© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22107-1.50320-4

10.1016/B978-3-437-22107-1.50320-4

978-3-437-22107-1

Erreger von infektiösen Myositiden bzw. Infektionen, die mit infektiösen Myositiden assoziiert sein können.

Tabelle 1
  • Borreliose

  • Botulismus

  • Brucellose

  • Campylobacter jejuni

  • Diphtherie

  • Ehrlichiose

  • Haemophilus influenzae

  • Hepartitis C

  • Herpes zoster

  • HIV

  • Leptospirose

  • Polio

  • Pyomyositis

  • Syphilis

  • Tetanus

  • Trichinose

  • Tollwut

  • Tuberkulose

  • West-Nil-Virus

  • Zytomegalie-Virus

Extraartikuläre weichteilrheumatische Erkrankungen (Weichteilrheumatismus) – Erkrankungen der Muskulatur

H.H. Jung

Kernaussagen:

  • Myalgien oder Muskelschmerzen werden durch eine Vielzahl von neuromuskulären Erkrankungen hervorgerufen.

  • Auch verschiedene Erkrankungen des zentralen Nervensystems sowie nicht-neurologische Erkrankungen können sich mit Muskelschmerzen manifestieren.

  • Der zeitliche Ablauf kann wichtige Hinweise auf die Ätiologie geben. Dabei ist darauf zu achten, ob Muskelschmerzen in Ruhe, während einer Belastung oder nach einer Belastung auftreten.

  • Medikamentös-toxische Myopathien können ebenfalls zu Muskelschmerzen führen. Es ist von groβer Wichtigkeit, diese zu erkennen, damit die auslösende Noxe möglichst rasch ausgeschaltet werden kann.

  • Genetisch determinierte metabolische Myopathien sind häufig mit einer ausgeprägten Kreatinkinase-Erhöhung bis hin zur Rhabdomyolyse und Myoglobinurie assoziiert.

Vorbemerkungen

Klinisch können sich Muskelschmerzen manifestieren als
  • schmerzhafte anhaltende Muskelkontraktion wie Krämpfe,

  • diffuse Muskelschmerzen oder

  • meist schlecht lokalisierte oberflächliche Schmerzen.

Neben eigentlichen neuromuskulären Erkrankungen können auch andere neurologische Erkrankungen mit Muskelschmerzen einhergehen. Zu Muskelschmerzen führen können etwa
  • Erkrankungen des zentralen Nervensystems wie Dystonien,

  • andere zentrale Bewegungsstörungen oder auch

  • das Restless-legs-Syndrom.

Ebenso treten Muskelschmerzen im Kontext von nicht-neurologischen Erkrankungen auf wie
  • nach längerer Immobilität,

  • im Rahmen eines chronischen Fatigue-Syndroms oder

  • als somatisches Symptom einer Depression.

Als Faustregel gilt:

Muskelschmerzen im Rahmen einer Myopathie gehen in der Regel mit einem erhöhten Kreatinkinase(CK)-Wert und elektromyographischen (EMG-)Veränderungen einher und führen oft auch zu einer Schwäche der betroffenen Muskulatur.

Zu Muskelschmerzen führen können neben
  • inflammatorischen und infektiösen Myopathien auch

  • Myopathien im Rahmen von Allgemeinerkrankungen und

  • genetisch determinierte metabolische Myopathien sowie

  • Syndrome der kontinuierlichen Muskelfaseraktivität.

Diagnostik

Zeitlicher Ablauf
  • Muskelschmerzen in Ruhe können einen Hinweis geben auf

    • eine entzündliche Muskelerkrankung oder

    • eine metabolisch-toxische Myopathie.

  • Muskelschmerzen im Rahmen einer Belastung zeigen prinzipiell einen Energie-Mangel an. Neben

    • physiologischen belastungsabhängigen Muskelschmerzen muss dabei gedacht werden an

    • eine Ischämie,

    • eine metabolische Myopathie oder

    • eine kontinuierliche Muskelfaseraktivität wie eine Myotonie.

  • Muskelschmerzen, welche mehrere Stunden oder nach einer Belastung auftreten, werden

    • physiologischerweise nach einer ungewohnten Belastung oder wiederholter und anhaltender exzentrischer Kontraktion auftreten,

    • können aber auch im Kontext von Myopathien insbesondere in Assoziation mit Rhabdomyolyse gesehen werden.

Wichtig ist auch die immunologische Differenzialdiagnostik zur Abgrenzung von inflammatorischen Myopathien der Dermatomyositis und der Polymyositis (vgl. Kap. O 27).
Die Anamnese bei Muskelerkrankungen ist oft unspezifisch. Eine Abnahme der Muskelkraft, der körperlichen Leistungsfähigkeit und des Muskelvolumens können, wie auch eine vermehrte Ermüdbarkeit und Schmerzen, bei einer Reihe von nicht-neuromuskulären Erkrankungen vorkommen.
  • Wenn jedoch bei der klinischen Untersuchung schwere Paresen sowie ein Befall der Augen-, Gesichts- und/oder Schlundmuskulatur sowie deutliche oder umschriebene Atrophien gefunden werden, sind dies klare Hinweise auf eine neuromuskuläre Erkrankung.

Eine erste Abklärung umfasst die Bestimmung
  • des Kreatinkinase-Wertes,

  • der Schilddrüsenfunktion und

  • der Blutsenkungsgeschwindigkeit.

Bei persistierendem Verdacht auf eine neuromuskuläre Erkrankung schlieβen sich eine erweiterte Laboruntersuchung (z.B. Myositis-Antikörper, Karnitin, Laktat) sowie eine elektromyographische Untersuchung an.
  • Mittels einer MRI-Untersuchung der Muskulatur können sich Hinweise auf dystrophe oder entzündliche Muskelveränderungen ergeben und es kann ein geeigneter Zielmuskel für eine Muskelbiopsie definiert werden.

  • Mittels Laktat-Ischämietest oder „subanaerobic threshold exercise”(SATE)-Test können Störungen der Glykogenolyse und der Mitochondrienfunktion erfasst werden.

Therapie von Muskelschmerzen unterschiedlicher Ursache

Inflammatorische und infektiöse Myopathien
Die inflammatorischen Myopathien insbesondere Polymyositis und Dermatomyositis sind bei ungefähr einem Drittel der Patienten mit Muskelschmerzen assoziiert (vgl. Kap. O 27, „Myositiden”).
Auch virale, bakterielle und parasitäre Myositiden führen regelmäβig zu Muskelschmerzen.
Neben der Borreliose kann eine Reihe von bakteriellen, viralen und parasitären Erregern zu einer Myositis
bzw. zu einer toxininduzierten Myopathie führen (Tab. 1). Die Therapie von infektiösen Muskelerkrankungen erfolgt gemäβ den entsprechenden infektiologisch-chemotherapeutischen Richtlinien.

Muskelschmerzen und Allgemeinerkrankungen

Verschiedene Allgemeinerkrankungen können zu Muskelschmerzen führen.
  • Bei der Hypothyreose (vgl. Kap. M 12) werden häufig schmerzhafte Muskeln, Steifigkeit und Muskelkrämpfe berichtet.

    Ungefähr vier von fünf Patienten entwickeln auch eine milde, symmetrische und proximal betonte Muskelschwäche, teilweise mit Myokymien.

    • Gelegentlich kann es zu einer Pseudohypertrophie der Muskulatur kommen, dem Hoffmann-Syndrom.

    • Selten entwickeln Hyothyreose-Patienten eine schmerzhafte Rhabdomyolyse mit Muskelschwellungen.

    • Die Entwicklung der Myopathie aber auch die Remission nach adäquater Therapie (s. Kap. M 12) verläuft in der Regel über mehrere Monate.

  • Eine proximal-symmetrische, oft schmerzhafte Myopathie entwickelt sich auch bei ungefähr 50% der Patienten mit Vitamin-D-Mangel.

    Die Therapie umfasst symptomatische Maβnahmen und die Behandlung der Allgemeinerkrankung bzw. den Ausgleich der Mangelerscheinungen.

Medikamentös-toxische Myopathien

Lipidsenker
Von besonderer Bedeutung sind hier die durch Lipidsenker ausgelösten Myopathien, welche je nach Präparat 1–6 von 10.000 behandelten Patienten betreffen. Die Häufigkeit des Auftretens einer Myopathie steigt mit
  • zunehmendem Alter,

  • exzessiven Belastungen,

  • Allgemeinerkrankungen,

  • Operationen,

  • Traumata,

  • übermäβigem Alkoholkonsum sowie

  • in Abhängigkeit von der Lipophilie, der Dosis und bei tiefer Proteinbindung des Präparats.

Erste Beschwerden in Form von Muskelschmerzen, Krämpfen und Überempfindlichkeit der Muskulatur treten in der Regel 2–3 Monate nach Therapiebeginn auf und gehen meist noch nicht mit einer relevanten CK-Erhöhung einher.
Falls die Medikation dann nicht gestoppt wird, kann sich eine eigentliche Myopathie bis hin zu Rhabdomyolyse und Myoglobinurie entwickeln.
Wie bei allen vermuteten Medikamentennebenwirkungen besteht der erste therapeutische Schritt im Absetzen der Medikation. Bei einer schweren Rhabdomyolyse sind allenfalls entsprechende nephroprotektive Maβnahmen notwendig.
Nach Absetzen der Medikation kann sich die Erholung je nach der Schwere der Schädigung über Tage bis Monate hinziehen, selten sind auch bleibende Defizite möglich.
Sonstige Medikamente
  • Eine Reihe von Medikamenten wie Hydralazin, Penicillamin und Procainamid kann eine unter Umständen schmerzhafte Myositis induzieren.

  • Eine schmerzhafte Myopathie, unter Umständen begleitet von einer Rhabdomyolyse, kann durch Medikamente wie Colchicin, Emetin, Germanium und Zidovudin sowie durch eine Hypervitaminose E ausgelöst werden.

  • Muskelschmerzen mit oder ohne Zeichen einer Myopathie wurden bei der Einnahme von vielen Medikamenten wie z.B. Retinoide, Azathioprin, Captopril, Enlapril, Gold, Interferon-α2a und -α2b, Methotrexat, Mycophenolat mofetil, Rifampin und Vinca-Alkaloiden beschrieben.

Alkohol
  • Im Rahmen eines „Binge-Drinking” kann es bei chronischen Alkoholikern zu einer schmerzhaften, akuten nekrotisierenden Myopathie kommen.

  • Die chronische ethylische Myopathie ist dagegen i.d.R. schmerzlos.

Tetanus-Toxin
Das Tetanus-Toxin löst schmerzhafte Muskelkrämpfe aus und sollte je nach Impf-, Reise- und Herkunftsanamnese mit in die Differenzialdiagnose einbezogen werden.
Die Behandlung des Tetanus umfasst
  • die Neutralisation des zirkulierenden Toxins mit 3.000–6.000 IE humanes Tetanus-Immunglobulin i.m. sowie

  • supportive Maβnahmen zur Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen und Vermeidung von metabolischen Komplikationen.

  • Ein chirurgisches Wund-Débridement sollte erst einige Stunden nach der Gabe des Anti-Toxins durchgeführt werden.

  • Zur antibiotischen Behandlung wird primär Metronidazol eingesetzt.

  • Die schmerzhaften Muskelkrämpfe können mit Diazepam, Baclofen, Magnesiumsulfat oder Muskelrelaxanzien behandelt werden.

  • Zur Behandlung der Dysautonomie werden Benzodiazepine, Morphin, Antiadrenergika oder Baclofen eingesetzt.

Hereditäre metabolische Myopathien

McArdle-Krankheit
Die autosomal-rezessive Myophosphorylase-Defizienz (McArdle-Krankheit) wird durch einen Defekt der muskulären Glykogen-Phosphorylase verursacht.
  • Die Erkrankung manifestiert sich in der Regel vor dem 15. Lebensjahr aber auch Spätformen mit Beginn nach dem 50. Lebensjahr wurden beschrieben.

  • Das Leitsymptom ist die Belastungsintoleranz vor allem bei kurzen und intensiven Anstrengungen. Nach längeren Anstrengungen kann es zu einem so genannten „Second Wind”-Phänomen, also einer deutlichen Zunahme der Leistungsfähigkeit kommen.

  • Einige McArdle-Patienten entwickeln im Laufe der Krankheit eine fixierte Myopathie.

Diagnostik
  • Diagnostisch sollte primär die genetische Testung eingesetzt werden.

  • Daneben kann im-potenziell gefährlichen! – Belastungstest ein fehlender Lakatanstieg sowie ein Dekrement in der repetitiven Nervenstimulation nachgewiesen werden.

Therapie
Therapeutisch sind eine eiweiβreiche Diät, Pyridoxin oder Kreatinmonohydrat von Nutzen.
Phosphofructokinase-Mangel
Beim ebenfalls autosomal-rezessiven Phosphofructokinase-Mangel findet sich ebenfalls eine Prädominanz des männlichen Geschlechts.
  • Bei einem Krankheitsbeginn in der Regel zwischen 10 und 30 Jahren entwickeln die Patienten eine

  • Belastungsintoleranz mit Muskelkrämpfen und Myoglobinurie nach starken körperlichen Belastungen insbesondere nach kohlenhydratreichen Mahlzeiten. Das „Second Wind”-Phänomen ist weniger häufig als bei der McArdle-Krankheit.

  • Der Phosphofructokinase-Mangel kann mit einer hämolytischen Anämie assoziiert sein.

Diagnostik
Im Belastungstest fehlt der Laktat-Anstieg und in der repetitiven Nervenstimulation findet sich ein pathologisches Dekrement. Die biochemische Analyse einer Muskelbiopsie kann die Diagnose bestätigen.
Therapie
Therapeutisch wird der Nutzen einer ketogenen Diät beschrieben.
  • Kohlenhydratreiche Nahrung und Anstrengungen sollten vermieden werden.

CPT2-Mangel
Der Karnitin-Palmitoyltransferase-II-(CPT2-)Mangel ist eine rezessiv und semi-dominant vererbte Störung des Fettsäure-Metabolismus, deren Beginn je nach Mutation und Schweregrad im Erwachsenen- oder Kindesalter sein kann.
  • Bei Beginn in der Jugend oder Erwachsenenalter manifestiert sich die Krankheit als wiederholte, oft schmerzhafte Rhabdomyolyse mit oder ohne Myoglobinurie vorwiegend

    • nach prolongierten Anstrengungen,

    • bei Kälte,

    • bei Infektionen,

    • im Rahmen einer Valproattherapie sowie

    • bei kohlenhydratarmer und fettreicher Ernährung und Fasten.

  • Zwischen den Attacken sind die Kraft und die Kreatinkinase-Werte in der Regel normal.

Diagnostik
Labordiagnostisch finden sich ein hohes Verhältnis von Palmitoylkarnitin (C16:0) + Oleoylkarnitin (C18:1)/ Acetylkarnitin (C2) aber normale Serumkarnitin-Werte.
Therapie
Therapeutisch sollten Anstrengungen während des Fastens oder bei Infektionen vermieden werden.
  • Eine medikamentöse Therapie mit Bezafibrat (3 × 200 mg) und Deckung von 30% des täglichen Kalorienbedarfs mit Triheptanoin können die Belastungstoleranz steigern.

Eine orale Glukosezufuhr hat im Gegensatz zur intravenösen Administration keinen Effekt. Ebenso ist der Nutzen einer fettarmen Diät sowie von häufigen, kleinen Mahlzeiten nicht belegt.
Sonstige Erkrankungen
  • Muskelschmerzen können auch im Rahmen eines malignen Hyperthermie-Syndroms auftreten.

  • Gelegentlich können auch mitochondriale Myopathien mit Muskelschmerzen in Ruhe oder Anstrengung einhergehen. Dieses Krankheitsbild kann isoliert oder im Rahmen einer komplexen mitochondrialen Pathologie wie der Myoklonus-Epilepsie mit „Red Ragged Fibres” (MERRF) auftreten. Der zugrunde liegende genetische Defekt kann in einer Mutation der mitochondrialen DNA mit maternalem Erbgang oder der nukleären DNA mit Mendelschem Erbgang liegen.

    • Diagnostisch sind in der Regel eine Laktatbestimmung in Serum und Liquor, eine Muskelbiopsie sowie eine molekulargenetische Analyse notwendig.

    • Letztere sollte auf Grund der möglichen Heteroplasmie der mtDNA-Mutationen mit Muskel-DNA durchgeführt werden.

    • Therapeutisch ist der Nutzen eines Ausdauertrainings im aeroben Bereich nachgewiesen.

      Für den Nutzen einer antioxidativen Therapie mit Coenzym Q10, Riboflavin, Kreatin oder Karnitin gibt es einige Evidenz aber keine validierten Studien.

Muskelschmerzen bei kontinuierlicher Muskelfaseraktivität

Eine kontinuierliche Muskelfaseraktivität kann sich ebenfalls mit Muskelschmerzen manifestieren.
  • Schmerzlos sind in der Regel Myotonien im Rahmen einer myotonen Dystrophie (DM1) oder einer kongenitalen Myotonie Thomson und Becker.

  • Die proximale myotone Myopathie (DM2; PROMM) hingegen ist häufig von Muskelschmerzen begleitet ist.

  • Paramyotonien wie das Isaac-Syndrom manifestieren sich meist mit Steifigkeit und sensorischen Symptomen wie Parästhesien aber selten eigentlichen Schmerzen.

Stiff-Person-Syndrom
Das Stiff-Person-Syndrom betrifft überwiegend Frauen.
  • Meist beginnt die Erkrankung mit episodischer Steifigkeit oder Stürzen und zeigt einen langsam progredienten Verlauf mit zunehmend schmerzhafter Steifigkeit der Muskulatur.

  • Axiale und proximale Muskeln sind prädominant betroffen und durch die–oft asymmetrische – Beinbeteiligung kann es zu Gangschwierigkeiten kommen. Bei einer lumbalen Mitbeteiligung kann es auch zu einer lumbalen Hyperlordose mit eingeschränkter trunkaler Flexion kommen.

Bei einigen Patienten wurde auch ein fokaler Befall beschrieben.
Die Symptome fluktuieren in der Regel und sind im Schlaf deutlich weniger ausgeprägt. Schmerzhafte Muskelspasmen und plötzliche Myoklonien können spontan oder getriggert durch passive Muskeldehnung, sensorische Stimulation und Emotionen auftreten.
  • Begleitend kann es zu einer vermehrten Schreckhaftigkeit im Sinne einer Startle-Reaktion kommen.

Pathophysiologisch liegt der Muskelaktivität eine Störung der präsynaptischen Inhibition der Ia-Fasern zugrunde mit konsekutiv gesteigerten polysynaptischen Reflexen.
Assoziationen
  • Rund die Hälfte der Patienten hat einen Diabetes mellitus Typ 1.

  • Daneben sind Assoziationen mit Epilepsie, Neoplasmen (Mamma, Lunge, Thymus) und anderen Autoimmunerkrankungen wie Thyreoiditis, perniziöse Anämie und Myasthenia gravis beschrieben.

Bei 50–90% der Patienten mit Stiff-Person-Syndrom finden sich positive anti-GAD-Antikörper und bei 60% positive Inselzell-Autoantikörper.
  • Positive Anti-Amphiphysin-Antikörper können ein Hinweis auf ein assoziiertes Mammakarzinom sein.

Diagnostik
Die Elektromyographie zeigt eine kontinuierliche, nicht unterdrückbare Muskelaktivität, vor allem in axialen Muskeln. Es finden sich dabei rhythmische, synchrone Bursts von 50–60 ms Dauer in einer Frequenz von 5–6 Hz, welche durch Spasmen mit schnellerer Aktivität von mindestens 4 Sek. Dauer unterbrochen werden.
Therapie
  • Zur symptomatischen Therapie können GABA-Inhibitoren wie Diazepam in hohen Dosen (20–300 mg/Tag), orales oder intrathekales Baclofen und Antiepileptika wie Valproat oder Tiagabin eingesetzt werden.

  • Zur Immunomodulation können intravenöses Methylprednisolon, intravenöse Immunglobuline und Plasmapherese eingesetzt werden.

  • In therapierefraktären Fällen hatte auch Rituximab einen positiven Effekt.

Literatur

Amato and Russell, 2008

Amato A Russell J Neuromuscular disorders 2008 McGraw Hill Columbus

Arnett et al., 2009

Arnett AL.H. J.R. Chamberlain J.S. Chamberlain Therapy for neuromuscular disorders. Curr Op Gen & Dev 19 2009 290 297

Manger, 2005

B. Manger Checkliste Rheumatologie XXL 2005 Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York 62 83 362–364

Mense and Pongratz, 2003

Mense S Pongratz DE Chronischer Muskelschmerz. Grundlagen, Klinik, Diagnose, Therapie 2003 Steinkopff Darmstadt

Müller and Zeidler, 1997

W. Müller H. Zeidler Differentialdiagnose rheumatischer Erkrankungen. Kapitel 8 1997 Springer Verlag Heidelberg

Zierz and Jerusalem, 2003

Zierz S Jerusalem F Muskelerkrankungen 2003 Thieme Stuttgart

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen