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B978-3-437-22107-1.50343-5

10.1016/B978-3-437-22107-1.50343-5

978-3-437-22107-1

Elsevier Inc.

Differenzialdiagnose erregerbedingter ZNS-Infektionen.

Tabelle 1
klinischer Verlauf	bakterielle ZNS-Infektionen	ZNS-Infektionen durch nichtbakterielle Erreger
akut	• bakterielle (eitrige) Meningitis • Ventrikulitis bei Shunt-Infektion oder externer Liquordrainage	• virale Meningitis, Enzephalitis • Naegleria-Meningoenzephalitis
subakut^*	• tuberkulöse Meningitis • Hirnabszess, Empyem • spinaler Abszess • septisch-embolische Herdenzephalitis • Spirochätosen: Lyme-Neuroborreliose, Neurolues, Leptospirose • Neurobrucellose • Mykoplasmose • Rickettsiose • Chlamydien-Infektionen • Aktinomykose, Nokardiose	• Kryptokokken-Meningitis • ZNS-Toxoplasmose • Neurozystizerkose • ZNS-Aspergillose
chronisch	• tuberkulöse Meningitis • Lyme-Enzephalitis, Enzephalomyelitis • Neurolues • ZNS-Whipple	• HIV-Enzephalitis • progressive multifokale Leukoenzephalopathie • Neurozystizerkose • subakute sklerosierende Panenzephalitis • Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung

Die in dieser Gruppe aufgelisteten Krankheitsbilder sind überwiegend durch einen subakuten Krankheitsverlauf gekennzeichnet, können aber chronisch oder – sehr selten – akut verlaufen.

Erreger bei Enzephalitis und Meningoenzephalitis.

Tabelle 2
Viren • Enteroviren, z.B. Coxsackieviren, Echoviren • Herpes-simplex-Virus Typ 1 und 2 • Arboviren, z.B. Frühsommer-Meningoenzephalitis • Varicella-Zoster-Virus • Epstein-Barr-Virus • Zytomegalie-Virus • Adenoviren • Reoviren • Influenzaviren Typ A und B • respiratorisches Syncytialvirus • Parainfluenzaviren Typ 1–3 • Mumps • Masern • Röteln • Hepatitis B • Parvovirus B₁₉ • Tollwut (Rabies) • lymphozytäre Choriomeningitis
Bakterien • Neisseria meningitidis • Streptococcus pneumoniae • Haemophilus influenzae • Listeria monocytogenes • Borrelia burgdorferi (sensu lato) • Mycobacterium tuberculosis • Leptospiren • Bordetella pertussis • Treponema pallidum • Brucella spp. • Actinomyzeten • Chlamydien
intrazelluläre Erreger • Rickettsien • Mykoplasmen
Pilze • Kryptokokken • Candida • Aspergillen • Rhizopus, Mucor
Protozoen • Plasmodien • Trypanosomen • Toxoplasma gondii
Helminthen • Trichinella • Echinokokken • Schistosomen • Cysticercus
Prion-Erkrankungen • subakut sklerosierende Panenzephalitis (SSPE) nach Masern • Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung

Initiale empirische Antibiotikatherapie (Blindtherapie) der bakteriellen Meningitis bei Erwachsenen.

Tabelle 3
Altersgruppe	empfohlene Antibiotikakombination
Neugeborene < 1 Monat	Cefotaxim plus Ampicillin¹
Kleinkinder und Kinder von 1 Monat bis 18 Jahre	Cephalosporin der 3. Generation¹ ²: Ceftriaxon oder Cefotaxim
Erwachsene
ambulant erworben (community-acquired)	Cephalosporin der 3. Generation (Ceftriaxon oder Cefotaxim) + Ampicillin³
Shunt-Infektion	• Vancomycin + Meropenem oder • Vancomycin + Ceftazidim
nosokomial, z.B. nach neurochirurgischer Operation	• Vancomycin + Meropenem oder • Vancomycin + Ceftazidim⁴ (+ Metronidazol bei OP durch Schleimhäute)
Schädelbasisfraktur	Cephalosporin der 3. Generation³: Ceftriaxon oder Cefotaxim
penetrierendes Trauma	• Vancomycin + Meropenem² oder • Vancomycin + Ceftazidim⁴

zusätzlich kann ein Aminoglykosid – insbesondere bei schwerstkranken Patienten – eingesetzt werden

laut Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie DGPI

in Regionen mit einem hohen Anteil Penicillin-resistenter Pneumokokken, z.B. in Frankreich, Spanien, Ungarn, Australien, Neuguinea, Südafrika und in einzelnen Gebieten der USA, muss in der Initialtherapie eine Kombinationsbehandlung, z.B. Ceftriaxon + Vancomycin durchgeführt werden

oder Vancomycin + Cefepim. Einheitliche Empfehlungen liegen in der Literatur nicht vor. Bei nachgewiesener Staphylokokken-Ventrikulitis ist die intraventrikuläre Vancomycingabe, z.B. 10 mg/Tag bei Erwachsenen, eine Therapieoption

Antibiotikatherapie der bakteriellen Meningitis bei bekanntem Erreger.

Tabelle 4
Erreger	üblicherweise wirksame Antibiotika¹
N. meningitidis	• Penicillin G • Ceftriaxon oder Cefotaxim • Ampicillin
S. pneumoniae, penicillinempfindlich (MIC < 0,1 μg/mL)	• Penicillin G • Ceftriaxon oder Cefotaxim
S. pneumoniae, penicillinresistent (MIC > 0,1 μg/mL)	• Cefotaxim + Vancomycin oder • Ceftriaxon + Vancomycin
H. influenzae	Ceftriaxon oder Cefotaxim
Gruppe-B-Streptokokken (= S. agalactiae)	• Penicillin G (+ Gentamicin) • Ceftriaxon • Ampicillin (+ Gentamicin) • Vancomycin
Gramnegative Enterobacteriaceae, z.B. Klebsiella, E. coli, Proteus	• Ceftriaxon oder Cefotaxim • Meropenem • Cefepim
Pseudomonas aeruginosa	• Ceftazidim + Aminoglykosid • Meropenem + Aminoglykosid • Cefepim + Aminoglykosid • Ciprofloxacin
Methicillinempfindliche Staphylokokken	• Cefazolin • Fosfomycin • Rifampicin • Vancomycin • Linezolid² oder Flucloxacillin
Methicillinresistente Staphylokokken	• Vancomycin • Fosfomycin oder Rifampicin (jeweils in Kombination mit Vancomycin) • Linezolid² • Trimethoprim-Sulfamethoxazol
Listeria monocytogenes	• Ampicillin ⁺ Gentamicin • Trimethoprim-Sulfamethoxazol • Meropenem
Bacteroides fragilis	• Metronidazol • Meropenem • Clindamycin

Die Wahl der Antibiotika richtet sich nach dem Ergebnis der Resistenzprüfung

Linezolid hat ein dem Vancomycin ähnliches Wirkungsspektrum und ist gut liquorgängig. Bisher gibt es nur einzelne Berichte über den Einsatz von Linezolid bei Staphylokokkeninfektionen des Zentralnervensystems

Chemoprophylaxe der Meningokokkenmeningitis¹.

Tabelle 5
Antibiotikum und Altersgruppe	Dosierung
Rifampicin²
Kinder < 1 Monat	5 mg/kg alle 12 Std. für 2 Tage p.o.
Kinder → 1 Monat	10 mg/kg alle 12 Std. für 2 Tage p.o.
Erwachsene	600 mg alle 12 Std. für 2 Tage p.o.
Ciprofloxacin² ³
Erwachsene	500 mg als Einzeldosis p.o.
Ceftriaxon
Kinder < 15 J.	125 mg als Einzeldosis i.m. oder i.v.
Erwachsene und Kinder > 15 J.	250 mg als Einzeldosis i.m. oder i.v.

siehe auch Empfehlungen des Robert Koch-Instituts, Internetadresse: www.rki.de

nicht bei Schwangeren

Ciprofloxacin soll Personen < 18 Jahren sowie Schwangeren und stillenden Frauen nicht gegeben werden.

Erregerbedingte entzündliche Erkrankungen des ZNS

M. Klein

H.W. Pfister

- –
  
  Leitfragen und Erreger P 4 – 1
Bakterielle ZNS-Infektionen P 4 – 1
- –
  Bakterielle Meningitis P 4 – 2
- –
  Tuberkulöse Meningitis P 4 – 3
- –
  Septische Herdenzephalitis P 4 – 4
- –
  Neuroborreliose P 4 – 5
- –
  Neurosyphilis P 4 – 6
- –
  Hirnabszess P 4 – 7
- –
  Intrakranielles subdurales Empyem P 4 – 8
- –
  Intrakranieller epiduraler Abszess P 4 – 9
- –
  Spinaler Abszess P 4 – 10
Virale ZNS Infektionen P 4 – 10
- –
  Herpes-simplex-Virus-Enzephalitis P 4 – 11
- –
  Frühsommer-Meningoenzephalitis P 4 – 12
- –
  Andere virale Enzephalitiden P 4 – 12

Kernaussagen

□

Kardinalsymptome einer Meningitis sind Kopfschmerzen, Nackensteife, Fieber und Vigilanzminderung. Das fehlen einzelner Symptome schlieβt die Erkrankung aber nicht aus.
□

Die Liquoruntersuchung ist die Basis der Diagnosesicherung einer bakteriellen Meningitis.
□

Ein schneller Beginn einer kalkulierten antibiotischen Therapie ist ein wichtiger Faktor für eine erfolgreiche Behandlung bei bakterieller Meningitis.
□

Bei der tuberkulösen Meningitis entwickeln sich die Symptome in Tagen bis wenigen Wochen. Es wird eine initiale Vierfach-Therapie für 2 Monate gefolgt von einer 10-monatigen Zweifach-Therapie empfohlen. Bei zerebraler Tuberkulose ist eine initiale adjuvante Therapie mit Kortison indiziert.
□

Mehr als 90% aller Neuroborreliose-Fälle im Erwachsenenalter in Europa äuβern sich als Meningoradikulitis (Bannwarth-Syndrom) mit intensiven, nächtlich betonten radikulären Schmerzen und Paresen. Standardantibiotikum ist Ceftriaxon i.v., alternativ kann mit Doxycyclin p.o. behandelt werden.
□

Die Therapie des Hirnabszesses setzt sich prinzipiell aus der operativen Entfernung von Eiter, einer systemischen antibiotischen Therapie und der Behandlung eines primären Fokus (wenn vorhanden) zusammen.
□

Die Trias der HSV-Enzephalitis setzt sich aus hohem Fieber, einem entzündlichen Liquorsyndrom mit lymphozytärer Pleozytose und einem temporalen Herdbefund zusammen, einzelne Symptome können aber fehlen. Die Therapie der Herpes-simplex-Enzephalitis besteht in Aciclovir i.v.
□

Bei der Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) kommt es typischerweise zunächst zu grippeähnlichen Symptomen, gefolgt von einer Meningitis, Meningoenzephalitis oder Meningoenzephalomyelitis bei bis zu 1/3 der erkrankten Infizierten. Mit der aktiven Immunisierung steht ein wirksamer Schutz vor der FSME zur Verfügung.
□

Als Ursache einer viralen (Meningo-)Enzephalitis kommt eine Vielzahl von Viren in Betracht, für die keine wirksame spezifische Therapie zur Verfügung steht. Die Varicella-Zoster-Infektion kann mit Aciclovir, die Zytomegalie-Virus-Infektion mit Ganciclovir behandelt werden.

P 4 – 1

Leitfragen und Erreger

In der Diagnostik einer entzündlichen ZNS-Erkrankung stellen sich stets folgende wichtige Fragen:

•
Liegt eine erregerbedingte entzündliche Erkrankung vor oder handelt es sich möglicherweise um eine nicht erregerbedingte Erkrankung, z.B. eine zerebrale Vaskulitis, Neurosarkoidose oder akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM)?
•
Welcher Erreger aus dem groβen Spektrum potenziell ZNS-pathogener Erreger verursacht das klinische Bild (Tab. 1, Tab. 2)?
•
Betrifft die Krankheit isoliert das ZNS oder liegen auch extrazerebrale Manifestationen, z.B. eine septische Endokarditis, vor?
•
Liegen prädisponierende Faktoren, z.B. eine HIV-Infektion, vor?
✓
Zunächst sind die Differenzialdiagnosen zu bedenken und ggf. auszuschlieβen, bei denen ein akuter Verlauf eine sofortige Therapie erzwingt.

Zu den infektiologischen Notfällen gehören insbesondere die bakterielle Meningoenzephalitis und die Herpes-simplex-Enzephalitis, bei denen wenige Stunden über die Prognose entscheiden können.

Die subakut oder chronisch verlaufenden entzündlichen ZNS-Erkrankungen erfordern in der Regel ein zeitlich etwas aufwendigeres diagnostisches Vorgehen.

Die diagnostische Einordnung einer entzündlichen erregerbedingten ZNS-Erkrankung erfolgt aufgrund der Anamnese und der klinischen Symptomatik sowie des Verlaufs, des Liquorbefunds und möglicher Veränderungen in den bildgebenden Verfahren.

Bakterielle ZNS-Infektionen

P 4 – 2

Bakterielle Meningitis

Erregerspektrum

Die häufigsten Erreger der bakteriellen Meningitis im Erwachsenenalter sind

•

Pneumokokken und Meningokokken,
•

gefolgt von Listerien, Staphylokokken, gramnegativen Enterobakterien und Streptokokken.
•

Anaerobe Bakterien sind die Ursache von < 1% der bakteriellen Meningitis-Fälle.
•

Multiple Erreger werden bei etwa 1% der Fälle im Liquor nachgewiesen, insbesondere bei Patienten mit Abwehrschwäche, bekanntem Schädel-Hirn-Trauma oder vorausgegangener neurochirurgischer Operation.

In Deutschland wurden 2009 485 invasive Meningokokkenerkrankungen – ca. 2/3 Serogruppe B, ca. 1/3 Serogruppe C – an das Robert-Koch-Institut gemeldet. Die Inzidenz der Meningokokkenerkrankungen lag damit bei ca. 0,5 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner.

Klinik

Das Vorliegen der folgenden Kardinalsymptome muss jeden Arzt an die Verdachtsdiagnose Meningitis denken lassen:

•
87% der Patienten mit bakterieller Meningitis leiden initial an Kopfschmerzen,
•
83% an Nackensteife und
•
74% an Fieber.

CAVE

!

Das Fehlen eines Kardinalsymptoms schlieβt die Diagnose einer bakteriellen Meningitis nicht aus.

Bei Meningokokkenmeningitis finden sich bei ca. 80% typische petechiale Einblutungen. In der neurologischen Untersuchung finden sich bei bis zu 30% der Patienten mit bakterieller Meningitis zusätzlich zu den Kardinalsymptomen fokal neurologische Defizite.

Labordiagnostik

Die Liquoruntersuchung ist die Basis der Diagnosesicherung einer bakteriellen Meningitis.

•
Typischerweise finden sich erhöhte Leukozytenzahlen > 1000 Zellen/μl.
•
Die Proteinkonzentration im Liquor ist erhöht: Liquor-Proteinkonzentration >120 mg/Tag.
•
Die Glukose ist erniedrigt: Liquor-Glukosekonzentration < 30 mg/Tagl, Liquor-Serum-Glukose-Index < 0,3.
•
In der Zelldifferenzierung zeigt sich meist eine granulozytäre Pleozytose.
In seltenen Fällen, z.B. bei Listerieninfektionen, findet sich eine gemischte Pleozytose.
•
Niedrige Liquor-Zellzahlen (< 1000 Zellen/μl) können sich bei der bakteriellen Meningitis
- –
  sehr früh im Krankheitsverlauf,
- –
  nach bereits begonnener antibiotischer Behandlung,
- –
  bei fulminanten Krankheitsverläufen (apurulente bakterielle Meningitis) sowie
- –
  bei abwehrgeschwächten Patienten und Patienten mit Leukopenie finden.
- –
  Häufig ist dann aber die Glukose stark erniedrigt.
•
Der Erregernachweis im Liquor kann mikroskopisch, durch Antigennachweis und bakteriologisch in der Kultur erfolgen. So lassen sich bei 70–90% der Patienten Bakterien nachweisen. Eine alternative Methode zum Erregernachweis sind PCR-Verfahren, die eine höhere Sensitivität und Spezifität aufweisen. Insgesamt nimmt die Wahrscheinlichkeit, einen Erreger aus Liquor oder Blut zu isolieren, mit der Zeitdauer nach Beginn einer antibiotischen Therapie ab.

Allgemeines Vorgehen bei Verdacht auf bakterielle Meningitis

Als Faustregel gilt:

Die wichtigste Behandlungsmaβnahme bei einer bakteriellen Meningitis ist die rasche Gabe von Antibiotika.

✓

Klinische retrospektive und prospektive Studien zeigten eine Korrelation zwischen dem Zeitpunkt des Therapiebeginns und der Prognose der Erkrankung.

Bei Patienten ohne Bewusstseinsstörung und ohne fokalneurologisches Defizit, bei denen der Verdacht auf eine eitrige Meningitis besteht, sollte unmittelbar nach der klinischen Untersuchung die Liquorpunktion durchgeführt werden. Nach Abnahme von Blutkulturen wird sofort mit der Antibiotikatherapie und mit einer intravenösen adjuvanten Therapie mit Dexamethason begonnen (s. u.).

Bei Patienten, die bewusstseinsgestört sind oder ein fokalneurologisches Defizit aufweisen, besteht die Gefahr eines erhöhten intrakraniellen Drucks, der möglicherweise eine Kontraindikation für eine Liquorpunktion ist.

•
Deshalb sollte in solchen Fällen vor der Liquorpunktion eine CT-Untersuchung des Schädels durchgeführt werden.
•
Wenn sich durch das Warten auf die CT-Untersuchung die Liquorpunktion signifikant verzögert, müssen bereits unmittelbar nach Blutentnahme für das Anlegen einer Blutkultur und noch vor der CT-Untersuchung Antibiotika appliziert werden, damit ein früher Therapiebeginn sichergestellt wird.
•
Bei fehlenden Kontraindikationen in der Bildgebung erfolgt schlieβlich die Liquorpunktion.
•
Kontraindikationen für die Liquorpunktion sind
- –
  klinische Zeichen der Einklemmung: z.B. einseitig erweiterte und nicht reagible Pupille, Streckkrämpfe,
- –
  eine zerebrale Raumforderung, z.B. ein Hirnabszess, im CT.
- ✓
  Klinisches Ziel muss sein, innerhalb von 1 Stunde nach Aufnahme des Patienten mit der Antibiotikatherapie zu beginnen. Auf jeden Fall muss eine Therapieverzögerung von mehr als 3 Stunden nach Aufnahme des Patienten vermieden werden.

Als Faustregel gilt:

Bei jedem erwachsenen Patienten mit Verdacht auf eitrige Meningitis muss am Aufnahmetag eine zerebrale Bildgebung inklusive Schädel-CT mit Knochenfenster mit der Frage nach intrakraniellen Komplikationen und einem infektiösen Fokus durchgeführt werden.

Zudem muss möglichst bald nach Aufnahme eine HNO-ärztliche Konsiliaruntersuchung durchgeführt werden. Wenn im CT mit Knochenfenster-Technik ein parameningealer Entzündungsherd, z.B. eine Otitis, Mastoiditis oder Sinusitis, als mögliche Ursache für die bakterielle Meningitis nachgewiesen wird, soll am Aufnahmetag die operative Sanierung erfolgen.

Antibiotikatherapie

Für die Wahl der Antibiotika ist das Erregerspektrum der bakteriellen Meningitis wichtig, das im Wesentlichen vom Patientenalter, den Grund- und Begleitkrankheiten und klinisch prädisponierenden Faktoren abhängt (Tab. 3).

•
Bei Erwachsenen mit ambulant erworbener bakterieller Meningitis wird eine Therapie mit Ceftriaxon 2 × 2 g/Tag i.v. und Ampicillin 6 × 2 g/Tag i.v. begonnen.
•
Nach Identifikation soll die Antibiotikatherapie entsprechend dem Erreger und dem Wirkungsprofil der Antibiotika angepasst werden (Tab. 4).
•
Die Behandlungsdauer der bakteriellen Meningitis richtet sich nach dem Ansprechen auf die Therapie und nach der Erregerart.
- –
  In einer randomisierten Studie war die Therapiedauer von 7 Tagen mit Ceftriaxon bei Kindern mit einer in erster Linie durch Haemophilus influenzae verursachten Meningitis ausreichend.
- –
  Klinische Studien bei Patienten mit einer Meningokokken-Meningitis zeigten, dass eine Therapiedauer von 5–7 Tagen mit einem adäquaten Antibiotikum ausreichte.

Als Faustregel gilt:

Die empfohlene Dauer der Antibiotikatherapie bei unkompliziertem Verlauf liegt deshalb

•
für die Haemophilus-influenzae-Meningitis bei 7 Tagen,
•
für die Meningokokkenmeningitis bei 7 Tagen und
•
für die Pneumokokkenmeningitis bei 10–14 Tagen.
•
In der Behandlung der Listerienmeningitis und der durch gramnegative Enterobakterien verursachten Meningitis muss oft 3 Wochen mit Antibiotika therapiert werden.

Kortikosteroide

In verschiedenen klinischen Studien konnte die Wirksamkeit von Dexamethason bei ambulant erworbener bakterieller Meningitis in Europa gezeigt werden. In einer europäischen, prospektiven, randomisierten, multizentrischen Studie bei 301 Erwachsenen mit bakterieller Meningitis wurden 10 mg Dexamethason oder Plazebo 15–20 Minuten vor oder zeitgleich mit der ersten Antibiotikumgabe appliziert und dann alle 6 Stunden für 4 Tage fortgeführt.

•
Dexamethason führte zu einer signifikanten Reduktion der Letalität und der Häufigkeit ungünstiger klinischer Verläufe.
•
Die Subgruppenanalysen der Studien zeigten jedoch, dass ein günstiger Effekt von Kortikosteroiden auf die Letalität nur bei Pneumokokkenmeningitis vorzuliegen scheint.

Zusammengefasst kann bei erwachsenen Patienten mit V. a. bakterielle Meningitis – klinischer Verdacht plus trüber Liquor – empfohlen werden.

•
Dexamethason wird in einer Dosis von 10 mg i.v. unmittelbar vor Gabe des Antibiotikums verabreicht.
•
Daraufhin wird mit 10 mg Dexamethason alle 6 Stunden für insgesamt 4 Tage behandelt.
•
Sollte sich der Verdacht auf Pneumokokken als Erreger nicht erhärten, gibt es derzeit keine Datengrundlage für ein Fortsetzen einer Dexamethasontherapie.
•
Ebenso wird der Einsatz von Dexamethason bei immunsupprimierten Patienten und bei HIV-positiven Patienten nicht empfohlen.

Dexamethason scheint die Liquorgängigkeit von Vancomycin in der Therapie der Pneumokokkenmeningitis zu beeinträchtigen. Hierauf gibt es Hinweise in tierexperimentellen Studien. Es sollte deshalb bei Patienten, die aufgrund Ihrer Reiseanamnese möglicherweise mit penicillinresistenten Pneumokokken infiziert sind, sicherheitshalber der Kombination Ceftriaxon + Rifampicin gegenüber Ceftriaxon + Vancomycin der Vorzug gegeben werden, wenn gleichzeitig Dexamethason verabreicht wird.

Therapie intrakranieller Komplikationen

Akute intrakranielle Komplikationen bei bakterieller Meningitis sind ein wichtiger Grund für die insgesamt schlechte Prognose.

•

Zur Behandlung des Hirnödems ist eine Oberkörperhochlagerung von 30° sowie bei bewusstseinsgestörten, beatmeten Patienten eine tiefe Analgosedierung bei Normoventilation mit einem Zielwert von pCO₂ 32–35 mmHg und in schweren Fällen ggf. eine Therapie mit Mannit empfehlenswert.
•

Bei computertomographischem Nachweis eines Hydrozephalus wird eine externe intraventrikuläre Liquordrainage angelegt.
•

Bei Auftreten eines epileptischen Anfalls werden Antiepileptika, z.B. Phenytoin, gegeben.
•

Eine im Verlauf der Meningitis auftretende septische Sinus-Venenthrombose wird mit Heparin behandelt. Zielwert: Verdopplung des PTT-Ausgangswerts. Bei Patienten mit Meningitis-assoziierter Thrombose des Sinus transversus wurde eine erhöhte Blutungsgefahr berichtet, sodass eine PTT-wirksame Heparinisierung in solchen Fällen nicht empfohlen werden kann.
•

Bei Kaliberschwankungen in der Angiographie oder Flussbeschleunigung im transkraniellen Doppler als Hinweise auf einen Vasospasmus kann ein Therapieversuch mit Nimodipin erwogen werden.
- –
  Aufgrund des möglichen Blutdruckabfalls unter Nimodipin ist allerdings dabei eine engmaschige Blutdruckkontrolle obligat, bei intravenösem Nimodipin mittels intraarterieller Blutdruckmessung.
- –
  Die Wirksamkeit dieser Therapieformen ist aufgrund mangelnder Studien jedoch derzeit wissenschaftlich nicht belegt.

Isolierung und Chemoprophylaxe

Als Faustregel gilt:

Patienten z.B. mit petechialem Exanthem oder gramnegativen Kokken im Liquorgrampräparat sind verdächtig auf eine Meningokokkenmeningitis und müssen bis 24 Stunden nach Beginn einer adäquaten Antibiotikatherapie isoliert werden (s. Empfehlungen des Robert Koch-Instituts, www.rki.de).

Unterdessen sollen Pflege- und ärztliches Personal grundlegende Hygienema?nahmen beachten: Tragen von Schutzkitteln, Nasen-Mund-Schutz, Handschuhe, Händedesinfektion.

Bereits bei begründetem Verdacht auf eine Meningokokkenmeningitis soll eine Meldung an die zuständigen Gesundheitsbehörden erfolgen.

Enge Kontaktpersonen sollen in Kooperation mit dem zuständigen Gesundheitsamt ausfindig gemacht, über das erhöhte Risiko und mögliche Symptome einer Meningokokken-Erkrankung, z.B. Fieber, Schüttelfrost und Kopfschmerzen, aufgeklärt und ihnen eine Chemoprophylaxe empfohlen werden (Tab. 5).

P 4 – 3

Tuberkulöse Meningitis

Klinik und Diagnostik

Bei der tuberkulösen Meningitis kommt es charakteristischerweise subakut innerhalb von Tagen bis wenigen Wochen zur Entwicklung von

•

Kopfschmerzen: 70–85% der Patienten
•

subfebrilen Temperaturen: > 90%
•

Meningismus: 60–70%
•

Verwirrtheit und Desorientiertheit: 30%
•

Bewusstseinsstörungen: 40–60%
•

epileptischen Anfällen: 5–10%
•

Hirnnervenparesen: 15–40%
•

fokalneurologischen Defiziten: bei 5% der Patienten als Folge von Infarkt bei Vaskulitis, Tuberkulom oder tuberkulösem Abszess.

Der Liquor zeigt typischerweise eine lymphomonozytäre Pleozytose, Eiwei?erhöhung und erniedrigte Glukose.

Die Diagnose der tuberkulösen Meningitis wird gesichert durch den kulturellen Nachweis von Mykobakterien, einer positiven PCR oder dem mikroskopischen Nachweis säurefester Stäbchen mit der Ziehl-Neelsen-Färbung im Liquor. Hilfreich ist zudem der Einsatz eines Interferon-?-Release-Tests aus peripherem Blut.

Antibiotikatherapie

Die Therapie besteht aus einer initialen Vierfach-Behandlung für die Dauer von 2 Monaten mit

•
Isoniazid:
- –
  < 50 kg KG: 200 mg/Tag
- –
  > 50 kg KG: 300 mg/Tag
•
Rifampicin:
- –
  < 50 kg KG: 450 mg/Tag
- –
  > 50 kg KG: 600 mg/Tag
•
Pyrazinamid:
- –
  < 50 kg KG: 1,5 g/Tag
- –
  51–70 kg KG: 2,0 g/Tag
- –
  > 70 kg KG: 2,5 g/Tag
•
Ethambutol: 20 mg/kg KG/Tag.

Die Behandlung muss mit einer Vitamin-B₆-Therapie (50 mg/Tag p.o.) ergänzt werden.

Anschlie?end folgt eine Zweifach-Therapie mit Isoniazid und Rifampicin für weitere 10 Monate. In Einzelfällen kann eine längere Therapiedauer notwendig sein.

Kortikosteroide

Kortison führte bei tuberkulöser Meningitis in mehreren Untersuchungen zu einer Reduktion der Letalität und Morbidität. Ein positiver Effekt konnte auch bei HIV-positiven Patienten beobachtet werden, sodass aktuell Kortison bei allen Patienten mit tuberkulöser Meningitis empfohlen wird.

Bei isolierten Tuberkulomen des ZNS kann aufgrund mangelnder Datenlage Kortison nicht uneingeschränkt empfohlen werden.

Bei deutlichem perifokalem Ödem oder klinisch manifesten spinalen Raumforderungen wird jedoch eine adjuvante Therapie mit Kortison empfohlen.

P 4 – 4

Septische Herdenzephalitis

Etwa ¹/₃ der Patienten mit einer bakteriellen infektiösen Endokarditis entwickeln als Folge septischer Embolien neurologische Manifestationen. Es dominieren die klinischen Zeichen der fokalen Enzephalitis wie herdneurologische Symptome, z.B. Hemiparese, Aphasie oder Hemianopsie, und epileptische Anfälle sowie Zeichen einer Meningitis.

Morphologisches Korrelat der neurologischen Symptome sind

•
ischämische oder sekundär hämorrhagische Infarkte, Blutungen
•
Hirnabszesse
•
entzündliche Veränderungen der Meningen und des Hirnparenchyms sowie
•
selten eine septische zerebrale Arteriitis mit Entwicklung mykotischer Aneurysmen.

Die Antibiotikatherapie richtet sich nach dem Ergebnis der Blutkultur.

Bei den häufigen Erregern einer bakteriellen Endokarditis, den penicillinempfindlichen Streptokokken, ist beispielsweise empfehlenswert:

•
Penicillin G 4–6 × 5 Mio. U/Tag i.v. für 4 Wochen + Gentamicin 3 mg/kg/Tag i.v. für 2 Wochen,
•
alternativ bei Penicillinunverträglichkeit: Vancomycin 4 × 7,5 mg/kg/Tag i.v. für 4 Wochen + Gentamicin 3 mg/kg/Tag i.v. für 2 Wochen.
✓
Bei Gentamicin und Vancomycin sind Spiegelkontrollen erforderlich.

Bei einigen Patienten wird ein herzchirurgischer Eingriff erforderlich.

P 4 – 5

Neuroborreliose

Die Lyme-Borreliose kommt im gesamten Bundesgebiet vor. Epidemiologische Untersuchungen haben gezeigt, dass 10 bis über 30% der adulten Zecken mit Borrelia burgdorferi infiziert sind.

Es können 5 verschiedene humanpathogene Genospezies von Borrelia (B.) burgdorferi, dem Erreger der Lyme-Borreliose, unterschieden werden, die alle in Europa vorkommen: B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzelii, B. spielmanii, B. bavariensis.

Die Neuroborreliose wird in Europa am häufigsten durch B. garinii hervorgerufen.

Klinik

Mehr als 90% aller Neuroborreliose-Fälle im Erwachsenenalter in Europa sind Erkrankungsfälle einer schmerzhaften Meningoradikulitis (Bannwarth-Syndrom).

•
Diese Erkrankung ist charakterisiert durch intensive, nächtlich betonte radikuläre Schmerzen und Auftreten von Paresen, oft Hirnnervenparesen, z.B. Fazialisparesen.
•
Im Liquor finden sich entzündliche Veränderungen.

In seltenen Fällen können sich Monate bis Jahre nach der Primärinfektion

•
chronisch progrediente Enzephalomyelitiden mit im Vordergrund stehenden spastisch-ataktischen Symptomen oder
•
zerebrale Vaskulitiden entwickeln.

Bei etwa 40 % der Patienten mit einer Acrodermatitis chronica atrophicans findet man eine primär axonale Polyneuropathie.

Labordiagnostik

In der Serodiagnostik der systemischen Borrelieninfektion wird ein 2-Stufen-Schema empfohlen:

•
Zunächst wird ein Suchtest durchgeführt: Enzym-Immuno-Assay (EIA, ELISA).
•
Wenn der Suchtest einen positiven oder grenzwertigen Befund liefert, folgt ein Bestätigungstest: rekombinanter Western-Blot.

In der Interpretation der serologischen Befunde muss berücksichtigt werden, dass positive Borrelien-Serum-Antikörper über viele Jahre persistieren können und asymptomatische Infektionen mit B. burgdorferi häufig sind. Epidemiologische Untersuchungen haben positive Serum-B. burgdorferi-Antikörper bei etwa 10–20% der Allgemeinbevölkerung gezeigt.

✓

Ein positiver Bluttest kann daher nicht mit einer aktiven Infektion gleichgesetzt werden, auch nicht ein positiver IgM-Test.

Die Diagnose der Neuroborreliose beruht auf dem Nachweis einer lymphomonozytären Liquor-Pleozytose und intrathekalen borrelienspezifischen Antikörperproduktion.

•
Ferner zeigt sich im Liquor bei der Neuroborreliose ein oft über 100 mg/dl erhöhter Eiwei?wert.
•
Oligoklonale IgG-Banden sind bei mehr als 90% der Patienten im Liquor nachweisbar.
•
Zum Nachweis einer intrathekalen borrelienspezifischen Antikörperproduktion dient vor allem die Bestimmung des spezifischen Liquor-Serum-Index.
•
Eine intrathekale B.-burgdorferi-spezifische Antikörper-Produktion kann viele Jahre oder Jahrzehnte persistieren. Ohne gleichzeitigen Nachweis einer entzündlichen Liquor-Pleozytose gilt sie daher nicht als Zeichen einer aktiven Infektion.
✓
Verlaufsuntersuchungen der Borrelien-Antikörper-Titer im Serum zur Beurteilung eines möglichen Therapieeffekts sind nicht empfehlenswert.

In der Labordiagnostik der Lyme-Borreliose sind aufgrund von Spezifitätsproblemen folgende Verfahren nicht geeignet:

•
Lymphozyten-Transformationstest (LTT)
•
Visual contrast sensitivity test (VCS-Test oder Graustufentest)
•
Nachweis einer erniedrigten CD57-positiven und CD3-negativen Lymphozytensubpopulation.

Therapie

Ceftriaxon 2 g/Tag i.v. gilt als Standardantibiotikum in der Therapie der Neuroborreliose. Als Alternativpräparat bei Ceftriaxonallergie kommt Doxycyclin 200 mg/Tag p. o. in Betracht.

Die in der Regel empfohlene Behandlungsdauer in den Stadien 1 und 2 der Lyme-Borreliose liegt bei 14 Tagen, im Stadium 3 bei (2–)3 Wochen.

Post-Lyme-Disease-Syndrom

Die Krankheitsentität des sogenannten Post-Lyme-Disease-Syndroms, z.B. mit Myalgien, Arthralgien und chronischer Müdigkeit, ist nicht belegt.

Eine erneute Antibiotikatherapie ist nicht indiziert.

Eine ausführliche Differenzialdiagnostik sollte erfolgen zum Ausschluss oder Nachweis von z.B. einer depressiven Störung, Somatisierungsstörung, Autoimmunerkrankung und chronischen internistisch-rheumatologischen Erkrankung.

P 4 – 6

Neurosyphilis

8–20 Jahre nach einer Infektion mit Treponema pallidum entwickelt sich bei 2% der unbehandelten und ungenügend behandelten Patienten eine progressive Paralyse, eine chronische Enzephalitis mit frontalhirnbetonter Parenchymdegeneration, die mit einer Tabes dorsalis kombiniert sein kann (Syphilis s.a. S 3.23).

Im Liquor findet sich eine lymphozytäre Zellzahlerhöhung und eine intrathekale treponemenspezifische Antikörper-Produktion.

Therapie der Wahl bei der Neurolues ist die intravenöse Gabe von Penicillin-G 20–30 Mega IE/Tag i.v. in 4–6 Einzelgaben über einen Zeitraum von 14 Tagen. Alternativen sind Ceftriaxon und Doxycyclin.

P 4 – 7

Hirnabszess

Die Ursachen eines Hirnabszesses sind

•
in 40–50% der Fälle fortgeleitete parameningeale entzündliche Herde wie eine chronische Otitis media, eine paranasale Sinusitis oder – seltener – eine odontogene Infektion oder septische Thrombophlebitis
•
in ca. 30% eine hämatogene metastatische Absiedlung einer entfernt liegenden oder systemischen bakteriellen Infektion wie beispielsweise einer Pneumonie, Endokarditis oder Sepsis
•
in ca. 10% vorangegangene neurochirurgische Eingriffe.

Bei ca. 10–30% der Patienten bleibt die Ursache unklar.

Erregerspektrum

Abszesse im Gehirn entwickeln sich meistens aus einer Zerebritis und werden vorwiegend durch bakterielle Eitererreger, seltener auch durch Pilze, Mykobakterien, Aktinomyzeten und Parasiten hervorgerufen.

Für den Erregernachweis sind Blutkulturen sowie die rasche Gewinnung von Abszessinhalt durch (meist stereotaktische) Punktion oder Abszessexzision von entscheidender Bedeutung. Die wichtigsten Erreger sind

•
Streptokokken, in ca. 50% der Fälle Streptococcus milleri
•
in 20–40% Bacteroides-Spezies
•
in 20–30% gramnegative Enterobakterien und Pseudomonas-Subspezies und
•
in 10–15% Staphylococcus aureus.
✓
Mischinfektionen aus aeroben und anaeroben Keimen sind häufig.

Bei abwehrgeschwächten Patienten mit T-Zell-Defekten finden sich häufig Toxoplasma gondii, Nocardia asteroides, Pilze, Mykobakterien und L. monocytogenes.

Bei Neutropenie nach Chemotherapie finden sich vermehrt Enterobakterien, Pseudomonas und Pilze.

Selten können bei entsprechender Reise- oder Expositionsanamnese auch Protozoen oder Würmer einen Hirnabszess verursachen.

Diagnostik

In der kranialen Computertomographie zeigt sich in der Frühphase ein hypodenses Areal mit geringer oder fehlender Kontrastmittelaufnahme. Nach Formation der Abszesshöhle kommt es zu einer ringförmigen Kontrastmittelaufnahme mit perifokalem Ödem. Mit Hilfe von diffusionsgewichteten MRT-Sequenzen kann mit sehr hoher Sensitivität und Spezifität ein abgekapselter bakterieller Hirnabszess von anderen zystischen intrakraniellen Läsionen, insbesondere von hirneigenen Tumoren und Metastasen, abgegrenzt werden.

Die diagnostische Aussagekraft des Liquors ist gering. Nach operativer Gewinnung von Eiter aus dem Hirnabszess und Gramfärbung sollten eine bakteriologische Routinekultur, eine anaerobe Kultur sowie bei prädisponierten Patienten auch eine Kultur auf Pilze und Mykobakterien angelegt werden.

Therapie

Als Faustregel gilt:

Die Therapie des Hirnabszesses beruht auf 3 Säulen:

•
der operativen Entfernung von Eiter
•
einer systemischen antibiotischen Therapie und
•
der Behandlung des primären Fokus, falls nachweisbar.

Zur operativen Therapie des Hirnabszesses sollte eine CT- oder MRT-gesteuerte stereotaktische Aspiration zum Erregernachweis und zur Reduktion der raumfordernden Wirkung erfolgen.

Eine Exzision des Abszesses wird meist empfohlen, wenn

•
Fremdkörper entfernt werden müssen
•
eine Kammerung des Abszesses vorliegt oder
•
keine dauerhafte Besserung nach wiederholten stereotaktischen Aspirationen zu erreichen ist.

Das empfohlene Antibiotikaregime bei ambulant erworbenem Hirnabszess bei immunkompetenten Patienten besteht aus einem Cephalosporin der 3. Generation, einem gegen Anaerobier wirksamen Antibiotikum und einem gegen Staphylokokken wirksamen Medikament.

•
Mögliche intravenöse Kombinationen sind Ceftriaxon 2 × 2 g/Tag + Metronidazol 3 × 2 g/Tag +
- –
  Vancomycin nach Serumspiegel oder
- –
  Rifampicin 10 mg/kg Körpergewicht/Tag oder
- –
  Flucloxacillin 4 × 3 g/Tag.
•
Bei nosokomialen Abszessen wird eine Kombination
–
aus Vancomycin + Meropenem 3 × 2 g/Tag oder alternativ
–
aus Vancomycin + Ceftazidim + Metronidazol empfohlen.

Eine alleinige antibiotische Therapie ohne neurochirurgische Intervention kommt nur in Betracht, wenn

•
multiple, tief gelegene und/oder kleine Abszesse < 1,5 cm Durchmesser vorliegen,
•
die Abszesse neurochirurgisch nicht erreichbar sind oder
•
sich noch keine Ringstruktur nach Kontrastmittelgabe demarkiert.

Bei fehlendem Ansprechen auf eine alleinige medikamentöse Therapie muss ein sekundäres neurochirurgisches Vorgehen erwogen werden.

Die Antibiotikatherapie sollte in Abhängigkeit der Klinik und des bildmorphologischen Befunds erfolgen und bei mindestens 4–8 Wochen liegen.

Bei Vorliegen eines deutlichen perifokalen Ödems mit Raumforderung wird zusätzlich Dexamethason gegeben.

Bei erhöhtem intrakraniellen Druck kann zusätzlich mit osmotisch wirksamen Subtanzen behandelt werden. Zudem können weitere hirndrucksenkende Ma?nahmen erforderlich werden, z.B. tiefe Sedierung und moderate Hyperventilation.

Im Fall eines Hydrozephalus wird eine Therapie mit externer Ventrikeldrainage empfohlen.

Bei epileptischen Anfällen sollte antiepileptisch behandelt werden. Die Behandlung sollte über die akute Phase hinaus fortgesetzt werden, in der Regel 6–12 Monate, abhängig von Bildgebung und EEG-Befund.

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Intrakranielles subdurales Empyem

Das subdurale Empyem breitet sich in der Regel akut innerhalb von Tagen über die Konvexität aus und führt unbehandelt innerhalb von Tagen bis wenigen Wochen zum Tod. Das subdurale Empyem zeigt sich im kraniellen CT als hypodense oder isodense subdurale Füssigkeitsansammlung mit randständiger Kontrastmittelaufnahme, im MRT findet sich ebenfalls eine Kontrastmittelaufnahme sowie ein hyperintenses Signal in der diffusionsgewichteten Sequenz.

Die empirische antibiotische Therapie sollte wie beim intrakraniellen Abszess erfolgen, allerdings sollte immer eine gleichzeitige neurochirurgische Intervention durchgeführt werden. Wie bei allen bakteriellen ZNS-Infektionen ist die frühzeitige Sanierung eines primären infektiösen Fokus obligat.

P 4 – 9

Intrakranieller epiduraler Abszess

Epidurale Abszesse werden seltener als subdurale Empyeme beobachtet. Sie sind in 60–65% Folge einer frontalen eitrigen Sinusitis und in ca. 20% einer chronischen Otitis media. Andere Ursachen sind eine Mastoiditis, Infektion der Orbita oder eine Schädeldach-Osteomyelitis.

Die kraniale CT oder MRT zeigt typischerweise eine extrazerebrale Flüssigkeitsansammlung über der Konvexität der Hemisphären oder im Bereich der Falx mit einer niedrigeren Dichte als das Hirnparenchym und einem Kontrastmittel-aufnehmenden Randsaum. Die Kernspintomographie ist die Methode der Wahl.

Zerebrale epidurale Abszesse werden mittels Bohrlochtrepanation drainiert und haben aufgrund ihrer geringeren Ausbreitungstendenz eine sehr viel bessere Prognose als subdurale Empyeme. Die Antibiotikatherapie entspricht derjenigen des Hirnabszesses.

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Spinaler Abszess

Die häufigsten Erreger spinaler Abszesse sind in ca. 75% der Fälle Staphylococcus aureus, seltener Streptokokken, koagulasenegative Staphylokokken und gramnegative Enterobakterien. Seltene Erreger eines spinalen Abszesses sind Tuberkelbakterien, Pilze, Actinomyces israelii, Nocardia und Parasiten.

Die spinalen Abszesse sind überwiegend epidural lokalisiert. Epidurale Abszesse und subdurale Empyeme liegen in 80–90% der Fälle dorsal des Rückensmarks und sind vorwiegend thorakal und lumbosakral lokalisiert.

Die Abszesse entstehen überwiegend durch eine fortgeleitete Entzündung, hämatogen und nach penetrierenden Verletzungen und Operationen.

Diagnostisches Mittel der Wahl ist ein spinales MRT mit Kontrastmittel.

Therapeutisch wird bei dorsal des Myelons gelegenen Abszessen eine operative Dekompressions-Operation mit Laminektomie im Bereich des Abszesses ohne Eröffnen der Dura durchgeführt, bei längerstreckigen Abszessen werden evtl. multiple Fensterungen, Entleeren des Eiters und Anlegen einer Saug-Spül-Drainage für einige Tage notwendig. Zervikale, ventral des Myelons gelegene raumfordernde Abszesse werden in der Regel über einen anterioren Zugang operiert; thorako-lumbale, ventral des Duralsacks gelegene Abszesse können meist über eine dorsolateralen Zugang entlastet werden. Eine absolute Indikation zur Entfernung eines epiduralen spinalen Abszesses besteht bei kompressionsbedingten neurologischen Defiziten.

Eine konservative Therapie des spinalen epiduralen Abszesses mit Antibiotika kann bei ausgewählten Patienten mit inoperablen ausgedehnten, multisegmentalen spinalen Abszessen oder nur leichten neurologischen Defiziten erwogen werden.

Antibiotisch wird mit einer Kombination eines gegen Staphylokokken wirksamen Antibiotikums behandelt, z.B.

•

Fosfomycin 3 × 5 g/Tag oder Rifampicin 10 mg/kg KG/Tag bis 600 mg Tagesdosis oder Flucloxacillin 4 × 3 g/Tag.
•

+ Cephalosporin der 3. Generation, z.B. Ceftriaxon 2 × 2 g/Tag.
•

Bei einer nosokomialen Infektion mit methicillinresistenten Staphylokokken als möglichen Erreger wird als staphylokokkenwirksames Präparat Vancomycin nach Spiegel in Kombination mit beispielsweise Meropenem 3 × 2 g/Tag eingesetzt.

Therapieempfehlungen wichtiger Infektionskrankheiten des ZNS.

Tabelle 6
Krankheit	Therapie	Dosierung für Erwachsene
Blindtherapie bei ambulant erworbener bakterieller Meningitis	Ceftriaxon	1 × 4 g/Tag oder 2 × 2 g/Tag i.v. für 14 Tage
	+ Ampicillin	6 × 2 g/Tag i.v. für 14 Tage
Blindtherapie bei nosokomialer Meningitis	Meropenem	3 × 2 g/Tag i.v. für 14 Tage
	+ Vancomycin¹	z.B. 1 g i.v. – dann nach Spiegel – für 10–14 Tage
	alternativ Ceftazidim	3 × 2 g/Tag i.v. für 14 Tage
	+ Vancomycin¹	z.B. 1 g i.v. – dann nach Spiegel – für 10–14 Tage
gesicherte Meningokokken-Meningitis	Penicillin G	6 × 5 Mega lE/Tag i.v. für 14 Tage
gesicherte ZNS-Listeriose	Ampicillin	6 × 2 g/Tag i.v. für (14–)21⁶ Tage
	+ Gentamicin¹	z.B. am 1. Tag 2 × 120 mg, ab 2. Tag 1 × 180–240 mg/Tag i.v. für 7(-14)⁶ Tage
initiale Blindtherapie² bei ambulant erworbenem Hirnabszess	Ceftriaxon	1 × 4 g/Tag oder 2 × 2 g/Tag i.v. für 4–6 Wo.
	+ Metronidazol	3 × 500 mg/Tag i.v. für 4–6 Wo.²
	+ gegen Staphylokokken wirksames Antibiotikum³
initiale Blindtherapie bei postoperativem oder posttraumatischem Hirnabszess	Meropenem	3 × 2 g/Tag i.v. für 4–6 Wo.²
	+ Vancomycin¹	z.B. 1 g i.v., dann nach Spiegel
	oder Ceftazidim	3 × 2 g/Tag i.v. für 4–6 Wo.
	+ Metronidazol	3 × 500 mg/Tag i.v. für 4–6 Wo.
	+ Vancomycin¹	z.B. 1 g i.v., dann nach Spiegel
initiale Blindtherapie beim ambulant erworbenen spinalen Abszess	Ceftriaxon	1 × 4 g/Tag oder 2 × 2 g/Tag i.v. für 4–6 Wo.
	+ gegen Staphylokokken wirksames Antibiotikum³
initiale Blindtherapie beim noso-komialen spinalen Abszess	Meropenem	3 × 2 g/Tag i.v. für 4–6 Wo.
	+ Vancomycin¹	z.B. 1 g i.v., dann nach Spiegel
Herpes-Enzephalitis	Aciclovir	3 × 10 mg/kg KG/Tag i.v. für 14 Tage
tuberkulöse Meningitis	Isoniazid	5 mg/kg KG/Tag p.o. für 12 Monate Max. Tagesdosis 300 mg
	+ Rifampicin	10 mg/kg KG/Tag p.o. für 12 Monate • < 50 kg KG: 450 mg/Tag • > 50 kg KG: 600 mg/Tag
	+ Pyrazinamid	25–35 mg/kg KG/Tag p.o. für 2 Monate • < 50 kg KG: 1,5 g/Tag • 51–75 kg KG: 2,0 g/Tag • > 75 kg: 2,5 g/Tag
	+ Ethambutol	15–25 mg/kg/Tag p.o. Max. Tagesdosis 2 g für 2 Monate
	+ Vitamin B₆	50 mg/Tag p.o.
Lyme-Neuroborreliose	Ceftriaxon	• Stadium II: 1 × 2 g/Tag i.v. für 2 Wochen • Stadium III: für 3 Wochen
	alternativ Doxycyclin	• Stadium II: 200 mg/Tag p.o. für 2 Wochen Stadium III: 3 Wochen
Neurolues	Penicillin G	4 × 5 Mega IE/Tag i.v. für 14 Tage
akut für 6 Wochen bei ZNS-Toxoplasmose bei AIDS	Pyrimethamin	1. Tag 100 mg p.o., danach 50–100 mg/Tag p.o.
	+ Sulfadiazin	2–8 g/Tag p.o.
	+ Folinsäure	15 mg/Tag p.o.
	Alternative für Sulfadiazin: Clindamycin	4 × 600 mg/Tag i.v. oder p.o.
Erhaltungstherapie bei ZNS-Toxoplasmose bei AIDS⁴	Pyrimethamin	25 mg/Tag p.o.
	+ Sulfadiazin	2 × 1 g/Tag p.o.
	+ Folinsäure	7,5 mg/Tag p.o.
	Alternative für Sulfadiazin: Clindamycin	4 × 300 mg/Tag p.o.
Akuttherapie bei Kryptokokken-Meningitis bei AIDS	Amphotericin B	0,7–1,0 mg/kg KG/Tag i.v.
	+ Flucytosin	100 mg/kg KG/Tag i.v.
	+ evtl. Fluconazol	2 × 200–400 mg/Tag
Erhaltungstherapie bei Kryptokokken-Meningitis bei AIDS	Fluconazol	400 mg/Tag p.o.⁵

Spiegelbestimmungen erforderlich

in Abhängigkeit von der klinischen Symptomatik und Bildgebung evtl. auch bis zu 3 Monaten Therapiedauer erforderlich. Bei deutlicher Raumforderung Hinzugabe von Dexamethason 3 × 8 mg/Tag i.v. für ca. 1–2 Wochen in absteigender Dosierung

z.B. Vancomycin i.v. nach Spiegel, Flucloxacillin i.v. 4 × 3 g tgl., Fosfomycin i.v. 3 × 5 g/Tag oder Rifampicin i.v. 1 × 10 mg/kg KG/Tag (max. 600 mg)

Absetzen möglich wenn CD4⁺Zellzahl > 200/ul über mind. 6 Monate unter klinischer Überwachung

Absetzen möglich, wenn CD4⁺-Zellzahl > 150/ul über mind. 6 Monate und klinisch asymptomatisch für die Kryptokokkenmeningitis, klinische Kontrolle

abhängig vom klinischen Ansprechen auf die antibiotische Therapie bzw. dem klinischen Verlauf

Virale ZNS Infektionen

P 4 – 11

Herpes-simplex-Virus-Enzephalitis

Allgemeines

Die häufigen viralen Meningitiden haben eine Inzidenz von 10–20/100.000 Einwohner und meist eine relativ gute Prognose.

Die seltenere Herpes-simplex-Virus-(HSV-)Enzephalitis hat dagegen eine Inzidenz von ca. 1/250.000 Einwohner und in ca. 20% der Fälle einen letalen Verlauf. Die Trias der HSV-Enzephalitis umfasst

•

eine akute fieberhafte Erkrankung,
•

ein entzündliches Liquorsyndrom mit lymphozytärer Pleozytose und
•

einen temporalen Herdbefund.

Klinik

In einer Untersuchung von 202 Patienten mit HSV-Enzephalitis kam es

•
bei 97% der Fälle zu Persönlichkeits- und Bewusstseinsveränderungen,
•
bei 93% zu Fieber und
•
bei 80% zu Kopfschmerzen.

Epileptische Anfälle waren anamnestisch bei ca. 2/3 der Patienten vor Krankenhausaufnahme aufgetreten.

Zudem können Aphasie, Ataxie, Hemiparesen, Hirnnervenparesen und Gesichtsfelddefizite auftreten.

Diagnostik

In der Liquoruntersuchung findet sich generell eine Pleozytose von 25–1000 Zellen/µl. Das Protein im Liquor ist typischerweise erhöht.

✓
Zu Beginn der Erkrankung kann die Untersuchung des Liquors in < 5% der Fälle auch einen Normalbefund zeigen.

Die Diagnose einer HSV-Enzephalitis aus dem Liquor stützt sich auf den Nachweis einer positiven Liquor-HSV-PCR. Der Nachweis einer intrathekalen HSV-spezifischen Antikörperproduktion kann zu Beginn noch negativ sein.

Typischerweise findet sich innerhalb der ersten 48 Stunden nach Krankheitsbeginn in der diffusionsgewichteten MRT eine Hyperintensität im betroffenen Temporallappen. Die Diffusion scheint vor allem in der Frühphase der Erkrankung sensitiver als die T2-oder FLAIR-Sequenz.

Therapie

Die Therapie der Herpes-simplex-Enzephalitis besteht in der Gabe von intravenösem Aciclovir 3 × 10 mg/kg KG/Tag i.v. über 14 Tage.

Bisherige experimentelle Untersuchungen sowie retrospektive Datenanalysen sprechen für die Wirksamkeit von Kortikosteroiden bei der HSV-Enzephalitis. Der klinische Nutzen von Dexamethason wird in einer prospektiven multizentrischen Studie untersucht (GACHE-Studie).

✓
Aktuell kann Kortison nicht als adjuvante Therapie bei Herpes-simplex-Enzephalitis empfohlen werden.

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Frühsommer-Meningoenzephalitis

Ein Infektionsrisiko besteht vor allem in zahlreichen Landkreisen in Baden-Württemberg und Bayern sowie in einzelnen Regionen in Südhessen, Thüringen und Rheinland-Pfalz.

Aktuelle Karten zu den FSME-Risikogebieten in Deutschland:

Periodisch vom Robert Koch-Institut aktualisiert unter www.rki.de.

Die Inkubationszeit der Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) liegt in der Regel bei 7–14 Tagen, die Spanne beträgt 2–28 Tage.

Bei etwa 30% der Infizierten ist die Infektion symptomatisch. Im Vordergrund stehen zunächst grippeähnliche Symptome mit leichtem Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen.

Bei etwa 1\3 der symptomatisch gewordenen Infizierten kommt es nach einem fieberfreien Intervall von etwa einer Woche zu den neurologischen Symptomen

•

einer Meningitis in etwa 50% der Fälle,
•

einer Meningoenzephalitis in etwa 40% oder
•

einer Meningoenzephalomyelitis in etwa 10%.

Bei schweren klinischen Verläufen einer FSME finden sich für diese Erkrankung charakteristische kernspintomographische Läsionen im Hirnstamm, in den Stammganglien und im Thalamus.

Diagnostik

Die Diagnose wird durch den Nachweis

•
eines entzündlichen Liquor-Syndroms
- –
  initial überwiegend granulozytäre, im weiteren Verlauf lymphozytäre Pleozytose
- –
  geringgradige Blut-Liquor-Schrankenfunktionsstörung
•
positiver FSME-spezifischer IgM- und IgG-Antikörper im Serum und
•
den Nachweis einer intrathekalen FSME-spezifischen IgM-Antikörper-Produktion gesichert.

Therapie

Bei der FSME stehen symptomatische Therapiema?nahmen im Vordergrund; eine spezifische antivirale Therapie steht nicht zur Verfügung.

✓

Die primäre Prävention ist von entscheidender Bedeutung.

Es steht mit der aktiven Immunisierung ein wirksamer Schutz für Kinder und Erwachsene zur Verfügung (Encepur^®, FSME-Immun^®).

•
Die FSME-Impfung wird für alle Personen empfohlen, die in definierten FSME-Risikogebieten zeckenexponiert sind, sowohl für Bewohner als auch Besucher der Risikogebiete, ferner für Personen, die beruflich gefährdet sind, z.B. exponiertes Laborpersonal.
•
Ein zeitlich begrenzter Impfschutz, z.B. für Urlauber, erfordert mindestens 2 Gaben des Impfstoffs, ein länger bestehender Impfschutz erfordert 3 Gaben.
•
Auffrischimpfungen werden alle 3–5 Jahre empfohlen.

Andere virale Enzephalitiden

Als Ursache einer Enzephalitis kommt eine Vielzahl von Viren in Betracht, für die keine wirksame spezifische Therapie zur Verfügung steht, z.B. Enteroviren (ECHO, Coxsackie), Epstein-Barr-Virus, Adeno-, Arenaund Myxoviren.

Es wird symptomatisch mit Analgetika und fiebersenkenden Mitteln behandelt.

Für die Varicella-Zoster-Enzephalitis und Zytomegalie-Virus-Enzephalitis können Virostatika eingesetzt werden:

•
Die Varicella-Zoster-Enzephalitis, die insbesondere bei immunsupprimierten Patienten beobachtet werden kann, wird mit Aciclovir 3 × 10 mg/kg KG/Tag i.v. über 2 Wochen behandelt.
•
Für die Akuttherapie der Zytomegalie-Virus-Enzephalitis wird Ganciclovir 2 × 5 mg/kg/Tag i.v. + Foscarnet 2 × 90 mg/kg/Tag i.v. empfohlen.

Alternativ kann Cidofovir 5 mg/kg/Woche i.v. gegeben werden.

Eine gesicherte wirksame Therapie der progressiven multifokalen Leukoenzephalopathie (JC-Virus-Infektion) steht nicht zur Verfügung.

Die Immunrekonstitution durch HAART (hochaktive antiretrovirale Therapie) führt oft zu einer Teilremission und klinischen Stabilisierung.

CAVE

! Unter HAART kann es zu einem Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS) mit klinischer Verschlechterung und radiologischem Nachweis kontrastmittelaufnehmender Läsionen kommen.

Bei schwerem IRIS werden Steroide gegeben.

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