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B978-3-437-24950-1.00016-0

10.1016/B978-3-437-24950-1.00016-0

978-3-437-24950-1

Klassifizierung thorakoabdomineller Aneurysmen.

Tab. 16.1
Typ Beschreibung
I Erweiterung der gesamten Aorta thoracica descendens mit Einbeziehung der Viszeralarterien bis an die Nierenarterien heran
II Erweiterung der überwiegenden Abschnitte der Aorta thoracica descendens und der Aorta abdominalis mit Einbeziehung der Viszeral- und Nierenarterien
III Erweiterung der mittleren und distalen Aorta thoracica descendens mit Einschluss der gesamten abdominalen Aorta
IV Erweiterung des zwerchfellnahen Anteils der Aorta mit Einschluss der Viszeral- und Nierenarterien

Thorakoabdomineller Aortenersatz Januar 1981–Mai 2009.

Tab. 16.2
Gesamt Paraparese Paraplegie Dialyse* Exitus
N % N % N % N %
Ruptur 130 4 3 9 7 19 14,6 21 16
Dissektion 158 10 6 14 9 15 9,5 20 12,5
Intakt 744 32 4 34 4,5 41 5,5 55 7
Insgesamt 1032 46 4,4 57 5,5 78 * 7,5 96 9,3

*

7 Patienten waren bereits präoperativ dialysepflichtig

Erkrankungen der Aorta

N.Schahab

F.Mellert

Y.von Kodolitsch

C.Detter

B.T.Weis-Müller

T.Pfeiffer

K.Grabitz

W.Sandmann

C.Probst

  • 16.1

    Akutes Aortensyndrom188

  • 16.2

    Aortenaneurysmen191

  • 16.3

    Aortendissektion195

Kernaussagen

  • Akute Erkrankungen der Aorta ascendens (akutes AortensyndromAortensyndrom, akutes) haben unter konservativer Therapie eine Letalität von bis zu 80% innerhalb von 14 d und müssen deshalb unter Umständen sofort chirurgisch therapiert werden.

  • Wichtigster prädisponierender Faktor zur Entwicklung eines akuten Aortensyndroms (AAS) ist die Zunahme des Aortendurchmessers.

  • Wichtigstes Zeichen eines akuten Aortensyndroms ist der vernichtende Schmerz, der allerdings auch untypisch erscheinen oder sogar fehlen kann. Auch eine akute Symptomatik mit Beteiligung zweier oder mehrerer anatomisch voneinander entfernt gelegener Organsysteme ist typisch für das akute Aortensyndrom. Ein thorakaler Vernichtungsschmerz legt, nach Ausschluss eines Myokardinfarkts, den V. a. eine akute Aortendissektion nahe und muss sofort diagnostisch abgeklärt werden.

  • Stanford-A-Dissektionen der Aorta ascendens bedürfen in aller Regel der notfallmäßigen bzw. dringlichen operativen Sanierung, während die Stanford-B-Dissektionen der Aorta descendens von einer konservativen Therapie mit sorgfältiger Blutdruckeinstellung unter intensivmedizinischen Bedingungen profitieren und nur bei Komplikationen operiert bzw. interventionell versorgt werden müssen.

  • Jeder Verdacht muss computertomographisch abgeklärt werden. Die CT-Untersuchung sollte möglichst EKG-getriggert durchgeführt werden, zur Diagnose eines intramuralen Hämatoms (IMH) müssen idealerweise zwei Serien ohne und mit Kontrastmittelgabe aufgenommen werden. Alternativ kann bei schneller Verfügbarkeit auch das MRT zur Diagnostik herangezogen werden, was besonders bei jüngeren Patienten durch fehlende Strahlenbelastung Vorteile bietet. Als Operationsindikation bei einem thorakoabdominellen Aneurysma wird das asymptomatische große Aneurysma (> 6 cm) oder ein Aneurysma mit einer Größenprogredienz von > 0,5 cm/J. angesehen, wobei die Konfiguration, Risikofaktoren und genetische Disposition des Aneurysmas in die Indikationsstellung mit einzubeziehen ist.

  • Bei Aneurysmen der Aorta abdominalis besteht eine Operationsindikation ab einem Aneurysmadurchmesser ≥ 5,5 cm oder bei raschem Größenwachstum ≥ 1 cm/J.

  • Bei asymptomatischen Aneurysmen der Beckenarterien besteht eine Operationsindikation ab einem Aneurysmadurchmesser von 3 cm.

  • Symptomatische abdominale Aneurysmen und Aneurysmen der Beckenarterien sowie penetrierende oder gar rupturierte Aneurysmen sind notfallmäßig zu versorgen.

Akutes Aortensyndrom

Einleitung

Y. von Kodolitsch und C. Detter
Aortensyndrom, akutesUnter „akutem Aortensyndrom“ versteht man verschiedene Erkrankungen der throakalen Aorta, wobei in ca. 80% der Fälle die Aorta ascendens betroffen ist.
  • !

    Im Gegensatz zu Erkrankungen distal des Abgangs der linken Arteria subclavia (Stanford B) zeigen akute Erkrankungen der Aorta ascendens (Stanford A) unter konservativer Therapie eine Letalität von bis zu 80% innerhalb von 14 Tagen und müssen deshalb meist sofort chirurgisch therapiert werden.

Unter den Differenzialdiagnosen des Thoraxschmerzes ist das akute Aortensyndrom nach dem akuten Koronarsyndrom und vor der Lungenembolie die häufigste akut lebensbedrohende Erkrankung.
Definition, Häufigkeit und Spektrum
Unter akutem Aortensyndrom versteht man mehrere interagierende Pathologien (klassische Aortendissektion, intramurales Hämatom (IMH), penetrierendes Aortenulkus (PAU), Aortenruptur, traumatische Aortenverletzung sowie iatrogene Aortendissektion) welche ursächlich verschiedenen heterogenen Erkrankungen der Aorta zugeordnet werden können.
In industrialisierten Ländern stehen akute Aortenerkrankungen an 13. Stelle der Todesfälle bei Patienten im Alter > 65 J. In einer Notaufnahme wird auf 80–300 Fälle mit akutem Koronarsyndrom ein Fall mit akutem Aortensyndrom diagnostiziert.
Aortendissektion
Aortensyndrom, akutesAortendissektionDie klassische AortendissektionAortendissektion ist die häufigste und prognostisch ungünstigste Variante des akuten Aortensyndroms. Es handelt sich um die Längsspaltung des Gefäßes mit Bildung eines falschen Lumens in der mittleren Wandschicht (meist zwischen Tunica intima und Tunica media).
  • Die Einrissstelle der Intima mit Durchtritt von Blut in die Aortenmedia (Entry) als Ursprungsort der Dissektion findet sich meist in der Aorta ascendens, seltener im Aortenbogen.

  • Die Dissektionslamelle kann auf die Aorta ascendens begrenzt bleiben; typisch ist jedoch eine Ausdehnung über den Aortenbogen bis in die thorakale und abdominelle Aorta.

Komplikationen klassischer Dissektionen sind die
  • Aortenruptur inklusive Perikardtamponade,

  • schwere Aortenklappeninsuffizienz durch Zerstörung des komplexen räumlichen Gefüges des Klappenhalteapparats im Bereich der Aortenwurzel sowie

  • die Okklusion von Seitenästen der Aorta mit Infarkten oder Ischämie von Myokard, Hirn, Rückenmark, Mesenterium, Nieren oder Extremitäten.

Intramurales Hämatom
Aortensyndrom, akutesHämatom, intramurales (IMH)Das intramurale Hämatom (IMH)Hämatom, intramurales (IMH) ist weniger häufig als die Aortendissektion (ca. 10–25% der AAS-Fälle) und entsteht durch akute Blutung aus rupturierten Vasa vasorum der Aortenmedia. Das IMH zeigt keine Kommunikation mit dem wahren Lumen und kann sich über die gesamte Aorta erstrecken. Die Blutung entsteht fulminant, verursacht heftigste Schmerzen und wird deshalb auch als Apoplexie der Aorta bezeichnet.
Typische Komplikation ist die Ruptur der Aorta, die meist bei Lokalisation in der Aorta ascendens auftritt (Typ A) und oft über einen Progress zur klassischen Dissektion entsteht. Malperfusionssyndrome sind seltener als bei klassischer Dissektion.
Aortenulkus
Aortensyndrom, akutesAortenulkus, penetrierendes (PAU)Das penetrierende AortenulkusAortenulkus, penetrierendes (PAU) (PAU) ist seltener (2–7%) und entsteht durch Plaqueruptur bei ausgeprägter Aortensklerose. Im Gegensatz zur klassischen Dissektion und IMH, die meist im Alter um 50 J. auftreten, manifestiert sich ein PAU meist jenseits des 70. Lj.
  • Bei Arrosion von Vasa vasorum der Aortenmedia durch das zentrale Ulkus des Aortenplaques kann es zur schmerzhaften intramuralen Blutung (bis zur Tunica media) kommen. Diese Blutung ist im Gegensatz zur IMH meist lokalisiert und führt selten zur klassischen Dissektion.

  • Eine akute Symptomatik kann fehlen und nicht selten führt ein triviales Trauma zur letalen Aortenruptur; typisch ist die Entwicklung von Pseudoaneurysmen und Thromboembolien.

  • Penetrierende Ulzera sind typisch für den Aortenbogen oder die Aorta descendens; Ulzera der Aorta ascendens sind prognostisch besonders ungünstig, treten jedoch selten auf.

Risikofaktoren akuter Typ-A-Aortenerkrankungen
Aortendurchmesser

Als Faustregel gilt

Wichtigster prädisponierender Faktor zur Entwicklung akuter Aortensyndrome ist die Zunahme des Aortendurchmessers.

Aneurysma verum
Ein Aneurysma verumAneurysma verum ist die fusiforme oder sakkuläre Erweiterung aller Wandschichten der Aorta, die meist durch Aortensklerose bedingt ist.
  • Symptome entstehen chronisch hauptsächlich durch Organkompression (Dysphagie, Lähmung des Nervus recurrens, obere Einflussstauung) und akut meist durch gedeckte Perforation, selten durch akute Zunahme des Aortendurchmessers ohne Wandruptur.

  • Das Aneurysma verum kann zur Entwicklung klassischer Dissektionen und einer IMH führen; Dissektionen und IMH können sich jedoch auch in einem normkalibrigen Aortenrohr entwickeln.

  • Als grobe Richtschnur gilt, dass die Aortenwurzel/Aorta ascendens bei Patienten ohne Elastopathie (z. B. Ehlers-Danlos-Syndrom) ≥ 55 mm Durchmesser prophylaktisch ersetzt werden sollte.

  • Bei gleichzeitiger chronischer Dissektion der Aorta descendens sollte ab einem Aszendensdurchmesser ≥ 60 mm chirurgisch interveniert werden.

  • Beim Marfan-Syndrom sollte die Aortenwurzel ab einem Durchmesser ≥ 50 mm bzw. bei zusätzlichem Vorhandensein von Risikofaktoren wie z. B. familiär gehäufter Aortendissektion oder Zunahme des Aortendurchmessers > 3 mm/J., bereits ab einem Durchmesser ≥ 45 mm elektiv ersetzt werden.

  • Bei Patienten mit bikuspid angelegter Aortenklappe und Vorhandensein von Risikofaktoren sollte ab einem Durchmesser ≥ 50 mm chirurgisch interveniert werden.

Weitere Risikofaktoren
  • Bei zwei Dritteln aller akuten Aortensyndrome liegt eine arterielle Hypertonie als Risikofaktor vor, die meist um das 50. Lebensjahr zu aortalen Komplikationen führt.

  • Bei einem weiteren Drittel manifestiert sich das akute Aortensyndrom im Alter um das 30. Lj. aufgrund eines Marfan-Syndroms.

    Typisch sind Dissektion und Ruptur der Aorta ascendens, die meist nach progredienter Dilatation der Aortenwurzel entstehen und für 80% der Todesfälle unbehandelter Marfan-Patienten verantwortlich sind.

  • Nach chirurgischem Aortenklappenersatz ist das Risiko eines akuten Aortensyndroms ebenfalls erhöht. So entstehen bei 0,6% aller Aortenklappenersatzoperationen Monate bis Jahre postoperativ Dissektionen der Aorta ascendens, die eine Letalität von 50% aufweisen. Daneben kann es aber auch beim Transkatheter-Aortenklappenersatz (TAVI) in seltenen Fällen zur Aortendissektion kommen (0,2%). Diese tritt im Unterschied zum konventionellen Vorgehen i.d.R. akut periprozedural auf und erfordert meist notfallmäßige chirurgische Intervention.

  • Bei Patienten mit (korrigierter) Aortenisthmusstenose findet man häufig eine bestimmte Form der bikuspiden Aortenklappe. Für diese Patienten, die beide Pathologien gleichzeitig aufweisen, besteht ein deutlich erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Aortenaneurysmas bzw. einer Aortendissektion. Wird die Koarktation der Aorta unter Verwendung der Patch-Technik nach dem 13. Lj. korrigiert, besteht im Bereich des voroperierten Aortenisthmus die erhöhte Gefahr der Aneurysmabildung.

  • Weitere prädisponierende Erkrankungen akuter Typ-A-Pathologien sind

    • Ehlers-Danlos-Syndrom Typ IV,

    • anuloaortale Ektasie,

    • familiäre Aortendissektion,

    • Turner-Syndrom,

    • Noonan-Syndrom,

    • Pfaundler-Hurler-Syndrom,

    • Osteogenesis imperfecta,

    • Takayasu Aortitis,

    • Riesenzellarteriitis,

    • Morbus Behçet,

    • rheumatische Aortitis,

    • systemischer Lupus erythematodes,

    • Aortitis bei Morbus Ormond (retroperitoneale Fibrose),

    • Loeys-Dietz-Syndrom,

    • Morbus Cogan,

    • mykotische Aortitis und

    • Aortitis luetica (heute selten).

  • Zu den Risikofaktoren zählt ferner die Einnahme von Kokain und Amphetaminen.

Diagnose

Als Faustregel gilt

Jeder klinische V. a. das Vorliegen eines akuten Aortensyndroms sollte mittels tomographischer Bildgebung definitiv bestätigt oder ausgeräumt werden.

Klinisches Bild
  • Aortensyndrom, akutesDiagnoseWichtigstes Zeichen einer akuten Aortenerkrankung ist der „aortale Schmerz“, der als Vernichtungsschmerz innerhalb weniger Sekunden bis Minuten sein Maximum erreicht.

    • Typisch ist ein reißender Schmerzcharakter und der zeitlich zwei- oder mehrgipflige Verlauf mit Verlagerung der Schmerzlokalisation entsprechend der Propagation eines Dissekats in der Aorta und ihrer Seitenäste.

    • Auch eine pulsierende Schmerzsymptomatik wird wiederholt beschrieben.

    • !

      Stets bleibt zu bedenken, dass akute Aortensyndrome auch mit untypischem oder kaum vorhandenem Schmerz assoziiert sein können.

  • Zusätzliche Zeichen sind die Erweiterung des Mediastinums und/oder des Aortenschattens in der Röntgenaufnahme des Thorax sowie

  • der Nachweis von Puls- oder Blutdruckdifferenzen der oberen und unteren Extremität und

  • der auskultatorische Nachweis eines Diastolikums an der Aortenklappe als Ausdruck einer akuten Aortenklappeninsuffizienz, die bei 40–60% der Typ-A-Dissektionen auftritt.

    • Zudem typisch für ein akutes Aortensyndrom ist jede akute Symptomatik mit Beteiligung zweier oder mehrerer anatomisch voneinander entfernt gelegener Organsysteme.

      Eine Fistelbildung zum Gastrointestinum (meist Ösophagus und Duodenum) oder zu den Bronchien kann beispielsweise zu gastrointestinaler Blutung oder Hämoptysen führen.

Cave

  • !

    Zur Fehldiagnose verleiten die Präsentation als

    • akuter Myokardinfarkt (durch Okklusion der Koronararterien),

    • akutes Linksherzversagen (durch Aortenklappeninsuffizienz),

    • akutes Abdomen (durch Mesenterialischämie) und

    • Synkope (meist durch Perikardtamponade) sowie

    • zentral-neurologische Symptome wie z. B. Hemiparese (durch Dissektion/Verlegung der supraaortalen Äste).

Prinzipiell umfassen die Differenzialdiagnosen des akuten Aortensyndroms alle Erkrankungen mit akutem thorakal, abdominell oder lumbal lokalisiertem Schmerz.
Bildgebende Verfahren
  • Transthorakale und transösophageale Echokardiographie (TTE/TEE) sind die Verfahren der Wahl bei eingeschränkt transportfähigen Patienten, da sie bettseitig auch in der Notaufnahme oder auf der Intensivstation einsetzbar sind.

    Ein zusätzlicher Vorteil ist die Möglichkeit zum intraoperativen Monitoring und zur Führung der Intervention zur Lokalisation von Intimaeinrissstellen, die mittels membranbeschichteter Stents abgedichtet werden sollen.

Cave

  • !

    Die distale Aorta ascendens, der proximale Aortenbogen sowie die Aorta abdominalis entgehen der zuverlässigen Beurteilung durch die TEE.

  • Die kontrastmittelverstärkte Computertomographie (XCT) ist das am häufigsten eingesetzte Verfahren zur Diagnose einer akuten Aortenerkrankung und sollte zur Vermeidung von Bewegungsartefakten möglichst EKG-getriggert durchgeführt werden (s. o.).

  • Die Kernspintomographie (MRT) mit Angio-MRT hat durch die Möglichkeit zur praktisch beliebigen Anlage von Schnittebenen und durch ein exzellentes anatomisches Mapping auch benachbarter Weichteilorgane eine optimale diagnostische Treffsicherheit (Sensitivität 98%). Zeitaufwand, Kosten, limitierte Verfügbarkeit und Kontraindikation bei magnetischen Implantaten und Schrittmachern begrenzen jedoch den Einsatz dieses Verfahrens.

Alle bildgebenden Strategien zur Diagnostik akuter Aortensyndrome (TTE/TEE, Spiral-XCT und MRT) erreichen Sensitivitäten und Spezifitäten von > 90%.
  • !

    Eine Aortographie geht mit erhöhter Letalität einher, weist Aortenwandpathologien ohne luminale Komponente nicht nach und liefert – mit Ausnahme der Koronarangiographie – keine zusätzliche Information zur nichtinvasiven Diagnostik.

  • !

    Deshalb wird die invasive Diagnostik nur in ausgewählten Fällen empfohlen, beispielsweise vor interventioneller Therapie zur Beurteilung akuter viszeraler Malperfusionen vor perkutaner Fensterung der Dissektionslamelle.

Therapeutische Strategien

Grundsätzlich gilt

Patienten sollten bereits bei V. a. ein akutes Aortensyndrom intensivmedizinisch überwacht werden.

Aortensyndrom, akutesTherapieNeben einer konsequenten Analgesie ist die Blutdrucksenkung auf systolische Blutdruckwerte von max. 100–120 mmHg erstes Ziel der Behandlung.
  • Hierbei wird vorrangig die intravenöse Gabe von β-Rezeptorenblockern empfohlen, die neben der Blutdrucksenkung über eine verminderte Inotropie des linken Ventrikels auch die aortale Wandspannung vermindern.

  • Kalziumantagonisten werden eingesetzt, wenn Kontraindikationen gegen Betablocker vorliegen.

  • Die Gabe von Vasodilatatoren ist indiziert, wenn die Monotherapie zur Blutdruckkontrolle nicht ausreicht.

Patienten mit hämodynamischer Instabilität sollten umgehend intubiert und in den Operationssaal verlegt werden, wo eine intraoperative TEE offene diagnostische Fragen klären kann.
Chirurgische Therapie
Bei Dissektion, IMH, PAU oder gedeckter Ruptur der Aorta ascendens ist meist der sofortige operative Ersatz der Aorta ascendens indiziert.
  • Grundsätzlich ist eine klappenerhaltende Operationsstrategie wünschenswert; bei Destruktion der Aortenwurzel ist jedoch oft ihr kompletter Ersatz mittels klappentragendem Conduit notwendig. Hierbei müssen die Koronararterien in die Aortenprothese reimplaniert werden.

  • Die perkutane Intimamembranfensterung und die Aortenstentimplantation sind interventionelle Therapieoptionen bei Komplikationen in der Aorta descendens nach erfolgreicher Operation im Bereich der Aorta ascendens.

  • Die Intimamembranfensterung wird bei Organ- oder Extremitätenischämie eingesetzt, die aufgrund einer Kompression des wahren Lumens durch das falsche Lumen entsteht.

    Indem die Intimamembran mittels einer Brockenborough-Nadel durchstoßen wird, lässt sich die Ischämiesymptomatik oft innerhalb weniger Minuten beseitigen.

  • Aortenstentgrafts werden zunehmend zur Versorgung von Komplikationen in der Aorta descendens eingesetzt. Sie können zur Stabilisierung von Dissektionen oder lokalisierten Aneurysmen führen, indem sie eine Thrombosierung des falschen Lumens oder des Aneurysmas induzieren. Verwendet werden zumeist Stents von 10–16 cm Länge und 30–44 mm Durchmesser, die unter Vollnarkose implantiert werden.

Aortenaneurysmen

Einleitung

Inzidenz
B.T. Weis-Müller, T. Pfeiffer, K. Grabitz und W. Sandmann
AortenaneurysmaWährend das infrarenale Bauchaortenaneurysma, besonders bei Männern, eine Erkrankung des höheren Lebensalters ist und mit einer Inzidenz von 4–8% bei den > 65-Jährigen auftritt, ist das Aneurysma des thorakoabdominalen Abschnitts selten (ca. 3% der jährlich diagnostizierten Aneurysmen in der US-Bevölkerung).
Auslöser
Es gibt verschiedene Theorien der Aneurysmaentstehung, die über einen Elastinverlust, eventuell durch eine Dysregulation der Metalloproteinasen und ihrer Inhibitoren, oder eine entzündliche Genese bis hin zur Vermutung einer genetischen Komponente reichen.
Aneurysmaträger des jüngeren oder mittleren Lebensalters haben häufig angeborene Bindegewebserkrankungen wie etwa das Marfan- oder das Ehlers-Danlos-Syndrom.
Formen
Seltene Sonderformen der aortalen Aneurysmen sind:
  • das mit einer chronischen entzündlichen Wandverdickung (Aortitis) einhergehende, inflammatorische Aneurysma und

  • das durch eine bakterielle Infektion ausgelöste mykotische Aneurysma.

Therapieziele
Ziele der operativen oder interventionellen Behandlung von aortalen Aneurysmen sind:
  • die Beseitigung der Rupturgefahr oder

  • beim schon rupturierten oder penetrierten Aneurysma die Beseitigung der Blutungsquelle.

Thorakale (Descendens-)Aneurysmen

AortenaneurysmathorakalesDas rein thorakale Aneurysma findet sich im Bereich der deszendierenden thorakalen Aorta jenseits des Abgangs der linken Arteria subclavia.
Bereits seit Mitte der 1950er-Jahre werden thorakale Aortenaneurysmen operativ behandelt. Hierbei werden über einen linkslateralen Zugang aneurysmatische Gefäßabschnitte prothetisch ersetzt. Es kommen unterschiedliche Techniken wie z. B. die extrakorporale Zirkulation, teilweise mit tiefer Hypothermie, zum Einsatz. Operationsrisiken betreffen vor allem neurologische (Paraplegie) und Blutungskomplikationen. In jüngerer Zeit hat sich verstärkt die thorakale endovaskuläre Aortenreparatur (TEVAR) etabliert. Bei diesem Verfahren wird unter Durchleuchtung ein großlumiges Stentgraft über dem Aneurysma platziert, wobei auf ausreichende Landezonen geachtet werden muss. Auch nach TEVAR können neurologische Komplikationen auftreten. Bedingt durch die Manipulation von Drähten und die großlumigen Stentgrafts besteht die Gefahr von zentralen und peripheren Embolien in den abhängigen Stromgebieten. So liegt das Schlaganfallrisiko nach TEVAR bei etwa 4%. Eine weitere systemimmanente Komplikation ist die spinale Ischämie/Paraplegie durch stentbedingte Unterbrechung der Rückenmarkdurchblutung. In neueren Untersuchungen liegt die Paraplegierate bei 2–3%, abhängig von Stentlänge, Landezone und begleitenden Revaskularisationsmaßnahmen wie z. B. Anlage eines Subclavia-carotis-Bypasses.
Neben diesen teils deletären neurologischen Komplikationen muss die – wenn auch seltene – retrograde Stanford-A-Aortendissektion genannt werden sowie die deutlich häufigeren Endoleckagen, welche sich in fünf Typengruppen klassifizieren lassen und je nach Schwere frühzeitig therapiert oder langfristig beobachtet werden müssen.
Im Fall eines Aneurysmas der deszendierenden Aorta sollte die TEVAR-Therapie dem operativen Vorgehen vorgezogen werden. TEVAR sollte ab einem maximalen Aortendurchmesser ≥ 55 mm erwogen werden. Der chirurgische Aorta-descendens-Ersatz gilt als alternative Option, falls ein interventionelles Vorgehen technisch nicht möglich ist (z. B. ungenügende Landezone), wobei dann die Operation ab einem Aortendurchmesser ≥ 60 mm erwogen werden sollte. Dies gilt nicht für Patienten mit Marfan-Syndrom oder anderen Elastopathien. Hier wird weiterhin der chirurgische Descendens-Ersatz im multidisziplinären Team als Therapie der Wahl empfohlen.

Thorakoabdominelle Aneurysmen

AortenaneurysmathorakoabdominellesDas thorakoabdominelle Aneurysma entsteht im Bereich der deszendierenden, thorakalen und abdominellen Aorta.
In Abhängigkeit von der anatomischen Ausdehnung gaben Crawford et al. 1978 für das nicht disseziierende Aneurysma eine Einteilung in fünf Typen an, welche indirekt Hinweise auf das operative Risiko enthält. Heutzutage ist die Einteilung in vier Typen gebräuchlich (Tab. 16.1).
Systematische Studien über den Spontanverlauf thorakoabdomineller Aneurysmen fehlen. Crawford berichtete im Jahr 1986 über 94 Patienten, die bei bestehender Operationsindikation nicht operiert worden waren, entweder weil sie den Eingriff abgelehnt hatten oder wegen einschränkender Begleiterkrankungen als inoperabel eingestuft wurden. Nach zwei Jahren waren 76% der Patienten verstorben. Die Hälfte erlag einer Ruptur. In einer neueren Studie wurde die Inzidenz thorakoabdomineller Aneurysmen in Olmsted County, Minnesota mit 10 pro 100.000 Personenjahre beziffert. Das kumulative Rupturrisiko betrug 20% innerhalb fünf Jahren, wobei hauptsächlich Frauen (79%) von dieser schwerwiegenden Komplikation betroffen waren.
Operationsindikation

Als Faustregel gilt

Als Operationsindikation gilt das degenerative, asymptomatische große thorakoabdominelle Aneurysma (> 6 cm) oder ein Aneurysma mit einer Größenprogredienz von > 0,5 cm/J., wobei die Konfiguration des Aneurysmas in die Indikationsstellung miteinzubeziehen ist. Bei Patienten mit hereditärer Bindegewebserkrankung kann die Operationsindikation schon bei einer Größe > 5,0 cm gesehen werden. Auch eine Größenzunahme von > 0,5 cm/J. kann unabhängig von oberen Grenzwerten eine Operation rechtfertigen.

Schlauchförmige Erweiterungen mit konzentrischer Thrombosierung und Verkalkung der Aortenwand sind weniger rupturgefährdet als exzentrische Aneurysmen mit exzentrischer Thrombosierung.
Hinweise auf ein dringliches Vorgehen geben gegebenenfalls
  • Rückenschmerzen,

  • Oberbauchschmerzen,

  • Inappetenz,

  • Schluckbeschwerden,

  • Gewichtsverlust,

  • Heiserkeit sowie

  • Atemnot.

Begleiterkrankungen und Allgemeinzustand sind zu berücksichtigen und präoperativ sorgfältig zu untersuchen.
Kontraindikationen
Patienten mit
  • therapierefraktärer Herzinsuffizienz,

  • therapierefraktärer Einschränkung des pulmonalen Gasaustauschs und

  • konsumierenden Erkrankungen

sind von dem Zweihöhleneingriff auszuschließen.
Therapiemöglichkeiten
  • Konventionelle Operation – Vorgehen: Der Zugang zur thorakoabdominellen Aorta erfolgt über eine Thorakolaparotomie in Rechtsseitenlage mit zirkulärer Durchtrennung des Zwerchfells.

    Der besseren Übersicht wegen sowie zur Vermeidung mediastinaler Kompression ist dabei eine seitengetrennte Beatmung über einen Doppellumentubus mit intermittierendem Kollaps der linken Lunge notwendig.

  • Größere Blutverluste werden intraoperativ aufgefangen und nach dem Cell-Saver-Prinzip retransfundiert.

  • Die Rekonstruktion des Aneurysmas mit Implantation einer Dacron-Prothese erfolgt in der Graft-Inclusion-Technik nach Crawford mit Reimplantation der Viszeral-, Nieren- und Segmentarterien. Dabei wird das Clamp-and-Repair-Prinzip angewendet.

  • Jeweils eine Nieren- und eine Viszeralarterie werden mit 4 °C kalter Kochsalzlösung flush-perfundiert, um die Ischämietoleranz zu verlängern.

  • Bei größeren Aneurysmen und zur kardialen Entlastung kommen innere und äußere Shunttechniken zur Anwendung, die eine retrograde Perfusion der Segmentarterien und Viszeralsegmente sowie auch die Perfusion der unteren Extremitäten während der Aortenabklemmung erlauben.

  • Die Reimplantation von rückenmarkversorgenden Segmentarterien erfolgt unter Berücksichtigung der spinal abgeleiteten evozierten Potenziale.

Operationsrisiken
Eine längere Operationsdauer mit prolongierter Unterbrechung der Leberdurchblutung und Reduktion der Körperkerntemperatur führt im Zusammenhang mit größeren Blutverlusten zu Gerinnungsstörungen, denen schon präoperativ durch Bereitstellung von Blutprodukten Rechnung getragen werden muss.
Die temporäre Blutstromunterbrechung zu den Segment-, Eingeweide-, Nieren- und Extremitätenarterien ist grundsätzlich mit der Gefahr der ischämischen Schädigung der anhängigen Organe oder Extremitäten verbunden, wobei die Rückenmarkischämie mit der Gefahr der postoperativen Paraplegie oder Paraparese am gefürchtetsten ist.
Die Gefahr der Protheseninfektion ist mit < 1% einzuschätzen.
Eigene Ergebnisse
Im Zeitraum vom Januar 1981 bis Mai 2009 wurden in der Klinik für Gefäßchirurgie und Nierentransplantation Düsseldorf 1032 Patienten wegen eines thorakoabdominellen Aortenaneurysmas operiert. Die Ergebnisse und die Operationskomplikationen sind in Tab. 16.2 zusammengefasst.
Alternative Behandlungsmöglichkeiten (Hybridoperationen, endovaskuläre Therapie)
Viele Patienten kommen aufgrund ihres Begleiterkrankungsprofils (siehe auch Kontraindikationen) für ein konventionell operatives Vorgehen nicht infrage. Deshalb wurden mit Weiterentwicklung der interventionellen Stenttechnik alternative Behandlungskonzepte entwickelt, welche die endovaskuläre Ausschaltung des Aneurysmas mit der chirurgischen Bypassanlage an den supraaortalen Viszeral- und Nierenarterien im Sinne eines Debranching kombinieren (Hybridoperationen) oder gar durch Einsatz von speziellen fenestrierten/gebranchten Endoprothesen, ggf. unter Zuhilfenahme der sog. Chimney-Technik, ganz auf den chirurgischen Anteil verzichten können (endovaskuläre Therapie). Praktikabilität und Durabilität dieser neuen Behandlungsansätze müssen jedoch durch weitergehende Studien vor breitem Einsatz verifiziert werden.
Durch Kombination von klassisch chirurgischem Vorgehen mit neuer Endovaskulartherapie kann heutzutage die Mehrzahl der Patienten mit thorakoabdomineller Aortenpathologie suffizient behandelt werden. Ferner hat sich gezeigt, dass diese Patienten von der Behandlung in spezialisierten Aortenzentren mit hoher Fallzahl komplexer Erkrankungen profitieren.

Aneurysmen der Aorta abdominalis und der Beckenarterien

AortenaneurysmaAorta abdominalisAortenaneurysmaBeckenbodenarterienÜberwiegend ist die infrarenale Aorta betroffen, eine Angrenzung oder Einbeziehung der Nierenarterien (juxtarenales Bauchaortenaneurysma) findet sich in 5–20% der Fälle.
Isolierte Iliakalaneurysmen sind selten, häufiger dagegen findet man eine Ausdehnung des lumbalen Aortenaneurysmas auf die Beckenarterien.
Operationsindikation
Autopsiestudien früherer Jahre haben eine signifikante Zunahme der Rupturgefahr ab einem Aortenquerdurchmesser ≥ 5 cm gezeigt.

Als Faustregel gilt

  • Eine Operationsindikation besteht deshalb ab einem Aneurysmadurchmesser ≥ 5,5 cm auch bei raschem Größenwachstum ≥ 1 cm/J. Für Beckenarterien gilt die Operationsindikation ≥ 3 cm.

  • !

    Symptomatische Aneurysmen (Patienten mit druckschmerzhaftem Aneurysma, Flanken-, Bauch- oder Rückenschmerzen), penetrierende oder gar rupturierte Aneurysmen sind notfallmäßig zu versorgen.

Mit der Möglichkeit der sorgfältigen präoperativen Diagnostik (Koronarangiographie, Doppler-Untersuchung der supraaortalen Äste, Lungenfunktionsuntersuchung) und der Möglichkeit der intensiveren respiratorischen Therapie und vorgezogenen oder simultanen Rekonstruktion anderer Organarterien (Karotis, Koronar-, Nieren- und Viszeralarterien) sowie des invasiven intraoperativen Monitorings ist der „inoperable Patient“ ein seltener Ausnahmefall geworden.
Kontraindikationen
Patienten mit einer inkurablen Tumorerkrankung und einer Lebenserwartung < 1 J. sind von einer Bauchaortenaeurysmaversorgung auszuschließen.
Konventionelles operatives Vorgehen
  • Der Zugang zur Bauchaorta erfolgt im Regelfall über eine mediane oder – seltener – durch eine quere Laparotomie.

    • Der transperitoneale Zugang erlaubt die schnellste Exposition, die beste Übersicht, die beste Beurteilung der Darm- und Eingeweidezirkulation und den sichersten Wundverschluss und erscheint deshalb am vorteilhaftesten für den Patienten.

    • Lediglich beim schweren Verwachsungsbauch sollte der extraperitoneale oder thorakoabdominelle Zugang in Erwägung gezogen werden, wenn die Verwachsungsbeschwerden nicht per se eine kurative Laparotomie rechtfertigen.

  • Die Kunststoffprothese wird in der Graft-Inclusion-Technik eingebracht, bei einem einfachen Aortenaneurysma als Rohrprothese, bei einer aortoiliakalen Erkrankung als aortobiiliakale Prothese (Y-Prothese). Eine offene A. iliaca interna sollte dabei in jedem Fall zur Vermeidung einer Glutealischämie erhalten bleiben. Die Prothesenschenkel werden dabei nicht in die Leistenbeuge durchgezogen sondern iliakal anastomosiert.

  • Rückblutende Lumbalarterien werden umstochen.

  • !

    Cave: Eine schwach rückblutende A. mesenterica inferior in Zusammenhang mit einem zyanotischen rektosigmoidalen Übergang ist ein Warnhinweis und sollte Anlass zu einer Reimplantation des Gefäßes sein.

Komplikationen
In der Klinik für Gefäßchirurgie und Nierentransplantation Düsseldorf wurden in einer retrospektiven Studie 941 konsekutive Patienten erfasst, die sich von 1990 bis 1997 einer offenen Bauchaortenaneurysmaoperation unterzogen.
  • Die Letalität für Elektiveingriffe war mit 1,5% sehr gering.

  • Ischämische Komplikationen der Bein- und Beckenarterien durch Ausschaltung der inneren Beckenzirkulation oder Embolien oder als Folge einer vorbestehenden arteriellen Verschlusskrankheit traten mit einem Risiko von 2,06% auf.

  • Darmischämien waren in 1,16% der Fälle zu verzeichnen.

  • Häufiger kommt es durch Schädigung des Ganglion mesentericum oder Plexus hypogastricus zu einer Potenzstörung, meist in Form einer retrograden Ejakulation.

An späten Komplikationen sind das Anastomosenaneurysma oder Neuentwicklungen von Aneurysmen in benachbarten Aortenabschnitten oder Beckenarterien zu nennen, die insgesamt mit < 1% selten sind und durch jährliche sonographische Kontrollen erkannt werden können.
Protheseninfekte oder aortointestinale Fisteln traten mit einer Inzidenz von < 0,5% im eigenen Krankengut auf.
Endovaskuläres Vorgehen – EVAR (Endovascular Aortic Repair)
Seit der Erstpublikation einer erfolgreichen transfemoralen Einbringung einer stentgestützten Aortenprothese durch Parodi hat das Verfahren breite Anwendung gefunden.
  • Dabei wird entweder durch inguinale Punktion oder durch eine Freilegung der Leistengefäße eine in einem Kathetersystem montierte Aortenprothese eingebracht, unter Durchleuchtung in die Aorta vorgeschoben und dort freigesetzt. Es gibt verschiedene Stentprothesen, die suprarenal oder infrarenal eingebracht werden können.

  • Zur besseren Verankerung werden die Nierenarterien mit einer „ungecoverten“ Stentreihe (ohne Gewebeüberzug, um eine Durchblutung der Nierenarterien zu gewährleisten) überstentet. Diese Stents haben zum Teil Häkchen, die sich in der Aortenwand verankern.

  • Die Aorta kann mit einer „Rohrprothese“ oder einer aortobiiliakalen Rekonstruktion versorgt werden.

    Bei einseitigem Verschluss oder Stenose einer Beckenarterie kann der Stent uniiliakal eingebracht und mit einem Cross-over-Bypass kombiniert werden.

Limitationen des Verfahrens
Diese können sich folgendermaßen ergeben:
  • ein zu kurzer infrarenaler Hals (aktuell mind. 15 mm) kann eine sichere Verankerung der Prothese unmöglich machen;

  • Iliakalaneurysmen, die über die Iliakalbifurkation hinausreichen, können eine sichere distale Verankerung verhindern;

  • durch Angulationen im Zugangsweg und im Aneurysma selbst;

  • durch Stenosen und Verschlüsse der Zugangswege im Bereich der A. femoralis und A. iliaca.

Komplikationen
Im Langzeitverlauf können folgende Komplikationen auftreten:
  • Endoleaks: Perfusion des Aneurysmasacks durch Undichtigkeiten, entweder am Aneurysmahals, durch Perfusion über Lumbalarterien und die A. mesenterica inferior oder durch Prothesenbruch;

  • Migration der Prothese;

  • Prothesenverschlüsse.

Studienergebnisse
  • In einer prospektiv randomisierten Studie wurde die endovaskuläre Versorgung eines Bauchaortenaneurysmas (EVAR) mit der offenen Versorgung verglichen. In der EVAR-Trial-1-Studie wurden 1082 Patienten randomisiert. Die 30-Tage-Mortalität in der EVAR-Gruppe betrug 1,7%, in der offenen Gruppe 4,7%.

  • Im DREAM-Trial und im EUROSTAR-Register wurden die 3-Jahres-Ergebnisse für die endovaskuläre Ausschaltung von Bauchaortenaneurysmen analysiert:

    • Die 3-Jahres-Überlebensrate betrug für DREAM 87,6%, für EUROSTAR 86,8% und

    • für den Parameter „keine sekundären Prozeduren“ im DREAM-Trial 85,7% und im EUROSTAR-Register 86,9%.

  • Im randomisiert prospektiven OVER-Trial konnte eine geringere Sterblichkeit der EVAR-Patienten bis zu 3 J. gezeigt werden, im Langzeitverlauf aber zeigt sich ein Verlust dieses Überlebensvorteils im Vergleich mit der konventionell operierten Gruppe. Interessanterweise profitierten gerade jüngere Patienten von der endovaskulären Therapie.

  • Analog finden die Autoren einer aktuellen Metaanalyse keinen definitiven Langzeitüberlebensvorteil in der EVAR-Gruppe, beschreiben aber signifikant niedrigere Risiken für Reintervention und Aneurysmaruptur bei konventionell operierten Patienten.

Für die endovaskuläre Therapie steht den Vorteilen bei den Kurzzeitergebnissen somit weiterhin noch eine Ungewissheit bei den Langzeitergebnissen gegenüber. Man muss an die prothetische Versorgung von Bauchaortenaneurysmen die Forderung einer Haltbarkeit von 20–25 J. stellen, da Bauchaortenaneurysmaträger, im Vergleich zu Patienten mit Arteriosklerose oft jünger sind. Der Beweis für eine ausreichende Haltbarkeit, ausgedrückt durch niedrige Reinterventions- und insbesondere Rupturraten im Langzeitverlauf, steht besonders in Anbetracht der aktuellen Datenlage noch aus.

Aortendissektion

Einleitung

N. Schahab, F. Mellert und C. Probst
AortendissektionDie akute Dissektion der Aorta stellt eine lebensbedrohliche Erkrankung dar, die mit einer Häufigkeit von 5–10 Fällen pro 1 Mio. Einwohner auftritt.
Pathologischer Verlauf
Nach der klassischen Vorstellung beginnt die Erkrankung mit einem Intimariss (Entry), durch den das Blut in die Gefäßwand eintritt und die Intima/Media von der Adventitia separiert.
  • Es bildet sich im Bereich der Media ein Falschkanal, der sich durch die Druckwelle des Bluts weiter nach distal oder retrograd nach proximal wühlt. Danach fließt das Blut in zwei Röhren, dem „wahren“ und dem „falschen“ Lumen.

  • Durch Wiedereinriss der Membran kommt es entweder zur hämodynamischen Selbstheilung oder die Adventitia perforiert und der Patient verstirbt im Blutungsschock bzw. an einer Perikardtamponade.

Neuere Untersuchungstechniken, wie das Magnetresonanztomogramm (MRT) lassen vermuten, dass das Primärereignis eine Blutung der Vasa vasorum ist und die Aortenwand dann sekundär einreißt.
Lokalisation
Die Aortendissektion beginnt meist entweder
  • in der Aorta ascendens: Typ Stanford A, de Bakey I oder

  • in der Aorta descendens distal des Abganges der A. subclavia: Typ Stanford B, de Bakey III.

  • De Bakey unterscheidet noch einen Typ II, der nur die A. ascendens betrifft.

Prognose
Die Prognose der unbehandelten Aortendissektion ist sehr schlecht (50% Mortalität in den ersten 48 h).
  • Patienten mit einer Typ-A-Dissektion sterben durch eine intraperikardiale oder freie intrapleurale Aortenperforation, eine akute Aortenklappeninsuffizienz oder, weniger häufig, durch eine koronare Ischämie oder zerebrale Komplikationen.

  • Die freie Aortenruptur ist bei der Stanford-B-Dissektion selten. Diese Patienten sind eher durch Ausbildung peripherer Ischämien (Viszeral-, Nieren- und Extremitätenischämie) gefährdet.

Diagnostik

AortendissektionDiagnostikEin thorakaler Vernichtungsschmerz legt, nach Ausschluss eines Myokardinfarkts und ggf. einer Lungenembolie, den V. a. auf eine akute Aortendissektion nahe und muss sofort diagnostisch abgeklärt werden.
  • Als Basisdiagnostik hat sich dabei das Kontrastmittel-Computertomogramm (CT) bewährt, mit dem sehr schnell und sicher das Ausmaß der Aortendissektion, eine eventuelle Aortenpenetration oder -perforation sowie die Perfusion aortaler Gefäßäste beurteilt werden können.

  • Bestehen Kontraindikationen zur Kontrastmittelapplikation, kann ein MRT durchgeführt werden.

  • Einige Kliniken verzichten im Akutstadium ganz auf CT- und MRT-Diagnostik, sondern stellen die Diagnose und beurteilen die Operationsindikation der Stanford-A-Dissektion nur mithilfe des transösophagealen Ultraschalls (TEE).

Therapie

AortendissektionTherapieDie Erfahrungen vieler Zentren in den letzten Jahrzehnten haben bewiesen, dass die Prognose der Stanford-A-Dissektionen durch die notfallmäßige operative Sanierung der disseziierten A. ascendens wesentlich verbessert werden kann, während die unkomplizierten Stanford-B-Dissektionen i. d. R. von einer konservativen Therapie mit sorgfältiger Blutdruckeinstellung unter intensivmedizinischen Bedingungen profitieren und nur bei Ischämien der anhängigen Organe oder Extremitäten sowie der seltenen Ruptur behandelt werden müssen, wobei der endovaskulären Therapie (TEVAR – Thoracic Endovascular Aortic Repair) der Vorzug gegenüber der konventionellen offenen Operation gegeben wird.
Stanford-A-Dissektion
Auch Stanford-A-Patienten können, neben Dissektionen und Ischämien in den Aortenbogenarterien, periphere Ischämien entwickeln, da die Aorta descendens meist in den Dissektionsprozess mit einbezogen ist.
  • Von den meisten Zentren wird in diesem Fall die komplexe primäre kardiochirurgische Rekonstruktion empfohlen, ggf. unter Einbeziehung des Aortenbogens/der A. descendens (z. B. Frozen Elephant Trunk/TEVAR). Einerseits erreicht man damit die frühzeitige Sanierung der komplikationsträchtigen A. ascendens, andererseits besteht die Möglichkeit, durch Resektion des Entry und Verschluss des falschen Lumens auch die periphere Durchblutung wiederherzustellen.

  • Ein weiteres therapeutisches Verfahren ist die interventionelle transfemorale Fensterung der vorliegenden Dissektionsmembran mithilfe von Angioplastiekathetern.

  • In einzelnen Fällen wurden auch disseziierte Organarterien, die als Folge einer Aortendissektion auftraten, dilatiert und mit einem Stent versorgt.

Chronisches Stadium
  • Im chronischen Stadium der Erkrankung (Dissektion älter als 90 d) sollte ebenfalls auf eine sorgfältige Blutdruckeinstellung, möglichst durch Patientenselbstkontrolle, geachtet werden.

  • Besonders das falsche Lumen neigt zur aneurysmatischen Dilatation. Deshalb sind regelmäßige computer- oder magnetresonanztomographische Kontrollen, zunächst nach 3 Mon., später in jährlichen oder zweijährlichen Abständen notwendig, um nicht eine Aneurysmabildung zu übersehen.

  • !

    Eine spezielle Antikoagulation ist nicht notwendig oder sogar zu vermeiden, da mit einer Thrombosierung des Falschlumens die Aortendissektion stabilisiert werden kann.

Stanford-B-Dissektion
Unkompliziertes Akutstadium
Die Akuttherapie der unkomplizierten Stanford-B-Dissektion ist konservativ. Damit können Überlebensraten von 80% und mehr erzielt werden. Die Patienten sollten in den ersten 2 Wo. in einer Überwachungseinheit beobachtet werden.
Praktisch alle Stanford-B-Patienten leiden entweder essenziell oder – nach der Dissektion durch eine Minderperfusion der Nierenarterien – renovaskulär ausgelöst unter einer schlecht einstellbaren Hypertonie.
Ziel der konservativen Behandlung ist es zunächst, die disseziierte Aortenwand unter konsequenter Blutdrucksenkung zu stabilisieren, um einer Progression der Aortendissektion oder einer Penetration oder Perforation vorzubeugen.
  • Als Basisantihypertonikum eignet sich ein β-Rezeptorenblocker, der nicht nur effektiv den Blutdruck senkt, sondern auch die Steilheit des Blutdruckanstiegs und damit die Kraft der auf die Aortenwand treffenden Pulswelle reduziert.

  • !

    Als Zusatzmaßnahme zur Blutdrucksenkung haben sich zentral wirksame Antihypertensiva und eine vegetative Abschirmung, eventuell durch Sedativa, und eine ausreichende Schmerztherapie bewährt.

Unkomplizierter Langzeitverlauf
Während noch vor einiger Zeit auch für den Langzeitverlauf der unkomplizierten Stanford-B-Dissektion eine konservative Therapieempfehlung ausgesprochen wurde, haben neuere Untersuchungen gezeigt, dass auch diese Patienten von einer endovaskulären Therapie profitieren können. So konnte in der INSTEAD-XL-Studie gezeigt werden, dass Patienten, die zusätzlich zur optimalen medikamentösen Therapie eine endovaskuläre Intervention (TEVAR) erhielten, eine niedrigere aortenspezifische 5-Jahres-Sterblichkeit hatten als konservativ behandelte. Des Weiteren stabilisierte sich die Erkrankung in höherem Ausmaß in der TEVAR-Gruppe. Ein Vorteil hinsichtlich des Gesamtüberlebens konnte jedoch nicht dargestellt werden. Aufgrund dieser Ergebnisse wird in den aktuellen Leitlinien bereits eine IIa-Empfehlung für die TEVAR-Therapie bei unkomplizierter Stanford-B-Dissektion ausgesprochen.
Akute Komplikationen der Stanford-B-Dissektion
  • Die gedeckte oder freie Perforation der akut disseziierten A. thoracica descendens oder A. abdominalis ist selten und muss im Notfall entweder interventionell (TEVAR, EVAR) oder operativ – den Prinzipien der Aneurysmachirurgie entsprechend – durch einen thorakoabdominellen Aortenersatz mit einem Kunststoffinterponat versorgt werden.

  • Obwohl keine prospektiven, randomisierten Studien zur Verfügung stehen gibt es doch zunehmend Hinweise auf eine Überlegenheit der TEVAR-Therapie im Vergleich zur offenen Operation, weshalb der endovaskuläre Zugang heutzutage als First-Line-Therapie empfohlen wird.

  • Sollte TEVAR z. B. aus anatomischen Gründen nicht möglich sein, kann ein primär chirurgisches Vorgehen erwogen werden. Hierbei stellen sich folgende Probleme:

    • Relativ häufig, mit einer Inzidenz von etwa 30% auftretend und mit einer hohen Letalität einhergehend, kommt es durch die Aortendissektion zur Organ- oder Extremitätenischämie.

    • In diesem Fall ist eine orientierende Diagnostik mittels Kontrastmittel-CT zur Beurteilung der Gefäßabgänge und ggf. nachfolgend eine zielgerichtete selektive digitale Subtraktionsangiographie (DSA) notwendig, um den chirurgischen Eingriff planen zu können.

  • Pathomechanistisch gibt es für die Durchblutungsstörung zwei verschiedene Erklärungsmöglichkeiten, die wiederum ein unterschiedliches therapeutisches Konzept bedingen:

    • Im Fall der dynamischen Durchblutungsstörung hat die aortale Dissektionsmembran die Gefäßabgänge verlegt.

    • Zur Wiederherstellung der Perfusion kann eine aortale Membranresektion oder Fensterung durchführt werden. Dabei wird die aortale Dissektionsmembran auf Höhe der Gefäßabgänge reseziert. Von proximal wird der freie Zustrom über zwei Lumina belassen, nach distal wird die Dissektionsmembran an die Aortenwand oder die Iliakalgefäße wieder angeheftet und damit das falsche Lumen verschlossen.

    • Eine statische Dissektion besteht, wenn sich die aortale Dissektion in das von der Aorta abgehende Gefäß fortsetzt.

    • Bei kleineren Organarterien (Viszeralnierenarterien) kommen extraanatomische Bypassverfahren zur Anwendung. Dabei wird eine gesunde lumbale Aorta oder Beckenarterie als Spendergefäß angezapft und davon ein Bypass (entweder Vena saphena magna oder Kunststoff) zur Organarterie geführt.

      Sind die Beckenarterien disseziiert, können diese entweder direkt ausgeschält (thrombendarteriektomiert) werden oder die Durchblutung wird extraanatomisch in Form eines queren Cross-over-Bypasses oder eines axillo-bi- oder unifemoralen Bypasses wiederhergestellt.

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