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B978-3-437-22107-1.50322-8

10.1016/B978-3-437-22107-1.50322-8

978-3-437-22107-1

Elsevier Inc.

Extraartikuläre weichteilrheumatische Erkrankungen (Weichteilrheumatismus) –Erkrankungen der Sehnen, Sehnenansätze und Bursen

R. Stebler

B.R. Simmen

Vorbemerkungen O 15.5 – 1
Periarthropathia humeroscapularis (PHS) O 15.5 – 2
- –
  Periarthropathia humero-scapularis tendopathica
  (Rotatorenmanschettenläsion) O 15.5 – 2
- –
  Periarthropathia humero-scapularis calcarea (Tendinitis calcarea) O 15.5 – 3
- –
  Periarthropathia humero-scapularis pseudoparetica (Rotatorenmanschettenruptur) O 15.5 – 4
- –
  Periarthropathia humero-scapularis ankylosans (Retraktile Kapsulitis – frozen shoulder) O 15.5 – 5
Epicondylopathia humeri O 15.5 – 6
Periarthropathia coxae O 15.5 – 7
Enthesiopathien, Tendovaginopathien und Bursopathien O 15.5 – 8
- –
  Enthesiopathien O 15.5 – 8
- –
  Tendovaginitis De Quervain O 15.5 – 8
- –
  Peritendinitis der Achillessehne O 15.5 – 8
- –
  Bursopathien O 15.5 – 8

Kernaussagen:

□

Der lokalisierte Weichteilrheumatismus umfasst Erkrankungen der periartikulären Weichteile (Periarthropathien), Sehnenansätze (Enthesiopathien), der Sehnenscheiden (Tendovaginopathien) und der Schleimbeutel (Bursopathien).
□

Zunächst sollten eine entzündlich-rheumatische oder eine systemische Erkrankung (Schilddrüsen-Dysfunktion, Tumor usw.) als Ursache ausgeschlossen werden.
□

Belastende Faktoren wie ungünstige Sitzposition, repetitive oder neue ungewohnte Belastungen sollten gesucht und möglichst vermieden werden. Lindernd auf die Beschwerden wirken oft einfache Dehn- und Kräftigungsübungen.
□

Vor allem in der Akutphase lässt sich mit einer guten analgetischen Behandlung (Kälte-Applikation, Analgetika sowie perorale oder lokale nicht-steroidale Antirheumatika) eine rasche Beschwerdereduktion erreichen.
□

Wichtig ist ferner die Orientierung der Patienten über den oft nur kurzen Krankheitsverlauf, um allfälligen Ängsten entgegenzuwirken. Schmerz und Leidensdruck sind meist gravierender als deren morphologische Ursachen.
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Die Behandlung der Periarthropathia humeroscapularis erfolgt zunächst meist konservativ. Ein chirurgisches Vorgehen empfiehlt sich v.a. bei Rotatorenmanschettenrupturen zur Rekonstruktion und evtl. Schmerzreduktion, bei der therapieresistenten „frozen shoulder” mittels arthroskopischer Arthrolyse sowie der therapieresistenten Tendinitis calcarea mittels arthroskopischer Kalkentfernung und begleitender Defilee-Erweiterung.
□

Bei der Epicondylopathia humeri sollte nur in therapieresistenten Fällen eine Operation erwogen werden.
□

Auch die Periarthropathia coxae wird konservativ behandelt, wobei auf eine eventuell notwendige Beinlängenkorrektur geachtet werden sollte.
□

Auch bei den Enthesiopathien, Tendovaginopathien und Bursopathien steht die konservative Therapie im Vordergrund.

O 15.5 – 1

Vorbemerkungen

Der lokalisierte Weichteilrheumatismus umfasst Erkrankungen der periartikulären Weichteile (Periarthropathien), Sehnenansätze (Enthesiopathien), der Sehnenscheiden (Tendovaginopathien) und der Schleimbeutel (Bursopathien). Die Therapie-Empfehlungen basieren gröβtenteils auf Erfahrungen aus der Praxis, für die Behandlung von lokalisierten weichteilrheumatischen Erkrankungen gibt es erst wenige gute Studien.

Allgemeine Behandlungsprinzipien

•

Zunächst sollten eine entzündlich-rheumatische oder eine systemische Erkrankung (Schilddrüsen-Dysfunktion, Tumor usw.) als Ursache ausgeschlossen werden.

Wichtig ist sodann die Orientierung der Patienten über den oft nur kurzen Krankheitsverlauf, um allfälligen Ängsten entgegenzuwirken. Schmerz und Leidensdruck sind meist gravierender als deren morphologische Ursachen.

•
Belastende Faktoren wie eine ungünstige Sitzposition, repetitive oder neue ungewohnte Belastungen sollten gesucht und im Anschluss möglichst vermieden werden.

Oft lassen sich die Beschwerden mit einfachen Dehn- und Kräftigungsübungen günstig beeinflussen. Vor allem in der Akutphase lässt sich mit einer guten analgetischen Behandlung (Kälte-Applikation, Analgetika sowie perorale oder lokale nicht-steroidale Antirheumatika) eine rasche Beschwerdereduktion erreichen.

O 15.5 – 2

Periarthropathia humeroscapularis (PHS)

Der Begriff Periarthropathie bezeichnet periartikuläre Syndrome, die durch krankhafte Veränderungen der Weichteile entstehen.

Aus anatomischen Gründen sind die Weichteile im Schulterbereich einer hohen Belastung ausgesetzt.

•
Der Humeruskopf wird kranial, dorsal und ventral durch eine Muskel-Sehnen-Platte (Rotatorenmanschette) in der flachen Gelenkpfanne der Skapula zentriert. Diese Zentrierung ist eine Voraussetzung für eine normale schmerzfreie Schulterfunktion, da der wichtigste Schultermuskel und Hauptmotor, der Deltoideus, seine Ursprünge an der Scapula und an der Clavicula und seine Insertion am proximalen Humerus hat.

Ätiopathogenetisch spielen meist degenerative Veränderungen der Muskel-Sehnenanteile eine wichtige Rolle.

•
Wahrscheinlich im Zusammenhang mit unserem aufrechten Gang ist der kraniale Anteil der Rotatorenmanschette, der Supraspinatus, am häufigsten betroffen.
Nicht selten bestehen eine Einengung des subakromialen Gleitraums durch degenerative Veränderungen oder eine Hyperostose des Akromions an der Insertion des korakoakromialen Bandes. Dadurch wird die Degeneration der Rotatorenmanschette begünstigt und es können Passagestörungen oder Einklemmungserscheinungen (Impingement) auftreten.

Eine Periarthropathie kann grundsätzlich in jedem Alter auftreten, sie ist aber typisch für die mittlere und höhere Altersgruppe mit einem Häufigkeitsmaximum im sechsten Lebensjahrzehnt. Beim jüngeren Schulterpatienten steht meistens eine Instabilität und nicht eine Rotatorenmanschettenpathologie im Vordergrund.

Durch eine präzise Anamnese und Untersuchung lassen sich grundsätzlich 4 Krankheitsbilder unterscheiden, die mit den Leitsymptomen Schmerz und/oder Bewegungseinschränkung einhergehen.

O 15.5 – 2

Periarthropathia humero-scapularis tendopathica (Rotatorenmanschettenläsion)

Die Periarthropathie infolge Sehnendegeneration (PHS tendopathica) ist die häufigste Form der Periarthropathie.

•
Im Vordergrund stehen meist umschriebene Beschwerden, welche vom Muskelsehnenansatz ausgehen.
•
Häufig betroffen sind die lange Bizepssehne (Druckdolenz über Sulcus intertubercularis) oder der M. supraspinatus (Druckdolenz über Tuberculum majus). Die häufiig begleitende Schmerzhaftigkeit am Korakoid hat sekundären Charakter und betrifft die Ansätze der korakobrachialen Muskulatur einschlieβlich dem Ansatz des M. bizeps brevis (Druckdolenz am Korakoid).
•
Seltener sind Infraspinatus oder Subskapularis betroffen. Subskapularisläsionen haben meist eine traumatische Ursache.

Der Prozess der Sehnendegeneration beginnt als Tendinose mit Strukturveränderungen ohne Ruptur und setzt sich als nicht-transmurale (meist gelenkseitige) Partialruptur und schlieβlich als transmurale Ruptur fort.

Diagnostik

Degenerative Veränderungen der Supraspinatussehne oder des Rotatorenintervalls (Bizepssehne) äuβern sich klinisch meist im Sinne eines Impingement-Syndromes, d.h. in Form eines Engpasssyndroms zwischen Schulterdach (Akromion und Lig. coraco-acromiale) und Humeruskopf.

•
Typischerweise werden Impingementschmerzen in den proximalen Oberarm, d.h. den Ansatzbereich des Deltoideusmuskels lokalisiert/projiziert.

Eine Reihe von funktionellen Tests hat sich zur Diagnosestellung bewährt. Ihre Grundlage ist die Erhöhung des subakromialen Drucks:

•
Jobe-Test, Palm-up-Test: Abduktion des gestreckten Armes in Innen- bzw. Auβenrotation gegen Widerstand und
•
„schmerzhafter Bogen”: Abduktion/Elevation zwischen 30 und 120°.
•
Eine erfolgreiche subakromiale Testinfiltration mit einem Lokalanästhetikum sichert die Impingementdiagnose.

Weiterführende morphologische Abklärungen sichern die ätiologische Diagnose:

•
Übersichtsröntgenbilder (einschlieβlich „Supraspinator-outlet-view”, axiale Aufnahme) lassen die Form des Akromions und Verknöcherungen des Ansatzes des korakoakromialen Ligaments sowie ein eventuell persistierendes Os acromiale und damit eine höhere Wahrscheinlichkeit für eine Impingementsituation erkennen. Eine erhaltene Zentrierung des Glenohumeralgelenkes deutet auf eine intakte Funktion der Rotatorenmanschette hin.
•
Sonographie, MR-Tomographie oder Arthro-MR-Tomographie sichern die Diagnose einer Rotatorenmanschettenpathologie.

CAVE:

! Eine Arthrose des Akromioklavikulargelenks kann zu einer Impingmentsituation beitragen und für sich selbst chronische Schulterschmerzen verursachen (Ausstrahlung nach kranial in die seitliche Halsregion im Gegensatz zu einem typischen Impingement).

Konservative Therapie

Grundsätzlich existieren viele therapeutische Möglichkeiten, wenige basieren aber auf strenger wissenschaftlicher Evidenz. Behandlungsziele sind die Schmerzreduktion und Verbesserung der Schulterfunktion.

Im akuten Stadium stehen erfahrungsgemäβ folgende Maβnahmen im Vordergrund:

•
Kälteanwendung,
•
Vermeidung von beschwerdeauslösenden Bewegungen (v.a. Überkopf-Aktivitäten),
•
medikamentöse Therapie mit nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) oder Analgetika sowie
•
subakromiale Infiltration mit Lokalanästhetika und Steroiden.

In der chronischen Phase bewähren sich:

•
Krankengymnastik, v.a. so genannte Dekoaptation (Elevation/Abduktion mit Zentrierung des Humeruskopfes in der Gelenkpfanne),
•
Wärmeapplikation und
•
Ultraschall, evtl. in Kombination mit Sonophorese.

Chirurgische Therapie

Bei ungenügendem Erfolg der konservativen Therapie ist eine morphologische Abklärung der Rotatorenmanschette mittels Sonographie oder MR-Tomographie angezeigt, um Ausmaβ der Läsion, therapeutische Möglichkeiten und Prognose abzuklären.

•
Solange die Kontinuität der Rotatorenmanschette erhalten ist, kommt eine Akromioplastik zur Verbreiterung des akromiohumeralen Raumes in Betracht.
•
Voraussetzung für den Erfolg einer so genannten Defilee-Erweiterung (Akromioplastik und Resektion des Ligamentum coracoacromiale, eventuell Resektion des Akromioklavikular-Gelenkes) ist die vorgängige Sicherung der Diagnose durch eine subakromiale Testinfiltration.
Die Defilee-Erweiterung ist vor allem dann erfolgversprechend, wenn die Sehnenplatte der Rotatorenmanschette intakt oder zumindest in Kontinuität ist.

Sowohl die Defilee-Erweiterung bzw. Akromioplastik als auch die ergänzende Resektion des Akromioklavikular-Gelenkes können auf arthroskopischem Wege erfolgen. Auch bei Läsionen des Rotatorenintervalls kann die Bizepssehne auf arthroskopischem Weg am proximalen Oberarm tenodesiert oder bei älteren Patienten tenotomiert werden.

Rotatorenmanschettenrupturen können offen und arthroskopisch reinseriert werden. Rupturen von über 2 cm Gröβe haben langfristig eine ungünstige Prognose. In diesen Situationen sollte neben einer Defilee-Erweiterung eine formelle Rekonstruktion der Manschette in Erwägung gezogen werden. Dies gilt im Besonderen für jüngere, sportlich aktive Patienten und für Patienten, bei denen eine traumatische Ursache vorliegt.

O 15.5 – 3

Periarthropathia humero-scapularis calcarea (Tendinitis calcarea)

Bei der PHS calcarea acuta steht ein Dauerschmerz der gesamten Schulter im Vordergrund. Es besteht eine Schonhaltung (Schulterhochstand) und die Beweglichkeit ist schmerzbedingt stark eingeschränkt.

•
Die Ursache dafür ist ein Durchbrechen der Kalkherde (Hydroxyapatit) in die Bursa subacromialis oder das Schultergelenk mit sekundärer Kristallsynovitis. Diese Verkalkungen lösen sich in der Regel nach mehreren Wochen spontan auf.

CAVE:

! Bei akuten Dauerschmerzen in einem Gelenk muss man differenzialdiagnostisch an eine septische Arthritis denken und diese zuerst ausschlieβen.

Der akuten PHS gehen oft Symptome einer Reizung der Supraspinatussehne („schmerzhafter Bogen” bei Abduktion, Nachtschmerzen) über Monate voraus.

Radiologisch sind einzelne oder mehrere Verkalkungen v.a. in der Supraspinatussehne, seltener in Infraspinatus- oder Subskapularissehne nachweisbar.

•
Kleine Herde können über Jahre stumm bleiben,
•
gröβere Herde verursachen oft eine Impingement-Symptomatik.

Im chronischen Zustand imponiert die Tendinitis calcarea als Impingement-Syndrom. Auch Vernarbungen nach Auflösung der Kalkherde können eine persistierende Impingement-Symptomatik zurücklassen.

Konservative Therapie

Die Therapie der PHS calcarea acuta erfolgt folgendermaβen:

•
Kälteapplikation,
•
medikamentös mittels NSAR oder Analgetika,
•
Infiltration von Lokalanästhetika und Steroiden in die Bursa subacromialis,
•
„Needling” mit Versuch der Abpunktion eines halbflüssigen Kalkherdes und
•
nach Abklingen des akuten Schmerzes Krankengymnastik zum Erhalt der Gelenkmobilität.

Bei symptomatischen chronischen Verkalkungen empfehlen sich

•
die lokale Anwendung von Ultraschall und Wärme in Kombination mit Bewegungsübungen,
•
die gezielte Infiltration mit Anstechen des Kalkherdes,
•
eine extrakorporale Stoβwellentherapie (Wirksamkeit nicht schlüssig belegt!) sowie
•
die operative (arthroskopische) Kalkentfernung bei Therapieresistenz (meist in Kombination mit einer Akromioplastik).

Chirurgische Therapie

Auch zur Entfernung von Kalkherden in der Rotatorenmanschette –meist aus der Supraspinatus-, aber auch der Infraspinatus- und Subskapularissehne – haben sich arthroskopische Techniken bewährt.

Fakultativ ist eine zusätzliche Akromioplastik, vor allem bei chronischen Verläufen, welche sich klinisch mit einem Impingement-Syndrom äuβern.

O 15.5 – 4

Periarthropathia humero-scapularis pseudoparetica (Rotatorenmanschettenruptur)

Der PHS pseudoparetica liegt eine gröβere transmurale Ruptur der Rotatorenmanschette zugrunde, meist mit hauptsächlicher Beteiligung der Supraspinatussehne, welche aber auch die Infraspinatussehne und/oder die Subskapularissehne betreffen kann.

•
Die Ruptur entsteht bei einer abrupten Bewegung, einem Verhebetrauma oder traumatisch.
•
Während bei Rupturen der Supra- und Infraspinatussehne häufig eine degenerative Ätiologie zumindest teilweise zugrunde liegt, so sind Rupturen der Subskapularissehne in der Regel traumatisch bedingt.

Auch transmurale Rotatorenmanschettenrupturen imponieren klinisch primär als Impingement-Syndrome. Die Pseudoparese ist häufiger bei groβen Rupturen oder Massenrupturen (mehr als eine Sehne betroffen) zu beobachten; ein sicherer und reproduzierbarer Zusammenhang zwischen Gröβe der Ruptur und Pseudoparese ist meist nur in Form einer Verminderung der Kraft der Abduktion vorhanden.

Diagnostik

Klinisch imponiert eine in kurzer Zeit aufgetretene Kraftminderung (v.a. für Abduktion und Auβenrotation) bei erhaltener passiver Beweglichkeit und ohne neurologische Ausfälle.

•
Kleinere, biomechanisch wenig relevante Rotatorenmanschettenrupturen äuβern sich klinisch im Sinne eines subakromialen Impingement-Syndroms mit meist lediglich schmerzbedingter Schwäche der Abduktion.
- ✓
  In gleicher Weise können sich auch nicht-transmurale Partialrupturen der Supraspinatussehne manifestieren.

Geringe endgradige Differenzen zwischen aktiver und passiver Funktion sind diagnostische Hinweise auf rupturierte Anteile der Rotatorenmanschette (positive „Lag-Zeichen” für Supra- und Infraspinatus, positiver „Liftoff-Test” für die ausgefallene Subskapularisfunktion).

Konservative Therapie

Bei der PHS pseudoparetica kommt neben der oben genannten konservativen (nur bei Schmerzen) auch eine operative Therapie in Betracht. Die Rotatorenmanschettenruptur, die mit zunehmendem Alter häufiger wird, ist aber nicht per se eine Operationsindikation.

Chirurgische Therapie

Vor allem im akuten Zustand führen Rotatorenmanschettenrupturen zu erheblichen Impingement-Schmerzen. Typisch sind auch Nachtschmerzen. Die chirurgische Behandlung hat deshalb grundsätzlich zwei Aspekte. Einerseits gilt es, die Impingement-Schmerzen zu beseitigen, andererseits geht es um die Wiederherstellung von Kraft und Funktion durch Rekonstruktion der Rotatorenmanschette.

Bei der Rekonstruktion ist die begleitende Defilee-Er-weiterung durch Akromioplastik und meist auch Resektion des Akromioklavikular-Gelenkes ein integrierender Bestandteil der Therapie.

•
Eine Rekonstruktion ist vor allem bei jüngeren aktiven Patienten, akuter und nicht zu groβer Ruptur mit guter Qualität des Muskelsehnengewebes erfolgversprechend.
•
Die Rekonstruktion der Rotatorenmanschette ist heute auch meist auf arthroskopischem Wege möglich.
✓
Begrenzend für eine erfolgreiche Rotatorenmanschettenrekonstruktion ist neben der Gröβe der Ruptur (Retraktion der Sehnenenden) auch der Zustand der Muskulatur selbst bzw. deren Grad der Verfettung, welche ausschlieβlich computertomographisch oder heute vorzugsweise MR-tomographisch dargestellt werden kann.

Gröβere Rekonstruktionen erfordern die Nachbehandlung auf einer sog. Abduktionsschiene oder einem Abduktionskissen während sechs Wochen und ziehen eine Rehabilitation von mehreren Monaten nach sich. Wird auf die formelle Rekonstruktion der Rotatorenmanschette verzichtet, können die Schmerzen oft auch durch eine alleinige arthroskopische Behandlung des Impingements im Sinne einer Defilee-Erweiterung gelindert oder beseitigt werden. Dieses Vorgehen empfiehlt sich v.a. bei älteren Menschen mit persistierenden Schmerzen.

Als Faustregel gilt:

Ein einmal dezentriertes Schultergelenk kann durch einen reinen Weichteileingriff (Rotatorenmanschettenrekonstruktion) nicht mehr rezentriert werden.

Wenn konservative Methoden versagen und eine Defi-lee-Erweiterung keinen Erfolg mehr verspricht, kann ein dezentriertes Schultergelenk mit einem inversen Schultergelenksersatz zuverlässig schmerzfrei gemacht und gleichzeitig kann meist die Funktion wiederhergestellt werden.

O 15.5 – 5

Periarthropathia humero-scapularis ankylosans (Retraktile Kapsulitis –frozen shoulder)

Bei der eingefrorenen Schulter (PHS ankylosans, „frozen shoulder”) steht eine schleichend beginnende, fortschreitende Einsteifung mit Einschränkung der aktiven und passiven Schulterbeweglichkeit im Vordergrund (retraktile Kapsulitis). Es kommt zu einer Einschränkung der glenohumeralen Beweglichkeit mit entsprechender Behinderung im Alltag. Für den Patienten funktionell einschränkend ist vor allem der Ausfall der Rotation im glenohumeralen Gelenk.

•
Die PHS ankylosans bildet sich meist innerhalb von ca. 2 Jahren spontan zurück.
•
Der Prozess der Einsteifung (retraktile Kapsulitis) ist sehr schmerzhaft. Wenn das Glenohumeralgelenk steif ist („frozen shoulder”), klingen auch die Schmerzen ab.
•
Wichtig zu wissen ist auch, dass bei eingesteifter Schulter bzw. etablierter „frozen shoulder” die ursprüngliche Ursache oft nicht mehr zu erkennen ist (PHS tendopathica –Impingement-Syndrom)!

Für die Entwicklung einer „frozen shoulder” kommen folgende Ursachen in Betracht:

•
chronische PHS tendopathica oder calcarea,
•
Diabetes mellitus,
•
Bagatelltraumen oder posttraumatische Ruhigstellung,
•
schulternahe Lungenerkrankung (Pancoast-Tumor) oder
•
idiopathisch.

Konservative Therapie

Die „frozen shoulder” kann behandelt werden mit

•
NSAR und Analgetika oder
•
intraartikulären Steroid-Injektionen sowie
•
krankengymnastischen Maβnahmen.

Chirurgische Therapie

Als Faustregel gilt:

Eine Mobilisation in Narkose sollte nur in Ausnahmesituationen erwogen werden. Sie führt zu erheblicher Traumatisierung der Weichteile und birgt die Gefahr einer Plexusläsion.

Wesentlich schonender ist die arthroskopische Arthrolyse (Kapsulotomie) des Schultergelenkes. Die verdickte Gelenkkapsel kann unter Sicht durchtrennt und so das Gelenk ohne zusätzliche Traumatisierung kontrolliert mobilisiert werden.

✓
Nach einer arthroskopischen Kapsulotomie ist eine längere Rehabilitation unter physiotherapeutischer Anleitung erforderlich, um den intraoperativ gewonnen Bewegungsumfang auch langfristig zu erhalten.

O 15.5 – 6

Epicondylopathia humeri

Die Ursache der Epicondylopathia humeri radialis (Tennis-Ellbogen) ist eine Insertionstendinose der Hand- und Fingerextensoren am lateralen Epikondylus. Sie tritt oft infolge von Fehl- bzw. Überbelastungen auf.

•
Bei entsprechender Belastung treten Schmerzen am lateralen Ellbogen mit Ausstrahlung nach distal und proximal auf.
•
Klinisch finden sich lokalisierte Druckdolenzen im Bereich des lateralen Epikondylus und in den proximalen Anteilen der Extensorenmuskulatur. Die Dorsalextension im Handgelenk gegen Widerstand verstärkt die Schmerzen.

Seltener und meist weniger behindernd ist die Epicondylopathia humeri ulnaris (Golfer-Ellbogen) bedingt durch eine Insertionstendinose der Hand- und Fingerflexoren.

•
Klinisch finden sich Schmerzen im Bereich des medialen Epikondylus mit lokalisierter Druckdolenz und Schmerzzunahme bei Volarflexion im Handgelenk.

Therapie

Therapeutisch existieren verschiedenste Behandlungsoptionen, ohne dass ein spezielles Vorgehen evidenzbasiert klar empfohlen werden kann. Erfahrungsgemäβ empfehlen sich im akuten Stadium folgende Maβnahmen:

•
Vermeiden von belastenden Bewegungen,
•
Kälteanwendung,
•
Einnahme von NSAR und Anwendung von topischen NSAR,
•
Infiltration des Extensorenansatzes mit Lokalanästhetika und Steroiden, was v.a. eine kurzfristige Beschwerdereduktion ergibt sowie
•
die nächtliche Entlastung der Extensoren durch Tragen einer Handgelenkschiene oder -manschette in Dorsalextensionsstellung.

Wichtig sind im weiteren Verlauf

•
Dehnungs- und Kräftigungsübungen der Muskulatur und
•
Ellbogenbandagen oder -spangen.

Operative Therapie

Als Faustregel gilt:

Nur bei Therapieresistenz sollte ein operatives Vorgehen diskutiert werden.

Das Prinzip der operativen Therapie besteht in der Resektion von degenerativ verändertem Sehnengewebe, meist im Bereich des Ursprungs der Sehne des Extensor carpi radialis brevis und in der Denervation des Epicondylus humeri radialis.

Es gibt mehrere Operationsverfahren, von denen keines evidenzbasiert eindeutig zu bevorzugen ist.

O 15.5 – 7

Periarthropathia coxae

Eine Periarthropathia coxae entsteht durch Insertionstendinosen im Bereich des Trochanter major (v.a. Abduktoren wie Mm. glutaei und Tractus iliotibialis) oder durch eine Bursitis trochanterica. Die Periarthropathie kann primär oder sekundär bei einer Hüfterkrankung oder einem lumbospondylogenen Syndrom auftreten.

•
Initial bestehen Belastungsschmerzen (insbesondere bei Abduktion und Beckenstabilisation), später auch Ruheschmerzen mit Schmerzausstrahlung gegen den lateralen Oberschenkel und den Beckenkamm.
•
Oft werden beim Liegen auf der betroffenen Seite starke Schmerzen ausgelöst.

Diagnostisch wegweisend ist die schmerzhafte Palpation am Trochanter major.

Therapie

Das Ziel der Therapie in der akuten Phase ist die Schmerzreduktion durch

•
nicht-steroidale Antirheumatika,
•
Kälteapplikation,
•
physikalische Maβnahmen, besonders Ultraschall und
•
die Infiltration mit Lokalanästhetika und Steroiden.

In der chronischen Phase sollte das Schwergewicht auf folgenden Maβnahmen liegen:

•
Dehnungs- und Kräftigungsübungen der betroffenen Muskulatur und
•
Wärmeanwendung.

Wichtig ist auch die Korrektur einer zugrunde liegenden Gangstörung (z.B. Ausgleich einer Beinlängendifferenz).

O 15.5 – 8

Enthesiopathien, Tendovaginopathien und Bursopathien

Enthesiopathien

Enthesiopathien oder Insertionstendinopathien sind schmerzhafte Zustände im Bereich von Sehnenansätzen.

•
Diese können Folge von mechanischer Überlastung oder von strukturellen Sehnenveränderungen (degenerativ) sein.
•
Sie kommen auch bei Sehnenentzündungen (Enthesitis) aufgrund von Kristallablagerungen oder anderen entzündlichen Erkrankungen (z.B. Spondarthropathien) vor.

Therapie

S. Abschnitt O 15.5 –1, allgemeine Behandlungsprinzipien.

Tendovaginitis De Quervain

Die Tendovaginitis stenosans De Quervain ist eine Entzündung der gemeinsamen Sehnenscheide des M. abductor pollicis longus und M. extensor pollicis brevis über dem Processus styloideus radii.

•
Ursache ist meist eine mechanische Überlastung, gelegentlich in Begleitung einer Rhizarthrose.

Klinisch findet sich eine schmerzhafte Palpation der Sehnenscheide und oft ein Krepitieren bei Bewegung.

•
Der Finkelsteintest ist üblicherweise positiv: hierbei treten Schmerzen bei Dehnung der betroffenen Sehnen durch passive Ulnarabduktion des Handgelenkes mit eingeschlagenem Daumen auf.

Oft versteckt sich hinter einem Schreibkrampf auch bei jungen Patienten eine Tendovaginitis De Quervain.

CAVE:

! Die Tendovaginitis De Quervain ist eine sehr häufig übersehene Diagnose, welche bei Verdacht mit Sicherheit klinisch diagnostiziert werden kann.

Konservative Therapie

Die Therapie erfolgt im Akutstadium durch

•
Ruhigstellung (Handgelenk-Daumen-Schiene),
•
Kälte und
•
lokale und systemische NSAR.

Bei Persistenz der Beschwerden über zwei Wochen kommt eine Steroidinfiltration in Betracht.

✓
Wegen der möglichen Nebenwirkungen (z.B. subkutane Fettgewebsatrophie) ist v.a. bei wiederholten Infiltrationen Vorsicht geboten.

Chirurgische Therapie

Eine operative Behandlung ist selten nötig, sie sollte v.a. bei rezidivierenden oder persistierenden Beschwerden trotz Steroidinfiltration evaluiert werden.

Hierbei wird das Sehnenfach der Abductor-pollicis-longus-Sehnen und der Extensor-pollicis-brevis-Sehne erweitert. Der Eingriff führt in mehr als 80% der Fälle zu Beschwerdefreiheit.

Peritendinitis der Achillessehne

Die Peritendinitis ist ein Reizzustand der Achillessehne mit Schwellung des peritendinösen Gewebes (keine Sehnenscheide!).

•
Ursache ist oft eine Fehl- bzw. Überlastung (Sport, einseitige Belastung) oder Reizung durch ungeeignete Schuhe.
✓
Vor allem bei starker Schwellung und beidseitiger Peritendinitis ist an eine entzündliche Ursache (z.B. eine Spondarthropathie) zu denken.

Klinisch findet sich eine schmerzhafte Palpation im Bereich der distalen Achillessehne mit einer meist derben Auftreibung. Der Zehengang sowie die passive Dorsalextension führen meist zu Schmerzzunahme.

Therapie

Therapeutisch empfehlen sich:

•
Entlastung,
•
Kälteapplikation,
•
perorale NSAR und lokale Antiphlogistika und
•
Dehnübungen sowie bei Bedarf eine leichte Absatzerhöhung der Schuhe.

CAVE:

! Steroidinfiltrationen sollten wegen des Risikos einer Sehnenruptur vermieden werden.

Bursopathien

An den Schleimbeuteln kann es zu schmerzhaften Reizzuständen (Bursitis, Bursopathie) kommen, insbesondere an exponierten Stellen wie z.B. der Bursa olecrani oder Bursa praepatellaris.

•
Eine chronische Traumatisierung durch Aufstützen auf den Ellbogen oder durch langes Knien führt hier oft zu einer Bursitis.

Differenzialdiagnostisch ist an eine Bursitis im Rahmen einer Gicht oder rheumatoiden Arthritis zu denken, im Weiteren an eine septische Bursitis, v.a. bei lokaler Rötung und Überwärmung.

Konservative Therapie

•

Relative Ruhigstellung,
•

NSAR,
•

Punktion der Flüssigkeit (auch aus diagnostischen Gründen) und
•

eventuell Infiltration mit Lokalanästhetika und Steroiden.

Chirurgische Therapie

Bei Therapieresistenz ist eine operative Entfernung zu erwägen.

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