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B978-3-437-24950-1.00095-0

10.1016/B978-3-437-24950-1.00095-0

978-3-437-24950-1

Abb. 95.1

Schematische Darstellung gängiger epilepsiechirurgischer Eingriffe. A: selektive Amygdala-Hippokampektomie. B: Temporallappenresektion, sog. ⅔-Resektion oder maßgeschneiderte Temporallappenresektion. C: Läsionektomie bzw. Topektomie. D: Topektomie mit zusätzlichen multiplen subpialen Transsektionen. E: Hemisphärektomie, funktionelle Hemisphärektomie, Hemisphärektomie mit Diskonnektion. F: Kallosotomie.

Semiologie epileptischer Anfälle und typische symptomatogene Areale. EpilepsieSymptome

Tab. 95.1
Anfallssemiologie Beschreibung Typisches symptomatogenes Areal
Tonischer Anfall Tonische Muskelkontraktion
  • Unilateral oder bilateral-symmetrisch: prämotorischer Kortex kontralateral

  • Bilateral-asymmetrisch: supplementär-sensomotorischer Kortex (SSMA) kontralateral zum gestreckten Arm

Klonischer Anfall Rhythmisches Zucken Primär-motorischer Kortex kontralateral
Bilateral-tonisch-klonischer Anfall Typische Abfolge tonischer und nachfolgender klonischer Anfallsphase
  • Prämotorischer und primär-motorischer Kortex

  • Lateralisierende Hinweise für fokalen Anfallsbeginn:

    • Zeichen der Vier (kontralateral zum gestreckten Arm)

    • Letzte Zuckung am Anfallsende (ipsilateral)

Myoklonischer Anfall Sehr kurzes, nicht rhythmisches Zucken Zentralregion kontralateral
Versivanfall Forcierte, anhaltende konjugierte Blick- und Kopfbewegung zu einer Seite Frontales Augenfeld oder parietales Augenfeld kontralateral
Akinetischer Anfall Minderbewegung oder Bewegungsarrest ohne Bewusstseinsstörung Negativ-motorisches Areal
Atonischer Anfall, negativ-myoklonischer Anfall Muskeltonusverlust/kurzer Muskeltonusverlust für Sekundenbruchteile Primär-sensomotorischer oder prämotorischer Kortex
Astatischer Anfall Sturzanfall, dessen Mechanismus (atonisch, mykoklonisch, tonisch) nicht klar ist Siehe tonischer, myoklonischer oder atonischer Anfall
Automotorischer Anfall
  • Orale Automatismen: Lippenlecken, Schmatzen, Schlucken, Spucken

  • Manuelle Automatismen: Nesteln, Zupfen an der Kleidung

  • Meist mit begleitender Bewusstseinsalteration, selten auch ohne Bewusstseinsstörung

  • Temporallappen

  • Lateralisierende Hinweise:

    • Dystone Haltung eines Arms oder einer Hand: kontralateral

    • Unilaterales Augenblinzeln oder postiktuales Nasewischen: ipsilateral

    • Postiktuale Aphasie: dominante Hemisphäre

    • Automatismen mit erhaltenem Bewusstsein, iktuales Sprechen, periiktuales Trinken, Spucken: nondominante Hemisphäre

Hypermotorischer Anfall Ausfahrende, proximal betonte, oft aggressiv wirkende Bewegungsmuster, z.B. Aufspringen, Schlagen Frontallappen
Gelastischer, dakrystischer Anfall Lachautomatismen, selten: Weinautomatismen Hypothalamisches Hamartom oder Frontallappen
Dyskognitiver Anfall
Absen dyskognitiver Anfall mit generalisierten Spike-Wave-Komplexen als EEG-Korrelat
Anfall mit Bewusstseinsstörung als Leitsymptom
  • Temporallappen, selten Frontallappen

  • Absen generalisiert

Vegetativer Anfall Anfall mit vorherrschenden vegetativen Symptomen, z.B. Tachykardie, Bradykardie, Asystolie, Flush, Mydriasis, Piloerektion Inselrinde, fronto-basal, anteriores Cingulum
Aphasischer Anfall Anfall mit Sprachstörung als Leitsymptom Broca- und/oder Wernicke-Areal der dominanten Hemisphäre
Somatosensorische Aura Parästhesie, „Kribbeln“, Hypästhesie
  • Unilateral: primär-somatosensorischer Kortex kontralateral

  • Bilateral: sekundär somatosensorische Areale (parietal-operkulär), SSMA oder Inselrinde, nicht lateralisierend

Visuelle Aura
  • Elementare visuelle Phänomene, z.B. farbige Lichtpunkte, „Sterne“, einfache Formen

  • Selten komplexe visuelle Halluzinationen, Makropsie, Mikropsie

  • Elementare Phänomene: visueller Kortex

  • Komplexe visuelle Phänomene: visueller, parietaler oder temporo-basaler Kortex

Akustische Aura
  • Töne, Geräusche

  • Selten komplexe akustische Halluzinationen, z.B. Musik oder Sprache, paroxysmaler Hörverlust

Temporo-lateraler Neokortex
  • Sprachlicher Inhalt oder Hörverlust: dominante Hemisphäre

  • Sonst: nicht lateralisierend

Olfaktorische, gustatorische Aura Geruchs- oder Geschmackssensation, meist als unangenehm empfunden Fronto-basal, Amygdala
Vegetative Aura Subjektive vegetative Symptome ohne messbares Korrelat, z.B. Palpitation, Hitze- oder Kälteschauer Inselrinde, fronto-basal, anteriores Cingulum
Abdominelle, epigastrische Aura Aufsteigendes abdominelles Gefühl Inselrinde
Aura mit psychischen Symptomen Angst, Déjà-vu, Jamais-vu, Derealisation, Depersonalisation, Autoskopieerlebnisse Mesio-temporale Strukturen, Amygdala, Cingulum, temporo-parietaler Kortex

Gegenüberstellung der bisherigen (1989) und neuen Epilepsieklassifikation (2010, revidiert 2013) der Internationalen Liga gegen Epilepsie (ILAE). EpilepsieKlassifikationILAE-Klassifikation

Tab. 95.2
ILAE-Klassifikation 1989 Neue ILAE-Klassifikation 2010 (Revision 2013)
Idiopathische generalisierte Epilepsie Genetisch bedingte generalisierte Epilepsie
Symptomatische generalisierte Epilepsie Strukturell, metabolisch oder immunologisch bedingte generalisierte Epilepsie
Idiopathische fokale Epilepsie Genetisch bedingte fokale Epilepsie
Symptomatische fokale Epilepsie Strukturell, metabolisch oder immunologisch bedingte fokale Epilepsie
Kryptogene fokale oder generalisierte Epilepsie Fokale oder generalisierte Epilepsie ungeklärter Ursache

Übersicht über antikonvulsive Medikamente. EpilepsieMedikamenteValproatLamotriginTopiramatPrimidonPhenobarbitalEthosuximidKaliumbromidMesuximidLevetiracetamCarbamazepinLacosamidEslicarbazepinZonisamidPhenytoinGabapentinOxcarbazepinPregabalinSultiamAcetazolamidVigabatrinRufinamidBrivaracetamPerampanelStiripentolDravet-SyndromFelbamatClobazamFosphenytoinClonazepamLorazepamDiazepam

Tab. 95.3
Substanz (Freiname) Kürzel Erste Zieldosis (mg/d) Maximaldosis1 (mg/d) Titration bei Therapiebeginn (mg Tagesdosis) Interaktionspotenzial Intravenös verfügbar Vorteile Nachteile
Zulassung für idiopathische generalisierte Epilepsie und fokale Epilepsie in Monotherapie
Valproat VPA 750 2.000 300 mg alle 3–5 d + X
  • Breite Wirkung

  • Erste Wahl bei IGE (Ausnahme: Frauen)

  • Gewichtszunahme

  • Teratogenität

Lamotrigin LTG 100 600 25 mg alle 2 Wo.; bei Kombination mit VPA: 12,5 mg für 2 Wo. (–)
  • Breite Wirksamkeit

  • Stimmungsstabilisierend

  • Nicht teratogen

Langsame Aufdosierung zur Vermeidung idiosynkratischer Hautreaktion
Topiramat TPM 100 400 25 mg alle 1–2 Wo. (–) Breite Wirksamkeit, Gewichtsabnahme
  • Kognitive Nebenwirkungen

  • Wortfindungsstörungen

Phenobarbital Phb 100 300 25–50 mg alle 3–5 d + X Breite Wirksamkeit
  • Sedation

  • Enzyminduktion

Primidon PRM 750 1.500 125 mg/Wo. + Breite Wirksamkeit
  • Sedation

  • Enzyminduktion

Zulassung für spezielle generalisierte Epilepsien in Monotherapie
Ethosuximid (nur Absencen) ESM 15 mg/kg KG (1.000) 30 mg/kg KG (2.000) 5 mg/kg KG alle 4–7 d (–) Besser verträglich als VPA Nicht wirksam gegen Grand-Mal-Anfälle
Kaliumbromid Br 40 mg/kg KG 80 mg/kg KG 40 mg/kg KG ab Therapiebeginn (–) Beim Dravet-Syndrom u.U. wirksam Interaktion mit NaCl-Zufuhr
Mesuximid2 MSM 600 1.200 150 mg/Wo. + Gastrointestinale Nebenwirkungen
Zulassung für fokale Epilepsie in Monotherapie
Levetiracetam3 LEV 1.000 4.000 500 mg alle 2–3 d X
  • Breite Wirksamkeit

  • Schnelle Eindosierung

  • Keine Interaktionen

Psychotrope NW: stimmungslabilisierend, verstärkte Impulsivität
Carbamazepin4 CBZ 600 1.600 200 mg alle 3 d + Langjährige Erfahrung
  • Enzyminduktion

  • Hyponatriämie

Lacosamid LCM 200 400–600 100 mg/Wo. (–) X Gabe i.v. möglich, keine Interaktionen Kontraindiziert bei AV-Block II° und III°
Eslicarbazepin4 ESL 800 1.200 400 mg alle 1–2 Wo. (+) Einmal tägliche Gabe Hyponatriämie, nicht seltener als unter CBZ und OXC
Oxcarbazepin4 OXC 900 2.400 300 mg alle 3–5 d (+) Weniger enzyminduzierend als CBZ Hyponatriämie
Gabapentin GBP 900 3.600 300 mg alle 2–3 d Keine Interaktionen
  • Sedation

  • Weniger wirksam als CBZ

Phenytoin4 PHT 200 400
  • 50–100 mg alle 3–5 d

  • Gegen Ende in 25-mg-Schritten

+ X
  • Langjährige Erfahrung

  • Nicht sedierend

  • Enge therapeutische Breite

  • Nicht lineare Kinetik

  • Interaktionen, Enzyminduktion

Zonisamid ZON / ZNS 200 500 50–100 mg/Wo. Keine Interaktionen Kognitive Nebenwirkungen
Zulassung für fokale Epilepsie in Kombinationstherapie
Pregabalin PGB 300 600 150 mg alle 3–7 d
  • Wirksam gegen neuropathischen Schmerz

  • Keine Interaktionen

Sedation
Brivaracetam BRV 50–100 200 50 mg alle 3–7 d (+) X
  • Niedrigeres Risiko für Aggressionssteigerungen im Vergleich zum LEV

Starke Enzyminduktoren können die systemische Konzentration von BRV reduzieren
Perampanel5 4 12 2 mg alle 2 Wo. (–) Einsatz zur Nacht
  • Interaktionen mit OXC, PHT

  • Derzeit in Deutschland nicht im Handel (Einzelimport)

Sultiam STM 200 400 50 mg alle 1–3 d + Meist gut verträglich
  • Gastrointestinale Nebenwirkungen

  • Sulfonamidallergie

  • Hyperventilation

Acetazolamid6 AZA 250 1.000 250 mg alle 2–4 d (–) X Meist gut verträglich
  • Toleranzentwicklung

  • Sulfonamidallergie

Vigabatrin VGB 2.000 4.000 500 mg/Wo. + Bei tuberöser Sklerose u.U. wirksam Irreversible Gesichtsfelddefekte
Zulassung für besondere Syndrome oder Situationen
Rufinamid (LGS Add-on) RUF 1.000 3.200 200–400 mg alle 2–3 d + Wirksam gegen Sturzanfälle beim LGS
  • Gastrointestinale Nebenwirkungen

  • Sedation

Felbamat (LGS Monotherapie) FBM 1.200 3.600 600 mg/Wo. + Beim LGS u.U. wirksam
  • Aplastische Anämie

  • Leberversagen

Stiripentol (Dravet-Syndrom Add-on) STP 50 mg/kg KG 50 mg/kg KG 25 mg/kg KG alle 1–2 d + Beim Dravet-Syndrom u.U. wirksam
  • Gastrointestinale Nebenwirkungen

  • Verhaltensstörungen: Reizbarkeit, Aggressivität

Fosphenytoin (Status epilepticus) 1.200 Nach PHE-Spiegel + X, nur i.v. Prodrug, sichere periphere i.v. Gabe In Deutschland und der Schweiz zwar zugelassen, aber nicht im Handel
Benzodiazepine, die vorwiegend zur Akuttherapie geeignet sind
Clobazam CLB 15 30 + Gute akute Wirksamkeit Toleranzentwicklung
Clonazepam CZP 2 6 + X Gute akute Wirksamkeit Toleranzentwicklung
Lorazepam LZP 1 5 + X
  • Gute akute Wirksamkeit

  • Länger ZNS-wirksam als DZP, aber kürzere Eliminationshalbwertszeit

Starkes Abhängigkeitspotenzial bei Langzeitanwendung
Diazepam DZP 5 20 + X Gute akute Wirksamkeit
  • Kurze ZNS-Wirkung durch Umverteilung

  • Lange Eliminationshalbwertszeit: Akkumulation

Abkürzungen: IGE = idiopathische generalisierte Epilepsie, LGS = Lennox-Gastaut-Syndrom

Interaktionen: +/(+)/(–)/–: stark/mäßig/gering/keine

1

Angegebene Maximaldosis liegt teilweise oberhalb des zugelassenen Bereichs, kann also eine Off-label-Therapie bedeuten. Im individuellen Fall kann bei guter Verträglichkeit auch eine noch höhere Dosis vertretbar sein.

2

Mesuximid: Zulassung zusätzlich für fokale Epilepsie in Kombinationstherapie

3

Levetiracetam: Zulassung zusätzlich für idiopathische generalisierte Epilepsie in Kombinationstherapie

4

Medikament kann bei idiopathischen generalisierten Epilepsien Anfälle provozieren

5

Perampanel: Zulassung zusätzlich für idiopathische generalisierte Epilepsie in Kombinationstherapie

6

Acetazolamid: Zulassung für generalisierte und fokale Epilepsie in Kombinationstherapie

Wirkmechanismen antikonvulsiver Substanzen. EpilepsieAntikonvulsiva

Tab. 95.4
Mechanismus Substanzen
Natriumkanalblocker Phenytoin, Carbamazepin, Lamotrigin, Oxcarbazepin, Eslicarbazepin, Lacosamid
Kalziumkanalblocker Ethosuximid, Gabapentin, Pregabalin
GABAerge Substanzen Phenobarbital, Primidon, Benzodiazepine, Vigabatrin, Tiagabin
Synaptic-vesicle-protein-2A-Antagonist (SV2A) Levetiracetam, Brivaracetam
Carboanhydrasehemmer Acetazolamid, Sultiam
Kaliumkanalöffner Retigabin
AMPA-Rezeptorantagonist Perampanel
Multiple Mechanismen Valproat, Felbamat, Topiramat, Zonisamid, Rufinamid

Medikamente zur Therapie des Status epilepticus. Status epilepticusMedikamente

Tab. 95.5
Substanz (Freiname) Darreichungsform Dosierung
Therapie der 1. Stufe: Benzodiazepine
Lorazepam i.v.
  • Fraktioniert in Schritten von 2 mg/Min.

  • Bis max. 8–10 mg (0,1 mg/kg KG)

Diazepam
  • Fraktioniert in Schritten von 5 mg/Min.

  • Bis max. 20–30 mg (0,25 mg/kg KG)

Midazolam i.m. Bis max. 0,2 mg/kg KG
Therapie der 2. Stufe: i.v. applizierbare Antikonvulsiva
Phenytoin i.v.
  • 18–20 mg/kg KG über 30 Min.

  • Maximal 30 mg/kg KG

Phenobarbital1 20 mg/kg KG über 15–30 min.
Valproat1 20–40 mg/kg schnell i.v.
Off-label einsetzbar als Therapie der 2. (oder optional 3.) Stufe
Levetiracetam i.v.
  • 1.000 mg schnell i.v.

  • Gegebenenfalls 1- bis 2-mal wiederholen

Lacosamid 200–400 mg über 10–15 Min.
Brivaracetam 100–200 mg über 10–15 Min.
Narkotika, die zur Therapie des refraktären Status eingesetzt werden
Thiopental i.v. 4–7 mg/kg als Bolus, dann 500 mg/h
Midazolam 0,2 mg/kg als Bolus, dann 0,05–0,2 mg/h
Propofol 1–2 mg/kg als Bolus, dann 2–10 mg/h

1

Die Kombination beider Medikamente ist kritisch.

Epilepsien

G. Möddel

B. Esser

C.E. Elger

  • 95.1

    Vorbemerkungen729

  • 95.2

    Diagnostik733

  • 95.3

    Allgemeinmaßnahmen735

  • 95.4

    Medikamentöse Therapie735

  • 95.5

    Nicht medikamentöse Therapien743

  • 95.6

    Psychiatrische Komorbidität745

  • 95.7

    Therapie des Status epilepticus746

  • 95.8

    Kasuistik749

Kernaussagen

  • EpilepsieEine antikonvulsive Therapie ist indiziert, wenn epileptische Anfälle wiederholt und unprovoziert auftreten oder wenn sich nach einem ersten unprovozierten Anfall Hinweise auf ein erhöhtes Risiko weiterer Anfälle ergeben, z.B. durch Nachweis einer epileptogenen Läsion im MRT oder epilepsietypischer Potenziale im EEG.

  • Für die Auswahl eines geeigneten Medikaments muss zwischen einer generalisierten Epilepsie und einer fokalen Epilepsie unterschieden werden.

  • Einige Antikonvulsiva – insbesondere Carbamazepin, Oxcarbazepin und Phenytoin – können bei generalisierten Epilepsien Anfälle provozieren und sollten nicht gegeben werden, solange die Art der Epilepsie ungeklärt ist.

  • Bei generalisierten Epilepsien ist weiterhin Valproat das Medikament der ersten Wahl. Für weibliche Jugendliche und Frauen vor der Menopause sollten allerdings Alternativen erwogen werden. Topiramat ist zwar gleich wirksam, aber schlechter verträglich. Lamotrigin ist zwar besser verträglich, aber weniger wirksam. Levetiracetam ist zwar bei generalisierten Epilepsien nicht in Monotherapie zugelassen, ist aber nach Studienlage z.B. bei der juvenilen myoklonischen Epilepsie wirksam. Insbesondere Lamotrigin und Levetiracetam sollten bei jungen Frauen als Alternative zu Valproat erwogen werden.

  • Zur Therapie von Absencen bei generalisierter Epilepsie ist Ethosuximid das Medikament erster Wahl, da es besser verträglich ist als Valproat. Gegen tonisch-klonische Anfälle ist es jedoch unwirksam.

  • Bei fokaler Epilepsie unterscheiden sich die zur Monotherapie zugelassenen Medikamente – mit Ausnahme von Gabapentin – nicht in ihrer Wirksamkeit, sondern in ihrem unterschiedlichen Nebenwirkungs- und Interaktionsspektrum. Erste Wahl sind aufgrund der guten Verträglichkeit Lamotrigin, Levetiracetam und retardiertes Oxcarbazepin. Carbamazepin ist wegen schlechterer Verträglichkeit und Enzyminduktion nur noch zweite Wahl. Weitere Medikamente zur Monotherapie sind Eslicarbazepin, Lacosamid, Topiramat und Zonisamid. Zur Kombinationstherapie fokaler Epilepsien ist außerdem Brivaracetam neu auf den Markt gekommen. Das Medikament Perampanel ist zwar zugelassen, aber zurzeit in Deutschland nicht im Handel. Perampanel kann nur noch als Einzelimport aus dem Ausland bezogen werden. Retigabin wurde im Juni 2017 weltweit vom Markt genommen.

  • Bei Patientinnen im gebärfähigen Alter mit idiopathischer generalisierter Epilepsie muss abgewogen werden, ob auf Valproat verzichtet werden kann. Es sollte mindestens ein Therapieversuch mit einem alternativen Medikament unternommen werden, z.B. Lamotrigin oder Levetiracetam. Wenn Valproat tatsächlich unverzichtbar ist, muss auf eine wirksame Verhütung geachtet werden, solange eine Schwangerschaft nicht erwünscht und geplant ist. Vor einer geplanten Schwangerschaft muss das erhöhte Fehlbildungsrisiko unter niedrig dosierter Valproat-Therapie gegen das Risiko vermehrter Anfälle abgewogen werden, eine Tagesdosis von 700–1.000 mg sollte keinesfalls überschritten werden. Auf jeden Fall muss eine individuelle Beratung erfolgen. Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft empfiehlt, Frauen im gebärfähigen Alter vor Beginn einer Therapie mit Valproat über das erhöhte Fehlbildungsrisiko dezidiert aufzuklären und dies schriftlich zu dokumentieren. Entsprechende Aufklärungsformulare können von der Homepage des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) heruntergeladen werden (www.bfarm.de). Eine Kombination von Valproat und Lamotrigin ist während einer Schwangerschaft unbedingt zu vermeiden. Wenn es für den Einsatz von Valproat keinen zwingenden Grund gibt, z.B. bei fokalen Epilepsien, sollte Valproat bei weiblichen Jugendlichen und Frauen im gebärfähigen Alter grundsätzlich vermieden werden.

  • Wird ein Patient nach Einsatz des zweiten geeigneten, vertragenen und adäquat dosierten Antikonvulsivums nicht anfallsfrei – spätestens aber nach fünf Jahren erfolgloser medikamentöser Therapie – sollten epilepsiechirurgische Behandlungsoptionen geprüft werden. Dazu dient die prächirurgische Diagnostik.

  • Ein resektiver Eingriff mit dem Ziel der Anfallsfreiheit ist dann möglich, wenn die epileptogene Zone mit hinreichender Sicherheit lokalisiert werden kann und nicht mit eloquenten Kortexarealen überlappt. Im optimalen Fall kann die Chance auf postoperative Anfallsfreiheit bei > 70% liegen, verglichen mit max. 10–15% durch weitere medikamentöse Therapieversuche.

  • Daneben stehen dann Verfahren der elektrischen Neurostimulation zur Verfügung. Zugelassen sind bisher die Vagusnervstimulation (VNS) und die tiefe Hirnstimulation des Ncl. anterior thalami (ANT-DBS). Ziel dieser Verfahren ist eine Reduktion der Anfallshäufigkeit, Anfallsfreiheit wird dadurch nur selten erreicht.

  • Als weitere nicht medikamentöse Therapiemöglichkeiten stehen die ketogene Diät oder alternativ die modifizierte Atkins-Diät zur Verfügung, die aber ein sehr hohes Maß an Motivation und Compliance des Patienten erfordern.

  • Zu alternativen Therapieverfahren wie Akupunktur und verschiedenen Phytotherapeutika existieren keine wissenschaftlich fundierten Daten.

  • Neben der antikonvulsiven Therapie im eigentlichen Sinne müssen direkte und indirekte Krankheitsfolgen und Komorbiditäten behandelt werden.

  • Depressionen und Angststörungen sind bei Patienten mit Epilepsie sehr häufig und erfordern eine adäquate Therapie. Die weitverbreitete Sorge vor vermeintlichen anfallsfördernden Nebenwirkungen ist bei Einsatz moderner Antidepressiva, z.B. SSRI, unbegründet und darf in keinem Fall dazu führen, dass eine Depression suboptimal behandelt wird.

  • Der Status epilepticus ist ein medizinischer Notfall, der unmittelbare Diagnostik und Therapie erfordert. Zur Therapie des Status generalisiert tonisch-klonischer Anfälle (SGTKA) sind Benzodiazepine Medikamente der ersten Wahl. Lorazepam ist länger ZNS-wirksam als Diazepam, daher ist Lorazepam i.v. gegenüber Diazepam i.v. vorzuziehen. Midazolam i.m. ist gleich wirksam wie Lorazepam i.v. und sollte gegeben werden, wenn das Legen eines i.v. Zugangs zu einer Verzögerung der Therapie führen würde.

  • Kann der Status epilepticus durch Benzodiazepine nicht beendet werden, besteht die zweite Stufe der Therapie in Gabe von i.v. applizierbaren Antikonvulsiva. Die beste Evidenz besteht für Phenytoin i.v. und Phenobarbital i.v. Zunehmend werden auch Levetiracetam i.v. und Lacosamid i.v. eingesetzt, beide Medikamente sind dafür allerdings nicht zugelassen, der Einsatz erfolgt off label. Auch Valproat steht zur i.v. Gabe zur Verfügung und kann beim Status epilepticus wirksam sein. Eine Kombination mit Phenobarbital kann problematisch werden und sollte daher nur bei großer Erfahrung eingesetzt werden.

  • Der refraktäre Status epilepticus erfordert eine Intensivtherapie mit narkotischen Dosen von Propofol, Midazolam, Thiopental oder höchst dosiertem Phenobarbital.

Vorbemerkungen

Formen, Symptome

EpilepsieFormenEpilepsieFormenEin epileptischer Anfall ist das klinische Korrelat einer paroxysmalen zerebralen Funktionsstörung, die durch neuronale Übererregbarkeit und verminderte Inhibition gekennzeichnet ist. Ursächlich können viele pathophysiologische Mechanismen auf verschiedenen Organisationsebenen zugrunde liegen. Dazu gehören u.a. Veränderungen von spannungsabhängigen Ionenkanälen, chemischen Synapsen, Neuromodulatorsystemen und des zellulären Energiestoffwechsels. Dementsprechend muss ein epileptischer Anfall als neurologisches Symptom mit zahlreichen möglichen Ursachen aufgefasst werden.
Ein provozierter epileptischer Anfall (Gelegenheitsanfall) kann jeden ansonsten gesunden Menschen treffen. Als Provokationsfaktoren gelten:
  • extremer Schlafentzug,

  • Alkohol-, Benzodiazepin- oder Barbituratentzug,

  • Intoxikationen, z.B. mit Antidepressiva, Amphetamine, Tramadol oder Theophyllin,

  • gestörtes Elektrolytgleichgewicht, z.B. akut einsetzende Hyponatriämie,

  • Hypoglykämie sowie

  • systemische Entzündungsreaktionen.

Ein akut-symptomatischer epileptischer Anfall ist Ausdruck einer akuten Gehirnerkrankung, z.B. einer Meningoenzephalitis, eines ischämischen Hirninfarkts, einer intrazerebralen Blutung oder einer akuten traumatischen Hirnschädigung.
Anfälle werden nach der räumlichen Verteilung des Anfallsbeginns klassifiziert. Grundsätzlich sind generalisierte Anfälle mit bihemisphärischem Beginn von fokalen Anfällen mit lokalisiertem Beginn zu unterscheiden. Ein fokaler Anfallsbeginn kann dabei durchaus räumlich ausgedehnt sein und einen Lappen oder sogar eine komplette Hemisphäre betreffen. Auch ein Anfall, der sich von einem lokalisierten Beginn ausgehend im Verlauf bilateral ausbreitet, bleibt nach der klassifikatorischen Einordnung ein fokaler Anfall. Eine Anfallsbeschreibung durch Laien oder auch eigene Beobachtung reicht daher für eine Einordnung als generalisierter oder fokaler Anfall nicht aus, solange nicht der unmittelbare Moment des Anfallsbeginns beobachtet wurde.
Die Anfallsklassifikation der Internationalen Liga gegen Epilepsie (ILAE) von 1981 bezeichnet einen generalisierten Anfall auch als primär generalisiert und unterteilt die fokalen Anfälle in einfach-fokale, komplex-fokale sowie (fokal beginnende) sekundär generalisierte Anfälle. Nach dem Vorschlag der ILAE für eine neue Anfalls- und Epilepsieklassifikation (2010) wurde die Unterteilung nach einer mehr semiologisch orientierten Anfallsbeschreibung vorgenommen.
Die klinischen Symptome eines Anfalls (Semiologie) geben einen Hinweis auf den Ort des Anfallsbeginns und seine Ausbreitung im Gehirn. Sie sind daher von großem diagnostischem Wert und müssen in der Anamnese so gut wie möglich eruiert werden. Neben elementar-motorischen Anfällen (tonische, klonische, tonisch-klonische, myoklonische, atonische Anfälle und Versivanfälle) kann es zu komplexen Bewegungsabläufen kommen. Dabei sprechen orale und manuelle Automatismen (automotorischer Anfall) für einen temporalen Anfallsursprung. Proximal betonte, ausfahrende und teils aggressiv anmutende komplexe Bewegungsabläufe (hypermotorischer Anfall) sprechen für einen frontalen Beginn. Ein Anfall mit Bewusstseinsalteration („Aussetzer“) als vorherrschendem Symptom wird nach der neuen Klassifikation als dyskognitiver Anfall bezeichnet. Wenn das EEG korrelierend mit der Bewusstseinsstörung ein typisches generalisiertes Spike-Wave-Muster zeigt – und nur dann –, spricht man auch von einer Absence.
Vegetative Anfallsymptome können in Kombination mit motorischen und kognitiven Symptomen, selten aber auch isoliert auftreten. Dazu zählen Tachykardie, Bradykardie (selten bis hin zur Asystolie), Flush, Mydriasis und Piloerektion.
Selten können Anfälle ausschließlich zu einer transienten Sprachstörung (aphasischer Anfall) oder zu Bewegungsarrest ohne Bewusstseinsstörung (akinetischer Anfall) führen.
Epileptische Auren sind Anfälle mit rein subjektiven Symptomen wie somatosensiblen, visuellen, akustischen, gustatorischen, olfaktorischen, vegetativen, abdominellen Sensationen oder psychischen Wahrnehmungen wie Angst, Déjà-vu oder Derealisation. Auren können isoliert auftreten oder aber in einen größeren Anfall übergehen. Dabei gibt die Art der Aura einen wertvollen Hinweis auf die Lokalisation des Anfallsbeginns (Tab. 95.1) und muss in der Anamnese im Detail erfragt werden.
Ein epileptischer Anfall dauert selten länger als 2 Min. Bei länger als 5 Min. andauernder Anfallsaktivität spricht man von einem Status epilepticus.
Eine Übersicht über Anfallsarten und typische symptomatogene Kortexareale findet sich in Tab. 95.1.

Postiktualer Zustand

Neben dem Anfall (lat. ictus) selbst unterscheidet man einen postiktualen vom interiktualen Zustand. Nach einem bilateral-tonisch-klonischen Anfall („Grand Mal“) wird i.d.R. eine Minuten bis zu Stunden andauernde Bewusstseinsstörung beobachtet, häufig als Terminalschlaf mit vertiefter Atmung, der in postiktuale Umdämmerung und/oder Desorientierung übergeht. Seltener kann es auch zu Reizerscheinungen wie verminderter Impulskontrolle, Aggression, Fluchtverhalten oder psychotischen Symptomen kommen. Auch ein postiktuales fokal-neurologisches Defizit wie Parese (Todd-Parese) oder Aphasie ist möglich und ist dann von lokalisatorischer Bedeutung. Bei älteren Menschen kann der postiktuale Zustand prolongiert sein und 24 h oder sogar länger anhalten. Das kann gelegentlich zu Verwechslung mit anderen Krankheitsbildern, z.B. Delir, Demenz, Intoxikation oder Schlaganfall, führen.

Epilepsie

EpilepsieDefinitionVon einer Epilepsie spricht man, wenn epileptische Anfälle wiederholt, d.h. mindestens zweimal, auftreten oder wenn sich nach einem ersten unprovozierten Anfall Hinweise auf ein erhöhtes Risiko weiterer Anfälle ergeben, z.B. durch Nachweis einer typischerweise epileptogenen Läsion im MRT oder von epilepsietypischen Veränderungen im EEG. Infolge verbesserter Möglichkeiten der bildmorphologischen, genetischen, neurophysiologischen und neuropathologischen Diagnostik erscheint die Epilepsie immer weniger als Krankheit im eigentlichen Sinne, sondern als Gruppe chronischer zerebraler Funktionsstörungen, deren gemeinsames Merkmal die erhöhte Anfallsbereitschaft ist. Daher setzt sich zunehmend eine ätiologisch orientierte Denkweise durch, die auch im Vorschlag der ILAE für eine neue Epilepsieklassifikation (2010, Revision 2013) Ausdruck findet. Grundlage ist dabei die Unterscheidung in strukturell, d.h. durch eine morphologisch fassbare Läsion, metabolisch, immunologisch oder infektiös bedingte Epilepsien, Epilepsien mit genetischer Ursache sowie Epilepsien noch ungeklärter Ätiologie. Dadurch sollen die bisherigen Begriffe „idiopathische“, „symptomatische“ und „kryptogene Epilepsie“ abgelöst werden. Die in der neu vorgeschlagenen Klassifikation (2010) ursprünglich vorgesehene Aufgabe des Konzepts von fokalen (lokalisationsbezogenen, partiellen) versus generalisierten Epilepsien konnte sich in der Praxis nicht durchsetzen und wurde in einer revidierten Fassung (2013) wieder rückgängig gemacht. Eine Eins-zu-eins-Übertragung der bisherigen in die neue Terminologie ist in Einzelfällen nicht möglich. Als Faustregel kann aber die in Tab. 95.2 aufgeführte Gegenüberstellung hilfreich sein. Im folgenden Text werden die Begriffe der alten Klassifikation teilweise in Klammern hinter den Bezeichnungen der neuen Klassifikation verwendet.

Definition

EpilepsieDefinitionEpilepsie ist eine Erkrankung des Gehirns, die durch eine der folgenden Bedingungen definiert ist:

  • Mindestens zwei nicht provozierte Anfälle oder Reflexanfälle, die im Abstand von mehr als 24 h auftreten.

  • Ein nicht provozierter Anfall oder Reflexanfall verbunden mit einer Wahrscheinlichkeit, während der nächsten 10 J. weitere Anfälle zu erleiden, die vergleichbar ist mit dem allgemeinen Rückfallrisiko (mindestens 60%) nach zwei nicht provozierten Anfällen.

  • Diagnose eines Epilepsie-Syndroms.

Epilepsie gilt als überwunden

  • bei Patienten mit einem altersabhängigen Epilepsie-Syndrom, die jenseits des entsprechenden Alters sind.

  • bei Patienten, die mind. 10 J. anfallsfrei sind und seit mind. 5 J. keine Antiepileptika mehr einnehmen.

Dies hat v.a. im Hinblick auf die berufliche Tätigkeit und bei Versicherungen eine große Bedeutung.

Ursachen

EpilepsieUrsachenGenetisch bedingten (idiopathischen) Epilepsien liegen Mutationen von Genen zugrunde, die häufig für Ionenkanäle, Neurotransmitterrezeptoren, an der Signaltransduktion oder am Zellstoffwechsel beteiligte Proteine kodieren. Zahlreiche monogenetische Defekte sind bisher beschrieben, z.B. das Dravet-Syndrom. In der Mehrzahl handelt es sich jedoch um polygenetische Erkrankungen. Computersimulationen von neuronalen Netzwerken haben gezeigt, dass praktisch beliebig viele Kombinationen unterschiedlicher Ionenkanal- oder Rezeptorveränderungen zu demselben Ergebnis „epileptiformen“ Entladungsverhaltens führen können. Neben genetischen Mutationen sind wahrscheinlich auch epigenetische Prozesse an der pathophysiologischen Ausprägung einer Epilepsie beteiligt.
Unter den genetisch bedingten (idiopathischen) generalisierten Epilepsien sind v.a. von Bedeutung:
  • die juvenile myoklonische Epilepsie

  • die juvenile Absence-Epilepsie

  • die Absence-Epilepsie des Kindesalters

  • die Aufwach-Grand-Mal-Epilepsie

  • das Jeavons-SyndromJeavons-Syndrom.

Beachtenswert ist, dass nur ein Teil der Patienten einem dieser „speziellen“ Syndrome zugeordnet werden kann. Häufig muss daher die Diagnose einer genetisch bedingten (idiopathischen) generalisierten Epilepsie ohne Syndromspezifizierung gestellt werden. Im EEG finden sich typischerweise generalisierte, d.h. bilateral synchrone Spikes, Polyspikes und/oder (Poly-)Spike-Wave-Komplexe, meist mit bifrontalem Maximum.
Unter den genetisch bedingten (idiopathischen) fokalen Epilepsien sind die benignen fokalen Epilepsien des Kindes- und Jugendalters, insbesondere die Rolando-Epilepsie, sehr häufig. Seltene Formen sind z.B. die autosomal-dominante nächtliche Frontallappenepilepsie (ADNFLE) und die familiäre Temporallappenepilepsie.
Strukturell oder metabolisch bedingte (symptomatische) Epilepsien sind Folge einer morphologisch fassbaren Läsion oder eines metabolischen Defekts. Zu den strukturell oder metabolisch bedingten generalisierten Epilepsiesyndromen zählen das altersgebundene West-Syndrom und das Lennox-Gastaut-Syndrom. Hier findet sich häufig eine Kombination von generalisierten und multifokalen EEG-Veränderungen. In den letzten Jahren wurde das Konzept der enzephalopathischen generalisierten Epilepsie entwickelt, das gekennzeichnet ist durch eine Kombination aus generalisierter und/oder multifokaler Epilepsie, kognitiven Symptomen und häufiger Beteiligung anderer neurologischer Systeme (z.B. Ataxie). Zahlreiche Ursachen kommen in Betracht:
  • Ausgedehnte kortikale Anlage- und Migrationsstörungen, z.B. kortikale Dysplasien, Polymikrogyrie, periventrikuläre noduläre Heterotopie, laminäre Bandheterotopie

  • Ausgedehnte perinatale Hirnschädigungen, z.B. Hypoxie und Blutungen

  • Metabolische Ursachen, z.B. Mitochondriopathien oder Sialidosen. Dazu zählt auch die heterogene Gruppe der progressiven Myoklonusepilepsien (z.B. Lafora-Body-Erkrankung, Unverricht-Lundborg-Erkrankung).

Die strukturell bedingten fokalen Epilepsien sind im Erwachsenenalter die weitaus größte Gruppe und als Folge einer lokalisierten epileptogenen Läsion zu verstehen. Eine Läsion kann dabei sehr eng begrenzt sein oder auch weitere Bereiche einer Hemisphäre betreffen. Selten können auch zwei oder mehr unterschiedliche epileptogene Läsionen nebeneinander vorliegen, sog. Dual Pathology. Zu den häufigsten Ursachen zählen
  • die Hippokampussklerose,

  • fokale kortikale Dysplasien (FCD) und andere Migrations- und Anlagestörungen,

  • Tumoren,

  • postischämische, posthämorrhagische oder posttraumatische Läsionen und

  • Gefäßmalformationen.

Als eigenständige Gruppe werden seit 2013 immunologisch bedingte fokale Epilepsien gesehen. In zunehmendem Maße werden subakut oder chronisch verlaufende Autoimmunenzephalitiden als Ursache erkannt. Häufig sind dabei die mesio-temporalen oder limbischen Strukturen betroffen, man spricht daher von limbischen Enzephalitiden. Leitsymptom ist die klinische Trias einer
  • neu aufgetretenen Temporallappenepilepsie,

  • einer affektiven Störung (meist in Form einer Depression) und

  • einer neu aufgetretenen Gedächtnisstörung.

In etwa der Hälfte der Fälle lassen sich im Serum oder Liquor typische Antikörper nachweisen, die sich gegen extra- oder intrazelluläre Antigene richten, z.B. Antikörper gegen spannungsabhängige Kaliumkanäle (VGKC) mit den Unterklassen CASPR2 und LGI1, Antikörper gegen ligandengesteuerte Ionenkanäle (Anti-NMDAR, Anti-AMPAR, Anti-GABA-A-R), Antikörper gegen G-Protein-gekoppelte Rezeptoren (Anti-mGluR5, Anti-GABA-B-R), gegen intrazelluläre Proteine (z.B. Glutamatdecarboxylase [GAD]) und sog. onkoneuronale Antikörper (Anti-Ma1, Anti-Ma2/Ta, ANNA-1, ANNA-2, Anti-CV2, Anti-Amphiphysin). Die Bestimmung dieser Antikörper hat große klinische Relevanz, da bei Nachweis einer Autoimmunenzephalitis mit einer immunsuppressiven Behandlung eine kausale Therapie zur Verfügung steht. Wenngleich dies bisher in Studien nicht hinreichend belegt ist, ist es doch wahrscheinlich, dass mit einer frühzeitigen Immuntherapie die Entwicklung einer irreversiblen Läsion (z.B. einer Hippokampussklerose) und damit einer chronischen Epilepsie verhindert werden kann. Im Erwachsenenalter sehr selten ist die Rasmussen-Enzephalitis, eine langsam progrediente, uni-hemisphärische Enzephalitis ungeklärter Ursache. Die tuberöse Sklerose ist zwar ein genetisches Syndrom, als Krankheitsfolge kommt es aber zu multiplen kortikalen Tubera, die dann eine fokale oder multifokale Epilepsie bedingen. Bei fokalen Epilepsien sind sowohl die Lokalisation des epileptogenen Areals als auch die Ätiologie häufig entscheidend für therapeutische Möglichkeiten und die Prognose. Sie sollten daher – wenn bekannt – als Teil der Diagnose angegeben werden, z.B. „Frontallappenepilepsie rechts infolge fokaler kortikaler Dysplasie“ oder „mesiale Temporallappenepilepsie links infolge Hippokampussklerose“.
Bei Epilepsien ungeklärter Ursache (kryptogene Epilepsien) ist die Ätiologie nicht bekannt. Aus dem Begriff wird deutlich, dass es sich hierbei nicht um eine eigene Entität handelt, sondern um eine Gruppe von Epilepsien, die infolge der begrenzten diagnostischen Möglichkeiten noch nicht einer der anderen Kategorien zugeordnet werden können. Es ist zu erwarten, dass der Anteil der als ungeklärt (kryptogen) klassifizierten Epilepsien mit dem Fortschritt v.a. der bildgebenden und genetischen Diagnostik immer kleiner wird. Auf Grundlage des EEG-Befunds und der Anfallssemiologie sollte auch hier – wenn möglich – eine Differenzierung in generalisierte und fokale Formen und ggf. eine genauere Lokalisationsangabe erfolgen, z.B. „generalisierte Epilepsie ungeklärter Ursache“ oder „Temporallappenepilepsie links ungeklärter Ursache“.

Klassifikation

Epilepsien lassen sich nach zwei „Achsen“ klassifizieren:

  • 1.

    Nach der Lokalisation der epileptogenen Zone:

    • generalisiert: ausgedehnte bilaterale epileptogene Zone

    • fokal: lokalisierte unilaterale epileptogene Zone

  • 2.

    Nach der Ätiologie:

    • Genetisch (idiopathisch)

    • Strukturell (symptomatisch)

    • Metabolisch (symptomatisch)

    • Immunologisch oder infektiös (symptomatisch)

    • Ungeklärt (kryptogen)

Interiktuale Beschwerden

Obwohl Anfälle das vorherrschende Symptom der Epilepsie darstellen, leiden viele Betroffene auch zwischen den Anfällen an BeschwerdenEpilepsieinteriktuale Beschwerden, die entweder mit dem zugrunde liegenden pathologischen Prozess im Zusammenhang stehen oder Folge der wiederkehrenden Anfälle selbst sind. Neben fokal-neurologischen Defiziten, z.B. Parese oder Aphasie infolge eines Tumors, sind insbesondere Gedächtnisstörungen, z.B. infolge einer Hippokampussklerose oder limbischen Enzephalitis, und psychiatrische Komorbidität von Bedeutung. Vor allem Depressionen, aber auch Angsterkrankungen sind sehr häufig und werden oft übersehen. Ihre adäquate Therapie kann für die Lebensqualität der Betroffenen ebenso entscheidend sein wie die erfolgreiche Anfallskontrolle.

Epidemiologie

EpilepsieEpidemiologieMan schätzt, dass ca. 10–15% aller Menschen im Laufe ihres Lebens einen epileptischen Anfall erleiden. Die Wahrscheinlichkeit, im Laufe des Lebens an einer Epilepsie zu erkranken, beträgt > 5%. Die Prävalenz der Epilepsie in der Bevölkerung liegt zwischen 0,5% und 1%, die Inzidenz beträgt 46 pro 100.000 Menschen pro Jahr. Damit gehört die Epilepsie zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen überhaupt. Relevante regionale oder ethnische Häufungen sind nicht bekannt.
Die Altersverteilung zeigt zwei Erkrankungsgipfel: Bei einem Drittel beginnen die Epilepsien in der Kindheit mit vom 1. bis zum 18. Lebensjahr abfallender Wahrscheinlichkeit. Nach dem 60. Lebensjahr steigt das Erkrankungsrisiko wieder stark an und erreicht jenseits des 75. Lebensjahres seinen höchsten Wert. Im Zuge der demographischen Entwicklung gewinnen die Altersepilepsien eine zunehmende medizinische und sozioökonomische Bedeutung.

Diagnostik

EpilepsieDiagnostikEin (vermeintlicher) erster epileptischer Anfall erfordert eine besonders sorgfältige Diagnostik, da die Diagnose neben medizinischen auch entscheidende soziale Auswirkungen haben kann. Zunächst sollte die Frage geklärt werden, ob es sich tatsächlich um einen epileptischen Anfall gehandelt hat.
Die wichtigsten Differenzialdiagnosen sindEpilepsieDifferenzialdiagnosen
  • psychogene, nicht epileptische Anfälle (PNES),

  • Synkopen,

  • Bewegungsstörungen sowie

  • schlafassoziierte Störungen, z.B. die REM-Schlaf-Verhaltensstörung (REM Behavior Disorder, RBD) oder Non-REM-Parasomnien.

Der mit Abstand wichtigste diagnostische Baustein ist hier die ausführliche Anfallsanamnese inklusive Fremdanamnese von Augenzeugen. Bei rezidivierenden Anfällen kann es auch hilfreich sein, wenn Familienangehörige, Freunde oder Arbeitskollegen das typische Ereignis mit dem Mobiltelefon filmen, v.a. wenn auf dem Video das Gesicht des Patienten gut zu erkennen ist.
Die Abgrenzung eines epileptischen Anfalls insbesondere von PNES und Synkopen kann mitunter schwierig sein und ist häufig mit den anamnestischen Informationen nicht sicher möglich. Hinweise geben:
  • Die Anfallsdauer: bei PNES häufig > 3–4 Min.

  • Beeinflussbarkeit des Anfallsablaufs durch Zuwendung bei PNES

  • Vorgefühl mit Benommenheitsschwindel und Schwarzwerden vor den Augen, rasche Reorientierung bei Synkopen

  • Die Augenstellung:

    • Geschlossen bei PNES

    • Offen und nach oben „verdreht“ bei Synkopen

    • Offen und nach rechts oder links „verdreht“ beim epileptischen Anfall.

Die fremdanamnestische Beschreibung von tonischen und/oder klonischen motorischen Symptomen ist nicht hilfreich, da diese auch bei > 50% der Synkopen auftreten (sog. konvulsive Synkope). Geht man von einem epileptischen Anfall aus, muss zwischen einem akut-symptomatischen, einem provozierten und einem unprovozierten Anfall unterschieden werden:
  • Im Fall eines akut-symptomatischen Anfalls stehen Diagnostik und Therapie der zugrunde liegenden Erkrankung im Vordergrund.

  • Bei einem provozierten Anfall muss geklärt werden, ob und wie der auslösende Provokationsfaktor in Zukunft vermieden werden kann.

  • Im Fall eines ersten unprovozierten Anfalls muss geklärt werden, ob sich Hinweise auf ein erhöhtes Risiko weiterer Anfälle, d.h. eine beginnende Epilepsie, ergeben. Auch hier kann eine per se therapiebedürftige Erkrankung zugrunde liegen, die erkannt und behandelt werden muss. Dies betrifft natürlich ZNS-Tumoren, aber auch Autoimmunentzündungen des ZNS, z.B. limbische Enzephalitis oder NMDA-Rezeptor-Antikörper-assoziierte Enzephalitis.

Bei älteren Patienten mit erstem epileptischem Anfall sollte zudem beachtet werden, dass in knapp 20% der Fälle ein ansonsten klinisch stumm verlaufener ischämischer Hirninfarkt zugrunde liegt, der Anlass zu einer dezidierten Schlaganfalldiagnostik und -prophylaxe geben sollte.

Diffenzialdiagnosen

Die wichtigsten Differenzialdiagnosen epileptischer Anfälle sind:

  • Psychogene nicht epileptische Anfälle (PNES)

  • Synkopen

  • Bewegungsstörungen

  • Schlafassoziierte Störungen (Parasomnien)

Klinisch-neurologische Untersuchung
Der klinisch-neurologische Befund kann erste Hinweise auf eine strukturelle Läsion und deren Lokalisation sowie neurologische Begleiterkrankungen geben. Im Verlauf kann ein postiktuales fokal-neurologisches Defizit auf die Lokalisation des Anfallsursprungs hinweisen, z.B. Todd-Parese oder postiktuale Aphasie.
Morphologische bildgebende Untersuchungen
Im Fall eines akut-symptomatischen Anfalls, z.B. bei intrakranieller Blutung, kann in der Notfallsituation ein CCT ausreichend sein. Darüber hinaus ist nach einem ersten epileptischen Anfall ein kranielles MRT zwingend erforderlich. Empfohlen werden T1-, T2- FLAIR- sowie eine hämosiderinsensitive Sequenz (z.B. T2*) mit einer Schichtdicke von max. 4 mm. Die T1-Sequenz sollte in 3-D-Technik mit isotropen Voxeln von 1 mm Kantenlänge akquiriert werden. T2- und FLAIR-Sequenz sollten in zwei Raumrichtungen (koronar und axial) angefertigt werden. Die koronaren und axialen Sequenzen sollten grundsätzlich auch temporal anguliert, d.h. senkrecht zur bzw. entlang der Längsachse des Hippokampus, geschichtet werden. Falls in den Nativaufnahmen eine Läsion nachgewiesen wird, muss zusätzlich MR-Kontrastmittel gegeben werden.
Epileptogene Läsionen können sich MR-tomographisch sehr subtil darstellen. Neben der technischen Bildqualität ist daher v.a. die epileptologische Erfahrung des befundenden Neuroradiologen essenziell.
Wenn ein Patient trotz adäquater Therapie mit einem ersten und zweiten Antikonvulsivum nicht anfallsfrei wird, ist eine prächirurgische Diagnostik zur Klärung epilepsiechirurgischer Möglichkeiten in einem Epilepsiezentrum angezeigt. In dem Rahmen sind weiterführende bildgebende Untersuchungen erforderlich, dazu gehören hochauflösendes (3-Tesla-)MRT mit enger Schichtung und ohne Inter-Slice-Gap (3-D-T1-, 3-D-FLAIR- und 3-D-T2-Sequenz) sowie computerisierte Nachbearbeitungen des nativen MR-Datensatzes und Vergleich mit Normkollektiven zur Identifikation von subtilen kortikalen Dysplasien (Voxel-Based Morphometry, VBM, z.B. MAP07-Analyse). Diffusionstensor-Imaging (DTI) und MR-Spektroskopie können bei speziellen Fragestellungen ergänzend hilfreich sein.
EEG
Das EEG ist das einzige Verfahren, mit dem epilepsietypische neuronale Aktivität direkt dargestellt werden kann. Die Sensitivität des Routine-EEG in der Diagnose einer Epilepsie ist mit 25–55% eher gering, ein normales EEG schließt daher eine Epilepsie keinesfalls aus. Der Nachweis interiktualer epilepsietypischer Potenziale (Spikes, Sharp-Waves, Spike-Wave-Komplexe) hat aber eine hohe Spezifität und einen hohen positiven prädiktiven Wert für das Risiko weiterer Anfälle, er erlaubt häufig die Einordnung in generalisierte und fokale Formen der Epilepsie und bestimmt damit auch die Auswahl geeigneter Medikamente (Kap. 95.4).
Bei fehlendem Nachweis epilepsietypischer Veränderungen und weiter bestehendem klinischem Verdacht ist es durchaus sinnvoll, das Routine-EEG im Rahmen aufeinanderfolgender Patientenkontakte drei- bis viermal zu wiederholen. Danach sollten weiterführende EEG-Untersuchungen wie Schlaf- und Schlafentzugs-EEG sowie mobiles Langzeit-EEG (MLE) erwogen werden. In ca. 10% der Patienten mit Epilepsie gelingt auch damit kein Nachweis epilepsietypischer Potenziale. Dies wird verständlich, wenn man sich vor Augen führt, dass das von der Schädeloberfläche abgeleitete EEG nur die Aktivität unmittelbar darunter gelegener kortikaler Regionen erfasst. Sehr lokalisierte epilepsietypische Aktivität in oberflächenfernen Kortexabschnitten, z.B. fronto-mesial, cingulär, orbito-frontal, insulär oder in der Tiefe eines Sulcus, kann dem Nachweis an der Schädeloberfläche entgehen.
In diagnostisch unklaren Fällen rezidivierender anfallsartiger Ereignisse sollte versucht werden, die habituellen Anfälle und Ereignisse mittels Video-EEG-Langzeitableitung zu registrieren. Insbesondere die Differenzialdiagnose epileptischer versus psychogener nicht epileptischer Anfälle (PNES) und schlafgebundener anfallsartiger Ereignisse ist häufig nur durch Anfallsdiagnostik im Video-EEG möglich. Darüber hinaus sind die Video-EEG-Registrierung und die Analyse habitueller Anfälle zwingender Bestandteil der prächirurgischen Diagnostik zur Klärung epilepsiechirurgischer Behandlungsoptionen.
In schwierigen Fällen kann dabei auch der Einsatz invasiver EEG-Ableitungen mit temporär implantierten Tiefen- und/oder subduralen Plattenelektroden notwendig sein. Eine derartige invasive EEG-Diagnostik ist spezialisierten Zentren vorbehalten.

Cave

  • !

    Die Sensitivität eines Routine-EEG ist gering. Die Wahrscheinlichkeit, bei gesicherter Epilepsie im Routine-EEG epilepsietypische Potenziale nachzuweisen, liegt nur zwischen 25 und 55%. Ein normales EEG schließt daher eine Epilepsie keinesfalls aus.

Labordiagnostik
Zur Routinelabordiagnostik nach einem ersten epileptischen Anfall gehört die Bestimmung von:
  • Elektrolyten: Na, K, Ca, Mg

  • Kreatinkinase (CK)

  • Transaminasen, Kreatinin, Harnstoff, Glukose

  • CRP, kleinem Blutbild, PTT und INR

Die CK ist nach tonisch-klonischen Anfällen meist erhöht und kann so differenzialdiagnostisch hilfreich sein. Eine leichte CK-Erhöhung schließt jedoch eine Synkope mit Sturz und Muskelprellung nicht aus. Die CK sollte am Folgetag kontrolliert werden, da ein dramatischer Anstieg ansonsten übersehen werden kann.
Entgegen der gängigen Praxis ist die Bestimmung von Prolaktin wegen häufiger falsch positiver und falsch negativer Ergebnisse nicht sehr hilfreich.
Bei entsprechendem V.a. eine entzündliche Genese muss auch eine Liquoranalyse erfolgen.
Die Bestimmung von Antikonvulsiva-Serumspiegeln ist bei Rezidivanfällen sinnvoll und kann v.a. im Verlauf Hinweise auf Non-Compliance, medikamentöse Interaktionen oder eine Resorptionsstörung, z.B. bei einer Diarrhö, als Ursache des Anfallsrezidivs liefern. Zur Ersteinstellung auf ein Antikonvulsivum und zur Dosisfindung sind Antikonvulsiva-Spiegel dagegen wenig hilfreich. Die einzigen Ausnahmen bilden hier Phenytoin wegen seiner nicht linearen Kinetik und zahlreicher Interaktionen sowie mit Einschränkungen Valproat.
Bei Patienten mit schwer behandelbarer Epilepsie und insbesondere bei Kombinationstherapien können Antikonvulsiva-Spiegel auch einen Einblick in den individuellen Stoffwechsel bieten und damit zur Konzeptplanung beitragen.
Zunehmend werden subakut oder chronisch verlaufende Autoimmunenzephalitiden, z.B. eine limbische Enzephalitis, als Ursache einer neu aufgetretenen Epilepsie identifiziert. Bei einem Teil der Fälle gelingt der Nachweis typischer Autoantikörper im Serum und/oder Liquor: Antikörper gegen
  • Glutamatdecarboxylase (GAD),

  • spannungsabhängige Kaliumkanäle: VGKC mit den Untergruppen LGI1 und CASPR-2,

  • NMDA-Rezeptoren,

  • AMPA-Rezeptoren,

  • metabotrope Glutamatrezeptoren

  • GABA-A- oder GABA-B-Rezeptoren und

  • onkoneuronale Antikörper: Anti-Ma1, Anti-Ma2/Ta, ANNA-1, ANNA-2, Anti-CV2, Anti-Amphiphysin.

Da es sich um paraneoplastische Erkrankungen handeln kann, sollte der Nachweis zu einer Tumorsuche mit Thorax-CT, Abdomen-CT oder Abdomensonographie, Schilddrüsensonographie, gynäkologischer und urologischer Untersuchung und im Zweifelsfall Ganzkörper-PET Anlass geben. Beschrieben ist insbesondere eine Assoziation mit Hodentumoren, Ovarialteratomen und Bronchialkarzinomen.
Bildgebende Funktionsdiagnostik
Vor allem in der prächirurgischen Epilepsiediagnostik kommen nuklearmedizinische und andere Verfahren zur funktionellen Bildgebung zum Einsatz. Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) dient als Glukose-(FDG-)PET zum Nachweis eines funktionellen Defizits (Hypometabolismus) im Bereich eines epileptogenen Fokus. Ein Hypermetabolismus kann dagegen auf eine lokalisierte aktive Entzündung hinweisen.
Wenn im iktualen EEG die Lokalisation des Anfallsursprungs nicht gelingt, kann die iktuale Single-Photon-Emissions-Tomographie (iktuales SPECT) hilfreich sein. Eine Koregistrierung von iktualem SPECT und MRT (SISCOM) ist möglich.
Der Goldstandard zur Bestimmung der Sprachlateralisation ist die intraarterielle Amobarbital-Injektion in die A. carotis interna mittels Katheterangiographie (sog. Wada-Test). Dieses sehr invasive Verfahren kann heute in vielen Fällen durch nichtinvasive Verfahren zur Sprachlateralisation wie funktionelles MRT (fMRT), funktionelle transkranielle Doppler-Sonographie (fTCD) oder repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) ergänzt werden.

Allgemeinmaßnahmen

Therapeutische Allgemeinmaßnahmen umfassen die Aufklärung des Patienten über Anfallsprovokationsfaktoren sowie über soziale Aspekte seiner Erkrankung.
Die Empfindlichkeit gegenüber Provokationsfaktoren wie Schlafentzug und Alkohol ist interindividuell sehr unterschiedlich und im Durchschnitt bei Patienten mit genetisch bedingten (idiopathischen) generalisierten Epilepsien stärker ausgeprägt. Im Durchschnitt gelten geringe Mengen EpilepsieAlkoholAlkohol – 15–25 g oder 2 Drink-Einheiten/d – aus epileptologischer Sicht als unbedenklich. Das entspricht etwa 300–500 ml Bier oder 150–200 ml Wein. Eine komplette Alkoholabstinenz ist also nicht erforderlich.
Stroboskoplicht („Flackerlicht“), v.a. im Frequenzbereich zwischen 3 und 30 Hz, kann bei den seltenen photosensiblen Epilepsien Anfälle provozieren. Meist betrifft dies Patienten mit genetisch bedingten (idiopathischen) generalisierten Syndromen, z.B. juveniler myoklonischer Epilepsie, seltener Patienten mit fokalen Epilepsien und okzipital gelegener epileptogener Zone. Problematisch können z.B. Stroboskoplichtanlagen in Diskotheken sein, gelegentlich aber auch alte Röhrenbildschirme mit niedriger Bildwiederholungsrate von 50 Hz. LCD- oder LED-Flachbildschirme sind dagegen weitgehend unbedenklich. Insgesamt ist Fernsehen für Patienten mit Epilepsie i.d.R. nicht gefährlich, es wäre also völlig unangemessen, vom Fernsehen abzuraten. Gegen unvermeidbare flimmernde Lichtquellen, z.B. bei Sonnenlichtreflexionen im Wasser oder Befahren einer Allee, kann ein relativer Schutz durch getönte oder polarisierende Brillengläser erreicht werden.
Sowohl nach einem ersten Anfall als auch bei schwer behandelbarer Epilepsie stellt eine Einschränkung der KraftfahrtauglichkeitEpilepsieKraftfahrtauglichkeit eines der schwerwiegendsten Probleme für Patienten dar. Die Aufklärung sollte sich nach den gültigen Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung richten.

Begutachtungsleitlinien

Die Beratung zu Ausbildung und BerufEpilepsieBeruf kann nur individuell erfolgen. Ungünstig sind Tätigkeiten mit erhöhtem Verletzungs- und Sturzrisiko und mit regelmäßiger Nachtarbeit. Patienten sollten darüber informiert werden, dass nach dem Sozialgesetzbuch (SGB IX) ein Rechtsanspruch auf Arbeitsassistenz besteht. Arbeitsassistenz zum Erhalt eines Arbeitsplatzes (§ 102 Absatz 4 SGB IX) wird vom zuständigen Integrationsamt gewährt und kann, falls erforderlich, auch unbefristet sein. Das beinhaltet Hilfen zum Erreichen des Arbeitsplatzes (Kraftfahrzeughilfe) und direkte Unterstützung am Arbeitsplatz. Für den Arbeitgeber sind außergewöhnliche finanzielle Belastungen, die durch den Arbeitsplatzerhalt entstehen, erstattungsfähig. Arbeitsassistenz zur Erlangung eines Arbeitsplatzes (§ 33 Absatz 8 Nr. 3 SBG IX) ist immer befristet und wird als berufliche Rehabilitationsleistung vom zuständigen Rehabilitationsträger geleistet.

Als Faustregeln gelten

  • Therapeutische Allgemeinmaßnahmen umfassen v.a. die Vermeidung von Provokationsfaktoren.

  • Eine komplette Alkoholabstinenz ist nicht erforderlich.

  • Anfallsprovokation durch Stroboskoplicht ist nur für wenige Patienten mit photosensibler Epilepsie relevant.

Medikamentöse Therapie

EpilepsieMedikamenteDie bisher zur Verfügung stehenden „Antiepileptika“ beeinflussen nicht den zugrunde liegenden Krankheitsprozess, sondern erhöhen lediglich die Anfallsschwelle und machen damit das Auftreten von Anfällen weniger wahrscheinlich. Sie wirken also rein symptomatisch. Man sollte daher besser von Antikonvulsiva (Anfallsblocker) sprechen. Zurzeit sind ca. 30 Substanzen zugelassen (Tab. 95.3).

Ersttherapie

Entgegen früherer Empfehlungen wird der Beginn einer antikonvulsiven Therapie schon nach dem ersten unprovozierten Anfall empfohlen, wenn sich Hinweise auf eine beginnende Epilepsie und damit ein erhöhtes Risiko für weitere Anfälle ergeben, z.B. durch MR-tomographischen Nachweis einer typischen epileptogenen Läsion oder Nachweis epilepsietypischer Potenziale im EEG (⇈, Ib). Ein zweiter Anfall muss dann nicht abgewartet werden.
Bei der Auswahl eines geeigneten Medikaments für die Ersttherapie ist es insbesondere wichtig, zwischen einer fokalen Epilepsie einerseits und einer generalisierten oder unklassifizierten Epilepsie andererseits zu unterscheiden. Außerdem sollte immer die individuelle Situation des Patienten berücksichtigt werden.
Die initiale Monotherapie führt in etwas > 50% der Fälle zu Anfallsfreiheit. Bei unbefriedigender Wirkung sollte auch die Adhärenz des Patienten hinterfragt werden. Der Grund für eine mangelnde Adhärenz kann in eingeschränkter Krankheitseinsicht des Patienten begründet liegen, aber auch in Nebenwirkungen, die der Patient nicht von sich aus berichtet und die für die Auswahl weiterer Medikamente eine Rolle spielen können.

Umstellung auf ein zweites Medikament – Pharmakoresistenz

Ist die Ersttherapie nicht erfolgreich, wird eine Umstellung auf ein zweites Medikament in Monotherapie empfohlen (↔, V). Die Umdosierung erfolgt dabei i.d.R. überlappend. Wenn schon während dieser Umstellungsphase Anfallsfreiheit erreicht wird, kann – abweichend von der Regel – überlegt werden, beide Medikamente im Sinne einer frühen Kombinationstherapie zu belassen.
Durch Umstellung auf ein zweites Medikament kann in weiteren 10–15% Anfallskontrolle erreicht werden.
Führt auch das zweite Medikament nicht zu Anfallsfreiheit, sollten weitere Zweifach- oder Mehrfachkombinationen versucht werden. Die Chance, mit allen weiteren pharmakologischen Therapieversuchen Anfallsfreiheit zu erreichen, beträgt nach einer älteren Untersuchung < 5%. Auch wenn neuere Studien nahelegen, dass durch Einsatz mehrerer moderner Antikonvulsiva in Kombination die Erfolgsrate noch bis 10–15% gesteigert werden kann, ist sie doch begrenzt.
Nach der aktuellen Definition der ILAE liegt dann eine Pharmakoresistenz vor, wenn der Patient nach Therapieversuchen mit mindestens zwei geeigneten, vertragenen und adäquat dosierten Medikamenten nicht anfallsfrei geworden ist. Zu diesem Zeitpunkt sollten epilepsiechirurgische Behandlungsoptionen (Kap. 95.5) geprüft und der Patient in einem Epilepsiezentrum zur präoperativen Anfallsdiagnostik vorgestellt werden.

Beendigung der Therapie bei anfallsfreien Patienten

Eine genetisch oder strukturell bedingte epileptische Disposition bleibt i.d.R. dauerhaft bestehen. Daher ist davon auszugehen, dass die Mehrzahl der Patienten lebenslang antikonvulsiv behandelt werden muss. Ausnahmen bilden spezifische altersgebundene Epilepsiesyndrome und Patienten, die nach einem erfolgreichen epilepsiechirurgischen Eingriff über mehrere Jahre anfallsfrei sind (↔, V).
Auf jeden Fall sollte vor einem Auslassversuch das Risiko von Rezidivanfällen, z.B. bezüglich der Kfz-Fahrtauglichkeit und der beruflichen Situation, individuell abgewogen werden.

Merke

  • !

    Für die Auswahl eines geeigneten antikonvulsiven Medikaments ist es wichtig, zwischen einer generalisierten Epilepsie und einer fokalen Epilepsie zu unterscheiden.

Generalisierte Epilepsien

EpilepsiegeneralisierteBei genetisch bedingten (idiopathischen) generalisierten Epilepsien sowie Epilepsien ungeklärter Ursache gilt nach der SANAD-Studie weiterhin Valproinsäure als Medikament der ersten Wahl (⇈, Ia). Lamotrigin ist bezüglich der Wirksamkeit gegenüber Valproat unterlegen, Topiramat ist bei vergleichbarer Wirksamkeit wie Valproinsäure schlechter verträglich (⇈, Ia). Levetiracetam ist nach Studienlage z.B. bei der juvenilen myoklonischen Epilepsie (Janz-Syndrom) wirksam, aber bisher nicht in Monotherapie zugelassen. Der Einsatz in Monotherapie bei generalisierten Epilepsien erfolgt off-label.
Bei weiblichen Jugendlichen und Frauen im gebärfähigen Alter sollte immer abgewogen werden, ob auf Valproinsäure verzichtet werden kann. Valproinsäure sollte nur dann eingesetzt werden, wenn ein Behandlungsversuch mit einem alternativen Medikament (z.B. Lamotrigin oder Levetiracetam) nicht erfolgreich war. Wenn Valproat unverzichtbar ist, wird vor Therapiebeginn eine dezidierte Aufklärung über das erhöhte Fehlbildungsrisiko empfohlen. Die Aufklärung sollte auch schriftlich dokumentiert werden. Entsprechende Aufklärungsformulare können von der Homepage des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) heruntergeladen werden (www.bfarm.de). Solange eine Schwangerschaft nicht geplant ist, muss auf eine wirksame Verhütung geachtet werden. Vor einer geplanten Schwangerschaft ist das dosisabhängig erhöhte Fehlbildungsrisiko während der Organogenese im ersten Trimenon unter Therapie mit Valproat individuell zu berücksichtigen (Kap. 95.4.10).
Für die Behandlung von Absencen im Rahmen genetisch bedingter (idiopathischer) generalisierter Epilepsiesyndrome ist Ethosuximid das Medikament der ersten Wahl, da es gegenüber Valproat besser verträglich ist. Gegen generalisiert-tonisch-klonische Anfälle ist es jedoch weniger wirksam.
Phenobarbital und Primidon sind zwar in Monotherapie zugelassen und wirksam, spielen aber wegen ihrer Nebenwirkungen wie Sedation, kognitive Beeinträchtigung und Enzyminduktion nur noch eine untergeordnete Rolle. Ähnliches gilt im pädiatrischen Bereich auch für Mesuximid und Kaliumbromid, die als „Reservemedikamente“ anzusehen sind. Perampanel ist als Zusatztherapie bei idiopathischer generalisierter Epilepsie mit tonisch-klonischen Anfällen ab 12 J. zugelassen.
Die Benzodiazepine Clonazepam, Clobazam und Lorazepam sind in der Notfalltherapie, z.B. zur Unterbrechung einer Anfallsserie, und als vorübergehender Anfallsschutz wirksam und sinnvoll, in der Dauertherapie aber wegen rascher Toleranzentwicklung und Anfallsexazerbation beim Absetzen sehr problematisch. Bei schwer behandelbaren symptomatischen generalisierten Epilepsien kann aber auch in der Langzeittherapie gelegentlich nicht ganz auf Benzodiazepine verzichtet werden, meist kommt dann Clobazam zum Einsatz.
Beim Lennox-Gastaut-SyndromLennox-Gastaut-Syndrom wird das Spektrum zugelassener Medikamente noch durch Rufinamid als Add-on-Therapie gegen Sturzanfälle erweitert. Wegen aplastischer Anämie und Leberversagen als potenziell lebensbedrohliche Nebenwirkungen ist Felbamat beim Lennox-Gastaut-Syndrom ein Reservemedikament der letzten Wahl und erfordert sehr engmaschige Überwachung mit Kontrollen von Blutbild und Transaminasen alle 2 Wo.
Stiripentol ist als Add-on-Therapie bei der schweren myoklonischen Epilepsie des Kindesalters (Dravet-SyndromDravet-Syndrom) zugelassen, wenn sich unter Valproat und Clobazam keine hinreichende Anfallskontrolle erreichen lässt.
Von Bedeutung ist, dass einige Antikonvulsiva bei generalisierten Epilepsien Anfälle provozieren können und daher nicht eingesetzt werden sollten, solange die Klassifikation der Epilepsie nicht geklärt ist. Dies trifft v.a. für die Natriumkanalblocker Carbamazepin, Oxcarbazepin und Phenytoin zu. Eine Zunahme myoklonischer Anfälle wird bei der juvenilen myoklonischen Epilepsie und beim Dravet-Syndrom selten auch unter Lamotrigin beobachtet.

Merke

  • Bei generalisierten Epilepsien ist Valproat – mit Einschränkungen (s.u.) – das Medikament der ersten Wahl. Topiramat ist gleich wirksam, aber schlechter verträglich. Lamotrigin ist besser verträglich, aber weniger wirksam. Levetiracetam ist nach Studienlage z.B. bei der juvenilen myoklonischen Epilepsie wirksam und gut verträglich, aber nicht in Monotherapie zugelassen, der Einsatz in Monotherapie erfolgt off-label.

  • Bei weiblichen Jugendlichen und Frauen vor der Menopause sollte vor dem Einsatz von Valproat ein Therapieversuch mit einem alternativen Medikament (z.B. Lamotrigin oder Levetiracetam) unternommen werden. Wenn Valproat nicht verzichtbar ist, muss eine Aufklärung über das erhöhte Fehlbildungsrisiko im Fall einer Schwangerschaft erfolgen.

  • Ethosuximid ist erste Wahl zur Therapie von Absencen, da besser verträglich als Valproat, aber unwirksam gegen tonisch-klonische Anfälle.

Cave

  • !

    Carbamazepin, Oxcarbazepin und Phenytoin können bei generalisierten Epilepsien Anfälle provozieren und sollten nicht gegeben werden, solange die Art der Epilepsie nicht geklärt ist.

    Bei der seltenen, autosomal-rezessiv vererbten POLG1-Mutation kommt es zu einer mitochondrialen Dysfunktion, die v.a. in metabolischen Belastungssituationen zu Zelluntergang führt. Das mit der POLG1-Mutation assoziierte Alpers-Syndrom zeigt neben epileptischen Anfällen auch eine psychomotorische Regression und Hepatopathie. Daneben können weitere Organsysteme betroffen sein (z.B. Myopathie, Innenohrschwerhörigkeit). Durch Gabe von Valproat kann es bei diesen Patienten zu einem Leberversagen mit letalem Ausgang kommen. Bei klinischem V.a. eine Mitochondriopathie muss daher eine POLG1-Mutation vor Beginn einer Therapie mit Valproat ausgeschlossen werden!

Fokale Epilepsien – Monotherapie

EpilepsiefokaleMonotherapieBei fokalen Epilepsien ist zu beachten, dass sich die für die Monotherapie zugelassenen Substanzen – mit Ausnahme von Gabapentin– nicht in ihrer Wirksamkeit unterscheiden, sondern in ihrer Verträglichkeit und in ihrem unterschiedlichen Nebenwirkungs- und Interaktionsspektrum (⇈, Ia). Daher spielt bei der Auswahl eines geeigneten Medikaments die individuelle Situation des Patienten eine wichtige Rolle, wie z.B. Komorbiditäten, Komedikation, Familienplanung, berufliche Anforderungen, kognitive Leistung und Körpergewicht.
Als Medikamente der ersten Wahl gelten heute Lamotrigin und Levetiracetam, da sie das günstigste Nebenwirkungsspektrum aufweisen und keine Enzyminduktoren sind. Bei rascher Eindosierung von Lamotrigin (⇈, Ia) kann es zu einer potenziell schwerwiegenden idiosynkratischen Hautreaktion kommen, die Aufdosierung muss daher sehr langsam über 2–3 Mon. erfolgen. Levetiracetam (⇈, Ia) kann rasch innerhalb weniger Tage eindosiert werden. Obwohl der therapeutische Dosisbereich bei Levetiracetam gegenüber Lamotrigin rascher erreicht wird, fand sich in einer Studie kein Unterschied in der durchschnittlichen Zeit bis zum ersten Rezidivanfall. Levetiracetam ist also auch in der initialen Therapie im Vergleich mit Lamotrigin nicht überlegen. Lamotrigin zeigt neben der antikonvulsiven auch eine stimmungsstabilisierende Wirkung, die bei psychiatrischer Komorbidität ausgenutzt werden kann. Unter Therapie mit Levetiracetam ist dagegen, v.a. bei dazu prädisponierten Patienten, eine erhöhte Neigung zu Impulsivität und Frustrationsintoleranz beschrieben. Gelegentlich kann es dadurch zu familiären oder sozialen Komplikationen kommen, die eine medikamentöse Umstellung erforderlich machen. In seltenen Fällen ist eine durch Levetiracetam induzierte Psychose beschrieben, die nach Absetzen des Medikaments komplett remittiert.
Retardiertes Oxcarbazepin ist gleich wirksam und durch reduzierte Peak-dose-Effekte ähnlich gut verträglich wie Lamotrigin und Levetiracetam, hat aber einen, wenn auch geringen, enzyminduzierenden Effekt. Als Nebenwirkung kann es zu einer Hyponatriämie kommen, die meist leichtgradig und asymptomatisch und dann nicht behandlungsbedürftig ist. Vor allem bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder Kombination mit Diuretika kann die Hyponatriämie auch klinisch relevant werden. Unretardiertes Oxcarbazepin ist nur noch für besondere Indikationen sinnvoll, z.B. als abendliche Gabe bei ausschließlich schlafgebundenen Anfällen.
Carbamazepin ist gleich wirksam wie Lamotrigin und Levetiracetam, wirkt aber v.a. bei älteren Patienten stärker sedierend und zeigt durch seine enzyminduzierenden Eigenschaften ein hohes Interaktionspotenzial. Von wenigen Ausnahmen abgesehen sollte Carbamazepin wegen der besseren Verträglichkeit nur in retardierter Form gegeben werden.
Auch unter Carbamazepin kann es zu einer Hyponatriämie kommen (s.o.).
Eslicarbazepin ist seit 2017 zur Monotherapie fokaler Anfälle bei Erwachsenen mit neu diagnostizierter Epilepsie zugelassen. Eslicarbazepin gilt als Weiterentwicklung dritter Generation von Carbamazepin und hat ein vergleichbares Wirkungsspektrum. Die Metabolisierung erfolgt mit nur geringer Bildung von Carbamazepin-10,11-Epoxid und R-Licarbazepin, denen ein Teil der unerwünschten Wirkungen von Carbamazepin und Oxcarbazepin zugeschrieben wird. Hyponatriämie als Nebenwirkung ist genauso häufig wie unter Carbamazepin und Oxcarbazepin. Von Vorteil für die Therapieadhärenz ist die nur einmal tägliche Gabe.
Lacosamid ist seit 2016 zur Monotherapie fokaler Anfälle bei Jugendlichen und Erwachsenen zugelassen. Es wirkt über langsame Inaktivierung spannungsabhängiger Natriumkanäle und ist neben der oralen auch als i.v. Präparation verfügbar. Durch geringe Plasmaproteinbindung und renale Ausscheidung eines ineffektiven Metaboliten besteht ein geringes Interaktionspotenzial. Insbesondere sind keine Interaktionen mit Carbamazepin, Valproat oder oralen Kontrazeptiva bekannt. Eine Verlängerung der PQ-Zeit kann auftreten, der Einsatz ist daher bei Vorliegen eines AV-Blocks 2. oder 3. Grades kontraindiziert.
Topiramat gilt v.a. wegen kognitiver Nebenwirkungen wie Wortfindungsstörungen und Denkverlangsamung bei fokalen Epilepsien nur als Medikament der zweiten Wahl. Die appetitmindernden und die migräneprophylaktischen Wirkungen können aber bei einigen Patienten erwünscht sein. In der Langzeittherapie sollten seltene Nebenwirkungen wie ein höheres Risiko für Harnkonkremente und Glaukom bedacht werden. Zonisamid ist seit 2013 zur Monotherapie fokaler Epilepsien zugelassen. Vorteile sind das geringe Interaktionspotenzial und die lange Halbwertszeit, nachteilig können in höheren Dosierungen kognitive Nebenwirkungen sein, die denen des Topiramat ähnlich sind. Das Medikament kann zu Gewichtsverlust führen. Auch Valproat gilt aufgrund des Nebenwirkungsprofils bei höherer Dosierung – Teratogenität, Appetitsteigerung, potenzielle Lebertoxizität, Hirsutismus (polyzystisches Ovar-Syndrom) bei Frauen, Interaktionen durch Enzyminhibition – bei der fokalen Epilepsie nur als Medikament der zweiten Wahl.
Gabapentin zeichnet sich durch eine günstige Pharmakokinetik aus, da keine Interaktionen bekannt sind, ist aber als einziges in der Monotherapie fokaler Epilepsien zugelassenes Medikament weniger wirksam als Carbamazepin. Die Wirkung gegen neuropathischen Schmerz kann therapeutisch genutzt werden, problematisch kann v.a. bei älteren Patienten die sedierende Nebenwirkung sein.
Phenytoin spielt im deutschsprachigen Raum nur noch eine untergeordnete Rolle, ist aber weltweit immer noch eines der am häufigsten verschriebenen Antikonvulsiva. Von Vorteil ist der sehr gering sedierende Effekt, nachteilig v.a. die Enzyminduktion, das hohe Interaktionspotenzial sowie die nicht lineare Pharmakokinetik, wodurch Phenytoin schlecht steuerbar ist und häufige Spiegelkontrollen erforderlich sind.
Auch Phenobarbital und Primidon sind wegen des Nebenwirkungsprofils (Kap. 95.4.4) nur noch Medikamente der dritten Wahl. Infolge jahrelanger Behandlung kann es zu Gelenkfibrosen mit Bewegungseinschränkung kommen, z.B. zu Schultergelenkfribrosen oder zur Dupuytren-Kontraktur.
Bei allen enzyminduzierenden und enzymhemmenden Substanzen sind Langzeitfolgen zu bedenken. Dazu gehört ein erhöhtes Osteoporoserisiko. Eine Prophylaxe durch Substitution von Vitamin D erscheint pathophysiologisch sinnvoll, die prophylaktische Wirksamkeit ist aber nicht erwiesen. Das Interaktionspotenzial der Enzyminduktoren mit anderen Pharmaka ist v.a. bei Behandlung mit Antikoagulanzien, Steroiden, Immunsuppressiva und Zytostatika relevant und kann im Fall onkologischer Erkrankungen durch verminderte Wirksamkeit oder verstärkte Nebenwirkungen der Chemotherapie überlebensrelevant sein. Einige neuere Studien berichten auch einen ungünstigen Einfluss von Enzyminduktoren auf Serumlipide, Homocystein und CRP, die für das kardiovaskuläre Risiko eine Rolle spielen.

Merke

Die für die Monotherapie der fokalen Epilepsie zugelassenen Medikamente unterscheiden sich – mit Ausnahme von Gabapentin – nicht in ihrer Wirksamkeit, sondern in ihrem Nebenwirkungs- und Interaktionsspektrum. Erste Wahl sind Lamotrigin, Levetiracetam und mit Einschränkungen retardiertes Oxcarbazepin.

Cave

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    Bei Einsatz von Enzyminduktoren oder Enzymhemmern müssen Langzeitfolgen und Interaktionen bedacht werden: erhöhtes Osteoporoserisiko, ungünstiger Einfluss auf Serumlipide, verminderte Wirkung oder verstärkte Nebenwirkungen von Zytostatika, Immunsuppressiva und Antikoagulanzien.

Fokale Epilepsie – Kombinationstherapie

EpilepsiefokaleKombinationstherapieNeben den für die Monotherapie zugelassenen Medikamenten stehen zur Kombinationstherapie bei fokaler Epilepsie einige z.T. neu zugelassene Substanzen zur Verfügung. Pregabalin gilt als Nachfolgesubstanz von Gabapentin und zeichnet sich durch fehlende Interaktionen und gute Wirksamkeit bei neuropathischem Schmerz aus. Der antikonvulsiven Wirkung steht v.a. in höheren Dosierungen der sedierende Effekt entgegen.
Retigabin wurde 2011 zur Therapie fokaler Epilepsien zugelassen, aber bereits 2012 in Deutschland wieder aus dem Handel genommen. Seit Juni 2017 wird es weltweit nicht mehr produziert.
Perampanel wurde 2012 zugelassen. Es verspricht Fortschritte durch einen neuartigen Wirkmechanismus, die Hemmung von AMPA-Rezeptoren. Perampanel wird meist gut vertragen, kann aber in höheren Dosierungen zu Sedierung und Benommenheit führen, auch psychotrope Nebenwirkungen wie vermehrte Impulsivität sind bekannt. Der Metabolismus von Perampanel wird durch Enzyminduktoren beschleunigt und seine Wirkung so abgeschwächt. Neben Carbamazepin und Phenytoin gilt das besonders für Oxcarbazepin. Perampanel ist in Deutschland zurzeit nicht im Handel und kann nur noch als Einzelimport aus dem Ausland beschafft werden. Die Studienlage zeigt auch eine gute Wirksamkeit bei tonisch-klonischen Anfällen im Rahmen idiopathisch-generalisierter Epilepsien.
Vorwiegend im pädiatrischen Bereich wird Mesuximid als Add-on-Therapie verwendet.
Der Carboanhydrasehemmer Sultiam ist als Add-on-Therapie bei fokaler Epilepsie zugelassen und wird vorwiegend bei den benignen fokalen Epilepsien des Kindesalters, z.B. der Rolando-Epilepsie, eingesetzt, hier häufig auch off-label als Monotherapie.
Acetazolamid wirkt ebenfalls als Carboanhydrasehemmer. Die Anwendung wird v.a. durch eine rasche Toleranzentwicklung beschränkt. Acetazolamid darf bei Menschen mit Sulfonamidallergie nicht eingesetzt werden. Einige Autoren empfehlen bei sehr schwer behandelbaren Epilepsien eine alternierende Gabe von Acetazolamid und Benzodiazepinen, die ebenfalls einer raschen Toleranzentwicklung unterliegen (Schaukeltherapie oder Swinging Therapy).
Unter Tiagabin wurden vermehrt non-konvulsive Status epileptici beobachtet, es ist nicht mehr im Handel. Vigabatrin kann dosisunabhängig zu irreversiblen Gesichtsfelddefekten führen. Es spielt nur noch als Reservemedikament letzter Wahl eine Rolle. Eine gewisse Renaissance könnte Vigabatrin durch seine gute Wirkung bei tuberöser Sklerose im Kindesalter erleben (↔, V).
Brivaracetam ist ein neues Antikonvulsivum, das chemisch vom Levetiracetam abgeleitet ist und wahrscheinlich über einen ähnlichen Mechanismus wirkt. Die Studien zeigen ein niedrigeres Risiko für Aggressionssteigerungen im Vergleich zum Levetiracetam. Brivaracetam wurde 2016 zur Kombinationstherapie fokaler Epilepsien bei Erwachsenen und Jugendlichen zugelassen. Im Gegensatz zum Levetiracetam zeigt es einige pharmakokinetische Interaktionen, v.a. mit starken Enzyminduktoren wie Carbamazepin oder Phenytoin.

Rationale Polytherapie

Epilepsiefokalerationale PolytherapieMit der Zunahme zur Verfügung stehender Medikamente wächst die Zahl möglicher Kombinationstherapien exponenziell. Daher gewinnen Überlegungen über mehr oder weniger sinnvolle Kombinationen immer größere Bedeutung. Grundlage dieser Überlegungen ist das Konzept, dass erwünschte wie unerwünschte Wirkungen zweier Substanzen additiv, supraadditiv oder infraadditiv sein können. Während supraadditive (synergistische) Wirksamkeit eine Kombination besonders Erfolg versprechend erscheinen lässt, können supraadditive unerwünschte Wirkungen zu schlechterer Verträglichkeit beitragen.
Bisher ist die Evidenzlage für eine rationale Polytherapie noch sehr schlecht, Empfehlungen können daher kaum ausgesprochen werden. Gut belegt ist eine supraadditive Wirkung für die Kombination von Valproat und Lamotrigin, was allerdings auch für die unerwünschten Wirkungen gilt.
Mehrere neuere Studien weisen darauf hin, dass die Kombination zweier Medikamente mit unterschiedlichem Wirkmechanismus besser verträglich ist als die Kombination zweier Substanzen mit gleichem Wirkmechanismus. So scheinen z.B. Überdosierungserscheinungen wie Schwindel, Übelkeit oder Doppelbilder bei Kombination von Lacosamid mit anderen Natriumkanalblockern, z.B. Carbamazepin, häufiger zu sein als bei Kombination mit Nichtnatriumkanalblockern, z.B. Levetiracetam.
Eine Übersicht über die wichtigsten Wirkmechanismen gibt Tab. 95.4.

Behandlung mit Generika

EpilepsieAntikonvulsivaGenerikaViele Antikonvulsiva sind inzwischen neben dem Originalpräparat auch als meist preisgünstigere, wirkstoffgleiche Generika erhältlich. Gegen eine Ersteinstellung auf ein Generikum bestehen grundsätzlich keine Bedenken.
Kritischer ist der Wechsel von einem Originalpräparat auf ein Generikum oder von einem Generikum auf ein anderes zu sehen, da infolge unterschiedlicher Galenik die Bioverfügbarkeit eines Generikums im Vergleich zum Originalpräparat um bis zu 20% nach unten und 25% nach oben abweichen darf. Insgesamt sind also Spiegelschwankungen von 45% denkbar, die gerade bei anfallsfreien Patienten problematisch sein können. Ohne ausdrückliche Aufklärung über mögliche Folgen eines Anfallsrezidivs und Zustimmung des Patienten kann ein Präparatewechsel für den verordnenden Arzt auch haftungsrechtliche Konsequenzen haben.
Um unnötige Präparatewechsel zu vermeiden, sollte ein einmal gewähltes Präparat – ob Original oder Generikum – langfristig weiterverordnet und grundsätzlich das Aut-idem-Kreuz gesetzt werden (↑, IV). Eine Ausnahme bilden hier Keppra® und das galenisch identische Generikum Levetiracetam UCB®, die problemlos ausgetauscht werden können.

Merke

Die Einstellung auf ein Generikum ist ohne Bedenken möglich. Unnötige Präparatewechsel sind aber zu vermeiden, da unterschiedliche Galenik zu signifikanten Spiegelschwankungen führen kann. Daher sollte immer das gleiche Präparat verordnet und das Aut-idem-Kreuz gesetzt werden.

Antikonvulsiva-Therapie und hormonelle Verhütung

EpilepsieAntikonvulsivahormonelle VerhütungEnzyminduzierende Antikonvulsiva vermindern die Wirksamkeit hormoneller Kontrazeptiva. Das gilt v.a. für die starken Enzyminduktoren Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital und Primidon, dosisabhängig aber auch für die schwachen Induktoren Oxcarbazepin und Topiramat. Patientinnen sollten darüber aufgeklärt werden, dass Zwischenblutungen zur Zyklusmitte auf fehlende Wirksamkeit der „Pille“ hinweisen.
Wenn möglich, sollten stark enzyminduzierende Antikonvulsiva ganz vermieden werden. Lamotrigin, Gabapentin und Levetiracetam beeinflussen die Wirksamkeit der hormonellen Kontrazeption nicht.
Umgekehrt wird aber die Wirksamkeit von Lamotrigin bei gleichzeitiger Einnahme von Kontrazeptiva durch beschleunigten Metabolismus (Glukuronidierung) leicht reduziert. Insbesondere Patientinnen, die unter Therapie mit Lamotrigin anfallsfrei sind, müssen vor Verschreibung eines Kontrazeptivums darüber aufgeklärt werden.
Insgesamt sollte eine Aufklärung junger Patientinnen über die Interaktionen von Antikonvulsiva und hormoneller Kontrazeption so früh wie möglich erfolgen, optimalerweise schon vor Beginn der sexuellen Aktivität.
Gelegentlich kommt es bei Patientinnen zu einer zyklussynchronen Anfallshäufung oder sogar ausschließlichen Anfällen in der Zyklusmitte zur Zeit der Ovulation und/oder vor der Menstruation. Dieses als katameniale Epilepsie beschriebene Phänomen erklärt sich durch das zyklusbedingt schwankende Verhältnis zwischen Östrogenen und Gestagenen, wobei Östrogene eine prokonvulsive, Gestagene eine antikonvulsive Wirkung haben. Wenn die Therapie mit Antikonvulsiva allein nicht erfolgreich ist, kann die zusätzliche Einnahme eines reinen Gestagenpräparats („Minipille“) zur Unterdrückung des natürlichen Hormonzyklus hilfreich sein.

Epilepsie und Antikonvulsiva-Therapie in der Schwangerschaft

EpilepsieAntikonvulsivaSchwangerschaftÜber 90% aller Schwangerschaften bei Frauen mit Epilepsie verlaufen komplikationslos. Probleme können sich durch Anfälle in der Schwangerschaft oder Effekte der antikonvulsiven Medikation ergeben.
Etwa ein Drittel der Patientinnen berichtet eine Anfallszunahme in der Schwangerschaft. Als Ursachen kommen verändertes Verteilungsvolumen der Antikonvulsiva, medikamentöse Non-Compliance, Emesis und Schlafentzug in Betracht.
Ab dem zweiten Trimenon kann es bei einigen Antikonvulsiva – besonders bei Lamotrigin – zu einem Abfall der Serumspiegel mit erhöhtem Anfallsrisiko kommen. Eine Dosiserhöhung ist dann oft notwendig. Ab der 12. Schwangerschaftswoche werden daher Spiegelkontrollen alle 4 Wo. empfohlen.
Unter der Geburt besteht kein prinzipiell erhöhtes Anfallsrisiko. Aus epileptologischer Sicht spricht nichts gegen eine Geburt via naturalis. Ein tonisch-klonischer Anfall der Mutter unter der Geburt kann aber zu einem Geburtsstillstand und damit zu einer Gefährdung des Neugeborenen führen. Bei sehr häufigen Anfällen kann daher ein zusätzlicher Anfallsschutz, z.B. Clobazam 10 mg alle 12 h, gegeben werden.
Stillen ist i.d.R. unproblematisch. Allerdings kann eine Anreicherung einiger Antikonvulsiva in der Muttermilch zu einer Sedierung und Trinkschwäche beim Säugling führen, z.B. bei Lamotrigin oder Oxcarbazepin. Selten kann deshalb ein frühes Abstillen notwendig werden.
Generalisierte tonisch-klonische Anfälle während der Schwangerschaft führen zu einer Hypoxie und können die kindliche Herzfrequenz deprimieren. Daneben sind kindliche intrakranielle Blutungen und Frühgeburten als Folge von Grand-Mal-Anfällen in der späten Schwangerschaft beschrieben.
Mögliche teratogene Effekte der antikonvulsiven Medikation spielen während der Organogenese bis zur 12. Schwangerschaftswoche eine Rolle. Schwerwiegende kongenitale Malformationen (Major Malformations), u.a. Herzfehler, Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte, Neuralrohrdefekte und Fehlbildungen der Extremitäten und des Urogenitaltrakts, werden in der gesunden Normalbevölkerung in 2–4% aller Neugeborenen beobachtet. Wenn man von eindeutig genetisch bedingten Fällen absieht, z.B. bei chromosomalen Aberrationen, ist diese Basalrate bei Epilepsiepatientinnen ohne antikonvulsive Therapie (3,5%) sowie unter antikonvulsiver Monotherapie (3,7%) im Durchschnitt nicht erhöht. Das britische Schwangerschaftsregister fand bei über 3.600 Schwangerschaften unter Antikonvulsiva-Therapie schwerere Malformationen in 4,2%. Das Risiko ist unter Polytherapie größer und auch unter Monotherapie dosisabhängig. Für die meisten einzelnen Substanzen liegen keine ausreichenden Fallzahlen vor.
Eine Ausnahme bildet Valproat, dessen dosisabhängige teratogene Wirkung gut dokumentiert ist. Dennoch ist Valproat bei Patientinnen mit idiopathischer generalisierter Epilepsie manchmal nicht verzichtbar. Auswertungen des europäischen Schwangerschaftsregisters (EURAP) fanden bei niedrig dosierter Valproat-Therapie bis 700 mg Tagesdosis nur eine leicht erhöhte Fehlbildungsrate von 5%, bei hohen Dosen von > 1.500 mg/d dagegen ein stark erhöhtes Risiko von > 20%. Neben der teratogenen Wirkung gibt es Hinweise, dass höher dosiertes Valproat in der Schwangerschaft zu kognitiven Einschränkungen bei Kindern führen kann. Die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) hat die Empfehlung ausgesprochen, Valproat bei Frauen und Mädchen nur dann einzusetzen, wenn alternative Therapien versagt haben. Bei idiopathisch-generalisierter Epilepsie sind dies insbesondere Lamotrigin und (off-label) Levetiracetam. Wenn auf Valproat nicht verzichtet werden kann, wird eine eingehende Aufklärung der Patientin über das erhöhte Fehlbildungsrisiko dringend empfohlen. Die Aufklärung sollte auf jeden Fall schriftlich dokumentiert werden (Vordrucke erhältlich u.a. unter www.bfarm.de). Auf jeden Fall zu vermeiden ist eine Kombination aus Valproat und Lamotrigin.
Unter moderat dosierter Monotherapie mit Lamotrigin bis 300 mg/d oder Carbamazepin bis 400 mg/d fand sich in der EURAP-Datenbank kein erhöhtes Risiko für Malformationen. Eine dänische Studie fand ebenfalls kein erhöhtes Risiko bei Schwangerschaften unter Lamotrigin und Oxcarbazepin. Für Topiramat ist in mehreren Studien eine erhöhte Rate von Kindern mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten beschrieben. Die Fallzahlen für Gabapentin und Levetiracetam sind bisher für eine verlässliche Aussage nicht ausreichend, bisher gibt es aber keine Hinweise auf ein erhöhtes Risiko.
Zusammenfassend ist die Empfehlung, Epilepsiepatientinnen möglichst früh – schon bevor konkreter Kinderwunsch besteht – über die Implikationen von Anfällen und Antikonvulsiva-Therapie während einer Schwangerschaft aufzuklären. Wenn möglich, sollte eine Monotherapie in niedriger Dosis angestrebt werden. Bei Patientinnen mit idiopathischer generalisierter Epilepsie muss das erhöhte Fehlbildungsrisiko unter niedrig dosierter Valproat-Therapie gegen das Risiko häufigerer Anfälle abgewogen werden. Eine Valproat-Tagesdosis von 700–1.000 mg sollte keinesfalls überschritten werden. Wegen der bekannten Interaktion ist außerdem die Kombination von Valproat mit Lamotrigin zu vermeiden. Patientinnen müssen auf die Möglichkeit einer pränatalen Diagnostik hingewiesen werden. Zur Prophylaxe von Neuralrohrdefekten wird Folsäure 5 mg empfohlen (Beginn schon bei konkretem Schwangerschaftswunsch), der prophylaktische Effekt ist aber nicht bewiesen. Zur Verbesserung der Datenlage sollten alle Schwangerschaften unter antikonvulsiver Therapie an das EURAP-Register gemeldet werden (Formulare unter www.eurap.de).

Merke

Eine moderat dosierte antikonvulsive Monotherapie in der Schwangerschaft bedeutet kein signifikant erhöhtes Risiko für kindliche Fehlbildungen. Eine Ausnahme bildet Valproat, hier muss eine individuelle Abwägung und besondere Beratung mit schriftlicher Zustimmung der Patientin erfolgen.

Antikonvulsiva-Therapie bei älteren Menschen

EpilepsieAntikonvulsivaältere MenschenDurch den demographischen Wandel beginnt mittlerweile ein Drittel aller Epilepsien jenseits des 60. Lebensjahres.
Im Alter sinken die hepatische und renale Clearance, die Muskelmasse nimmt ab, die Fettmasse nimmt zu. Dadurch kommt es zu längeren Eliminationshalbwertszeiten, verändertem Verteilungsvolumen und insgesamt höherer Anfälligkeit für Nebenwirkungen. Darüber hinaus steigt mit dem Alter der Anteil multimorbider Patienten. Mit der Zahl der eingenommenen Medikamente steigt die Häufigkeit von Nebenwirkungen exponenziell an. Daher ist es bei älteren Epilepsiepatienten noch wichtiger als bei jungen, Antikonvulsiva mit möglichst geringem Interaktionspotenzial auszuwählen.
Begleiterkrankungen müssen berücksichtigt werden, so wird eine Osteoporose durch Enzyminduktoren verstärkt, Natriumkanalblocker können einen AV-Block induzieren.
Darüber hinaus sollten bei älteren Menschen Medikamente mit möglichst geringen kognitiven Nebenwirkungen ausgewählt werden. Als Medikamente der ersten Wahl gelten Lamotrigin und Levetiracetam, mit Einschränkungen – wegen der sedierenden Nebenwirkung – auch Gabapentin (↑, IV). Während unretardiertes Carbamazepin schlechter verträglich ist als Lamotrigin und Gabapentin, zeigt retardiertes Carbamazepin geringere Nachteile.
Vor allem bei gleichzeitiger Behandlung mit Diuretika können Carbamazepin, Oxcarbazepin und Eslicarbazepin durch das Risiko der Hyponatriämie problematisch sein. Die Hyponatriämie und deren klinische Bedeutung werden häufig überschätzt; bei Beschwerden, die Folge einer Hyponatriämie sein könnten, empfiehlt sich ein eintägiger Durstversuch. Bessert sich die Situation, ist die Hyponatriämie die Ursache, ansonsten handelt es sich um zentralnervöse Nebenwirkungen des Medikaments, v.a. bei älteren Menschen. Eine leichtgradige und asymptomatische Hyponatriämie (> 127 mmol/l) kann toleriert werden und muss nicht dazu Anlass geben, eine ansonsten gut vertragene Therapie umzustellen.
Vermieden werden sollte auf jeden Fall eine Komedikation von Valproat und Phenprocoumon (Marcumar®), da das Risiko von Blutungskomplikationen über drei verschiedene Mechanismen unkalkulierbar erhöht wird: durch Hemmung des hepatischen Metabolismus, durch gegenseitige Verdrängung aus der Plasmaeiweißbindung sowie durch den zusätzlichen thrombozytenaggregationshemmenden Effekt von Valproat. Durch Carbapenem-Antibiotika (Meropenem, Imipenem) wird der Valproat-Metabolismus stark beschleunigt, was zu einem dramatischen Abfall des Serumspiegels und einer Anfallshäufung führen kann. Dies kann durch eine Erhöhung der Valproat-Dosis praktisch nicht ausgeglichen werden. Wenn auf Carbapeneme nicht verzichtet werden kann, z.B. bei schweren lebensbedrohlichen Infektionen, muss ein vorübergehender zusätzlicher Anfallsschutz gegeben oder die antikonvulsive Therapie umgestellt werden.
Vorsicht ist generell bei Patienten geboten, die unter Behandlung mit „alten“ Antikonvulsiva über Jahre oder Jahrzehnte anfallsfrei sind. Dann sollten Vor- und Nachteile einer Umstellung kritisch abgewogen werden, eine Umstellung muss auf jeden Fall gut überlegt und gut begründet sein.

Merke

Bei älteren Patienten ist es noch wichtiger als bei jungen, Medikamente mit möglichst wenig Interaktionen und möglichst geringen kognitiven Nebenwirkungen auszuwählen. Ältere Menschen sind anfälliger für Nebenwirkungen bei höheren Dosierungen und schneller Dosissteigerung. Insgesamt gilt die Faustregel: „Start low and go slow.“

Cave

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    Die Kombination von Valproat mit Phenprocoumon (Marcumar®) sollte wegen pharmakokinetischer Interaktion und erhöhtem Blutungsrisiko vermieden werden.

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    Bei gleichzeitiger Behandlung mit Carbapenem-Antibiotika (Meropenem, Imipenem) fällt der Valproat-Serumspiegel stark ab, was zu Anfallshäufung führen kann. Wenn auf Carbapeneme nicht verzichtet werden kann, z.B. bei lebensbedrohlichen Infekten, muss ein zusätzlicher Anfallsschutz gegeben werden.

Nicht medikamentöse Therapien

Resektive Epilepsiechirurgie

Epilepsie-chirurgie, resektiveEpilepsiechirurgieresektiveWird ein Patient nach Einsatz des zweiten geeigneten Antikonvulsivums in adäquater Dosierung nicht anfallsfrei, liegt nach der aktuellen Definition der Internationalen Liga gegen Epilepsie (ILAE) eine Pharmakoresistenz vor. Zu diesem Zeitpunkt – spätestens aber nach fünf Jahren erfolgloser medikamentöser Behandlung – muss die Möglichkeit eines epilepsiechirurgischen Eingriffs geprüft werden. Dazu sollte der Patient in einem Zentrum mit epilepsiechirurgischer Erfahrung vorgestellt werden.
Das Prinzip resektiver Epilepsiechirurgie ist die Identifikation und, wenn möglich, neurochirurgische Resektion der epileptogenen Zone unter Schonung eloquenter Areale mit dem Ziel der Anfallsfreiheit. Der Begriff „epileptogene Zone“ ist ein hypothetisches Konstrukt und bezeichnet dasjenige Hirnvolumen, das dazu imstande ist, unprovozierte epileptische Anfälle zu generieren – oder, praktisch formuliert, dasjenige Hirnvolumen, das mindestens operativ entfernt werden muss, damit der Patient anfallsfrei wird. Die epileptogene Zone lässt sich mit keinem diagnostischen Verfahren direkt messen.
Im Rahmen der prächirurgischen Epilepsiediagnostik wird daher versucht, mithilfe unterschiedlicher diagnostischer Modalitäten eine hinreichend gute Hypothese zu Lage und Ausdehnung der epileptogenen Zone zu generieren. Aus der Anfallsbeschreibung inklusive der Fremdanamnese und Videoaufzeichnung habitueller Anfälle ergeben sich semiologische Zeichen, die – unter Anwendung neuroanatomischen Wissens – einen Rückschluss auf die beteiligten Kortexareale erlauben können, die symptomatogenen Areale (Tab. 95.2). Klinisch-neurologischer Befund und neuropsychologische Untersuchung können auf funktionelle Defizite hinweisen, die lokalisatorische Bedeutung haben, z.B. Hemiparese oder verbale Gedächtnisstörung. Auch ein lokalisierter Hypometabolismus im FDG-PET verweist auf die Zone des funktionellen Defizits. Von entscheidender Bedeutung ist der Nachweis einer typischen oder potenziell epileptogenen Läsion im MRT. Während epilepsietypische Potenziale (Spikes, Sharp Waves) im interiktualen EEG für die irritative Zone stehen, dient die Video-EEG-Registrierung habitueller Anfälle der Lokalisation der Anfallsursprungszone. Ist das Anfalls-EEG nicht aussagekräftig genug, kann ein iktuales SPECT einen zusätzlichen Hinweis auf die Anfallsursprungszone geben.
Eine Hypothese zur Lokalisation und Ausdehnung der epileptogenen Zone ist umso verlässlicher, je mehr diagnostische Modalitäten konkordant auf ein bestimmtes Areal hindeuten. Bei inkonkordanten oder unsicheren Befunden kann eine invasive Video-EEG-Diagnostik mit implantierten Platten-, Streifen- und/oder Tiefenelektroden sinnvoll sein, um eine Hypothese zu bestätigen oder zu verwerfen. Ohne eine gut begründete A-priori-Hypothese ist eine invasive EEG-Diagnostik dagegen i.d.R. nicht hilfreich. Sie sollte daher nur in spezialisierten Zentren angeboten werden.
Eine Resektion mit dem Ziel der Anfallsfreiheit ist nur dann möglich, wenn die epileptogene Zone hinreichend lokalisiert ist und nicht mit eloquenten Kortexarealen, z.B. Spracharealen oder primär-motorischem Kortex, überlappt. Zur Lokalisation eloquenter Areale sind häufig weitere diagnostische Schritte erforderlich, z.B. funktionelles MRT, intrakarotidale Amobarbital-Injektion („Wada-Test“) und elektrische Stimulation intrakranieller Elektroden zur Lokalisation von Sprach- und Motorikarealen. Nur in besonderen Fällen ist es gerechtfertigt, eine Resektion auch unter Einschluss eloquenter Areale zu erwägen, z.B. bei Kindern mit ausgedehnten Läsionen und Entwicklungsverzögerung aufgrund einer katastrophalen Anfallssituation.
Valproat verlängert durch seine thrombozytenaggregationshemmende Wirkung die Blutungszeit. Kontrovers ist noch immer, wie hoch das Blutungsrisiko bei neurochirurgischen Eingriffen unter Valproat tatsächlich ist. Eine ältere Studie fand keine erhöhte Rate von Blutungskomplikationen. Zur Risikominimierung wird es aber trotzdem meist im Vorfeld abgesetzt.
Da es sich bei epilepsiechirurgischen Operationen um elektive, planbare Eingriffe handelt, sind die Anforderungen an eine ausführliche Aufklärung des Patienten und seiner Angehörigen über Chancen, Risiken und therapeutische Alternativen besonders hoch. Grundsätzlich ist immer die Chance auf postoperative Anfallsfreiheit gegen das Risiko der Diagnostik und eines postoperativen Defizits abzuwägen. In die Überlegungen muss außerdem das Risiko durch eine weiter bestehende Epilepsie mit unkontrollierten Anfällen eingehen.
Patienten mit Epilepsie haben gegenüber der gesunden Normalbevölkerung ein bis zu 20-fach erhöhtes Sterberisiko. Als Ursachen kommen Unfälle in Betracht, aber auch der sog. SUDEP (Sudden Unexpected Death in Epilepsy Patients). Dabei handelt es sich wahrscheinlich um anfallsassoziierte Todesfälle durch Mechanismen wie extreme vegetative Begleitreaktionen, Herzrhythmusstörungen, Ateminsuffizienz, Aspiration oder neurogenes Lungenödem. Besonders gefährdet sind pharmakoresistente Patienten mit häufigen Grand-Mal-Anfällen, Polypharmakotherapie, häufigen Medikamentenwechseln, Non-Compliance, frühem Erkrankungsbeginn und langer Erkrankungsdauer. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Das SUDEP-Risiko muss bei der Abwägung für oder gegen einen epilepsiechirurgischen Eingriff auf jeden Fall mit in Betracht gezogen werden.
Die Mehrzahl der epilepsiechirurgischen Eingriffe erfolgt im Temporallappen. Für die Temporallappenepilepsie wurde die Überlegenheit der resektiven Chirurgie gegenüber der konservativen Therapie auch in einer großen randomisierten Studie bewiesen (⇈, Ib).
Die Wahrscheinlichkeit für eine postoperative Anfallsfreiheit hängt v.a. vom Nachweis einer epileptogenen Läsion mit dazu konkordantem EEG-Befund ab und kann im optimalen Fall bei ca. 70% liegen, verglichen mit 10–15% bei weiteren medikamentösen Therapieversuchen.
Bei MRT-negativer Temporallappenepilepsie ist die Chance auf Anfallsfreiheit etwas geringer, wird aber durch konkordante Befunde im FDG-PET wieder auf 60–70% erhöht, womit sie sich kaum von der bei MRT-positiven Patienten unterscheidet. Allerdings ist bei Patienten mit non-läsioneller Temporallappenepilepsie und gutem Leistungsniveau das Risiko größer, postoperativ neuropsychologische Einbußen zu erleiden, v.a. in Bezug auf Gedächtnisfunktionen. Häufig findet sich bei MRT-negativen Patienten histologisch eine leichtgradige Form der kortikalen Dysplasie (FCD Typ I oder IIa nach der ILAE-Klassifikation).

Merke

Wird ein Patient nach Einsatz des zweiten geeigneten, vertragenen und adäquat dosierten Antikonvulsivums nicht anfallsfrei, spricht man von einer Pharmakoresistenz. Dann sollte eine Überprüfung der Diagnose erfolgen und ggf. eine epilepsiechirurgische Option geprüft werden. Dies geschieht im Rahmen einer sog. prächirurgischen Diagnostik. Wenn hier die epileptogene Zone hinreichend lokalisiert werden kann, kann die Chance auf postoperative Anfallsfreiheit bis zu 70% betragen.

Palliative epilepsiechirurgische Verfahren

Epilepsie-chirurgie, palliativeEpilepsiechirurgiepalliativeBei Patienten mit ausgedehnten Läsionen und sehr desolater Anfallssituation kann ein palliativer epilepsiechirurgischer Eingriff erwogen werden, der nicht Anfallsfreiheit zum Ziel hat, sondern eine Reduktion der Anfallshäufigkeit oder -schwere.
Nichtresektive palliative Operationsverfahren haben das Ziel, die Anfallspropagation einzudämmen. So kann beim Lennox-Gastaut-Syndrom durch Kallosotomie u.U. eine Reduktion von Sturzanfällen mit Verletzungsfolgen erreicht werden. Andere Anfälle werden dagegen nicht beeinflusst.
Multiple subpiale Transsektionen sind bisher eingesetzt worden, wenn das epileptogene Areal eloquenten Kortex beinhaltet und daher eine komplette Resektion nicht möglich ist. Die Wirksamkeit ist allerdings gering, sodass diese Verfahren weitgehend wieder verlassen wurden.
Eine Übersicht über gängige Operationsverfahren gibt Abb. 95.1.

Gamma-Knife-Bestrahlung

EpilepsieGamma-Knife-BestrahlungIn Zukunft könnte das Arsenal der epilepsiechirurgischen Möglichkeiten durch eine hoch lokalisierte Gamma-Knife-BestrahlungGamma-Knife-Bestrahlung des epileptogenen Fokus ergänzt werden. Die Vor- und Nachteile gegenüber der herkömmlichen chirurgischen Resektion sind bislang nicht ausreichend untersucht. Eine breitere Anwendung könnten Bestrahlungsverfahren dort finden, wo ein chirurgischer Eingriff äußerst riskant oder der operative Zugangsweg schwierig ist, etwa bei hypothalamischen Hamartomen.

Stimulationsverfahren

EpilepsieStimualtionsverfahrenIst bei einem Patienten mit pharmakoresistenter Epilepsie ein resektiver Eingriff nicht möglich, können auch Verfahren der Neurostimulation erwogen werden. Prinzip ist die elektrische Reizung neuronaler Strukturen mit dem Ziel, entweder den epileptogenen Fokus selbst zu beeinflussen oder Netzwerke zu modulieren, die an der Anfallsausbreitung beteiligt sind. Die Idee, das elektrische Phänomen Epilepsie mit elektrischer Stimulation zu behandeln, ist nicht neu. Seit den 1950er-Jahren wurden zahlreiche neuronale Zielstrukturen für elektrische Stimulation untersucht, allerdings meist in kleinen unkontrollierten Fallserien. Bisher sind nur zwei Neurostimulationsverfahren zur Epilepsiebehandlung zugelassen, und zwar die Vagusnervstimulation (VNS) und die tiefe Hirnstimulation des Ncl. anterior thalami (ANT-DBS).
Vagusnervstimulation (VNS)
Bei der Vagusnervstimulation (VNS)Vagusnervstimulation (VNS) EpilepsieVagusnervstimulation (VNS)wird der Nervus vagus im Halsbereich über einen meist subklavikulär implantierten Schrittmacher elektrisch stimuliert. Die Reizung erfolgt mit einem festen Schema, das vom Arzt über ein Handheld-Gerät von außen programmiert werden kann. Eine VNS führt bei ca. 30–50% der behandelten Patienten (Responder) zu einer Verminderung der Anfallshäufigkeit um durchschnittlich 30%. Anfallsfreiheit wurde nur in wenigen Einzelfällen berichtet (⇈, Ib).
Neben der antikonvulsiven Wirkung ist auch ein antidepressiver Effekt beschrieben, in den USA ist VNS auch zur adjuvanten Therapie bei Depression zugelassen.
Mögliche Nebenwirkungen sind Heiserkeit, Reizhusten und Schluckstörungen.
Über einen Magneten kann der Patient den Schrittmacher zusätzlich zum fest programmierten Stimulationszyklus aktivieren. Anekdotischen Berichten zufolge kann ein beginnender Anfall dadurch gelegentlich unterbrochen werden, dieser Effekt ist jedoch bisher nicht wissenschaftlich belegt. Zumindest aber gewinnt der Patient hierdurch ein Gefühl der Selbstkontrolle zurück. Bei der weniger invasiven transkutanen Vagusnervstimulation erfolgt die Stimulation über eine Elektrode im äußeren Gehörgang, das Gerät soll 4 h/d getragen werden. Ein Wirksamkeitsnachweis steht allerdings noch aus, eine multizentrische Studie ergab wegen zu geringer Fallzahlen keinen signifikanten Effekt.
Tiefe Hirnstimulation
Die tiefe Hirnstimulation (Deep Brain StimulationDeep Brain Stimulation (DBS)EpilepsieDeep Brain Stimulation (DBS)) des Nucleus anterior thalami (ANT-DBS) konnte durch eine Studie einen Wirksamkeitsnachweis führen, das Verfahren ist seit 2010 in Europa zur Epilepsietherapie zugelassen. In Deutschland sind bisher nur wenige Patienten damit behandelt worden. Die Wirksamkeit ist vergleichbar mit der Vagusnervstimulation, Nebenwirkungen sind häufig (u.a. Depression, Antriebsstörung, Gedächtnisstörungen).

Merke

Ist bei Patienten mit pharmakoresistenter Epilepsie ein resektiver epilepsiechirurgischer Eingriff nicht möglich, können Verfahren der elektrischen Neurostimulation erwogen werden. Zugelassen sind bisher die Vagusnervstimulation (VNS) und die tiefe Hirnstimulation des Ncl. anterior thalami (ANT-DBS). Ziel ist eine Reduktion der Anfallshäufigkeit. Anfallsfreiheit wird nur selten erreicht.

Ketogene Diät und modifizierte Atkins-Diät

EpilepsieDiätDie antikonvulsive Wirkung der ketogenen Diät (↑, IIc) ist bei Kindern in Studien gut belegt. Bei der klassischen ketogenen Diät ist das Nährstoffverhältnis von Fett zur Summe aus Kohlenhydraten und Proteinen streng festgelegt, z.B. auf 4 : 1 g oder 3 : 1 g. Ziel ist eine ketotische Stoffwechsellage, die Konzentration von Ketonkörpern im Blut muss ärztlich überwacht werden. Durch das streng reglementierte Nährstoffverhältnis erfordert die klassische ketogene Diät eine Schulung durch erfahrene Ernährungsberater und detaillierte Tagesdiätpläne. Für Kinder stehen Diätfertigprodukte zur Verfügung, darüber hinaus sind die Variationsmöglichkeiten eher gering. Eine Substitution von Vitaminen und Mineralstoffen ist notwendig. Nebenwirkungen sind dyspeptische Beschwerden, Übelkeit und Diarrhö. Ab Beginn des Schulalters ist die strenge Diät nur noch schwer durchzuhalten, von Erwachsenen wird sie i.d.R. nicht toleriert.
Die modifizierte Atkins-Diät ist wesentlich einfacher in der Durchführung und abwechslungsreicher. Dabei wird generell eine sehr geringe Kohlenhydratzufuhr von z.B. 15 g/d bei hohem Fett- und Eiweißanteil ad libitum empfohlen. Das genaue Verhältnis der Nahrungsbestandteile ist aber nicht streng reglementiert. In einer prospektiven Studie an Erwachsenen fand sich eine Abnahme der Anfallshäufigkeit um 50% bei ca. 50% der Teilnehmer (↑, IIc). Möglicherweise hat sich dabei aber auch die Gewichtsabnahme positiv auf den Therapieerfolg ausgewirkt. Ein Kochbuch mit Rezeptvorschlägen zur modifizierten Atkins-Diät wird vom Epilepsiezentrum Kehl-Kork angeboten.

Alternative Therapieverfahren

Epilepsiealternative TherapieverfahrenAn alternativen Therapieverfahren aus der sog. Komplementärmedizin werden u.a. Akupunktur und verschiedene traditionelle Phytotherapeutika propagiert, z.B. Baldrian, schwarzer Pfeffer, Passionsblumenextrakt, Kava-Kava und indische Schlafbeere. Hinreichende wissenschaftliche Daten zur Wirksamkeit gibt es nicht.

Merke

Ketogene Diät und modifizierte Atkins-Diät sind wirksame Therapien, erfordern aber ein sehr hohes Maß an Motivation und Compliance des Patienten. Zu alternativen Verfahren aus dem Bereich der Komplementärmedizin, z.B. Akupunktur, existieren keine wissenschaftlich fundierten Daten.

Psychiatrische Komorbidität

EpilepsieDepressionenEpilepsieAngststörungenDepressionen und Angststörungen gehören zu den häufigsten Komorbiditäten bei Epilepsiepatienten. Angstsymptome sind bei Patienten mit aktiver Epilepsie doppelt so häufig wie in der Normalbevölkerung, depressive Symptome sogar dreimal so häufig.
Für die Lebensqualität der Betroffenen ist Depressivität und ihre adäquate Therapie oft sogar entscheidender als die Anfälle selbst. Depressionen bei Epilepsie können vielfältige Ursachen haben, die von biologischen Faktoren – durch Affektion limbischer oder frontomesialer Strukturen – bis zu psychosozialen Belastungsfaktoren reichen. Zur Behandlung von Depressionen sind auch bei Epilepsiepatienten moderne Antidepressiva, z.B. SSRI, geeignet. Die häufige Sorge vor vermeintlichen anfallsfördernden Effekten ist unbegründet.
Daneben spielen aber natürlich auch psychotherapeutische Verfahren zur Behandlung von Angststörungen und Depressionen eine wichtige Rolle.
Gedächtnisstörungen sind insbesondere bei Patienten mit Temporallappenepilepsien ein häufiges Problem. Hier ist es wichtig, den Betroffenen Coping-Strategien zu vermitteln, z.B. über den Gebrauch externer (z.B. elektronischer) Gedächtnishilfen.

Merke

Depressionen sind bei Epilepsiepatienten sehr häufig und müssen adäquat behandelt werden. Die Sorge vor vermeintlichen anfallsfördernden Nebenwirkungen ist bei Einsatz moderner Antidepressiva (z.B. SSRI) unbegründet.

Therapie des Status epilepticus

Definition und Klassifikation

EpilepsieStatus epilepticusStatus epilepticusKlassifikationNach aktueller Definition bezeichnet der Begriff Status epilepticus einen Anfall, der > 5 Min. anhält oder eine Serie von Anfällen vergleichbarer Dauer, zwischen denen der Patient klinisch oder elektroenzephalographisch nicht wieder seinen interiktualen Zustand erreicht.
Nach älterer Terminologie werden ein konvulsiver und ein non-konvulsiver Status epilepticus unterschieden. Der Begriff non-konvulsiver Status epilepticus ist missverständlich, weil darunter verschiedene Entitäten sehr unterschiedlicher Ätiologie, klinischer Präsentation und Prognose subsumiert werden – dies gilt leider auch für die meisten Therapiestudien. Die Evidenzlage ist darum hier besonders schlecht. Zunehmend setzt sich aus diesem Grund eine differenziertere Klassifikation durch.
  • Der Status generalisiert tonisch-klonischer Anfälle (SGTKA)Status generalisiert tonisch-klonischer Anfälle (SGTKA)Status epilepticusSGTKA ist ein potenziell lebensbedrohlicher Notfall. Die Prognose ist stark abhängig von der Ätiologie:

    • Der SGTKA bei Patienten mit vorbestehender Epilepsie, ausgelöst z.B. durch Abfall der antikonvulsiven Wirkspiegel infolge Non-Compliance oder Erbrechen, hat bei rascher adäquater Therapie meist eine günstige Prognose.

    • Der SGTKA infolge einer akuten Hirnerkrankung, z.B. ischämischer Infarkt, intrazerebrale Blutung oder Enzephalitis, hat eine deutlich schlechtere Prognose. Die Letalität kann dann bis zu 20% betragen. Mögliche Komplikationen sind Hirnödem, metabolische Azidose, Rhabdomyolyse und konsekutives Nierenversagen.

  • Der subtile Status epilepticusStatus epilepticussubtiler ist durch die Bewusstseinsstörung – Koma oder Sopor – als Leitsymptom gekennzeichnet. Darüber hinaus können häufig noch subtile motorische Symptome wie Nystagmus oder dezente Kloni des Gesichts oder der Extremitäten beobachtet werden. Jeder Status generalisiert tonisch-klonischer Anfälle, der nicht beendet wird oder spontan sistiert, geht früher oder später in einen subtilen Status epilepticus über. Darüber hinaus kann ein subtiler Status epilepticus auch de novo auftreten.

  • Beim einfach-fokalen Status epilepticusStatus epilepticusenfach-fokaler kann es sich um einen fokalen klonischen oder myoklonischen Status, aphasischen Status oder um eine Aura continua mit andauernden somatosensorischen, visuellen oder vegetativen Symptomen handeln.

  • Beim dyskognitiven Status epilepticusStatus epilepticusdyskognitiver zeigt sich als Leitsymptom eine kognitive Veränderung mit psychomotorischer Verlangsamung, Desorientiertheit, inadäquater Reagibilität und Verhaltensauffälligkeiten mit oder ohne motorische Automatismen. In Verbindung mit einem fokalen EEG-Anfallsmuster spricht man auch von einem komplex-fokalen Status, in Verbindung mit einem generalisierten EEG-Korrelat von einem Absence-Status.

Die in der Therapie des Status epilepticus verwendeten Medikamente sind in Tab. 95.5 zusammengefasst.

Status generalisiert tonisch-klonischer Anfälle (SGTKA) – Allgemeinmaßnahmen

Status generalisiert tonisch-klonischer Anfälle (SGTKA)Status epilepticusSGTKADie Diagnose kann in der Notfallsituation klinisch gestellt werden, differenzialdiagnostisch muss an einen psychogenen (dissoziativen) Status gedacht werden.
  • Ein i.v. Zugang sollte zügig gelegt werden, die Therapie darf dadurch aber nicht verzögert werden (Kap. 95.7.3).

  • Freie Atemwege müssen sichergestellt werden, z.B. durch Entfernen von Zahnprothesen und Seitlagerung.

  • Das Monitoring von Sauerstoffsättigung, Blutdruck und EKG ist erstrebenswert, prinzipiell ist eine Aufnahme auf eine Station mit Intensivmonitoring- und Beatmungsmöglichkeit sinnvoll.

  • Eine i.v. Gabe von Glukose bei V.a. Hypoglykämie sollte wegen der Gefahr der Wernicke-Enzephalopathie immer von Thiamin 100 mg i.v. begleitet werden, wenn ein Alkoholabusus nicht sicher ausgeschlossen werden kann.

  • Da erhöhte Körpertemperatur prokonvulsiv wirkt, wird eine symptomatische Fiebersenkung empfohlen.

Sistieren die motorischen Anfallssymptome, ist zur Therapiekontrolle ein EEG erforderlich, da bei weiter bestehender Bewusstseinsstörung der Übergang in einen (non-konvulsiven) subtilen Status möglich ist.
Daneben muss selbstverständlich eine ätiologische Diagnostik erfolgen. In der Notfallsituation ist ein CCT ausreichend, im Verlauf ist aber – wenn möglich – ein MRT erforderlich. Die notfallmäßige Labordiagnostik sollte umfassen:
  • Die übliche Routinediagnostik: Glukose, kleines Blutbild, Differenzialblutbild, CRP, Elektrolyte, Transaminasen, CK, Lipase, TSH, Kreatinin, Harnstoff

  • Ethanol

  • Ein Drogenscreening

  • Kapilläre Blutgase

  • Eine Liquoranalyse

Status generalisiert tonisch-klonischer Anfälle (SGTKA) – Ersttherapie

Für die Ersttherapie sind Benzodiazepine die Medikamente der ersten Wahl. Lorazepam i.v. und Diazepam i.v. unterscheiden sich nicht signifikant in ihrer Wirksamkeit (⇈, Ib). Lorazepam ist aber länger ZNS-wirksam und daher vorzuziehen. Diazepam zeigt eine kürzere ZNS-Wirksamkeit durch Umverteilung, daher sind darunter Rückfälle in den Status häufiger als nach Ersttherapie mit Lorazepam. Midazolam i.m. ist akut gleich wirksam wie Lorazepam i.v. (⇈, Ib), bei schlechtem Venenstatus sollte daher keine Zeit für das Legen eines i.v. Zugangs vergeudet werden. Midazolam wird noch schneller umverteilt als Diazepam, darum sollte nach Beendigung eines Status epilepticus mit Midazolam eine Rezidivprophylaxe gegeben werden, z.B. durch Schnellaufsättigung mit einem i.v. applizierbaren Antikonvulsivum wie Levetiracetam oder Lacosamid. Midazolam ist allerdings durch die kürzere Halbwertszeit besser steuerbar.
Vor Eintreffen des Notarztes ist die Gabe von Diazepam rektal oder Midazolam buccal oder intranasal durch medizinische Laien sinnvoll (↑, IIb), wenn eine Epilepsie bereits bekannt ist, die Notfallmedikamente zur Verfügung stehen und die Ersthelfer in die Anwendung eingewiesen sind, z.B. Eltern, Lehrer und Ehepartner. Diazepam rektal und Midazolam buccal oder intranasal sind dabei gleich wirksam, ein systematischer Vergleich mit Lorazepam i.v. oder Diazepam i.v. steht aus.
Wenn „Notfallmedikamente“ verschrieben werden, müssen die Patienten und Angehörigen immer wieder darauf hingewiesen werden, dass Indikationen dafür der Status epilepticus oder Anfallsserien sind. Häufig werden Benzodiazepine unnötigerweise nach einem einzelnen selbstlimitierten Anfall gegeben, was die Diagnostik erschweren und zu unnötigen Krankenhausaufenthalten führen kann.

Merke

Zur Therapie des Status generalisiert tonisch-klonischer Anfälle (SGTKA) sind Benzodiazepine erste Wahl. Lorazepam i.v. ist wegen der längeren ZNS-Wirkung gegenüber Diazepam i.v. vorzuziehen. Midazolam i.m. ist akut gleich wirksam wie Lorazepam i.v., wird aber rasch vom ZNS in andere Kompartimente umverteilt und wirkt dadurch kürzer.

Status generalisiert tonisch-klonischer Anfälle (SGTKA) – Therapie der zweiten (und dritten) Stufe

Wenn die initiale Benzodiazepin-Gabe nicht erfolgreich war, wird die i.v. Gabe eines zweiten Antikonvulsivums empfohlen. Die beste Evidenz besteht für Phenytoin i.v. und Phenobarbital i.v. (⇈, Ib).

Cave

  • !

    Phenytoin i.v. 20 mg/kg KG – d.h. für einen normalgewichtigen Erwachsenen zwei Fertigampullen à 750 mg, über 30 Min. i.v. – darf wegen der hoch alkalischen Infusionslösung (pH 9) nur über einen sicheren, möglichst dicklumigen Zugang gegeben werden. Bei paravenöser Infusion kann es zu ausgedehnten Gewebsnekrosen kommen. Darüber hinaus ist bei rascher Phenytoin-Infusion ein Blutdruckabfall häufig.

Ein zentralvenöser Zugang, z.B. in die Vena femoralis, ist erstrebenswert, aber nicht zwingend erforderlich. Vermieden werden sollte ein Zugang in der Ellenbeuge, da es durch die motorischen Anfallssymptome häufig zur Dislokation kommen kann.
Fosphenytoin ist als Prodrug von Phenytoin besser wasserlöslich, die nicht alkalische Lösung kann gefahrlos periphervenös appliziert werden. In Deutschland und in der Schweiz ist Fosphenytoin zwar zugelassen, aber nicht im Handel und kann nur über eine Auslandsapotheke bezogen werden.
Phenobarbital i.v. kann in nicht narkotischer Dosis mit 20 mg/kg KG über 15–30 Min. gegeben werden. Insbesondere nach bereits erfolgter Benzodiazepingabe ist aber das Risiko der Atemdepression zu bedenken. Höhere Dosen sind möglich, sollten aber nur unter Intensivüberwachung und Intubationsbereitschaft erfolgen (Cave: Kombination mit Valproat!).
Für Valproat i.v. 20–40 mg/kg KG (↑, Ib) existiert zwar eine prospektive und randomisierte Vergleichsstudie mit Phenytoin, allerdings mit schwacher Signifikanz und eingeschränkter Aussagefähigkeit. Valproat kann daher nur bedingt empfohlen werden, z.B. bei Kontraindikationen gegen Phenytoin. Wegen der bekannten pharmakokinetischen Interaktionen und Intoxikationsgefahr sollten Valproat und Phenobarbital nicht kombiniert werden.
Versagt auch die Therapie der zweiten Stufe, kann – wenn ohne Zeitverlust möglich – ein weiteres Antikonvulsivum i.v. gegeben werden, bevor zur Therapieeskalation eine Intensivtherapie mit Beatmung erforderlich wird. Wegen seiner geringen Nebenwirkungen und fehlender Interaktionen hat sich Levetiracetam i.v. 1.000–2.000 mg bewährt (↑, III). Zunehmend häufig wird Levetiracetam i.v. sogar schon früher, nach Versagen von Benzodiazepinen und vor Phenytoin, gegeben. Der Einsatz erfolgt allerdings off-label.
Darüber hinaus steht Lacosamid als i.v. Präparation (↔, IV) zur Verfügung. Die Off-label-Anwendung zur Statustherapie mit 200–400 mg erfolgt wie beim Levetiracetam auf Grundlage unkontrollierter Fallserien. Auch Brivaracetam wird als i.v. Präparation angeboten. Die Off-label-Anwendung bei Status epilepticus liegt aus theoretischen Gründen wegen sehr rascher ZNS-Penetration nahe. Bisher existieren aber nur unkontrollierte Fallserien, bei denen meist 100–200 mg/d gegeben wurden.

Therapie des refraktären Status

Status epilepticusrefraktärerSind die Therapieversuche der ersten, zweiten – und optional der dritten – Stufe nicht erfolgreich, spricht man von einem refraktären Status epilepticus.
Für alle weiteren Therapieoptionen existieren bisher keine systematischen Studien, die Therapie muss darum mit schlechter Evidenz auf der Grundlage von Fallserien und „Erfahrung“ erfolgen (↑, IV). Spätestens 60 Min. nach Therapiebeginn sollte eine Intubationsnarkose eingeleitet werden. Eingesetzt werden Propofol, Midazolam, Thiopental oder Phenobarbital i.v. in narkotischen Dosierungen. Wenngleich unter Propofol die Letalität etwas höher zu sein scheint, steht aktuell keine Studie zur Verfügung, die die Über- oder Unterlegenheit eines der Narkotika bewiesen hat.
Zur Therapiekontrolle sind regelmäßige EEG-Ableitungen oder kontinuierliches EEG-Monitoring notwendig. In der Regel wird die Narkosetiefe so gesteuert, dass ein Burst-Suppression-EEG erreicht wird.
Alle 24–48 h sollten Aufwachversuche unter EEG-Kontrolle erfolgen.
Mindestens eines der zuvor eindosierten Antikonvulsiva sollte als Erhaltungstherapie weitergegeben und vor Beenden der Narkose in einem ausreichenden Serumspiegel wirksam sein.
Neben den üblichen Komplikationen der Beatmungs- und Intensivtherapie müssen v.a. kardiodepressorische und immunsuppressive Effekte von Barbituraten bedacht werden. Das seltene Propofol-Infusionssyndrom ist potenziell lebensbedrohlich.
Wenn auch durch Narkose mit einer oder mehreren der o.g. Substanzen der Status epilepticus nicht beendet wird, spricht man von einem superrefraktären Status epilepticus. Dann können weitere medikamentöse und nicht medikamentöse Therapieversuche (↔, IV) erwogen werden. Dazu gehören:
  • inhalative Narkotika, u.a. Isofluran oder Desfluran,

  • Lidocain, Ketamin,

  • Chloralhydrat,

  • Magnesium,

  • Steroide,

  • Liquordrainage,

  • Elektrokrampftherapie (EKT),

  • repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS),

  • transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS),

  • Kühlung,

  • ketogene Ernährung und

  • operative Resektion des epileptogenen Fokus.

Abgesehen von kleinen Fallserien existiert keine Evidenz für deren Wirksamkeit, die mögliche Wirkung muss daher immer kritisch gegen das Risiko abgewogen werden.
Eine besondere Erwähnung verdient Pyridoxin. Bei Kleinkindern kann sich ein angeborener Defekt des Pyridoxin-Stoffwechsels mit einem Status epilepticus manifestieren, der nach Pyridoxin-Substitution sistiert. Einzelfälle von refraktären Status epileptici bei Erwachsenen und Ansprechen auf Pyridoxin oder Pyridoxalphosphat sind beschrieben. Wenngleich ein Pyridoxin-Mangel bei Erwachsenen sehr unwahrscheinlich ist, sollte diese Möglichkeit zumindest versucht werden, da die einmalige Gabe von Pyridoxin und Pyridoxalphosphat i.v. praktisch nebenwirkungsfrei ist.
Neben den symptomatischen antikonvulsiven Therapieversuchen ist beim superrefraktären Status die ätiologische Diagnostik essenziell, im Zweifelsfall muss auch eine Hirnbiopsie erwogen werden.

Merke

Der refraktäre Status erfordert eine Intensivtherapie mit Beatmung und narkotischen Dosen von Propofol, Midazolam, Thiopental oder Phenobarbital.

Subtiler Status epilepticus

Status epilepticussubtilerDer subtile Status epilepticus mit Koma oder Sopor als Leitsyndrom ist häufig das Endstadium eines nicht terminierten SGTKA.
Die Diagnose ist nur mittels EEG möglich. Häufig liegt eine schwere strukturelle Hirnerkrankung wie Hypoxie, Infarkt, intrakranielle Blutung oder Enzephalitis zugrunde, die auch die Prognose bestimmt.
Die Therapie orientiert sich an der des SGTKA, i.d.R. ist eine Intensivtherapie mit Narkose und Beatmung erforderlich.

Einfach- und komplex-fokaler Status epilepticus

Status epilepticuseinfach-fokalerStatus epilepticuskomplex-fokalerDie Therapie orientiert sich ebenfalls an der Therapie des SGTKA. Allerdings handelt es sich beim einfach-fokalen oder komplex-fokalen Status primär nicht um einen akut lebensbedrohlichen Zustand. Die Therapie erfolgt daher mit weniger Zeitdruck.
Beim Abwägen zwischen antikonvulsiver Therapie und möglichen Nebenwirkungen wie Atemdepression oder Herzrhythmusstörungen kann eine weniger aggressive Vorgehensweise gerechtfertigt werden. Benzodiazepine sind auch hier erste Wahl, wenn auch mit schwächerer Evidenz (↑, IV). Neben Lorazepam i.v., Diazepam i.v. und Midazolam i.m. können auch Midazolam buccal oder nasal oder Diazepam rektal eingesetzt werden. Hinreichende Vergleichsstudien sind nicht verfügbar.
Häufig wird auch Lorazepam buccal („expidet“) eingesetzt, allerdings off-label. Zu bedenken ist, dass Lorazepam kaum über die Mundschleimhaut, sondern v.a. gastrointestinal resorbiert wird, der Wirkungseintritt ist daher zwar etwas schneller als mit der herkömmlichen Tablette, aber mit 30–45 Min. wesentlich langsamer als bei den anderen genannten Darreichungsformen.
Ist die initiale Benzodiazepin-Gabe nicht erfolgreich, sollte ein i.v. applizierbares Antikonvulsivum gegeben werden. Aussagekräftige Vergleichsstudien zwischen Phenytoin i.v., Fosphenytoin i.v., Valproat i.v., Phenobarbital i.v., Levetiracetam i.v. und Lacosamid i.v. sind nicht verfügbar.

Absence-Status

Absence-StatusStatus epilepticusAbsence-StatusEpilepsieAbsence-StatusWie beim einfach- oder komplex-fokalen Status handelt es sich nicht um einen primär lebensbedrohlichen Zustand, eine weniger aggressive Therapie als beim SGTKA ist daher zu rechtfertigen.
Wenn bei einer Valproat-Dauertherapie ein Abfall des Wirkspiegels die wahrscheinliche Ursache des Absence-Status darstellt (z.B. durch Non-Compliance, Erbrechen, Diarrhö, akzidentelles Absetzen durch behandelnde Ärzte), ist Valproat i.v. die Therapie der ersten Wahl (↑, IV). Darüber hinaus besteht die Ersttherapie in der Gabe von Benzodiazepinen (↑, IV) wie beim komplex-fokalen Status (Kap. 95.7.7), danach sollten Valproat i.v. oder Phenobarbital i.v. gegeben werden (↔, IV). Ist der Valproat-Spiegelabfall durch eine Interaktion mit einem Carbapenem-Antibiotikum (Meropenem oder Imipenem) bedingt, muss geprüft werden, ob ein Wechsel der Antibiose vertretbar ist. Wenn nicht, ist auch eine hoch dosierte Valproat-Gabe unwirksam. Der Therapieerfolg muss mittels EEG kontrolliert werden.
Die Erstmanifestation eines Absence-Status bei Erwachsenen kann auf einen Benzodiazepin-Abusus hinweisen, nach der Akutbehandlung sollte in der Anamnese daran gedacht werden.

Kasuistik

Fall 1
Eine 19-jährige Auszubildende wird wegen eines ersten bilateral-tonisch-klonischen Anfalls notfallmäßig stationär aufgenommen:
  • Der klinisch-neurologische Befund ist regelrecht.

  • Laborchemisch fällt eine CK-Erhöhung auf 1.075 U/l auf.

  • Das MRT des Kopfes zeigt einen Normalbefund.

  • Im EEG finden sich unter Hyperventilation generalisierte Spike-Wave-Komplexe (4/Sek.) und vereinzelt auch Polyspikes mit bifrontalem Maximum.

Auf Nachfrage berichtet die Patientin nun, dass sie bereits seit knapp drei Jahren morgens im Bad oder beim Frühstück ein kurzes „Zucken“ der Arme bemerkt hat, dabei sei ihr gelegentlich auch eine Tasse aus der Hand gefallen. Die Mutter der Patientin gibt auf Nachfrage an, dass ihr bereits „einige Male“ kurze Episoden von wenigen Sekunden Dauer aufgefallen sind, in denen ihre Tochter auf Ansprechen nicht reagiert, die Häufigkeit dieser Attacken kann sie nicht angeben.
Zusammenfassend wird die Diagnose einer genetisch bedingten (idiopathischen) generalisierten Epilepsie mit myoklonischen Anfällen, Absencen und bilateral-tonisch-klonischen Anfällen gestellt, die syndromatisch als juvenile myoklonische Epilepsie eingeordnet wird. Die Patientin wird darüber informiert, dass nach den Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung für mind. 1 J. keine Fahrtauglichkeit für Kfz im Straßenverkehr besteht. Nach ausführlicher Aufklärung über die Therapieoptionen wird eine Behandlung mit Lamotrigin begonnen. Unter 200 mg/d kommt es noch zu einem weiteren Grand-mal-Anfall, unter 250 mg/d treten zunächst keine Grand-mal-Anfälle mehr auf. Allerdings berichtet die Patientin weiterhin 2- bis 3-mal pro Monat auftretende morgendliche Myoklonien.
Vier Jahre später wird wegen einer geplanten Schwangerschaft eine Prophylaxe mit Folsäure begonnen. Die Patientin wird nach einigen Monaten wie gewünscht schwanger und stellt sich zu den vereinbarten ambulanten Kontrollterminen nicht mehr vor.
Im sechsten Schwangerschaftsmonat wir die Patientin wegen eines erneuten bilateral-tonisch-klonischen Anfalls stationär aufgenommen. Der Lamotrigin-Serumspiegel ist – bei unveränderter Tagesdosis – von 6,5 µg/ml am Beginn der Schwangerschaft auf nun 2,1 µg/ml abgefallen. Die Tagesdosis wird daraufhin in zwei Schritten à 50 mg auf 350 mg/d erhöht.
In der 41. Schwangerschaftswoche entbindet die Patientin einen gesunden Jungen. Zehn Tage später beklagt sie ein Benommenheitsgefühl, Müdigkeit und Gangunsicherheit. Der Lamotrigin-Spiegel liegt nun bei 15,2 µg/ml, daraufhin wird die Tagesdosis wieder auf 250 mg/d reduziert, die Nebenwirkungen sind rückläufig.
Drei Jahre später stellt sich die Patientin erneut ambulant vor. In der Zwischenzeit hat sie ein zweites Kind zur Welt gebracht, ihre Familienplanung ist damit abgeschlossen. Wegen der beiden kleinen Kinder kann sie nachts i.d.R. nicht durchschlafen. Neben häufiger morgendlicher Myoklonien hat sie in den letzten 2 Jahren alle 4–5 Mon. einen bilateral-tonisch-klonischen Anfall erlitten. Einen zwischenzeitlichen Therapieversuch mit Topiramat hatte sie wegen „Konzentrationsstörungen“ bei der Arbeit als Sekretärin abgebrochen. Sie nimmt nun 300 mg/d Lamotrigin und beklagt auch darunter Tagesmüdigkeit. Nach einer ausführlichen Aufklärung und schriftlichem Einverständnis wird ein Therapieversuch mit Valproat begonnen. Gleichzeitig nimmt die Patientin ein hormonelles Kontrazeptivum ein. Unter 600 mg/d Valproat in Monotherapie wird sie dauerhaft komplett anfallsfrei. Da sie sehr regelmäßig Ausdauersport treibt und sich kalorienbewusst ernährt, nimmt sie kaum Gewicht zu. Andere Nebenwirkungen beklagt sie nicht.
Fall 2
Ein 25-jähriger BWL-Student wird wegen eines bilateral-tonisch-klonischen Anfalls stationär aufgenommen:
  • Der neurologische Befund ist normal, ebenso das Routine-EEG.

  • Die leicht verwackelten MRT-Aufnahmen werden als unauffällig befundet.

Auf genauere Nachfrage berichtet der Patient, dass er vor einigen Monaten nach einer Party und Alkoholgenuss bereits einmal mit starkem Muskelkater und blutverschmiertem Kopfkissen aufgewacht ist. Seiner Freundin sind außerdem „mindestens zwei oder drei“ Episoden aufgefallen, in denen er für 1–2 Min. auf Ansprechen nicht reagiert hat und sich dabei „die Oberschenkel gerieben“ habe. Zuvor habe er über ein aufsteigendes Gefühl aus dem Bauch berichtet.
Aufgrund der Anamnese wird die Verdachtsdiagnose einer Temporallappenepilepsie gestellt und noch im Krankenhaus eine antikonvulsive Therapie mit Carbamazepin begonnen. Die Aufklärung über das Kfz-Fahrverbot für mind. 1 J. führt zu einer sehr emotionalen Diskussion und der Ankündigung, sich dazu noch eine zweite Meinung einzuholen.
Carbamazepin wird bis auf 2 × 400 mg gesteigert, darunter beklagt der Patient nach wenigen Wochen intolerable Tagesmüdigkeit und äußert den Wunsch, das Medikament abzusetzen. Erst auf Nachfrage gibt er als weitere Nebenwirkung eine erektile Dysfunktion an. Daraufhin erfolgt ambulant eine Umstellung auf Levetiracetam, das in den folgenden 6 Mon. schrittweise bis auf 3.000 mg/d erhöht und „gut“ vertragen wird. Darunter treten keine bilateral-tonisch-klonischen Anfälle mehr auf, weiterhin kommt es aber 1–2 ×/Mon. zu Anfällen mit kurzer Bewusstseinsstörung und manuellen Automatismen.
Infolge eines dieser Anfälle verursacht der Patient einen Verkehrsunfall ohne Fremdbeteiligung, der nicht polizeilich aufgenommen wird. Im Streit mit der Freundin darüber wird der Patient handgreiflich, die Freundin beendet daraufhin die Beziehung. Im Rahmen einer ambulanten Vorstellung berichtet der Patient nun auch über vermehrte Impulsivität in anderen Situationen. Da es sich dabei um eine Nebenwirkung von Levetiracetam handeln kann und er weiterhin nicht anfallsfrei ist, wird eine Umstellung auf Lamotrigin in Monotherapie vorgenommen, Eindosierung initial in Schritten von 25 mg alle 2 Wo. Lamotrigin wird bis zu einer Tagesdosis von 400 mg ohne relevante Nebenwirkungen vertragen, aber ohne dass Anfallsfreiheit erreicht wird. Auch eine Kombination sukzessive mit Lacosamid und Zonisamid führt nicht zu Anfallsfreiheit.
Daraufhin wird der Patient mit der Frage nach epilepsiechirurgischen Behandlungsoptionen in einem Epilepsiezentrum vorgestellt. Seit Beginn der ersten antikonvulsiven Therapie sind 5 J. vergangen. Sein Studium hat er zwar abgeschlossen, danach aber „nur gejobbt“ und keine dauerhafte Anstellung gefunden.
MR-tomographisch zeigt sich nun eine Hippokampussklerose rechts.
In der Video-EEG-Langzeitableitung werden vier der habituellen Anfälle mit Bewusstseinsstörung und rechtsbetonten manuellen Automatismen registriert.
Im EEG zeigt sich bei allen Anfällen ein korrelierendes Anfallsmuster rechts anterior-temporal.
Das interiktuale EEG zeigt v.a. im leichten Schlaf auftretende Sharp Waves rechts temporal, im Wachen dagegen nur eine intermittierende Theta-Verlangsamung rechts temporal.
Die neuropsychologische Testung ergibt eine Einschränkung des figuralen Gedächtnisses.
Zusammenfassend wird die Diagnose einer mesialen Temporallappenepilepsie rechts infolge einer Hippokampussklerose gestellt und dem Patienten ein epilepsiechirurgischer Eingriff empfohlen.
Ein Jahr nach selektiver Amygdala-Hippokampektomie rechts ist der Patient komplett anfallsfrei. Zonisamid wird auf Wunsch des Patienten ausschleichend abgesetzt und die antikonvulsive Therapie als Lamotrigin-Monotherapie fortgesetzt. Darunter bleibt er auch die nächsten 5 J. frei von Anfällen mit Bewusstseinsstörung, nur 1–2 ×/J. kommt es zu abdominellen Auren. Er arbeitet inzwischen im Vertrieb eines großen Unternehmens und ist verheiratet.
Fall 3
Ein 69-jähriger Architekt im Ruhestand wird mit einer Schwäche des linken Arms, die er beim Aufwachen bemerkt habe, stationär aufgenommen. Zwei Jahre zuvor hatte der Patient bereits einen kardiogen-embolischen Mediateilinfarkt rechts erlitten, seitdem nimmt er Marcumar® zur Sekundärprophylaxe. Die initiale Hemiparese links hatte sich bis auf eine leichtgradige Feinmotorikstörung der linken Hand weitgehend zurückgebildet. Wegen einer arteriellen Hypertonie nimmt der Patient außerdem Furosemid, Lisinopril und Amlodipin, wegen einer Hypercholesterinämie Simvastatin ein. An weiteren Vorerkrankungen bestehen ein obstruktives Schlafapnoesyndrom und eine Depression, die mit Citalopram behandelt wird.
Der initiale V.a. einen frischen Schlaganfall bestätigt sich nicht, die Schwäche bildet sich innerhalb von 6 h komplett zurück.
  • MR-tomographisch finden sich neben dem bekannten alten Mediateilinfarkt rechts multiple mikroangiopathische Marklagerläsionen.

  • Die neuropsychologische Untersuchung ergibt eine Einschränkung der Exekutivfunktionen und eine leichtgradige verbale und figurale Gedächtnisstörung.

  • Im EEG zeigen sich Spikes und Sharp Waves über der rechten Zentralregion.

Zusammenfassend wird die Diagnose eines wahrscheinlichen ersten epileptischen Anfalls mit Todd-Parese links gestellt. Sowohl die MR-tomographisch nachgewiesene Läsion als auch die epilepsietypische Aktivität im EEG sprechen für ein hohes Risiko weiterer Anfälle, daher ist eine antikonvulsive Therapie angezeigt. Wegen der zahlreichen Begleitmedikamente entscheidet man sich gegen ein enzyminduzierendes Antikonvulsivum. Da der Patient Marcumar® einnimmt, ist Valproat ungeeignet. Wegen der testpsychologisch nachgewiesenen kognitiven Defizite soll ein Antikonvulsivum mit möglichst geringen kognitiven Nebenwirkungen ausgewählt werden, daher entscheidet man sich gegen Topiramat. Wegen der bereits beklagten Tagesschläfrigkeit infolge des Schlafapnoesyndroms sind sedierend wirkende Antikonvulsiva nicht gut geeignet, darum entscheidet man sich gegen Gabapentin. Unter Oxcarbazepin oder Carbamazepin bestünde zusammen mit dem Diuretikum Furosemid ein erhöhtes Risiko, eine Hyponatriämie zu entwickeln. Als Medikamente der ersten Wahl bleiben Levetiracetam und Lamotrigin. Da der Patient bereits unter einer Depression leidet, entscheidet man sich – wegen der möglichen psychotropen Nebenwirkungen – gegen Levetiracetam und für Lamotrigin. Nach langsamer Aufdosierung in 25-mg-Schritten bis auf 200 mg/d bleibt der Patient in den nächsten 5 J. anfallsfrei.

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