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B978-3-437-22107-1.50174-6

10.1016/B978-3-437-22107-1.50174-6

978-3-437-22107-1

Funktionelle Störungen des Dünn- und Dickdarms

H. Mönnikes

M. Karaus

Kernaussagen:

  • Reizdarmsyndrom, funktionelle Diarrhö, funktionelle Obstipation und funktionelle abdominelle Blähungen werden den funktionellen Störungen des Dünn- und Dickdarms zugeordnet.

  • Die zugrunde liegenden Pathomechanismen sind ähnlich und überlappend.

  • Die Diagnose erfolgt anhand von Symptomkriterien (Rome III) bei Ausschluss organischer Erkrankungen.

  • Die Behandlung ist gekennzeichnet durch Aufklärung, Berücksichtigung psychosozialer Faktoren, diätetische Maßnahmen und eine symptomorientierte medikamentöse Therapie.

  • Die medikamentöse Therapie wird durch das vorherrschende Symptom bestimmt, z.B. Loperamid bei Diarrhö.

  • Zur Schmerztherapie werden neben krampflösenden Substanzen auch Antidepressiva (TCA und SSRI) eingesetzt.

  • Neue Therapieoptionen sind Probiotika und Prokinetika vom Typ der 5-HT4-Agonisten.

Vorbemerkungen

Unter funktionellen Störungen des Dünn- und Dickdarms verstehen wir gastrointestinale Erkrankungen mit Symptomen, die dem mittleren oder unteren Verdauungstrakt zugeordnet werden, und bei denen keine strukturellen oder biochemischen Veränderungen nachweisbar sind.
Zudem ist in den diagnostischen Kriterien zur Abgrenzung gegenüber vorübergehenden Symptomen eine Mindestdauer der Beschwerden festgelegt, wobei auch bei kürzerer Beschwerdendauer angemessene diagnostische und therapeutische Maßnahmen einzuleiten sind.
Nach der aktuellen internationalen Klassifikation (Rome-III-Kriterien), welche die funktionellen gastrointestinalen Erkrankungen mittels symptomorientierter, operationaler Definitionen einteilt, zählen im engeren Sinne dazu
  • Reizdarmsyndrom,

  • funktionelle abdominale Blähungen,

  • funktionelle Obstipation und

  • funktionelle Diarrhöen.

Hierbei ist zu beachten, dass bei einzelnen Patienten Überlappungen von Symptomen der verschiedenen funktionellen Störungen des Dünn- und Dickdarms oder auch anderer funktioneller gastrointestinaler Erkrankungen vorkommen (z.B. Reizdarmsyndrom und funktionelle Dyspepsie [vgl. Kap. E 14]). Zudem ist eine Koinzidenz anderer Erkrankungen möglich; dies schließt andere gastrointestinale Erkrankungen (z.B. Reizdarm und Laktoseintoleranz) ein.
Bei Personen mit funktionellen gastrointestinalen Beschwerden können Symptomträger, die das Gesundheitssystem nicht in Anspruch nehmen, von Patienten unterschieden werden, die Ärzte oder Angehörige anderer Heilberufe konsultieren.
Ungeachtet des zumeist charakteristischen Beschwerdebildes ist der adäquate Ausschluss nicht funktioneller Erkrankungen eine notwendige Voraussetzung der Behandlung (Ausschlussdiagnostik). Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass diese Patienten oft unter zusätzlichen psychischen Symptomen oder manifesten psychischen Erkrankungen, insbesondere Depression und Angststörungen, leiden.

Diagnostische Voraussetzungen

Voraussetzung für die Behandlung ist eine überzeugende Diagnosestellung, sowie die aufklärende Information über die quoad vitam gute Prognose, sodass Patienten die Sorge um das Vorliegen einer konsumierenden Erkrankung verlieren.
  • Da es sich bei den funktionellen gastrointestinalen Erkrankungen des Dünn- und Dickdarms um multifaktoriell bedingte Störungen handelt, muss eine Evaluation von psychosozialen Einflussfaktoren erfolgen, sodass die am biopsychosozialen Modell von Krankheit orientierte Therapiestrategie neben diätetischen und medikamentösen Ansätzen auch psychosoziale Interventionen angemessen einbeziehen kann.

Allgemeine Therapieprinzipien

Da bei den verschiedenen funktionellen gastrointestinalen Erkrankungen des Dünn- und Dickdarms ähnliche pathophysiologische Mechanismen bei der Symptomentstehung beteiligt gelten, kommen häufig identische Behandlungsprinzipien zur Anwendung. Therapeutische Angriffspunkte sind zumeist
  • Alterationen intestinaler Motilität oder viszeraler Sensitivität sowie

  • Störungen der Interaktion von Zentralnervensystem und Gastrointestinaltrakt.

Deren Pathogenese ist weitgehend ungeklärt, wobei neuroendokrine Stresseffekte, eine postinfektiöse Sensitivierung von intrinsischen und extrinsischen sensorischen Afferenzen und psychisch determinierte Störungen von Vigilanz und Aufmerksamkeit eine Rolle spielen könnten. Neuerdings wird auch der Darmflora eine wichtige Bedeutung zugesprochen, zumindest bei einem Teil der Patienten, so z.B. beim postinfektiösen Reizdarmsyndrom. Die Bedeutung dieser Faktoren ist aber im Einzellfall nur selten identifizierbar, sodass keine kausale, sondern nur eine symptomatische Behandlung erfolgen kann.

Als Faustregel gilt:

Eine symptomatische medikamentöse Therapie ist indiziert, falls trotz diätetischer oder Verhaltensmaßnahmen die Lebensqualität durch die Beschwerden eingeschränkt bleibt.

  • Bei multiplen Symptomen oder variierenden Beschwerden kann eine medikamentöse Kombinationsbehandlung indiziert sein.

  • Bei chronisch-rezidivierendem Verlauf der Symptomatik sollten wiederholte kurze Behandlungsphasen angestrebt werden.

  • Eine Langzeittherapie ist Patienten vorbehalten, die unter dauerhaften oder invalidisierenden Beschwerden leiden. Dabei erlauben es medikamentenfreie Intervalle festzustellen, ob eine Fortführung der Medikation notwendig ist.

Die anamnestischen Angaben von Patienten mit funktionellen gastrointestinalen Erkrankungen sind oft irreführend. So berichten diese beispielsweise, unter Obstipation zu leiden, obwohl sie täglich Stuhlgang haben.
  • Ein präzisierendes Nachfragen ist also eine wesentliche Voraussetzung erfolgreicher symptomatischer Therapie.

Die Koordination aller medikamentösen und nicht-medikamentösen Behandlungsmaßnahmen durch einen (Haus-)Arzt ist wünschenswert.

Reizdarmsyndrom

Klinisches Bild
Beim Reizdarmsyndrom liegen definitionsgemäß (Definition nach Rome-III-Kriterien) abdominale Schmerzen oder Beschwerden und Veränderungen des Stuhlgangs vor.
Es bestehen abdominale Schmerzen oder Beschwerden (über mindestens 3 Tage/Monat in den letzten 3 Monaten), die zusammen mit zwei oder mehr der folgenden Kriterien auftreten:
  • Besserung bei Defäkation,

  • Auftreten assoziiert mit Änderung der Stuhlfrequenz,

  • Auftreten assoziiert mit Änderung der Stuhlkonsistenz.

Therapie
Aufgrund der individuell zumeist ungeklärten und interindividuell variierenden Pathogenese und -physiologie gibt es keine allgemeingültige „beste Behandlung”; vielmehr muss diese individuell zugeschnitten sein. Sie sollte aber, soweit möglich, an objektiven (z.B. veränderte Kolontransitzeit) oder indirekten (z.B. Schmerzen infolge veränderter viszeraler Sensitivität) Hinweisen auf beteiligte Mechanismen orientiert sein.
  • Die Therapie ist symptomorientiert: Die diätetischen, medikamentösen und psychologisch-psychotherapeutischen Maßnahmen werden abhängig von den dominierenden Beschwerden (Schmerzen, Obstipation, Diarrhöen, Meteorismus) ausgewählt.

  • Symptomatische Vielgestaltigkeit, zeitliche Variabilität sowie komplexe Interaktionen von biologischen und psychosozialen Faktoren beim Reizdarmsyndrom machen eine Beseitigung aller Symptome durch eine Wirksubstanz wenig wahrscheinlich, sodass ein stufenweiser und zumeist multimodaler Behandlungsansatz indiziert ist.

Diätetische Maßnahmen
Es gibt keine spezifische diätetische Therapie des Reizdarmsyndroms, da der Einfluss von Ernährungsfaktoren auf die Symptomatik individuell unterschiedlich ist.
  • Das Führen eines Beschwerdentagebuchs kann zur Identifizierung diätetischer Einflüsse auf die Beschwerden hilfreich sein.

    • Nur wiederholt negative Effekte von Ernährungsfaktoren sind beachtenswert und deren Relevanz ist durch Elimination und Reexposition zu verifizieren; ggf. sind diese Nahrungsbestandteile zu meiden.

Zu spezifischen Empfehlungen zur diätetischen Therapie bei Prädominanz von Obstipation, Diarrhö oder Meteorismus, siehe die entsprechenden Abschnitte im Folgenden.
Medikamentöse Therapie
Die Auswahl der Substanzen orientiert sich an den im Vordergrund stehenden Symptomen:
  • Prädominanz der Diarrhö: bevorzugt werden Quellmittel und Loperamid eingesetzt (Evidenzgrad A); s. Abschnitt „Funktionelle Diarrhöen”.

  • Prädominanz der Obstipation: bevorzugt werden Laktulose, Makrogole und Quellmittel eingesetzt (Evidenzgrad C); s. Abschnitt „Funktionelle Obstipation”.

  • Prädominanz des Meteorismus: bevorzugt werden Diät, Dimethicon/Simethicon (Evidenzgrad C) und Iberogast® eingesetzt; s. Abschnitt „Funktionelle abdominelle Blähungen”.

    • Probiotika (Evidenzgrad B): Metaanalysen gelangen zu dem Schluss, dass Probiotika beim Reizdarmsyndrom hilfreich sein können, besonders zeigt sich eine Wirkung auf Blähbeschwerden und den Gesamtbeschwerdescore. Meistens werden Kombinationen von verschiedenen Bakterienstämmen eingesetzt. Von den Einzelstämmen haben die Bifido-Bakterien die eindeutigsten Wirkungen. Am besten untersucht ist das Kombinationspräparat VSL#3 (1–2 Tütchen oder 1–4 Kapseln tgl.).

  • Prädominanz der Schmerzen: besonders infrage kommen bei der Kombination Schmerzen plus Diarrhöen

    • Mebeverin mit einem direkten relaxierenden Effekt auf die glatte Darmmuskulatur, z.B. Duspatal® 135 mg (3 × 1–2 Dragees/Tag, 20 Minuten vor den Hauptmahlzeiten) oder Duspatal ret.® 200 mg (2 × 1 Tabl./Tag; Evidenzgrad B).

    • Anticholinergika wie Butylscopolamin mit einem indirekten relaxierenden Effekt auf die glatte Darmmuskulatur; bei akuten krampfartigen Schmerzen als Suppositorium (z.B. Buscopan® supp., 1–2 Suppositorien à 10 mg), sehr effizient in Kombination mit 500 mg Paracetamol als Buscopan plus® supp. (Evidenzgrad C).

    • Trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin (z.B. Saroten® 50–100 mg/Tag, Beginn mit 12,5–25 mg/Tag – das Präparat wird abends am besten vertragen; nach frühestens 3 Tagen können schrittweise Steigerungen um 12,5–25 mg erfolgen [Cave: EKG und Laborkontrolle]; Evidenzgrad A).

    • Probiotika (s.o.).

  • Prädominanz der Schmerzen: besonders infrage kommen bei der Kombination Schmerzen mit wechselnden Stuhlgangsveränderungen:

    • Mebeverin (s.o.).

    • Serotonin-Wiederaufnahmehemmer wie Fluoxetin (z.B. Fluctin® 20 mg, 1 × 1 Kapsel/Tag; Evidenzgrad B; Cave: die gleichzeitige Gabe von MAO-Hemmern ist kontraindiziert, eine Störung der Sexualfunktion ist möglich).

Funktionelle abdominale Blähungen

Klinisches Bild
Funktionelle abdominale Blähungen sind nach den Rome-III-Kriterien charakterisiert durch die wiederholte Empfindung des Aufgetriebenseins oder Blähungen mit oder ohne Umfangsvermehrung des Bauchs (mindestens für 3 Tage/Monat in den letzten 3 Monaten). Die Kriterien für ein Reizdarmsyndrom, funktionelle Dyspepsie oder andere funktionelle Erkrankungen werden nicht erfüllt.
Therapie
Diätetische Maßnahmen
Zusätzlich zu den im Abschnitt Reizdarmsyndrom angeführten Hinweisen gilt:
  • Bei Bezug der Symptome zur Nahrungsaufnahme können Änderungen des Ernährungsverhaltens wie mehrmalige kleine Mahlzeiten versucht werden.

  • Bei eindeutigem Zusammenhang zu bestimmten Nahrungsbestandteilen (z.B. Süßstoffe, blähende Speisen, Konservierungsstoffe) sollten diese gemieden werden.

  • Natürliche Ballaststoffe führen oft zu einer Verstärkung der Beschwerden, sodass ein Auslassversuch gerechtfertigt ist.

Medikamentöse Therapie
  • Dimethicon/Simethicon: Es handelt sich um oberflächenaktive Substanzen, z.B. Sab simplex® oder Lefax®, 1–2 Kautabletten zu den Mahlzeiten (Evidenzgrad C).

  • Iberogast® (STW5): Iberogast ist ein Phytotherapeutikum aus Extrakten von Iberis amara, Angelikawurzel, Kamille, Kümmel, Mariendistel, Melisse, Pfefferminz, Schöllkraut und Süßholzwurzel für das spasmolytische und prokinetische Effekte propagiert werden. Dosierung: 3 × 20 Trpf. zu den Mahlzeiten (Evidenzgrad B).

Bei Meteorismus plus Obstipation oder postprandialer Flatulenz kommen auch in Frage:
  • Prokinetika wie Domperidon (z.B. Motilium®, 3 × 10 mg/Tag p.o.; Evidenzgrad C).

  • Probiotika (s.o.).

Funktionelle Obstipation

Klinisches Bild
Nach den Rome-III-Kriterien ist die funktionelle Obstipation charakterisiert durch zwei oder mehr der folgenden Beschwerden über mindestens 3 Monate hinweg mit einem Symptombeginn mindestens 6 Monate vor der Diagnosestellung:
  • starkes Pressen beim Stuhlgang (in mindestens 25% der Fälle),

  • klumpiger und/oder harter Stuhlgang (in mindestens 25% der Fälle),

  • Gefühl der unvollständigen Stuhlentleerung (in mindestens 25% der Fälle),

  • Gefühl der analen Blockade (in mindestens 25% der Fälle),

  • manuelle Manöver zur Stuhlentleerung (in mindestens 25% der Fälle),

  • weniger als 3 Stuhlentleerungen pro Woche.

Außerdem gilt:
  • Weiche oder flüssige Stühle sind ohne Gebrauch von Laxanzien sehr selten und

  • die Kriterien für das Reizdarmsyndrom sind nicht erfüllt.

Therapie
Primär sollten Allgemeinmaßnahmen (diätetische Maßnahmen, ausreichende Flüssigkeitszufuhr und körperliche Bewegung) sowie Stuhltraining eingesetzt werden.

CAVE

! Beckenboden-Dyssynergie, Rektozelen und das Vorliegen einer medikamenteninduzierten Obstipation (u.a. durch Opiate, Psychopharmaka, Antikonvulsiva) müssen ausgeschlossen werden.

Diätetische Maßnahmen
  • Eine ballaststoffreiche Kost ist zumeist günstiger als eine ballaststoffarme.

  • Zusätzlich bessert Kleie (mindestens 30 g/Tag) oft eine Obstipation. Allerdings induziert dies, ähnlich wie Laktulose, bei Patienten, die unter Obstipation im Rahmen eines Reizdarmsyndroms leiden, eventuell vermehrt Beschwerden.

Stuhltraining
  • Stuhltraining ist indiziert bei mittlerer bis schwerer Obstipation und bei Patienten mit Abführmittelabusus.

  • Vorgehen:

    • Absetzen aller stimulatorischen Laxanzien,

    • faserreiche Kost plus osmotisches Laxativ (z.B. Magnesiumsulfat, 30–60 ml),

    • täglich 15–20 Min. störungsfrei und ohne Zwang zur Stuhlentleerung auf der Toilette sitzen (z.B. nach dem Frühstück),

    • Klysma oder Einlauf immer, wenn in den letzten 48 Stunden keine Stuhlentleerung stattfand.

Medikamentöse Therapie
Faserzufuhr und Quellstoffe
Es sollte eine Nahrungsumstellung mit Erhöhung der unverdaulichen Faserbestandteile erfolgen (Weizenkleie, Leinsamen, Früchte oder Gemüse).
  • Medikamentös infrage kommen Quellmittel wie Plantago ovata (z.B. Mucofalk® Granulat, Metamucil; 1–3 × 1 Teel./Tag in Wasser).

Osmotische Laxanzien
  • Salinische Laxanzien wie Magnesiumsulfat, Natriumphosphat bewirken einen Flüssigkeitseinstrom in den Darm (z.B. F.X. Passage, 1 × 1–2 Teel./Tag; als Klistier z.B. Practo-Clyss®, 1 × 1 Btl.; Evidenzgrad C).

  • Laktulose führt zu einer Erhöhung des intraluminalen Volumens (z.B. Bifiteral®, 1–2 × 5–10 g/Tag; Evidenzgrad A).

  • Macrogol (z.B. Movicol®, 2–3 × 1 Btl./Tag; Evidenzgrad A).

Hemmung der Wasser- und Elektrolytaufnahme und Motilitätsstimulation
  • Bisacodyl (z.B. Dulcolax®, 2 Drgs. à 5 mg nocte; Agaroletten®, 1–2 Tbl. à 5 mg; Evidenzgrad C).

    Cave: bei Abusus kann es zu intestinalen Schädigungen und sekundärer Obstipation kommen!

  • Prokinetika: Prucaloprid (Resolor®) ist ein 5-HT4-Rezeptoragonist. Das Präparat ist zugelassen für die Behandlung der Obstipation bei Frauen, die auf Laxanzien nicht ansprechen (1 × 2 mg/Tag morgens vor dem Frühstück; bei älteren Patienten und bei Niereninsuffizienz 1 × 1 mg/Tag; Evidenzgrad A).

Funktionelle Diarrhö

Klinisches Bild
Entsprechend der Rome-III-Kriterien ist die funktionelle Diarrhö gekennzeichnet dadurch, dass sie mindestens über 12 Wochen andauerte bei einem Symptombeginn mindestens 6 Monate vor Diagnosestellung:
  • Der ungeformte Stuhlgang (breiig oder wässrig) liegt bei mindestens 75% der Entleerungen vor und

  • es bestehen keine abdominalen Schmerzen.

Therapie
Das therapeutische Vorgehen bei funktionellen Diarrhöen richtet sich nach der Schwere der Symptomatik und ist empirisch sowie symptomatisch ausgerichtet.

Grundsätzlich gilt:

Die echte Diarrhö (häufige Passage ungeformten Stuhls) ist abzugrenzen von der Pseudodiarrhö (häufige Entleerung normal geformten Stuhls).

Bei wässrigen, hochvolumigen Diarrhöen (Stuhlgewicht > 1.000 g) muss eine sekretorische Diarrhö ausgeschlossen werden!

Diätetische Empfehlungen
  • Grundsätzlich sollten Nahrungsbestandteile, welche die Symptomatik auslösen, gemieden werden, wobei von einem kausalen Zusammenhang nur ausgegangen werden darf, wenn dies regelhaft der Fall ist.

  • Soweit möglich sollten Medikamente abgesetzt bzw. Nahrungsbestandteile gemieden werden, welche die Diarrhöen verstärken könnten (z.B. Kaffee, Fruktose, Sorbitol).

  • Der Versuch einer an komplexen Kohlenhydraten armen, reismehlreichen Kost ist sinnvoll.

Medikamentöse Therapie
Möglich sind
  • wasserbindende Quellstoffe und

  • Pektine, Plantago ovata u.a.; s. Abschnitt „Funktionelle Obstipation”.

Substanzen mit Wirkung an Opioidrezeptoren
Diese Medikamente bewirken eine Hemmung der intestinalen Motilität und eine Steigerung der intestinalen Flüssigkeitsresorption.
  • Loperamid erhöht zudem den Analsphinktertonus (z.B. Imodium®, bis zu 6 × 2 mg/Tag; Beginn mit 1–2 Kapseln morgens nach der häuslichen Stuhlentleerung, eine Dauertherapie ist bei Bedarf möglich; Evidenzgrad B).

Substanzen mit gallensäurebindender Wirkung
  • Colestyramin (z.B. Lipocol-Merz®, Quantalan®50; 4–12 g/Tag).

    Eine Behandlung ex juvantibus kann im Einzelfall ohne vorherigen Nachweis einer Gallensäuren-Malabsorption sinnvoll sein, besonders bei auch nächtlichen Diarrhöen.

5-HT3-Rezeptorantagonisten wie Cilansetron sind für diese Indikation noch nicht verfügbar (Evidenzgrad C).

Kasuistik

Anamnese

Eine 25-jährige Patientin beklagt nach einer Auslandsreise, dass sie dort ebenso wie der Lebensgefährte einen Brechdurchfall bekommen habe. Jetzt 4 Monate nach der Reise sei ihr Partner wieder vollkommen gesund, sie aber hat weiterhin starke Blähungen und einen weichen Stuhlgang, oft verbunden mit Bauchkrämpfen.
  • Das Gewicht ist stabil geblieben, Stuhluntersuchungen auf pathogene Keime sind mehrfach ohne pathologischen Befund durchgeführt worden. Jetzt hat auch der Gastroenterologe eine Ileo-koloskopie mit Histologie vorgenommen, die ebenfalls einen unauffälligen Befund ergab.

  • Die Patientin beschreibt ihre Nahrung als sehr gesund mit Müsli zum Morgen und reichlich Rohkost sowie Vollkornbrot zum Abend.

  • Schon als Kind habe sie einen empfindlichen Magen gehabt.

Diagnostik

Es wird die Arbeitsdiagnose „postinfektiöses Reizdarmsyndrom” gestellt.
  • Zur Sicherung der Diagnose werden noch ein serologischer Zöliakie-Test und ein H2-Atemtest mit Laktose durchgeführt, die beide keinen pathologischen Befund ergeben.

Therapie

  • Als Nächstes wird die Patientin ausführlich über den gutartigen Charakter dieses Krankheitsbildes aufgeklärt, die Zusammenhänge mit Nahrungs- und psychischen Faktoren werden ihr erklärt. Gleichzeitig wird ihr geraten, ihre Nahrung auf eine ballaststoffarme Kost ohne Vollkornprodukte und mit weniger Rohkost umzustellen.

Nach 3 Wochen wird die Patientin wieder einbestellt. Sie erklärt, dass die Beschwerden schon etwas besser geworden seien, aber sie leidet weiter sehr an den plötzlichen Durchfallepisoden, verbunden mit Bauchkrämpfen, und hat auch immer wieder einen stark aufgetriebenen Leib.
  • Zunächst wird ihr jetzt die Einnahme von Loperamid empfohlen, wobei die Dosis mit 1 Kapsel nach der Stuhlentleerung morgens vor dem Verlassen des Zuhauses gewählt wird, die Dosis kann die Patientin aber auf 2 Kapseln morgens und gegebenenfalls auch weitere 1–2 Kapseln mittags steigern.

  • Gegen die Blähbeschwerden wird ihr die zusätzliche Einnahme von Iberogast empfohlen.

Beim nächsten Besuch nach weiteren 4 Wochen gibt die Patientin an, dass die Beschwerden deutlich abgeklungen seien, es gebe zwar immer noch manch schlechte Tage, aber sie könne jetzt ganz gut damit umgehen und sich mit den Medikamenten ausreichend helfen.
  • Ihr wird geraten, die medikamentösen Hilfen nur noch im Bedarfsfall einzunehmen.

  • Hätten die Maßnahmen nicht ausreichend zum Erfolg geführt und die schmerzhaften Durchfallbeschwerden weiter im Vordergrund gestanden, wäre nach Ausschluss einer psychischen Begleiterkrankung eine vorsichtig einschleichende Therapie mit einem trizyklischen Antidepressivum mit der Patienten besprochen und niedrig dosiert begonnen worden (z.B. 12,5 mg Amitriptylin in Tropfenform zur Nacht). Dieses hätte sowohl schmerzlindernde Wirkungen als auch durch die anticholinerge Komponente einen durchfallhemmenden Effekt gehabt.

Literatur

American College of Gastroenterology IBS Task Force, 2009

American College of Gastroenterology IBS Task Force An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome Am J Gastroenterology 104 2009 S1 S35

Hoveyda et al., 2009

N Hoveyda C Heneghan K.R. Mahtani R Perera N Roberts P Glasziou A systematic review and meta-analysis: probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome BMC Gastroenterology 9 2009 15 26

Longstreth et al., 2006

G.F. Longstreth W.G. Thompsen W.D. Chey L.A. Houghton F Mearin R.C. Spiller Functional bowel disorders Gastroenterology 130 2006 1480 1491

Mönnikes, 1999

H Mönnikes Funktionelle Gastrointestinale Erkrankungen B Göke Gastroenterologie systematisch 1999 Uni-Med Verlag Lorch 409 461

Müller-Lissner, 2009

S Müller-Lissner Obstipation – Pathophysiologie, Diagnose und Therapie Dtsch Arztebl Int 106 2009 424 431

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