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B978-3-437-22107-1.50323-X

10.1016/B978-3-437-22107-1.50323-X

978-3-437-22107-1

Extraartikuläre weichteilrheumatische Erkrankungen (Weichteilrheumatismus) und Rückenschmerzen –Psychosomatische Aspekte und komorbide psychische Störungen

G. Kopp

Kernaussagen

  • Chronischer Schmerz und affektive Störung (Depression, Angst) haben gemeinsame Ursachen im Sinne einer Vulnerabilität infolge Beeinträchtigung der neuroendokrinen Stressabwehr.

  • Depression, Angststörungen und auch somatoforme Beschwerden bestehen oft gleichzeitig (hohe Komorbidität).

  • Vermeidungsverhalten infolge inadäquater Bewegungsängste ist häufig das gröβere Problem als der Schmerz.

  • Depression und Angst sind Schrittmacher auf dem Weg in die Patientenkarriere.

  • Ist die Angst vor dem Schmerz das beherrschende Problem so ist die Exposition, also das therapeutisch begleitete Aushalten der angstbesetzten Situationen wirksam. Häufiges Üben ist dabei nötig mit einem Transfer zu alltagsrelevanten Situationen.

  • Multimodale Behandlungsprogramme als Gruppentherapie auf der Grundlage von kognitiv-verhaltenstherapeutischen Prinzipien sind Standardverfahren.

  • Antidepressiva sollten als Teil eines Betreuungskonzepts angesehen werden, nicht als isolierte Maβnahme. Zu bevorzugen sind Amitriptylin oder dual wirksame neue Antidepressiva.

  • Patienten müssen bei der Verordnung von Antidepressiva gut geführt werden und brauchen Aufklärung über die Wirkungsweise dieser Medikamente in Bezug auf den Schmerz.

  • Der Einsatz von Antidepressiva ist keine Option für verzweifelte beziehungsweise sozial instabile Patienten.

  • Somatoforme Schmerzstörungen werden zu häufig diagnostiziert.

  • Eine multisomatoforme Manifestation ist typisch.

  • Die Diagnosestellung bei somatoformen Störungen ist fachärztlich-psychiatrisch anspruchsvoll und Grundlage eines spezifischen psychotherapeutischen Vorgehens.

  • Defizite der Persönlichkeitsstruktur limitieren oft den therapeutischen Zugang.

  • Mittel der Wahl bei somatoformer Schmerzstörung ist die spezifische Psychotherapie. Antidepressiva sind nur bei deutlich ausgeprägter Depression eine Option.

  • Migranten, die oft Unterschichtsmerkmale und Bildungsdefizite aufweisen, profitieren kaum von kognitiv-verhaltenstherapeutischen Schmerzbewältigungsprogrammen. Ein realistisches Ziel ist dann am ehesten eine allgemeine Aktivierung.

  • Eine Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit ist bei Migranten mit Bildungsdefiziten und Unterschichtsmerkmalen mehrheitlich nicht erreichbar.

  • Ausgeprägte Depressionen sollen nach fachpsychiatrischen Prinzipien behandelt werden.

  • Die Familiendynamik muss in den Therapieplan einbezogen werden.

Vorbemerkungen: Zusammenhang zwischen chronischem Schmerz und Psyche

Überholt sind mittlerweile einfache Zusammenhangsmodelle zwischen Schmerz und Psyche wie zum Beispiel „Schmerz macht depressiv”. Auch die Konzepte von psychogenem Schmerz haben sich differenziert.
  • Forschungsergebnisse der letzten Jahre sowohl hinsichtlich Zusammenhängen von chronischem Schmerz mit Depression und somatoformen Störungen sowie auch die Forschung über die Entstehung von depressiven Störungen (Übersicht in Goldenberg, 2009) konnten aufzeigen, dass Schmerz und Stimmung in einem vielfachen und engen Zusammenhang stehen, insbesondere die Faktoren Schmerz, Depression und Stress.

    Dabei ist davon auszugehen, dass es bei Personen mit chronifizierenden Schmerzen und affektiven Störungen schon früh, in der Regel in der Kindheit oder anlässlich von späteren nachhaltigen Traumatisierungen, zu einer bleibenden Alteration der neuroendokrinen Stressachse gekommen ist mit Beeinträchtigung der Stresstoleranz. Ausgehend von späteren Belastungen im Lebenskontext, dann aber auch infolge Belastung durch Schmerzerleben und soziale Beeinträchtigungen im weiteren Krankheitsverlauf, kommt es zu schwer reversiblen neuroendokrinen und funktionellen Folgen im zentralen Nervensystem, die gleichermaβen die Grundlage für zentralisierten Schmerz und somatoformes Beschwerdeerleben sind und mit komorbider Angst und Depression einhergehen. Es handelt sich um komplexe multifaktorielle Zusammenhänge.

Dieser Erkenntnisstand wird nun allerdings schlecht durch gängige psychiatrische Diagnosekategorien abgebildet, da die genannten psychischen Phänomene effektiv dimensional, also stetig verteilt sind und eine hohe Komorbidität aufweisen. Es handelt sich dabei in der Regel um psychische Phänomene wie
  • Depressivität,

  • Angst in ihren verschiedenen psychischen, aber auch somatisiertkörperlichen Ausdrucksformen,

  • aggressive Spannung beziehungsweise Gereiztheit oder

  • chronische Müdigkeit/Erschöpfbarkeit.

Die existierenden psychiatrisch-diagnostischen Kategorien verleiten aber viel zu sehr dazu, psychiatrische Diagnosen gleichsam wie eine fest umrissene Einheit mit verschiedenen somatischen Parametern in Verbindung zu setzen: eine sicher viel zu einfache Sichtweise.
Verkürzend lässt sich sagen, dass Stress, Schmerz und affektive Phänomene zahlreiche gemeinsame Grundlagen im Sinne einer wahrscheinlich gemeinsamen individuellen Entstehungsgeschichte (im Sinne der Herausbildung einer Vulnerabilität oder als Stress-Diathese-Modell verstanden) miteinander teilen.

CAVE:

! Erfahrungsgemäβ wird bei psychosomatischen Abklärungen von Schmerzpatienten zu stark auf die Frage nach einer Depression fokussiert, während mittlerweile breite Evidenz für die groβe Bedeutung von Angstphänomenen bei Schmerz gewonnen werden konnte, dies

  • einerseits im Sinne von angstbedingter Schmerzverstärkung,

  • andererseits aber auch von Angst als Grundlage für ein weit ausgebreitetes Vermeidungsverhalten, welches unter der Erscheinungsform von Inaktivität infolge Angst vor Bewegung zum Hauptproblem dieser Betroffenen wird, die dann allerdings durch den scheinbaren Erfolg dieser Strategie der Angstvermeidung vordergründig weitgehend angstfrei wirken.

Konzeptuell schlechter erforscht ist der –aus klinischer Erfahrung aber als bedeutungsvoll einzuschätzende – Zusammenhang zwischen ärgerlicher Gespanntheit bis hin zur Verbitterung einerseits und Chronifizierung von Schmerzen. Diesbezüglich bestehen auch eindeutige Defizite in der Konzeptualisierung dieser Phänomene auf psychiatrischer Seite.
Allgemein kann beim heutigen Erkenntnisstand davon ausgegangen werden, dass vermehrte Depressivität, aber auch erhöhte Angst mit mehr Schmerz und Funktionsverlust/Inaktivität, insbesondere aber auch mit vermehrter Inanspruchnahme medizinischer Hilfe im Sinne des Eintritts in eine „Patientenkarriere” assoziiert sind.

Somatoforme Schmerzstörung

CAVE:

! Mittlerweile weicht auf diesem Gebiet der aktuelle psychiatrische Erkenntnisstand hinsichtlich Kategorisierung, diagnostischer Abgrenzung und Pathogenese erheblich von dem ab, was zum Beispiel die ICD-10 für diese Störung definiert.

Schmerzbeschwerden als eigentlich somatoformes Phänomen im engeren Sinne existieren zweifellos, die Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung wird aber aufgrund der bisher zu unscharfen Kriterien der ICD-10 zu häufig gestellt. Somit wurden und werden dysfunktionale chronifizierte Schmerzpatienten ohne zureichende organische Grundlage und mit viel Schmerzklagen also häufig als „somatoform” fehlklassifiziert.
Somatoforme Patienten leiden nach heutigem Erkenntnisstand zwar häufig an Schmerzen, mehrheitlich gleichzeitig aber auch noch an anderen somatoformen Beschwerdemanifestationen („multisomatoform”) wie zum Beispiel aus dem Bereich funktioneller Organstörungen und pseudoneurologischer Störungen beziehungsweise Erschöpfbarkeit.
  • Typischerweise besteht gleichzeitig noch eine Komorbidität mit Angst und Depression,

  • eine starke subjektive Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit,

  • ein ständiges „Hineinhorchen” in den Körper mit Tendenzen zur Katastrophisierung sowie

  • unverrückbare mechanistische Krankheitsvorstellungen mit negativen Auswirkungen im Sinne einer dysfunktionalen Arzt-/Patienten-Beziehung.

Grundlage dafür sind in der Regel Ich-strukturelle Auffälligkeiten, deren Herleitung aus biographischer Belastung oder Mangelerfahrung allerdings nicht immer möglich ist. Diese Auffälligkeiten der Persönlichkeitsstruktur bedeuten eine erhebliche Erschwernis für die im Prinzip indizierte spezifische, auf diese Störungsgruppe zugeschnittene psychotherapeutische Herangehensweise, womit allenfalls persönlichkeitsbedingt die Erreichbarkeit für eine solche Psychotherapie fehlt.
Eine exakte Diagnosestellung hinsichtlich des Bestehens einer somatoformen Störung im eigentlichen Sinn ist grundsätzlich bedeutungsvoll, um solche Patienten einer spezialisierten Psychotherapie zuzuführen. Doch ist die Diagnosestellung anspruchsvoll und sollte in der Regel Fachpersonen aus dem Gebiet der Psychiatrie oder klinischen Psychologie vorbehalten bleiben, die mit den entsprechenden Störungsbildern Erfahrung haben.
  • Insbesondere ist die Abklärung der Persönlichkeitsstruktur anspruchsvoll, weil die Betroffenen diesbezüglich bei oberflächlicher Betrachtung relativ unauffällig wirken.

Patienten mit somatoformen Störungen haben oft lange „Krankheitskarrieren” hinter sich, in deren Verlauf zahlreiche kontextbedingte psychosoziale Einflussfaktoren den Verlauf mitzubestimmen begannen und die pathogenetischen Zusammenhänge bei der Auslösung der Beschwerden mittlerweile überlagerten beziehungsweise zur Seite drängten.
Therapie der somatoformen Schmerzstörung
Hinsichtlich der Art des psychotherapeutischen Vorgehens bei somatoformem Schmerz sind psychodynamisch orientierte spezialisierte Ansätze von Gruppen- oder Einzeltherapien hinsichtlich Erreichens von Symptomfreiheit möglicherweise mehr bewältigungsorientierten Ansätzen überlegen. Der psychotherapeutische Fokus einer solchermaβen spezialisierten Therapie liegt auf dem Gewahrwerden und Benennenlernen von eigenen Emotionen und der interpersonellen Beziehungssituation, Themenbereiche, die bei diesen Betroffenen –die in vieler Hinsicht diesbezüglich infolge von Entwicklungsdefiziten wie „blind” sind – sehr vorsichtig angegangen werden müssen. Auf Schmerzbewältigung hin orientierte Ansätze können dazu eine sinnvolle Vorbereitung sein. Oft scheitert jedoch ein solches psychotherapeutisches Vorgehen an Defiziten der Persönlichkeitsstruktur und/oder am hohen Grad der Chronifizierung.
Fibromyalgie und somatoforme Schmerzstörung
Die Fibromyalgie mit polytopen Schmerzen ohne zureichende organische Erklärung sowie deren häufige Kombination mit verschiedenen funktionellen Körperstörungen teilt somit wichtige Elemente mit einer somatoformen Störung im Allgemeinen (vgl. Kap. O 15.4). Die Fibromyalgie kann jedoch als komplexe heterogene Spektrumserkrankung gesehen werden und nur eine der verschiedenen Subgruppen in diesem Spektrum entspricht im engeren Sinne einer somatoformen Störung, indem bei dieser Subgruppe auch die weiteren Merkmale für eine somatoforme Störung vorhanden sind.
  • Eine groβe Subgruppe innerhalb des Spektrums der Fibromyalgie weist jedoch keinerlei psychische Komorbidität auf, also weder Merkmale einer somatoformen Störung noch einer depressiven oder ängstlichen Auslenkung. Sie wird mehrheitlich auf der Stufe der Primärversorgung behandelt.

Angst und Schmerz

Angstphänomene und daraus resultierende Vermeidungsstrategien gegenüber Bewegung, ängstlich-ka-tastrophisierende Gedankenmuster sowie ängstliche Selbstbeobachtung fördern und zementieren eine Chronifizierung.
  • Die generalisierende Vermeidung und Inaktivität wird so häufig zum Kardinalproblem, also die Angst vor dem Schmerz, nicht der Schmerz selber.

  • Ängstliche Selbstbeobachtung fördert das Beschwerde- und Schmerzerleben, ebenso Erwartungsangst beziehungsweise Ängste vor Unkontrollierbarkeit.

Vermeidungsstrategien mindern zwar den momentanen Angstpegel, der aufkommen würde, wenn gefürchtete Situationen von Aktivität konfrontativ angegangen würden, das Thema Schmerz mit assoziativer zentralnervöser Vernetzung ist jedoch gerade auch in Form der ständigen Vermeidung dauernd präsent und wirkt schmerzunterhaltend und -chronifizierend.
Therapeutische Prinzipien bei Angst vor Schmerz
Analog den Erkenntnissen bei der psychiatrischen Behandlung von Angststörungen beziehungsweise Phobien (vgl. Kap. Q 5.1) bietet sich für solche ängstlichen Vermeidungsstrategien eine Expositionsbehandlung an, indem Schmerz auslösende Situationen schrittweise, aber mit genügend langer Expositionszeit und häufigem Üben konsequent angegangen werden und somit neue, alternative Erfahrungen im Sinne einer so genannten „Löschung” die bisherigen erlernten Verbindungen von Angst, Schmerz und Vermeidung überlagern oder ersetzen.
Die ständige kognitive Bezugnahme und gleichsam Rücksichtnahme auf den Schmerz begründet damit wahrscheinlich auch, weshalb traditionelle Rückenschulen wenig nachhaltige Wirkung zeigen.
  • Multimodale Schmerzbewältigungsprogramme mit gestufter Aktivitätssteigerung bis hin zu Ergonomieprogrammen mit Hauptgewicht auf Aktivitätsaufbau sind wahrscheinlich mindestens zum Teil auch wirksam, weil mittels häufiger und nachhaltiger Konfrontation mit bisher gefürchteten Situationen von Aktivität über den Angstabbau ein relevanter Therapieeffekt auf Schmerz (und Aktivität) erzielt wird. Häufiges Üben und Einbezug aller alltagsrelevanten Situationen ist dabei wichtig.

Solche spezifischen Behandlungsansätze, in erster Linie für Rückenschmerzpatienten mit intensiven Bewegungsängsten, erbringen gute Resultate.
Bei verhaltenstherapeutischen Ansätzen zur Angstbehandlung bei Schmerzpatienten stehen auch folgende Maximen im Vordergrund: „Üben statt reden!” Schmerz ist dabei kein Thema (sonst bleibt er im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit) und Zuwendung und Aufmerksamkeit seitens der Therapeuten erfährt der Patient nicht für Schmerzklagen, sondern für Aktivitäten oder Themen mit angenehmem Inhalt.

Psychotherapeutische Therapieansätze

Kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlungsansätze

Diese kognitiv-verhaltenstherapeutischen Methoden sind vor allem im Rahmen einer Gruppentherapie bei chronifizierenden Rückenschmerzen beziehungsweise für Schmerzpatienten aus dem Spektrum der Fibromyalgie von Bedeutung. Sie sind sinnvollerweise Bestandteil eines multimodalen Behandlungskonzepts.
  • Solche gruppentherapeutischen Programme beinhalten mindestens 4–8 Gruppentherapiesitzungen mit mindestens je eineinhalb Stunden pro Woche.

  • Andere Elemente im Rahmen der multimodalen Therapie sind das Einüben einer Entspannungsmethode (am besten für Patienten zugänglich ist erfahrungsgemäβ die progressive Muskelrelaxation), sodann

  • Patientenschulung über medizinische Zusammenhänge von Schmerzen sowie ferner

  • körperliche Aktivierung unter physiotherapeutischer Anleitung und Beratung hinsichtlich sinnvollen Aktivitätsaufbaus.

    • Neben der Aktivierung von allzu passiv-inaktiven Patienten müssen diesbezüglich gerade auch Schmerzpatienten mit verbissenen Durchhaltestrategien im Hinblick auf das Ziel eines flexibleren Ressourcen- und Aktivitätseinsatzes beraten und geschult werden.

Die psychologisch geführten Gruppengespräche dienen insbesondere auch der Bearbeitung von maladaptiver Bewältigung wie zum Beispiel Abbau von Katastrophisieren (Letzteres fördert nämlich Hilflosigkeit und Hoffnungslosigkeit, verstärkt das Schmerzerleben und fördert Depressivität). Ferner sollen über die psychologische Gruppentherapie der Aufbau von Vertrauen in die eigene Kompetenz und auch Aktivitäten gefördert werden, die genussvoll sind und vom Schmerzerleben wegführen.
  • Gegebenenfalls ist parallel dazu eine psychologische Einzelbetreuung im Rahmen solcher Programme sinnvoll zur Bearbeitung von individuellen Konflikt- und Belastungssituationen sowie gegebenenfalls eine antidepressive Therapie.

Die Wirksamkeit solcher kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierter Gruppentherapien konnte global nachgewiesen werden. Weniger geklärt ist dabei, ob positive Langzeiteffekte resultieren oder auch die Frage, welche Komponenten in solchen Programmen vorwiegend zur global dokumentierten Wirksamkeit beitragen.
  • Effekte ergeben sich dabei auch auf Depressivität und insbesondere auch auf den Schmerz, dies einerseits über den Effekt auf eine allfällige Depression, aber auch unabhängig von Effekten auf die Stimmung über den Weg einer Veränderung der Aufmerksamkeitsfokussierung beziehungsweise Minderung von ängstlicher Antizipation.

Generell berichten erfahrungsgemäβ Teilnehmende nach solchen Schmerzgruppen allenfalls auch, der Schmerz habe in der Intensität nicht unbedingt abgenommen, positiv vermerkt wird jedoch die Abnahme von ängstlicher Verunsicherung, eine Abnahme des Leidensdruckes unter dem Schmerz sowie ein vermehrtes Kompetenzgefühl im Umgang mit der eigenen Schmerzsituation sowie die positive Erfahrung von Kontakt und Austausch mit anderen Betroffenen und der Möglichkeit des Lernens voneinander.

Neue Therapieansätze

In den letzten Jahren wurden im Rahmen psychologischer Schmerztherapie neue Ansätze im Sinne von so genannter Schmerzakzeptanz sowie Achtsamkeit und Förderung von Aktivitäten wichtig, die seitens des Patienten hohe Wertschätzung genieβen (ACT, Akzeptanz- und Commitment-Therapie). Diese Konzepte basieren auf der Erkenntnis, dass der Kampf gegen den Schmerz unnötig viele Ressourcen konsumiert, die Fokussierung auf die Schmerzwahrnehmung das Erleben anderer, nicht schmerzbezogener Sinnesmodalitäten einengt und dass die Wiederaufnahme von genussorientierten Aktivitäten beziehungsweise die Teilhabe an persönlich wertgeschätzten Zielen den Fokus weg vom Schmerz lenken kann.
  • Vermehrte Schmerzakzeptanz scheint protektiv gegen die Entwicklung einer Depression zu sein,

  • vermehrte Achtsamkeit im Sinne einer nicht wertenden, breiten Offenheit gegenüber Wahrnehmungen und Gedanken aller Art, ohne den Versuch einer zensurierenden inneren Einflussnahme, scheint sich positiv auf Depression, Ängstlichkeit und psychosoziale Einschränkung auszuwirken.

  • Hingewiesen sei dabei darauf, dass diese Methoden –wie das Training in Achtsamkeit, welches in vieler Hinsicht Elementen einer Meditation nahesteht und aus dieser abgeleitet wurde – Patienten mit geringem Bildungshintergrund und wenig introspektiver Wahrnehmung und Verbalisierungsmöglichkeit (z.B. bei Migrationshintergrund) kaum zugänglich ist.

Schmerzdistanzierung mittels Einsatz von Antidepressiva

Der Wirkungsnachweis wurde in erster Linie für Amitriptylin beziehungsweise seinen aktiven Metaboliten Nortriptylin erbracht, ferner neuerdings für dual wirksame Antidepressiva wie Duloxetin, Venlafaxin, Mirtazapin, allenfalls Milnacipran (letzteres ist nicht in Europa zugelassen –Stand 2010).
Der Einsatz von Antidepressiva vom SSRI-Typus ist zwar mit guter Verträglichkeit verbunden, führt aber seltener zu einem positiven Ansprechen.
  • Der Effekt der Schmerzdistanzierung ist unabhängig von einem antidepressiven Effekt und führt in der Regel nur zu einer graduellen Schmerzabnahme. Eine einschleichende Dosierung mit initial tiefen Dosen (z.B. 10 mg Amitriptylin, zu steigern bis auf 75 mg als Einmaldosis auf die Nacht) ist zu empfehlen.

  • Die Wirkung von Amitriptylin auf zahlreiche Rezeptorklassen ist sowohl Grundlage für dessen Wirkung wie auch der ausgeprägten Nebenwirkungen, denen mit langsamer Aufdosierung und gut informierender Patientenführung entgegengewirkt werden kann. Es soll dabei gegenüber dem Patienten betont werden, dass die Verwendung eines Antidepressivums nicht heiβen soll, dass der behandelnde Arzt im Letzten doch überzeugt wäre, eine Depression stehe hinter dem Schmerzgeschehen.

Grundsätzlich gilt:

Der Einsatz eines schmerzdistanzierenden Antidepressivums muss auch Teil eines umfassenden Betreuungskonzepts sein und wird als isolierte Maβnahme kaum Wirkung entfalten.

Ebensowenig werden dekompensierte, dramatisierend klagende und verzweifelte sowie sozial instabile Schmerzpatienten von Antidepressiva einen positiven, schmerzdistanzierenden Effekt erleben. Dies gilt erfahrungsgemäβ insbesondere auch für Migranten, die oft ungünstig und katastrophisierend auf Nebenwirkungen reagieren und deren Wahrnehmung gewöhnlich auf die Hoffnung auf Schmerzbefreiung und nicht auf graduelle Besserung des Schmerzerlebens gerichtet ist.

Migranten als Schmerzpatienten

Migranten mit Schmerzproblemen gelten allgemein als schwierig zu behandeln. Auβer bei gut integrierten Migranten mit sehr guten Sprachkenntnissen haben sich kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze im Rahmen von bewältigungsorientierten Gruppenprogrammen wenig bewährt und dies selbst bei Übersetzung in die Muttersprache. Teils spiegelt sich hier eine Unterschichtsproblematik und nicht ein ethnisch-kultureller Unterschied wider.
  • Migranten sind in solchen Gruppenprogrammen zwar im Rahmen einer aktiven Gruppendynamik in spielerischer oder praktischer Weise gut aktivierbar, dies führt jedoch nicht zu einer nachhaltigen Umsetzung im Sinne einer Aktivitätszunahme im Alltag, wo in der Regel eine Familiendynamik dominiert, in deren Rahmen der/die schmerzkranke Migrant/in wohl gut gemeinte, aber die Chronifizierung fördernde einspringende Fürsorge durch die Familienangehörigen und weitgehende Entlastung von Aufgaben und Verantwortung erlebt.

Gewöhnlich sind die Resultate bezüglich Schmerzlinderung und insbesondere auch Wiederaufnahme einer Arbeit bei Migranten enttäuschend. Gründe dafür sind unter anderem Elemente wie Verantwortungsdelegation, unflexible „Alles-oder-nichts”-Erwartungen vom Typus „Schmerz weg, dann erst arbeiten” beziehungsweise „Schmerz gleich krank” beziehungsweise „Schmerz gleich Schädigung” sowie irrationale Erwartungen an die technischen Möglichkeiten der modernen Medizin.
  • Ärztlicherseits wird oft übersehen, dass Schmerzklagen bei Patienten mit Migrationshintergrund oft eine Klage über ein allgemeines umfassendes psychisches, körperliches und auch soziales Missbefinden darstellen, im Sinne der so genannten „Illness-Perspektive” und keine lokalisatorisch präzise Aussage über eine sensorische Schmerzqualität sind. Im Gegenteil stecken in solchen Schmerzklagen wesentliche affektive Komponenten und ein interpersoneller Appell an die Helfer.

Therapeutisch sollte man sich am ehesten in diesem Zusammenhang auf die spezifische Behandlung einer ausgeprägten Depression konzentrieren. Vor dem Hintergrund, dass das Schmerzverhalten von Migranten durch kulturelle Muster und insbesondere die aktuelle Familiendynamik geprägt wird, erfolgt eine längerfristige Betreuung mit Vorteil unter Einbezug der nächsten Angehörigen und deren Einflussnahme auf das Schmerzverhalten des Betroffenen. Langfristig können so die Ressourcen der Familie beziehungsweise die Entwicklungsperspektiven der noch gesunden anderen Familienmitglieder geschützt werden, da sich Familienmitglieder in solchen Situationen oft in erschöpfender Weise aufopfern. Auch können so Migranten und deren Familien in längerfristiger Perspektive zu einem sinnvolleren Umgang hinsichtlich der Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen angeleitet werden.

Literatur

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D.L. Goldenberg The Interface of Pain and Mood Disturbances in the Rheumatic Diseases Semin Arthritis Rheum 2009 [Epub ahead of print]

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