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B978-3-437-22107-1.50152-7

10.1016/B978-3-437-22107-1.50152-7

978-3-437-22107-1

Fremdkörper im Gastrointestinaltrakt – Chirurgische Therapie

F. Schmidt

Kernaussagen

  • Indikationen für die chirurgische Therapie bei Fremdkörpern im Gastrointestinaltrakt ergeben sich bei endoskopisch nicht erreichbaren oder technisch nicht zu bergenden Fremdkörpern, fehlendem Weitertransport des Fremdkörpers an 3 aufeinanderfolgenden Tagen, Obstruktion mit Ileussymptomatik oder (drohende) Perforation, iatrogenen Perforationen im Rahmen endoskopischer Bergungsversuche sowie ingestierten Drogenpaketen mit Rupturgefahr bei endoskopischen Bergungsversuchen.

  • Bei Vorliegen einer entsprechenden Symptomatik sollte so rasch wie möglich die diagnostische Abklärung erfolgen.

  • Kunststoffe oder organische Materialien können in der Röntgendiagnostik übersehen werden.

  • Die chirurgische Technik ist in erster Linie von der Lokalisation des Fremdkörpers/der Verletzung abhängig.

Vorbemerkungen

Indikationen für die chirurgische Therapie umfassen
  • endoskopisch nicht erreichbare oder technisch nicht zu bergende Fremdkörper,

  • fehlender Weitertransport des Fremdkörpers an 3 aufeinanderfolgenden Tagen,

  • Obstruktion mit Ileussymptomatik oder (drohende) Perforation,

  • iatrogene Perforationen im Rahmen endoskopischer Bergungsversuche sowie

  • ingestierte Drogenpakete („body packing”) mit Rupturgefahr bei endoskopischen Bergungsversuchen.

Symptome und Befunde der intestinalen Verletzung, Perforation oder Obstruktion treten häufig erst mit größerem zeitlichen Abstand zur Fremdkörperingestion auf und werden dann oft nicht mit dieser in Verbindung gebracht. Dies sind
  • abdominelle Schmerzen, Abwehrspannung und lokaler oder generalisierter Peritonismus,

  • Übelkeit und Erbrechen, Stuhlverhalt, Meteorismus,

  • persistierende Temperaturerhöhung, Anstieg der Entzündungsparameter sowie

  • Hämatemesis und/oder Meläna.

Als Faustregel gilt:

Bei Vorliegen einer entsprechenden Symptomatik sollte rasch eine diagnostische Abklärung erfolgen.

Diagnostik

Obligat sind die Abdomensonographie sowie Abdomenleeraufnahmen im Stehen und in Linksseitenlage zum Ausschluss freier intraabdomineller Luft.
  • Hierbei ist zu beachten, dass die Fremdkörperperforation häufig ein zweizeitiges Geschehen nach langsamer Darmwanderosion darstellt und ein größerer Luftaustritt durch Fibrinauflagerungen, aufliegendes Omentum oder Dünndarmschlingen verhindert werden kann.

  • Zudem werden zwar metallische und andere röntgendichte Objekte mit hoher Sicherheit erkannt, Kunststoffe oder organische Materialien jedoch eventuell übersehen.

Die Computertomographie des Abdomens bietet eine höhere diagnostische Sicherheit.
Zur Darstellung einer Obstruktion oder Perforation kann bei beiden Modalitäten eine zusätzliche Gabe von wasserlöslichem Kontrastmittel erfolgen.
Auch der explorativen Laparoskopie kommt zur Abklärung unspezifischer oder nicht erklärlicher abdomineller Schmerzen eine hohe Bedeutung zu.

Operationsverfahren

Grundsätzlich gilt:

Die chirurgische Technik zur Bergung von inkarzerierten Fremdköpern oder der Reparatur entstandener Schäden richtet sich in erster Linie nach der Lokalisation im Gastrointestinaltrakt.

Ösophagus

Ösophageale Fremdkörper können in fast allen Fällen endoskopisch geborgen werden.
  • Verletzungen und Perforationen des zervikalen Ösophagus können gegebenenfalls mittels Spülung und Drainageeinlage über einen überschaubaren Zugang zur Ausheilung gebracht werden.

  • Verletzungen in den thorakalen oder abdominellen Abschnitten erfordern in der Regel eine Thorakotomie mit Notwendigkeit der Ein-Lungen-Beatmung und der damit einhergehenden Belastung des Patienten.

Einfache Wanddefekte werden übernäht und gegebenenfalls mittels gestielten Lappen, zum Beispiel aus Perikard oder Interkostalmuskulatur, gedeckt.
Ausgedehnte oder multiple Verletzungen sowie eine bereits bestehende Mediastinitis können jedoch auch eine Ösophagusresektion mit anschließender Wiederherstellung der Kontinuität mittels Magenschlauch-hochzug, Koloninterposition oder auch freiem Dünn-darminterponat bedingen.
  • Der Eingriff kann bei sauberen Verhältnissen einzeitig erfolgen.

  • Unter ungünstigen Bedingungen ist jedoch auch ein zweizeitiges Vorgehen im Sinne einer Diskontinuitätsresektion mit Bildung einer Speichelfistel und Blindverschluss des aboralen Teils der Speiseröhre erforderlich.

Eine Wiederherstellung der Kontinuität sollte dann frühestens nach etwa 6 Monaten erfolgen.

Magen

Im Bereich des Magens liegende Fremdkörper können zumeist mittels einfacher Gastrotomie geborgen werden. Diese kann gegebenenfalls auch laparoskopisch durchgeführt werden, falls keine ausgeprägten Adhäsionen, zum Beispiel durch abdominelle Voroperationen, zu erwarten sind, und die Größe des zu entfernenden Objekts eine Bergung über einen Trokar oder eine Minilaparotomie zulässt.

Dünn- und Dickdarm

Im Bereich des Dünn- und Dickdarms impaktierte Fremdkörper können durch eine Enterotomie entfernt werden.
  • Bei Stenosegefahr erfolgt nach Längsinzision eine quere Vernähung.

  • Ausgedehnte oder entzündlich bedingte, abszedierende Rupturen der Darmwand können Teilresektionen der betroffenen Darmabschnitte, gegebenenfalls unter Stomaschutz, notwendig machen.

Sigma und Rektum

Sigma und Rektum sind häufig einer endoskopischen Therapie zugänglich.
Ausgedehnte Verletzungen müssen jedoch gelegentlich durch eine Rektumresektion oder -exstirpation behandelt werden. In diesem Fall kann entweder eine primäre Anastomose erfolgen oder ein zweizeitiges Vorgehen mit temporärer Anlage eines endständigen Kolostomas und Blindverschluss des Rektumstumpfs gewählt werden.

Weiterführende Literatur

Ayantunde and Oke, 2006

A.A. Ayantunde T Oke A review of gastrointestinal foreign bodies Int J Clin Pract 60 2006 735 739

Eisen, 2002

G.M. Eisen Guideline for the management of ingested foreign bodies Gastrointest Endosc 55 2002 802 806

Rodriguez-Hermosa, 2008

J.I. Rodriguez-Hermosa Surgically treated perforations of the gastrointestinal tract caused by ingested foreign bodies Colorectal Dis 10 2008 701 707

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