 ml/Tag oral, angestrebt werden zwei weiche Stuhlgänge pro Tag), wenngleich die Wirksamkeit in erster Linie durch Studien im Vergleich zu oralen Aminoglykosiden, nicht aber zu Plazebo untersucht wurde (Empfehlungsgrad B; Mas et al. 2003).

  • Durch kontrollierte Studien belegt ist die Wirksamkeit von Einläufen mit Laktulose, Laktitol und Laktose (Empfehlungsgrad A; Uribe et al 1987).

Antibiotika
Nicht-resorbierbare Antibiotika werden zur Reduktion der proteinmetabolisierenden Darmbakterien eingesetzt und wirken vermutlich additiv zu Laktulose.
Studien liegen u.a. vor zu Neomycin (3–4 × 1 g/Tag oral), Vancomycin (3 × 1 g/Tag oral) und Rifaximin (1.200 mg/Tag).

CAVE:

! Wegen der möglichen Resorption kleiner Mengen und der potenziellen Oto- und Nephrotoxizität sollten die nicht resorbierbaren Antibiotika maximal für 1–2 Wochen gegeben werden.

Verzweigtkettige Aminosäuren
  • Ob die parenterale Applikation verzweigtkettiger Aminosäuren vorteilhaft ist, wird in Metaanalysen mehrerer Studien unterschiedlich bewertet und kann nicht als gesichert gelten (Empfehlungsgrad D; Naylor et al. 1989, Als-Nielsen et al. 2003).

  • Durch orale Applikation verzweigtkettiger Aminosäuren kann bei proteinintoleranten Patienten mit chronischer HE eine positive Stickstoffbilanz erreicht werden (Empfehlungsgrad B; Marchesini et al. 2000).

L-Ornithin-L-aspartat verbessert die Ammoniakentgiftung durch Bereitstellung von Substraten für die Harnstoff- und Glutaminsythese.
  • Bei intravenöser Infusion (20–40 g/Tag, maximal 5 g/Std.) oder oraler Applikation (3 × 6 g/Tag) kommt es zu einem Absinken des Ammoniakspiegels und zu einer klinischen Besserung (Empfehlungsgrad A; Kircheis et al. 2003).

Sonstige
  • Bei einer Untergruppe von Patienten bessert sich die HE nach Injektion des Benzodiazepin-Rezeptor-Antagonisten Flumazenil (0,5–2 mg i.v., bei Erfolg nach 1–2 Stunden wiederholen; Empfehlungsgrad A; Goulenok et al. 2003).

  • Der Effekt einer oralen Zinksupplementation bei HE wird in kontrollierten Studien unterschiedlich beurteilt (Empfehlungsgrad D; Bresci et al. 1993, Riggio et al. 1991), erscheint bei manifestem Zinkmangel aber sinnvoll.

  • Eine schwere HE lässt sich vorübergehend auch durch Albumindialyseverfahren bessern, was als Brücke zur Lebertransplantation dienen kann.

Enzephalopathien bei Niereninsuffizienz (F. H., J. S.)

Funktionsstörungen des Nervensystems sind eine häufige Folgekomplikation des akuten wie chronischen Nierenversagens. Sie können das periphere, das autonome ebenso wie das zentrale Nervensystem betreffen.
  • Von den verschiedenen Manifestationsformen der urämisch bedingten Neuropathien (wie Polyneuropathien, autonomen Dysfunktionen, Restless-legs-Syndrom, Schlafstörungen) lassen sich die Enzephalopathien aufgrund der mit ihnen einhergehenden Veränderungen des zentralen Nervensystems als Entität abgrenzen.

Vorbemerkungen

Pathophysiologie
Die Pathogenese der urämischen Enzephalopathie ist bisher nicht eindeutig geklärt. Es konnte gezeigt werden, dass
  • die intrazerebralen Spiegel von Kreatinphosphat, ATP und Glukose in der Urämie erhöht,

  • die von AMP, ADP und Laktat hingegen reduziert sind.

Zusammen mit einem erniedrigten Sauerstoffverbrauch des Gehirns sind diese Veränderungen Ausdruck einer gehemmten Glukoseutilisation bzw. einer allgemein verminderten Stoffwechselfunktion des Gehirns.
  • Neben einer verminderten Aktivität der Hirnzell-Na+/K+-ATPase sowie einer gestörten Blut-Hirn-Schranke wird auch der Einfluss des Parathormons als mögliche Ursache für einen Teil der zerebralen Symptomatik diskutiert.

So führen erhöhte Parathormonspiegel zu einer verstärkten Ca2+-Aufnahme in die präsynaptischen Nervenendigungen mit hieraus resultierender Modulation der Neurotransmitterfreisetzung.
Klinisches Bild

Als Faustregel gilt:

Mit dem Auftreten klinischer Zeichen der urämischen Enzephalopathie ist erst bei einem Absinken der glomerulären Filtrationsrate (GFR) unter 10% der Norm zu rechnen.

Allerdings korreliert das Ausmaß der neurologischen Symptomatik weniger mit dem Grad der Nierenfunktionseinschränkung als mit der Geschwindigkeit der Nierenfunktionsverschlechterung.
  • So kann ein akut eingetretenes Nierenversagen mit vergleichsweise nur relativ geringem Urämiegrad schwere neurologische Funktionsstörungen auslösen, während die weit fortgeschrittene chronische Niereninsuffizienz eine nur sehr blande Klinik aufweisen kann.

Zu den Frühsymptomen der urämischen Enzephalopathie, die häufig zuerst von Angehörigen bemerkt werden, zählen
  • Stimmungsschwankungen,

  • Aufmerksamkeits- und Konzentrationsschwäche,

  • Wortfindungsstörungen,

  • Unruhe,

  • Verlangsamung und

  • Schlafstörungen.

Im weiteren Verlauf treten dann
  • Kopfschmerzen,

  • Dysarthrie,

  • Dyspraxien,

  • Myoklonien,

  • Asterixis,

  • Desorientiertheit,

  • Depressionen und

  • Psychosen mit paranoiden Wahnvorstellungen und Halluzinationen hinzu.

Schließlich kann es im Endstadium bei untherapierten Patienten zu
  • generalisierten Krampfanfällen und

  • deliranten wie stuporösen Zuständen mit letztendlicher Ausbildung eines Komas kommen.

Die aufgeführten Symptome sind nicht urämiespezifisch, sondern treten bei einer Vielzahl von Erkrankungen auf, die gehäuft beim niereninsuffizienten Patienten zu finden sind.

Diagnostik

  • In der routinemäßig durchgeführten Labordiagnostik zeigen sich typischerweise neben Elektrolytverschiebungen sowie erhöhten Nierenretentionswerten und Parathormonspiegeln keine Auffälligkeiten im Liquorbefund.

  • Auch bildgebende Verfahren des Zerebrums weisen keine spezifischen Abnormitäten auf.

  • Im EEG findet sich im Allgemeinen eine Verlangsamung der Grundaktivität durch Zunahme der langsamen Delta-Wellen.

    Das Auftreten von „Slow-wave”-Komplexen deutet auf ein erhöhtes Risiko für tonisch-klonische Krampfanfälle hin.

Differenzialdiagnose der urämischen Enzephalopathie Bei Patienten mit chronischem Nierenversagen und der hiermit fast immer einhergehenden – oft schwer einstellbaren – Hypertonie sind differenzialdiagnostisch in erster Linie vaskulär bedingte kognitive Funktionsstörungen bis hin zur vaskulären Demenz zu beachten.
Mögliche Differenzialdiagnosen der urämischen Enzephalopathie sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Therapie

Die Nierenersatztherapie mittels Dialyse oder die Nierentransplantation stellen die adäquate Behandlungsform der urämischen Enzephalopathie dar. Hierunter tritt in der Regel innerhalb weniger Tage eine deutliche Besserung der klinischen Symptomatik ein.
Nebenwirkungen: therapiebedingte neurologische Funktionsstörungen

CAVE:

! Paradoxerweise kann es trotz ausreichender Dialysebehandlung oder guter Nierentransplantatfunktion zu therapiebedingten neurologischen Funktionsstörungen kommen, die von der urämischen Enzephalopathie abgegrenzt werden müssen.

Zu den therapiebedingten neurologischen Funktionsstörungen zählen
  • Dysequilibriumsyndrom:

    Die Ursache liegt in der dialysebedingten Ausbildung eines osmotischen Gradienten zwischen Plasma und Gehirn, der zu einer Wasserverschiebung nach intrazellulär mit konsekutiver Ausbildung eines Hirnödems mit Anstieg des intrakraniellen Drucks führt.

  • Präventiv kann dem Dysequilibriumsyndrom durch tägliche, kurze Dialysezeiten mit niedrigem Blutfluss und höherer Osmolalität des Dialysemediums entgegengewirkt werden.

  • eine aluminiuminduzierte Enzephalopathie:

    Durch prolongierte exogene Zufuhr von Aluminium (Dialyse-, Trinkwasser, aluminiumhaltige Phosphatbinder oder Antazida) kann es aufgrund einer bei Niereninsuffizienz vermutlich gestörten Funktion der Blut-Hirn-Schranke zur Aluminiumakkumulation in der grauen Substanz des Gehirns kommen. Die klinischen Symptome gleichen denen der urämischen Enzephalopathie. Darüber hinaus entwickelt sich jedoch häufig eine progressive Demenz mit zunehmender Immobilität und Stummheit.

    • Therapeutisch wird zur Aluminiumelimination der Chelatbildner Desferrioxamin als Langzeitgabe in zunächst einschleichender Dosierung (z.B. 0,5 g/Woche) eingesetzt.

    • Präventiv sollte auf eine Minimierung der Al-Zufuhr durch Vermeidung aluminiumhaltiger Phosphatbinder und Antazida sowie Verwendung eines mittels Umkehrosmose aufbereiteten Dialysewassers (c[Al] < 10 μg/l) geachtet werden.

  • ein chronisches Subduralhämatom:

    Durch die intermittierende Antikoagulation besitzt v.a. der ältere Dialysepatient ein erhöhtes Risiko für ein chronisches Subduralhämatom, das bereits nach Bagatelltraumen auftreten kann. Begünstigt wird dies zusätzlich durch eine urämisch bedingte Thrombozytopathie.

    Daher sollte bei progredienten Kopfschmerzen oder fokalen neurologischen Ausfällen eine zerebrale Bildgebung erfolgen.

Nebenwirkungen der immunsuppresssiven Medikation nach Nierentransplantation
  • Unter der Therapie mit Ciclosporin und seltener mit Tacrolimus können dosisabhängig

    • Verwirrtheit,

    • Halluzinationen sowie

    • zerebrale Anfälle auftreten.

  • Die post transplantationem anfangs hochdosiert gegebenen Kortikosteroide können akute Psychosen und depressive Verstimmungen auslösen.

Darüber hinaus ist die Inzidenz infektiöser Meningitiden und primärer ZNS-Lymphome aufgrund der Immunsuppression erhöht.

Literatur

Adams et al., 1997

Adams R.D. Victor M Ropper A.H. Uremic encephalopathy. Principles of Neurology. 6th ed. 1997 Companion Handbook. Mcgraw-Hill 1121 1123

Als-Nielsen et al., 2003

Als-Nielsen B Koretz R Kjaergard L Branched-chain amino acids for hepatic encephalopathy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2 2003 CD001939.

Bolton et al., 1990

Bolton C.F. Young G.B. Neurological complications of renal disease. 1990 Butterworths Boston

Brancaccio et al., 1986

Brancaccio D Bugiani O Pacini L Blood brain barrier derangement in aluminium intoxicated dialysis patients. Aluminium and Other Trace Elements in Renal Disease. 1986 Baillere Tindall London

Bresci et al., 1993

Bresci G Parisi G Banti S Management of hepatic encephalopathy with oral zinc supplementation: a long-term treatment. Eur J Med 1 2 1993 414 416

Burn et al., 1998

Burn D.J. Bates D Neurology and the kidney. J Neurol Neurosurg Psychiatry 65 1998 810 821

Chokroverty et al., 1976

Chokroverty S Bruetman M.E. Berger V Progressive dialytic encephalopathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 39 1976 411 419

Goulenok et al., 2002

Goulenok C Bernard B Cadranel J Thabut D Di Martino V Opolon P Poynard T Flumazenil versus placebo in hepatic encephalopathy : a meta-analysis. Alimen Pharm Ther 16 3 2002 361 372

Hughes 1990

Hughes R.L. Cyclosporin-related central nervous system toxicity in cardiac transplantation. New Engl J Med 323 1990 420 421

Hümpfner 1989

Hümpfner A Aluminiuminduzierte Enzephalopathie. A. Hümpfner Aluminiumintoxikation bei Niereninsuffizienz. W. Zuckschwerdt Verlag 1989 Germering Germering S. 112 147

Kircheis et al., 2002

Kircheis G Wettstein M vom Dahl S Clinical efficacy of L-ornithine-L-asparate in the management of hepatic encephalopathy. Metabolic Brain Disease 17 2002 453 462

Leonard et al., 1975

Leonard C.D. Shapiro F.L. Subdural hematoma in regularly hemodialyzed patients. Ann Intern Med 82 1975 650 678

Mahoney 1984

Mahoney C.A. Uremic encephalopathy: role of brain energy metabolism. Amer J Physiol 247 1984 F527 F532

Marchesini et al., 2000

Marchesini G Bianchi G Rossi B Nutritional treatment with branched-chain amino acids in advanced liver cirrhosis. J Gastroent 35 Suppl. 12 2000 7 12.

Mas et al., 2003

Mas A Rodés J Sunyer L Comparison of rifaximin and lactitol in the treatment of acute hepatic encephalopathy: results of a randomized, double-blind, double-dummy, controlled trial. J Hepat 38 2003 51 58

Menne et al., 2000

Menne J Eisenbach G.M. Eberhard O Neurologische Veränderungen in der Urämie. Koch Klinische Nephrologie. 1. 2000 Aufl. Urban & Fischer Verlag, München S. 936 944

Naylor et al., 1989

Naylor C O'Rourke K Detoky A Parenteral nutrition with branched-chain amino acids in hepatic encephalopathy. A meta-analysis. Gastroenterology 97 1989 1033 1042

Port 1973

Port F.K. Prevention of dialysis dysequilibrium syndrome by the use of high sodium concentration in the dialysate. Kidney Int 3 1973 327 333

Riggio et al., 1991

Riggio O Ariosto F Merli M Short-term oral zinc supplementation does not improve chronic hepatic encephalopathy. Results of a double-blind crossover trial. Digestive Diseases and Science 36 1991 1204 1208

Uribe et al., 1987

Uribe M Campollo O Vargas F Acidifying enemas (lactitol and lactose) versus nonacidifying enemas (tap water) to treat acute portal-systemic encephalopathy: a double-blind randomized clinical trial. Hepatology 7 1987 639 643

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen