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B978-3-437-24950-1.00037-8

10.1016/B978-3-437-24950-1.00037-8

978-3-437-24950-1

Abb. 37.1

Therapie des gastralen MALT-Lymphoms.

Foveoläre Hyperplasie (Riesenfalten), lymphatische Hyperplasie und MALT-Lymphom

W. Fischbach

  • 37.1

    Foveoläre Hyperplasie (Riesenfalten)306

  • 37.2

    Lymphatische Hyperplasie307

  • 37.3

    MALT-Lymphom307

Kernaussagen

  • Bei einem Riesenfaltenmagen ist der „echte“ Morbus Ménétrier zu unterscheiden von einer lymphozytären und einer Helicobacter-pylori-Gastritis, die ebenfalls eine diffuse foveoläre Hyperplasie des Magens auslösen können.

  • Bei positivem Keimnachweis von Helicobacter pylori sollte immer eine Eradikationstherapie erfolgen. Die Möglichkeit eines falsch negativen Befunds muss bedacht werden.

  • Eine lymphatische Hyperplasie entwickelt sich nahezu immer auf der Basis einer chronischen Helicobacter-pylori-Gastritis.

  • Auch für MALT-Lymphome ist Helicobacter pylori ätiologisch ausschlaggebend.

  • Die Helicobacter-pylori-Eradikation eröffnet der Mehrzahl der Patienten mit MALT-Lymphomen im Stadium I eine echte Heilungschance.

Foveoläre Hyperplasie (Riesenfalten)

Vorbemerkungen
Hyperplasie, foveoläre (Riesenfalten)Eine diffuse foveoläre Hyperplasie des Magens wurde früher unter dem Synonym Morbus Ménétrier als eine Krankheitsentität zusammengefasst, obwohl die diagnostischen Kriterien sehr uneinheitlich in der Literatur beschrieben waren.
  • !

    Diese Vereinfachung kann heute nicht mehr aufrechterhalten werden.

Dem Riesenfaltenmagen können ätiologisch drei distinkte Krankheitsformen zugrunde liegen:
  • der sehr seltene „echte“ Morbus Ménétrier,

  • die lymphozytäre Gastritis und

  • die H.-pylori-Gastritis mit foveolärer Hyperplasie.

Gemeinsames morphologisches Substrat ist die diffuse foveoläre Hyperplasie mit Verlängerung der Grübchen und Verbreiterung der foveolären Epithelzellen. Makroskopisch resultiert daraus ein Riesenfaltenmagen.
Morbus Ménétrier – Synonyma
Morbus MénétrierEine diffuse foveoläre Hyperplasie der Magenschleimhaut wurde erstmals 1888 von Ménétrier beschrieben. Gebräuchliche Synonyma waren
  • Gastropathia hypertrophicans gigantea,

  • Giant Hypertrophic Gastritis,

  • Riesenfaltengastropathie und

  • Protein-losing Gastropathy.

Als Faustregel gilt

Ein Morbus Ménétrier sollte heute nur noch diagnostiziert werden, wenn bei Riesenfalten in Korpus und Fundus und diffuser foveolärer Hyperplasie ein gastraler Eiweißverlust mit Hypoproteinämie nachgewiesen wird.

Eine reduzierte Säuresekretionskapazität und eine Atrophie der basalen Drüsen sind häufige, jedoch nicht obligate Befunde oder nur fokal ausgeprägt.
Ätiopathogenetisch wird eine H.-pylori-Infektion diskutiert.
Klinisch imponieren uncharakteristische Beschwerden wie
  • Druck- und Völlegefühl,

  • Übelkeit,

  • Erbrechen und

  • Gewichtsabnahme,

  • gelegentlich auch Durchfälle und gastrointestinale Blutungen.

  • Die Ödemneigung basiert auf der exsudativen Gastroenteropathie mit konsekutiver Hypoproteinämie.

Lymphozytäre Gastritis
Gastritis, lymphozytäreEntscheidendes Kriterium für die lymphozytäre Gastritis ist eine Vermehrung der intraepithelialen Lymphozyten auf > 20 pro 100 Foveolarepithelzellen.
Haot und Mitarbeiter sahen in der lymphozytären Gastritis eine Sonderform unter den Gastritiden. Dies hat zwischenzeitlich auch Eingang in die revidierte Sydney-Klassifikation gefunden.
Pathogenetisch scheint eine H.-pylori-Infektion zugrunde zu liegen, der Verlauf ist meist selbstlimitierend.
Helicobacter-pylori-Gastritis
Helicobacter-pylori-GastritisIn Einzelfällen können Riesenfaltenbildung und diffuse foveoläre Hyperplasie auftreten. Deren Rückbildung nach erfolgreicher Keimeradikation bestätigt die Richtigkeit der Verdachtsdiagnose.
Diagnostische Voraussetzungen
Hyperplasie, foveoläre (Riesenfalten)DiagnostikEndoskopisch finden sich wulstige Schleimhautfalten in Korpus und Fundus mit feiner Granulierung und mikronodulärer Oberfläche.
  • Als Korrelat der Eiweißexsudation ist die ödematöse, gerötete Schleimhaut bei Morbus Ménétrier mit zähem Schleim bedeckt.

  • Die lymphozytäre Gastritis geht mit normalem Endoskopiebefund, Riesenfalten, floriden Erosionen oder einer sog. Gastritis varioliformis einher.

Entscheidendes Kriterium ist in allen Fällen die endoskopisch-bioptische Diagnose. Der gastrale Eiweißverlust, der den echten Morbus Ménétrier definiert, kann heute nicht mehr objektiviert und quantifiziert werden, da entsprechende Isotope von der Industrie nicht mehr angeboten werden.
Der endoskopische Ultraschall ist insbesondere unter differenzialdiagnostischen Erwägungen obligat. Immer ist es notwendig, bei Riesenfaltenbildung folgende Krankheitsbilder in der Differenzialdiagnose auszuschließen:
  • Unterminierend wachsendes Magenkarzinom vom diffusen Typ (Szirrhus): Bei entsprechendem Verdacht und negativer Histologie ist eine erneute Biopsie, bevorzugt unter Verwendung der Makrozange oder der Schlingenektomie, zu empfehlen.

  • Magenlymphom: Die histologischen Kriterien sind im Kap. 37.3 dargestellt.

  • Zollinger-Ellison-Syndrom: Histologischer Leitbefund ist die Hyperplasie der Belegzellen. Die laborchemische Sicherung der Diagnose erfolgt durch Nachweis eines erhöhten basalen und pentagastrinstimulierten Gastrinspiegels.

  • Sprue: Sie geht nicht mit einer Faltenhyperplasie einher. Jedoch ist histologisch die intraepitheliale Lymphozytose gegenüber der lymphozytären Gastritis abzugrenzen. Bei der Sprue ist die Zahl CD8-positiver T-Lymphozyten wesentlich niedriger als bei der lymphozytären Gastritis.

Therapie

Als Faustregel gilt

Hyperplasie, foveoläre (Riesenfalten)TherapieAngesichts der ätiopathogenetischen Bedeutung des Helicobacter pylori sollte bei positivem Erregernachweis in jedem Fall eine Eradikationsbehandlung durchgeführt werden.

  • !

    An die Möglichkeit eines falsch negativen Keimbefunds (z. B. unter Säuresekretionshemmung) ist zu denken.

Die Eradikationstherapie erfolgt gemäß der aktuellen deutschen S2k-Leitlinie (Kap. 35).

Lymphatische Hyperplasie

Vorbemerkungen
Hyperplasie, lymphatischeDie lymphatische Hyperplasie tritt bevorzugt im Antrum als noduläre, flach-polypöse Veränderung in Erscheinung.
  • Sie findet sich fast ausschließlich bei der chronisch-aktiven Helicobacter-pylori-Gastritis, oft am Rande von Erosionen oder Ulzera.

  • Die Übergänge zum MALT-Lymphom können fließend sein.

Das klinische Bild ist uncharakteristisch oder asymptomatisch. Es besteht kein erhöhtes Malignitätsrisiko.
Diagnostische Voraussetzungen
Hyperplasie, lymphatischeDiagnostikEndoskopisch imponiert eine mikronoduläre Schleimhautoberfläche im Antrum, die auch als „Gänsehaut-Gastritis“ bezeichnet wird.
Histologisches Korrelat ist eine follikuläre lymphatische Hyperplasie, zum Teil mit überschießender Regeneration des Grübchenepithels und Verlängerung der Foveolen.
Weitergehende diagnostische Maßnahmen sind nicht angezeigt.
Therapie
Hyperplasie, lymphatischeTherapieBei Nachweis einer H.-pylori-Infektion ist eine Eradikationsbehandlung zu diskutieren. Sie bleibt optional, da eine Besserung des uncharakteristischen Beschwerdebilds nicht belegt ist oder sich die Entscheidung bei fehlenden Symptomen erübrigt.

MALT-Lymphom

Vorbemerkungen
MALT-LymphomDas „extranodale gastrale Marginalzonen-B-Zell-Lymphom (MZBZL) des MALT“ ist die häufigste Form primärer Magenlymphome.
  • In Abgrenzung zu den großzelligen B-Zell-Lymphomen sind die MALT-Lymphome als niedrig maligne einzustufen.

  • Allerdings können in ihnen durchaus hoch maligne Komponenten auftreten; man spricht dann auch von (sekundär) hoch malignen MALT-Lymphomen oder einem gastralen MZBZL des MALT mit blastären Anteilen.

Die Diagnose basiert auf der Histomorphologie.
Morphologische Charakteristika der MALT-Lymphome sind lymphoepitheliale Läsionen und die Proliferation monoklonaler Marginalzonenzellen (Centrocyte-like Cells) in der Lamina propria, die sekundär die präexistierenden Lymphfollikel zerstören können.
Immunphänotypisch zeichnen sie sich u.a. durch eine CD20-Positivität und CD10-Negativität aus.

Grundsätzlich gilt

Die ätiologische Bedeutung der Helicobacter-pylori-Infektion für die Entstehung und Progression der MALT-Lymphome steht außer Zweifel. Klinische Symptomatik und endoskopisches Erscheinungsbild sind uncharakteristisch und vielfältig.

Diagnostische Voraussetzungen

Als Faustregel gilt

MALT-LymphomDiagnostikHistologischer Malignitätsgrad (niedrig vs. hoch maligne) und Stadium des Lymphoms sind die beiden entscheidenden prognostischen Faktoren und therapeutischen Determinanten.

Die endoskopisch-bioptische Diagnostik muss im Sinne des gastralen Mapping erfolgen und Biopsien aus makroskopisch auffälligen und normal imponierenden Schleimhautarealen umfassen sowie einen H.-pylori-Nachweis (histologisch und/oder Urease-Test) beinhalten.
Nach Etablierung der Diagnose ist ein Staging zur Erfassung des Lymphomstadiums erforderlich. Hierbei werden als obligat erachtet:
  • körperliche Untersuchung, insbesondere periphere Lymphknotenstationen,

  • Routinelabor,

  • Abdomen- und Lymphknotensonographie,

  • CT-Abdomen und

  • Endosonographie.

Fakultativ erwogen werden können
  • Ileokoloskopie,

  • Bildgebung des Dünndarms,

  • Röntgen/CT des Thorax und

  • Knochenmarkbiopsie.

Therapie
MALT-LymphomTherapieDie Therapie des gastralen MALT-Lymphoms erfolgt heute individualisiert in Abhängigkeit von histologischem Typ und Stadium (Abb. 37.1). Die Therapie ist grundsätzlich kurativ intendiert. Dieses Ziel kann erreicht werden durch
  • eine H.-pylori-Eradikation,

  • die chirurgische Resektion,

  • die Strahlentherapie,

  • die Chemotherapie sowie

  • die Kombination der o.g. Modalitäten.

Helicobacter-pylori-Eradikation
  • Die H.-pylori-Eradikation führt bei etwa 80% der MALT-Lymphome im Stadium I zu einer kompletten Lymphomregression, die der Mehrzahl der Patienten eine echte Heilungschance eröffnet.

  • Auch im Stadium II, bei H.-pylori-negativen MALT-Lymphomen und bei diffusen großzelligen B-Zell-Lymphomen ist ein initialer Eradikationsversuch sinnvoll, er ist allerdings weniger erfolgreich.

Patienten mit (auch langfristig) persistierenden histologischen Residuen eines MALT-Lymphoms nach erfolgreicher Keimeradikation und Normalisierung des endoskopischen Befunds können im Sinne eines Watch-and-Wait regelmäßig endoskopisch-bioptisch kontrolliert werden und müssen nicht einer onkologischen Therapie zugeführt werden (Watch-and-Wait-Strategie).
Radiotherapie
Für Patienten mit MALT-Lymphomen in den Stadien I und II, die nicht auf eine H.-pylori-Eradikation ansprechen, stellt die Strahlentherapie die Behandlung der Wahl dar.
Chemotherapie
Die Chemotherapie nach dem CHOP-Protokoll in Kombination mit dem Anti-CD20-Antikörper Rituximab bietet sich in den seltenen Stadien III und IV sowie bei den diffusen großzelligen B-Zell-Lymphomen an.
Chirurgische Therapie
Die Operation ist heute nur noch den Komplikationen vorbehalten.

Literatur

Fischbach et al., 2000

W. Fischbach B. Dragosics M.E. Kolve-Goebeler Primary gastric B-cell lymphoma: results of a prospective multicenter study Gastroenterology 119 2000 1191

Fischbach et al., 2004

W. Fischbach M.E. Goebeler-Kolve B. Dragosics Long term outcome of patients with gastric marginal zone B cell lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue (MALT) following exclusive Helicobacter pylori eradication therapy: experience from a large prospective series Gut 53 2004 34 37

Fischbach et al., 2007

W. Fischbach M.E. Goebeler A. Ruskone-Fourmestraux Most patients with minimal histological residuals of gastric MALT lymphoma after successful eradication of Helicobacter pylori can be managed safely by a watch and wait strategy: experience from a large international series Gut 56 2007 1685 1687

Fischbach et al., 2009

W. Fischbach P. Malfertheiner J.C. Hoffmann S3-Leitlinie „Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit“ der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). In Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie, Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung e. V. und der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie – AWMF-Register-Nr. 021/001 Z Gastroenterol 47 2009 68 102 ( www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/021-001l_S2k_Helicobacter-pylori-gastroduodenale_Ulkuskrankheit_2016-04_01.pdf [letzter Zugriff: 26. September 2017])

Kolve et al., 1999

M. Kolve W. Fischbach A. Greiner Differences in endoscopic and clinicopathological features of primary and secondary gastric non-Hogkin’s lymphoma Gastrointest Endosc 49 1999 307

Ménétrier, 1888

P. Ménétrier Des polyadenomes gastriques et de leurs rapport avec le cancer de l’estomach Arch Physiol Norm et Pathol 1 1888 32 et 236

Swerdlow et al., 2008

S.H. Swerdlow E. Campo N.L. Harris WHO Classification of Tumours of Haematopoetic and Lymphoid Tissues 4 2008 IARC Press Lyon 158 166 214–217

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