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B978-3-437-22107-1.50321-6

10.1016/B978-3-437-22107-1.50321-6

978-3-437-22107-1

Funktionelle und vegetative Symptome bei Fibromyalgie (mod. nach Dettmer u. Chrostek 1991). In der leeren Spalte ist bei der Anamnese jeweils „ja” oder „nein” einzutragen.

Tabelle 1
Parameter, Symptom zutreffend?
  • verminderte Leistungsfähigkeit/Mattigkeit

  • Müdigkeit

  • Morgensteifigkeit

  • kalte Hände oder Füβe

  • trockener Mund

  • Neigung zum Schwitzen

  • Kreislaufstörungen

  • Zittern der Hände

  • Einschlafstörungen

  • Durchschlafstörungen

  • Kloβ-im-Hals-Gefühl

  • Kopfschmerzen

  • Atemnot

  • Gefühlsstörungen (Arme/Hände)

  • Gefühlsstörungen (Beine)

  • Schwellungen (Arme/Hände)

  • Schwellungen (Beine)

  • Herzbeschwerden (Stolpern/Jagen)

  • Beschwerden beim Wasserlassen

  • unregelmäβige Regelblutung

  • Schmerzen bei der Regel

  • Allergien

  • Schluckbeschwerden

  • Völlegefühl

  • Bauchschmerzen

  • Durchfall

  • Verstopfung

  • Speiseunverträglichkeit

Dolorimetrie an den „Tender Points” (mod. nach Dettmer u. Chrostek 1991). In den leeren Spalten sind die Messwerte einzutragen.

Tabelle 2
Tender Points Dolorimetrie
gemessener Wert rechts gemessener Wert links
  • 1.

    M. masseter

  • 2.

    Knochen-Knorpelgrenze 2. Rippe

  • 3.

    lange Bizepssehne

  • 4.

    Epicondylus radialis

  • 5.

    Daumensehne

  • 6.

    Trochanter major

  • 7.

    Pes anserinus

  • 8.

    Malleolus medialis

  • 9.

    Os occipitale

  • 10.

    M. trapezius

  • 11.

    Crista iliaca

  • 12.

    M. erector trunci

Kontrollpunkte
  • Oberschenkel Mitte ventral

  • Oberschenkel Mitte dorsal

  • Gesäβ Mitte

  • Wade Mitte

Extraartikuläre weichteilrheumatische Erkrankungen (Weichteilrheumatismus) –Fibromyalgie-Syndrome

H. Sprott

G. Kopp

Kernaussagen:

  • Die Fibromyalgie ist eine Ausschlussdiagnose, objektive Tests fehlen.

  • Die Schmerzschwelle an den „Tender Points” lässt sich von der Schmerzschwelle an den Kontrollpunkten differenzieren.

  • Bei weniger als 9 positiven „Tender Points” und mehr als 4 positiven Kontrollpunkten muss die Diagnose einer primären Fibromyalgie angezweifelt werden.

  • Die Fibromyalgie ist eine benigne Erkrankung, sie resultiert in keiner organisch körperlichen Behinderung. Die Lebensqualität der Betroffenen ist jedoch häufig stark eingeschränkt.

  • Es werden nach jahrelangem Verlauf „Spontanheilungen” beobachtet.

  • Prinzipiell kann jedes Lebensalter betroffen sein. Der Häufigkeitsgipfel liegt im erwerbsfähigen Alter.

  • Eine kausale Therapie ist aufgrund der unbekannten Ursache nicht möglich. Vielmehr ist die Therapie polypragmatisch und individuell angepasst.

  • Die Behandlung besteht aus medikamentösen, nicht-medikamentösen und adjuvanten Verfahren.

  • Häufig ist ein multi-/interdisziplinärer Therapieansatz erforderlich.

  • Bei Verdacht auf eine affektive Mitbeteiligung hat in der Regel eine sorgfältige psychosomatische Abklärung zu erfolgen, um komorbide Depressivität oder Angst, das Bestehen einer eigentlichen somatoformen Störung, eine psychische Traumafolgestörung und/oder auch eine komplexe psychosoziale Belastungssituation zu identifizieren.

  • Fibromyalgie-Patienten profitieren in der Regel von einer multimodalen Schmerztherapie unter Einsatz von kognitiv-verhaltenstherapeutischen Gruppenansätzen, Relaxationsübungen und psychologischer Unterstützung.

Vorbemerkungen

Die Fibromyalgie oder auch das Fibromyalgie-Syndrom ist mit einer Prävalenz von ca. 1% im mitteleuropäischen Raum etwa gleich häufig anzutreffen wie die rheumatoide Arthritis. Es handelt sich um eine generalisierte Schmerzerkrankung mit fehlenden systemisch-entzündlichen Zeichen.
  • Insbesondere die Sehnenansätze („Tender Points”) scheinen bei dieser Erkrankung gereizt zu sein. Das bildet sich dahingehend ab, dass die mechanische Schmerzschwelle an diesen Punkten im Vergleich zur Umgebung deutlich gesenkt ist.

Frauen sind 6- bis 7-mal häufiger als Männer von dieser Erkrankung betroffen.
Die Ätiopathogenese ist unbekannt. Bisher wurden sowohl zentrale Phänomene (Wind-up, gestörter zerebraler Blutfluss) und periphere Mechanismen (gestörter Muskelstoffwechsel, gestörte Mikrodurchblutung, Muskelgewebsabnormalitäten) beschrieben.
Prognose
Die Fibromyalgie ist eine benigne Erkrankung, die jedoch zu deutlichen Einschränkungen der Lebensqualität der Betroffenen führen kann. Sie wirkt sich auf das soziale und berufliche Umfeld der Betroffenen deutlich aus.
  • Je nach beruflicher Anforderung ist es durchaus möglich, dass der Fibromyalgie-Patient/die Fibromyalgie-Patientin nicht mehr seinen/ihren Arbeitsaufgaben in vollem Umfang gewachsen ist.

Dies ist jedoch eine individuell abzuwägende Entscheidung. Im Rahmen von gutachterlichen Stellungnahmen wird eine Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit empfohlen.

Diagnostik

Differenzialdiagnostisch sind entzündliche, maligne sowie endokrine Erkrankungen auszuschlieβen.
Klinisches Bild
Es dominiert ein permanenter, in seiner Intensität sich undulierend steigernder, generalisierter Schmerz, vergesellschaftet mit vegetativen und funktionellen Störungen (Tab. 1).
Aufgrund dieser „bunten” Symptomatik ist eine groβe Palette differenzialdiagnostischer Überlegungen erforderlich. Letztendlich bleibt die Fibromyalgie eine Ausschlussdiagnose.
Es zeichnen sich mehr und mehr „Untergruppen” ab, die sich klinisch unterschiedlich präsentieren und möglicherweise differenzialtherapeutische Überlegungen erfordern.

Grundsätzlich gilt:

Diagnostische Kriterien gibt es nicht.

Die Klassifikationskriterien des American College of Rheumatology (ACR) von 1990 werden zum Teil für die Diagnose eingesetzt.
Nachteilig ist dabei aber:
  • Die ACR-Kriterien wurden für Studien entwickelt.

  • Es sind komplett subjektive Kriterien. Ein Goldstandard fehlt.

  • Zur Schmerzschwellenbestimmung wird der Daumen des Untersuchers benutzt.

  • Die ACR-Kriterien kennen keine Kontrollpunkte.

  • Vegetative und funktionelle Symptome sind nicht definiert.

  • Schmerzerkrankungen anderer Ursache werden nicht ausgeschlossen.

Alle diese Hinweise sind jedoch subjektiver Natur.
Objektive Kriterien, um die Erkrankung mit einer hohen Spezifität feststellen zu können, gibt es nicht.
Dolorimetrie

Als Faustregel gilt:

Mit einer Schmerzschwellenbestimmung (Dolorimetrie) kann man semi-objektiv die Schmerzschwelle an den „Tender Points” und auch im Bereich von Muskelbäuchen (so genannte Kontrollpunkte) verifizieren.

Wertvoll ist die Schmerzschwellenbestimmung (Tab. 2), die es erlaubt, die Schmerzschwelle an den so genannten „Tender Points” (definierte Punkte) zur Umgebung zu differenzieren.
  • Wenn sich deutlich abzeichnet, dass die Schmerzschwelle an den „Tender Points” niedriger als an den Umgebungspunkten ist, ist dies ein Hinweis auf das Vorliegen einer Fibromyalgie.

  • Sollten sich die Kontrollpunkte hinsichtlich der mechanischen Schmerzschwelle nicht von den „Tender Points” unterscheiden, muss die Diagnose angezweifelt werden und nach weiteren differenzialdiagnostischen Erkrankungen gesucht werden.

Die Schmerzschwelle testet man am günstigsten maschinell mit einem so genannten Dolorimeter, indem man den Druck am „Tender Point” um 1 kp/Min. steigert, bis der Patient Schmerzen angibt. Die manuelle Untersuchung (Daumendruck) ist deutlich unspezifischer und subjektiv sehr variabel. Die Sensitivität bei der Testung von 24 bilateralen „Tender Points” beträgt nach Lautenschläger und Müller 95% und die Spezifität 94%.
  • Für die Diagnosestellung ist eine Anzahl von mindestens 9 positiven „Tender Points” (von 24 gemessenen) erforderlich.

  • Bei der Prüfung der Kontrollpunkte dürfen maximal 4 Kontrollpunkte ebenfalls dieses Kriterium erfüllen.

  • Vegetative und funktionelle Symptome werden definiert.

Vorteile der Fibromyalgie-Diagnostik anhand Schmerzschwellenbestimmung mit dem Dolorimeter:
  • Neben der Schmerzschwelle an den „Tender Points” werden auch Kontrollpunkte untersucht.

  • Anstatt des Daumens zur Bestimmung der Schmerzschwelle wird ein Gerät, das Dolorimeter, verwendet.

Wird eine primäre Fibromyalgie diagnostiziert, dürfen Laborparameter und Bildgebung nicht diagnostisch hinweisend auf andere Erkrankungen sein.

Tender Points und Schmerzschwelle

Ein „Tender Point”, gemessen mit dem Dolorimeter, gilt als positiv, wenn der Patient bei einer Schmerzschwelle ≤ 2 kp/1,27 cm2 Schmerzen angibt.

Es wird eine primäre Fibromyalgie von einer sekundären Form unterschieden. Bei der sekundären Form liegt eine entzündliche Erkrankung (z.B. rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes) zugrunde. In jedem Fall hat dann die Behandlung der Grundkrankheit Vorrang.

Therapie

Die Therapie der Fibromyalgie ist aufgrund der fehlenden Ätiopathogenese polypragmatisch und individuell unterschiedlich. Sie besteht aus einer Kombination medikamentöser, nicht-medikamentöser und/oder psychotherapeutischer Verfahren.
  • Eine kausale Therapie ist aufgrund der nicht bekannten Ursache nicht möglich.

Medikamentöse Behandlung
  • Medikamentös haben sich in verschiedenen randomisierten kontrollierten klinischen Studien niedrig dosierte Antidepressiva, insbesondere das Amitriptylin als „Basistherapie” herauskristallisiert.

  • Weitere Substanzen, wie Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer können ebenfalls effektiv sein.

  • In den USA sind die Substanzen Pregabalin (ein Antiepileptikum), Duloxetin (ein Antidepressivum) und Milnazipran (ein Antidepressivum) für die Behandlung der Fibromyalgie zugelassen.

    In Europa ist die Zulassung dieser Mittel für diese Indikation bisher nicht erfolgt (Stand 2010).

Niedrig dosierte Analgetika und/oder Myorelaxanzien können im Einzelfall ebenfalls erfolgreich eingesetzt werden.
  • Wichtig ist, den Circulus vitiosus zwischen Schmerz-Muskelverspannung-Schmerz zu durchbrechen.

Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) zeigen –bei geringer Evidenz – nur bei einem Teil der Patienten gute temporäre Wirksamkeit. Glukokortikoide und Benzodiazepine sind kontraindiziert.

CAVE:

! Der systemische Einsatz von Glukokortikoiden und Benzodiazepinen zur Behandlung der primären Fibromyalgie ist kontraindiziert.

Nicht-medikamentöse Therapie
Nicht-medikamentös ist es insbesondere wichtig, den Patienten moderat zu aktivieren, da chronische Schmerzpatienten, dies gilt auch für die Fibromyalgie, physisch dekonditioniert sind.
Passive physikalische Maβnahmen wie elektrogalvanische Vollbäder oder Bindegewebsmassagen können adjuvant kombiniert werden.
  • Eine Überforderungssymptomatik durch die physikalische Therapie ist dringend zu vermeiden.

Als Faustregel gilt:

In einem interdisziplinären Setting ist auf eine moderate physische Rekonditionierung zu achten, ohne den Patienten zu überfordern.

Psychotherapie
Bei bestehender funktioneller und vegetativer Symptomatik liegt die Verbindung zu psychotherapeutischen Interventionsmaβnahmen sehr nahe (s.u.). Ziele sind:
  • die Schmerzverarbeitung zu verbessern,

  • die Schmerzschwelle anzuheben und

  • den Patienten Coping-Mechanismen an die Hand zu geben, um die Krankheit besser bewältigen zu können und trotz Schmerzen im Alltag besser funktionieren zu können.

Interdisziplinäre Schmerzprogramme, die diese Therapieform beinhalten, können häufig zum Erfolg führen.
Sonstige Behandlungsmöglichkeiten
Andere symptomatisch-orientierte Therapieformen wie z.B. die Akupunktur werden teilweise ebenfalls erfolgreich bei dieser Erkrankung eingesetzt.

Psychosomatische Aspekte

Grundsätzlich gilt:

Chronischer Schmerz, affektive Auslenkung (Depression) und Stress interagieren auf der Grundlage einer vermehrten Vulnerabilität.

Daraus ergibt sich auch die Verwandtschaft und teilweise Überdeckung von Teilen des Spektrums der Fibromyalgie mit eigentlichen somatoformen Störungen und die stark gehäufte Komorbidität mit Depression.
  • Eine wesentliche Subgruppe innerhalb des Spektrums der Fibromyalgie hat jedoch keinerlei psychiatrische Komorbidität.

  • Bei einer Subgruppe (meist handelt es sich um Patientinnen) mit affektiver Komorbidität lässt sich auch durch eingehendere Abklärung öfters ein Hintergrund mit biographischer Traumatisierung (Missbrauch, Gewalterfahrung) nachweisen.

Aus den genannten Voraussetzungen sind folgende Schlüsse für Abklärung und Behandlung zu ziehen:
  • Bei Verdacht auf eine affektive Mitbeteiligung hat in der Regel eine sorgfältige psychosomatische Abklärung zu erfolgen, um komorbide Depressivität oder

    Angst, das Bestehen einer eigentlichen somatoformen Störung, eine psychische Traumafolgestörung und/oder auch eine komplexe psychosoziale Belastungssituation zu identifizieren (s. auch Kap. O 15.6).

  • Patientinnen mit psychischer Traumatisierung bedürfen einer spezialisierten Einzelpsychotherapie, die hier nicht näher ausgeführt werden kann.

  • Bei Vorliegen von Angststörungen oder Depression soll nach üblichen Richtlinien (Psychotherapie in Kombination mit Antidepressiva ist die Regel) vorgegangen werden.

  • Im Falle des Bestehens einer eigentlichen somatoformen Störung sollte überlegt werden, ob hinsichtlich einer dafür spezifischen psychodynamischen Therapie die Ressourcen auf der Ebene der Persönlichkeitsstruktur bestehen.

Grundsätzlich gilt:

Fibromyalgie-Patienten profitieren in der Regel von einer multimodalen Schmerztherapie unter Einsatz von kognitiv-verhaltenstherapeutischen Gruppenansätzen, Relaxationsübungen und psychologischer Unterstützung.

✓ Von Bedeutung ist insgesamt, dass eine vorgängige sorgfältige Abklärung im Sinne einer Wegleitung zu einer spezifischeren Therapie über die bloβe Diagnose einer Fibromyalgie hinaus dazu führen soll, die Zugehörigkeit zu einer spezifischen Subgruppe des Fibromyalgiespektrums zu definieren.
Hinsichtlich schmerzdistanzierendem Einsatz von Antidepressiva kommen in erster Regel Amitriptylin, allenfalls Fluoxetin, aber auch dual wirksame Substanzen wie zum Beispiel Duloxetin, künftig allenfalls Milnacipran in Frage.
Die Rehabilitation von Fibromyalgie-Patienten gestaltet sich umso schwieriger, je länger sie an der Erkrankung leiden und je länger sie vom Arbeitsprozess fernbleiben mussten.
  • Spezialisierte Rehabilitationseinrichtungen sind in der Lage, durch fein aufeinander abgestimmte interdisziplinäre Therapieansätze, den Betroffenen zumindest für eine gewisse Zeit eine Linderung der Symptomatik zu verschaffen.

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