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B978-3-437-24950-1.00046-9

10.1016/B978-3-437-24950-1.00046-9

978-3-437-24950-1

Fisteln, Strikturen, Stenosen und Divertikel des Dünndarms

K. Lindner

N. Senninger

  • 46.1

    Dünndarmfisteln358

  • 46.2

    Strikturen und Stenosen359

  • 46.3

    Divertikel359

Kernaussagen

  • Das Therapiekonzept bei DünndarmfistelnDünndarmfistel sieht zunächst die Ableitung/Aufdeckelung der Fistel und die Konsolidierung der Situation des Patienten vor. Führen die konservativen Maßnahmen nicht oder nur unzureichend zum Erfolg, besteht eine OP-Indikation.

  • Bei StrikturenDünndarmstrikturoder StenosenDünndarmstenose sind eine explorative Laparotomie und lokale Bridenlösung bzw. die Adhäsiolyse der betroffenen Darmsegmente durchzuführen. Eine eventuell notwendige Operation sollte so „darmsparend“ wie möglich durchgeführt werden.

  • Bei symptomatischen DivertikelnDünndarmdivertikel ist meist eine Segmentresektion indiziert.

Dünndarmfisteln

Ursachen
  • DünndarmfistelnDünndarmfistelUrsachen treten am häufigsten im klinischen Alltag postoperativ bei Anastomosenheilungsstörungen oder in der Folge von häufig unbemerkten Deserosierungen bei ausgedehnten Adhäsiolysen auf.

  • Bei chronisch-entzündlichen Erkrankungen, speziell bei Morbus Crohn (Kap. 47) treten sie meist interenterisch auf, können aber auch jedes andere benachbarte Organ erreichen.

  • Penetrierende abdominelle Verletzungen (Schuss-/Stichwunden) sind – seltener – ebenfalls Ursache von Dünndarmfisteln.

Therapie
DünndarmfistelTherapieDünndarmfisteln, im Besonderen enterokutane Fisteln, sind mit einer Mortalität von 5–30% vergesellschaftet. Bei begleitenden Komorbiditäten wie Sepsis, Mangelernährung und große Abdominalwanddefekte kann die Mortalität bis auf 60% ansteigen. Bei Dünndarmfisteln ist eine multidisziplinäre Behandlung mit multimodalem Therapiekonzept und Fokussierung auf frühzeitige Diagnosestellung und Reduktion der vital bedrohlichen Faktoren indiziert.
Das gemeinsame Therapiekonzept sieht zunächst die Ableitung/Aufdeckelung der Fistel und die Konsolidierung der Situation des Patienten vor.
Im Falle postoperativer enterokutaner Dünndarmfisteln, z.B. bei Abdomen apertum, sollte eine Darstellung der Lokalisation der Fistelöffnung in Relation zum Treitz-Band erfolgen.
  • Der zuführende Schenkel der Fistel sollte zur Wundreinigung abgeleitet werden. Dazu eignen sich Katheter (Nelaton-/Pezzer-Katheter), die ggf. auch im Lumen geblockt werden können.

  • Der abführende Schenkel sollte, falls möglich, zur enteralen Ernährung beschickt werden.

  • Zur Unterstützung der konservativen Maßnahmen und Reduktion der Sekretmenge der Fistel kann eine parenterale Ernährung ggf. ergänzt durch eine Somatostatin-Therapie zur Reduktion der Magensäure sowie zur endokrinen und exokrinen Sekretion des Pankreas hilfreich sein (Alivizatos et al. 2002; Draus et al. 2006).

  • Alle Faktoren, die die Wundheilung negativ beeinflussen, sollten minimiert werden, i.e. Kortisontherapie/Immunsuppression etc. sollte reduziert bzw. pausiert werden.

Dünndarmfisteln können die Wundversorgung bei Abdomen apertum deutlich erschweren.
  • Bei therapierefraktärer Situation kann die passagere Stuhldeviation mittels Fremdmaterial (beispielsweise Verwendung einer PTFE-Gefäßprothese zur Stuhlableitung aus der Fistel nach extravulnär) die einzige Option sein, um eine Wundversorgung zu ermöglichen.

Eine OP-Indikation besteht, falls die konservativen Maßnahmen nicht oder nur unzureichend zum Erfolg führen. In diesem Fall wird ein doppelläufiges Stoma vorgeschaltet bzw., falls möglich, die Segmentresektion mit End-zu-End-Anastomose (Kontinuitätsresektion) durchgeführt.

Cave

  • !

    Bei hoch sitzenden Fisteln kann ein vorgeschaltetes Stoma zu einem funktionellen Kurzdarmsyndrom führen.

Eine Ausnahme bildet die Behandlung chronisch-entzündlicher Dünndarmfisteln bei Morbus Crohn: DünndarmfistelMorbus Crohn
  • Interenterische Fisteln, die keine Kurzdarmsymptomatik zur Folge haben, stellen keine OP-Indikation dar.

  • Sollte es aufgrund der interenterischen Fistel zu einem Kurzschluss und damit zu einem signifikanten Verlust an Resorptionsfläche kommen, so sind eine Segmentresektion des fisteltragenden Segments inklusiv der Fistel und eine Übernähung des Einschusssegments erforderlich.

Strikturen und Stenosen

Ursachen
  • DünndarmstrikturUrsachenDünndarmstenoseUrsachenDie häufigste Ursache für Strikturen/Stenosen sind Adhäsionen und speziell als maximale Variante die postoperative Bride, die zu einer progredienten Passagestörung führt und damit zu einer Subileus- bzw. Ileussituation (klassischer Bridenileus).

  • Als Folge einer Radiotherapie kann ebenfalls eine sich über Jahre hinziehende progrediente Stenosierung auftreten, die eine operative Revision notwendig macht.

  • Postentzündliche Stenosen treten im Wesentlichen bei Morbus Crohn auf, vorzugsweise im Bereich vorangegangener Anastomosen. Das klinische Bild entspricht dem des Bridenileus, evtl. begleitet durch systemische entzündliche Reaktionen.

Therapie
  • DünndarmstrikturTherapieDünndarmstenoseTherapieOperativ sind die explorative Laparotomie und lokale Bridenlösung bzw. die Adhäsiolyse der betroffenen Darmsegmente durchzuführen.

  • Gegebenenfalls ist eine kurzstreckige Darmresektion mit End-zu-End-Anastomose notwendig.

  • Sollte eine kurzstreckige Resektion nicht möglich sein und ein nicht chirurgisch angehbarer Konglomerattumor vorliegen, so kann eine Umgehungsanastomose ohne Resektion angelegt werden, um die intestinale Passage wiederherzustellen.

  • Bei Patienten mit Morbus Crohn sollten Stenosen, die unter einer adäquaten medikamentösen Therapie weiter symptomatisch sind, entweder endoskopisch oder chirurgisch angegangen werden.

Das operative Vorgehen sollte möglichst „darmsparend“ erfolgen: entweder als kurzstreckige Resektion mit End-zu-End-Anastomose oder als Strikturoplastik. Am häufigsten wird die Strikturoplastik nach Heineke-Mikulicz angewendet. Hierbei wird die Stenose, falls sie nicht zu langstreckig im Verhältnis zum Darmlumen ist, longitudinal eröffnet und quer anastomosiert. Daraus erfolgt eine Lumenerweiterung bei nur minimalem Längenverlust. Dabei ist zu beachten, dass die zu versorgende Striktur nicht länger als 10 cm sein sollte. Die Erweiterungsplastik nach Finney kann auch bei längeren Stenosen bis 25 cm angewendet werden. Neuere Techniken wie z.B. die isoperistaltische Seit-zu-Seit-Strikturoplastik nach Michaelassi können bei Stenosen von > 50 cm verwendet werden.

Divertikel

DünndarmdivertikelAnatomisch-histologisch lassen sich echte, die komplette Darmwand erfassende Divertikel und falsche, die Mukosa betreffende Divertikel unterscheiden.
  • Echte Divertikel Dünndarmdivertikelechtetreten im Duodenum juxtapylorisch auf, meist als Pulsionsdivertikel in der Folge narbig abheilender Duodenalulzera.

  • Meckel-Divertikel, Meckel-DivertikelDünndarmdivertikelMeckel-Residuen des Ductus omphaloentericus, treten bei etwa 1,2% der Menschen auf. Bei etwa 10% der Patienten beinhalten sie versprengte Magenschleimhaut, was zu den typischen Komplikationen (Blutung, Perforation, Invagination) durch den ständigen Säurereiz der Mukosa führt („Ulcus pepticum ilei“).

Meckel-Divertikel
  • Meckel-DivertikelDünndarmdivertikelMeckel- Beim symptomatischen Divertikel (gastrointestinale Blutung, Obstruktion sowie Divertikulitis) ist die Segmentresektion mit Entfernung des divertikeltragenden Darmabschnitts indiziert.

  • Bei unauffälligem, z.B. im Rahmen einer Appendektomie entdecktem Meckel-Divertikel bleibt die Frage der Divertikel-Abtragung in der Diskussion. Nach dem früheren Dogma, der Suche nach dem Meckel-Divertikel bei jeder Appendektomie, wird heute eine routinemäßige Abtragung nicht empfohlen, da mögliche Operationskomplikationen potenzielle Folgekrankheiten des Divertikels aufwiegen. Bei einem in der Literatur beschriebenen Lebenszeitrisiko einer Komplikationsentwicklung durch ein Meckel-Divertikel von 4% fasste eine aktuelle Studie Risikofaktoren zusammen, bei denen eine Resektion indiziert ist, diese umfassen männliches Geschlecht, Alter < 40 J., Divertikellänge > 2 cm sowie makroskopische Mukosaauffälligkeiten.

  • Eindeutig empfohlen ist die Suche nach einem Meckel-Divertikel bei Laparoskopien/-tomien wegen V.a. Appendizitis und auffälligem Lokalbefund und um andere Ursachen der Beschwerden auszuschließen bzw. zu finden.

Falsche Divertikel
DünndarmdivertikelfalschesFalsche Divertikel treten meist juxtapapillär bzw. mesenterialseitig im proximalen Jejunum auf.
  • Juxtapapilläre DivertikelDünndarmdivertikeljuxtapapilläres können zu Abflussbehinderungen des biliopankreatischen Systems führen, die operationspflichtig sind. Entweder ist eine Divertikelabtragung oder die transduodenale Reinsertion der Papille je nach Ausdehnung des Divertikels indiziert, wenn eindeutig eine durch das Divertikel hervorgerufene Funktionsstörung besteht.

  • Bei DivertikelperforationDivertikelperforation in diesem Bereich können als Ultima Ratio eine pankreaserhaltende Duodenektomie mit Reinsertion der Papille bzw. eine Whipple-Operation indiziert sein.

Jejunale Divertikel
DünndarmdivertikeljejnualesJejunale Divertikel, die meist im höheren Alter entstehen, treten mesenterial an den Durchtrittsstellen der venösen Gefäße auf.
Klinisch stehen bei Dünndarmdivertikulose fettige Diarrhöen und Gewichtsverlust im Vordergrund.
Operativ ist eine Segmentresektion indiziert, in manchen Fällen können die Divertikel auch eingestülpt und übernäht werden.

Literatur

Alivizatos et al., 2002

V. Alivizatos D. Felekis A. Zorbalas Evaluation of the effectiveness of octreotide in the conservative treatment of postoperative enterocutaneous fistulas Hepatogastroenterol 49 46 2002 1010 1012

Saverio et al., 2016

Di Saverio A. Tarasconi D.A. Walczak Classification, prevention and management of entero-atmospheric fistula: a state-of-the-art review Langenbecks Arch Surg 401 2016 1 13

Draus et al., 2006

J.M. Draus Jr. S.A. Huss N.J. Harty Enterocutaneous fistula: are treatments improving? Surg 140 4 2006 570 576 discussion 576–578. Epub 2006 Sep 6

Fa-Si-Oen and Roumen, 1999

P.R. Fa-Si-Oen R.M. Roumen Croiset van Uchelen FA: Complications and management of Meckel’s diverticulum – a review Eur J Surg 165 1999 674 678

Geltzeiler et al., 2015

C.B. Geltzeiler K.D. Hart K.C. Lu Trends in the Surgical Management of Crohn’s Disease J Gastrointest Surg 19 2015 1862 1868

Horisberger and Kienle, 2015

K. Horisberger P. Kienle Surgery in Crohn’s disease Chirurg 86 2015 1083 1094

Oukachbi and Brouzes, 2013

N. Oukachbi S. Brouzes Management of complicated duodenal diverticula J Visc Surg 150 2013 173 179

Lequet et al., 2017

J. Lequet B. Menahem A. Alves Meckel´s diverticulum in the adult J Visc Surg 154 2017 253 259

Preiß et al., 2014

J.C. Preiß B. Bokemeyer H.J. Buhr Updated German clinical practice guideline on „Diagnosis and treatment of Crohn’s disease“ Z Gastroenterol 52 2014 1431 1484

Thirunavukarasu et al., 2011

P. Thirunavukarasu M. Sathaiah S. Sukumar Meckel’s diverticulum – a high-risk region for malignancy in the ileum. Insights from a population-based epidemiological study and implications in surgical management Ann Surg 253 2011 223 230

Wainstein et al., 2011

D.E. Wainstein V. Tüngler C. Ravazzola Management of external small bowel fistulae: challenges and controversies confronting the general surgeon Int J Surg 9 2011 198 203

Zani et al., 2008

A. Zani S. Eaton C.M. Rees A. Pierro Incidentally detected Meckel diverticulum: to resect or not to resect? Ann Surg 247 2008 276 281

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