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B978-3-437-22107-1.50122-9

10.1016/B978-3-437-22107-1.50122-9

978-3-437-22107-1

Dexpanthenol-Lösung 5%.

Tabelle 1
• Dexpanthenol 5%
• Glycerol [85%] 5%
• Methyl-4-hydroxybenzoat-natrium 0,2%
in Aqua purificata

Lidocain-Mundspüllösung 2%.

Tabelle 2
• Lidocain 2%
• Kaliumsorbat 0,2%
• Saccharin-Natrium 0,06%
• Macrogolglycerolricinoleat 0,06%
• Pfefferminzöl 0,01%
in Aqua purificata 97,67%

Ursachen einer Xerostomie.

Tabelle 3
passagere Xerostomie
  • Flüssigkeitsverlust in Verbindung mit allgemeiner Exsikkose bei fieberhaften Allgemeinkrankheiten

  • Blutungen

  • Diarrhöen

  • Coma diabeticum

  • Medikamente (Beispiele):

  • Retinoide

  • Sympathikomimetika

  • Antihistaminika

  • psychische Erregungszustände

  • akute oder chronische Speicheldrüsenentzündung

permanente Xerostomie
  • Alter

  • Postmenopausensyndrom

  • Aplasie oder Hypoplasie von Speicheldrüsen

  • vorausgegangene Strahlentherapie

  • systemische Krankheiten:

  • Diabetes mellitus Diabetes insipidus Hyperthyreose

  • primäre Krankheiten der Speicheldrüsen (Beispiele):

  • Neoplasmen

  • Sjögren-Syndrom

  • Aktinomykose

  • Mitbeteiligung der Speicheldrüsen bei systemischen Krankheiten (Beispiele): malignes Lymphom

  • progressive Sklerodermie

  • Heerfordt-Syndrom

  • Metastasierung

  • Eisenmangelanämie

  • Kachexie und weitere Mangelkrankheiten

Erkrankungen der Lippen und der Mundhöhle

K. Bork

Kernaussagen:

  • Bei aufgesprungenen Lippen – Cheilitis simplex – können therapeutisch schwach glukokortikoidhaltige Cremes eingesetzt werden. Prophylaktisch wirkt das Einfetten mit Unguentum molle.

  • Eine Cheilitis angularis – tiefe Mundwinkelrhagaden – muss entsprechend der Grundkrankheit topisch behandelt werden, ein Glukokortikoidzusatz kommt allenfalls kurzfristig in Frage.

  • Die Zunge ist bei zahlreichen anderen Erkrankungen mitbeteiligt, wobei die entsprechenden Zungensymptome oft zur Diagnostik dieser Krankheiten beitragen. Andererseits finden sich an der Zunge unterschiedliche Symptome, die harmlos sind und keinen oder nur geringen Krankheitswert besitzen.

  • Die Erstinfektion der Mundhöhle mit Herpes-simplex-Viren verläuft in den meisten Fällen asymptomatisch; wenn Symptome auftreten, sind Essen, Trinken und Sprechen aber meist sehr schmerzhaft. Nach Abheilen der akuten Gingivostomatitis herpetica persistiert das Virus im Trigeminusganglion. Nur bei schweren Verlaufsformen wird Aciclovir intravenös eingesetzt.

  • Bei der pseudomembranösen oralen Candidose liegt in allen späteren Lebensabschnitten häufig eine Zweiterkrankung vor, sodass bei den betreffenden Patienten sorgfältig nach der Grundkrankheit gefahndet werden muss. Auslöser für einen Mundsoor kann u.a. aber auch die Einnahme bestimmter Medikamente sein. Meist sind lokale Antimykotika therapeutisch ausreichend.

  • Auch bei chronisch rezidivierenden Aphthen ist, wenn überhaupt eine Therapie erforderlich ist, meist eine Lokalbehandlung ausreichend.

  • Jeder Krankheitsschub mit mehr als 5 Aphthen ist aber verdächtig auf Morbus Behçet. Dieser ist allerdings nur symptomatisch mit Glukokortikoiden oder einer Glukokortikoid- Kombinationstherapie mit Immunsuppressiva oder Zytostatika zu therapieren.

  • Eine aphthoide, erosive oder ulzeröse Stomatitis gehört zu den häufi gsten unerwünschten Arzneimittelwirkungen an der Mundschleimhaut. Die Lokalbehandlung erfolgt mit Mundspüllösungen mit oder ohne Zusatz von Analgetika.

  • Der Pemphigus vulgaris ist eine schwere systemische Autoimmunerkrankung, die sich zunächst an der Mundschleimhaut äußert und die auf eine zunächst hoch dosierte Kortikoidtherapie gut anspricht.

  • Extreme Nekrosen können durch akzidentelles oder absichtliches (Suizidversuch!) Verschlucken toxischer Flüssigkeiten verursacht werden, besonders durch hoch konzentrierte Säuren und Laugen (Haushaltsreiniger). Wesentlich ist vor allem die anhaltende Spülung mit lauwarmem Wasser. Das Risiko von Vergiftungen durch Resorption toxischer Substanzen ist zu beachten!

  • Eine Xerostomie kann als Einzelsymptom von unterschiedlichen Erkrankungen verursacht werden. Therapeutisch steht somit die Suche nach der Grunderkrankung zunächst im Vordergrund.

  • Besonderes Augenmerk ist auf die Mundpfl ege bei Schwerkranken auf Intensivstationen zu richten.

  • Ein Foetor ex ore ist meistens Ausdruck einer mangelhaften Mundhygiene, kann aber auch durch eine rezidivierende Parodontitis oder eine ungenügende mechanische Selbstreinigung des Mundepithels (z.B. bei parenteral ernährten Patienten) bedingt sein. Maßnahmen sind neben einer sorgfältigen Mundhygiene mit zahnärztlicher Unterstützung Spülungen mit entsprechenden Mundwässern und ausreichendes Kauen fester Nahrungsmittel wie Äpfel oder Brot.

  • Eine Leukoplakie ist meist ein benigner weißer Schleimhautfl eck etwa aufgrund einer mechanischen Irritation. Da aber auch Mundschleimhautkarzinome leukoplakisch aussehen können, muss bei einer nicht eindeutig defi nierbaren und als benigne erkannten Leukoplakie unbedingt die histologische Abklärung erfolgen.

Vorbemerkungen

  • Die Mundhöhle dient in erster Linie zur Nahrungsaufnahme, zum Zerkleinern, Beißen und Kauen der Nahrung, ferner zur Einspeichelung und Bissenbildung.

  • Die Mundorgane sind des Weiteren wesentlich beteiligt bei den Schluckbewegungen.

  • Die wichtigsten Aufgaben der Mundschleimhaut bestehen darin, das Eindringen von Mikroorganismen und anderen Noxen beim Kauen, Schlucken und Sprechen zu verhindern. Die Bedeutung dieser Barrierefunktionen wird deutlich, wenn die orale Mukosa aphthös, erosiv oder ulzerös verändert ist. In diesem Fall kommt es zu einer wesentlichen Behinderung beim Sprechen, Kauen, Schlucken und bei der Geschmacksempfindung. Neben der mechanischen Barriere gehört die Mitwirkung bei der immunologischen Abwehr zu den wichtigsten Aufgaben der oralen Mukosa.

Erkrankungen der Lippen

Cheilitis simplex

Ursache einer Cheilitis simplex – aufgesprungener Lippen – sind in den meisten Fällen exogene Faktoren:
  • wiederholte mechanische Irritation der Lippen durch die Zähne (aufgrund eines Tics, psychischer Spannungszustände oder psychiatrischer Krankheiten) sowie

  • windiges Wetter oder nasskalte Witterung.

  • Häufig ist Cheilitis simplex auch ein Symptom eines atopischen Ekzems.

Das Bestreben, die Lippen unausgesetzt mit Speichel anzufeuchten, lässt sie durch den Entfettungs- und Verdunstungseffekt immer trockener und rissiger werden: Es resultiert das Bild der aufgesprungenen Lippen, der Exsikkationscheilitis.
Klinisches Bild
Klinisch findet man am Lippenrot je nach Akuität
  • Rötung,

  • Erosionen,

  • Schuppung und

  • Fissuren bis hin zu tiefen Rhagaden.

Subjektive Empfindungen sind Brennen, Juckreiz oder Schmerz.
Therapie
Die Cheilitis simplex bzw. aufgesprungene Lippen sind gut beeinflussbar durch schwach konzentrierte glukokortikoidhaltige Cremes und Salben.
Zur Prophylaxe ist Einfetten mit Unguentum molle,
einem Gemisch von Bepanthen-Salbe und Paraffinum subliquidum (2 : 1), oder pflegenden Lippenstiften empfehlenswert.

Cheilitis angularis

Bei der Mundwinkelcheilitis (Perlèche, Angulus infectiosus, Faulecken, Mundwinkelrhagaden) handelt es sich um ein polyätiologisches Symptom.
  • Bei Kindern liegt meist eine streptogene Impetigo oder ein atopisches Ekzem vor.

  • Bei älteren Menschen muss zunächst an verstärkte Faltenbildung durch einen altersbedingten Turgorverlust der Gesichtshaut gedacht werden, der zu dieser intertriginösen Dermatitis disponiert.

  • Weitere Ursachen sind

    • Candida-Infektion,

    • Kieferveränderungen oder schlecht sitzende Zahnprothesen,

    • besonders bei Frauen auch Achylie,

    • Eisenmangelanämie und

    • Plummer-Vinson-Syndrom.

Klinisches Bild
  • Klinisch bildet sich am Mundwinkel, auch beidseitig, im Bereich zwischen Haut und Schleimhaut ein kleiner roter Fleck, aus dem ein verborkender Riss entsteht.

  • Langsam wächst der Herd, die Rhagade vertieft sich, die Verborkung nimmt zu.

  • Schließlich ist an einem oder beiden Mundwinkeln ein äußerst hartnäckiger, ovaler 2–7 mm großer erosiv-krustöser Herd zustande gekommen, der oft von einer tiefen Rhagade durchzogen wird.

    • Weißlicher Belag spricht für Candida-albicans-Infektion,

    • gelbliche Verkrustung für eine bakterielle Ursache.

Therapie

Als Faustregel gilt:

Die Erkennung der eigentlichen Ursache bzw. einer vorhandenen Grundkrankheit ist die wichtigste Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie.

Die Ursache ist zu beseitigen und eine eventuelle Grundkrankheit ist zu behandeln.
Örtlich haben sich Pasta zinci mollis oder eine Nystatin-haltige Paste oder wässrige Zinkschüttelmixtur, besonders vor dem Schlafengehen, bewährt.
Im Übrigen werden je nach Ätiologie örtlich Antiseptika, Antibiotika oder Antimykotika in fettfreier oder fettarmer Grundlage (Tinkturen, Cremes, Softpasten, Pasten) eingesetzt.
Glukokortikoidzusatz kommt allenfalls kurzzeitig infrage.

Erkrankungen der Zunge

  • Die Zunge ist bei zahlreichen Haut- und Allgemeinkrankheiten mitbeteiligt, die entsprechenden Zungensymptome tragen oft zur Diagnostik dieser Krankheiten bei.

  • Die Zunge ist aber auch Ort verschiedener Symptome, die ausschließlich an der Zunge vorkommen, harmlos sind und keinen oder nur geringen Krankheitswert besitzen. Dies betrifft die

    • Zungentonsillen,

    • Zungenvarizen,

    • Lingua plicata,

    • Lingua geographica und

    • die Glossitis rhombica mediana.

    • Die Kenntnis dieser Zustände ist dennoch wichtig, damit Verwechselungen mit veritablen Zungenerkrankungen vermieden werden.

Lingua geographica

Eine Lingua geographica (Exfoliatio linguae areata, Landkartenzunge, Wanderplaques) kommt relativ häufig vor, bei etwa 5% der Bevölkerung. Die Ursache ist unbekannt.
Klinisches Bild
  • An der normalen Zungenoberfläche mit ihrem gleichmäßigen weißlichen Belag finden sich verschieden große, ovale oder polyzyklische, scharf begrenzte, rote, belagfreie Herde.

  • Die Plaques wandern und ändern von Tag zu Tag ihre Form und Größe, daher die Bezeichnung Wanderplaques.

  • Beschwerden fehlen; manchmal wird über Zungenbrennen geklagt, speziell bei Genuss heißer oder saurer Speisen.

Therapie
Der Patient sollte über die Harmlosigkeit aufgeklärt werden, insbesondere bei nicht selten bestehender Karzinomangst.
Bei Zungenbrennen sind milde Mundspülungen mit Kamillenextrakt oder anderen ätherischen Ölen empfehlenswert.
Schleimhautirritierende Früchte wie Zitrusfrüchte oder frische Ananas sollten vermieden werden.

Lingua villosa nigra

Die Lingua villosa nigra (schwarze Haarzunge) betrifft etwa 3% der Bevölkerung, überwiegend Männer, Kinder fast nie.
Als Ursache kommen
  • örtliche und systemische Antibiotikabehandlung,

  • desinfizierende Mundwässer sowie

  • eine systemische Glukokortikoidtherapie in Frage.

Es handelt sich um eine extreme Hyperkeratose der Papillae filiformes, die auch normalerweise an der Spitze eine kleine Keratose tragen. Sie sind oft der Nährboden ansonsten harmloser Mikroorganismen. Die Einfärbung entsteht durch chromogene Bakterien und Nahrungsmittel.
Klinisches Bild
  • Klinisch ist die Zungenoberfläche, beginnend in den hinteren und mittleren Abschnitten und sich von dort nach vorn und seitlich ausbreitend, mit dicht stehenden, bis zu 2 cm langen fadenförmigen Hyperkeratosen besetzt.

  • Ihre Farbe ist oft schwärzlich, kann aber auch bräunlich oder gelblich sein.

  • Subjektive Beschwerden fehlen, oder es besteht pappiger Geschmack.

Therapie
Die Behandlung dieses häufig nur kosmetisch störenden Befundes bleibt vielfach unbefriedigend.
An erster Stelle steht die Erfassung und Beseitigung eines eventuell möglichen Auslösers.
  • Zur symptomatischen Behandlung ist regelmäßiges Bürsten mit einer weichen Zahnbürste nützlich, gelegentlich unter Verwendung einer 40%igen wässrigen Harnstofflösung.

  • Auch ein Zungenschaber leistet gute Dienste.

  • Das Lutschen von Vitamin-C-Tabletten kann ebenfalls hilfreich sein.

Infektiöse Stomatitiden

Gingivostomatitis herpetica

Das wichtigste pathogene Virus, das Krankheiten der Perioral- und Oralregion hervorruft, ist das Herpes-simplex-Virus (HSV, Herpesvirus hominis), der Erreger des Herpes simplex (vgl. Kap. S 6.7). Bei den herpetischen Infektionen der Mundhöhle und des Gesichts spielt praktisch nur der Typ 1 dieser DNA-Viren eine Rolle.
Es lassen sich zwei verschiedene klinische Manifestationsformen unterscheiden.
  • Die erste, die akute Gingivostomatitis herpetica, betrifft die Erstmanifestation der Herpes-simplex-Infektion und tritt meist im Kindesalter oder im jugendlichen Erwachsenenalter auf.

  • Die zweite Form, der rezidivierende Herpes simplex, ist sehr viel häufiger.

Klinisches Bild
Bei der akuten Gingivostomatitis herpetica handelt es sich um die Erstinfektion mit dem Herpes-simplex-Virus, die klinisch manifeste Erstauseinandersetzung des Organismus mit dem Virus.
Die Ansteckung erfolgt meistens über die Eltern, denn etwa 2–10% aller Erwachsenen (wahrscheinlich erheblich mehr) scheiden periodisch ohne Krankheitszeichen im Speichel Herpes-simplex-Viren aus. Viel häufiger sind die Eltern der erkrankten Kinder Virusausscheider als manifest an einem Herpes simplex recidivans erkrankt.
In beiden Fällen ist die Übertragung auf das Kind möglich.
Die Gründe, warum die Erstinfektion nur bei einigen Individuen (ca. 5% der Infizierten) mit akuten und schweren Krankheitszeichen einhergeht, bei den meisten dagegen unmerklich verläuft, sind nicht bekannt. Neben einer unterschiedlichen Abwehrlage könnten auch verschiedene Ausbreitungsmöglichkeiten für das Virus eine Rolle spielen.
  • Nach einer Inkubationszeit von 4–5 (oder auch 2–9) Tagen treten Fieber, allgemeines Krankheitsgefühl, Ruhelosigkeit, Schluckbeschwerden, Übelkeit, Brechreiz und Kopfschmerzen auf; allgemeine Muskel- und Rachenschmerzen können hinzukommen.

  • An der Mundschleimhaut sind vielfach zunächst kurzlebige, 2–4 mm große Bläschen mit klarem oder getrübtem, manchmal auch hämorrhagischem Inhalt disseminiert sichtbar. Später sieht man aphthoide Läsionen.

  • Essen, Trinken und Sprechen sind außerordentlich schmerzhaft.

  • Wegen der nekrotischen Pseudomembranen kommt es zu einem massiven und fauligen Foetor ex ore.

Fieber und Krankheitsgefühl dauern etwa 3–5 Tage, die Mundschleimhautsymptome sind nach 1–2 Wochen wieder abgeheilt. Die Lymphknotenvergrößerung kann bis zu 6 Wochen anhalten.
Das Herpes-simplex-Virus persistiert im Trigeminusganglion.
Therapie
Die Therapie der Gingivostomatitis herpetica besteht in
  • Bettruhe,

  • Ernährung mit flüssiger oder breiiger Kost,

  • häufigen Mundspülungen mit lauwarmem Wasser oder Chlorhexidin-Lösung oder anderen antiseptischen Substanzen zur Vermeidung einer stärkeren Superinfektion sowie

  • Kamillentee.

  • Lidocain-haltige Mittel können lokal zur Schmerzlinderung eingesetzt werden.

Bei mildem Verlauf ist keine systemische Therapie erforderlich.
Bei mittelschwerem Verlauf werden je nach Ausprägung der allgemeinen Symptome Antipyretika und Analgetika eingesetzt.
Bei schweren Verlaufsformen erfolgt zusätzlich eine systemische Therapie mit Aciclovir intravenös, 5 mg/kg KG/Tag über 5 Tage.

Candidose (Soor)

Die Candidose der Mundschleimhaut wird durch Candida albicans ausgelöst. Dieser Hefepilz gehört zur normalen kommensalen Flora der Mundhöhle und ist bei etwa 50% aller Menschen nachweisbar, sodass erst Veränderungen der Abwehrlage die verschiedenen klinischen Manifestationsformen nach sich ziehen.

Als Faustregel gilt:

Entscheidend sind die Faktoren von Seiten des Wirts, nicht die des Erregers wie beispielsweise Virulenzveränderungen.

Daher ist die Candidose zumeist eine „Krankheit der Kranken”, d.h. eine Zweitkrankheit durch eine gestörte Abwehrlage.
Klinisches Bild
Die bei Weitem häufigste Form ist die akute pseudomembranöse Candidose, die durch Soorstippchen im Mund gekennzeichnet ist.
  • Diese Form des Mundsoors zeigt sich bei Neugeborenen, aber auch bei größeren Kindern und Erwachsenen, vor allem auch bei HIV-Infizierten (s.u.).

  • Das klinische Bild ist nach einer anfänglichen Rötung bestimmt von milchig-weißen Soorbelägen, die leicht abwischbar bzw. mit einem Spatel abstreifbar sind, wonach ein Erythem zurückbleibt. Kalkspritzerartige, weiße Herde sind am häufigsten zu beobachten. Seltener treten die Beläge in Plaques bzw. größeren Flächen auf.

  • Besonders bevorzugt befallen sind die Wangen- und Lippenschleimhäute. Bei stärkerer Ausprägung kann die gesamte Mundschleimhaut betroffen sein.

Disponierende Faktoren
Grundkrankheiten
Abgesehen vom Mundschleimhautsoor in den ersten Lebenswochen und im Kleinkindalter ist die pseudomembranöse Form der oralen Candidose in allen späteren Lebensabschnitten häufig eine Zweiterkrankung („Krankheit der Kranken”), sodass bei den betreffenden Patienten sorgfältig nach einer Grundkrankheit gefahndet werden muss.
  • Zu nennen sind hier in erster Linie neben dem Diabetes mellitus

  • konsumierende Allgemeinkrankheiten wie maligne Systemkrankheiten – also Leukämien und Morbus Hodgkin – sowie

  • metastasierende maligne Tumoren, aber auch

  • schwere, fieberhafte, akute Infektionskrankheiten und Pneumonien,

  • der Morbus Addison und

  • der Morbus Crohn.

Patienten mit einer Xerostomie mit deren zahlreichen Ursachen (s.u.) neigen ebenfalls zu einer Candidose.

CAVE:

! Außerordentlich wichtig ist es, bei einer oralen Candidose auch an eine eventuell zugrunde liegende HIV-Infektion zu denken.

Medikamenteneinnahme
Noch häufiger als im Rahmen von Grundkrankheiten wird ein Mundsoor im Gefolge verschiedenartiger medikamentöser Behandlungen beobachtet, so insbesondere nach der Gabe von Antibiotika, Zytostatika und Immunsuppressiva.
  • Eine Therapie mit Zytostatika zieht so häufig einen Mundsoor nach sich, dass eine Prophylaxe z.B. mit einer Nystatin-haltigen Suspension dabei generell sinnvoll ist.

  • Auch eine häufig wiederholte Inhalation von kortikoidhaltigen Sprays in der Therapie des Asthmas fördert die Disposition zu einem Mundschleimhautsoor.

Sonstige
Des Weiteren disponieren Schwangerschaft ebenso wie die Einnahme von Antikonzeptiva zu einer Candidose auch der Mundschleimhaut.
Gleiches gilt für Anämien, Eisenmangel, Mangel an Vitamin A, B1, B2 und B12 sowie Folsäure.
Therapie
  • Zur Behandlung sind lokale Antimykotika ausreichend, so z.B. die Anwendung einer Nystatin-, Amphotericin-B- oder Natamycin-Suspension oder von Amphotericin-B-Lutschtabletten bzw. von Imidazol-Antimykotika, z.B. einem Miconazol-Gel.

  • Eine zusätzliche Sanierung des Magen-Darm-Traktes, also eine Reduktion des dortigen Erregerreservoirs, z.B. mit Amphotericin-B- oder Nystatin-Tabletten, bleibt einer rezidivierenden oralen Candidose vorbehalten.

  • Wenn dies nicht zum Erfolg führt, kann in ausgeprägten Krankheitsfällen, die therapeutisch sonst nicht zu beeinflussen sind, z.B. bei Tumorkranken oder bei HIV-Infizierten, ein zeitlich begrenzter (beispielsweise auf eine Woche oder wenige Wochen), limitierter Einsatz von Fluconazol per os bei Berücksichtigung der Kontraindikationen sinnvoll sein.

In den seltenen Fällen einer Fluconazol-Resistenz kann auch Itraconazol eingesetzt werden (vgl. Kap. S 10).

Aphthenerkrankungen

Chronisch-rezidivierende Aphthen

Etwa bis 10% der Bevölkerung sind im Laufe des Lebens von chronisch-rezidivierenden Aphthen (habituellen Aphthen) betroffen.
Ursache und Pathogenese sind weitgehend ungeklärt.
  • Die meisten Patienten mit chronisch-rezidivierenden Aphthen sind ansonsten vollkommen gesund.

  • Bei anderen handelt es sich um neurovegetativ oder psychisch labile Patienten, auch solche mit Magen-Darm-Störungen wie Hyperazidität, chronische Gastritis, Magenulzera, Morbus Crohn, Giardia-lamblia-Infektion oder Colitis ulcerosa.

  • HIV-Infizierte haben häufiger chronisch-rezidivierende Aphthen.

Auslöser eines Aphthenschubes sind bei einem Teil der Patienten Nüsse, auch Nuss-Schokolade, viel seltener auch Tomaten und weitere Nahrungsmittel.
Familiäre Häufung und Beziehung zur Atopie sind Indiz für einen immungenetischen Hintergrund.
Klinisches Bild
Klinisch lassen sich drei Formen unterscheiden:
  • Am häufigsten (etwa 90%) ist der Typus minor mit 2–5 mm großen Aphthen.

  • Der Typus major ist durch größere und tiefere Aphthen charakterisiert und macht etwa 10% der rezidivierenden Aphthen aus.

  • Am seltensten ist der herpetiforme Typ, bei dem schmerzhafte kleine Aphthen gruppiert angeordnet sind.

Die Aphthen rezidivieren unregelmäßig, manchmal über Jahrzehnte.
  • Wegen ihrer starken Schmerzhaftigkeit und des chronischen Verlaufes sind rezidivierende Aphthen ungemein lästig.

Therapie

Als Faustregel gilt:

Wichtig ist die Suche nach krankheitsauslösenden oder krankheitsunterhaltenden Faktoren.

  • Bei der häufig vorkommenden geringfügigen Krankheitsausprägung ist eine Therapie nicht erforderlich.

  • Ansonsten ist meistens eine Lokalbehandlung ausreichend. Diese kann im Betupfen der Aphthen mit adstringierenden Lösungen und / oder anästhesierenden, beispielsweise Lidocain-haltigen Lösungen oder Gelen bestehen.

  • Vorübergehend können Glukokortikoidhaftsalben angewendet werden.

  • Mundspülungen mit Tetracyclin-Lösung (1% in Aqua dest.) sind manchmal hilfreich.

Eine systemische Therapie bleibt schweren Krankheitsverläufen vorbehalten. Glukokortikoide und Immunsuppressiva sind wirksam, ihre unerwünschten Wirkungen sollten jedoch in Relation zur Schwere der jeweiligen Manifestation und zur stets günstigen Dignität gesehen werden.
  • Glukokortikoide können bei mittlerer Dosierung zur Remission führen, die in Einzelfällen nach raschem Ausschleichen bei niedriger Erhaltungsdosis anhält.

  • Pentoxyphyllin, Dapson, Colchizin, Acitretin und Tetracyclin wurden in Einzelfällen erfolgreich eingesetzt.

  • Thalidomid als TNF-α-Synthesehemmer ist wirksam, jedoch in Deutschland nicht zugelassen.

Bei prämenstrueller Verschlechterung ist die gynäkologische Mitbetreuung angezeigt.

Morbus Behçet

Beim Morbus Behçet handelt es sich um eine chronisch-entzündliche Allgemeinerkrankung, die charakterisiert ist durch die Symptomentrias
  • Aphthen der Mundschleimhaut,

  • aphthöse Genitalulzera und

  • Hypopyoniritis.

Die Krankheit wird meist in den östlichen Mittelmeerländern (Türkei) und in Japan beobachtet, selten dagegen in Mitteleuropa. Männer werden 5–10-mal häufiger als Frauen befallen.
Die Ätiopathogenese ist letztlich unbekannt.
Klinisches Bild
Klinisch ist die klassische Trias anfangs oft nicht vollständig vorhanden; auch kommen monosymptomatische und abortive Fälle vor.

Als Faustregel gilt:

Jeder Schub mit mehr als 5 Aphthen ist verdächtig auf Morbus Behçet.

Neben den Hauptsymptomen kann fakultativ eine Vielzahl weiterer Organmanifestationen bei Morbus Behçet auftreten:
  • verschiedene Augensymptome,

  • Symptome des Nervensystems,

  • des Gefäßsystems,

  • des Gastrointestinaltrakts,

  • der Gelenke und

  • des Urogenitalsystems.

Während der Exazerbation besteht starkes Krankheitsgefühl mit Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß und erhöhter Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG). Gemeinsamer Faktor dieser vielfältigen Organsymptome sind offenbar entzündliche Gefäßveränderungen.
Therapie
Die Krankheit ist nicht sicher aufzuhalten.
Symptomatisch wirken Glukokortikoide allein oder in Kombination mit Zytostatika oder Immunsuppressiva (Methotrexat, Azathioprin, Cyclophosphamid).
  • Bei Gefäßbeteiligung ist der frühzeitige Einsatz von Antikoagulanzien wichtig.

  • Empfohlen werden schließlich je nach den Erfordernissen

    • Eisensubstitution,

    • Pankreasenzyme,

    • Polyvitaminpräparate,

    • hochdosierte Gammaglobuline und

    • Tetracycline.

Vielfach wurde über eine günstige Wirkung von Colchizin (Colchicum Dispert – 1,0–1,5 mg/Tag, eventuell auch mehr) berichtet.
Cyclosporin scheint sich zu bewähren, ebenfalls rekombinantes Interferon-α2a.
Thalidomid ist wirksam, in Deutschland jedoch nicht zugelassen (Teratogenität in der Frühschwangerschaft; periphere Neuropathien).
Die topische Therapie entspricht der der chronisch-rezidivierenden Aphthen.

Erosiv-ulzeröse Stomatitis, Mukositis

Grundsätzlich gilt:

Eine aphthoide, erosive oder ulzeröse Stomatitis gehört zu den häufigsten unerwünschten Arzneimittelwirkungen an der Mundschleimhaut.

Verschiedene Pathomechanismen sind hierbei möglich.
  • So kann eine ulzeröse Stomatitis durch eine direkte toxische Wirkung des Medikaments auf das Mundschleimhautepithel entstehen.

  • Ebenso kann die Stomatitis Folge einer Xerostomie sein, die zu einer verminderten Resistenz auch gegenüber geringen Traumen und zusätzlich zu einer Infektionsanfälligkeit der Mundschleimhaut führt.

  • Eine Dysbalance der oralen Bakterienflora während einer Antibiotikabehandlung kann eine ulzeröse Stomatitis nach sich ziehen, ebenso kann insbesondere durch Breitspektrumantibiotika eine Candidose der Mundschleimhaut entstehen.

  • Eine flächenhafte Stomatitis (Mukositis) kommt nach multizyklischen Chemotherapien vor, tritt aber auch nach Strahlentherapie und Knochenmarktransplantation auf.

Therapie
Die Therapie der Stomatitis bzw. Mukositis richtet sich nach dem Ausmaß der vorhandenen Symptome.
  • Bei geringfügiger Symptomatik sind Lokalbehandlungen oder Mundspülungen ohne Zusatz von Lokalanästhetika ausreichend. Eine geeignete Mundspüllösung ist z.B. Dexpanthenol-Lösung 5% (Tab. 1).

Dosierung: Einmal bis mehrmals täglich unverdünnt auf die betroffenen Stellen auftragen oder 1 Esslöffel der Lösung mehrmals täglich unverdünnt gurgeln oder im Mund bewegen und anschließend ausspucken (versehentliches Verschlucken ist harmlos).
  • Bei stärkerer Symptomatik und entsprechender Schmerzhaftigkeit der Stomatitis bzw. Mukositis ist der Zusatz eines Lokalanästhetikums ratsam. Eine geeignete Mundspüllösung ist z.B. Lidocain-Mundspüllösung 2% (Tab. 2). Mundspülungen mit dieser Lösung können 6–8-mal pro Tag erfolgen.

Die Zahnreinigung erfolgt mit einer weichen Zahnbürste.
Bei Thrombozytopenie oder niedrigem Quick-Wert darf der Patient aufgrund der Blutungsgefahr nicht Zähne putzen.

Autoimmunstomatitiden

Pemphigus vulgaris

Beim Pemphigus vulgaris setzt ohne erkennbare Ursache eine Produktion von Antikörpern ein, die gegen Epitheldesmosomen gerichtet sind, wodurch eine Akantholyse mit intraepithelialer, suprabasaler Spaltbildung entsteht.
  • 70–90% der Patienten weisen einen Mundschleimhautbefall auf, der bei der Hälfte der Patienten den Hautsymptomen um Wochen und Monate, sogar bis wenige Jahre vorausgeht.

Klinisches Bild
Klinisch treten an der Mundschleimhaut im Rahmen eines Krankheitsschubs rasch kurzlebige, pralle oder schlaffe Blasen ohne erythematöse Basis in Erscheinung, die wegen des dünnen Blasendachs (intraepitheliale Spaltbildung) meist bereits nach wenigen Stunden einreißen und flächige Erosionen mit flottierenden Epithelresten hinterlassen.
  • Alle Partien der Mundschleimhaut können betroffen sein, häufig sind es große Areale, insbesondere dort, wo die Mundschleimhaut verstärkt traumatisiert bzw. mechanisch beansprucht wird, z.B. durch Gebissdefekte oder Zahnersatz, insbesondere auch an der Wangenschleimhaut.

Subjektive Beschwerden sind Schmerzen, die beim Pemphigus vulgaris insbesondere beim Essen erheblich sein können, sodass die Patienten aus diesem Grunde kachektisch werden können.
Auch ist der Speichelfluss häufig verstärkt.
Therapie
Die Behandlung erfolgt im Allgemeinen in Zusammenarbeit mit einem Dermatologen.
  • Wichtigste Maßnahme ist die zunächst hoch dosierte systemische Kortikoidtherapie, die bis auf eine Erhaltungsdosis verringert wird. Sie zeigt normalerweise prompten Erfolg auch bei der Mundschleimhautsymptomatik.

  • Oft wird sie mit weiteren Immunsuppressiva kombiniert (Azathioprin, Cyclophosphamid, Cyclosporin A u.a.).

Liegt nur eine diskrete Mundschleimhautbeteiligung vor, so kann mitunter eine lokale Kortikoidtherapie (Volon® A Haftsalbe) ausreichen.

Vernarbendes Schleimhautpemphigoid

Das vernarbende Schleimhautpemphigoid, eine seltene, chronische, autoimmunologische Krankheit der älteren Menschen (6.–7. Lebensjahrzehnt), befällt Frauen sechsmal häufiger als Männer.
Klinisches Bild
Das Krankheitsbild ist durch subepitheliale Blasenbildung im Bereich der Schleimhäute mit nachfolgender Vernarbung und entsprechenden Folgeerscheinungen gekennzeichnet. Im Gegensatz zu den anderen blasenbildenden Krankheiten überwiegt der polytope Befall der Schleimhäute.
Augensymptome
Von den Schleimhäuten sind in vielen Fällen, etwa bei 75% der Patienten, zunächst die Konjunktiven betroffen.
  • Sehr oft ist zunächst nur ein Auge befallen, innerhalb von etwa 2 Jahren greift die Krankheit auf das andere Auge über.

  • Blasen sind nur selten sichtbar. Viel häufiger zeigen sich uncharakteristische rezidivierende, später permanente Konjunktivitiden, die schmerzhaft sind und mit Photophobie einhergehen können.

  • Im Verlauf kommt es zu Synechien zwischen der bulbären und der palpebralen Konjunktiva bis zum kompletten Symblepharon und durch Zusammenwachsen der Augenlider (Ankyloblepharon) zur Verkürzung der Lidspalte.

  • Behinderter und verminderter Tränenfluss bedingt schließlich die Austrocknung, Trübung und Vaskularisation der Kornea, manchmal bis zur Erblindung.

CAVE:

! Bei Konjunktivenbefall mit Vernarbung können die Patienten von Blindheit bedroht sein.

Mundschleimhaut
Bei mindestens 85% der Patienten ist die Mundschleimhaut befallen.
  • Außer einer persistierenden Rötung finden sich grauweiße Bläschen oder kleine Blasen von 2–6 mm Größe auf erythematöser Basis, die wegen des dickeren Blasendachs durch ihre subepitheliale Lage einige Tage lang erhalten bleiben.

  • Die anschließenden Erosionen heilen langsam ab.

  • Subjektive Beschwerden sind im Gegensatz zu den oralen Symptomen eines Pemphigus vulgaris selten.

Hautsymptome
  • Hautsymptome sind nur etwa bei 10–25% der Patienten vorhanden und manifestieren sich als Blasen.

Therapie
Die Behandlung besteht in der internen Gabe von Kortikoiden, gegebenenfalls in Verbindung mit anderen Immunsuppressiva (oft Azathioprin und Cyclophosphamid) über längere Zeit, doch ist insgesamt die therapeutische Beeinflussbarkeit der Krankheit gering. In manchen Fällen ist auch Diaminodiphenylsulfon (DADPS; 50–100 mg/Tag) bei Mundschleimhautveränderungen wirksam.
  • Sofern vorhanden, sprechen die Hautsymptome am besten auf diese Behandlung an, weniger gut die Mundschleimhaut- und am wenigsten die Augensymptome.

Ist das vernarbende Schleimhautpemphigoid auf die Gingiva in Form einer desquamativen Gingivitis beschränkt, so haben sich kortikoidhaltige Haftsalben therapeutisch bewährt.

Grundsätzlich gilt:

Selbst bei ausgedehntem Mundschleimhautbefall kann eine topische Kortikoidbehandlung genügen.

Toxische Kontaktstomatitis, Verätzungen

Wenn eine irritierende oder toxische chemische Substanz in einer ausreichenden Konzentration auf die Mundschleimhaut gelangt, kommt es bei jedem Menschen zu einer Mundschleimhautschädigung.
Extreme Nekrosen zeigen sich nach hochkonzentrierten Säuren und Laugen.
  • Chemische Schädigungen entstehen nicht selten dadurch, dass z.B. Kinder im Haushalt flüssige Mittel zur Abwasserrohrreinigung, aber auch unverdünnte Detergenzien, Metallputzmittel oder andere Reinigungsflüssigkeiten akzidentell trinken und dadurch schwere Schädigungen, unter anderem auch der Mundschleimhaut, davontragen.

  • Auch Suizidversuche mit diesen Mitteln oder anderen toxischen Chemikalien kommen vor.

  • Laborpersonal kann durch Pipettieren toxischer Flüssigkeiten erosive und ulzeröse Stomatitiden entwickeln, wenn diese Flüssigkeiten in die Mundhöhle gelangen, was trotz verschiedener Schutzmaßnahmen immer noch vorkommt.

  • Typisch ist ebenfalls eine chemische Schädigung des Mundschleimhautepithels durch Benzin beim Ansaugen aus Auto-, Motorrad- oder anderen Tankbehältern. Meistens handelt es sich allerdings hierbei nur um eine milde Irritation.

Klinisches Bild
  • Klinische Symptome sind Rötung, Ödem und Erosionen bis hin zu oberflächlichen oder tiefen weißen Nekrosen.

  • Später lösen sich die Epithelanteile, sodass eine flächige Erosion oder eine ulzeröse Stomatitis zurückbleiben.

Nicht selten sind die Schmerzen dabei erstaunlich gering, da die Nervenendigungen gleichfalls zerstört werden.
Therapie
Die Therapie einer akuten toxischen Kontaktstomatitis besteht in der möglichst rasch einsetzenden und lang dauernden Spülung der Mundhöhle mit lauwarmem Wasser zur Entfernung aller Reste der toxischen Substanz.
  • Dies ist wichtiger als der Versuch einer Neutralisierung alkalischer oder saurer Agenzien.

Später bringt das Lutschen von Eiswürfeln subjektive Erleichterung und sollte mehrmals wiederholt werden.
Die zusätzliche Anwendung einer kortikoidhaltigen Haftsalbe ist sinnvoll.

Grundsätzlich gilt:

Bei Einwirkung toxischer Substanzen ist auch eine mögliche Resorption zu beachten, die zu Vergiftungserscheinungen führen kann.

Man sollte sich daher in einer der Vergiftungszentralen nach dem Risiko einer resorptiven Vergiftung bzw. den Möglichkeiten einer spezifischen Therapie erkundigen und die Patienten gegebenenfalls in ein solches Zentrum einweisen.

Strikturen und Stenosen im Bereich der rückwärtigen Abschnitte der Mundhöhle sowie der oberen Anteile des Ösophagus sind gefürchtete Spätfolgen, s. hierzu Kapitel E 10.

Xerostomie

Eine Xerostomie ist eine störende Mundtrockenheit. Es handelt sich um ein Einzelsymptom, das einer weiteren Abklärung bedarf.
  • Bei einer sialogenen Xerostomie entwickelt sich eine Trockenheit der Mundschleimhaut und des Pharynx, kaum dagegen der Zunge.

  • Bei einer asialogenen Xerostomie ist die Zunge mit starkem Durstgefühl beteiligt.

Bei längerer oder hochgradiger Xerostomie kommt es zu Atrophie mit Rötung der Zunge, aber auch der übrigen Mundschleimhaut, evtl. auch Fissuren, Rhagaden sowie einem Zungenbelag.
  • Erhebliche Schmerzen, Behinderung beim Sprechen und Schlucken sind möglich.

CAVE:

! Jede länger bestehende Xerostomie führt zu einem überschießenden Wachstum von Mikroorganismen und birgt die Gefahr einer verstärkten Karies.

Die Ursachen passagerer und permanenter Xerostomien sind in Tabelle 3 zusammengefasst.
Therapie

Als Faustregel gilt:

Bei den therapeutischen Bemühungen hat die Suche und Beseitigung der Ursache Vorrang.

Symptomatisch sinnvoll sind
  • gehäufte Mundspülungen mit einem Teelöffel Emser Salz und einem Teelöffel Glyzerin auf ein Glas Wasser, ebenso

  • die Anwendung von weiteren glyzerin- und siruphaltigen Präparationen oder von synthetischem Speichel.

Die therapeutischen Erfolge sind dennoch nicht immer befriedigend.

CAVE:

! Mundpflege ist eine wichtige Aufgabe auf Intensivstationen.

Eine Mundpflege bei Schwerkranken ist nicht nur wegen der Xerostomie, sondern auch zur Reinigung des Mundes, zum Lösen von Belägen, zur Minderung der Halitosis und zur Normalisierung der mikrobiellen Flora der Mundschleimhaut erforderlich.
  • Bei Schwerkranken mit Mundatmung sollte die Mundschleimhaut zur Vermeidung von Austrocknung mit deren Folgen kontinuierlich feucht gehalten werden.

    • Hierzu wird etwa stündlich die Mundschleimhaut mit einem „Pflaumentupfer” und der Kornzange feucht betupft.

      Als Befeuchtungslösung ist beispielsweise Salbeitee gut geeignet. Er sollte alle 24 Std. frisch hergestellt werden.

    • Zur Lippenpflege werden die Lippen regelmäßig eingefettet, z.B. mit Bepanthen® Wund- und Heilsalbe.

Foetor ex ore

Der Foetor ex ore (übler Mundgeruch) ist ein Symptom mit zahlreichen Ursachen und wird durch örtliche Veränderungen im Mund-, Nasen- oder Rachenraum hervorgerufen. Er kann sowohl das persönliche Wohlbefinden als auch die Gesellschaftsfähigkeit eines Patienten beeinträchtigen, daher sind eine entsprechende Ursachenforschung und kausale Behandlung notwendig.
  • Die häufigsten Ursachen für einen Foetor ex ore liegen in einer mangelhaften Mundhygiene, also einer ungenügenden mechanischen Reinigung der Zähne oder Prothesen.

    Bakteriell zersetzte Nahrungsmittelreste und nicht entfernte Zahnbeläge verbreiten den üblen Geruch, bei längerfristig mangelhafter Mundhygiene auch Zahnstein bzw. Konkremente sowie kariöse Zähne.

  • Eine Parodontose mit rezidivierenden Gingivitiden (s.u.) und Ausbildung von Periodontaltaschen und hierin die bakterielle Zersetzung von angesammelten Nahrungsmittelresten ist ebenfalls eine häufige Ursache des üblen Mundgeruchs, vorwiegend im mittleren und höheren Lebensalter.

  • Die bakterielle Zersetzung von Epithelzellen bzw. deren Detritus ist offenbar die Hauptursache für einen Foetor ex ore, der sich nach längerem Nüchternbleiben bzw. nach einer längerfristigen Nahrungskarenz entwickelt.

  • Mangelhafte „Selbstreinigung” durch mechanischen Abrieb des Epithels ist eine wichtige Zusatzursache. Beides spielt eine Rolle beim morgendlichen Foetor ex ore.

Ein entsprechender Foetor lässt sich auch bei parenteral ernährten Patienten registrieren oder auch bei längerer Ernährung mit breiigen oder zuckerhaltigen Nahrungsmitteln.
Ausreichende Zungenbewegung und feste, grobe Nahrung sind für die Selbstreinigung der Mundschleimhaut und der Zähne außerordentlich wichtig.
Therapie

Als Faustregel gilt:

Vordringliches Ziel bei der Behandlung des Foetor ex ore ist die Abklärung der jeweiligen Ursache.

  • Symptomatisch ist reichliches Spülen mit adstringierenden und desodorierenden Mundwässern, eventuell auch mit antibakteriellen und antimykotischen Zusätzen (H2O2, Nystatin, Chlorhexidin-haltige Mundwässer usw.) angebracht.

  • Nicht zuletzt ist eine Steigerung der Zungenbewegung, z.B. durch Kauen von Kaugummi, nützlich.

  • Auch das Essen von Äpfeln und Brot sowie zur Unterstützung der Selbstreinigung überhaupt von festen Nahrungsmitteln, die reichliches Kauen erfordern, ist hilfreich.

  • Grundsätzlich die wichtigste Maßnahme bei dental bedingtem Foetor ex ore ist eine ausreichende Mundhygiene mit

    • häufigem, gründlichem Zähneputzen sowie dem Gebrauch von Zahnseide und Interdentalbürstchen in Verbindung mit

    • zahnärztlicher Vorsorge mit Entfernung von Plaques etwa zweimal jährlich.

CAVE:

! Nicht ganz selten sind Patienten auf ihren Mundgeruch fixiert und geben sich nicht mit einer normalen und ausreichenden Mundhygiene, insbesondere Zahnreinigung, zufrieden.

Sie neigen zum übermäßigen Gebrauch von Kaugummi, pfefferminzhaltigen Pastillen, Lösungen oder Mundsprays und von Mundwässern.
  • Sie sollten dazu angehalten werden, härtere Nahrungsmittel wie Äpfel und Brot zu essen.

Glossodynie, Stomatodynie

Schmerzen und Brennen im Bereich der Zungen- und Mundschleimhaut ohne nennenswerte klinische Veränderungen werden als Glossodynie oder Stomatodynie bezeichnet. Besonders häufig sind Frauen im peri- oder postklimakterischen Alter mit larvierter Depression oder auch Karzinophobie betroffen.
  • Zungenbrennen und Zungenschmerzen stellen kein einheitliches Krankheitsbild dar, sondern eine vieldeutige Projektion örtlicher, systemischer oder psychischer Zustände in den Bereich des Mundes.

  • Bei den meisten Patienten ist der Grund einer Glossodynie durch Inspektion und weitere Untersuchungsmethoden nicht zu objektivieren.

Die Ursachen sind vielfältig: Sie umfassen
  • psychische Ursachen –

    • larvierte Depressionen,

    • ängstliche Verstimmungszustände oder

    • eine Karzinophobie

  • lokale organische Ursachen –

    • Lingua geographica,

    • Lingua plicata,

    • eine Glossitis electrogalvanica (bei Füllungen oder Zahnersatz aus verschiedenen Metallen),

    • Kiefergelenksyndrom sowie

  • Allgemeinkrankheiten –

    • perniziöse Anämie (Hunter-Glossitis),

    • hypochrome Anämie (Plummer-Vinson-Syndrom),

    • Ariboflavinose,

    • Vitamin-B12-Mangel,

    • Eisenmangel.

Therapie
Zungenbrennen ist ein häufiges Symptom mit vielen Ursachen und vor jeder Therapie ist eine sorgfältige Abklärung zum Ausschluss oben genannter Ursachen erforderlich. Dennoch wird trotz intensiver Bemühungen bei einem Teil der Patienten die Ursache ungeklärt bleiben.

Als Faustregel gilt:

Zu einer symptomatischen Therapie sollte man sich erst entschließen,

  • wenn alle erfassbaren Ursachen ausgeschlossen wurden bzw.

  • eine ursächliche Behandlung nicht möglich ist und

  • die Beschwerden sehr stark ausgeprägt sind und den Patienten in seinem Allgemeinbefinden deutlich belasten.

Während eine anästhesierende Lokaltherapie im Allgemeinen nicht wirksam ist, erbringt eine Behandlung mit einem milden Sedativum (Melleretten, Valium 2) zur Nacht, in Extremfällen auch tagsüber, zumindest eine deutliche Linderung.

Melkersson-Rosenthal-Syndrom

Das klassische Bild des Melkersson-Rosenthal-Syndroms besteht aus der Trias
  • Cheilitis granulomatosa,

  • Fazialisparese und

  • Lingua plicata.

Die Erkrankung ist in der Kindheit selten, der Beginn liegt meist im jüngeren Erwachsenenalter.
Die Ätiopathogenese ist unbekannt. Nicht selten ist die Kombination mit Morbus Crohn. Beziehungen zu Tuberkulose oder Sarkoidose fehlen.
  • Nicht alle in der Definition des Syndroms genannten Symptome sind stets oder bereits bei Beginn vorhanden. Mono- und oligosymptomatische Fälle kommen nicht selten vor, manchmal auch den übrigen Symptomen jahrelang vorausgehend.

    Dann ist die Diagnose wie beispielsweise bei einer zunächst isoliert bestehenden rezidivierenden Fazialisparese erst retrospektiv im Verlauf der Erkrankung zu stellen.

  • Häufigstes Symptom ist die Cheilitis granulomatosa, eine chronische, entzündliche Schwellung der Lippen. Daneben sind oft auch die Wangen, die Augenlider, die Stirn und der Gaumen in gleichartiger Weise durch rezidivierende entzündliche ödematöse Schwellungen mitbetroffen.

  • Die Fazialisparese ist meist einseitig und vom peripheren Typ; weitere Hirnnerven und auch vegetative Funktionen können mitbetroffen sein.

Therapie
In schweren Fällen sind innerliche Gaben von Glukokortikoiden indiziert, etwa 40–60 mg Prednisolon oder entsprechende Isodosen täglich über 2–4 Wochen, danach allmähliche Reduktion.
  • Als Mittel der Wahl wird Clofazimin empfohlen. Therapieschema:

    • 100 mg/Tag für 10 Tage,

    • danach Erhaltungsdosis von 2–4 × 100 mg wöchentlich, über Wochen bis einige Monate unter Kontrolle von Nebenwirkungen.

  • Bei hochgradiger Makrocheilie kommt eine chirurgische Verkleinerung der Lippe von der Schleimhautseite her in Betracht.

  • In manchen Fällen ist Diaminodiphenylsulfon (DADPS) hilfreich.

  • Intraläsionale Injektionen von Glukokortikoidkristallsuspensionen wurden empfohlen.

Leukoplakie

Ein weißer, nicht abwischbarer Schleimhautfleck wird als Leukoplakie bezeichnet. Leukoplakie ist ein klinisch-deskriptiver Begriff und kennzeichnet eine reizunspezifische, aber gewebsspezifische Reaktion der Schleimhaut mit vermehrter oder abnormer Keratinisierung.
  • Die Leukoplakie der Mundschleimhaut ist bei einem Teil der Fälle eine Präkanzerose und kann in ein invasives spinozelluläres Karzinom übergehen.

  • In anderen Fällen handelt es sich um eine benigne Veränderung, beispielsweise um eine „Schleimhautschwiele” nach mechanischer Irritation durch defekte Zähne oder Zahnersatz und dadurch bedingte chronische Scheuerreize.

Leukoplakien entstehen durch exogen-irritative Vorgänge wie Friktion und andere Formen der mechanischen Irritation der Schleimhaut, aber auch durch chemische Schäden wie Rauchen; sie können außerdem Teilsymptom einer erworbenen oder erblichen Krankheit sein oder ohne eine erfassbare Ursache oder Krankheit auftreten.

Als Faustregel gilt:

Die Leukoplakie ist ein klinisches Symptom, das viele Ursachen haben und zu vielen Krankheiten gehören kann.

CAVE:

! Ein initiales oder fortgeschrittenes Mundschleimhautkarzinom kann ebenfalls durch verstärkte Verhornung leukoplakisch aussehen.

Daher muss jede Leukoplakie, welche nicht eindeutig definierbar und als benigne erkannt ist, histologisch abgeklärt werden, damit eine Präkanzerose oder ein Karzinom nicht übersehen werden.
Therapie
  • Die adäquate Behandlung einer präkanzerösen Leukoplakie besteht in erster Linie in der chirurgischen Entfernung, da dann eine histologische Kontrolle in allen Bereichen des exzidierten Areals möglich ist.

  • Kryochirurgie oder andere gewebszerstörende Maßnahmen lassen keine gezielte histologische Kontrolle zu, ihr Einsatz kann jedoch bei extrem großflächiger Leukoplakie nach bioptischer Sicherung oder Teilexzision sinnvoll sein.

  • Rauchen muss unterlassen werden, Alkohol sollte gemieden werden, und eine optimale Mundhygiene sollte erreicht werden.

Regelmäßige Kontrollbeobachtungen sind unbedingt empfehlenswert und in jedem Fall anzuschließen, da Rezidive und eine spätere Karzinomentwicklung möglich sind.

Karzinome

Lippenkarzinom

65% der spinozellulären Karzinome sind zentrofazial lokalisiert. Die meisten Gesichtskarzinome sind Lippenkarzinome. Männer sind viel häufiger als Frauen (40 : 1) betroffen.
  • Die wichtigste Ursache ist die UV-Strahlung des Sonnenlichts.

  • Die Oberlippe ist im Vergleich zur Unterlippe extrem selten befallen. Der Einfallswinkel der UV-Strahlung des Sonnenlichts trifft vorwiegend das Unterlippenrot und die angrenzenden Partien der Unterlippenhaut (Sonnenterrassen des Gesichtes).

Lippenkarzinome entwickeln sich zumeist auf Präkanzerosen, weitaus am häufigsten auf der Cheilosis actinica und viel seltener auf Leukoplakien bei Rauchern, speziell bei Pfeifenrauchern, Glasbläsern oder Teerarbeitern.
Karzinomentwicklung
  • Zu Beginn der Karzinomentwicklung, die wenig beeindruckend ist, findet sich eine kleine festhaftende Schuppung, unter der man initial kaum, später angedeutet eine kleine Verhärtung tastet.

    Charakteristisch ist das Bild einer bunten Lippe mit Farbvariationen von weißlich, gelblich, rötlich und bräunlich.

  • Manchmal ist der Beginn des Tumors eine kleine schmerzlose Erosion mit derber Basis. Auch primär schmerzlose Ulzeration ohne exophytisches Wachstum kommt vor; aber stets besitzen diese Tumoren bereits eine harte indolente Basis. Selten ist ein solides derbes Knötchen vorhanden, das erst später zerfällt.

  • Wachstum und Ausdehnung können horizontal und vertikal verlaufen. Eine erosive aktinische Cheilosis kann mehrere Zentimeter breit sein und einen oder mehrere knotenförmige oder einen lang ausgezogenen, mehrere Zentimeter langen, wulstförmigen Tumoranteil besitzen.

  • Verbreiterung der Lippe durch das zapfenförmig in die Tiefe wachsende Karzinom, Verziehung des Mundwinkels durch die Tumormassen und Metastasierung in die regionalen und später auch fernen Lymphknoten sind Folgeentwicklungen.

Therapie
Die Behandlung des Lippenkarzinoms sollte in ausreichender chirurgischer Entfernung bestehen.
Bei adäquater chirurgischer oder auch radiotherapeutischer Behandlung wurden 5-Jahres-Heilungsraten über 90% mitgeteilt.

Mundschleimhautkarzinom

Das Plattenepithelkarzinom der Mundschleimhaut macht mehr als 80% aller malignen Neubildungen innerhalb der Mundhöhle aus.
Etwa 90% der oralen Karzinome betreffen Patienten über 45 Jahre mit einer Häufung jenseits des 6. Lebensjahrzehnts. Männer erkranken etwa dreimal häufiger als Frauen.
  • Ein Zusammenhang zwischen der Entwicklung intraoraler Karzinome und Tabakkonsum in verschiedenen Formen ist bei den weitaus meisten Patienten gegeben.

  • Weitere disponierende Faktoren sind

    • Alkohol,

    • Betelnusskauen und

    • „reverse smoking”.

  • Des Weiteren disponiert eine Reihe von Genodermatosen zur Entwicklung eines intraoralen Karzinoms wie beispielsweise

    • die Epidermolysis bullosa hereditaria dystrophica,

    • die Dyskeratosis congenita und

    • das Xeroderma pigmentosum.

  • Humane Papillomaviren lassen sich in erhöhter Frequenz bei Mundschleimhautkarzinomen nachweisen, offenbar ist auch eine HPV-Infektion ein weiterer Risikofaktor.

Karzinomentwicklung
  • Initiale Herde können als erythematöse oder leukoplakische Areale imponieren oder als kleine, mehr oder minder knotige Infiltrate vorliegen, gelegentlich mit oberflächlicher Ulzeration.

  • Schmerz als Warnsymptom fehlt in den Anfangsstadien mit Ausnahme von Zungenkarzinomen fast immer.

Als Faustregel gilt:

Finden sich bei einem suspekten Bezirk eine stärkere Induration oder Ulzeration oder innerhalb eines leukoplakischen Herdes erythroplakische Veränderungen, so sind sie als dringend malignitätsverdächtig zu werten.

Therapie
  • Behandlung und Tumornachsorge des intraoralen Karzinoms gehören in die Hände spezialisierter Stomato-Onkologen.

Je nach Lokalisation, Größe und Ausdehnung, Einbruch in Kieferknochen oder Vorhandensein von regionalen Lymphknotenmetastasen oder generalisierter Metastasierung ist zwischen chirurgischem Vorgehen durch versierte Oralchirurgen (wobei eine „neck dissection” zusätzlich erforderlich werden kann), Bestrahlungsbehandlung, Zytostatikatherapie oder einer Kombination dieser Methoden zu wählen.

Weiterführende Literatur

Bork et al., 2008

K Bork W Burgdorf N Hoede Mundschleimhaut- und Lippenkrankheiten 2008 Schattauer Stuttgart, New York

Hornstein, 1996

O.P. Hornstein Erkrankungen des Mundes. Ein interdisziplinäres Handbuch und Atlas 1996 Kohlhammer Stuttgart

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