© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22107-1.50318-6

10.1016/B978-3-437-22107-1.50318-6

978-3-437-22107-1

Häufige Ursachen und Zeichen von „Muskelschmerz”.

Tabelle 1
Erkrankung Auslöser und Charakteristika
lokalisierte Tendomyose
  • bei Stresssituationen (psychosoziale Faktoren)

  • Fehlhaltung

  • Verletzungen

  • Immobilität

Fibromyalgie-syndrom
  • Tender Points

  • keine systemischen Entzündungszeichen

Polymyalgia rheumatica
  • Alter > 55 Jahre

  • Riesenzellarteriitis in der Histologie

  • Temporalarterie

  • EMG normal, BSR erhöht, CK normal

rheumatoide Arthritis
  • V.a. Alters-RA mit myalgiformem Beginn

  • Arthritiden

  • oft RF erhöht

Vaskulitiden
  • Arteriitis temporalis

  • systemische Vaskulitiden mit Begleitmyositis (z.B. Morbus Wegener)

Kollagenosen
  • Polymyositis

  • Dermatomyositis

  • Einschlusskörperchen-Myositis

  • mixed connective tissue disease

  • seltener: Begleitmyositis bei SLE, Sjögren-Syndrom oder Sklerodermie

Eosinophilie-Myalgie-Syndrom
  • Polyneuropathie

  • Fieber

  • Arthralgien

  • Husten

  • Dyspnoe

EMG, Elektromyogramm; BSR, Blutkörperchensenkungsreaktion; CK, Kreatinkinase; SLE, systemischer Lupus erythematodes; Alters-RA, Alters-Rheumatoide-Arthritis; RF, Rheumafaktor

Schmerz-Anamnese bei weichteilrheumatischen Erkrankungen.

Tabelle 2
• Lokalisation uni- oder multilokulär?
• Ausbreitung klein- oder großflächig?
• Zeitpunkt des Auftretens der Beschwerden bei Fehl- oder Überlastungen, nach vorangegangenen Traumen (auch Mikrotraumen!)?
• Änderung der Schmerzintensität in Abhängigkeit von physikalischen Einflüssen Kälte, Feuchtigkeit, Wetter (z.B. Schmerzverstärkung bei nassem, feuchtem Wetter – Schmerzreduktion bei trockenem, warmen Wetter)
• Schilderung von Spontanschmerzen, Nachtschmerzen Hinweise auf ein mögliches entzündliches Geschehen
  • lokaler oder fortgeleiteter Schmerz,

  • Schmerz bei Muskelkontraktion,

  • Muskelsteifi gkeit und Bewegungseinschränkung:

bei Tendomyosen
• generalisierter spontaner Schmerz im Sehnen(ansatz)verlauf mit typischer stammnaher Lokalisation bei Fibromyalgie
• begleitende vegetative Symptome oder Schlafstörungen bei Fibromyalgie
• begleitende Parästhesien, Taubheitsgefühl bei Polyneuropathie
• Kompressionssyndrom, Muskelschwäche bei Polymyositis
• Hautveränderungen
  • blauviolettes Erythem an Wangen und Lidern

  • bei Dermatomyositis

• bekannte rheumatische Grunderkrankung z.B. Kollagenose

Diagnosekriterien der Hyperlaxizität.

Tabelle 3
Hauptkriterien
  • 1.

    Beigthon-Score1: mindestens 4 Punkte von maximal 9

  • 2.

    Arthralgien (> 3 Monate) in mindestens 4 Gelenken

Nebenkriterien
  • 1.

    Beigthon-Score1: 1-3 Punkte von maximal 9

    bei Patienten > 50 Jahre: 0-3 Punkte von 9

  • 2.

    Arthralgien (> 3 Monate) in 1-3 Gelenken oder

    Rückenschmerzen (> 3 Monate),

    Spondylose, Spondylolyse, Spondylolisthesis

  • 3.

    Subluxation in mehr als einem Gelenk oder

    mehrmals ein Gelenk

  • 4.

    mehr als drei Weichteilverletzungen (z.B. Bursitis, Tendinitis, Epikondylopathie)

  • 5.

    marfanoides Aussehen

  • 6.

    abnorme Haut/Striae, hyperelastische oder dünne Haut, papierartige Vernarbung

  • 7.

    Schlaffheit des Augenlides oder Kurzsichtigkeit (Myopie) oder antimongoloide Stellung der Augen

  • 8.

    Varikosis oder

    Hernien oder

    viszeraler Prolaps

1Beigthon-Score
jeweils 1 Punkt für jede Körperseite
  • passive Dorsalflexion des 5. Fingers bis 90°

  • flektierter Daumen kann bis auf den Unterarm gelegt werden

  • Hyperextension des Ellenbogens

  • Hyperextension des Kniegelenkes

1 Punkt • Flexion des Rumpfes mit flach aufgelegten Händen auf dem Boden und gestreckten Knien Cave: diese Übung ist erlernbar!

Weitergehende Diagnostik bei alarmierenden Befunden („red flags”) bei Rückenschmerzen.

Tabelle 4
Verdacht auf Fraktur
  • Röntgen

  • MRT

  • Skelettszintigraphie

Verdacht auf Tumor oder Infektion
  • Röntgen

  • CT

  • MRT

  • Skelettszintigraphie

  • Labor:

    Blutsenkungsreaktion

    C-reaktives Protein

    Blutbild

    Kalzium

    Phosphat und alkalische

    Phosphatase im Serum

    eventuell HLA B27

    Urinstatus

radikulärer Schmerz
  • MRT

  • elektrophysiologische Diagnostik

schweres neurologisches Defizit oder Kauda-Syndrom (Reithosenanästhesie, Blasenentleerungsstörungen, schwere und/oder fortschreitende neurologische Ausfälle)
  • sofortige Bildgebung (MRT)

  • sofortige Überweisung zum Wirbelsäulenchirurgen

Schmerztherapie von Rückenschmerzen.

Tabelle 5
Mittel Dosierung Dauer Bemerkungen
Nichtopioid-Analgetika Paracetamol
  • 3–4 × 500–1.000 mg

    Gesamtdosis max. 4.000–5.000 mg/Tag

  • bei i.v. Gabe 3–4 × 1.000 mg im Abstand von 4 Std.

  • bei Niereninsuffizienz Abstand bei i.v. Gabe auf 6 Std. erhöhen

NSAR (Auswahl) Ibuprofen
  • 3 × 400–600 mg

  • Gesamtdosis max. 2.400 mg/Tag

wenn möglich für 2–3 Wochen
Diclofenac
  • 2–3 × 50–100 mg

  • Gesamtdosis max. 150 mg/Tag

Naproxen
  • 3–4 × 150–200 mg

  • Gesamtdosis max. 600 mg/Tag

Tramadol ret. 2–3 × 100–200 mg/Tag
Morphin ret. 2(–3) × 10–30 mg/Tag
Buprenorphin 3(–4) × 0,2–0,4 mg/Tag
Muskelrelaxanzien (Beispiele) Diazepam 10–20 mg/Tag für wenige Tage Einnahme abends (Müdigkeit!)
Tetrazepam 50–150 mg/Tag

NSAR, nicht-steroidale Antiphlogistika

Ursachen vertebragener Schmerzen.

Tabelle 6
„mechanisch” bedingte Schmerzsyndrome
  • Zwischenwirbelgelenkschmerzen

  • diskogene nicht radikuläre Schmerzen

radikulär bedingte Schmerzsyndrome
  • Bandscheibenvorfall

  • (knöcherne) Stenose des Wirbelkanals und der Zwischenwirbelforaminae

  • vaskuläre Kompression C2/C3

myofaszial bedingte Schmerzsyndrome
  • primär infolge direkter Noxen

  • sekundär infolge radikulärer oder mechanisch bedingter Schmerzsyndrome

Extraatikuläre weichteilrheumatische Erkrankungen (Weichteilrheumatismus) – Allgemeine Hinweise und Rückenschmerzen

U. Heim

H. Sprott

G. Kopp

Kernaussagen:

Diagnostik

  • Unter dem Begriff Weichteilrheuma wird eine Vielzahl von Beschwerden gelenknaher Strukturen, der Sehnen, der Bänder und der Muskulatur zusammengefasst.

  • Unterschieden werden lokalisierte Krankheiten, auf einzelne Körperregionen beschränkte Strukturen (Bursopathien, Tendinosen, Tendomyosen, Insertionstendinosen, Pannikulose, Fasziose) und generalisierte Formen (benignes Gelenkhypermobilitätssyndrom, Fibromyalgie).

  • Charakteristisch für die meisten weichteilrheumatischen Erkrankungen ist, dass sie normale Laborbefunde aufweisen und die bildgebende Diagnostik wenig ergiebig ist. Klinisch-chemische und serologische Routineparameter dienen zur Differenzierung und Abgrenzung von entzündlichen Prozessen.

  • Die bildgebende Diagnostik (konventionelles Röntgen, Sonographie, MRI) gibt Zusatzinformationen über degenerative, traumatisch und entzündlich bedingte Gelenkveränderungen, Kalkablagerungen, Sehnen(teil-)rupturen sowie über Weichteilstrukturen in den peripheren Gelenken und im Achsenskelett (Wirbelsäule, Iliosakralgelenk), steht aber nicht an erster Stelle der Diagnostik.

Rückenschmerzen

  • Störungen der Wirbelsäule sind – abgesehen von Kopfschmerzen – die häufigste Ursache chronischer Schmerzen.

  • Grundsätzlich haben Rückenschmerzen eine gute Prognose.

  • Spezifische nicht-mechanische Krankheitsprozesse liegen selten vor (< 1%), sodass überwiegend degenerative Veränderungen und Funktionsstörungen die Ursache sind.

  • Häufig werden radiologisch erkennbare aber schmerzirrelevante Veränderungen als Diagnoseäquivalent angegeben, d.h. die Bedeutung der bildgebenden Verfahren zur Abklärung von Rückenschmerzen wird erheblich überschätzt.

  • Chronische Nacken- und Schulterschmerzen treten oft gemeinsam mit Rückenschmerzen auf und sind häufig mit psychosozialen Problemen verbunden oder werden durch gleichzeitig bestehende psychopathologische Störungen akzentuiert.

  • Apparative diagnostische Möglichkeiten treten im Gegensatz zu den manuellen Untersuchungstechniken diagnostisch in den Hintergrund.

  • Degenerative und funktionelle Veränderungen im Bereich der HWS können an der Entstehung von Schmerzen beteiligt sein, müssen jedoch nicht notwendigerweise zu Schmerzen führen.

  • Das Behandlungskonzept sollte eine aktive funktionelle Wiederherstellung körperlicher Aktivitäten beinhalten.

  • Multimodale bewältigungsorientierte Gruppenprogramme auf kognitiv-verhaltenstherapeutischer Basis sind in der Therapie von Rückenschmerzen wirksam, ebenso so genannte „Work-hardening”-Trainingsprogramme nach ergonomischen Prinzipien bei Betroffenen mit konkreter Rückkehrperspektive in den Arbeitsmarkt.

Vorbemerkungen (H. S.)

Extraartikuläre oder weichteilrheumatische Erkrankungen umfassen ca. ein Viertel aller Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises. Dazu gehören generalisierte Phänomene (wie z.B. die Fibromyalgie) sowie lokalisierte Schmerzmechanismen im Bereich der Wirbelsäule und der Gelenke. Erkrankungen des subkutanen Binde- und Fettgewebes gehören genauso zu dieser Kategorie wie Myopathien und deren Differenzialdiagnosen. Die entzündlichen Myopathien werden im Kapitel O 27 abgehandelt.
Aufgrund der Häufigkeit dieser Erkrankungen sind sie nicht nur Alltag in einer rheumatologischen Sprechstunde sondern auch in einer hausärztlichen Praxis (Tab. 1).
  • Bei den nicht-entzündlichen Formen fehlen häufig spezifische Bluttests. Durch die Verbesserung der bildgebenden Verfahren (z.B. Ultraschall, Magnetresonanztomographie) ist es in den letzten Jahren jedoch möglich geworden, auch lokale „Reizungen” für den Untersucher sichtbar zu machen.

In der Mehrzahl der Fälle wird die Diagnose jedoch aufgrund der Anamnese und der klinischen Untersuchungen gestellt. Häufig finden sich auslösende Faktoren wie mechanische Überbelastungen oder ungewohnte Belastungen sowie repetitive Tätigkeiten, die sich ergonomisch ungünstig auf die jeweiligen Strukturen auswirken. Psychische Faktoren lassen sowohl die Schmerzintensität als auch die Ausdehnung der Symptomatik häufig exazerbieren und erschweren die Differenzialdiagnose. Die folgenden Kapitel beschreiben die wichtigsten weichteilrheumatischen Erkrankungen und geben diagnostische und therapeutische Hinweise.
Symptom „Rückenschmerzen”
Rückenschmerz ist ebenso wie Nackenschmerz ein Symptom und keine Krankheit. Das differenzialdiagnostische Spektrum dieser Beschwerden umfasst eine große Anzahl von Krankheitszuständen, die über eine ätiologisch orientierte Diagnosestellung auszuschließen sind.
Nicht radikuläre Schmerzen, die vom Bewegungsapparat (Gelenke, Bandscheiben, Bänder, Muskulatur) ausgehen, sind dumpf, tief sitzend, schlecht lokalisierbar und können nach proximal oder weit nach distal ausstrahlen, ohne dass ein eindeutiger pathologischer Befund zu erheben ist. Schmerzen und neurologische Zeichen (Sensibilitätsstörungen, Reflexabschwächungen und evtl. motorische Ausfälle) entstehen häufig infolge mechanischer Kompression und/oder Dehnung betroffener Nervenwurzeln.

Allgemeine Hinweise zur Diagnostik weichteilrheumatischer Erkrankungen (U. H.)

Weichteilrheumatische Erkrankungen befallen die Bindegewebsstrukturen des Bewegungsapparats wie Schleimbeutel, Fettgewebe, Bänder, Sehnen und Sehnenansätze sowie Faszien. Zugrunde liegen vorwie gend degenerative und funktionelle, teilweise auch entzündliche Prozesse.

Klinische Untersuchung

Teil der Anamnese weichteilrheumatischer Erkrankungen ist die genaue Erfassung des Schmerzes (Tab. 2).
Palpation
  • „Apfelsinenhaut” und Verdickungen der Subkutis sprechen für eine Pannikulose (s. Abb. 1, Kapitel O 15.2 – 2).

    CAVE:

    ! Die Pannikulose ist nicht zu verwechseln mit „Cellulitis” im angloamerikanischen Sprachgebrauch, welche ein inflammatorisches oft bakteriell ausgelöstes Krankheitsbild („Weichteilphlegmone”) bezeichnet.

  • Tastbare Muskelverhärtungen meist im Zervikal- und Lumbalbereich und an den Extremitäten können als Tendomyosen begleitend bei Gelenkerkrankungen oder als pseudoradikuläre Kettentendomyosen auftreten.

    • Die Symptome der Tendomyose sind nicht immer von einer begleitenden Insertionstendinose abgrenzbar.

  • „Trigger Points” sind Punkte mit lokalem, tief sitzendem Muskelschmerz, werden von tastbaren bandförmigen Muskelverhärtungen begleitet und kommen häufig durch Gelenkblockierungen und bei den so genannten „Myofaszialen Schmerzsyndromen” am Kopf, im Kieferbereich, Nacken und am Rücken vor. Sie treten oft mit sensiblen und vegetativen Begleitsymptomen mit charakteristischer regional unterschiedlicher Ausstrahlung auf.

CAVE:

! Die „Trigger Points” werden oft mit „Tender Points” verwechselt: bei den letzteren handelt es sich um eine lokale Druckempfindlichkeit an Sehnenansätzen. Sie sind die führenden klinischen Symptome bei der Fibromyalgie.

Insertionstendinosen (Enthesiopathien)
Insertionstendinosen können uni- oder multilokulär auftreten und sind primär nicht entzündliche Schmerz- und Reizzustände an Sehnen und ihren Ansätzen. Schmerzen treten als Ruheschmerz mit Schonhaltung und unter Bewegung bei Widerstandsarbeit sowie unter Zug und Druck auf mit Schmerzausstrahlung in den zugehörigen Muskel, häufig begleitet von einer Hyperalgesie.
  • Tendopathie, Insertionstendopathie und Tendomyose sind klinisch nicht immer scharf voneinander abgrenzbar und können auch kombiniert vorkommen.

Es gilt:

Insertionstendopathien und lokale Tendomyosen (so genannte Periarthropathien) sind ein obligates und mitunter auch dominierendes Symptom der „dekompensierten” Arthrose und Arthritiden und können diagnostisch richtungsweisend sein

Hyperlaxizität (Überbeweglichkeit)
Eine generalisierte ligamentäre Laxizität findet sich bei bis zu 10% der gesunden Bevölkerung. Eine genetische Grundlage ist vorhanden. Der genaue Defekt ist jedoch unbekannt.
  • Distorsionen und Subluxationen bis Luxationen treten gehäuft auf und können zu ausgeprägten Gelenkschmerzen und nicht selten zu Fehldiagnosen – etwa „entzündliche Gelenkerkrankung” – führen.

Als Faustregel gilt:

Die Diagnose Hyperlaxizität kann als gesichert gelten, sofern 2 Hauptkriterien oder 1 Haupt- und 2 Nebenkriterien oder 4 Nebenkriterien (Tab. 3) erfüllt sind.

Bildgebende Verfahren

Konventionell radiologische Abklärungen
Diese können ergänzend aufgrund der Anamnese und Klinik im Hinblick auf die Abklärung möglicher ursächlicher Gelenkerkrankungen (degenerativ/traumatisch) der peripheren Gelenke und der Wirbelsäule durchgeführt werden.
  • Kalkablagerungen (Apatit, basisches Kalziumphosphat) und

  • Aufrauungen oder dornartige knöcherne Ausziehungen am Sehnenansatz als indirekte Hinweise auf eine chronische Insertionstendinopathie können zusätzlich entdeckt werden.

Radiologische Veränderungen müssen aber nicht mit den Beschwerden korrelieren und können klinisch stumm bleiben. Dies gilt auch für das Vorhandensein und die Größe von Verkalkungsherden.
Sonographie
Die Sonographie dient zum Nachweis von
  • Schäden und Rupturen von Sehnen,

  • peritendinösen ödematösen Veränderungen,

  • Gelenkläsionen,

  • Kalkablagerungen,

  • begleitenden Bursitiden,

  • Synovitiden und

  • Ergüssen.

Vorteile der Sonographie sind
  • die meist gute Verfügbarkeit,

  • die niedrigen Kosten und

  • die Möglichkeit der Darstellung der Strukturen unter Gelenkmobilität.

  • Zusätzlich können auch ultraschallgesteuerte Punktionen durchgeführt werden.

Nachteile sind die Abhängigkeit der Qualität und Reproduzierbarkeit von der jeweiligen Untersuchungsperson (Ausbildung, Erfahrung).
Magnetresonanztomographie
Die MRT-Untersuchung bietet gute Zusatzinformationen betreffend Nachweis von
  • Knorpeldefekten und Veränderungen von Gelenkbinnenstrukturen,

  • Pannusformationen,

  • Osteonekrosen am Humeruskopf, Hüft- und Kniegelenk z.B. als Folge einer Steroideinnahme.

Des Weiteren dient sie zur Beurteilung von
  • Weichteilschwellungen,

  • Synovitiden und

  • Kapselschwellungen im Bereich der peripheren Gelenke.

Im Bereich der Wirbelsäule sind
  • entzündliche Veränderungen,

  • Diskopathien,

  • eine zusätzliche Myelonbeteiligung sowie

  • das Ausmaß einer Spinalkanalstenose darstellbar.

Die Vorteile liegen in der fehlenden Strahlenbelastung für den Patienten, in den beliebig wählbaren Schnittebenen und in der guten Darstellung von Weichteilstrukturen.
Nachteile sind die deutlich längeren Untersuchungszeiten und Kosten im Vergleich zur konventionellen Röntgendiagnostik und CT-Untersuchung.

CAVE:

! Kontraindikationen der Magnetresonanztomographie sind

  • Herzschrittmacher,

  • interne Defibrillatoren,

  • Cochlea-Implantate,

  • Neurostimulatoren sowie

  • frisch implantierte ferromagnetische Gefäßclips und Implantate.

Rückenschmerzen

Spezielle Diagnostik (U. H.)

Neben der Anamnese, dem klinischen Befund mit Beurteilung von Haltung, Gang, Bewegung, lokaler Untersuchung von Rücken, Becken und Hüften sowie neurologischem Screening sind die in Tabelle 4 genannten Verfahren vor allem bei alarmierenden Befunden („red flags”) weitere diagnostische Hilfen.
Als prognostisch ungünstige Bedingungen („yellow flags”, s. auch Abschnitt O 15.1 – 4) herausgestellt haben sich
  • die Arbeitssituation mit schwerer körperlicher Tätigkeit,

  • langes Sitzen,

  • Vibrationsstress,

  • monotone langweilige Arbeit,

  • Unzufriedenheit mit der Arbeit bzw. wenig qualifizierte Arbeit,

  • eine Lebenssituation mit eher geringer Schulbildung und niedriger sozialer Schicht,

  • das persönliche Verhalten mit schlechter Kondition und schwacher Rumpfmuskulatur,

  • ein Missverhältnis von körperlicher Leistungsfähigkeit und Arbeit,

  • starkes Rauchen und

  • eine passive Lebenseinstellung.

  • Prognostisch ungünstig sind auch

    • die mangelhafte Information des Patienten über den harmlosen Verlauf des Leidens,

    • Empfehlung zur Schonung sowie

    • passive und traumatisierende Therapien wie Spritzeninjektionen,

    • zu lange Behandlungsdauer und

    • länger andauernde Krankschreibung.

CAVE:

! Im Vergleich zu den apparativen diagnostischen Möglichkeiten treten die manuellen Untersuchungstechniken deutlich in den Vordergrund.

Klinische Untersuchung
Ziele der klinischen Untersuchung sind:
  • Identifikation einer Bewegungseinschränkung des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts hinsichtlich In- und Reklination, Lateralflexion und Rotation und Prüfung der translatorischen Beweglichkeit,

  • Palpation der Wirbelgelenke,

  • Beurteilung von Hartspann und Vorhandensein von Triggerpunkten in der oberflächlichen und tiefen Rückenmuskulatur,

  • Ausschluss von neurologischen Störungen wie Paresen, Atrophien, Reflexabschwächung und radikulär bedingten sensiblen Ausfällen.

Bei manuellen pathologischen Untersuchungsbefunden kann eine radiologische Funktionsdiagnostik mit Aufnahme in maximaler In- und Reklination zusätzlich hilfreich sein.
Bei chronischen therapieresistenten Beschwerden ist im Verlauf die Durchführung einer MRT des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts sinnvoll, unter Berücksichtigung, dass diese Technik knöcherne Veränderungen nicht optimal darstellt und das Ausmaß einer Myelonkompression bei der MRT häufig überschätzt wird.

Grundsätzlich gilt:

Differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden sollten

  • ein wesentliches Trauma,

  • ein unwesentliches Trauma bei Älteren oder bei Osteoporose,

  • ein Tumorleiden oder

  • eine Entzündung.

Notwendig hierzu sind Fragen zu einem Tumor in der Vorgeschichte und Kontrollen bei erheblichen Schmerzen, unklarem Fieber, Nachtschmerzen, anamnestischem Gewichtsverlust, abgelaufener bakterieller Infektion, gegebenenfalls Drogenabhängigkeit, Immunsuppression und einer Schmerzverstärkung im Liegen.

Therapie und Therapieziele (U. H., G. K.)
Therapieansätze bei akuter Intervention sind
  • Schmerzbekämpfung,

  • Beibehaltung normaler Alltagsaktivität und

  • Physiotherapie.

Schmerztherapie
Strategien der medikamentösen Behandlung zur Schmerzbekämpfung sind in Tabelle 5 zusammengefasst.
Möglich ist auch die lokale Infiltration von Lokalanästhetika bei radikulären Schmerzen infolge von Bandscheibenvorfällen oder spinalen Stenosen im Bereich der Muskulatur (Triggerpunkte) und der Wirbelgelenke. Kortikosteroide können epidural oder periradikulär appliziert werden, z.B. 20–40 mg Triamcinolon-Depot. In der Literatur ist eine Wirkung bislang aber nicht nachgewiesen.
Eine weitere therapeutische Möglichkeit sind Wurzelblockaden mit und ohne Kortikosteroide zur Therapie radikulärer Schmerzen unter Röntgenkontrolle (z.B. Bildwandler).
Physiotherapie
Unterstützend können passive Maßnahmen angewandt werden wie
  • Wärmeapplikation,

  • Kälteapplikation,

  • Ultraschallbehandlung,

  • transkutane elektrische Neurostimulation (TENS),

  • manuelle Mobilisation mit und ohne Impuls,

  • Weichteiltechniken (so genannte Muskelenergietechniken) und

  • Dehntechniken.

Die aktive Bewegungstherapie arbeitet mit isometrischen Anspannungsübungen, rhythmisch-dynamischen Bewegungsübungen, geführten/gestützten Bewegungen, Bewegungen gegen Widerstand und Bewegungsübungen im Wasser.
Hinzukommen Haltungsschulung mit Übungen zu korrektem Sitzen, Stehen und Heben im Alltag zur Vermeidung von einseitigen Belastungen, Arbeitsgestaltung. Gegebenenfalls sollte eine Reduktion eines bestehenden Übergewichts thematisiert werden.
Langzeittherapie
Der Schwerpunkt einer Langzeittherapie liegt bei
  • aktiven physiotherapeutischen Maßnahmen (medizinische Trainingstherapie) mit

  • Edukation (Information, Beratung),

  • Verhaltenstraining und

  • kognitiven Bewältigungsstrategien im Sinne eines multimodalen Therapieprogramms.

Chirurgische Intervention (operative Dekompression)
Bei fortschreitenden Paresen, Sensibilitätsstörungen, Reflexabschwächung z.B. aufgrund eines Bandscheibenvorfalls, Kompression des Myelons (Spastik) oder Therapieresistenz der bisher angewandten konservativen Maßnahmen kann unter Umständen eine chirurgische Intervention in Betracht gezogen werden.
Management von Rückenschmerzen
Akute Rückenschmerzen (< 6 Wochen)
In der Anamnese zu erfragen sind
  • Trauma,

  • Schmerzbeginn,

  • Schmerzverstärkung und

  • Topographie des Schmerzes.

Diagnostik
Ausgeschlossen werden müssen nicht wirbelsäulenbedingte Schmerzursachen.
Ausgeschlossen werden müssen ferner spezifische Ursachen, „red flags” sind:
  • Alter > 50 oder < 20 Jahre,

  • Tumor in der Vorgeschichte,

  • erhebliche Schmerzen,

  • unklares Fieber,

  • anamnestisch Gewichtsverlust,

  • eine abgelaufene bakterielle Infektion,

  • Drogenabhängigkeit,

  • Immunsuppression,

  • Schmerzverstärkung im Liegen sowie

  • starke Schmerzen nachts.

Als Faustregel gilt:

Eine routinemäßige Bildgebung ist nicht notwendig.

Behandlung
  • Unerlässlich sind Information und Unterstützung des Patienten sowie die Anweisung, trotz Schmerzen aktiv zu bleiben und auch nach Möglichkeit weiterzuarbeiten.

  • Die Verschreibung von Analgetika (Paracetamol, NSAR) erfolgt falls nötig, optimal für 5–10 Tage, maximal für 6 Wochen.

  • Eventuell kann eine kurzzeitige Verschreibung von Muskelrelaxanzien erfolgen, optimal für einen Zeitraum von einer Woche, maximal 2–4 Wochen.

  • Verordnung von Physiotherapie.

CAVE:

! Zu beachten sind die so genannten „yellow flags”:

  • Arbeitsplatzschwierigkeiten,

  • Lebenssituation und

  • persönliches Verhalten: schlechte Kondition, schwache Rumpfmuskulatur, Missverhältnis von körperlicher Leistungsfähigkeit und Arbeit, starkes Rauchen und passive Lebenseinstellung.

Subakute (6–12 Wochen) oder rezidivierende Rückenschmerzen
Anamnese und Diagnostik
Erneute Evaluation der Beschwerden dabei
„yellow flags” (s. Cave-Kasten) beachten.
Behandlung
Aktive Therapieoptionen (Bewegungstherapie, medizinische Trainingstherapie) haben Vorrang.
Ein multidisziplinäres Therapieprogramm ist indiziert falls eine Arbeitsunfähigkeit von > 4–8 Wochen vorliegt.
Chronische Rückenschmerzen (> 12 Wochen)
Anamnese und Diagnostik
Wiederholung der klinischen Untersuchung einschließlich bildgebender Verfahren.
Behandlung
Bei geringer körperlicher und psychosozialer Beeinträchtigung
  • Vorführen der Bewegungs- und Übungstherapie,

  • analgetische Medikation sowie

  • Beratung und Führung des Patienten.

  • Bei Unwirksamkeit eventuell stationäre oder intensivierte ambulante Rehabilitation.

Bei deutlicher Beeinträchtigung und/oder Arbeitsunfähigkeit biopsychosoziale multidisziplinäre Behandlungen. Ziele dieser Maßnahmen sind
  • die Erhöhung des Aktivitätsniveaus,

  • der Abbau von inadäquatem Krankheitsverhalten,

  • der Abbau von Angst und Depressivität,

  • die Steigerung der allgemeinen Fitness,

  • eine Verbesserung der kardiovaskulären und pulmonalen Kapazität sowie

  • eine Verbesserung der Eigenkontrolle hinsichtlich der Belastungskapazität.

Grundsätzlich gilt:

Bewegungstherapie spielt neben Verhaltenstherapie die größte Rolle bei der Therapie chronischer Rückenschmerzen.

Die Ziele der bewegungstherapeutischen Behandlungen sind
  • Erhöhung des Aktivitätsniveaus,

  • Abbau inadäquaten Krankheitsverhaltens,

  • Abbau von Angst sowie

  • die Verbesserung der Koordination und Körperwahrnehmung.

Ätiologie der vertebragenen Schmerzen

Die möglichen Ursachen vertebragener Schmerzen sind in Tabelle 6 zusammengestellt.
Zervikogene Schmerzen
Bei trotz Therapie fortbestehenden Beschwerden im Bereich der HWS ist eine native Röntgendiagnostik indiziert.
  • Sinnvoll sind Aufnahmen in 4 Ebenen inklusive Darstellung der Foramina in schräger Position,

  • eventuell ist zusätzlich eine Funktionsdiagnostik sinnvoll, d.h. Aufnahme in maximaler In- und Reklination.

  • Bei chronisch therapieresistenten Beschwerden ist im Verlauf die Durchführung einer MRT der HWS sinnvoll.

    Differenzialdiagnostisch sollten

    • Krankheiten der Schulter – Schultergelenk, Akromioklavikulargelenk, Rotatorenmanschette – sowie

    • maligne Prozesse (im Wesentlichen Knochenmetastasen) abgegrenzt werden.

CAVE:

! Das Ausmaß einer Myelonkompression wird bei der MRT häufig überschätzt.

Zervikale radikuläre Schmerzen
Zervikal-radikuläre Schmerzen im Sinne eines zervikobrachialen Schmerzsyndroms aufgrund von Bandscheibenvorfällen oder durch degenerative, meist knöchern bedingte Irritationen in der Wurzel bei Spondylose entstehen in der Regel in den Höhen HWK 5/6 und HWK 6/7, betreffen demnach die Wurzeln C6 und C7.
Behandlung
Therapeutische Maßnahmen sind
  • die ausreichende Dosierung von nicht-steroidalen Antirheumatika, täglich regelmäßig für 2–3 Wochen,

  • der zusätzliche Einsatz schwacher Opioid-Analgetika bei stärkeren Schmerzen,

  • die Gabe von Muskelrelaxanzien für wenige Tage sowie die

  • periartikuläre und/oder epidurale Applikation von Kortikosteroiden. Letzteres ist allerdings nicht eindeutig durch kontrollierte Studien abgesichert.

  • Nur bei fortschreitender Parese, neurologischen Symptomen oder Kompression des Myelons (Spastik) sowie bei Therapieresistenz gegenüber den konservativen Maßnahmen kommt die operative Dekompression oft in Verbindung mit einer Spondylodese infrage.

Akute lumbale radikuläre Schmerzen
Bei dieser Erkrankung kommt es zu einer mechanischen Kompression und Dehnung der betroffenen Nervenwurzeln durch Prolabieren des Bandscheibenmaterials am häufigsten in den unteren beiden Segmenten LWK 4/5 und LWK 5/SWK 1, die Wurzeln L5 und S1 betreffend.

CAVE:

! In ca. ⅓ der Fälle haben junge, gesunde Menschen substanzielle Bandscheibenvorfälle ohne Beschwerden.

Radikuläre Schmerzen infolge einer lumbalen knöchernen Stenose (zentral oder lateral) zeigen oftmals einen inkonstanten Schmerzcharakter und inkonstante Symptome, die körperlichen Befunde sind oft gering.
  • Insbesondere bei zentraler, weniger deutlich auch bei der lateralen Stenose bietet die so genannte neurogene Claudicatio bilaterale Schmerzen oder unilaterale Schmerzen bei der lateralen Stenose.

Diagnostik
  • Sensibilitätsstörungen und motorische Schwäche können nach einer kurzen Gehstrecke als wichtiger Hinweis auftreten, während beim Radfahren keine Beschwerden vorhanden sind.

  • Unter Endlordosierung d.h. Vorbeugen des Oberkörpers kommt es jeweils zu einer Linderung der Beschwerden.

  • Die Fußpulse sind normal tastbar.

  • Bei vorhandener radikulärer Schmerzsymptomatik überwiegt der Beinschmerz inklusive Gesäßschmerz im Vergleich zum lumbalen Schmerz.

Die Sensibilitätsstörungen entsprechen einem typischen Dermatom:
  • in > 90% der Fälle entsprechend den Dermatomen L5 und S1,

  • Paresen entsprechen den Kennmuskeln und es findet sich ein

  • positives Lasègue-Zeichen (< 50% des normalen anderen Beines).

Eine Bestätigung der klinischen Befunde erfolgt durch eine MRT, bei spezieller Fragestellung auch durch ein Elektromyogramm.
Behandlung

Grundsätzlich gilt:

Fast alle radikulären lumbalen Schmerzsyndrome können konservativ behandelt werden.

  • Eine absolute Indikation für eine operative Therapie besteht bei der Cauda-equina-Symptomatik mit Blasen- und vor allem Mastdarmlähmung und schwerer oder progressiver Parese.

Eine mögliche konservative Therapie ist die rückenmarksnahe Applikation von Kortikosteroiden falls die Bewegungstherapie und Analgetika keinen ausreichenden Erfolg zeigen.
  • Epidural oder periradikulär applizierte Kortikosteroide z.B. 20–40 mg Triamcinolon depot® können bei radikulären Schmerzen bedingt durch Bandscheibenvorfälle oder spinale Stenosen diagnostisch und therapeutisch bedeutsam sein.

Die Wirkung scheint umso besser, je genauer das Kortikosteroid an die betroffene Wurzel appliziert wird. Deshalb hat sich die laterale epidurale Injektion in Höhe des Vorfalls unter Röntgenkontrolle in Bauchlage des Patienten bewährt.
  • Wurzelblockaden mit und ohne Kortikosteroide zur Therapie radikulär bedingter Schmerzen haben neben ihrem wichtigen diagnostischen Wert auch therapeutisch eine Bedeutung im Sinne einer Schmerzlinderung.

Chronische Lumbago
Nicht-radikuläre Schmerzen, die vom Bewegungssegment, d.h. den Wirbelsäulengelenken, Bandscheiben, Ligamenten und der Rumpfmuskulatur ausgehen, sind dumpf, tief sitzend und schlecht lokalisierbar.
  • Die Schmerzen verstärken sich bei Lagewechsel und sind auch im Liegen häufig vorhanden sowie nachts beim Drehen und morgens beim Aufstehen in Form eines „steifen Kreuzes”.

  • Differenzialdiagnostisch sind Arthropathien des Iliosakralgelenkes bzw. des Ligamentum sacroiliacale sowie eine Coxarthrose abzugrenzen.

Bei der Chronifizierung ist die Abklärung zusätzlicher psychogener Ursachen wichtig. Oftmals zeigen sich
  • ein inadäquates Schmerz- und Vermeidungsverhalten,

  • ein sozialer Rückzug,

  • häufig begleitende Kopfschmerzen oder

  • Magen-Darm-Probleme.

Psychosomatische Aspekte

Als Faustregel gilt:

Bei massiven Inkonsistenzen und Selbstlimitierung versagen in der Regel verhaltenstherapeutische Ansätze.

Für Patienten mit Rückenschmerzen gilt, was in Kapitel O 15.6 allgemein über bewältigungsorientierte Ansätze und Gruppentherapien bei Schmerzpatienten ausgeführt wird.
  • So ist die Wirksamkeit einer multimodalen Therapie mit Einsatz von kognitiv-verhaltenstherapeutischen Elementen im Rahmen einer Gruppentherapie erwiesen.

  • Auch kann bei intensiven Bewegungsängsten eine Behandlung nach Grundsätzen der Angstbehandlung mittels Exposition in Erwägung gezogen werden.

  • Für Rückenschmerzpatienten, die noch konkrete Perspektiven auf dem Arbeitsmarkt haben, ist insbesondere ein systematischer Trainingsaufbau im Sinne von Ergonomietrainingsprogrammen beziehungsweise eines so genannten „Work-hardening” indiziert, was psychologische und verhaltenstherapeutische Therapiemaßnahmen mit einschließt.

Erfahrungsgemäß profitieren diesbezüglich am ehesten Betroffene mit geringgradigen oder höchstens mäßigen Auffälligkeiten der Schmerzbewältigungsstrategien, während Rückenschmerzpatienten mit katastrophisierend-pauschaler Schmerzbeschreibung, ausgeprägter Inaktivität, abnormem Schmerzverhalten und globaler Selbstlimitierung und demzufolge ausgeprägten Inkonsistenzen im Verhalten auch durch solche spezialisierte und intensive, straff geführte Programme nicht erreicht werden können.
Es sind oft Migranten mit fehlenden Perspektiven und komplexer psychosozialer Problematik, bei denen das gezeigte abnorme Schmerzverhalten als Abwehrstrategie auf tiefem Funktionsniveau verstanden werden muss.

Literatur

Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), 1994

Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) Acute low back problems in adults Clinical Practice Guideline 14 No 95–0642 1994

Becker et al., 2007

Becker A, Hildebrandt J, Müller G: Europäische Leitlinie für den Umgang mit unspezifischen Kreuzschmerzen. 3. Auflage (2007) www.backpain.org.

Beighton and Horan, 1969

P.H. Beighton F. Horan Orthopedic aspects of Ehlers-Danlos syndrome. J Bone Joint Surg 51 1969 444 453

Brox et al., 2008

J.I. Brox K. Storheim M. Grotle T.H. Tveito A. Indahl H.R. Eriksen Evidence-informed management of chronic low back pain with back schools, brief education, and fear-avoidance training. Spine J 8 2008 28 39

Hildebrandt, 2009

J. Hildebrandt Rücken- und Halswirbelsäulenschmerzen. Diener HC Maier C Die Schmerztherapie 3. Aufl. 2009 Urban & Fischer Verlag München 82 96

Manger, 2005

B. Manger Checkliste Rheumatologie XXL 2005 Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York 62 83 362–364

Miehle and Späth, 2003

W. Miehle M. Späth Extraartikulärer Rheumatismus. Rheumatologie Diagnostik – Klinik – Therapie 5. Aufl. 2003 Thieme Verlag Stuttgart, New York 185 203

Müller and Zeidler, 1997

W. Müller H. Zeidler Differentialdiagnose rheumatischer Erkrankungen. Kapitel 8 1997 Springer Verlag Heidelberg

Pfirrmann et al., 1999

C.W. Pfirrmann J. Hodler N. Boss Diagnostic assessment in lumbar back pain. II. Imaging and image-guided infiltrations. Schweiz Rundsch Med Prax 88 1999 315 321

Scascighini et al., 2008

L. Scascighini V. Toma S. Dober-Spielmann H. Sprott Multidisciplinary treatment for chronic pain: a systematic review of interventions and outcomes. Rheumatology (Oxford) 47 2008 670 678

Scherer and Plat, 2009

M. Scherer E. Plat DEGAM-Leitlinie 13 Nackenschmerzen. 2009

Van et al., 2006

T.M. Van A. Becker T. Bekkering European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spin J 15 Suppl 2 2006 169 191

Vowles and McCracken, 2008

K.E. Vowles L.M. McCracken Acceptance and values-based action in chronic pain: a study of treatment effectiveness and process. J Consult Clin Psychol 76 2008 397 407

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen