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978-3-437-22107-1

Fremdkörper im Gastrointestinaltrakt – Internistische Aspekte

S. Liebe

Kernaussagen

  • Fremdkörper werden meist versehentlich oder absichtlich oral aufgenommen (Kinder!). Sie können sich aber auch im Gastrointestinaltrakt bilden oder dorthin einwandern.

  • Therapie der Wahl ist die endoskopische Entfernung mit flexiblen Instrumenten.

  • Die Patienten müssen ausreichend sediert sein, bei Kindern ist eine Vollnarkose angezeigt.

  • Jeder Fremdkörper im Ösophagus muss entfernt werden, besonders Knopfbatterien müssen umgehend entfernt werden, um Verätzungen zu vermeiden.

  • Fremdkörper im Magen können lange symptomlos bleiben.

  • Besonders gefährlich ist wegen der Rupturgefahr mit möglicherweise tödlichen Konsequenzen die Situation bei verschluckten Rauschgiftpäckchen. Hier sind Abführmaßnahmen, Lavage oder Operation indiziert.

  • Fremdkörper, die den Pylorus passiert haben, verlassen fast ausschließlich auch den Körper auf natürlichem Wege. Sie sollten aber mit Röntgenleeraufnahmen verfolgt und bei Stillstand operativ entfernt werden.

Vorbemerkungen

Fremdkörper werden
  • versehentlich oder absichtlich oral aufgenommen,

  • können sich – wie die Bezoare – im Gastrointestinaltrakt selbst bilden oder

  • seltener in den Gastrointestinaltrakt einwandern, wie Granatsplitter, Nahtmaterial und Gallensteine.

In Abhängigkeit von Größe, Beschaffenheit und Inhalt des Fremdkörpers ist mit Komplikationen wie Obstruktion, Aspiration, Perforation, Blutung, Verätzung oder Intoxikation zu rechnen.
Patienten sind überwiegend Kinder, geistig behinderte oder psychiatrisch kranke Patienten.
Die meisten Fremdkörper passieren den Gastrointestinaltrakt ohne Komplikationen. Physiologische Ösophagusengen, Pylorus/Duodenum, entzündliche Stenosen und die Bauhinsche Klappe sind Hauptorte für eine Obstruktion oder Perforation.
Etwa 20% aller verschluckten Fremdkörper machen eine endoskopische oder seltener chirurgische Intervention erforderlich.
  • Die endoskopische Entfernung mit flexiblen Instrumenten ist die Methode der Wahl. Die starre Endoskopie ist selten nötig.

Diagnostische Voraussetzungen

Als Faustregel gilt:

Vor der Endoskopie sollten sollten der Gegenstand und seine Lokalisation bekannt sowie eine mögliche Perforation ausgeschlossen sein.

Dazu werden Röntgenaufnahmen von Hals, Thorax und Abdomen angefertigt.
Manche Fremdkörper wie Aluminium, Holz, Plastik und Knochen sind wenig röntgendicht, eine Untersuchung mit Kontrastmitteln ist dennoch selten erforderlich.

Therapie

Als Faustregel gilt:

Die Endoskopie muss in ausreichender Sedierung vorgenommen werden, bei Kindern wird eine Allgemeinnarkose empfohlen.

Wichtig ist das sichere Festhalten des Fremdkörpers beim Extrahieren (mit Schlinge, Zange, Dormiakorb u.a.), um eine Luftwegsobstruktion zu vermeiden.

Ösophagus

Fremdkörper verfangen sich oft an physiologischen (Ösophagusmund, Aorten- und Zwerchfellenge) oder pathologischen Engen (entzündliche Stenosen, Malignome, Membranen, Achalasie u.a.) und führen zu einer ösophagealen Obstruktion mit Schluckunfähigkeit, Hypersalivation oder Odynophagie.
  • Die vom Patienten empfundene Lokalisationshöhe muss nicht mit der tatsächlichen Höhe übereinstimmen.

  • Die Schmerzen können erheblich sein und einen Myokardinfarkt vortäuschen.

Anamnestisch wird häufig eine Dysphagie angegeben, was auf eine entzündliche Stenose im Ösophagus hindeutet.

Als Faustregel gilt:

  • Jeder Fremdkörper im Ösophagus muss entfernt werden.

  • Bei Einklemmung und Obturation ist die sofortige Entfernung erforderlich (Gefahr der Aspiration und Perforation mit Mediastinitis).

  • Keinesfalls sollte ein Fremdkörper länger als 24 Stunden im Ösophagus stecken bleiben. Notfalls muss er chirurgisch entfernt werden.

  • Ein blindes Vorschieben des Fremdkörpers in den Magen sollte vermieden werden, insbesondere wenn keine Information über den distalen Ösophagus vorliegt und mit einer Stenose zu rechnen ist.

  • Scharfkantige Gegenstände bedürfen eines Overtubes oder einer Plastikkappe, um Verletzungen beim Herausziehen zu verhindern.

Der Nahrungsbolus ist der häufigste Fremdkörper. Auch wenn der Bolus spontan durchgeht, ist eine nachfolgende Endoskopie zum Ausschluss einer entzündlichen oder malignen Stenose indiziert.

CAVE:

! Knopfbatterien müssen aus dem Ösophagus sofort entfernt werden (s. Kap. E 10, „Verätzungen des Ösophagus”).

Nachkontrolle

Nach der Extraktion soll der Ösophagus sorgfältig beurteilt werden, um vorhandene Engen zu diagnostizieren.
  • Bei Entfernung von Gegenständen, die eine Verletzung ausgelöst haben könnten, sollte eine Röntgenkontrolle mit wasserlöslichem Kontrastmittel erfolgen.

  • Die Patienten müssen über die Möglichkeit einer Spätperforation aufgeklärt werden, die besonders bei Wandnekrosen auftreten kann.

Vorübergehend können flüssige Kost oder Breikost sowie säurehemmende Medikamente erforderlich sein.

Magen

Wenn ein Fremdkörper den Magen erreicht hat, kann er lange Zeit symptomlos bleiben. Gelegentlich ist mit Erosionen und Blutungen zu rechnen.
  • Auch große Fremdkörper können den Magen spontan verlassen (Dicke 2 cm, Länge bis 5 cm).

  • Längere Gegenstände (z.B. dislozierte Ösophagustuben) passieren meist nicht den Magen-Darm-Trakt, insbesondere nicht das Duodenum.

Eine frühe und großzügige Entfernung aus Magen und Duodenum ist gerechtfertigt, da Komplikationen schwer vorhersagbar sind und die Entfernung komplikationsarm und kostengünstig ist.

Als Faustregel gilt:

Komplikationsträchtige oder toxische Gegenstände sind sofort zu entfernen.

Nach Passage der Flexura duodenojejunalis ist eine Entfernung nicht mehr möglich.
Gelingt die endoskopische Entfernung nicht, ist bei einer Länge von mehr als 6 cm eine Operation gerechtfertigt.

CAVE:

! Rupturen von Rauschgiftpäckchen („Body Packer”) sind oft tödlich durch lokale Ischämie oder systemische Intoxikation.

Rauschgiftpäckchen sind meist röntgendicht und können verfolgt werden. Eine endoskopische Entfernung aus dem Magen ist wegen der Rupturgefahr der Päckchen gefährlich. Abführmaßnahmen, Lavage oder Operation sind sicherer.
Bezoare bestehen aus schlecht verdaulichen tierischen oder pflanzlichen Materialien. Sie bilden sich überwiegend im Magen bei gestörter Motilität und äußern sich in Sättigungsgefühl, Übelkeit, Erbrechen und epigastrischen Schmerzen. Manche Bezoare können zerkleinert und entfernt, andere müssen operiert werden.

Duodenum, Dünndarm, Dickdarm

Als Faustregel gilt:

Fremdkörper, die den Pylorus passiert haben, verlassen fast ausschließlich auch den Körper auf natürlichem Wege.

Gallenwegsendoprothesen sind meist länger und sollten bei Dislokation entfernt werden, sofern sie noch erreichbar sind.
  • Das Duodenum, die Bauhinsche Klappe und seltener das Sigma sind Stellen, an denen Fremdköper stecken bleiben und Perforationen auftreten können.

Das Wandern der Fremdkörper sollte durch Röntgenleeraufnahmen verfolgt werden. Dünne und scharfe Gegenstände bedürfen besonderer Beachtung wegen der höheren Gefahr der Perforation.
Bei Stillstand über mehrere Tage bis maximal einer Woche im Dünndarm, muss eine Operation erwogen werden. Eine Alternative kann die Enteroskopie in Form der Ballonendoskopie sein.
  • An der Ileozökalregion ist nach 24–48 Stunden ein aktives Vorgehen (endoskopische Entfernung oder Operation) indiziert.

  • Das Kolon passieren Fremdkörper fast immer spontan. Sollten sie dennoch hängen bleiben, besteht die Indikation zur endoskopischen Entfernung.

  • Fremdkörper im Rektum sind meist rektal eingeführt. Sie werden mit Hilfe des starren Rektoskops entfernt.

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