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B978-3-437-24950-1.00025-1

10.1016/B978-3-437-24950-1.00025-1

978-3-437-24950-1

Stadieneinteilung der Laryngitis subglotticaLaryngitis subglotticaStadieneinteilung.

Tab. 25.1
Stadium Symptome
1 Bellender Husten
2 Zusätzlich Stridor, Einziehungen im Jugulum und Epigastrium
3 Zusätzlich Atemnot, Tachykardie, Hautblässe, Unruhe
4 Zusätzlich kleiner frequenter Puls, Sopor, max. Einziehungen

Erkrankungen der oberen Luftwege

E. Rietschel

  • 25.1

    Fehlbildungen247

  • 25.2

    Entzündliche Erkrankungen248

  • 25.3

    Epistaxis252

Kernaussagen

  • Angeborene Fehlbildungen der oberen Luftwege sind selten. Oft zeigen sich erste Symptome schon im Neugeborenenalter. Gelegentlich manifestieren sie sich erst später z. B. im Rahmen eines Infekts. Das häufigste Symptom einer angeborenen Fehlbildung ist der Stridor, der inspiratorisch, exspiratorisch oder auch in- und exspiratorisch auftreten kann. Der Stridor wird verursacht durch eine Enge, die supralaryngeal, laryngeal oder tracheal/subglottisch vorhanden sein kann. Einengungen der extrathorakal gelegenen Luftwege verursachen einen inspiratorischen, Einengungen der intrathorakal gelegenen einen exspiratorischen Stridor.

  • Die Abklärung der Ursache des inspiratorischen Stridors sollte immer mittels der flexiblen Laryngo-Tracheo-Bronchoskopie in Spontanatmung erfolgen. Trachea und Bronchien sollten bei Kindern immer mit untersucht werden, da Fehlbildungen der oberen Atemwege mit Tracheal- oder Bronchialfehlbildungen kombiniert auftreten können.

  • Entzündliche Erkrankungen der oberen Luftwege gehören zu den häufigsten Erkrankungen und sind oftmals, auch ohne spezifische Therapie selbstlimitierend. Seltene Komplikationen müssen allerdings frühzeitig erkannt und entsprechend behandelt werden.

Fehlbildungen

Supralaryngeale Fehlbildungen

Hämangiome und Lymphangiome des Larynx sind wie Larynxsegel und Larynxspalten sehr selten und müssen operativ behandelt werden.
Choanalatresie
Die ChoanalatresieChoanalatresie ist die häufigste supralaryngeale Fehlbildung. Sie tritt doppelt so oft beidseitig wie einseitig auf. Während die einseitige Choanalatresie erst im späteren Lebensalter symptomatisch werden kann, ist die beidseitige eine lebensbedrohliche postpartale Situation, die eine sofortige Beatmung über einen orotrachealen Tubus erfordert.
Die Diagnose kann sicher nur durch die Endoskopie oder eine CT-Schicht im Bereich der Choanen geklärt werden. Röntgendarstellungen mittels Kontrastmittel oder Sondierungsversuche mit Absaugkathetern sind obsolet.
Über einen Guedel-Tubus kann die Atmung so lange sichergestellt werden, bis im Alter von 1–2 Mon. eine transpalatinale oder transnasale Abtragung der Atresieplatten möglich ist. Bei einseitiger Stenose kann bis zum 6. Lebensmonat mit der Operation gewartet werden.
Differenzialdiagnostisch sind angeborene nasale Polypen, Dermoidzysten oder intranasale Enzephalozelen zu bedenken.
Makroglossie
Eine MakroglossieMakroglossie als Ursache für eine inspiratorische Atembehinderung im Säuglingsalter ist eher selten, da die Atmung fast ausschließlich über die Nase erfolgt.
Makroglossie findet sich bei verschiedenen Syndromen, wie beim Down-Syndrom, beim Pierre-Robin-Syndrom (Mikrognatie, mediane Gaumenspalte, Glossoptose) und bei der konnatalen Hypothyreose.
Um Atemstörungen vorzubeugen, reicht häufig die Bauchlage aus, gelegentlich muss die Zunge an der Wange fixiert werden, um ein Zurückfallen zu verhindern.
Laryngeale Fehlbildungen
Laryngeale Fehlbildungen sind die häufigsten Ursachen für einen konnatalen Stridor. Die Diagnose sollte heute immer fiberoptisch unter Einbeziehung der subglottischen Atemwege erfolgen. Dies ist ohne Narkose in Sedierung möglich, so können unter Spontanatmung die atembedingten Veränderungen gut beurteilt werden.
Laryngomalazie
Die LaryngomalazieLaryngomalazie ist durch eine noch fehlende Festigkeit des knorpeligen Larynx verursacht. Aryknorpel und aryepiglottische Falten werden bei der Inspiration nach innen gezogen, die meist omegaförmige Epiglottis kollabiert.
Die Symptome treten fast immer in den ersten 4 Lebenswochen auf und verschwinden mit zunehmender Reifung des Knorpels spontan in den ersten 24 Lebensmonaten.
Eine chirurgische Intervention, z. B. Laserresektion von Schleimhautlappen oder eine Tracheotomie, ist selten erforderlich.
Stimmbandlähmungen
Stimmbandlähmungen können je nach ihrer Ursache ein- oder doppelseitig auftreten. Die einseitige Stimmbandlähmung verursacht vornehmlich Stimmveränderungen (Heiserkeit), jedoch i. d. R. keinen Stridor. Je nach Ursache kann eine Spontanheilung abgewartet werden, bei fortbestehender Parese kann zur Verbesserung der Stimme eine logopädische Übungsbehandlung eingeleitet werden.
Bei beidseitiger Parese dagegen steht die Dyspnoe mit inspiratorischem Stridor im Vordergrund, i. d. R. ist hier zumindest zeitweilig eine Tracheotomie erforderlich, im weiteren Verlauf kann dann eine operative Kehlkopferweiterung erfolgen, die jedoch immer zulasten der Stimmfunktion geht.
Larynxzysten
LarynxzystenLarynxzyste sind angeboren, werden aber i. d. R. erst im Laufe des Lebens symptomatisch. Die Therapie erfolgt operativ durch Abtragung oder Koagulation.

Sublaryngeale Fehlbildungen

Subglottische Stenose
Die subglottische StenoseStenosesubglottische wird definiert als eine zwischen Stimmbändern und erstem trachealen Ringknorpel auftretende Enge. Je nach Schweregrad äußern sich die Symptome in den ersten Lebenstagen oder erst bei Auftreten von Infekten, die zu einer Schleimhautschwellung in diesem Bereich führen.
Mit zunehmendem Alter nimmt der Durchmesser der Trachea zu und die Symptome verschwinden. Dies kann meist abgewartet werden, nur selten ist überbrückend eine Tracheotomie nötig.
Von der angeborenen subglottischen Stenose ist die erworbene zu unterscheiden, die z. B. durch Langzeitintubation, Traumata oder häufige Intubationsmanöver entstanden ist und in aller Regel in Abhängigkeit von ihrem Ausmaß eine chirurgische Therapie, z. B. Querresektion, erfordert.
Tracheomalazie, Trachealstenose
TrachealstenoseTracheomalazieBei angeborenen Einengungen im Bereich der Trachea findet sich meist ein in- und exspiratorischer Stridor. Angeborene Trachealstenosen sind oft kombiniert mit oder verursacht durch Fehlbildungen des Herz-Kreislauf-Systems, z. B. einem doppelten Aortenbogen, die abgeklärt werden sollten.
Die Symptomatik wird bei Infekten durch vermehrte Sekretansammlung distal der Trachealenge verstärkt. Eine Inhalationstherapie mit physiologischer NaCl-Lösung – auf Dauer oder im Intervall – trägt zur Mukolyse bei. β2-Sympathomimetika können bei der Tracheomalazie die Wandinstabilität ungünstig beeinflussen und sollten deshalb nicht eingesetzt werden.
Eine malazische Trachea stabilisiert sich meist in den ersten 2 Lebensjahren. Operatives Vorgehen – segmentale Exzision, Tracheoplastik – ist selten notwendig.
Weitaus häufiger sind erworbene Trachealstenosen, häufig infolge von vorangegangenen Tracheotomien oder nach Trachealverletzungen. Diese gehen ebenfalls mit Dyspnoe einher und können durch radiologische oder funktionelle Untersuchungen (Spirometrie), vor allem aber durch eine flexible Endoskopie zuverlässig diagnostiziert werden. Die Therapie besteht hier in der chirurgischen Resektion der stenotischen Anteile bzw. in der Einlage von Trachealstents.

Entzündliche Erkrankungen

Unkomplizierter Atemwegsinfekt

Unter einem unkomplizierten AtemwegsinfektAtemwegsinfekt, unkomplizierter wird eine Kombination aus Rhinitis, Pharyngitis, Otitis catarrhalis, Laryngitis, Tracheitis und Bronchitis verstanden. In aller Regel sind Viren hierfür verantwortlich.
Bis zu 8 Atemwegsinfekte im Jahr sind bei Kindern bis zum Schulalter noch als normal anzusehen. Bei mehr als 8 Episoden ist ein Immundefekt als mögliche Ursache abzuklären.
Die Diagnose erfolgt aufgrund der Anamnese und des klinischen Befunds. Blutuntersuchungen und Virusdiagnostik sind meist nicht notwendig. Eine antibiotische Behandlung ist generell unnötig.
Bei angeborenen oder erworbenen Immundefekten, schweren chronischen Erkrankungen, nach abszedierenden Pneumonien und im Stadium der Rekonvaleszenz sollte allerdings über 7 d mit z. B. Amoxicillin + Clavulansäure (50 mg/kg/d) behandelt werden. Ansonsten ist die Therapie bei Kindern und bei Erwachsenen symptomatisch.
Die Prognose ist fast immer gut. Prophylaktisch lassen sich nur Umweltbedingungen verändern, z. B. Passivrauchen vermeiden. Immunglobuline sind, außer beim nachgewiesenen Immundefekt, nicht indiziert, ebenso wenig Immunstimulanzien oder Mukolytika.

Allergische Rhinitis

Die allergische RhinitisRhinitis, allergische ist die Folge einer allergischen Sofortreaktion der Nasenschleimhaut auf inhalative Allergene. Sie äußert sich durch nasale Obstruktion, nasalen Juckreiz mit Niesanfällen und seröse Rhinorrhö. Begleitend tritt oft eine Konjunktivitis mit vermehrtem Tränenfluss und Juckreiz auf.
Bei über längere Zeit persistierender nasaler Obstruktion kann es zu einer Begleitsinusitis bzw. einer Tubenbelüftungsstörung mit konsekutiver Schwerhörigkeit kommen.
Anamnestisch ist zwischen einer saisonalen und einer perennialen allergischen Rhinitis zu unterscheiden. Während die saisonale Rhinitis, verursacht durch Gras, Baum- und Kräuterpollen, vorwiegend in der entsprechenden Blühsaison auftritt, leiden Patienten mit perennialer Rhinitis das ganze Jahr über. Hierfür sind häufig Hausstaubmilben, Schimmelpilze und Haustiere als Allergene verantwortlich.
Diagnostisch spielen der Haut-Prick-Test und die Bestimmung der spezifischen IgE-Antikörper die entscheidende Rolle zum Nachweis einer spezifischen Sensibilisierung. Bei der Rhinoskopie lässt sich die geschwollene und typisch livide verfärbte Schleimhaut erkennen, und andere Begleiterkrankungen oder Ursachen wie Polypen oder Fremdkörper können ausgeschlossen werden. Besonders beim V. a. eine perenniale Rhinitis sollte eine Provokationstestung durchgeführt werden, um die klinisch bedeutungsvollen Allergene zu eruieren.
Ziel der Behandlung ist es, dem Patienten auch während der Pollenflugsaison ein möglichst unbeschwertes Leben zu ermöglichen. Die Therapie besteht primär in der Allergenkarenz. Diese ist für die perennialen Allergene leichter zu verwirklichen als für die Pollen. Gegen das Hausstaubmilbenallergen stehen milbenkotdichte Matratzenüberzüge zur Verfügung, deren Kosten zumindest z. T. von den Krankenkassen übernommen werden. Haustiere sollten bei bestehender Sensibilisierung möglichst abgeschafft bzw. nicht angeschafft werden.
Bei schwer vermeidbaren saisonalen Allergenen sollte möglichst frühzeitig eine Hyposensibilisierung (spezifische Immuntherapie) durchgeführt werden. In der medikamentösen Therapie sind orale Antihistaminika bzw. topische Steroide die Mittel der Wahl. Bei leichteren Beschwerden können auch Cromoglicinsäure-Derivate oder Anthistaminika topisch appliziert werden.
Differenzialdiagnostisch sind unter anderem die Rhinitis vasomotorica und die eosinophile Rhinitis abzugrenzen.

Akute Otitis media

Die Otitis mediaOtitis mediaakute ist eine Entzündung des Mittelohrs, die sich durch plötzliches Auftreten von Schmerzen, Fieber, ipsilateraler Hörminderung und bei Kindern Appetitlosigkeit und Erbrechen äußert.
Die Diagnose wird othoskopisch gestellt, wobei auf Zeichen von Begleitkomplikationen geachtet werden muss. Hierzu gehören die Meningitis und die Mastoiditis. Die wichtigsten pathogenen Erreger der akuten Otitis sind Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, seltener Staphylococcus aureus und gramnegative Enterobakterien wie Pseudomonas aeruginosa.
Eine antibiotische Therapie ist i.d.R. bei Kindern < 6 Mon. erforderlich und sollte primär mit Amoxicillin 50 mg/kg KG über 10 d durchgeführt werden. Bei Penicillinallergie sollte Erythromycin gegeben werden. Bei Kindern mit mittelschwerer Otitis ist das Watchful Waiting vorzuziehen. Falls nach 48 h keine Besserung eingetreten ist, sollten Kinder zwischen 6 Mon. und 2 J. 10 d, ältere Kinder 7 d antibiotisch behandelt werden. Abschwellende Nasentropfen helfen, die Tubenbelüftung zu verbessern.
Eine audiometrische Untersuchung kann eine Beteiligung des Innenohrs erkennen lassen und sollte insbesondere bei auffälligen Stimmgabeluntersuchungen (Weber, Rinne) angestrebt werden. Analgetika – Ibuprofen oder Paracetamol – sollten großzügig eingesetzt werden, schmerzstillende Ohrentropfen sind allerdings nicht von Nutzen.
Bei Auftreten von Begleiterkrankungen sind die sofortige Parazentese und eine intravenöse Antibiotikatherapie unter fachärztlicher Überwachung einzuleiten.

Chronische Otitis media

Otitis mediachronischeDie chronische Otitis media kann sich vielgestaltig äußern, die häufigsten Symptome sind Hörminderung und Otorrhö, die auch fötide sein kann. Schmerzen treten häufig dann hinzu, wenn aufgrund der Otorrhö eine Otitis externa dazukommt. Gemeinsames Merkmal ist die Trommelfellperforation in der Otoskopie, hier kann in aller Regel auch eine Differenzierung zwischen einer chronisch mesotympanalen und chronisch epitympanalen (Cholesteatom) Otitis media erreicht werden.
Letztere erfordert ausnahmslos eine chirurgische Intervention zur vollständigen Beseitigung aller Cholesteatomherde, hier steht die chirurgische Sanierung noch vor der Verbesserung des Hörvermögens, die häufig auch durch verschiedenste rekonstruktive Maßnahmen im Bereich des Mittelohrs nicht vollständig wiederhergestellt werden kann.
Unbehandelt verläuft die chronische Otitis media epitympanalis progredient und kann infolge von Begleitkomplikationen letal enden. Bei der chronisch mesotympanalen Otitis media steht der Verschluss des Trommelfells mittels einer Tympanoplastik im Vordergrund, dieser dient nicht nur der Hörverbesserung, sondern auch der Vorbeugung rezidivierender Infektionen des Mittelohrs.
Eine lokale Therapie mit antibiotikahaltigen Ohrentropfen kann zur Sanierung einer akuten Infektion insbesondere vor einer geplanten chirurgischen Sanierung angezeigt sein, ist allerdings nicht kurativ wirksam.

Otitis externa

Otitis externaNormalerweise ist der Gehörgang durch den sauren pH-Wert des Cerumens gut geschützt. Exzessives Reinigen, hohe Temperaturen und starke Feuchtigkeit, z.B. Schwimmen, erhöhen das Infektionsrisiko. Tragusschmerz, ödematöse, schmerzhafte Schwellung und Rötung des Gehörgangs und Vergrößerung der Kieferlymphknoten sind typische Symptome einer Otitis externa. Fieber ist meist nicht vorhanden. Differenzialdiagnostisch ist bei Kindern ein Gehörgangsfremdkörper auszuschließen.
Die Therapie besteht in erster Linie aus einer Reinigung des Gehörgangs und der topischen Applikation von Antibiotika, wobei sich die Kombination mit topischen Steroiden bewährt hat, z. B. Salbenplombe oder Salbenstreifen mit Gentamicin und Dexamethason. Alternativ kommen antibiotikahaltige Ohrentropfen zur Anwendung, z. B. Ciloxan-Ohrentropfen.
Eine Gehörgangsmykose ist durch Otoskopie auszuschließen oder ggf. mit topischen Antimykotika zu behandeln.
Eine systemische Therapie ist i. d. R. nicht erforderlich, kann aber in therapieresistenten Fällen und bei Übergreifen der Entzündung auf die umgebenden Weichteile angezeigt sein. Aufgrund der häufigen Beteiligung von Pseudomonaden sind dann bei Erwachsenen Gyrasehemmer, z. B. Ciprofloxacin, Mittel der Wahl. Bei Kindern muss wegen der fehlenden Zulassung mit pseudomonaswirksamen Cephalosporinen, z. B. Piperacillin, intravenös behandelt werden.
Abstriche zur Erregerbestimmung sind in therapieresistenten Fällen zu erwägen. Bei Vorliegen eines Diabetes mellitus und ausgeprägter Otitis externa sollte eine durch Pseudomonaden ausgelöste Otitis externa maligna rechtzeitig erkannt und konsequent fachärztlich behandelt werden.

Akute Sinusitis

Die akute SinusitisSinusitisakute ist eine Infektion der Schleimhaut der Nasennebenhöhlen, die sich als Infektion einer oder mehrerer Nasennebenhöhlen i. d. R. infolge einer aus der Nase fortgeleiteten Entzündung entwickelt (Rhinosinusitis). Da sich die Nasennebenhöhlen erst im Kindes- und Schulalter ausbilden, finden sich im Säuglingsalter nur Siebbeinentzündungen. Kieferhöhlenentzündungen sind nicht vor dem 3. Lebensjahr und Stirnhöhlenentzündungen erst ab dem 10. Lebensjahr in Betracht zu ziehen.
Auch die Symptomatik ist stark altersabhängig:
  • Bei Kindern < 5 J. besteht häufig nur eine eitrige Rhinitis mit Husten (Postnasal Drip) und diffusen Kopfschmerzen.

  • Bei älteren Kindern steht der frontale Kopfschmerz zusammen mit Symptomen des Infekts der oberen Atemwege im Vordergrund.

  • Klassische Symptome im Erwachsenenalter sind Druckschmerz über den betroffenen Nasennebenhöhlen, eitriger nasaler Ausfluss, nasale Obstruktion und ggf. Fieber und andere Allgemeinsymptome.

Die Diagnose wird in aller Regel klinisch oder rhinoskopisch gestellt. Röntgenaufnahmen und Ultraschalluntersuchungen der NNH können Erkrankungen der Kieferhöhlen erfassen, sind insgesamt allerdings nicht sensitiv genug und nicht routinemäßig erforderlich, können aber im Einzelfall hilfreich sein.
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und Moraxella catarrhalis sind die häufigsten Erreger der akuten Sinusitis. Anaerobier spielen nur bei 10% der Fälle eine Rolle, sind bei der chronischen Sinusitis allerdings die häufigsten Erreger. Sehr selten sind Pilze – Aspergillus, Mucor und Alternaria – Ursache für eine akute Sinusitis.
Die akute Sinusitis ist i. d. R. eine selbstlimitierende Erkrankung. Die Überlegenheit von Antibiotika ist für den Erwachsenen unter bestimmten Umständen gesichert. Hierzu zählen der Nachweis eitrigen Sekrets in der Rhinoskopie, erhöhte Entzündungsparameter oder eindeutige radiologische Befunde in Kombination mit deutlichen subjektiven Symptomen. Für die antibiotische Behandlung der akuten Sinusitis kann Amoxicillin + Clavulansäure gegeben werden, um der zunehmenden Resistenzentwicklung von Hämophilus und Moxarella gegenüber β-Lactamasen Rechnung zu tragen. Bei Penicillinallergie bietet sich Erythromcin an. Eine eindeutige Überlegenheit eines Antibiotikums konnte für die akute Sinusitis jedoch nicht nachgewiesen werden.
Abschwellende Nasentropfen (z. B. Xylomethazolin 0,05% bis zum 6. Lebensjahr, 0,1% ab dem Schulalter) und eine ausreichende analgetische Behandlung sind hilfreich in der Reduktion der genannten Symptome, jedoch nicht kurativ wirksam. Ebenso wenig belegt ist die Wirksamkeit der Gabe von Mukolytika. Eine Inhalationsbehandlung mit physiologischer Kochsalzlösung wird als hilfreich empfunden. Antihistaminika sind, außer bei sicher diagnostizierter allergischer Genese, nicht wirksam. Lokale Steroide können ebenfalls bei allergischer Genese eingesetzt werden, sind allerdings primär in der Therapie der chronischen Rhinosinusitis angezeigt.
Abstriche sind aufgrund der Kontamination mit Erregern aus der Nasenhaupthöhle problematisch und allenfalls aussagekräftig, wenn sie durch eine Punktion der NNH gewonnen wurden. Diese wurde allerdings aufgrund der nicht unerheblichen Belastung für den Patienten weitgehend verlassen.
Bei Zeichen von begleitenden Komplikationen – orbitale oder zerebrale Beteiligung – ist unmittelbar eine fachärztliche stationäre Behandlung einzuleiten.

Chronische Sinusitis

SinusitischronischeDas klinische Bild der chronischen Sinusitis ist wesentlich uneinheitlicher und weniger zuverlässig, als das der akuten Sinusitis. Eine chronische Sinusitis kann daher zuverlässig lediglich durch eine Endoskopie der Nasenhaupthöhle bzw. durch eine Computertomographie diagnostiziert werden.
Therapeutisch konnte für Antibiotika bisher kein Wirksamkeitsnachweis erbracht werden, sie können lediglich im Rahmen akuter Exazerbationen hilfreich sein. Topische Steroide, z. B. Mometason, können bei der chronischen Sinusitis als mittel- und langfristige Therapie zum Einsatz kommen, häufig ist allerdings eine chirurgische Intervention nicht zu vermeiden.
Differenzialdiagnostisch sollte, besonders bei chronischen Sinusitiden, ein Fremdkörper, eine Ziliendyskinesie und bei Vorliegen von Polypen eine Mukoviszidose ausgeschlossen werden. Analgetika und Antipyretika, z. B. Paracetamol 30 mg/kg/d, sind im Kindesalter meist nur während der ersten 24 h notwendig.

Weitere entzündliche Erkrankungen

Akute Mastoiditis
Eine MastoiditisMastoiditis, akute entsteht i. d. R. mit zeitlicher Verzögerung nach einer vorausgegangenen Otitis media. Symptome sind Fieber, Ohrenschmerzen, retroaurikuläre Schwellung und Rötung über dem Mastoid, wodurch es zum typischen Abstehen des Ohrs kommt. Bei der sog. maskierten Mastoiditis unter unzureichender antibiotischer Therapie können diese Symptome fehlen. Bei typischem klinischem Befund sind Röntgenaufnahmen des Mastoids im Seitenvergleich hilfreich, aber nicht zwingend erforderlich.
Die antibiotische Behandlung wird intravenös (z. B. Amoxicillin und Clavulansäure) begonnen.
In Abhängigkeit von der Schwere der Symptomatik sollte eine unmittelbare chirurgische Therapie eingeleitet werden, die in der Entfernung der entzündlich veränderten Mastoidzellen besteht (Mastoidektomie) und mit der Einlage eines Paukenröhrchens kombiniert wird.
Auf Begleitkomplikationen – Meningitis, Hirnabszess, Sub- oder Epiduralabszess und Sinusvenenthrombose – ist zu achten. Die akute Mastoiditis ist insbesondere im Kindesalter häufig ein schweres Krankheitsbild und erfordert in aller Regel eine stationäre Therapie unter fachärztlicher Aufsicht.
Pharyngitis
Die PharyngitisPharyngitis, die meist als Rhinopharyngitis in jedem Lebensalter auftritt, wird überwiegend durch Viren verursacht. Symptome sind Halsschmerzen, trockenes Gefühl im Rachen, Abgeschlagenheit und bei Säuglingen gelegentlich schwere Allgemeinsymptome mit Fieber und Nahrungsverweigerung. Häufig entsteht eine Begleit-Otitis oder -Sinusitis. Die Diagnose wird durch den klinischen Befund gestellt und eine Therapie nur symptomatisch durchgeführt.
Akute Tonsillitis
TonsillitisakuteViren sind die häufigsten Erreger der akuten Tonsillitis, wobei Streptokokken der Gruppe A als häufigste bakterielle Erreger zu finden sind. Die Tonsillitis beginnt plötzlich mit hohem Fieber und beeinträchtigtem Allgemeinbefinden. Die Tonsillen imponieren gerötet und geschwollen und sind häufig mit Eiterstippchen belegt, was zu zervikaler Lymphknotenschwellung, Schmerzen und Schluckstörungen führt. Die eitrige Tonsillitis wird antibiotisch behandelt, die Therapiedauer sollte 10 d nicht unterschreiten und wird primär mit oralen Penicillinen, z. B. Penicillin V 100.000 IE in 3 ED/d p. o., durchgeführt. Bei Penicillinallergie ist Erythromycin 40 mg/kg in 3 ED eine geeignete Alternative. Antibiotikahaltige Lutschtabletten sollten wegen der Gefahr der Sensibilisierung und fehlendem Nutzen nicht gegeben werden. Eine Analgetikatherapie mit NSDA sollte in jedem Fall durchgeführt werden.
Infektiosität ist 24 h nach Beginn einer antibiotischen Therapie nicht mehr vorhanden, sodass Kindergarten und Schule besucht werden können. Umgebungsuntersuchungen bzw. -behandlungen sind nicht indiziert.
Differenzialdiagnostisch ist immer an eine infektiöse Mononukleose zu denken. Aus diesem Grund sollte im Zweifel auf Ampicillin als Antibiotikum verzichtet und ein Cephalosporin verabreicht werden.
Chronische Tonsillitis
TonsillitischronischeChronische Tonsillitiden treten häufig erst im späteren Lebensalter auf. Foetor ex ore und rezidivierende eitrige Tonsillitiden mit entsprechender subjektiver Belastung können eine Tonsillektomie rechtfertigen. Häufig wird bei mehr als sechs eitrigen, antibiotikapflichtigen Tonsillitiden eine Indikation zur Entfernung der Tonsillen gesehen.
Entscheidend ist hier die Abgrenzung von rezidivierenden Tonsillitiden gegenüber gehäuften, i. d. R. viral bedingten Pharyngitiden.
Adenoide Vegetationen
Vegetation, adenoideDie behinderte Nasenatmung durch Vergrößerung der Adenoide äußert sich in Mundatmung und nasaler Verschleimung sowie nächtlichem Schnarchen und schlafbezogenen Atmungsstörungen. Treten diese Beschwerden nicht nur im Rahmen eines Infekts, sondern über Wochen und Monate hinweg auf, so ist eine Adenotomie indiziert. Ebenso erfordern rezidivierende Otitiden oder länger bestehende Paukenergüsse bei nachgewiesener Verlegung der Tuba Eustachii durch Adenoide eine Entfernung der Rachenmandeln.
Retropharyngealabszess, Peritonsillarabszess
Der RetropharyngealabszessRetropharyngealabszess und PeritonsillarabszessPeritonsillarabszess kann als Komplikation einer eitrigen Tonsillitis auftreten und äußerst sich in starken Schluckbeschwerden bis hin zur kompletten Dysphagie und Kieferklemme begleitet von schweren allgemeinen Krankheitszeichen und Fieber.
Die Diagnose wird klinisch gestellt und erfordert eine konsequente Therapie, die i. d. R. in einer Tonsillektomie besteht. Bei erhöhtem Narkoserisiko, z. B. auch schmerzbedingte Einnahme von Acetylsalicylsäure, oder bei nur grenzwertigem Befund, bei dem eine erfolgte Abszedierung nicht sicher erscheint, ist zunächst ein konservativer Therapieversuch mit intravenösen Antibiotika – auch hier sind Penicilline Mittel der Wahl – oder auch eine Spaltung des Abszesses in Lokalanästhesie zu rechtfertigen.
Epiglottitis
Die EpiglottitisEpiglottitis ist eine akute Entzündung des supraglottischen Bereichs mit hauptsächlicher Beteiligung von Epiglottis und aryepiglottischen Falten. Sie findet sich am häufigsten im Alter von 2–6 J. Die Inzidenz ist mit Einführung der Impfung gegen Haemophilus influenzae Typ B (HIB), dem häufigsten Erreger, deutlich rückläufig.
Die Symptome treten plötzlich auf. Hohes Fieber, Halsschmerzen, Schluckstörungen mit Speichelfluss, kloßige Sprache und später inspiratorischer Stridor mit Atemnot, Einziehungen und Zyanose sind wegweisend für die Diagnose. Schon der Verdacht erfordert eine sofortige Einweisung in eine Kinderklinik mit Arztbegleitung nach telefonischer Voranmeldung.

Cave

  • !

    Die Inspektion des Rachens, Blutabnahmen, das Legen eines Zugangs oder Medikamentengaben in jeglicher Form sind zu unterlassen, da die Symptomatik bei Aufregung zunimmt und reflektorisch ein vollständiger Verschluss der Atemwege erfolgen kann.

Ein Beatmungsbeutel mit passender Maske und Sauerstoff sollten allerdings während des Transports, der in halb sitzender Position erfolgt, mitgeführt werden. In der Klinik findet die weitere Versorgung auf der Intensivstation unter Intubations- und Tracheotomiebereitschaft statt. Es sollte keine Zeit mit unnötigen Röntgenaufnahmen der Halsweichteile verschwendet werden, da eine nasotracheale Intubation meist unumgänglich ist. Dies sollte so schonend wie möglich erfolgen. Falls eine Intubation nicht gelingt, muss eine Tracheotomie durchgeführt werden. Es hat sich deshalb bewährt, die Versorgung mit Anästhesisten und HNO-Kollegen zusammen durchzuführen. Um Spontanextubationen zu vermeiden, müssen der Patient sediert und die Arme gut fixiert werden. Eine kontrollierte Beatmung ist nicht notwendig, auf ausreichende Anfeuchtung der Atemluft ist zu achten.
Die antibiotische Behandlung wird mit Cefotaxim (200 mg/kg/d in 4 ED) sofort nach Abnahme von Blutkultur und Epiglottisabstrich begonnen. Sie sollte über 7 d i. v. durchgeführt werden. Kortikosteroide haben sich nicht bewährt. Nach Entfieberung und Auftreten eines Tubuslecks ist die Extubation meist nach 36–48 h möglich.
An Komplikationen werden Meningitis, Pneumonie oder Arthritis beobachtet. Bei lange bestehender Atemnot kann ein Lungenödem auftreten, das durch maschinelle Beatmung mit ausreichend PEEP und Gabe von Diuretika behandelt werden muss. Bei HIB-geimpften Kindern ist ein humoraler Immundefekt auszuschließen. Im Haushalt des Patienten lebende Personen werden prophylaktisch über 3 d mit Rifampicin (20 mg/kg/d, max. 600 mg) behandelt.
Laryngitis acuta
Laryngitis acutaDie akute LaryngitisLaryngitisakute im Kindesalter ist häufig viraler Genese und imponiert durch Heiserkeit, Aphonie und einen rauen, bellenden Husten. Sie tritt gehäuft im Schulalter auf. Gelegentlich greift die Infektion auf die Trachea über und führt zum Bild einer Laryngotracheitis mit zusätzlich retrosternalen Schmerzen. Die Therapie ist symptomatisch mit Paracetamol (30 mg/kg). Eine Inhalationstherapie mit 0,9% NaCl-Lösung kann hilfreich sein. Der Übergang zur Laryngitis subglottica ist fließend.
Im Erwachsenenalter sind akute Laryngitiden häufig bakterieller Genese und erfordern eine antibiotische Therapie, vor allen Dingen jedoch ist neben symptomatischen Maßnahmen, z. B. Inhalationen, auf eine ausreichende Stimmschonung zu achten, bis das Krankheitsbild abgeklungen ist.
Laryngitis subglottica
Die Laryngitis subglotticaLaryngitis subglottica (Krupp-SyndromKrupp-Syndrom), eine früher auch als Pseudokrupp bezeichnete akute Infektion der Glottis und Subglottis tritt bevorzugt im Alter von 6 Mon. bis 2 J. auf. Als Erreger kommen vor allem Parainfluenza-(Typ-1,2,3-), Influenza-(Typ-A-) und RSV-Viren in Betracht. Der Erkrankung geht meist ein bis dahin unkomplizierter Atemwegsinfekt mit Rhinitis und Pharyngitis voraus.
Bevorzugt nachts in den Monaten Oktober bis Februar kommt es im Schlaf zu bellendem Husten und inspiratorischem Stridor. Der klinische Befund erlaubt die Diagnosestellung. Blutentnahmen und jegliche andere Manipulation am Kind sollten vermieden werden, da sich durch Aufregung die Symptomatik verschlimmert.
Besteht kein Zweifel an der Diagnose (Epiglottitis?), können Kinder im Stadium 1 (Tab. 25.1) zu Hause behandelt werden. 100 mg Prednison als Suppositorium oder 0,15 mg Dexamethason/kg KG p.o. können zusammen mit einer Anfeuchtung der Atemluft und der Beruhigung von Eltern und Kind eine Progredienz verhindern.
Da der Übergang zu einem lebensbedrohlichen Stadium mit Atemnot, Einziehungen, Zyanose und Tachykardie nicht voraussehbar ist, sollte ab Stadium 2 eine Klinikeinweisung erfolgen und eine sofortige Inhalationsbehandlung mit razemischem Epinephrin (Infectocroup®, 0,05 ml/kg KG) oder Adrenalin 1 : 1.000 0,5 ml/kg oder vernebeltem Steroid (Budesonid 1.000 µg/2 ml) begonnen werden. Zusätzlich sollte Dexamethason (0,6 mg/kg KG oder Prednisolon 2 mg/kg KG verabreicht und bei Zunahme der Symptomatik (Stadium 3) das Kind auf eine Intensivstation verlegt werden. Hier muss ggf. bei fehlender Besserung so atraumatisch wie möglich (Tubusgröße eine halbe Größe kleiner als altersentsprechend), am besten nasotracheal, intubiert werden. Ab Stadium 2 sollte die Sauerstoffsättigung gemessen und bei einem SO2 < 93% auch substitiuiert werden.
Ab Stadium 3 ist auch eine antibiotische Behandlung z. B. mit Amoxicillin + Clavulansäure (150 mg/kg KG i. v.) zu empfehlen, da der Übergang zu einer eitrigen Tracheitis klinisch nicht mehr sicher abzugrenzen ist. Bei rezidivierenden Laryngitiden oder atypischen Verläufen sind bronchoskopisch subglottische Fehlbildungen und ein Fremdkörper als Ursache auszuschließen.
Chronische Laryngitis
LaryngitischronischeDie chronische Laryngitis kann initial durch einen Infekt ausgelöst werden und sich bei nicht eingehaltener Stimmschonung entwickeln. Weitere Ursachen sind Fehlbildungen im Kehlkopfbereich oder gutartige Tumoren. Die häufigste Ursache ist jedoch in einem chronischen Nikotinabusus zu sehen, dessen Beendigung dann unabdingbare Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie darstellt.
Bei funktionell bedingten chronischen Laryngitiden (funktionelle Dysphonie) ist eine logopädische Beurteilung angezeigt. Eine laryngoskopische und stroboskopische Abklärung sollte immer erfolgen. Und es sollte entsprechend der Ursache eine Therapie eingeleitet werden. Grundsätzlich sollte jede Heiserkeit, die länger als 4 Wo. andauert, fachärztlich-endoskopisch abgeklärt werden.
Tracheitis (membranös, pseudomembranös)
Eine TracheitisTracheitis ist eine vor allem bei Kindern < 5 J. auftretende, primär durch Viren (Adeno-, RSV-, Parainfluenza-Viren) hervorgerufene Entzündung der Trachea. Im weiteren Verlauf kommt es zu einer Superinfektion mit Staphylococcus aureus oder Haemophilus influenzae und zur typischen Symptomatik mit hohem Fieber, inspiratorischem Stridor, bellendem Husten und Thoraxeinziehungen.
Die Diagnose lässt sich am klinischen Befund festmachen. Inhaliertes Epinephrin oder lokales oder systemisches Steroid ist ohne Wirkung, eine Intubation, besonders auch zur Bronchialtoilette, ist gelegentlich unabdingbar. Die Atemluft muss angefeuchtet und das meist zähe Sekret häufig abgesaugt werden. Eine antibiotische Behandlung z. B. mit Amoxicillin + Clavulansäure (100 mg/kg KG i. v.) muss sofort nach Asservierung von Kulturen begonnen werden. Die Extubation sollte nicht zu früh erfolgen, da sonst die Gefahr besteht, dass sich ablösende Membranen das Tracheallumen verlegen.
Beim Erwachsenen sind isolierte Tracheitiden selten, bei tracheotomierten Patienten jedoch ein häufiges und meist rezidivierendes Krankheitsbild.

Epistaxis

NasenblutenNasenblutenEpistaxis kann eine selbstlimitierende und harmlose Begleiterscheinung bei Entzündungen oder Traumata der Nase sein, aber auch als unstillbare Epistaxis hämodynamisch wirksam und lebensbedrohlich werden. In letzteren Fällen liegen meist entsprechende Begleiterkrankungen wie Gerinnungsstörung oder arterielle Hypertonie vor. Häufig tritt die unstillbare Epistaxis jedoch bei Einnahme von Antikoagulanzien auf. Insbesondere die zunehmende Verbreitung der Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern, häufig auch als Selbstmedikation, verursacht immer wieder hartnäckiges Nasenbluten.
Neben allgemeinen Maßnahmen wie Senkung des Blutdrucks bei Hypertonie kann durch das Zusammendrücken der Nasenflügel häufig eine zumindest kurzfristige Blutstillung erreicht werden, insbesondere wenn die Blutung im Bereich des Locus Kiesselbachi auftritt. Nach pharyngeal übertretende Blutmengen sollten nicht verschluckt, sondern ausgespuckt werden. Eine provisorische Tamponade der Nase kann versucht werden, ist jedoch meist nicht erfolgreich. Die persistierende Epistaxis erfordert dann eine fachärztliche Versorgung, bei der sich nach einer anterioren Rhinoskopie entweder die sofortige Blutstillung z. B. durch Elektrokoagulation oder die suffiziente vordere Nasentamponade anschließt.

Literatur

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