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B978-3-437-22107-1.50153-9

10.1016/B978-3-437-22107-1.50153-9

978-3-437-22107-1

Folgen von Magenoperationen

Innere Medizin:

W. Avenhaus

W. Domschke

Chirurgie:

T. Vogel

M. Brüwer

Kernaussagen

  • Nach magenresezierenden Eingriffen kommt es häufig zur Entwicklung einer meist alkalischen Refluxösophagitis bzw. -gastritis, die u.a. mit gallensäurebindenden Substanzen behandelt wird.

  • Das postalimentäre Frühdumping-Syndrom, welches durch eine rasche Füllung des Dünndarmes mit leicht resorbierbaren Kohlenhydraten verursacht wird, ist vom selteneren Spätdumping-Syndrom, bedingt durch eine reaktive Hypoglykämie, zu unterscheiden.

  • In beiden Fällen ist die Therapie eine vorwiegend diätetische.

  • Mangelerscheinungen nach Magenresektion treten häufig auf und können zu Untergewicht, Anämie und Osteoporose führen, welche jeweils spezifisch zu behandeln sind.

  • Je ausgedehnter der Mageneingriff, desto höher das Risiko, an einem „Postgastrektomiesyndrom” zu erkranken, wobei allerdings die Mehrzahl der Patienten im Verlauf des ersten postoperativen Jahres beschwerdefrei wird.

  • Das Syndrom der zuführenden Schlinge, „Afferent-loop”-Syndrom (ALS), tritt typischerweise nach Billroth-II-Operationen auf und wird in der Regel durch eine mechanische Obstruktion im Bereich der proximalen Jejunalschlinge hervorgerufen. Die Therapie besteht in einer operativen Korrektur.

  • Bei Patienten mit Dumping-Syndrom mit persistierenden Beschwerden kann bei ausgeprägtem Leidensdruck eine operative Therapie erwogen werden, wobei als Standardverfahren eine Umwandlung in eine Roux-Y-Situation infrage kommt.

  • Auch bei der alkalischen Refluxgastritis sollte die Indikation zur operativen Revision zurückhaltend gestellt werden, in vielen therapierefraktären Fällen ist sie jedoch nicht zu vermeiden.

  • Eine Re-Operation bei einem Roux-Y-Syndrom ist nicht immer erfolgreich und einige Patienten entwickeln erneut ein Roux-Stase-Syndrom.

  • Generell sollten re-operative Maßnahmen bei Postgastrektomiesyndromen als Ultima ratio betrachtet werden und erst nach Ausschöpfen aller konservativen Möglichkeiten in Betracht kommen.

Vorbemerkungen

Die Ulkus-Chirurgie (partielle Magenresektion nach Billroth I und II sowie verschiedene Varianten der Vagotomie) ist zugunsten verbesserter medikamentöser Therapiemöglichkeiten und optimierter endoskopischer Techniken im Fall von Ulkus-Blutungen weitgehend verlassen worden.
  • Die Hauptindikationen zur Durchführung einer partiellen bzw. totalen Gastrektomie sind heutzutage Ösophagus- und Magenkarzinome.

Während der ersten Monate nach Magenoperationen kommt es zu Anpassungsvorgängen, sodass die Mehrzahl der Patienten beschwerdefrei und arbeitsfähig wird und das ursprüngliche Körpergewicht wieder erreicht. Lediglich nach totaler Gastrektomie verbleibt das Gewicht zumeist dauerhaft unterhalb des Ausgangsgewichtes.
  • Postoperativ auftretende Beschwerden können unabhängig von der Magenoperation sein, weswegen eine Umfelddiagnostik anzuraten ist.

  • Bereits präoperativ bestehende funktionelle Beschwerden bleiben erhalten.

  • Begleiterkrankungen, die zu einer Malassimilation führen, etwa ein Laktasemangel oder eine exokrine Pankreasinsuffizienz, können postoperativ manifest werden, neue Erkrankungen, beispielsweise eine Zöliakie, hinzutreten.

Konservative Therapie

Rezidivulkus

  • Therapiestandard ist die Gabe eines Protonenpumpeninhibitors (doppelte Standard-Dosis von Esomeprazol, Lansoprazol, Omeprazol, Pantoprazol oder Rabeprazol) bis zur sicheren Abheilung des Geschwürs.

  • Noxen wie Nikotin sowie die Einnahme nicht-steroidaler Antiphlogistika sollten nach Möglichkeit gemieden werden.

Bei Nachweis von Helicobacter pylori ist eine Eradikationstherapie indiziert (Einzelheiten s. Kapitel E 21, „Ulcus-ventriculi- und Ulcus-duodeni-Krankheit”).
Bei Helicobacter-pylori-negativen Rezidivulzera ist eine Dauertherapie mit einem Protonenpumpeninhibitor (halbe Akuttherapiedosis) zu erwägen.
Ulkusblutungen werden endoskopisch behandelt (Injektionstechniken, Hämoclip), wobei es bei großkalibrigen Gefäßstümpfen in Anastomosennähe zum Versagen der Therapie kommen kann.

Postprandiale Beschwerden

Dysphagie

Nach laparoskopischer Fundoplikation kann es zu einer Dysphagie sowie erschwertem Aufstoßen, dem so genannten „gas bloat syndrome„, kommen; Letzteres lässt sich durch Meiden kohlensäurehaltiger Getränke und Trinken mit Strohhalm bessern.
Einer konstanten Dysphagie nach totaler Gastrektomie kann eine zu enge Ösophagojejunostomie zugrunde liegen. Die konservative Behandlung besteht in einer endoskopischen Bougierung mit Savary-Gilliard-Bougies.

Refluxösophagitis

Als Faustregel gilt:

  • Nach partieller, insbesondere proximaler Gastrektomie liegt häufig eine säurebedingte Refluxösophagitis vor,

  • wohingegen der Reflux nach totaler Gastrektomie grundsätzlich alkalisch ist.

Das Hochstellen des Bettkopfendes und diätetische Maßnahmen wie Verzicht auf voluminöse und spätabendliche Mahlzeiten können die Refluxsymptome lindern.
  • Bei biliärem Reflux wirken Prokinetika (Metoclopramid, Domperidon) und Gallensäurebinder (z.B. Cholestyramin).

  • Eine säurebedingte Refluxösophagitis wird mit einem Protonenpumpeninhibitor behandelt.

Refluxgastritis

Galliger Reflux mit morgendlicher Übelkeit und ggf. Erbrechen wird nach allen partiellen Gastrektomiearten, relativ selten aber nach Roux-Version der Billroth-I-Resektion beobachtet. Der Reflux kann zu einer akuten Anastomositis bzw. Gastritis und im Laufe der Jahre zu einer chronisch-atrophischen Gastritis führen.
  • Eine Linderung der Beschwerden lässt sich durch die Einnahme vieler kleiner Mahlzeiten erreichen, ggf. unter Einschluss einer nächtlichen Zwischenmahlzeit.

  • Die medikamentöse Therapie umfasst Gallensäurebinder (Cholestyramin bis 4 × 4 g/Tag), aluminiumhaltige Antazida, Sucralfat und Prokinetika.

  • Als relativ gut wirksam hat sich die Gabe von Ursodesoxycholsäure gezeigt.

Zur Pathogenese der alkalischen Refluxgastritis und ihrer selten indizierten operativen Therapie s. auch Abschnitt E 29 – 7.

Dumping-Syndrom

Dumping-Beschwerden mit gastrointestinalen und kardiovaskulär-vasomotorischen Symptomen treten nach Gastrektomie, aber auch nach anderen Magenoperationen relativ häufig auf (s. auch Abschnitt E 29 – 6). In Abhängigkeit vom zeitlichen Auftreten der Symptome nach Nahrungsaufnahme unterscheidet man zwischen Früh- und Spätdumping.
  • Das postalimentäre Frühdumping-Syndrom wird durch eine zu rasche Entleerung des Speisebreis in den Dünndarm verursacht und tritt noch während des Essens oder kurz danach auf.

  • Das seltenere Spätdumping-Syndrom ist durch eine reaktive Hypoglykämie mit ihren typischen Symptomen bedingt.

Es manifestiert sich nach Zufuhr rasch resorbierbarer Kohlenhydrate als Folge eines temporären Hyperinsulinismus.
Zu den typischen Symptomen s.u., Abschnitt E 29 – 6.

Ernährungsempfehlungen

  • Basis der Dumping-Therapie ist die Einnahme häufiger (mindestens sechs) kleiner Mahlzeiten, wobei Nahrungsmittel mit einem hohen Anteil rasch resorbierbarer Kohlenhydrate zu meiden sind.

  • Flüssigkeiten sollten zwischen, nicht aber während und kurz nach den Mahlzeiten zugeführt werden.

  • Hinlegen unmittelbar nach Nahrungsaufnahme verzögert den Speiseübertritt in den Dünndarm.

  • Zur Vermeidung eines Spätdumpings empfiehlt sich zusätzlich die Einnahme einer Zwischenmahlzeit (eine Stunde nach der Hauptmahlzeit).

Medikamentöse Therapie

Ziele sind eine Verlangsamung der gastrointestinalen Transitzeit und eine Verzögerung der Kohlenhydratresorption.
  • Acarbose (anfangs 50 mg, später 100 mg präprandial) führt zu einer Hemmung der hydrolytischen Spaltung von Kohlenhydraten.

  • Quellstoffe wie Guar, Weizenkleie oder Pektin verzögern die Glukoseresorption, werden von Gastrektomierten aber häufig schlecht vertragen.

  • Das synthetische Somatostatin-Analogon Octreotid verlangsamt die Magenentleerung und mildert den postprandialen Insulinanstieg, kommt aber nur als Reservepräparat in Betracht.

Zu chirurgischen Therapieoptionen s. Abschnitt E 29 – 6.

Stase

Zu unterscheiden ist zwischen stenosebedingten Entleerungsstörungen und Alterationen der gastralen Motorik.
  • Die konservative Therapie von Anastomosenstenosen besteht in der Einnahme vieler kleiner, ggf. breiig-flüssiger Mahlzeiten; bei höhergradigen Stenosen ist eine endoskopische Dilatation indiziert.

  • Bei Störungen der Motorik (Roux-Y-Syndrom) empfiehlt sich ein Therapieversuch mit Prokinetika (Metoclopramid, Domperidon); bei mangelndem Erfolg kann der Motilin-Agonist Erythromycin (3 × 50–100 mg) gegeben werden (vgl. Abschnitt E 29 – 7).

Diarrhö

Postoperative Diarrhöen treten häufig nach trunkulärer Vagotomie, aber auch als Folge anderer Magenoperationen auf.
Nach Ausschluss infektiöser Ursachen, beispielsweise einer bakteriellen Überwucherung des Dünndarmes, bewirken diätetische Maßnahmen wie beim Dumping-Syndrom häufig eine deutliche Besserung.
  • Eine weitere Milderung lässt sich durch bedarfsangepasste Einnahme der Opioide Loperamid und Diphenoxylat erreichen.

  • Bei Steatorrhö aufgrund einer pankreozibalen Asynchronie ist eine Behandlung mit Pankreasenzymen (Einnahme zu Beginn der Mahlzeiten) indiziert.

  • Da häufig eine chologene Komponente der Diarrhöen vorliegt, empfiehlt sich ein Behandlungsversuch mit den Anionenaustauschern Cholestyramin oder Colestipol.

  • Cave: Folsäuremangel bei Langzeitmedikation!

  • Bei fehlendem Ansprechen auf diese Maßnahmen kann ein Therapieversuch mit dem Somatostatin-Analogon Octreotid unternommen werden.

Stumpfkarzinom

Als Faustregel gilt:

Die chronisch atrophische Magenstumpfgastritis mit intestinaler Metaplasie stellt eine fakultative Präkanzerose dar.

Spätestens ab dem 15. postoperativen Jahr sollten daher regelmäßige Gastroskopien erfolgen, um Karzinome in einem kurablen Stadium erfassen zu können.
Bei inoperablen stenosierenden Tumoren besteht die Möglichkeit einer endoskopischen Lasertherapie oder der Implantation eines Metallstents (s. auch Abschnitt E 29 – 8).

Mangelsymptome nach Magenoperationen

Mageneingriffe bergen das Risiko für das Auftreten von metabolischen Funktionsstörungen. Diese können Teil der oben und im Folgenden beschriebenen Syndrome sein, allerdings auch als eigenständige Entitäten auftreten. Hierzu zählen
  • die Malnutrition (20–50%),

  • die Entwicklung einer Osteomalazie (15–30%) sowie

  • das Auftreten einer Anämie (30–60%).

Auch beschrieben sind sensible und sensorische Ausfälle (Geschmack, Dunkeladaptation, Geruch), deren pathophysiologische Ursachen zum Teil nicht vollständig geklärt sind.
Für die Therapie liegen wenige bis keine evidenzbasierte Daten vor.

Untergewicht

Als Faustregel gilt:

Wichtigster Grund eines postoperativen Gewichtsverlusts ist die unzureichende Zufuhr von Nahrung.

Ursachen für unzureichende Nahrungszufuhr können
  • Appetitmangel bis hin zum vollständigen Verlust des Hungergefühls beim total Gastrektomierten,

  • vorzeitiger Sättigungseffekt sowie

  • die Angst vor postprandialen Beschwerden sein.

Basis der Ernährungstherapie ist
  • die Einnahme vieler (6–10) kalorienreicher, kleiner Mahlzeiten unter Vermeidung niedermolekularer Kohlenhydrate, wobei die durchschnittliche Energiezufuhr 50 kcal/kg Körpergewicht betragen sollte.

  • Flüssigkeiten sollten immer zwischen den Mahlzeiten eingenommen werden.

Nach totaler Magenresektion und Billroth-II-Resektion kann es durch ungenügenden Nahrungs- und insbesondere Fettaufschluss zu Mangelerscheinungen kommen.
  • Die Gabe ausreichend hoch dosierter Pankreasenzyme zu den Mahlzeiten ist meist nur bei total Gastrektomierten notwendig.

  • Bei starkem Gewichtsverlust sollte ein Teil der Nahrungsfette durch mittelkettige Triglyzeride ersetzt werden.

Weisen Serumspiegelbestimmungen eine Unterversorgung mit den fettlöslichen Vitaminen A, D, E und K nach, ist eine entsprechende Supplementation indiziert.

Anämie

Als Faustregel gilt:

Die meisten magenchirurgischen Eingriffe, insbesondere aber die resezierenden Verfahren, führen zu einer mäßigen und häufig asymptomatischen Anämie. Häufigste Ursache ist ein Eisenmangel, der zur Ausbildung einer mikrozytären und hypochromen Anämie führt.

  • Ist eine chronische Blutung, etwa aus einem Rezidivulkus oder -karzinom, als Ursache ausgeschlossen, besteht die Behandlung in der oralen Gabe von zweiwertigem Eisen (100–300 mg/Tag), welches auch bei Hypazidität des Magensafts gut löslich ist.

Eine megaloblastäre Anämie ist relativ selten und tritt vorwiegend im zweiten postoperativen Jahrzehnt nach totaler Gastrektomie auf, wenn die hepatischen Vitamin-B12-Reserven erschöpft sind.
✓Eine lebenslange parenterale Vitamin-B 12 -Substitution (1000 μg alle drei Monate i.m.) ist bei allen total Gastrektomierten und partiell Resezierten mit atrophischer Restmagen-Gastritis obligat.
Ähnlich häufig wie ein Vitamin-B12-Mangel ist ein Folsäure-Mangel, welcher infolge Mangelernährung und Besiedelung der zuführenden Schlinge einer Billroth-II-Anastomose durch vitaminkonsumierende Bakterien auftritt.
  • Die Therapie besteht in oraler Folsäuresupplementation (5 mg/Tag), wobei zunächst ein Vitamin-B12-Mangel ausgeschlossen bzw. behandelt werden muss.

Osteopathie

Als Faustregel gilt:

Nach resezierenden Magenoperationen tritt mit zunehmendem Patientenalter und mit wachsendem Abstand zur Operation überdurchschnittlich häufig ein Knochensubstanzverlust auf, welcher Frauen stärker betrifft als Männer.

Wesentliche Ursache ist eine sekundäre Laktoseintoleranz, welche zur Vermeidung von Milchprodukten führt.
Prophylaktisch empfiehlt sich eine kalziumreiche Ernährung bzw. eine orale Kalziumsupplementation (1–2 g/Tag), zudem sollten die Patienten zu regelmäßiger körperlicher Aktivität sowie zum Verzicht auf Nikotin ermuntert werden.
Eine nachgewiesene Osteoporose bzw. Osteomalazie wird gemäß den in Kapitel O 17 dargelegten Richtlinien behandelt.

Chirurgische Therapieoptionen

T. V. und M. B.
Die Anzahl durchgeführter Magenoperationen hat in den letzten Jahrzehnten drastisch abgenommen. Dies ist in erster Linie durch den nahezu vollständigen Wegfall der (elektiven) Ulkuschirurgie zu erklären. Verbesserungen der medikamentösen Therapie haben auf diesem Gebiet die meisten Operationen ersetzt (vgl. Kap. E 21, „Ulcus-ventriculi- und Ulcus-duodeni-Krankheit”). Die Hauptindikation für Magenoperationen sind heutzutage Karzinome oder selten auch Lymphome, sowie die Therapie von Ulkuskomplikationen.
  • Mageneingriffe bergen Risiken für eine heterogene Gruppe an Folgeerkrankungen. Diese sind teils funktioneller, teils motorischer und teils mechanischer Natur.

Erschwert werden die Diagnostik und Therapie dieser Folgeerkrankungen häufig dadurch, dass die Syndrome nebeneinander und zeitlich versetzt auftreten können.

Als Faustregel gilt:

Je ausgedehnter der Mageneingriff, desto höher das Risiko, an einem solchen „Postgastrektomiesyndrom” zu erkranken.

Die Ausprägung der Beschwerden ist dabei individuell sehr unterschiedlich. Besonders hervorzuheben ist, dass die Mehrzahl der Patienten im Laufe der Zeit (etwa innerhalb des ersten Jahres postoperativ) beschwerdefrei wird. Nur wenige Patienten benötigen eine dauerhafte medikamentöse oder gar operative Therapie.

Syndrom der zuführenden Schlinge (ALS)

Das Syndrom der zuführenden Schlinge, „Afferent-loop„-Syndrom (ALS), tritt typischerweise nach Billroth-II-Operationen auf. Es kann allerdings auch bereits nach einfachen Gastrojejunostomien symptomatisch werden.
Hervorgerufen wir es in der Regel (> 90% der Fälle) durch ein mechanisches Problem der proximalen Jejunalschlinge bis zu ihrer Anastomose mit dem Magen.
  • In dieser Darmschlinge kommt es zu einer Stase von Gallen- und Pankreassaft.

  • Das Hindernis kann operationstechnisch bedingt sein, z.B. eine zu lang oder zu kurz gewählte zuführende Schlinge, Verziehungen im Bereich der Anastomose, Knickbildungen der Schlingen, sowie innere Hernien oder Volvulus.

  • Des Weiteren sollte an die Möglichkeit einer extraluminären Kompression gedacht werden und dies ggf. mittels bildgebender Diagnostik ausgeschlossen werden.

Abzugrenzen ist das ALS, insbesondere bei spätem Auftreten, von einem Rezidiv der Grunderkrankung (Karzinom, Ulkus).

Klinisches Bild

Typischerweise kommt es zu einem schwallartigen Entleeren von Gallen- und Pankreassaft in den Magen und zum Erbrechen. Da der Speisebrei zu diesem Zeitpunkt in der Regel bereits aus dem Restmagen entleert ist, handelt es sich hierbei um rein galliges Erbrechen ohne Speisereste.
Durch bakterielle Überwucherung, Dekonjugation von Gallensäuren und folgende Steatorrhö sind Malnutrition und Gewichtsverlust eine häufige Begleitsymptomatik.

Diagnostik

Die Diagnostik stützt sich auf die Klinik sowie endoskopische und radiologische Befunde.
Insbesondere Sonographie und Computertomographie können bei der Diagnostik und Abgrenzung anderer Erkrankungen hilfreich sein.

Therapie

Die Therapie des ALS ist in der Regel operativ.
  • Mitunter kann eine drohende Perforation bei komplettem Verschluss oder eine Darmischämie eine Notfall-Operation erzwingen.

  • Standardoperation ist die Konversion in eine Roux-Y-Situation.

Zur Prophylaxe eines Syndroms der zuführenden Schlinge sollte diese mit einer Länge von 5–15 cm nach Treitz retrokolisch angelegt werden. Die Anastomose mit der großen Kurvatur sollte spannungs- und verziehungsfrei sein.

Syndrom der abführenden Schlinge (ELS)

Eine mechanische Obstruktion der abführenden Schlinge, „Efferent-loop”-Syndrom (ELS), ist viel seltener als die der zuführenden. Ursächlich können sämtliche Mechanismen eines Dünndarmileus sein: Paralyse, Adhäsionen, Volvulus, u.a.
  • Die Therapie richtet sich nach der Genese und ist in der Regel operativ.

Abzugrenzen ist ein funktionelles „Efferent-loop”-Syndrom, welches eine Paralyse der proximalen Jejunalschlingen beschreibt, ohne das Vorliegen eines mechanischen Hindernisses oder einer generellen Paralyse.
  • In diesen Fällen ist die Therapie konservativ (parenterale Ernährung, Magensonde) bis zum Beginn der Peristaltik in der Regel innerhalb weniger Tage.

Dumping-Syndrom

Das Dumping Syndrom zählt mit einer Inzidenz von bis > 50% nach Billroth-II-Resektionen zu den häufigeren Krankheitsbildern nach Magenoperationen. Die Ausprägung des Beschwerdebildes variiert individuell und ist auch von der vorangegangenen Operation abhängig.
  • Morphologische und funktionelle Veränderungen der Magenresektion tragen dazu bei, dass es zu einer stark beschleunigten Passage des Speisebreis aus dem Restmagen in die proximalen Dünndarmschlingen kommt.

Der fehlenden Reservoirfunktion liegt dabei neben dem rein kapazitativen Verlust auch der Verlust der reflektorischen proximalen Magenrelaxation zugrunde.
  • Zusätzlich kommt es durch das Fehlen der Antrum-/Pylorusfunktion und über das aufgehobene inhibierende Feedback der Duodenalfüllung zu einem Kontrollverlust über die Magenentleerung.

Diagnostik

Die Diagnose wird neben der gründlichen Anamnese der Beschwerdesymptomatik, gestützt von Kontrastmitteluntersuchungen der proximalen Magen-Darmpassage, sowie einer szintigraphischen Untersuchung der Magenentleerung.

Frühdumping

Frühdumping tritt in der Regel 10–30 Minuten postprandial auf.
Die Symptome lassen sich in gastrointestinal bedingte und vasomotorisch vermittelte unterteilen.
  • Zu den gastrointestinalen Symptomen zählen Völlegefühl, Übelkeit und Erbrechen, kolikartige Oberbauchbeschwerden, sowie Meteorismus und Diarrhö.

  • Die vasomotorischen Symptome umfassen Schwitzen, allgemeine Schwäche, Tachykardie, Blässe und mitunter Verschwommensehen.

Das individuelle Beschwerdebild ist sehr verschieden und bei kaum einem Patienten sind die Symptome in voller Ausprägung vorhanden.
Pathophysiologisch wird das Frühdumping mit einer raschen Passage hyperosmolaren Chylus in die proximalen Jejunalschlingen erklärt.
  • Durch das osmotische Ungleichgewicht folgt anschließend eine Plasmavolumenreduktion durch Übertritt von Flüssigkeit in den Darm.

  • Verstärkend wirkt der Einfluss freigesetzter biogener Amine und Hormone (Serotonin, Bradykinin, VIP [vasoaktives inhibitorisches Polypeptid], GIP [gastrointestinales inhibitorisches Polypeptid], Adrenalin, u.a.).

Therapie

Die Therapie des Dumpings ist in erster Linie konservativ (s.o., Abschnitt E 29 – 3). Weniger als 10% der Patienten mit Dumping-Syndrom zeigen persistierende Beschwerden. Bei ausgeprägtem Leidensdruck sollte für diese Patienten eine operative Therapie evaluiert werden.
Beschrieben sind fast 100 Operationen zur Behandlung des Dumping-Syndroms. Die Vielzahl dieser Operationsmethoden spiegelt in gewisser Hinsicht auch die letztlich nicht zufriedenstellende Wirksamkeit jedes einzelnen Verfahrens wider.
  • Als Standardverfahren hat sich die Umwandlung in eine Roux-Y-Situation etabliert.

  • Erfolge wurden daneben auch beschrieben für die Umwandlung einer Billroth-II- in eine Billroth-I-Situation, sowie für verschiedene Methoden einer Interposition von Jejunum- oder Kolonsegmenten, z.T. mit Pouchbildung.

Spätdumping

Spätdumping zeigt eine deutlich geringere Prävalenz als Frühdumping.
Im Gegensatz zu diesem tritt es etwa 2–4 Stunden postprandial auf.
Die Symptome halten zumeist für 15–20 Minuten an und beschränken sich in der Regel auf die oben beschriebenen vasomotorisch vermittelten.
Hervorgerufen wird Spätdumping durch eine reaktive Hypoglykämie.
  • Die rasche Speisepassage führt durch Distension der proximalen Jejunalschlingen zu einer Enteroglukagonfreisetzung aus der Darmwand.

  • Dies bewirkt über eine Hypersekretion von Insulin die dann folgende reaktive Hypoglykämie.

Die Therapie erfolgt konservativ, s. Abschnitt E 29 – 3.

Postvagotomie-Diarrhö

Als Postvagotomie-Diarrhö wurde eine Problematik beschrieben, von der in Zeiten der primär operativen Ulkustherapie bis zu 70% der Patienten nach einer kompletten Durchtrennung des Vagus-Hauptstammes betroffen waren. Durch Einführung der selektiven Vagotomie und später der selektiv proximalen Vagotomie konnte die Inzidenz auf 3%, bzw. unter 1% gesenkt werden. Dadurch ist diese Form eines Post-Magenchirurgie-Symptoms kaum noch anzutreffen.

Therapie

Die Therapie ist konservativ mit diätetischen Maßnahmen, ergänzt ggf. durch die Anwendung motilitätssenkender Medikamente (z.B. Loperamid). Auch für die Gabe des Gallensäuren-bindenden Cholestyramin ist ein Nutzen in der Therapie der Postvagotomie-Diarrhö beschrieben (vgl. Abschnitt E 29 – 3). Häufig bessert sich die Symptomatik spontan innerhalb des ersten Jahres postoperativ.

Alkalische Refluxgastritis

Die Refluxgastritis wird hervorgerufen durch den freien Reflux des alkalischen Speisechylus aus den proximalen Dünndarmschlingen in den Restmagen. Durch die Entfernung oder funktionelle Ausschaltung des Pylorus kommt es zu einem massiven Anstieg der bereits physiologisch bestehenden Refluxmenge.
Pathogenetisch bedeutsame Faktoren der Magenmukosaschädigung sind hierbei insbesondere Gallensäuren, Pankreassekret, Lysolecithin und Natrium. Betroffen sind 5–15% der Patienten nach Mageneingriffen.
Die führende Symptomatik ist
  • der Schmerz (89%),

  • gefolgt von galligem Erbrechen (62%).

  • Das Erbrechen lindert im Gegensatz zum Erbrechen beim ALS die Schmerzen nicht.

10% der Patienten leiden zusätzlich unter einem Dumping-Syndrom.
Weitere Symptome sind Malnutrition mit Gewichtsverlust (50%) und Anämie (25%).

Diagnostik

Goldstandard in der Diagnostik ist die Endoskopie mit Probenentnahme zur histologischen Untersuchung der Magenmukosa.
In > 80% der Fälle lässt sich zudem eine Hypo- bzw. Achlorhydrie nachweisen.

Therapie

Auch bei der alkalischen Refluxgastritis sollte dem Versuch einer konservativen Therapie Vorrang gegeben werden (s. Abschnitt E 29 – 3).
Die Indikation zur operativen Revision sollte zurückhaltend gestellt werden, ist jedoch in vielen therapierefraktären Fällen nicht zu vermeiden.
  • Als wirksamste operative Maßnahme hat sich die Konversion in eine Roux-Y-Situation erwiesen (bei > 90% der Fälle Besserung).

  • Weitere Option kann die Insertion eines isoperistaltischen Jejunuminterponats sein (bei > 70% der Fälle Besserung).

Syndrom des kleinen Restmagens

Frühzeitiges Sättigungsgefühl mit oder ohne postprandiales Erbrechen kann Patienten nach sämtlichen Mageneingriffen betreffen. Klinisch bedeutsam ist es insbesondere bei Patienten, denen > 70–80% des Magens entfernt worden sind.
  • Die Beschwerden treten postprandial auf und umfassen Völlegefühl, epigastrische Schmerzen, selten auch Erbrechen.

  • Im chronischen Stadium zeigen sich die Folgen der Malnutrition (Vitamin-B12-/Eisenmangel) mit Anämie (vgl. Abschnitt E 29 – 4).

Therapie

Die Therapie ist in erster Linie konservativ (s. Abschnitt E 29 – 4).
Eine operative Therapie ist selten erforderlich.
  • Therapeutische Maßnahme können in diesen Fällen die Insertion einer isoperistaltischen Jejunumschlinge sowie die verschiedenen Möglichkeiten einer Dünndarm-Pouchbildung (Hunt-Lawrence, Tanner-Roux u.v.a.) sein.

CAVE:

! Aufgrund der möglichen Komplikationen dieser Maßnahmen (Stase, Ulkusbildung u.a.) sollten operative Therapien nur Patienten mit schweren, nicht beherrschbaren Symptomen vorbehalten sein.

Roux-Y-Syndrom

Als Roux-Y-Syndrom, oder auch Roux-Stase-Syndrom, wird eine verzögerte Passage, insbesondere von festen Speisen durch den Restmagen und die Roux-Y-Schlinge bezeichnet.
  • Die Patienten berichten über Völlegefühl, abdominelle Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen von zum Teil unverdauter Speise.

  • Eine Bezoar-Entstehung im Restmagen wird begünstigt.

Pathophysiologisch liegt dem Roux-Stase-Syndrom eine fehlgesteuerte Darmmotilität der hochgezogenen Schlinge zugrunde. Hier kommt es zu teilweise retrograd gerichtetem Transport des Speisebreis. Begünstigend wirkt zudem häufig die Atonie des Restmagens.

Diagnostik

  • Diagnostisch wegweisend sind insbesondere szintigraphische Untersuchungen der Magenentleerung.

  • Eine Endoskopie ist erforderlich, um mechanisch bedingte Ursachen für die Obstruktion im Bereich der Anastomose und Roux-Y-Schlinge auszuschließen.

Therapie

Die Therapie sollte in erster Linie konservativ sein (s. Abschnitt E 29 – 3).
Nach operativer Therapie trägt eine Verkleinerung des Restmagens zu einer beschleunigten Passage bei. In Fällen mit zuvor lang gewählter hochgezogener Roux-Schlinge sollte diese verkürzt werden auf eine optimale Länge von etwa 40 cm.
  • Eine Re-Operation ist nicht immer erfolgreich und einige Patienten entwickeln erneut ein Roux-Stase-Syndrom.

Karzinom des Restmagens

Patienten nach Mageneingriffen zur UIkustherapie haben ein 3- bis 5-fach erhöhtes Risiko, an einem Magenkarzinom zu erkranken.
  • Pathogenetisch bedeutsam scheint der chronische enterogastrale Reflux zu sein mit den Faktoren, die auch die Refluxgastritis bedingen. Die Zeit bis zum Auftreten des Karzinoms beträgt in der Regel > 10 Jahre.

Als Faustregel gilt:

Insbesondere Patienten mit Mageneingriffen in der Anamnese, die über neu aufgetretene Beschwerden klagen, sollten ausführlich untersucht werden, um die insgesamt schlechte Prognose durch ein frühzeitiges Erkennen zu verbessern.

Die Therapie richtet sich nach den generellen Empfehlungen der Magenkarzinomchirurgie inklusive Lymphadenektomie und ggf. (neo-)adjuvanter Therapie (vgl. Kap. E 26).

Zusammenfassung

T. V. und M. B.

Als Faustregel gilt:

Postgastrektomiesyndrome können nach allen Formen von Magenoperationen auftreten. Durch den beinahe vollständigen Wegfall der Ulkuschirurgie und eine abnehmende Inzidenz von Magenkarzinomen ist das Auftreten dieser Syndrome aber rückläufig.

Obwohl die Pathogenese der verschiedenen Syndrome nicht vollständig geklärt ist, so können doch der Wegfall der vagalen Innervation sowie der Pylorusfunktion als Hauptfaktoren benannt werden.
  • Die Therapie der verschiedenen Syndrome, welche in unterschiedlicher Ausprägung und auch gemeinsam auftreten, ist in der Regel konservativ.

  • Eine Ausnahme bildet das Syndrom der zuführenden Schlinge, welches zumeist mechanisch bedingt ist und somit einer mitunter notfallmäßigen Operation bedarf.

  • Für die wenigen Patienten, die durch Ausschöpfung konservativer Maßnahmen nicht zufriedenstellend behandelt sind, kommen operative Maßnahmen in Betracht. Häufigste erfolgreiche operative Re-Intervention ist das Schaffen einer Roux-Y-Situation. Auch diese birgt allerdings Risiken, sodass operative Maßnahmen erst als Ultima Ratio nach Versagen der konservativen Therapie und ausreichender Zeitspanne nach der Primäroperation (mindestens 1 Jahr) durchgeführt werden sollten.

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