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MedizinweltAllgemeinmedizinTherapie HandbuchBuchkapitelForensische Psychiatrie und Psychotherapie

B978-3-437-24950-1.00104-9

10.1016/B978-3-437-24950-1.00104-9

978-3-437-24950-1

Elsevier GmbH

Abb. 104.1

[G691]

Algorithmus: Kombinierte Psycho- und medikamentöse Therapie (Berner et al. 2007).

Forensische Psychiatrie und Psychotherapie

G. Stolpmann

J. L. Müller

  • 104.1

    Vorbemerkung826

  • 104.2

    Gesetzliche Voraussetzungen fürdie Zwangsunterbringung in der Psychiatrie827

  • 104.3

    Maßregelvollzug und Maßregelbehandlung829

  • 104.4

    Allgemeine Therapieprinzipien831

  • 104.5

    Behandlungsplan832

  • 104.6

    Behandlung spezieller Störungen834

Kernaussagen

  • •

    Psychiatrie, forensischePsychotherapie, forensischeZwangseinweisungen in die Psychiatrie sind öffentlich-rechtlich, betreuungsrechtlich und strafrechtlich geregelt. Sie sind möglich, wenn der Patient psychisch krank ist, sich oder andere gefährdet und wenn eine Behandlung oder Überwachung auf einer geschlossenen Station notwendig ist, er dieses aber ablehnt.

  • •

    Zwangsbehandlungen sind für betreute Personen durch das Betreuungsrecht geregelt, im Maßregelvollzug ist eine Regelung auf Landesebene in den Maßregelvollzugs- oder Unterbringungsgesetzen gefordert.

  • •

    Voraussetzung einer Unterbringung in der forensischen Psychiatrie nach § 63 StGB (psychiatrischer Maßregelvollzug) ist eine erhebliche und anhaltende psychische Störung im Sinne der Eingangsmerkmale des § 20 StGB, eine hierdurch zumindest erheblich beeinträchtigte oder aufgehobene Schuldfähigkeit zum Tatzeitpunkt sowie die durch diese Störung bedingte erhebliche Gefährlichkeit für die Allgemeinheit. Die Entlassung erfolgt nach Reduktion der störungsbedingten Gefährlichkeit oder wenn die weitere Fortdauer der Unterbringung unverhältnismäßig wäre.

  • •

    Maßregelvollzug nach § 63 StGB setzt Gefährlichkeit aufgrund einer anhaltenden psychischen Störung oder Krankheit voraus, am häufigsten sind schizophrene Störungen, Persönlichkeitsstörungen, Paraphilien und Intelligenzmängel; Personen mit der Doppeldiagnose Psychose und Sucht sowie Suchtkranke mit einer komorbiden Persönlichkeitsstörung stellen besondere Anforderung an Planung und Durchführung der Behandlung. Ziel des Maßregelvollzugs nach § 63 StGB ist Besserung und Sicherung.

  • •

    Die Unterbringung in einer Entziehungsanstalt nach § 64 StGB setzt eine Substanzabhängigkeit und eine positive Behandlungsaussicht voraus.

  • •

    Die Behandlung im Maßregelvollzug nach § 63 und § 64 StGB wird durch rechtliche und organisatorische Rahmenbedingungen, Behandlungsgrundlage, Therapieziele und Risikomanagement bestimmt, orientiert sich darüber hinaus aber an allgemeinpsychiatrischen und psychotherapeutischen Standards.

  • •

    Behandlung im Maßregelvollzug berücksichtigt nicht nur die „primären Störungen“, sondern ganz besonders auch die begleitenden Störungen und erfolgt multimodal und interdisziplinär, umfassend, intensiv, direkt und strukturiert, da die Fähigkeiten der Patienten zur Risikoerkennung und zum Risikomanagement defizitär sind, häufig zudem Alkohol- und Drogenkonsum, dissoziale Persönlichkeitsstörung und intellektuelle Minderbegabung als Begleitstörungen (Komorbidiäten) vorliegen.

  • •

    Die erfolgreichen Behandlungsmaßnahmen orientieren sich an dem Risiko-, Bedürfnis- und Ansprechbarkeitsprinzip (Risk-Need-Responsivity) und sind der multimodalen, kognitiven Verhaltenstherapie zuzuordnen, deliktorientiert und dienen der Reduktion der störungsbedingten Gefährlichkeit.

  • •

    Therapien im Maßregelvollzug sind entsprechend dem Störungs- und Risikoprofil für die Aufnahme-, die Behandlungs- und die Re-Integrationsphase zu planen. Lockerungen sind Bestandteile der Behandlung und dienen der Festigung und Erprobung des erreichten Therapiefortschritts. Über sie wird in einem strukturierten und transparenten Verfahren entschieden und dokumentiert; die Umsetzung wird vorbereitet, der Verlauf überwacht, nachbearbeitet und dokumentiert.

  • •

    Einweisung und Entlassung aus dem Maßregelvollzug orientieren sich u. a. an der Gefährlichkeit des Täters für die Allgemeinheit. Die Entscheidungen der Gerichte stützen sich auf entsprechende prognostische Einschätzungen der forensischen Psychiater/Psychologen.

104.1

Vorbemerkung

Forensische Psychiater wurden lange vornehmlich in ihrer Rolle als Sachverständige wahrgenommen, die Gutachten für die Justiz erstellen und darin juristisch relevante Auswirkungen psychischer Störungen erläutern. Die klinisch-therapeutische Tätigkeit forensischer Psychiater und Psychotherapeuten hat in den letzten zwei bis drei Dekaden einen breiteren Raum eingenommen, in der beruflichen Tätigkeit wie in der öffentlichen Wahrnehmung und medialen Präsenz. Die folgenden Ausführungen konzentrieren sich auf den therapeutischen Bereich, die Maßregelbehandlung.
In Kliniken der forensischen Psychiatrie und Psychotherapie werden bundesweit über 10.000 Patienten stationär behandelt und etwa 4.500 in der ambulanten Nachbetreuung versorgt. In den zurückliegenden zwei Jahrzehnten haben sich die Patientenzahlen im Maßregelvollzug nahezu verdreifacht, die durchschnittliche Unterbringungsdauer ist von vier auf sechs bis auf über acht Jahre angestiegen, etwa ein Drittel der Patienten im psychiatrischen Maßregelvollzug nach § 63 StGB sind zehn Jahre und länger untergebracht. Aktuell sind die Anordnungszahlen und die Bestandszahlen rückläufig.
Die Rückfallrate behandelter psychisch kranker Rechtsbrecher ist auf deutlich unter 10% gesunken, da die Qualität von Gutachten verbessert, therapeutische Konzepte im Maßregelvollzug entwickelt und die ambulante Nachsorge bundesweit etabliert wurden.

104.2

Gesetzliche Voraussetzungen für die Zwangsunterbringung in der Psychiatrie

PsychiatrieZwangsunterbringungZwangsunterbringungEinweisungen in die Psychiatrie erfolgen nicht immer mit dem Einverständnis der Patienten. Gegen den Willen der Betroffenen kann eine Einweisung erfolgen

  • •

    nach den Landesgesetzen zur Gefahrenabwehr (PsychKG),

  • •

    nach dem Betreuungsrecht (BGB) und

  • •

    nach dem Strafrecht (StGB).

Mit dem Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 23.03.2011 wurde die medikamentöse Zwangsbehandlung an hohe rechtliche Hürden gebunden. In der Folge waren bundesweit eine Vielzahl der Unterbringungsgesetze und Maßregelvollzugsgesetze sowie das Betreuungsgesetz nicht mehr verfassungskonform. Inzwischen sind die meisten an die veränderte Rechtsprechung angepasst.
Öffentlich-rechtlich geregelte Zwangseinweisung
PsychiatrieZwangseinweisungZwangseinweisungDie öffentlich-rechtlich geregelte Zwangseinweisung erfolgt nach den unterschiedlich ausgestalteten Landesgesetzen zur Gefahrenabwehr (PsychKG). Kriterien für freiheitseinschränkende Maßnahmen nach dem PsychKG sind:

  • •

    Feststellung einer psychischen Störung/Krankheit,

    • –

      die zu erheblicher Eigen- oder Fremdgefährdung führt, die nur durch Unterbringung und Behandlung in einer psychiatrischen Klinik abzuwenden ist.

    • –

      Bei Nichtbehandlung besteht eine akute, unmittelbare Gefahr für den Patienten und/oder Dritte bzw. deren Eigentum.

  • •

    Die Einsichts- und Urteilsfähigkeit (freie Willensbildung) des Patienten sind krankheitsbedingt stark beeinträchtigt.

  • •

    Die Zusammenhänge zwischen psychischer Erkrankung und drohender Eigen- oder Fremdgefährdung müssen objektivierbar sein.

  • •

    Eine Besserung des Krankheitszustands aufgrund der Behandlung ist zu erwarten.

Bei akuter Gefahr kann das Ordnungsamt die Unterbringung ohne vorherige gerichtliche Entscheidung vornehmen; bis zum Ablauf des nächsten Tages muss die richterliche Entscheidung eingeholt werden.

Grundsätzlich gilt

Der Arzt selbst darf die zwangsweise Verbringung nicht anordnen, er kann sie beim Ordnungsamt oder beim Polizeivollzugsdienst nur anregen.

Die Unterbringung ist aufzuheben, wenn der Patient der weiteren Behandlung zustimmt oder die Eigen- bzw. Fremdgefährdung nicht mehr gegeben ist.
Zivilrechtlich geregelte Zwangseinweisung
ZwangseinweisungMenschen, die unter rechtlicher Betreuung stehen, können bei Selbstgefährdung (Cave: nicht bei Fremdgefährdung) zwangsweise in die Psychiatrie eingewiesen werden. Diese Zwangseinweisung erfolgt nach dem Betreuungsrecht (§ 1906 BGB). Eine Unterbringung ist nur zulässig, solange sie zum Wohl des Betreuten erforderlich ist, da aufgrund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung des Betreuten die Gefahr besteht, dass er sich selbst tötet oder erheblichen gesundheitlichen Schaden zufügt, oder zur Abwendung dieser Gefahr eine Untersuchung, eine Heilbehandlung oder ein ärztlicher Eingriff notwendig ist und ohne die Unterbringung des Betreuten nicht durchgeführt werden kann. Voraussetzung ist ferner, dass der Betreute aufgrund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung die Notwendigkeit der Unterbringung nicht erkennen oder nicht nach dieser Einsicht handeln kann. Die Unterbringung ist nur mit Genehmigung des Betreuungsgerichts zulässig. Ohne die Genehmigung ist die Unterbringung nur zulässig, wenn mit dem Aufschub Gefahr verbunden ist; die Genehmigung ist unverzüglich nachzuholen. In den am 26.02.2013 in Kraft getretenen Änderungen des § 1906 BGB wurde die Regelung zur Einwilligung des Betreuers in die Behandlung des Betreuten gegen dessen natürlichen Willen konkretisiert.
Strafrechtlich geregelte Zwangseinweisung
ZwangseinweisungPsychisch kranke Straftäter können gem. § 63 StGB zur Behandlung und Sicherung in einem psychiatrischen Krankenhaus eingewiesen werden. Voraussetzungen sind:

  • •

    Sichere Feststellung mindestens einer erheblich verminderten Schuldfähigkeit bei Begehung der Tat (§ 21 StGB positiv).

  • •

    Die psychische Störung entspricht einem der Eingangsmerkmale des § 20 StGB und ist ein überdauernder Zustand.

  • •

    Die Straftat muss symptomatisch aus der vorliegenden psychischen Störung hervorgehen.

  • •

    Weitere erhebliche rechtswidrige Taten infolge der Störung sind mit Wahrscheinlichkeit zu erwarten.

  • •

    Die Allgemeinheit ist gefährdet; Selbstgefährdung reicht nicht aus.

Für die Dauer der zeitlich nicht befristeten Unterbringung ist die vom Patienten ausgehende Gefährlichkeit maßgeblich, die mindestens einmal im Jahr geprüft wird. Bei Fortfall der Gefährlichkeit ist der Patient zu entlassen, selbst wenn die psychische Störung fortbestehen sollte. Rechtliches Ziel der Behandlung ist die Gefährlichkeitsreduktion.
Die Einweisung in eine Entziehungsanstalt gem. § 64 StGB kommt in Betracht, wenn der Straftäter suchtkrank (rechtlich: ein Hang zur Einnahme von Rauschmitteln) ist und die Straftat auf diese Suchterkrankung zurückzuführen ist. Diese Maßregel ist im Gegensatz zu der Maßregel nach § 63 StGB zeitlich auf zwei Jahre befristet, wobei sich die Dauer unter Einbezug der parallel verhängten Freiheitsstrafe verlängern kann. Die Einweisung in eine Entziehungsanstalt setzt keine Minderung der Schuldfähigkeit voraus, ist dafür aber mit einem therapeutischen Primat versehen, d. h. sie kann nur dann angeordnet werden, wenn eine hinreichend konkrete Erfolgsaussicht besteht.
Die Maßregel der Sicherungsverwahrung gem. § 66 StGB ist nicht an eine Minderung der Schuldfähigkeit und eine psychische Krankheit oder Störung geknüpft. Sie setzt einen Hang oder eine eingewurzelte innere Neigung zur Begehung von Straftaten voraus und wird in Strafanstalten vollzogen. Betroffene können auch in forensischen Kliniken untergebracht werden, wenn eine Resozialisierung – ein Recht, das Sicherungsverwahrten explizit zusteht – dort besser durchgeführt werden kann. Mit den Entscheidungen des Europäischen Gerichtshofs für Menschenrechte seit 2009 und den Beschlüssen des Bundesverfassungsgerichts 2011 wurde die Sicherungsverwahrung grundlegend reformiert: Die Verwahrung, die schuldunabhängig zum Schutz der Gesellschaft vor künftigen Taten angeordnet wird, fordert dem Betroffenen ein Sonderopfer für die Gesellschaft ab. Dementsprechend ist die Unterbringung so kurz wie möglich zu gestalten, es muss ein Abstandgebot zum Strafvollzug umgesetzt werden, individualisierte Behandlungsangebote auf der Grundlage eines Behandlungsplans sollen die Gefährlichkeit alsbald reduzieren und vollzugsöffnende Maßnahmen ermöglichen. Inzwischen wurden eigens Einrichtungen für Sicherungsverwahrte geschaffen und die Therapie- und Resozialisierungsbemühungen intensiviert.
Eine einstweilige Unterbringung in forensischen Kliniken ist nach § 126a StPO zur Sicherung der Allgemeinheit möglich, wenn ein Beschuldigter noch nicht rechtskräftig verurteilt wurde, aber die Erwartung besteht, dass er nach § 63 oder § 64 StGB verurteilt werden wird. Tritt dieser Fall nicht ein oder wird eine günstige Prognose angenommen, wird der Patient danach in Freiheit entlassen. Ansonsten wird er im Anschluss an die einstweilige Unterbringung regulär nach § 63 oder nach § 64 StGB in der Klinik behandelt oder in einer JVA inhaftiert.
Problem der Zwangsbehandlung
PsychiatrieZwangsbehandlungZwangsbehandlungZwangsbehandlung ist die medizinische Behandlung eines Untergebrachten gegen seinen natürlichen Willen. Das Bundesverfassungsgericht hat 2011 und 2013 die medizinische Zwangsbehandlung von Maßregelpatienten nicht per se als verfassungswidrig eingestuft, sondern darauf verwiesen, dass in den entsprechenden Landesgesetzen die Voraussetzungen für einen derart schwerwiegenden Eingriff in das Grundrecht auf körperliche Unversehrtheit nach Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG nicht hinreichend geregelt sind.
Diese Entscheidungen stärken das Recht der Patienten auf Selbstbestimmung. Auch wenn die Entscheidung des Patienten krankheitsbedingt ist und eine längere Verwahrung ohne Aussicht auf Lockerung des Freiheitsentzugs oder Entlassung bedeutet, ist sie von therapeutischer Seite aus zu respektieren. Das fällt nicht immer leicht, da dies mit erheblichen Nachteilen für den Patienten verbunden sein kann und das berufliche Selbstverständnis der Therapeuten berührt wird. Psychisch Kranken wird wirksame Hilfe vorenthalten, sie werden einem eigengesetzlich verlaufenden Krankheitsschicksal überlassen. Diskutiert wird, ob eine Unterbringung psychisch kranker Menschen im ausschließlichen Interesse Dritter überhaupt ärztliche Aufgabe sein darf. Ohne Behandlung der die Gefährlichkeit verursachenden Störung ist eine Entlassung des Patienten nicht zu verantworten. Oft sind schon eine Lockerung des Freiheitsentzugs und eine Erprobung nicht möglich, sodass der Patient unbehandelt im psychiatrischen Maßregelvollzug verwahrt werden muss. Statt Behandlung erfolgt nur Verwahrung.
Die Zwangsbehandlung Betreuter wurde durch das „Gesetz zur Regelung der betreuungsrechtlichen Einwilligung in eine ärztliche Zwangsmaßnahme“ geregelt (§ 1906 BGB) und ist an zahlreiche Voraussetzungen geknüpft:

  • •

    Der Betreute kann wegen einer psychischen Krankheit, einer geistigen oder seelischen Behinderung die Notwendigkeit der ärztlichen Maßnahme nicht erkennen oder nicht nach dieser Einsicht handeln.

  • •

    Die Behandlung ist zeitlich befristet.

  • •

    Es wurde versucht, den Betreuten von der Notwendigkeit der ärztlichen Maßnahme zu überzeugen.

  • •

    Die Zwangsmaßnahme ist erforderlich, um einen drohenden erheblichen gesundheitlichen Schaden abzuwenden. Dies kann durch keine andere zumutbare Maßnahme erreicht werden und der Nutzen der Zwangsmaßnahme überwiegt die zu erwartenden Beeinträchtigungen deutlich.

  • •

    Es ist ein Verfahrenspfleger bestellt.

  • •

    Ein Genehmigungsbeschluss des Gerichts bezeichnet die Maßnahme konkret.

Für die Einleitung einer Zwangsmaßnahme bedarf es immer der richterlichen Genehmigung. Eine Einwilligung des Betreuers allein ist nicht ausreichend, auch nicht in dringenden Fällen. Auch bei Gefahr im Verzug darf daher grundsätzlich nicht ohne gerichtliche Entscheidung mit der Zwangsbehandlung begonnen werden. Wenn noch kein Betreuer bestellt ist, der einen Antrag auf Zwangsbehandlung stellen könnte, müssten hocherregte, aggressive oder massiv selbstgefährdete Patienten bis zur wirksamen richterlichen Entscheidung fixiert werden. Ohne begleitende Medikation ist dies schwierig und in vielen Fällen zusätzlich gefährlich. In einem derartigen Fall kann also entgegen der Gesetzeskonzeption eine sofortige medikamentöse Behandlung unumgänglich sein. Die rechtliche Grundlage dafür kann in einigen Bundesländern das Psychisch-Kranken-Gesetz (PsychKG) sein. So erlaubt beispielsweise das PsychKG SH (Schleswig-Holstein) Fixierungen und Ruhigstellung durch Medikamente, wenn die Gefahr besteht, dass der Patient gegen Personen gewalttätig wird, sich selbst tötet oder erheblich verletzt (§ 16 PsychKG SH). Hingegen ist im Berliner PsychKG für diese Fälle zwar eine Fixierung, jedoch keine Zwangsmedikation vorgesehen (§ 29a PsychKG Berlin). Es obliegt in diesen Fällen der Verantwortung der behandelnden Ärzte, gegebenenfalls ein Schnellverfahren nach PsychKG beim zuständigen (Gesundheits-)Amt anzuregen.
Ist auch diese Möglichkeit versperrt oder nicht hinreichend schnell verfügbar, bleibt im Ausnahmefall nur die sofortige Einleitung einer Medikation unter Notstandsgesichtspunkten. Rechtfertigender Notstand bedeutet, dass nicht rechtswidrig handelt, wer eine Tat begeht, um Gefahr von sich oder anderen abzuwenden, „wenn bei Abwägung der widerstreitenden Interessen, namentlich der betroffenen Rechtsgüter und des Grades der ihnen drohenden Gefahren, das geschützte Interesse das beeinträchtigte wesentlich überwiegt“ (§ 34 StGB).
Zwangsbehandlungen im Maßregelvollzug erfordern nach den Entschlüssen des BVerfG entsprechende Gesetzesänderungen auf Landesebene. Im Niedersächsischen (Nds.) Maßregelvollzugsgesetz wurden diese Änderungen im Mai 2015 beschlossen:

§ 8a Nds. MRVG

Behandlung der Anlasserkrankung gegen den natürlichen Willen zur Erreichung des Vollzugsziels

Nur möglich, wenn

  • 1.

    die untergebrachte Person zur Einsicht in die Schwere ihrer Krankheit und die Notwendigkeit von Behandlungsmaßnahmen oder zum Handeln gemäß solcher Einsicht krankheitsbedingt nicht fähig ist,

  • 2.

    eine Patientenverfügung im Sinne des § 1901a Abs. 1 Satz 1 BGB, deren Festlegungen auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffen und die die Durchführung der Behandlung untersagt, nicht vorliegt,

  • 3.

    die untergebrachte Person über die beabsichtigte Behandlung und ihre Wirkungen in einer ihren Verständnismöglichkeiten und ihrem Gesundheitszustand entsprechenden Weise angemessen informiert worden ist,

  • 4.

    der ernsthafte, mit dem erforderlichen Zeitaufwand und ohne Ausübung von Druck unternommene Versuch einer zuständigen Ärztin oder eines zuständigen Arztes, eine auf Vertrauen gegründete Zustimmung zu der Behandlung zu erreichen, erfolglos geblieben ist,

  • 5.

    die Behandlung dem Ziel dient, die untergebrachte Person entlassungsfähig zu machen,

  • 6.

    die Behandlung zur Erreichung ihres Ziels geeignet, nach ihrer geplanten Art und Dauer einschließlich der Auswahl und Dosierung der Medikamente sowie der begleitenden Kontrollen erforderlich ist, weniger eingreifende Behandlungen aussichtslos sind und

  • 7.

    der Nutzen der Behandlung die mit ihr einhergehenden Belastungen und den möglichen Schaden bei Nichtbehandlung deutlich überwiegt.

Zwei von der Einrichtung unabhängige Sachverständige müssen das Vorliegen der Voraussetzungen in einer schriftlichen Stellungnahme einvernehmlich bestätigen. Eine oder einer der Sachverständigen muss Fachärztin oder Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie sein und muss Erfahrung im Umgang mit untergebrachten Personen haben.
Die Anordnung erfolgt schriftlich durch die Vollzugsleitung. In der Anordnung ist die Art und Dauer der Behandlung einschließlich der Auswahl und Dosierung der Medikamente und der begleitenden Kontrollen sowie die Intensität der erforderlichen ärztlichen Überwachung anzugeben. Der Vollzug der Anordnung beginnt frühestens zwei Wochen nach ihrer Bekanntgabe, sofern kein Antrag auf gerichtlichen Rechtsschutz gestellt worden ist.
Die Behandlung ist durch die zuständige Ärztin/den zuständigen Arzt zu überwachen und zu dokumentieren. Die Behandlung ist nach Erreichen des Behandlungsziels, spätestens jedoch nach Ablauf von sechs Monaten zu beenden. Sie ist auch zu beenden, wenn im Verlauf der Behandlung eine Besserung nicht eintritt oder schwerwiegende Nebenwirkungen einen Abbruch der Behandlung erforderlich machen. Nach Ablauf von jeweils sechs Monaten darf die Behandlung nur nach erneuter Beantragung und Beschlussfassung angeordnet werden.

§ 8b Nds. MRVG

Behandlung ohne Einwilligung oder gegen den natürlichen Willen zur Abwehr erheblicher Gefahren

Eine Behandlung der untergebrachten Person ist gegen ihren natürlichen Willen auch zur Abwehr einer erheblichen Gefahr für ihr Leben oder ihre Gesundheit oder zur Abwehr einer erheblichen Gefahr für das Leben oder die Gesundheit einer anderen Person zulässig.

104.3

Maßregelvollzug und Maßregelbehandlung

PsychiatrieMaßregelvollzugDer MaßregelvollzugMaßregelvollzug nach § 63 und § 64 StGB erfolgt i. d. R. in forensisch-psychiatrischen Krankenhäusern, die sowohl ein spezielles therapeutisches Angebot als auch besondere Sicherungsmaßnahmen bereithalten. Immer noch gilt für den Maßregelvollzug nach § 63 StGB die Zielsetzung „Besserung und Sicherung“ und die damit verbundene Betonung des Behandlungsaspekts und die Abkehr vom Verwahrungsgedanken. Durch die Behandlung der psychischen Störung soll die krankheitsbedingte Gefährlichkeit reduziert werden, wo das nicht (in ausreichendem Maße) möglich ist, soll der Schutz der Allgemeinheit durch die Sicherung des Untergebrachten erreicht werden.

§ 63 StGB

Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus

Hat jemand eine rechtswidrige Tat im Zustand der Schuldunfähigkeit (§ 20) oder der verminderten Schuldfähigkeit (§ 21) begangen, so ordnet das Gericht die Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus an, wenn die Gesamtwürdigung des Täters und seiner Tat ergibt, dass von ihm infolge seines Zustands erhebliche rechtswidrige Taten zu erwarten sind und er deshalb für die Allgemeinheit gefährlich ist.

Die Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus ist zeitlich unbefristet, die Vollstreckung wird zur Bewährung ausgesetzt, wenn zu erwarten ist, dass vom Untergebrachten keine Gefahr mehr für die Allgemeinheit ausgeht. Eine Entlassung ist auch möglich, wenn die Voraussetzungen der Maßregel nicht mehr vorliegen, d. h. i. d. R., dass die Erkrankung nicht mehr vorliegt, die zur Unterbringung geführt hat. Unterbringungen nach § 63 StGB sind auch dann zu beenden, wenn die weitere Vollstreckung der Maßregel unverhältnismäßig wäre (§ 67d Abs. 6 StGB).

§ 64 StGB

Einweisung in eine Entziehungsanstalt

Hat eine Person den Hang, alkoholische Getränke oder andere berauschende Mittel im Übermaß zu sich zu nehmen, und wird sie wegen einer rechtswidrigen Tat, die sie im Rausch begangen hat oder die auf ihren Hang zurückgeht, verurteilt oder nur deshalb nicht verurteilt, weil ihre Schuldunfähigkeit erwiesen oder nicht auszuschließen ist, so soll das Gericht die Unterbringung in einer Entziehungsanstalt anordnen, wenn die Gefahr besteht, dass sie infolge ihres Hangs erhebliche rechtswidrige Taten begehen wird. Die Anordnung ergeht nur, wenn eine hinreichend konkrete Aussicht besteht, die Person durch die Behandlung in einer Entziehungsanstalt zu heilen oder über eine erhebliche Zeit vor dem Rückfall in den Hang zu bewahren und von der Begehung erheblicher rechtswidriger Taten abzuhalten, die auf ihren Hang zurückgehen.

Die Unterbringung in einer Entziehungsanstalt (§ 64 StGB) ist nicht von der aufgehobenen oder verminderten Schuldfähigkeit abhängig, wohl aber von einem (juristisch formulierten) Kausalzusammenhang zwischen einer Substanzabhängigkeit und Delinquenz sowie von einer positiven Erfolgsprognose. Die Unterbringung nach § 64 StGB ist zeitlich auf zwei Jahre befristet, die Unterbringung kann verlängert werden, wenn gleichzeitig neben der Maßregel eine Freiheitsstrafe verhängt wurde, wobei die Höchstfrist dann zwei Jahre plus zwei Drittel der verhängten Freiheitsstrafe beträgt.
Die Unterbringung wird vorzeitig beendet, wenn keine Aussicht mehr auf eine erfolgreiche Behandlung besteht. Die Patienten werden zur Verbüßung der restlichen Freiheitsstrafe in eine Haftanstalt verlegt. Die in der Forensik verbrachte Zeit wird bis zu maximal zwei Dritteln angerechnet.
Auch die Unterbringung in der Sicherungsverwahrung gem. § 66 StGB ist eine Maßregel zur Besserung und Sicherung. Um die Allgemeinheit zu schützen, können sog. Hangtäter auch über die Zeit ihrer Freiheitsstrafe hinaus untergebracht werden. Nach dem sogenannten Abstandsgebot müssen die Bedingungen einer Sicherungsverwahrung für den Untergebrachten deutlich andere sein als für einen Inhaftierten, da er seine Strafe bereits verbüßt hat (BVerfG, 04.05.2011). Auch einer Therapie muss in diesem Fall mehr Bedeutung beigemessen werden.
Durch den Verkauf psychiatrischer Krankenhäuser an Privatunternehmen ergaben sich verfassungsrechtliche Probleme bezüglich des Maßregelvollzugs. In Niedersachsen wurden die dezentralen Maßregelabteilungen der früheren Landeskrankenhäuser in die privaten Trägerschaften überführt, die zentralen Maßregeleinrichtungen verblieben jedoch weiterhin in der Trägerschaft des Landes. Grundrechtseinschränkende Maßnahmen dürfen nur von Ärztinnen und Ärzten angeordnet sowie von diesen oder Pflegekräften vollzogen werden, wenn das Fachministerium sie zu Verwaltungsvollzugsbeamtinnen oder Verwaltungsvollzugsbeamten bestellt hat. Das Bundesverfassungsgericht hat 2011 die Beleihung unter besonderen Bedingungen gebilligt.
Diagnostisches Spektrum
Der Großteil der nach § 63 StGB untergebrachten Patienten leidet an einer Störung aus dem schizophrenen Formenkreis (Kerndatensatz 2013: 45%), es folgen Persönlichkeitsstörungen (ca. 12,3%), hirnorganische Störungen (10,6%), Störungen der sexuellen Orientierung (12,9%), Suchterkrankungen (9,1%) und sonstige, u. a. Intelligenzminderung (ca. 9,3%). Bei einer Vielzahl der 63er-Patienten fand sich eine Doppeldiagnose, in den weitaus meisten Fällen die Doppeldiagnose Psychose und Sucht (21,5%). Bei knapp einem Drittel der 63er-Patienten ist eine komorbide Substanzabhängigkeit in der Maßregelbehandlung zu berücksichtigen.
Bei den Patienten im 64er-Maßregelvollzug waren im Jahr 2013 über 60% wegen einer Drogenabhängigkeit und ca. 38% wegen Alkoholabhängigkeit untergebracht. Bei knapp einem Viertel der Untergebrachten wurde als weitere Diagnose eine Persönlichkeitsstörung festgestellt.
Was ist Maßregelbehandlung?
Die MaßregelbehandlungMaßregelbehandlungPsychiatrieMaßregelbehandlung beinhaltet die Unterbringung und Behandlung psychisch kranker Straftäter mit der Zielsetzung der Reduzierung der Wiederholungsgefahr. Es ist eine Krankenbehandlung schuldunfähiger bzw. vermindert schuldfähiger Straftäter nach ärztlichen Gesichtspunkten unter besonderen organisatorischen und rechtlichen Rahmenbedingungen. Während Einweisung und Entlassung bundeseinheitlich geregelt sind, sind die rechtlichen Grundlagen der Behandlung durch die Maßregelvollzugsgesetze bzw. die Unterbringungsgesetze der Länder normiert.
Die Maßregelbehandlung unterscheidet sich grundlegend von der Behandlung in allgemeinpsychiatrischen Kliniken durch organisatorische und rechtliche Rahmenbedingungen, Behandlungsgrundlage, Therapieziele und Risikomanagement. Maßregelpatienten unterscheiden sich von den Patienten der Allgemeinpsychiatrie u. a. hinsichtlich der Sozialisation und Erfahrungen mit institutionalisierten Hilfsangeboten, der psychiatrischen Diagnosen und der Komorbiditäten, der psychiatrischen und forensischen Vorgeschichte sowie hinsichtlich ihrer Behandlungsmotivation und Compliance.
Die Therapieplanung hat zu berücksichtigen, dass bei Maßregelpatienten die psychische Störung häufig chronisch ist, wiederholte Behandlungsversuche in der Vergangenheit erfolglos waren und die Fähigkeiten der Patienten zur Risikoerkennung und zum Risikomanagement defizitär sind. In der Maßregelbehandlung sind nicht nur die „primären Störungen“ zu berücksichtigen, sondern ganz besonders auch die komorbiden Störungen, die sich mitunter sogar als schwer überwindbare Entlassungshindernisse erweisen. Viele Maßregelpatienten gehören zu einer sozialen Randgruppe, die schulische und berufliche Bildung ist bei vielen geringer als bei den Patienten der Allgemeinpsychiatrie, antisoziales Denken und Handeln war bei vielen Patienten über Jahre hinweg vorherrschend.
Daraus folgt für die Maßregelbehandlung, dass die therapeutischen Interventionen bei dieser Klientel multimodal und umfassend, interdisziplinär und intensiv, direkt und strukturiert sein und ausreichend lang durchgeführt werden müssen. Erfolgreiche Behandlungen im Maßregelvollzug orientieren sich an dem Risiko-Bedürfnis-Anspechbarkeitsprinzip (RNR-Prinzip) von Andrews und Bonta (2010). Daten aus Evaluationsstudien belegen eine Wirksamkeit von Behandlungsansätzen, bei denen die individuell bedeutsamen akut- und chronisch-dynamischen Risikofaktoren direkt angesprochen werden. Dies setzt für die Behandlungsplanung die individuelle Risikoeinschätzung voraus.

  • •

    Zur Behandlung der chronisch-dynamischen Risikofaktoren eignen sich die Therapie der psychischen Störung/Krankheit, die Suchtbehandlung, das Problemlösetraining, die Milieutherapie, schulische und berufliche Bildung, Vermittlung sozialer und alltäglicher lebenspraktischer Kompetenzen.

  • •

    Zur Identifizierung der akut-dynamischen Risikofaktoren eignet sich u. a. die Erstellung eines „Deliktzirkels“. Hierzu werden das Verhalten im Tatvorfeld, die Tat und das Tatnachverhalten analysiert, interne und externe Warnzeichen auf der Verhaltensebene beschrieben und für jedes Warnzeichen konkrete Handlungsalternativen (Coping-Strategien) entwickelt. Weiterhin werden Förderung der Opferempathie, Übernahme der Verantwortung für das gesamte eigene Verhalten sowie Aufgabe der Verleugnung und Bagatellisierung angestrebt.

Bei den wirksamen Therapiemaßnahmen in der Maßregelbehandlung handelt es sich häufig um therapeutische Maßnahmen, die der multimodalen, kognitiven Verhaltenstherapie zugeordnet werden und Techniken des sozialen Lernens berücksichtigen. Zu den benutzten Therapiemethoden gehören Modelllernen, Rollenspiele, kognitive Umstrukturierung, gestufte Erprobungen und Ressourcenbereitstellung. Wichtig ist eine direkte, assertive Vorgehensweise, bei der die Therapeuten zweifelsfrei die Autorität über die Behandlung haben und behalten. In der Maßregelbehandlung werden die Therapieziele häufiger vom Therapeuten vorgegeben und seltener gemeinsam erarbeitet, wie es sonst üblicherweise in der Psychotherapie erfolgt. Das direkte Vorgehen kann sich negativ auf die Einstellung zur Therapie und die Veränderungsmotivation des Maßregelpatienten auswirken.
Die Maßregelpatienten haben nicht das Recht der freien Arztwahl, sie können ebenso wie ihre Therapeuten nicht über Beginn und Beendigung der Unterbringung frei entscheiden. Über die Aufnahme wie über die Entlassung aus der Maßregelunterbringung entscheidet das Gericht. Die Patient-Therapeut-Beziehung wird durch das Hinzutreten der Justiz zu einer Dreierbeziehung, die leicht durch das gestiegene öffentliche Interesse am Maßregelvollzug, nicht erst im Zusammenhang mit dem Fall Mollath, zu einer Viererbeziehung ausgeweitet werden kann. In mindestens jährlichen Abständen fordert die Strafvollstreckungskammer von der Maßregelklinik eine Stellungnahme zur Frage der Notwendigkeit der weiteren Unterbringung (Kap. 104.5). Das entscheidende Kriterium für die Fortdauer der Maßregelbehandlung ist nicht die psychische Störung, sondern die krankheitsbedingte Gefährlichkeit. Die hohen Sicherungsbedingungen zu Beginn der Maßregelbehandlung, bei fehlender Compliance des Patienten oder unzureichenden oder fehlenden Behandlungsfortschritten werden vornehmlich durch bauliche Maßnahmen (Gitter, mit Natodraht bewehrte Außenmauern, Sicherheitsschleusen und Kameraüberwachung) erfüllt.
Therapiefortschritte verändern die Sicherungsanforderungen, sie rechtfertigen und erfordern Lockerungen des Freiheitsentzugs. In den meisten Maßregelkliniken werden Lockerungen (Kap. 104.5) der Sicherungsanforderungen entsprechend einem Stufenkonzept vorgenommen. Die Lockerungsstufe bestimmt sich dabei nach der dann in den gewährten Freiräumen noch bestehenden Gefährlichkeit.

Grundsätze für die Behandlung von psychisch kranken Straftätern

  • •

    Entscheidend sind nicht nur Verhaltensänderungen, sondern vor allem auch Einstellungsänderungen.

  • •

    Einstellungsänderungen müssen an objektiv erkennbaren Verhaltensweisen überprüfbar sein.

  • •

    Psychodynamische Erklärungsmodelle dienen nicht der Entschuldigung, sondern allenfalls dem Verständnis und der Grundlage für Einstellungsänderungen.

  • •

    Therapeuten treffen die Entscheidungen und behalten die Autorität bei der Behandlung.

  • •

    Therapeuten gestalten aktiv das Geschehen und überprüfen Erfolg und Misserfolg.

  • •

    Der tatsächlich vom Patienten geleistete aktive Beitrag an der Therapie ist erkennbar.

(Nedopil und Müller 2012)

104.4

Allgemeine Therapieprinzipien

Abgesehen vom störungsspezifischen Vorgehen stellt die deliktorientierte Therapie eine wichtige Entwicklung der letzten Jahre in der Behandlung von Straftätern allgemein, insbesondere aber bei Gewalt- und Sexualstraftätern dar. Das Konzept basiert vor allem auf metaanalytischen Untersuchungen (z. B. Andrews und Bonta 2010, Hanson und Bussiére 1998). Die Senkung von Rückfallgefahren bei Straftätern durch Therapien kann als nachgewiesen gelten. Im Gegensatz dazu zeigt sich bei den meisten Interventionen ohne Therapien sogar eine leichte Erhöhung der Rückfallwahrscheinlichkeit. Es reicht aber nicht aus, die Behandlung von Straftätern lediglich auf die Durchführung von Behandlungsmanualen zu reduzieren. Entscheidend ist vielmehr die Kombination deliktorientierter Behandlungselemente mit einer individuell auf eine einzelne Persönlichkeit zugeschnittenen Therapie unter besonderer Berücksichtigung einer sorgfältig entwickelten Delinquenzhypothese.
Relapse Prevention (Rückfallvermeidungsmodell)
Die Relapse PreventionRelapse Prevention (Rückfallvermeidungsmodell) PsychiatrieRelapse Prevention (Rückfallvermeidungsmodell)ist ein stark deliktorientiertes Modell, bei dem im Rahmen einer Verhaltensanalyse das Muster der äußeren und inneren Bedingungen erarbeitet wird, die den bisherigen Delikten vorausgegangen sind (Tatbearbeitung).
Die Relapse Prevention greift auf ursprünglich für Suchtpatienten entwickelte verhaltenstherapeutische Verfahren zurück, die auf der Identifikation von Risikosituationen basieren und durch alternative Bewältigungsstrategien Selbstwirksamkeit und verbesserte Verhaltenskontrolle zu erreichen versuchen. Basale Annahme: Jeder Straftat geht eine Verhaltenskette voraus. Je früher diese unterbrochen wird, desto geringer ist das Rückfallrisiko.
Risk-Need-Responsivity-Prinzip (RNR)
Risk-Need-Responsivity-Prinzip (RNR)PsychiatrieRisk-Need-Responsivity-Prinzip (RNR)Dem Risk-Prinzip (Risiko) zufolge ist eine Behandlung dann wirksam, wenn die Intensität der Intervention dem Rückfallrisiko des Täters entspricht, d. h. bei hohem Risiko viele therapeutische Maßnahmen eingesetzt werden, bei geringem Risiko weniger. Wenn Probanden mit einer eigentlich niedrigen Wahrscheinlichkeit, wieder straffällig zu werden, mit einer hochintensiven Therapie behandelt werden, verschlechterte sich deren Rezidivrate. Das bedeutet, dass es auch wichtig ist, wenig rückfallgefährdete Täter zu erkennen und diese nicht intensiven Behandlungsmaßnahmen zuzuführen. Mehr bringt also in diesem Falle nicht unbedingt mehr.
Nach dem Need-Prinzip (Bedürfnis) sollen sich die Interventionen auf die kriminogenen Aspekte, auf die dynamischen Risikofaktoren richten. Diese dynamischen Risikofaktoren stehen in kausaler Beziehung zu kriminellem Verhalten und sind veränderbar, z. B. antisoziale Einstellungen und Beziehungen. Nichtkriminogene Bedürfnisse sollen demnach nicht behandelt werden, da sie nicht mit dem Rückfallrisiko zusammenhängen, ihre Behandlung deshalb ineffektiv im Sinne einer Reduzierung des Rückfallrisikos ist.
Responsivity-Prinzip (Ansprechbarkeit) meint die Art und Weise, in der die Behandlung erfolgen soll, um zu einem möglichst großen Erfolg zu führen. Die therapeutischen Interventionen sind der Persönlichkeitsstruktur, dem Lernstil und den kognitiven Fähigkeiten des Täters anzupassen.
Metaanalysen zeigten die Wirksamkeit RNR-basierter Therapieprogramme zur Reduzierung der Rückfälligkeit von Straftätern. RNR-Programme haben allerdings das Problem, die Teilnehmer zur anhaltenden Mitarbeit zu motivieren, denn das RNR-Prinzip betrachtet die Therapie aus der Perspektive des Risikomanagements. Die Programme sind deshalb in erster Linie auf Vermeidung ausgerichtet. Therapieprogramme, die auf Annäherungszielen beruhen, erreichen eine höhere Patientenmotivation als traditionelle vermeidungszielorientierte Interventionen.
Die Fokussierung des RNR-Modells auf die dynamischen Risikofaktoren ist einer der zentralen Kritikpunkte, der vorgebracht wird, denn auch nicht kriminogene Bedürfnisse können rückfallrelevant sein.
Einen erweiterten Ansatz verfolgt das Good-Lives-Model (GLM).
Good-Lives-Model (GLM)
Good-Lives-Model (GLM)PsychiatrieGood-Lives-Model (GLM)Die zentrale Idee des Good-Lives-Models (GLM) ist, dass sich erneute Straftaten v.a. durch eine postdeliktisch zufriedenstellende Lebensführung verhindern lassen. Eine wichtige Wiedereingliederungsmaßnahme besteht darin, Patienten in einer solchen Lebensführung zu unterstützen. Damit betont das GLM eine duale Vorgehensweise in der Behandlung von Straftätern: Risikomanagement einerseits und Verbesserung der Lebensqualität andererseits. Insofern kann das GLM unter Berücksichtigung der RNR-Prinzipien eingesetzt werden, es soll explizit nicht isoliert angewandt werden. Behandlungsprogramme sollten so konzipiert sein, dass sie Straftätern helfen, ihre individuellen Grundbedürfnisse in sozial angemessener Weise zu befriedigen. In der Praxis bedeutet dies, den impliziten Lebensplan des Straftäters und dessen Prioritäten zu erfragen sowie die bei der Straftatbegehung relevanten impliziten Ziele zu erfassen. Weiterhin sollen die der Bedürfnisbefriedigung auf sozial akzeptable Weise dienenden Mittel erfragt werden, z. B. Vereinsmitgliedschaft erfüllt das Bedürfnis nach Gemeinschaft. Diese Ziele werden in den Behandlungsplan aufgenommen.
Reasoning and Rehabilitation Program (R & R)
Reasoning and Rehabilitation Program (R & R)PsychiatrieReasoning and Rehabilitation Program (R & R)Das Reasoning and Rehabilitation Program (R & R) ist ein Gruppentherapieprogramm aus der kognitiven Verhaltenstherapie, das darauf abzielt, das impulsive, egozentrische, unlogische und rigide Denkmuster der Straftäter zu verändern. Verbesserte Fähigkeiten zur Problemlösung und die Ersetzung dysfunktionaler antisozialer durch funktionale, prosoziale Denk- und Verhaltensmuster führen zu einer Abnahme delinquenten Verhaltens. Das Programm besteht aus neun Komponenten, die in 35 inhaltlich vorgegebenen strukturierten Gruppensitzungen intensiv bearbeitet werden. In Form von Hausarbeiten werden die Sitzungen vorbereitet und hinterher von allen Beteiligten validiert.
Module des R & R-Programms

  • •

    Problemlösen

  • •

    Soziale Fertigkeiten

  • •

    Verhandlungsfertigkeiten

  • •

    Umgang mit Emotionen

  • •

    Kreatives Denken

  • •

    Werte

  • •

    Kritisches Urteilen

  • •

    Fertigkeiten im Überblick

  • •

    Kognitive Übungen

Durchführungen des R & R-Programms

  • •

    35 vorstrukturierte Sitzungen à 2 h

  • •

    Gruppengröße: 6–8 Teilnehmer

  • •

    Unterrichtsmanual mit konkreten Handlungsanweisungen

  • •

    Schulung für Trainer → Ausbildung durch entsprechend ausgebildete „Instruktoren“ (Trainer der Trainer) ist Voraussetzung für Durchführung

Angewendete Techniken

  • •

    Gruppendiskussion

  • •

    Sokratischer Dialog

  • •

    Modeling

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    Rollenspiele

  • •

    Denkspiele

  • •

    Hausaufgaben

  • •

    Dilemma-Diskussionen

  • •

    Entspannungstechnik

104.5

Behandlungsplan

PsychiatrieBehandlungsplanMaßregelbehandlung verfolgt eine strukturierte Behandlungsplanung unter zunehmender Erprobung bei abnehmender Kontrolle und Führung. Entsprechend dem jeweiligen Störungs- und Risikoprofil sind die individuellen Therapieziele, die zur Genesung, insbesondere aber auch zur Reduktion der Gefährlichkeit führen, zu definieren, mit dem Patienten zu besprechen und zu dokumentieren. Dieser Behandlungsplan ist zu Beginn der Maßregel zu erheben, fortgesetzt zu überprüfen, ggf. zu modifizieren und zumindest jährlich zu aktualisieren. Ein solcher Therapieplan erleichtert die Wahrung einer gewissen Kontinuität bei Wechsel der Therapeuten oder der Station, sie macht die Behandlung aber auch für den Patienten nachvollziehbar und die an ihn gestellten Anforderungen transparent.
Drei Phasen des Behandlungsplans
Aufnahmephase
Die Aufnahmephase umfasst die Diagnostik und Behandlung akuter psychiatrischer Krankheitssymptome, die Delinquenzanalyse und das Risikoassessment sowie die Einleitung einer langfristigen Therapieplanung.
Die Aufnahmeuntersuchung ist nicht auf eine psychiatrisch-psychologische Diagnostik beschränkt, sondern hat auch die im Einzelfall relevanten kriminologischen Daten zu erfassen. Ziel: Erarbeitung einer Delinquenzhypothese und die Identifikation relevanter Risikofaktoren für eine erneute Delinquenz und der rückfallprotektiven Faktoren. Therapeutische Zielsetzungen und die therapeutischen Interventionen sind hinsichtlich der zeitlichen Dimension (kurz-, mittel-, langfristig) zu differenzieren.
Behandlungsphase
Die psychischen Störungen, die der Delinquenz, entsprechend der aufgestellten Hypothese, zugrunde liegen, aber auch die behandlungswürdigen konstellativen Faktoren, die auf die deliktrelevanten Faktoren einwirken, werden adressiert.
Während der Behandlungsphase sind fortlaufend die bei der Aufnahme gestellten Diagnosen zu prüfen und ggf. zu modifizieren. Die realistischen und erfassbaren/messbaren Behandlungsziele sind zu definieren. In der Regel ist bei den Maßregelpatienten in erster Linie Motivationsarbeit zu leisten, da sie in den meisten Fällen keine oder nur eine geringe Störungseinsicht haben und entweder die Tat leugnen oder ihren eigenen Anteil am Tatgeschehen nicht reflektieren. Je nach notwendigem Sicherungsbedarf ist eine geschlossene oder eine offene stationäre Behandlung möglich. Lockerungen sind Teil der Behandlung, wenn verantwortbar.
Reintegrationsphase
Die Reintegrationsphase ist durch die zunehmende Außenorientierung bestimmt. Intramural erreichte Therapieziele sind hinsichtlich ihrer Stabilität außerhalb der Einrichtung („extramural“) zu überprüfen und den Erfordernissen des künftigen sozialen Umfelds anzupassen. Die Gestaltung des sog. sozialen Empfangsraums einschließlich der forensischen Nachsorge ist der wesentliche Aspekt der therapeutischen Planung in dieser Phase des Maßregelvollzugs. Belastungserprobungen in Form von Beurlaubungen oder Probewohnen in betreuten Einrichtungen sollen Informationen für die prognostische Einschätzung des Rückfallrisikos und damit der Entlassungsreife geben.
Bestandteile eines Behandlungsplans im Maßregelvollzug

  • •

    Behandlungsplan (Dauer der Gültigkeit)

  • •

    Patient: Name, Vorname, Geburtsdatum, -name

  • •

    Rechtsgrundlage der Unterbringung

  • •

    Einweisungsdelikt(e) und -urteil (inkl. evtl. Parallelstrafe)

  • •

    Einweisungsdiagnosen, Einweisungsgutachten

  • •

    Eckpunkte der Biographie, Sozialisation

  • •

    Sexualanamnese, Suchtanamnese

  • •

    Krankenvorgeschichte (Eigenanamnese)

  • •

    Testpsychologische Befunde

  • •

    Untersuchungsbefunde (bei Aufnahme, aktuelle Befunde)

  • •

    Aktuelle Diagnose/n (Behandlungsdiagnosen)

  • •

    Forensische Anamnese (BZR-Auszug, evtl. Vorgutachten)

  • •

    Delinquenzhypothese

  • •

    Risikofaktoren (delinquenzrelevante Faktoren)

  • •

    Protektive Faktoren, Resilience

  • •

    Behandlungsziele (kurz-, mittel-, langfristig) und Zielkriterien

  • •

    Behandlungsmaßnahmen, -programm (kurz-, mittel-, langfristig)

  • •

    Einschätzung des Patienten

Lockerungen
Ausführungen, Ausgänge und Beurlaubungen sind Lockerungen des Freiheitsentzugs. Das rechtliche Procedere, um Lockerungen durchführen zu können, ist länderspezifisch geregelt. In den meisten Bundesländern ist die Zustimmung der Staatsanwaltschaft einzuholen bzw. die Staatsanwaltschaft zu informieren. In Niedersachsen ist vor dem erstmaligen Ausgang, Freigang oder Urlaub von Patienten mit bestimmten Delikten das Votum eines Prognoseteams mit mindestens drei forensisch erfahrenen Sachverständigen einzuholen. In Nordrhein-Westfalen ist bei gefährlichen Straftätern ein Sachverständigengutachten vorgeschrieben. In Hessen ist bei Beurlaubungen über drei Tage das Einverständnis der Strafvollstreckungskammer erforderlich.
Voraussetzungen
Je nach Lockerungsgrad sind unterschiedliche Voraussetzungen zu prüfen:

  • •

    Ausführungen (mit Personalbegleitung)

    • –

      Stabile und belastbare Beziehung des Patienten zum therapeutischen Personal.

    • –

      Keine erhöhte oder unkontrollierte Neigung zu impulsivem Handeln.

  • •

    Ausgang (ohne Personalbegleitung)

    • –

      Patient erkennt potenziell risikoträchtige Situationen und Risikofaktoren, kann angemessen damit umgehen bzw. sich rechtzeitig beim Personal Hilfe holen.

    • –

      Individuelle Rückfallvermeidungsstrategien wurden erarbeitet und erprobt.

  • •

    Beurlaubungen (Vorbereitung der Entlassung)

    • –

      Patient hat die erarbeiteten Therapieziele stabil internalisiert.

    • –

      Belastbare und verlässliche Coping-Strategien wurden ausgebildet.

Diese schrittweise Rücknahme institutioneller und personeller Kontrollen dient der Prüfung und Erprobung bisheriger Therapiefortschritte unter zunehmend realistischen Bedingungen und zugleich ihrer Stabilisierung. Lockerungen sind notwendige Behandlungselemente und sollten als solche sinnvoll genutzt werden.
Zielsetzung
Idealerweise ist vor jeder Lockerung die therapeutische Zielsetzung der Maßnahme zu definieren, die Durchführung zu besprechen, die aktuelle Ausgangslage hinsichtlich möglicher Lockerungsrisiken zu reflektieren und der Verlauf der Lockerung nachzubereiten. Dies sollte dokumentiert werden, damit im Falle eines Lockerungszwischenfalls und etwaiger Haftungsfragen eine Prüfung möglich ist. Die Gefahr einer strafrechtlichen Haftung der Therapeuten besteht nur bei Verstößen gegen gesicherte Grundsätze der Prognosebeurteilung.

Merke

  • •

    Lockerungen sind therapeutische Maßnahmen, sie müssen vorbereitet, kontrolliert und bearbeitet (ausgewertet) werden.

  • •

    Lockerungen sind zu dokumentieren, nicht nur ihr objektiver Verlauf, sondern auch die Argumente dafür oder dagegen.

  • •

    Die Lockerung muss verantwortet werden können, also kein Versuch-Irrtum-Vorgehen.

Stellungnahmen nach § 67e StGB
Regelmäßig ist die Notwendigkeit der weiteren Fortdauer der Unterbringung zu prüfen. Beim Maßregelvollzug nach § 63 StGB hat dies mindestens einmal im Jahr zu erfolgen, bei den Patienten nach § 64 StGB alle sechs Monate. Es handelt sich bei diesen Stellungnahmen um Prognosen der Gefährlichkeit, die dem Gericht (Strafvollstreckungskammer) erstattet werden. Diese Prognosen werden i. d. R. von den behandelnden Ärzten/Psychologen gefertigt, die dann auch bei der Anhörung vor der Strafvollstreckungskammer anwesend sind. In einigen Maßregelvollzugsgesetzen ist die Prognosebegutachtung durch einen externen Sachverständigen in regelmäßigen Abständen vorgesehen. Auf dessen Anwesenheit bei der Anhörung kann von den beteiligten Parteien (Untergebrachter, Vollstreckungsbehörde, Gericht) verzichtet werden.
Prüfung der Fortdauernotwendigkeit
Bei der Prüfung der Fortdauernotwendigkeit können die folgenden Fragen die Untersuchung leiten:

  • •

    Worin bestand die in den Taten/der Tat zutage getretene Gefährlichkeit?

  • •

    Besteht diese Gefährlichkeit weiterhin?

  • •

    Wenn nein, was hat sich geändert?

  • •

    Ist eine Entlassung aus der Maßregel verantwortbar? Gegebenenfalls unter welchen Bedingungen?

  • •

    Wenn nein, was hat zu erfolgen, damit eine Entlassung verantwortet werden kann?

  • •

    Wenn die Gefährlichkeit weiterhin besteht, was hat zu erfolgen, damit sie sich verringert?

Wie für Schuldfähigkeitsgutachten gibt es auch für Prognosegutachten Empfehlungen zur Qualitätssicherung. Es gibt eine Vielzahl von Merkmalskatalogen, mit denen delinquentes Verhalten prognostisch eingeschätzt werden kann (Rettenberger und von Franqué 2013).
Gefährlichkeit und Fortdauernotwendigkeit
Eine Stellungnahme zur Frage der Gefährlichkeit und der Fortdauernotwendigkeit gemäß § 67e StGB sollte Angaben zu folgenden Punkten enthalten (nicht abschließende Auflistung):

  • •

    Patient: Name, Vorname, Geburtsdatum, -name

  • •

    Rechtliche Grundlage der Unterbringung

  • •

    Einweisungsdelikt(e) und -urteil (inkl. evtl. Parallelstrafe)

  • •

    Aktuelle Diagnose/n (Behandlungsdiagnosen)

  • •

    Angaben zur Gefährlichkeit

    • –

      Delinquenzhypothese

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      Forensische Anamnese (Vorstrafen)

    • –

      Risikofaktoren (delinquenzrelevante Faktoren)

  • •

    Behandlungsprogramm

  • •

    Lockerungsstatus

  • •

    Therapie und Verlauf

    • –

      Bearbeitung des Problemverhaltens, der Problemeinstellungen

    • –

      Deliktbearbeitung

    • –

      Überblick über den letzten Behandlungszeitraum

    • –

      Besondere Vorkommnisse

    • –

      Selbsteinschätzung des Patienten

  • •

    Prognose, Prognoseverfahren

    • –

      Risikofaktoren

    • –

      Protektive Faktoren, Resilience

  • •

    Einschätzung des Verlaufs und der Gefährlichkeit

  • •

    Stellungnahme der Klinik

    • –

      Bei Fortdauernotwendigkeit: Entlassungshindernisse

    • –

      Bei Entlassung: Empfehlung für Auflagen, Weisungen

Ambulante Nachsorge
PsychiatrieNachsorge, ambulanteWird ein Patient aus dem Maßregelvollzug nach § 63 StGB entlassen, tritt Führungsaufsicht ein. Damit sollen kritische Entwicklungen frühzeitig erkannt und diesen wirksam gegengesteuert werden können. In der Regel werden entlassene Maßregelpatienten durch forensische Ambulanzen weiterhin betreut. Die ambulante Nachsorge erfolgt als richterliche Weisung nach Aussetzung der Maßregel zur Bewährung (§ 67d, Abs. 2 StGB), nach Erledigung der Maßregel (§ 67d, Abs. 6 StGB) oder durch unmittelbare Aussetzung der Maßregel zur Bewährung (§ 67b StGB).
Oberstes Ziel ist die Rückfallvermeidung, deshalb liegt der Fokus der ambulanten Nachsorge auf der frühzeitigen Identifikation deliktfördernder, individueller, situativer und sozialer Veränderungen. Bestandteil der Nachsorgeplanung ist die Erstellung eines konkreten Interventionsplans für etwaige Krisen und Notfallsituationen.
In bestimmten Situationen, etwa bei akuter Eigen- oder Fremdgefährdung, nicht vorhandener Krankheitseinsicht, schwerer Krankheitssymptomatik oder Rückfall in Suchtverhalten, kann eine erneute stationäre Aufnahme notwendig sein. Diese kann in der Allgemeinpsychiatrie erfolgen. Es gibt allerdings auch die Möglichkeit der befristeten Wiederinvollzugsetzung gem. § 67h StGB, d. h. die erneute Unterbringung im Maßregelvollzug für zunächst drei Monate, eine Verlängerung auf sechs Monate ist möglich. Sollte es notwendig sein, dann ist auch die Beantragung eines Sicherungshaftbefehls möglich.

Merke

Während der bedingten Entlassung aus der Unterbringung und der ambulanten Behandlung besteht eine Offenbarungspflicht der Therapeuten gegenüber der Strafvollstreckungskammer und anderen an der ambulanten Behandlung beteiligten Personen.

104.6

Behandlung spezieller Störungen

Behandlungsziel ist die Reduzierung der Gefährlichkeit, eine Reduzierung der Rückfallgefahr. Diese wird nicht nur durch die psychische Störung bestimmt, sondern auch durch andere Faktoren, z. B. Entwicklungsrückstände, dissoziale Fehlhaltung, Ausbildungsdefizite, mangelnde soziale Kompetenzen, Differenzen in der Selbst- und Fremdwahrnehmung. Die Behandlung psychisch kranker Straftäter muss deshalb ein größeres Repertoire von Behandlungsmaßnahmen bereithalten als dies in der Allgemeinpsychiatrie erforderlich ist.

104.6.1

Schizophrene Störung

PsychiatrieStörung, schizophreneNStörungschizophreneach den aktuellen S3-Behandlungsleitlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN; Gaebel und Falkai 2006) ist in der Akutphase die Remission oder Suppression der psychotischen Symptomatik, vor allem der akuten produktiven Symptome durch neuroleptische Medikation und entsprechende Gestaltung des Umfelds (Stichwort: Reizüberflutung vermeiden) anzustreben.
Im Anschluss daran ist die Remissionsstabilisierung und die Rezidivprophylaxe das Behandlungsziel. Auch hier ist die psychopharmakologische Behandlung vorrangig, wegen der positiveren Wirkung auf die Compliance und die Negativsymptomatik sollte ein sog. atypisches Neuroleptikum bevorzugt werden. In Depotform ist die Aufnahme und gleichmäßige Dosierung gesichert. Mit fortschreitendem Behandlungsverlauf werden psychoedukativ-psychotherapeutische Maßnahmen immer wichtiger. In dieser Phase ist der Aufbau einer stabilen therapeutischen Beziehung ein wesentlicher Punkt. In der Regel ist die Krankheitseinsicht bei Patienten aus dieser Gruppe eingeschränkt bzw. nicht gegeben.
Auf der Grundlage einer stabilen therapeutischen Beziehung sollte den Patienten ein Gefühl für ihre Erkrankung und die damit verbundenen Symptome vermittelt werden. Dies ist für die Bewältigung dieser Erfahrung, für die Rezidivprophylaxe, insbesondere aber für eine Compliance bei der Einnahme von Medikamenten unabdingbar.

Umgang mit psychotischen Patienten

  • •

    Informationen einfach, übersichtlich vermitteln

  • •

    Klarer, eindeutiger Kommunikationsstil

  • •

    Verantwortlichkeit im Behandlungsteam transparent, genau definiert

  • •

    Behandlungsplanung verständlich, nachvollziehbar

Nach einer sorgfältigen Analyse von ungünstigen Bedingungen in Bezug auf die Erkrankung kann an der Planung eines passenderen Umfelds mit weniger Belastungsfaktoren und möglichst hohem Freiheitsgrad und Selbstständigkeit gearbeitet werden. Die Vorbereitung und die Umsetzung eines derartigen Rahmens sind oft entscheidend für eine dauerhafte oder zumindest längerfristige Stabilisierung.
Schizophrene Patienten mit einer Suchtproblematik als Komorbidität sollten von Therapeuten mit Erfahrung in der Behandlung von Patienten mit der Doppeldiagnose Sucht und Psychose behandelt werden. Die Behandlung der Psychose und die Suchttherapie müssen eng verzahnt erfolgen, wenn sie effektiv sein soll. Entsprechende Behandlungsmanuale liegen vor.
Schizoaffektive Psychosen werden syndromorientiert mit Antidepressiva und/oder Neuroleptika behandelt. Die Prophylaxe erfolgt mit Lithium oder Carbamazepin bzw. in schweren Fällen auch mit Neuroleptika.

Merke

Lithium und Carbamazepin können die antiaggressive Wirkung der Neuroleptika bei psychotischen Patienten verstärken.

104.6.2

Persönlichkeitsstörungen

PsychiatriePersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungStörungPersönlichkeits-Für persönlichkeitsgestörte Patienten liegen Behandlungsleitlinien (Bohus et al. 2009) und verschiedene evaluierte Verfahren vor, z. B. das R & R-Programm. Die Verteilung der unterschiedlichen Persönlichkeitsstörungen ist in der Forensik eine andere als in der Allgemeinpsychiatrie. Im Vordergrund stehen dissoziale bzw. antisoziale Persönlichkeitsstörungen und andere sogenannte Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen mit starken Anteilen gestörter Emotions- und Impulskontrolle wie emotional instabile Persönlichkeitsstörungen vom impulsiven oder vom Borderline-Typ. Therapeutische Maßnahmen fokussieren auf eine Verbesserung der Impulskontrolle und der Affektregulation, da es sich hierbei i. d. R. um die deliktrelevanten Bereiche handelt. Patienten mit dissozialer Persönlichkeitsstörung müssen hinsichtlich ihrer Neigung zur Manipulation und Ausnutzung schwächerer Mitpatienten kontrolliert werden.
Bei Persönlichkeitsstörungen des Clusters A richtet sich das Hauptaugenmerk auf die Schaffung einer vertrauensvollen therapeutischen Beziehung, die die paranoiden und schizoiden Denk-, Empfindungs- und Wahrnehmungsbesonderheiten der Patienten neutralisiert. Patienten mit Persönlichkeitsstörungen des Clusters A mit geringem Durchsetzungsvermögen und erhöhter Selbstunsicherheit fallen im Maßregelvollzug häufig durch ihre gute Anpassungsfähigkeit auf. Sie passen sich auch eventuell bestehenden subkulturellen Anforderungen an, d. h. sie fallen dann als Mitläufer auf. Therapeutisch profitieren sie von Gruppentherapieprogrammen zur Stärkung der sozialen Kompetenzen durch positiveres Selbstbild, Abbau sozialer Ängstlichkeit und Förderung sozialer Fertigkeiten. Auf der Station gilt es häufig, ängstlichen Rückzugstendenzen entgegenzuwirken.
Persönlichkeitsstörungen zeichnen sich durch ihre Ich-Syntonität aus, d. h. die persönlichkeitsgestörten Patienten leiden nicht oder nur wenig unter dieser Störung und lassen sich deshalb auf ein Behandlungsangebot eventuell nur ein, weil es eng mit ihrer Entlassungsperspektive verknüpft ist.
Merkmale wirksamer Behandlungsverfahren bei Persönlichkeitsstörungen

  • •

    Strukturierung der therapeutischen Interventionen

  • •

    Förderung der Compliance

  • •

    Klare Fokussierung der Behandlung, konkrete Zielvereinbarung

  • •

    Hohe theoretische Kohärenz für Therapeut und Patient

  • •

    Langzeitbehandlung

  • •

    Belastbare und flexible therapeutische Beziehung

  • •

    Aktive Haltung des Therapeuten

  • •

    Enge Zusammenarbeit mit psychosozialen Diensten

Medikamentöse Behandlung
Eine medikamentöse Behandlung ist insbesondere bei emotionaler Instabilität, hoher Aggressionsneigung und verringerter Impulskontrolle anzudenken. Niedrig dosierte Neuroleptika können aggressive Spannungszustände und aggressive Impulshandlungen verringern, SSRI (Evidenzgrad Ib) verbessern die Handlungskontrolle und stabilisieren die Stimmung. Dadurch können Medikamente insgesamt die Ansprechbarkeit auf psychotherapeutische Interventionen verbessern.

104.6.3

Intelligenzminderung

IntelligenzminderungPsychiatrieIntelligenzminderungInterventionen sind vor allem handlungsbezogen und sozialtherapeutisch und zielen auf komorbide psychische Störungen, assoziierte Verhaltensauffälligkeiten und Funktionsbeeinträchtigungen, um damit eine Verbesserung der sozialen Anpassung zu erreichen. Aus den deliktrelevanten Defiziten

  • •

    hohe Bedürfnisspannung durch vielfache Zurücksetzungen, Misserfolge, Beziehungsenttäuschungen,

  • •

    geringe Flexibilität (Fixierung auf ein Ziel),

  • •

    reduziertes Problemlösungsrepertoire,

  • •

    geringe Kompetenz zur adäquaten Bedürfnisbefriedigung sowie

  • •

    mangelhafter Überblick über den Zusammenhang von Handlungen und Handlungsauswirkungen

lassen sich Behandlungsziele für die Maßregeltherapie ableiten.
Psychotherapeutische Behandlung intelligenzgeminderter Patienten
Erfolg versprechend ist die psychotherapeutische Behandlung, wenn folgende Punkte beachtet werden:

  • •

    Direktive, stark strukturierte Verhaltenstherapie

  • •

    Einfache Sprache

  • •

    Geringes Abstraktionsniveau, konkretes Vorgehen

  • •

    Kurze, höher frequente Sitzungen

  • •

    Symptom- und Kompetenzorientierung

  • •

    Kleine therapeutische Einheiten

  • •

    Viele Wiederholungen

Häufig ist die Entlassung in eine betreute Wohnform die einzige Möglichkeit straffreien Lebens.
Pharmakologische Therapie bei Aggressionen intelligenzgeminderter Patienten

  • •

    Zuclopenthixol (Evidenzgrad Ib); Dosierung: 3 Gaben/d bis max. 20 mg/d (= Tageshöchstdosis) oder

  • •

    Risperidon (Evidenzgrad Ib); Dosierung: 0,5–4 mg/d.

Für intelligenzgeminderte Patienten mit einem Sexualdelikt gibt es adaptierte Versionen des BPS und des SOTP (Kap. 104.6.4).

104.6.4

Sexuelle Deviation

Deviation, sexuellePsychiatrieDeviation, sexuelleSexualstraftäter im Maßregelvollzug sind sowohl hinsichtlich des Einweisungsdelikts als auch der sexuellen Devianz und der Persönlichkeit eine sehr heterogene Gruppe. Dementsprechend ist eine diagnostische und prognostische Klärung der individuellen Problematik unabdingbar für eine Behandlungsplanung, die den allgemeinen Therapieprinzipien (RNR, GLM) folgt. Die Tätertypologie ist für die Behandlung von Sexualstraftätern wichtiger als die Tattypologie.
Die Psychotherapie ist die grundlegende Behandlungsmethode bei Störungen der Sexualpräferenz. Etabliert haben sich besonders gezielte kognitiv-verhaltenstherapeutische Programme (SOTP, BPS), die meist als Gruppentherapie angeboten werden.

Cave

  • !

    Sadistische Präferenzstörung und dissoziale bzw. antisoziale Persönlichkeitsstörung mit deutlich psychopathischen Anteilen sorgfältig hinsichtlich einer Gruppentherapie prüfen.

Diese kognitiv-behavioralen Therapieprogramme zielen nicht auf eine Änderung der sexuellen Orientierung, sondern auf die Entwicklung von Coping-Strategien für Risikosituationen, mit denen erneute sexuelle Übergriffe verhindert werden. Diese Coping-Strategien basieren auf einer funktionalen Deliktanalyse (Relapse Prevention).
Elemente einer deliktorientierten modularen Gruppentherapie sind

  • •

    Deliktrekonstruktion, Deliktszenario,

  • •

    kognitive Umstrukturierung,

  • •

    Opferempathie,

  • •

    Biographie, Persönlichkeit und

  • •

    Rückfallprävention mit Identifizierung individueller Hochrisikosituationen.

Spezifische Behandlungsprogramme für Sexualstraftäter sind das Sex Offender Treatment Program (SOTP) und das Behandlungsprogramm für Sexualstraftäter (BPS). Beide basieren auf kognitiv-verhaltenstherapeutischen Prinzipien.
Behandlungsprogramm für Sexualstraftäter (BPS)
Das BPS besteht aus einem unspezifischen Teil, der vor allem auf dissoziale Wahrnehmungs- und Denkmuster ausgerichtet ist, und einem spezifischen Teil der auf kognitive Verzerrungen, Risikosituationen, Deliktablauf und Rückfallprävention zielt. Es sind ca. 80 Sitzungen für das gesamte Programm zu veranschlagen.

  • •

    Ausgangsüberlegung: Sexualstraftaten stehen oft im Zusammenhang mit diversen Entwicklungsstörungen, Mängel in der Kommunikation, der Stressbewältigung, der Problemlösefähigkeit, der Introspektion sowie in der Selbstreflektion und der Empathiefähigkeit.

  • •

    Dementsprechend sind die Schwerpunkte im deliktunspezifischen Teil:

    • –

      Gesprächsverhalten

    • –

      Selbst- und Fremdwahrnehmung

    • –

      Rückmeldung geben und empfangen

    • –

      Wahrnehmung von Gefühlen

    • –

      Moralisches Handeln und Empathie

    • –

      Kontakt- und Kommunikationstraining

    • –

      Geschlechtsrollenstereotypen

    • –

      Stressmanagement

    • –

      Suchtmittelkontrolle

    • –

      Menschliches Sexualverhalten

  • •

    Schwerpunkte im spezifischen Teil für Sexualstraftäter:

    • –

      Persönliche Lebensgeschichte

    • –

      Kognitive Verzerrungen

    • –

      Stufen der Begehung von Sexualstraftaten

    • –

      Scheinbar belanglose Entscheidungen

    • –

      Risikosituationen

    • –

      Problem der unmittelbaren Befriedigung

    • –

      Kontrolle sexueller Fantasien

    • –

      Ablauf der Straftat (Deliktszenario)

    • –

      Opferempathie

    • –

      Rückfallprävention

Sex Offender Treatment Program (SOTP)
Sex Offender Treatment Program (SOTP)PsychiatrieSex Offender Treatment Program (SOTP)Das SOTP umfasst Module zur kognitiven Umstrukturierung, zur Verstärkung und zum Modeling. Therapieziele sind Verantwortungsübernahme, Verbesserung der Beziehungsfähigkeit und Empathiefähigkeit, Motivation zur Mitwirkung an Rückfallvermeidung und Ressourcenstärkung.
Für intelligenzgeminderte Patienten gibt es eine adaptierte Fassung des SOTP und des BPS. Der deliktunspezifische Teil des BPS ist auch für die Behandlung von Gewaltstraftätern nutzbar.
Entsprechend der Komorbidität oder der Schwere und Gefährlichkeit der Störung kann die Psychotherapie mit medikamentöser Therapie kombiniert werden. An Medikation kommt antihormonelle Therapie mit Cyproteronacetat (CPA) und GnRH-Agonisten oder eine Behandlung mit SSRI zur Anwendung (Abb. 104.1).
Behandlung mit SSRI
Serotonin wirkt im Belohnungssystem und als Inhibitor für Sexualfunktionen; bei depressiven und zwanghaften Symptomen, die einen kausalen Bezug zu Sexualstraftaten zeigen, wirken SSRI besonders:

  • •

    Gute Verträglichkeit

  • •

    Keine Toleranzentwicklung

Behandlung mit Cyproteronacetat (CPA)

  • •

    Wirkmodus: kompetitiver Testosteronrezeptorblocker mit antigonadotroper und gestagener Wirkung

  • •

    Dosierung: 50–200 mg/d p. o. oder 300–600 mg i.m. alle 10–14 d

  • •

    Wirklatenz: 1 Wo. bis 4 Mon.

  • •

    Therapiedauer: keine klaren Richtlinien, evtl. Dauertherapie?

Procedere für die Behandlung mit CPA

  • •

    Einwilligungserklärung: alle möglichen UAW, einschließlich irreversibler Hypogonadismus bei jahrelanger Anwendung, aufführen

  • •

    Nebenwirkungen:

    • –

      Blutdruckveränderungen, Ischämie, Verschlechterung von Herzfehlern

    • –

      Erhöhtes Risiko für Phlebitis, Thrombosen und Embolie, Anämie

    • –

      Osteoporose

    • –

      Gewichtszunahme, Gynäkomastie

    • –

      Trockene Haut, Haarverlust

    • –

      Müdigkeit, Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Antriebsschwäche, depressive Symptome

    • –

      Schwindel, Brechreiz, Obstipation

  • •

    Kontraindikationen:

    • –

      Allergie gegen CPA

    • –

      Aktive Hypophysenpathologie

    • –

      Thromboembolien in der Vorgeschichte

    • –

      Schwere Leberschäden, -tumoren

  • •

    Voruntersuchungen:

    • –

      FSH, LH, Testosteron

    • –

      Prolactin

    • –

      Gewicht, RR, EKG

    • –

      Serumkalzium und Phosphat

    • –

      Blutzucker und Leberenzyme

    • –

      Harnstoff, Kreatinin

    • –

      Osteodensitometrie

  • •

    Verlaufsuntersuchung:

    • –

      Testosteron zuerst monatlich, dann alle 4 Mon.

    • –

      Kardiovaskulärer Status alle 3 Mon.

    • –

      LH und Prolactin alle 6 Mon.

    • –

      Regelmäßige Gewichtskontrolle

    • –

      Leberfunktion

    • –

      Harnstoff, Kreatinin alle 6 Mon.

    • –

      Blutzucker

    • –

      Osteodensitometrie alle 12 Mon.

    • –

      Kalzium und Phosphat

104.6.5

Suchterkrankungen

SuchterkrankungPsychiatrieSuchterkrankungDie Wirkung verschiedener Substanzen kann die Steuerungsfähigkeit maßgeblich herabsetzen, wobei eine deliktspezifische Wirkung angenommen werden kann. Bei Alkoholikern gibt es einen höheren Anteil von Gewalt- oder Sexualstraftätern, bei Drogenabhängigen, die aufgrund eines BtMG-Delikts verurteilt worden sind, steht Beschaffungskriminalität zur Finanzierung der eigenen Sucht im Vordergrund. Behandlungen gemäß § 64 StGB fokussieren auf die Suchterkrankung, auch wenn notwendigerweise andere psychische Aspekte oder Persönlichkeitsanteile berücksichtigt werden.
Auch bei den nach § 63 StGB untergebrachten Patienten sind Suchterkrankungen als komorbide Störungen zu berücksichtigen.
In der Suchtbehandlung kommt der Kontakt- und Motivationsbehandlung eine große Bedeutung zu. Ziel ist es, dass der Patient Krankheitseinsicht erlangt und eine Veränderung will. Zentral sind eine Abstinenzvorgabe und -kontrolle bzw. in Substitutionsfällen die strikte Kontrolle auf Beikonsum. Die konsequente Reaktion auf süchtiges Verhalten und Rückfälle ist für die Suchtbehandlung eine wichtige Grundhaltung, da in der Vorgeschichte bei diesen Patienten oft sogenannte koabhängige Angehörige standen, die durch Wegschauen und Tolerieren der Problematik Vorschub geleistet haben.
Spezifische Maßnahmen zur Verbesserung defizitärer Bereiche und die Erweiterung notwendiger Kompetenzen betreffen z. B. Strategien im Umgang mit angebotenen Suchtsubstanzen. Das Erlernen von Ablehnungsfähigkeiten ist eine wichtige Strategie, um zukünftige Rückfälle zu vermeiden.
Problem vollständige Abstinenz: Wird dieses Ziel nicht erreicht, folgt häufig ein Therapieabbruch. Bei Opiatabhängigen stellt sich die Frage der Substitutionsbehandlung. Ein Vorteil wäre, dass substituierte Patienten i. d. R. täglich die behandelnde Ambulanz aufsuchen und somit im Kontakt Verschlechterungen schneller bemerkt und im Optimalfall sogar aufgefangen werden können.
Behandlungsprogramme wie z. B. das Criminal Conduct and Substance Abuse Treatment von Wanberg und Milkman (1998) orientieren sich am RNR-Prinzip. Wesentlich in der Behandlung einer Substanzabhängigkeit ist die Vermittlung von Strategien zur Rückfallprophylaxe, da die Aufrechterhaltung der Abstinenz besondere therapeutische Intervention erfordert.
Therapiebegleitend sind Abstinenzkontrollen durchzuführen.

Literatur

Andrews and Bonta, 2010

D.A.AndrewsJ.BontaThe psychology of criminal conduct5th ed.2010Matthew Bender & Company, New Providence

AWMF (DGPPN), 2017

AWMF (DGPPN): Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde. Band 8 Störungen der sexuellen Präferenz, https://www.dgppn.de/_Resources/Persistent/c5adae23b60f6f7d22c16a46998a866c9db9fa3a/s1-LL-Stoerung%20sexuelle%20Praeferenz.pdf (letzter Zugriff: 27. September 2017)

Berner et al., 2007

W.BernerA.HillP.BrikenW.GaebelP.FalkaiStörungen der sexuellen Präferenz. Praxisleitlinien in Psychiatrie und PsychotherapieBd 8.2007SteinkopffDarmstadt

Bohus et al., 2009

M.BohusP.BuchheimS.DoeringS2-Praxisleitlinien in Psychiatrie und PsychotherapieBehandlungsleitlinie Persönlichkeitsstörungen (Federführung: Herpertz SC)Band 12009SteinkopffDarmstadt

Gaebel and Falkai, 2006

W.GaebelP.FalkaiBehandlungsleitlinie Schizophrenie. S3-Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie (DGPPN)2006SteinkopffDarmstadt

Hanson and Bussiére, 1998

R.K.HansonM.T.BussiérePredicting relapse: a meta-analysis of sexual offender recidivism studiesJournal of consulting an clinical psychology6621998348362

Kröber et al., 2006

H.L.KröberD.DöllingN.LeygrafH.SassHandbuch der Forensischen PsychiatrieBd. 32006SteinkopffDarmstadt

Müller-Isberner and Eucker, 2012

R.Müller-IsbernerS.EuckerPraxishandbuch Maßregelvollzug Grundlagen, Konzepte und Praxis der Kriminaltherapie2. Aufl.2012Medizinisch wissenschaftliche VerlagsgesellschaftBerlin

Nedopil and Müller, 2012

N.NedopilJ.L.MüllerForensische Psychiatrie und Psychotherapie. Klinik, Begutachtung und Behandlung zwischen Psychiatrie und Recht4. Aufl.2012Thieme VerlagStuttgart

Rettenberger and von Franqué, 2013

M.RettenbergerF.von FranquéHandbuch kriminalprognostischer Verfahren2013Hogrefe VerlagGöttingen u. a

Wanberg et al., 1998

K.W.WanbergH.B.MilkmanCriminal Conduct and Substance Abuse Treatment1998Sage PublicationsThousand Oaks

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