© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-24950-1.00108-6

10.1016/B978-3-437-24950-1.00108-6

978-3-437-24950-1

Therapiealgorithmus. ErfrierungTherapiealgorithmus

Tab. 108.1
Patienten mit Erfrierungsverletzungen werden im Krankenhaus versorgt!
Bei Aufnahme
  • Betroffene Areale schnell (15–60 Min.) in 37–39 °C warmem Wasser wiedererwärmen

  • Cave: Patienten, die 24 h nach dem Trauma vorgestellt werden, werden nicht wiedererwärmt!

Weitere Behandlung
  • Blasen mit klarem Sekret werden eröffnet und abgetragen, lokale Anwendung von Repithel

  • Eingeblutete Blasen werden nicht eröffnet

  • Hochlagerung und Schienenversorgung der betroffenen Areale

  • Tetanusprophylaxe

  • Suffiziente Analgesie z. B. Morphin i. v.

Ergänzende Maßnahmen
  • Ibuprofen 12 mg/kg KG p. o. täglich für 1 Wo., wenn keine Kontraindikationen bestehen

  • Penicillin 500.000 E alle 6 h

  • Tägliche Hydrotherapie

Fotodokumentation bei Aufnahme und im Verlauf

Erfrierungen

M.Meyer-Marcotty

P.M.Vogt

  • 108.1

    Vorbemerkungen883

  • 108.2

    Diagnostik883

  • 108.3

    Therapie884

Kernaussagen

  • ErfrierungIntensität und Dauer der Erfrierung sind maßgeblich für das Trauma.

  • Entzündungsmediatoren wie Thromboxan A2 und Prostaglandin führen zu Vasokonstriktion und vermehrter Adhärenz von Leukozyten. Dies führt zu progressiver Gewebeschädigung durch Mikrothrombenbildung und Ischämie.

  • Die Diagnosestellung erfolgt anhand von Anamnese und Klinik, Röntgen, 3-Phasen-Szintigraphie, Angiographie, Thermographie und Kernspintomographie.

  • Die präklinische Therapie umfasst das Ausschalten der Noxe mit Schonung der Extremität sowie bei globaler Unterkühlung die Sicherung der Vitalfunktion. Eine insuffiziente Erwärmung muss vermieden werden, eine mechanische Wiedererwärmung etwa durch Massage ist nicht indiziert.

  • In der Klinik erfolgt die rasche Wiedererwärmung mit dem Wasserbad unter aktiver Mobilisation, wenn die Körperkerntemperatur über 35°C liegt. Weitere Maßnahmen sind Hochlagerung, Tetanusprophylaxe, Penicillingabe und ggf. Kompartmentspaltung.

  • Ein schnelles Auftauen in der Klinik verkürzt die Ischämie und reduziert die Gewebeschädigung.

  • Eine zu frühe Amputation ist nicht angezeigt, da es ein großes Erholungspotenzial des betroffenen Gewebes gibt.

Vorbemerkungen

ErfrierungVerlaufNach Vogel und Dellon (1989) können vier Phasen der Erfrierungsverletzung unterschieden werden:
  • 1. Phase: Unterkühlung, Gefrieren

    Der Gefrierpunkt des Gewebes liegt bei −2°C. Ist diese Temperatur erreicht, kommt es zu einer Kristallisation im extrazellulären Gewebe. Die Zellzerstörung verläuft über die Dehydratation, eine Größenzunahme der Kristalle und eine Zerstörung der Zellmembranen.

  • 2. Phase: Wiedererwärmung

    Im Rahmen der Wiedererwärmung kommt es zu einer starken Schwellung des Gewebes durch eine Umkehr des osmotischen Gradienten. Flüssigkeit wandert von extrazellulär nach intrazellulär. Endothelzellen sind dabei besonders vulnerabel.

  • 3. Phase: fortschreitender Gewebeschaden

    Durch eine hohe Konzentration von Thromboxan A2 und Prostaglandin F werden Thrombozyten und Leukozyten adhärent, Mikrothromben bilden sich, die Viskosität des Blutes steigt an. Die resultierende Ischämie führt zu einer fortschreitenden Gewebeschädigung mit Nekrosebildung.

  • 4. Phase: Endstadium

    Die Erfrierung kann zu drei möglichen Resultaten führen:

    • Restitutio ad integrum,

    • Heilung des Gewebes mit Restdefekten,

    • Nekrosebildung.

Die Evidenzlage für eine standardisierte Therapie von Erfrierungen oder Unterkühlungen ist niedrig. Es gibt nur wenige Studien. In der Literatur findet man hauptsächlich Fallbeispiele.
Die Therapie von großflächigen Erfrierungen oder Unterkühlungen sollte in einem Verbrennungszentrum erfolgen.
Sachs et al. unterscheiden zwischen einer Erfrierung (Frostbite) und einer Unterkühlung (Non-Freezing Cold Injury). Ab einer Temperatur von < 10 °C nehmen Nerven relevanten Schaden.

Diagnostik

ErfrierungDiagnostikDie Diagnose einer Erfrierung wird zunächst klinisch gestellt unter Berücksichtigung der Anamnese und des Befunds.
Die Patienten klagen über ein Kältegefühl und eine verminderte Sensibilität.
Die Wiedererwärmung ist von heftigen, pochenden Schmerzen begleitet.

Als Faustregel gilt

  • Prognostisch günstig nach der Wiedererwärmung sind

    • eine normale Hautfarbe und -temperatur,

    • Spitz- und Stumpfunterscheidungsfähigkeit sowie

    • Blasenbildung mit einem klaren Sekret.

  • Prognostisch ungünstig nach der Wiedererwärmung sind

    • eine persistierende Zyanose,

    • das Ausbleiben eines Wiedererwärmungsödems und Blasenbildung mit dunklem Sekret.

Hier ist davon auszugehen, dass auch tiefere Schichten bereits geschädigt worden sind.

Weitere apparative Diagnostikverfahren sind eine
  • konventionelle Röntgenuntersuchung,

  • 3-Phasen-Szintigraphie,

  • Angiographie,

  • Thermographie und

  • Kernspintomographie.

Therapie

Präklinische Therapie
ErfrierungTherapie, präklinischeDie präklinische Phase der Therapie hat zunächst eine Sicherung der Vitalfunktionen bei globaler starker Unterkühlung auf eine Körperkerntemperatur < 35 °C zum Ziel.
  • Die betroffenen Areale sollten vor einem weiteren Wärmeverlust durch das Entfernen von nassen kalten Kleidern und das Aufbringen von isolierenden Maßnahmen geschützt werden.

  • Eine insuffiziente Erwärmung sollte vor der Möglichkeit einer definitiven, dauerhaften Erwärmung vermieden werden, da die Gewebeschädigung durch wiederholte Gefrier- und Tauphasen verstärkt wird.

  • Ibuprofen mit 12 mg/kg KG kann bereits präklinisch gegeben werden (Evidenzlevel 3).

Cave

  • !

    Auf mechanische Manipulationen wie z. B. Massagen der betroffenen Areale muss verzichtet werden.

  • Keine Gabe von Alkohol, da es durch Vasodilatation zu einem Steal-Phänomen kommen und so die Schädigung verstärkt werden kann.

Definitive Therapie
ErfrierungTherapie, definitiveZunächst sollte die Körperkerntemperatur auf > 34 °C angehoben werden, danach können betroffene Extremitäten mit Erfrierungen z. B. durch ein warmes Bad (s.u.) erwärmt werden.
Im Falle einer Unterkühlung (Non-Freezing Cold Injury) empfiehlt sich keine rasche Erwärmung. Es besteht die Gefahr eines Reperfusionsschadens. Es wird eine langsame Erwärmung mit einem erwärmten Luftstrom von ca. 27 °C empfohlen.
Das Ziel der definitiven Therapie innerhalb der Klinik bei einer Erfrierung ist eine schnelle Aufwärmung mittels Bad in einer antiseptischen Lösung bei 37–39 °C innerhalb von 20–60 Min. (Evidenzlevel 2b).
  • Durch eine schnelle Wiedererwärmung kann die Schädigung durch eine Verkürzung der Einwirkzeit der Kälte verringert werden.

  • Eine aktive Mobilisation der betroffenen Extremität ist wünschenswert.

  • Im Rahmen der Wiedererwärmung sollte auf eine ausreichende Analgesie z. B. in Form von Morphin i. v. geachtet werden.

  • Verbandwechsel sollten wie bei Verbrennungen unter sterilen Kautelen erfolgen.

  • In der Folge sollte zur Vermeidung einer zu starken Ödembildung auf eine Hochlagerung geachtet werden.

  • NSAR wie z. B. Ibuprofen sind sinnvolle ergänzende Maßnahmen, um die posttraumatische Schwellung zu minimieren.

  • Eine Faszienspaltung sollte bei dem V. a. auf ein sich entwickelndes Kompartmentsyndrom durchgeführt werden.

  • Eine Tetanusprophylaxe ist obligat.

  • Obligat ist auch die Gabe von Penicillin oder bei etwaiger Allergie ein Makrolidantibiotikum als Schutz vor einer bakteriellen Infektion.

Die klinische Therapie ist in Tab. 108.1 zusammenfassend dargestellt.

Cave

  • !

    Die Indikation zu einer Extremitätenamputation sollte sehr zurückhaltend gestellt werden, da es bei dieser Art der Verletzung ein sehr großes Erholungspotenzial gibt. Erst nach definitiver Demarkierung einer Nekrosezone nach einigen Wochen kann u. U. eine Amputation durchgeführt werden.

Ergänzende Therapieformen
ErfrierungTherapie, ergänzende MaßnahmenMögliche ergänzende Therapieformen, die bei akuten Erfrierungen eingesetzt werden können, falls die schnelle Erwärmung der Extremität im Bad keinen Erfolg zeigt, möchten wir im Folgenden diskutieren. Es sei jedoch erwähnt, dass zu diesen Therapieergänzungen keine ausreichende Studienlage vorliegt.
  • 1.

    Hyperbarer Sauerstoff: Dies wird eher nicht empfohlen, da nur einzelne Fallberichte existieren. In kontrollierten Tierversuchen konnte kein positiver Effekt durch hyperbaren Sauerstoff in Bezug auf den Zelltod festgestellt werden.

  • 2.

    Sympathektomie: Innerhalb von 24 h nach dem Trauma ist dies eine sinnvolle ergänzende Maßnahme z. B. mit der Anlage eines Plexuskatheters mit einem guten Effekt auf das Gesamtergebnis.

  • 3.

    Lysetherapie: Innerhalb von 24 h nach dem Trauma sinnvoll, falls keine Kontraindikationen wie z. B. Schwangerschaft, Schädel-Hirn-Trauma, Knochenbrüche, Gerinnungsstörungen oder Thrombozytenfunktionsstörungen vorliegen.

  • 4.

    Vasodilatatoren: Groechenig et al. konnten einen positiven Effekt durch den Einsatz von Prostaglandin I2 auf die Amputationsrate bei Fingererfrierungen nachweisen.

Es sollte bei den oben genannten Therapieergänzungen ein besonders strenges Monitoring der Maßnahmen erfolgen. Die Lysetherapie scheint den anderen aufgeführten Verfahren in Bezug auf das Ergebnis überlegen zu sein.

Literatur

Entin and Baxter, 1952

M.A.EntinH.BaxterInfluence of rapid warming on frostbite in experimental animalsPlast Reconstr Surg91952511524

Flatt, 1980

A.E.FlattDigital artery sympathectomyJ Hand Surg Am51980550556

Greenwald et al., 1998

D.GreenwaldB.CooperG.LawrenceAn algorithm for early aggressive treatment of frostbite with limb salvage directed by triple-phase scanningPlast Reconstr Surg102199810691074

Groechenig, 1994

E.GroechenigTreatment of frostbite with iloprostLancet344199411521153

Hallam et al., 2010

M.J.HallamT.CubisonB.DheansaC.ImrayManaging frostbiteBMJ3412010c5864

Langer et al., 2006

S.LangerN.M.BotteckB.BosseK.ReimerP.M.VogtH.U.SteinauS.MuellerEffect of polyvinylpyrrolidone-iodine liposomal hydrogel on wound microcirculation in SKH1-hr hairless miceEur Surg Res38120062734

McAdams, 2006

T.R.McAdamsCold and chemical injury of the upper extremityMathesPlastic SurgeryThe Hand and Upper LimbVol. 72006Saunders and ElsevierPhiladelphia647653

Morris, 2002

S.E.MorrisCold-induced injury: frostbiteD.HerndonTotal Burn Care2002SaundersLondon470474

Özyazgan et al., 1998

I.ÖzyazganM.TercanEicosanoids and inflammatory cells in frostbitten tissue: Prostacyclin, thromboxane, polymorphonuclear leucocytes and mast cellsPlast Reconstr Surg101199818811886

Sachs et al., 2015

C.SachsM.LehnhardtA.DaigelerO.GoertzThe Triaging and Treatment of Cold-Induced InjuriesDtsch Artzebl Int112442015741747

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen