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B978-3-437-24950-1.00101-3

10.1016/B978-3-437-24950-1.00101-3

978-3-437-24950-1

Abb. 101.1

[F201-011]

Diagnostikalgorithmus (aus der S3-Leitlinie „Umgang mit Patienten mit nicht spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden; Kurzversion im Deutschen Ärzteblatt; modifiziert nach Schaefert et al. 2012; eine Aktualisierung der Leitlinie ist für 2018 angekündigt).

Abb. 101.2

[F201-011]

Therapiealgorithmus (aus der S3-Leitlinie „Umgang mit Patienten mit nicht spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden; Kurzversion im Deutschen Ärzteblatt; modifiziert nach Schaefert et al. 2012).

Klassifikationssysteme und Diagnosekriterien. Störung, somatoformeKlassifikationStörung, somatoformeDiagnostik

Tab. 101.1
Klassifikationssystem Diagnose(n) Kernkriterien
ICD-10
  • Somatoforme Störungen F45.0-9

  • Somatisierungsstörung

  • Undifferenzierte Somatisierungsstörung

  • Somatoforme autonome Funktionsstörung (mehrere Subtypen)

  • Schmerzstörung

    • Anhaltende somatoforme Schmerzstörung

    • Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren

  • Wiederholt dargebotene Körperbeschwerden

  • Art und Ausmaß, Leiden und innerliche Beteiligung haben kein hinreichendes organisches Korrelat

  • Hartnäckige Forderung nach weiteren Untersuchungen

Neurasthenie F48.0
  • Müdigkeit nach geistigen Anstrengungen

  • Häufig verbunden mit abnehmender Arbeitsleistung oder Effektivität bei der Bewältigung täglicher Aufgaben

    oder aber:

  • Vorwiegend körperlich Schwäche und Erschöpfung nach nur geringer Anstrengung

  • Begleitet von muskulären und anderen Schmerzen und der Unfähigkeit, sich zu entspannen

  • Beide Formen treten oft zusammen mit anderen unangenehmen körperlichen Empfindungen wie Schwindelgefühl, Spannungskopfschmerz und allgemeiner Unsicherheit auf

Dissoziative Störung (Konversionsstörung) F44.0-9
  • (Pseudo-)Neurologische Symptome, z.B. der Bewegung oder Empfindung, oft mit plötzlichem Beginn

  • In der Regel in Verbindung mit Traumata, Konflikten oder Beziehungsstörungen

Artifizielle Störung F68.1
  • Wiederholtes Vortäuschen von Symptomen ohne einleuchtenden Grund, auch durch absichtliche Selbstbeschädigung, z.B. durch Manipulation von Wunden, Einatmen und dann Abhusten von Menschen- oder Tierblut, Injektionen, Abbinden von Gliedmaßen u.v.m.

  • Vermutlich mit dem Ziel, die Krankenrolle einzunehmen

  • Oft in Kombination mit Persönlichkeits- und Beziehungsstörungen

  • Im Gegensatz zu Aggravation und Simulation unbewusst motiviert

Hypochondrische Störung F45.2
  • Beharrliche Beschäftigung mit der Möglichkeit, an einer oder mehreren schweren und fortschreitenden körperlichen Krankheiten zu leiden

  • Normale Körperwahrnehmungen und Symptome werden oft als abnorm und belastend interpretiert

  • Die Aufmerksamkeit wird meist auf nur ein oder zwei Organe oder Organsysteme fokussiert

Psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei anderenorts klassifizierten Krankheiten F54 Erfasst psychische Faktoren und Verhaltenseinflüsse (z.B. Sorgen, emotionale Konflikte, ängstliche Erwartung), die eine wesentliche Rolle in der Ätiologie körperlicher Krankheiten spielen, welche in anderen Kapiteln der ICD-10 klassifiziert werden
Funktionelle Syndrome, z.B.
  • Fibromyalgie M79.7

  • Reizdarmsyndrom K58.0/9

  • Chronisches Erschöpfungssyndrom

  • Multiple Chemikaliensensitivität

  • Amalgamunverträglichkeit

  • Atypischer Brustschmerz

  • Nicht spezifische Rückenschmerzen

  • Nicht epileptische/„psychogene“ Anfälle

  • Chronischer Unterbauchschmerz der Frau

  • Pruritus sin materia

  • Globusgefühl

  • Glossodynie/Burning-Mouth-Syndrom

  • u.v.m.

In ICD-10 keine Auflistung spezifischer Kriterien, es existieren aber z.T. Forschungskriterien.
Im Prinzip kennt jedes Fachgebiet „eigene“ funktionelle Syndrome, die sich in ihrem Symptomspektrum jedoch erheblich überlappen.
DSM-V
(seit 2013)
Somatische Belastungsstörungen
  • Somatische Belastungsstörung (mit/ohne überwiegendem Schmerz)

  • Krankheitsangststörung

  • Konversionsstörung

  • Psychol. Faktoren, die eine körperliche Krankheit beeinflussen

  • Vorgetäuschte Störung

  • Eine oder mehrere körperliche Beschwerden

  • Belastend oder zu Störungen des Alltagslebens führend

  • Übertriebene und anhaltende Gedanken über die Ernsthaftigkeit der Symptome

    und/oder:

  • Anhaltend hohes Angstniveau bezogen auf Gesundheit oder Symptome

    und/oder:

  • Exzessiver Zeit- und Energieaufwand bezüglich der Symptome oder Gesundheitssorgen

ICD-11 (vorauss. 2018)
Vorläufig!
Bodily Distress Disorder
  • Körperliche Beschwerden

  • Belastend

  • Übertriebene Aufmerksamkeit, die nicht durch Untersuchungen oder Beruhigung nachlässt

  • Einhergehend mit relevanter Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit

Klinische Charakteristika, die für einen schwereren Verlauf sprechen.

Tab. 101.2
Anzahl der Beschwerden Mehrere Beschwerden, oft in unterschiedlichen Organsystemen (polysymptomatischer Verlauf)
Verlauf der Beschwerden Häufige bzw. anhaltende Beschwerden, ohne oder nur mit seltenen/kurzen beschwerdefreien Intervallen
Einstellungen und Verhaltensweisen Dysfunktionale Gedanken und Verhaltensweisen, z.B. katastrophisierendes Denken, starke gesundheitsbezogene Angst, Body Scanning, hohes Inanspruchnahmeverhalten, Schonung, Vermeidung, Durchhalteverhalten, missbräuchlicher Alkohol- oder Medikamentenkonsum
Psychische Belastung Psychische Belastung mäßig bis hoch, z.B. Niedergeschlagenheit, Zukunftsängste, finanzielle Sorgen, geringe Arbeitsplatzzufriedenheit, Beziehungskonflikte, wenig Sozialkontakte, Hinweise auf biographische Belastungen/Traumatisierungen
Psychische Komorbidität Psychische Komorbidität, v.a. Depressionen, Angststörungen, Suchterkrankungen, Traumafolgestörungen
Interaktion Arzt-Patienten-Beziehung (von beiden) als „schwierig“ erlebt; Behandlerwechsel, Therapieabbrüche
Funktionsniveau Deutlich reduzierte Funktionsfähigkeit, z.B. Arbeitsunfähigkeit > ca. 4 Wo., sozialer Rückzug, körperliche Dekonditionierung, evtl. körperliche Folgeschäden

Screening-Fragen Somatisierung, Depression, Angst, Sucht, Traumafolgen und Suizidalität.

Tab. 101.3
Somatisierung
  • Wie ging es Ihnen gesundheitlich während der letzten Jahre?

  • Wie oft mussten Sie zum Arzt gehen, weil Sie sich nicht wohlfühlten?

  • Inwiefern fühlten Sie sich nicht wohl?

  • Haben oder hatten Sie weitere (körperliche) Beschwerden? Wie ist es mit Beschwerden bei der Atmung, der Verdauung …? (Organsysteme abfragen)

  • Fand der Arzt immer heraus, was nicht stimmte oder kam es auch vor, dass er sagte, es sei alles in Ordnung, obwohl Sie anderer Meinung waren?

Depression
  • Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig, bedrückt oder hoffnungslos?

  • Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Interesse und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?

Angst, Panik
  • Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig durch Nervosität, Ängstlichkeit, Anspannung oder übermäßige Besorgnis beeinträchtigt?

  • Leiden Sie manchmal unter plötzlichen und unerwarteten Angstanfällen, ohne dass eine tatsächliche Bedrohung vorliegt?

  • Befürchten Sie das neuerliche Auftreten solcher Angstanfälle oder haben diese ihr Leben schon nachhaltig beeinträchtigt?

Traumafolgen(nicht nach dem Trauma selbst fragen!)
  • Litten Sie im letzten Monat unter sich aufdrängenden Erinnerungen an belastende Ereignisse (z.B. Unfall, Überfall etc.) oder an Angstzuständen im Zusammenhang damit?

  • Traten körperliche Stresssymptome (Schwitzen, Unruhe, Herzklopfen) auf, wenn Sie sich an das belastende Ereignis erinnerten oder davon erzählten?

Sucht
  • Wie viel trinken Sie (nehmen Sie von diesen Tabletten ein etc.)? Haben Sie schon einmal (erfolglos) versucht, Ihren Alkohol-/Tablettenkonsum etc. einzuschränken?

  • Haben andere Personen Ihr Trinkverhalten (Ihre Medikamenteneinnahme etc.) kritisiert und Sie damit verärgert?

  • Hatten Sie schon Schuldgefühle wegen Ihres Alkohol-/Tablettenkonsums etc.?

  • Haben Sie am Morgen nach dem Erwachen schon als Erstes Alkohol getrunken/Tabletten eingenommen, um Ihre Nerven zu beruhigen oder einen Kater loszuwerden?

Suizidalität
  • Ich mache mir Sorgen um Sie. Wie steht es um Ihren Lebensmut?

  • Hatten Sie im letzten Monat Gedanken daran, dass Sie lieber tot wären oder aus dem Leben gehen wollen?

  • Sind lebensmüde Gedanken bei Ihnen aufgetreten?

  • Wer oder was hält sie im Leben (v.a.: Gibt es wichtige Bezugspersonen)?

Relevante Leitlinien (fast vollständig bei der AWMF zugänglich; Auswahl).

Tab. 101.4
Titel Klassifizierung Internet-Link
Umgang mit Patienten mit nicht spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden“ (Aktualisierung angemeldet!) S3 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/051-001.html (letzter Zugriff: 16. September 2017)
Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz S3 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/nvl-007.html (letzter Zugriff: 16. September 2017)
Fibromyalgiesyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie S3 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/145-004.html (letzter Zugriff: 16. September 2017)
Reizdarmsyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie (Aktualisierung angemeldet!) S3 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-016.html (letzter Zugriff: 16. September 2017)
Psychosomatische Dermatologie (Aktualisierung angemeldet!) S2k www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-024.html (letzter Zugriff: 16. September 2017)
Müdigkeit (Aktualisierung angemeldet!) S3 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-002.html (letzter Zugriff: 16. September 2017)
Brustschmerz (Aktualisierung angemeldet!) S3 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-023.html (letzter Zugriff: 16. September 2017)
Nackenschmerzen S3 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-007.html (letzter Zugriff: 16. September 2017)
Chronischer Unterbauchschmerz der Frau S2k www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/016-001.html (letzter Zugriff: 16. September 2017)
Chronischer Schmerz S1 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-036.html (letzter Zugriff: 16. September 2017)
Anhaltender idiopathischer Gesichtsschmerz S1 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/030-032.html (letzter Zugriff: 16. September 2017)
Opioide, Langzeitanwendung zur Behandlung bei nicht tumorbedingten Schmerzen S3 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/145-003.html (letzter Zugriff: 16. September 2017)
Leitlinie für die ärztliche Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen (Aktualisierung angemeldet unter neuer Registernummer 094-003!) S2k www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/030-102.html (letzter Zugriff: 16. September 2017)
Begutachtung psychischer und psychosomatischer Erkrankungen (Aktualisierung angemeldet!) S2k www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/051-029.html (letzter Zugriff: 16. September 2017)
Artifizielle Störungen S1 Neu angemeldet
Evidenzbasierte Leitlinie zur Psychotherapie somatoformer Störungen und assoziierter Syndrome Martin et al. 2013

Arzt-Patienten-Beziehung, Haltung und Gesprächsführung: Beispiele.

Tab. 101.5
Herstellen einer geeigneten Atmosphäre
  • Sich vorstellen

  • Ungestörter, freundlicher Raum

  • Vermeidung von Sichtbarrieren

  • Offene, zugewandte Körpersprache

  • Deutliche Aussprache

  • Laiengerechte Sprache

Klärung von Gesprächsthemen und -rahmen
  • „Sie sind heute zum ersten Mal bei mir. Wir haben 20 Minuten Zeit. Was sind Ihre Anliegen?“

  • „Möchten Sie genauere Informationen zu dieser Art von Beschwerden?“

  • „Ich möchte heute mögliche Behandlungen mit Ihnen besprechen.“

Empathische Grundhaltung, Zuhören
  • Abwarten, was vom Patienten kommt

  • Kleine, ermutigende Gesten wie Nicken, eine einladende Handbewegung, „Ja …?“

  • Nur ca. 50% der Gesprächszeit selbst sprechen (Orientierungswert)

  • „Das kann ich mir gut vorstellen.“

  • „Sie scheinen dadurch sehr belastet.“

Offenes Fragen, Nachfragen, Wiederholen, Spiegeln und Zusammenfassen
  • „Erzählen Sie!“

  • „Sie fragten also Ihre Hautärztin …?“

  • „Sie erzählen das so, als sei das ganz schön viel für Sie gewesen.“

  • „Bitte korrigieren Sie mich ggf., aber offenbar haben Sie schon sechs Kardiologen aufgesucht und alle Befunde waren unauffällig.“

Biopsychosoziale Grundhaltung;
Hin- und Herwechseln zwischen körperlicher und seelischer Ebene
  • „Viele meiner Patienten mit ähnlichen Beschwerden beobachten eine Verschlimmerung bei Stress oder Sorgen. Wie ist das bei Ihnen?“

  • „Gut, dass Sie mit Ihrem Chef über Ihre Unzufriedenheit mit der aktuellen Situation gesprochen haben. Hatte das einen Einfluss auf Ihre Beschwerden?“

Engagement und Verbindlichkeit zeigen, ohne Impulsen zu raschem Handeln nachzugeben
  • „Da können Sie sich auf meine Zusage verlassen.“

  • „Ich werde noch einmal im Labor nachfragen.“

  • „Lassen Sie uns da nichts überstürzen.“

  • „So ein Röntgenbefund ändert sich nicht zu schnell. Da sind körperliche Untersuchungen alle paar Wochen aussagekräftiger.“

Erkennen eigener Rollen und Muster
  • Wie verhält sich der Patient (z.B. klagsam, fordernd, unterwürfig, kokett)?

  • Welche Gefühle löst das bei mir aus (z.B. hilflos, entwertet, idealisiert, manipuliert, gelangweilt, ungeduldig, aggressiv, erschöpft, mitleidig …)?

  • Welche Verhaltensimpulse tauchen bei mir auf (z.B. schnell helfen müssen, dicht machen, loswerden)?

  • In welche Rolle schlüpfe ich (z.B. der Tröster, der Retter, der Macher, der Strenge, der Abweisende, der Komplize, der Erfüllungsgehilfe)?

  • Welchen Gewinn ziehe ich daraus?

Strukturiertere Behandlung bei schwereren Verläufen
  • Feste, nicht beschwerdegesteuerte Termine

  • Möglichst mehr Gesprächszeit

  • Gemeinsam besprochener Behandlungsplan

  • Einbeziehung anderer Fachrichtungen, i.d.R. v.a. psychosoziale Medizin

Information, Psychoedukation und partizipative Entscheidungsfindung.

Tab. 101.6
Stufenweise Informationsvermittlung, angepasst an Informationsstand des Patienten (Ask-Tell-Ask; Information Sequencing; Ask-Before-Advice)
  • „Was wissen Sie denn schon über Ihre Art des Schwindels? Welche Gedanken machen Sie sich dazu? Was möchten Sie noch wissen?“

  • „Sie könnten sich also vorstellen, dass Ihr Schwindel von der Halswirbelsäule kommt. In dieser Hinsicht sind die wichtigsten Untersuchungen bereits erfolgt und waren unauffällig. Meiner Erfahrung nach ist die Halswirbelsäule oft nur indirekt beteiligt, indem sie schmerzhaft verspannt ist. Das ist aber immerhin ein Punkt, an dem man gut therapeutisch ansetzen kann.“

  • „Der Test den wir gemacht haben, hat durchwegs normale Werte ergeben. Es ist ein Standardtest, der die Kraft und die Schnelligkeit untersucht, mit der Ihr Herz schlägt. Der Fachbegriff für diesen Test ist Belastungs-EKG oder Ergometrie. Ihr Herz hat die ganze Zeit über mühelos den Belastungen standgehalten. Der Test sagt also aus, dass Ihr Herz gesund ist.“

  • „Üblicherweise besteht die Behandlung aus mehreren Elementen. Soll ich sie Ihnen kurz darstellen?“

  • „Wenn Sie mich fragen …“ (kurzer Blickkontakt zur Rückversicherung) „… ich würde an Ihrer Stelle …“

Psychoedukation (Patientenleitlinien, wissenschaftliche Erkenntnisse, [Teufelskreis-]Modelle, Abbildungen, Übungen)
  • „Wenn wir Schmerzen haben, schlafen wir schlecht. Wenn wir unerholt sind, spüren wir aber auch vermehrt Schmerzen. Da könnte es sich lohnen, bei Ihrer Schlafqualität anzusetzen.“

  • „Bei Angst sind Herzklopfen und Schwitzen ganz normale körperliche Vorgänge. Sehen Sie sich dieses Schaubild an.“

  • „Normalerweise nehmen wir viele Signale des Körpers nicht wahr – und das ist auch gut so. Wenn wir beginnen, unseren Körper zu beobachten, kann es passieren, dass wir ganz normale Vorgänge als beunruhigend interpretieren, diese Angst führt zu weiteren Körpersignalen usw.“

Aufgreifen von Metaphern aus dem Volksmund „Man sagt doch, 'etwas schlägt einem auf den Magen'/'man hat Schiss'/'man ist vor Angst wie gelähmt'.“
Den Patienten die neuen Infos zusammenfassen lassen (Teach Back) „Würden Sie noch mal zusammenfassen, was ich gerade dargestellt habe? Dann kann ich sehen, ob ich mich verständlich ausgedrückt habe.“
Etablierung eines gemeinsamen biopsychosozialen Erklärungsmodells ohne „Ringkampf“ über Ursachen
  • „Was meinen Sie denn selbst sind mögliche Gründe für Ihre Beschwerden?“

  • „Vielleicht würde ich mir das an Ihrer Stelle auch so erklären. Aus wissenschaftlicher Sicht sollte man die Bedeutung von … allerdings relativieren.“

Gemeinsames Festlegen von realistischen und konkreten Behandlungszielen
  • „Ein wichtiger erster Schritt könnte es sein, dass Sie wieder einkaufen gehen können. Sehen Sie das auch so?“

  • „Ich rate Ihnen von einer Schadstoffausleitung ab. Wichtiger ist, dass Sie wieder unter Leute kommen. Was meinen Sie?“

Beruhigung und Motivation.

Tab. 101.7
Positive Formulierungen, Vermittlung von Zuversicht und Wohlbefinden
  • „Ihr EKG zeigt eine kräftige, regelmäßige, schön rhythmische Herztätigkeit.“

  • „Das heißt, am Dienstag ging es Ihnen viel besser? Was war an diesem Tag anders als am Montag?“

  • „Ich bin sicher, wir werden eine Lösung finden, wie sich ihre Verdauung wieder normalisieren kann.“

Entängstigen, Entkatastrophisieren, Abschwächung von Schwarz-Weiß-Denken „Immer habe ich diese grauenvollen Kopfschmerzen, alle anderen sind fröhlich und gesund.“ – „Sie leiden also ziemlich oft unter diesen Kopfschmerzen, sie belasten Sie, und sie können sich kaum vorstellen, dass viele andere ähnliche Beschwerden haben.“
Normalisieren („Universalität des Leidens“) „Sehr viele Menschen haben unklare Körperbeschwerden. Sie können recht belastend sein, sind aber glücklicherweise im medizinischen Sinne meist harmlos.“
Verstärkung positiver Einstellungen und Verhaltensweisen
  • „Ich finde es toll, dass Sie trotz des Herzstolperns diese Woche beim Kegeln waren.“

  • „Ich kann Sie nur darin bestärken, dass Sie die Schmerzmitteldosis reduzieren wollen. Wir werden das Schritt für Schritt tun. Ich berate und begleite Sie gerne.“

Behutsames Aufzeigen und Anerkennen von Ambivalenzen und Widersprüchen „Dass Sie in Ihrem Skatclub die Schmerzen vergessen können, wäre doch ein Grund hinzugehen, auch wenn Sie sich zunächst nicht gut fühlen, finden Sie nicht?“
Umdeutungen, Perspektivenwechsel
  • „Es kann sehr sinnvoll und gesund sein, wenn der Körper meldet, dass irgendetwas nicht passt.“

  • „Hat der Schwindel sie denn auf der anderen Seite in irgendeiner Situation schon vor Belastungen bewahrt?“

Unterschiedliche Standpunkte und diagnostische Restunsicherheit zulassen
  • „Es kommt oft vor, dass die Medizin nicht sofort alles erklären kann. Das ist aber auch nicht notwendig …“

  • „Ich habe Sie jetzt gründlich untersucht und keinerlei Auffälligkeiten gefunden. Kommen Sie in zwei Wochen wieder, bis dahin können wir beruhigt zuwarten.“

Selbstwirksamkeit und Ressourcen.

Tab. 101.8
Selbstwirksamkeit („Selbstheilungskräfte“): Aufmerksamkeitslenkung, Achtsamkeit, Akzeptanz, funktionalere Gedanken und Verhaltensweisen, Humor
  • „Ihr Schmerz bestimmt also ganz schön Ihren Alltag. In welchen Momenten tritt er denn in den Hintergrund? Ah, bei der Gartenarbeit …“

  • „Bei den meisten Menschen werden die Beschwerden leichter, wenn Sie sich wieder mehr trauen anstatt sich zu schonen.“

Körperliche Aktivierung
  • „Nehmen Sie doch am Arbeitsplatz und bei Arztbesuchen grundsätzlich die Treppe statt den Aufzug ... Was halten Sie davon?“

  • „Vielen Patienten mit Rückenschmerzen hilft eine Kräftigung der Rückenmuskulatur, z.B. mithilfe spezieller Fitnessprogramme.“

Positive Körpererfahrungen
  • „Kennen Sie das Gefühl nach einer langen Bergtour – man spürt jeden Muskel, ist erschöpft, aber glücklich?“

  • „Was halten Sie davon, wenn Sie sich nach einer halben Stunde auf dem Hometrainer ein schönes Bad gönnen? Und beides genießen: Die Bewegung und die Entspannung?“

Soziale Aktivierung
  • „Wenn Sie mich fragen: Ich würde auf die Weihnachtsfeier Ihres Vereins gehen, auch wenn Sie im Moment sportlich nicht so aktiv sind wie früher.“

  • „Ich weiß: Manchmal melden sich Freunde weniger, wenn sie verunsichert über die Gesundheit eines Patienten sind. Gibt es eine Möglichkeit, wie sie selbst aktiver werden können? (wenn nicht) Darf ich etwas vorschlagen? Wenn Sie eine SMS schicken, dass Sie zwar noch nicht wieder ganz fit sind, sich aber über Ablenkung freuen würden, ist es sehr wahrscheinlich, dass Ihre Freunde sie wieder anrufen.“

Ressourcenorientierung (Stärkung von Sinn-, Kraft- und Freudequellen, Stolz auf Lebensleistungen)
  • „Das schafft nicht jeder. Darauf können Sie stolz sein!“

  • „Worüber können Sie lachen?“

  • „Was gibt Ihnen Kraft?“

  • „Was wollen Sie noch erreichen? Wovon träumen Sie?“

  • „Ich habe bemerkt, wie Ihre Augen leuchten, wenn Sie vom Angeln sprechen. Erzählen Sie doch mal!“

Medikamentöse und invasive Therapien.

Tab. 101.9
Saubere Indikationsstellung
  • „In der Medizin gibt es Behandlungsleitlinien und denen zufolge ist die Einnahme von Opiaten bei Ihren Beschwerden nicht sinnvoll.“

  • „Ihre Anfälle können mit Antiepileptika nicht erfolgreich behandelt werden; es gibt sogar riskante Nebenwirkungen.“

Erklärung des begleitenden Charakters
  • „… damit sie sich wieder besser bewegen können. Wenn Sie sich wieder mehr bewegen, brauchen Sie es nach ca. vier Wochen wahrscheinlich gar nicht mehr …“

  • „In der akuten Verschlechterung machen Schmerzmittel bei Rückenschmerzen durchaus Sinn. Aber nur, damit Sie sich im Alltag möglichst natürlich, schmerz- und angstfrei bewegen können. Die eigentlichen Heilmittel sind Bewegung und Kräftigung!“

Abwägen von Wirkungen und Nebenwirkungen, Nutzen und Risiken „Mir ist es wichtig, Sie über die Vor- und Nachteile dieses Medikaments sowie über Behandlungsalternativen aufzuklären. So können wir zusammen beurteilen, ob ein Behandlungsversuch gerechtfertigt ist.“

Funktionelle und somatoforme Störungen

C. Hausteiner-Wiehle

P. Henningsen

  • 101.1

    Klassifikation und Diagnosestellung797

  • 101.2

    Biopsychosoziale Simultandiagnostik799

  • 101.3

    Evidenzbasierte Therapie – Leitlinien803

  • 101.4

    Therapeutische Praxis803

  • 101.5

    Resümee810

Kernaussagen

  • Je nach Setting wird bei 20–50% der Patienten mit körperlichen Beschwerden keine körperliche Erkrankung gefunden, die diese hinreichend erklärt. Besonders häufig handelt es sich um Schmerzen (z.B. Rücken-, Kopf-, Muskel-, Bauchschmerzen), Funktionsstörungen (z.B. Schwindel, Verdauungsprobleme) oder um Erschöpfung.

  • Zwei Drittel dieser Körperbeschwerden verlaufen unkompliziert, ohne wesentliche Beeinträchtigung von Lebensqualität und Funktionsfähigkeit. In etwa einem Drittel der Fälle liegen jedoch relevante psychische, manchmal auch somatische Komorbiditäten, hoch dysfunktionales Krankheitsverhalten, biographische oder aktuelle psychosoziale Belastungsfaktoren vor; solche Fälle sind mit hohem Leidensdruck und einer ungünstigen Prognose assoziiert und dürfen nicht als „Sie haben nichts“ abgetan werden.

  • Eine biopsychosoziale Simultandiagnostik erlaubt die frühe Einschätzung der diagnostischen Zuordnung (handelt es sich um eine funktionelle oder somatoforme Störung mit Krankheitswert?) sowie des eventuellen Handlungsbedarfs. Sie verringert die Gefahr vorschneller Ursachenfestlegungen und identifiziert gleichwertig körperliche, seelische und umfeldbezogene Risikofaktoren und Verstärker – und damit auch Therapieansätze. Durch unnötige Diagnostik, irreführende Krankheitslabels und aktionistische Therapieversuche hingegen drohen (oft unnötige) Medikalisierung und Chronifizierung.

  • Eine wachsame, aber zurückhaltende, nicht redundante und gut kommunizierte Diagnostik ist zugleich der Beginn der Therapie. Die Therapie sollte biopsychosozial, gestuft und kooperativ sein. Die wichtigsten Therapieelemente sind die Erarbeitung eines biopsychosozialen Erklärungsmodells und die Stärkung der Selbstwirksamkeit, v.a. in Form körperlicher Aktivierung. Hinsichtlich medikamentöser und invasiver Behandlungen gilt: weniger ist mehr!

  • Bei Früherkennung ist die Prognose überwiegend günstig. Bei schwereren Verläufen (z.B. bei anhaltender Arbeitsunfähigkeit, einem Drängen auf invasive Maßnahmen, bei begleitender Depressivität oder Angst; bei dissoziativer oder artifizieller Störungskomponente) ist eine psychosomatische oder psychiatrische Einschätzung ratsam; häufig ist dann eine Psychotherapie indiziert.

Klassifikation und Diagnosestellung

Störung, somatoformefunktionelle StörungStörung, somatoformeKlassifikationStörung, somatoformeDiagnostikDie meisten Menschen suchen einen Arzt auf, weil sie körperliche Beschwerden haben – und zwar sowohl bei „körperlichen“ als auch „psychischen“ Erkrankungen. Erschöpfung, Appetitmangel, Schlafstörungen, Zittern, Schwitzen oder Herzrasen können beispielsweise bei Schilddrüsenerkrankungen, aber auch bei Depressionen oder Angsterkrankungen auftreten (Kap. 98, Kap. 100). Oft liegen jedoch körperliche Beschwerden vor, die weder durch eine definierte körperliche noch durch eine klassische psychische Erkrankung hinreichend erklärt werden (Medically Unexplained Symptoms).
Betroffen sind alle Altersgruppen, auch Kinder, Jugendliche und ältere Menschen. Frauen sind etwa doppelt so häufig betroffen wie Männer, wobei sich Männer dem Gesundheitssystem oft entziehen und zu dysfunktionalen Bewältigungsstrategien (z.B. Alkohol als Schmerzmittel) greifen. Eine niedrige Schulbildung stellt einen Risikofaktor dar, ebenso wie frühe (z.B. Gewalterfahrungen) oder aktuelle Stressoren (z.B. Beziehungs- oder Arbeitsplatzkonflikte, Flucht oder Migration). Bleiben die Körperbeschwerden ohne relevante Auswirkung auf die Lebensqualität oder die Leistungsfähigkeit des Patienten, z.B. weil sie nach ein paar Wochen wieder verschwinden, nur selten auftreten, leicht verlaufen oder weil der Patient gute Selbsthilfestrategien hat, spricht man von „nicht spezifischen Beschwerden“ oder „Befindlichkeitsstörungen“. Dann ist auch keine spezifischere Diagnose nötig. Erreichen die Beschwerden hingegen Krankheitswert, spricht man von „funktionellen“ oder „somatoformen“ Störungen.
Historisch gesehen haben Konzepte wie „Hysterie“, „Briquet Syndrom“ oder „Neurasthenie“ (Letztere ist immer noch eine Diagnose in der ICD-10) dieses Phänomen zu fassen versucht. Aktuell (voraussichtlich noch bis 2018) gelten in der ICD-10 die Diagnosekriterien der „somatoformen Störungen“, im DSM-V bereits deren revidiertes Konzept der „somatischen Belastungsstörung/Somatic Symptom Disorder“. Für die ICD-11 wird ein ebenfalls grundlegend neues Konzept (Bodily Distress Disorder) vorgeschlagen (Tab. 101.1). Bemerkenswert ist dabei, dass die neueren Klassifikationen keine „fehlende organische Erklärbarkeit“ für die Diagnosestellung mehr fordern.
Darüber hinaus gibt es (meist verschlüsselt in den „somatischen“ Kapiteln der ICD-10) sog. funktionelle Syndrome, die sich ebenfalls durch körperliche Beschwerden ohne eindeutigen organischen Befund auszeichnen, die aber nicht als „psychische“ Erkrankungen verstanden werden (z.B. Fibromyalgiesyndrom ICD-10 M79.7, chronisches Erschöpfungssyndrom/Chronic Fatigue Syndrome ICD-10 F93.3, Tab. 101.1). Laufend werden „neue“ funktionelle Syndrome beschrieben (z.B. das „Mal-de-Debarquement-Syndrom“ oder das „aerotoxische Syndrom“), andere verschwinden aus dem Bewusstsein (z.B. die „spinale Irritation“) oder werden vom „unklaren Syndrom“ zur „legitimen Krankheit“(!), indem man ihre Pathophysiologie aufklärt (wie z.B. bei der „Myasthenia gravis“, die lange Zeit als neurotische Erkrankung fehlgedeutet wurde).
Die Terminologie ist also recht vage und uneinheitlich. Die Diagnosegruppe der „somatoformen Störungen“ wird, allein durch ihre Klassifizierung als „F-Diagnosen“, außerhalb der psychosozialen Medizin nur ungern verwendet; die Einordnung als ein bestimmtes funktionelles Syndrom gilt unter Ärzten wie Patienten als weniger stigmatisierend. Das Postulat verschiedener funktioneller Syndrome wiederum ignoriert die Tatsache, dass es zwischen den einzelnen Diagnosen (z.B. Fibromyalgie, chronischer Erschöpfung, multipler Chemikaliensensitivität und Reizdarmsyndrom) ausgesprochen starke Überlappungen gibt. Offenbar entstehen hier deutliche Artefakte durch die verschiedenen „Brillen“ einer Spezialistenmedizin: Es kann passieren, dass ein Patient mit Verdauungsproblemen und Müdigkeit vom Hausarzt keine Diagnose bekommt, vom Gastroenterologen als „Reizdarmsyndrom“, vom Internisten als „chronisches Erschöpfungssyndrom“ und vom Psychosomatiker als „somatoforme autonome Funktionsstörung“ oder als „Neurasthenie“ eingeordnet wird.
Leider gibt es überdies eine ganze Reihe von inoffiziellen, meist stigmatisierenden Bezeichnungen wie „Doctor-Shopping-Syndrom“, „Koryphäen-Killer-Syndrom“, „Morbus Mittelmeer“, „eingebildete Kranke“ o.Ä. Sie zeigen, wie gering die Wertschätzung für diese Patienten oft ist, und wie irrelevant und illegitim ihre Beschwerden oft angesehen werden. Die Arzt-Patienten-Beziehungen werden oft als „schwierig“ empfunden; sie sind geprägt von unterschiedlichen Erwartungshaltungen und häufigen Enttäuschungen, von Aktionismus einerseits und Zurückweisung und Unverständnis andererseits.
Von der Erstvorstellung bis zur Diagnose von funktionellen und somatoformen Störungen vergehen oft mehrere Jahre, in denen viel, überwiegend unnötige, teils teure und riskante Ausschlussdiagnostik angeordnet, irreführende Krankheitslabels vergeben und aktionistische, oft wissenschaftlich nicht begründbare Therapien durchgeführt werden. All dies trägt zu einer Chronifizierung bzw. somatischen Fixierung und damit zu einer Erhöhung der Anzahl schwererer Verläufe bei. Entscheidend sind daher die Früherkennung und ggf. die Einschätzung des tatsächlichen Handlungs- oder eben Nichthandlungsbedarfs.

Merke

Die offiziellen Klassifikationen sind leider uneindeutig. Bei ihrer Verwendung sollte man sich der Vor- und Nachteile der jeweiligen Diagnose bewusst sein. Verlegenheitsdiagnosen sollten vermieden werden.

Biopsychosoziale Simultandiagnostik

Simultandiagnostik, biopsychosozialebiopsychosoziale SimultandiagnostikDa unklare Beschwerden oft mehrere Ursachen (besser: Ursachen, Auslöser und Verstärker) haben, sollte man von Anfang an gleichzeitig und gleichwertig mögliche biologische, psychologische und soziokulturelle Einflussfaktoren (und ihre Wechselwirkungen untereinander) berücksichtigen.
Eine biopsychosoziale Simultandiagnostik hat zwei wesentliche Ziele:
  • 1.

    Behandlungsbedürftige komorbide oder differenzialdiagnostisch bedeutsame körperliche oder seelische Erkrankungen (bis hin zur Suizidalität) müssen erkannt und ggf. behandelt werden. Aber:

    • Nicht alles, was gefunden wird, ist ein „Befund“. Zufalls- oder Bagetellbefunde sollten nicht überinterpretiert werden.

    • Nicht alle Befunde hängen ursächlich mit den Beschwerden zusammen. Ein Beispiel: Weder leichte degenerative Erscheinungen der LWS noch Arbeitsplatzkonflikte haben zwingend etwas mit Rückenschmerzen zu tun!

  • 2.

    Nicht spezifische, funktionelle und somatoforme Körperbeschwerden können auch unabhängig von Komorbiditäten Krankheitswert erlangen. Durch eine biopsychosoziale Simultandiagnostik können Risikokonstellationen und therapeutische Ansatzpunkte für schwerere Verläufe frühzeitig identifiziert und der entsprechende Handlungsbedarf definiert werden. Diagnostik darf also nicht als reine Ausschlussdiagnostik verstanden werden (Abb. 101.1).

Anzahl, Lokalisation und Ausprägung der Beschwerden

Die Erscheinungsformen nicht spezifischer, funktioneller und somatoformer Körperbeschwerden weisen eine enorme Bandbreite auf.
  • Das beginnt mit der Definition: Was sind „unklare“ oder „unerklärte“ Beschwerden? Das bisherige Kernkriterium für funktionelle und somatoforme Störungen, die fehlende „organische Erklärbarkeit“, hat sich als wissenschaftlich nur schwer haltbar erwiesen: Patienten haben oft „erklärte“ und „unerklärte“ Beschwerden zugleich, oft herrschen unterschiedliche Ansichten darüber, welche Untersuchungen und welche Normwerte geeignet sind, ohnehin ist die Interrater-Reliabilität niedrig. Ebenso unscharf ist oft die „schubladenartige“ Zuordnung als entweder „organisch“ oder „psychisch“.

  • Die Lokalisation der Beschwerden ist vielfältig. Fast jedes Fachgebiet beschreibt eigene typische „unklare“ Beschwerden bzw. funktionelle und somatoforme Syndrome. Dennoch gibt es Beschwerden, die besonders häufig eine Diskrepanz zwischen „Befund“ und „Befinden“ aufweisen. Interessanterweise sind das dieselben Beschwerden, die auch in der „gesunden“ Allgemeinbevölkerung am häufigsten auftreten, also bei vielen Menschen gar nicht unbedingt zu einem Arztbesuch führen. Besonders häufig sind Schmerzen jedweder Lokalisation (v.a. Rücken, Kopf, Bauch, Muskeln), Erschöpfung und Funktionsstörungen wie Schwindel, Herzklopfen oder auch pseudoneurologische Symptome wie nicht epileptische Anfälle.

  • Prinzipiell gibt es keine einzige Beschwerde, die allein aus ihrer Beschreibung heraus schon darauf hindeutet, dass sie „ohne hinreichendes somatisches Korrelat“ bleiben wird. Ein besonders eindrückliches Beispiel dafür sind nicht organische „Konversionsanfälle", für die es zwar hinweisende Merkmale, aber letztlich kein einziges beweisendes klinisches Merkmal gibt, das sie von epileptischen Anfällen unterscheidet – die einzige ganz verlässliche Unterscheidung gelingt mit einem Video-EEG.

  • Die Anzahl der Beschwerden, über die die Betroffenen klagen, kann ebenso unterschiedlich sein – von einer einzigen bis hin zu zehn oder fünfzehn verschiedenen. Für die Maximalausprägung, der sog. Somatisierungsstörung, müssen mindestens sechs Beschwerden aus verschiedenen Organsystemen (z.B. Atmung, Herz-Kreislauf, Verdauungssystem, Urogenitalsystem) vorliegen. In zahlreichen Studien hat sich gezeigt, dass die Vielzahl der Beschwerden der wichtigste diagnostische Hinweis auf eine fehlende organische Erklärbarkeit ist, und dass polysymptomatische Verläufe meist auch die schwereren sind.

  • Verlauf und Ausprägung reichen von gelegentlichen bis hin zu häufigen oder dauerhaften Beschwerden. Teilweise sind sie an bestimmte Substanzen, Zeiten oder Situationen als Trigger gebunden, teilweise folgt ihr Auftreten (scheinbar) keinem vorhersagbaren Muster. Teilweise erleben sich die Betroffenen als völlig hilflos gegenüber ihren Beschwerden, teilweise werden bestimmte Verhaltensweisen als verschlimmernd bzw. verbessernd beschrieben. Manche Patienten empfinden ihre Beschwerden als lästige Kleinigkeit, andere sind dadurch massiv beeinträchtigt, bis hin zur Bettlägerigkeit. Vage, wechselnde Beschwerdeschilderungen, angespannt und belastet wirkende Patienten, vorangehende Behandlerwechsel und Therapieabbrüche bzw. die viel zitierte „dicke Akte“ weisen häufig, aber keineswegs zwingend auf funktionelle und somatoforme Störungen hin. Die Beeinträchtigung in Lebensqualität und Alltagsfunktion ist das entscheidende Kriterium für die Diagnosestellung sowie für die Feststellung des Handlungsbedarfs.

Basisdiagnostik

Vor allem in einer gründlichen Anamnese, aber auch in einer gründlichen körperlichen Untersuchung werden sowohl körperliche als auch psychische und soziokulturelle Symptome, Komorbiditäten, Belastungen und Verstärker am besten – und auch am risikoärmsten und kostengünstigsten – erfasst.
Für Schweregrad und Prognose scheinen vor allem psychobehaviorale Kriterien, also Einstellungen, Verhaltensweisen und Kontextfaktoren (Tab. 101.2) entscheidend zu sein; sie stellen gleichzeitig wichtige therapeutische Ansatzpunkte dar:
  • Beschäftigt sich der Patient im Übermaß mit den Beschwerden, z.B. in Form einer hohen Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen?

  • Plagen ihn gesundheitsbezogene Ängste?

  • Grübelt er über seine Beschwerden, interpretiert er sie in katastrophisierender Weise?

  • Ist seine Körperwahrnehmung geprägt von ängstlicher Selbstbeobachtung (Body Scanning), die durch eine Überinterpretation normaler körperlicher Sensationen zu zusätzlichen angstassoziierten Beschwerden (z.B. Herzklopfen, Kloßgefühl, Schwindel) und einer Senkung der Schmerzschwelle führen kann (hier spricht man von „somatosensorischer Amplifikation“)?

  • Neigt er zu übermäßiger Schonung, Vermeidung und konsekutivem Kraft- und Konditionsabbau oder aber zu Überlastung, Verspannung und Durchhalteverhalten?

  • Sieht er sich selbst als schwach und stressanfällig?

  • Liegen psychische Belastungen bzw. Symptome wie Verzweiflung, Anhedonie, Panikattacken, Konflikte, Stressoren, Erfahrungen bis hin zu komorbiden psychischen Erkrankungen vor?

  • Gibt es Hinweise auf missbräuchlichen Alkohol- oder Medikamentenkonsum?

  • Liegen körperliche Warnsignale oder bekannte körperliche Erkrankungen vor?

  • Ist die Arzt-Patienten-Beziehung belastet, z.B. durch Complianceprobleme, Versorgungswünsche, den Wunsch nach redundanten, ausschließlich passiven oder invasiven Behandlungen?

  • Sind Lebensqualität und Leistungsfähigkeit beeinträchtigt, bis hin zu massivem Rückzug, zu Arbeitsunfähigkeit, Dekonditionierung, Bettlägrigkeit, Berentungsplänen?

Um im Anamnesegespräch frühzeitig und unverkrampft den Blick auf den Beschwerdekontext und mögliche psychosoziale Belastungsfaktoren zu lenken, empfehlen sich offene Fragen, die den Patienten zum Erzählen auffordern, z.B.:
  • Wie geht es Ihnen denn mit diesen Beschwerden? In der Arbeit, in der Familie?

  • Wie wirken sich denn die Beschwerden auf Ihren Alltag aus?

  • Gibt es Dinge, die Ihnen aufgrund der Beschwerden nicht mehr so leicht von der Hand gehen wie früher?

  • Was war in Ihrem Leben gerade los, als die Beschwerden anfingen?

  • Gibt es sonst noch etwas, was Ihnen Sorgen bereitet?

Zur Früherkennung von Somatisierung ebenso wie von klassischen psychischen Erkrankungen im somatischen Setting wurden einfache, sensitive, überwiegend validierte Screening-Fragen entwickelt (Tab. 101.3).

Nil nocere

Zusatzdiagnostik sollte nur nach sorgfältiger Indikationsstellung erfolgen. Nutzen und Risiken müssen gegeneinander abgewogen werden, denn viele Untersuchungsmethoden (z.B. Arthroskopien, Magenspiegelungen, sogar Blutabnahmen) sind mit medizinischen Risiken wie Perforation oder Infektion verbunden. Sowohl in der „Schulmedizin“ als auch in der „Komplementärmedizin“ muss auf die Kosten-Nutzen-Bilanz geachtet werden; manche Patienten auf der Suche nach einer Erklärung oder Linderung für ihre Beschwerden verschulden sich durch frustrane Diagnostik oder Therapieversuche erheblich. Eine zusätzliche Gefahr entsteht durch eine zu lange Betonung somatischer Hypothesen (bzw. Risikoszenarien) durch den Arzt, ohne Berücksichtigung des psychosozialen Kontexts. Es kommt zu einer „somatischen Fixierung“ bzw. einer „iatrogenen Somatisierung“. So berichten Patienten, die anfangs vielleicht auch „Stress“ oder „Sorgen“ als mögliche Verstärker ihrer Beschwerden angegeben haben, später nur noch von „dem Druck der Bandscheibe“ oder „den schlechten Blutwerten“.
Die psychosoziale Diagnostik ist i.d.R. weniger riskant, sie ist meist kostengünstig und kaum invasiv. Dennoch sollte auch sie nicht unüberlegt erfolgen. Probleme können entstehen, wenn sich Patienten durch bohrende Fragen oder konfrontative Aussagen bloßgestellt oder „abgeschoben“ fühlen („Sie gehören zum Psychiater“). Insbesondere beim V.a. kürzer oder auch länger zurückliegende Traumata sollte nicht direkt das Erlebte erfragt, sondern es sollten nur indirekte Anzeichen für Traumafolgestörungen beobachtet und ggf. behutsam angesprochen werden (mangelndes Gefühl von Sicherheit, erhöhte Anspannung und Schreckhaftigkeit, belastende Erinnerungen und Albträume, Rückzug, Gefühl, innerlich wie abgestorben zu sein). Nach Suizidalität fragt man jedoch am besten direkt und lieber einmal zu oft, nicht zuletzt für die eigene rechtliche Absicherung. Die meisten Patienten fühlen sich dadurch entlastet. Es ist bekannt, dass Aufklärung, Enttabuisierung und direktes Ansprechen zu sinkenden Suizidraten führt. Drängende Suizidphantasien, konkrete Suizidpläne und fehlende Absprachefähigkeit sind i.d.R. Gründe für eine Einweisung, ggf. auch Zwangseinweisung, in eine Psychiatrie.
Die Diagnostik sollte daher nicht überhastet oder redundant, sondern stattdessen Schritt für Schritt erfolgen, mit Zurückhaltung, aber auch mit Sorgfalt und Wachsamkeit. Dabei ist „weniger oft mehr“ (Choose Wisely). Bei fehlenden Warnzeichen kann in den allermeisten Fällen erst einmal der Spontanverlauf der Beschwerden abgewartet werden (Watchful Waiting). Die meisten Patienten kommen – zumindest für einen bestimmten Zeitraum – mit einer gewissen diagnostischen Restunsicherheit gut zurecht, solange sie sich der Empathie und der medizinischen Sorgfalt ihres Arztes sicher sind.
Für die Abgrenzung von Differenzialdiagnosen, zugleich aber das Vermeiden von Unter-, Über- und Fehldiagnostik sind Leitlinien hilfreich. Sie listen alle Elemente einer effizienten, evidenzbasierten Diagnostik sowie wichtige Warnsignale abwendbar gefährlicher Verläufe auf. Eine Auswahl relevanter Leitlinien ist weiter unten in Tab. 101.4 dargestellt.

Differenzialdiagnosen und Komorbidität

Übersehene körperliche Erkrankungen sind glücklicherweise selten. Immer wieder werden allerdings neurologische, endokrinologische und Autoimmunkrankheiten als funktionell, somatoform oder „psychogen“ fehlgedeutet; auch diese Krankheiten äußern sich anfangs ja oft in unspezifischen Beschwerden. Die Fehldiagnose „psychogen“ droht auch dann, wenn Patienten (z.B. aufgrund ihrer Persönlichkeit oder ihrer Kultur) viel klagen, ihre Symptome sehr gefühlsbetont schildern oder zusätzlich über psychische Probleme berichten. Das passiert häufiger bei Frauen.
Viel häufiger aber werden psychische Erkrankungen übersehen. Rund 50% der Patienten mit funktionellen oder somatoformen Körperbeschwerden leiden an Depressionen, Angst-, Traumafolge- oder Suchterkrankungen, bei schwereren Verläufen auch an Persönlichkeitsstörungen. Bei ihnen werden mehr überflüssige somatische Diagnostik angeordnet und somatische Fehldiagnosen vergeben. Das passiert häufiger bei Männern.
Sowohl klar definierte körperliche als auch klassische psychische Erkrankungen können das eigentliche Problem des Patienten darstellen, der vor Ihnen sitzt („Differenzialdiagnose“). In diesem Fall verbessern sich die Beschwerden bei adäquater Therapie oder verschwinden sogar. Der Patient kann aber auch erklärte und unerklärte Körperbeschwerden zugleich haben, und zwar dann, wenn eine funktionelle oder somatoforme Störung komorbide zu einer Grunderkrankung auftritt; z.B. Reizdarmbeschwerden bei Colitis ulcerosa, übermäßiges Schonverhalten und Erschöpfung bei multipler Sklerose oder somatoforme Herzbeschwerden bei Panikstörung. Gelegentlich ist hier die Verschlüsselung als „psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei anderenorts klassifizierten Krankheiten (F54)“ (Tab. 101.1) sinnvoller als die Zusatzdiagnose einer funktionellen oder somatoformen Störung; auch sie rechtfertigt ggf. die Inanspruchnahme psychologischer Beratung oder von Psychotherapie.

Merke

Die Diagnostik stellt den Beginn der Therapie dar! Eine gut geplante biopsychosoziale Simultandiagnostik mit den Schwerpunkten Anamnese und körperliche Untersuchung verringert die Gefahr, körperliche oder psychische Differenzialdiagnosen und Komorbiditäten zu übersehen, ohne den Patienten unnötig zu belasten oder zu fixieren.

Evidenzbasierte Therapie – Leitlinien

Störung, somatoformeTherapieDie Datenlage zur Therapie nicht spezifischer, funktioneller und somatoformer Störungen ist insgesamt unzureichend. Das liegt nicht zuletzt am breiten Symptom- und Syndromspektrum und den oft vagen Diagnosekriterien funktioneller und somatoformer Störungen, was die eindeutige Definition von Ein- und Ausschlusskriterien erschwert; auch das wissenschaftliche Interesse für diese Störungsgruppe war lange Zeit eher gering. Insbesondere fehlen qualitativ hochwertige Studien im allgemeinmedizinischen, ambulanten und im Gruppen-Setting, für die meisten spezifischen Therapieansätze (z.B. körperpsychotherapeutisch, systemisch), für diverse Unterdiagnosen (z.B. dissoziative und artifizielle Störungen) sowie bei männlichen Patienten. Recht gut ist die Datenlage derzeit für einige bestimmte funktionelle Syndrome (v.a. Fibromyalgiesyndrom und Reizdarmsyndrom), für undifferenzierte Somatisierungsstörungen und multisomatoforme Störungen, für die Behandlung mit Antidepressiva bei Schmerzdominanz, für Verhaltenstherapie, beginnend auch für psychodynamisch-interpersonelle Ansätze, für Hypnose und für gestufte Aktivierungsprogramme. Allerdings liegen die Effektstärken durchwegs bislang nur im niedrigen bis mittleren Bereich (Hausteiner-Wiehle et al. 2013).
Störung, somatoformeLeitlinienInzwischen gibt es eine Reihe von überwiegend gut evidenz- und konsensbasierten Leitlinien (Tab. 101.4). Sie bewerten – zu einzelnen Diagnosen oder syndromübergreifend – die wissenschaftliche Literatur und leiten konkrete Handlungsempfehlungen ab. Diese Empfehlungen sind nicht bindend, werden aber zunehmend (z.B. vor Gericht) als Therapiestandards verstanden, deren Nichtbeachtung man im Zweifelsfall begründen muss.
2012 erschien unter der Moderation der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) die syndromübergreifende S3-Leitlinie „Umgang mit Patienten mit nicht spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden“ (Hausteiner-Wiehle et al. 2013). Im Auftrag von 30 medizinischen („somatische“ und „psychosoziale“) sowie psychologischen Fachgesellschaften und einem Patientenvertreter sichteten und bewerteten verschiedene Arbeitsgruppen mehr als 20.000 wissenschaftliche Studien und andere Quellen und erarbeiteten in drei Konsensuskonferenzen 148 evidenz- und konsensbasierte Statements bzw. Empfehlungen. Darüber hinaus enthält die Leitlinie Praxistipps und eine Leitlinienversion für Betroffene und Angehörige. Die empfohlenen Algorithmen zu Diagnostik und Therapie sind in den Abb. 101.1 und Abb. 101.2 dargestellt. Für 2018 ist eine umfassende Aktualisierung der Leitlinie angekündigt.

Therapeutische Praxis

Störung, somatoformeTherapieDie nachfolgenden Empfehlungen leiten sich im Wesentlichen aus der S3-Leitlinie „Umgang mit Patienten mit nicht spezifischen, funktionellen und somatoformen Störungen“ ab.

Gestufte, bewältigungsorientierte, biopsychosoziale Therapie

Funktionelle und somatoforme Störungen haben fast nie „die eine“ Ursache – und es gibt auch keine einzelne, einfache, schnell wirksame Therapie. Vielmehr besteht die Behandlung aus verschiedenen Aspekten:
  • Reflektierte Gesprächsführung und Etablierung einer stabilen, empathischen Arzt-Patienten-Beziehung

  • Klärung von Erwartungen, Patientenpräferenzen, Zielen, einschl. eventueller Zielkonflikte

  • Erweiterung des Erklärungsmodells des Patienten durch Information und Psychoedukation

  • Beruhigung und Motivation

  • Stärkung von Ressourcen und Selbstwirksamkeit

  • Angemessene, langsam ansteigende körperliche Aktivität im Wechsel mit Erholungsphasen

  • Zurückhaltung bei nicht indizierten, v.a. bei passiven und invasiven Maßnahmen (Massagen, Injektionen, Operationen etc.)

Der Therapiebedarf hängt wesentlich vom Schweregrad der Beschwerden ab: Neu aufgetretene, leichte Beschwerden, die die Lebensqualität und die Leistungsfähigkeit nicht oder nur wenig beinträchtigen, erfordern überhaupt kein Eingreifen. Auch wenn sie persistieren, reicht in aller Regel eine Beratung über die Harmlosigkeit der Beschwerden zunächst aus, manchmal in Kombination mit allgemeinen (ordnungstherapeutischen) Selbsthilfetipps in Bezug auf Lebensführung, Schlaf, Ernährung, Bewegung, Stress- und Konfliktmanagement, manchmal in Form eines einfachen Beziehungsangebots, also einer längeren ärztlichen Begleitung ohne spezifische Interventionen.
Sind dagegen Warnsignale für einen schwereren Verlauf vorhanden (Tab. 101.2), sollte die Behandlung strukturierter und interdisziplinär erfolgen. Bei (den dann fast immer vorhandenen) Problemen mit Schlaf, Antrieb, Stimmung, Ängsten, Konflikten in der Familie oder am Arbeitsplatz sollte zusätzlich ein „psychosozialer Spezialist“ (Psychosomatiker, Psychiater, Psychotherapeut) mit ins Boot geholt, die Indikation für eine Psychotherapie überprüft und der Patient ggf. zu einer solchen motiviert werden (Kap. 101.4.8).

Grundsätzlich gilt

Die Motivation zur psychosozialen Diagnostik bzw. zur Psychotherapie sollte ggf. als ein wichtiges Behandlungs(zwischen)ergebnis und nicht als Bringschuld des Patienten angesehen werden. Der Patient wird nicht an den Psychotherapeuten „abgegeben“. Die Koordination der Behandlung erfolgt in aller Regel weiterhin durch den Hausarzt/somatischen Facharzt, der die psychiatrisch-psychosomatischen Einschätzungen („Konsile“) oder Behandlungen begleitet und nachbereitet.

Arzt-Patienten-Beziehung, Haltung und Gesprächsführung

Störung, somatoformeArzt-Patienten-BeziehungFür eine gelingende Gesprächsführung gibt es Grundregeln, die praktisch für alle Arzt-Patienten-Kontakte gelten, die bei unklaren Körperbeschwerden jedoch besonders wichtig sind (Tab. 101.5). Zentral ist dabei eine empathische Grundhaltung, die dem Patienten seine Beschwerden nicht abspricht, seinen Leidensdruck anerkennt und diagnostische Schubladen („Das ist rein psychisch.“) vermeidet. Hören Sie genau hin, was der Patient sagt, und wie er es sagt. Die ärztliche Grundhaltung sollte gelassen, empathisch, dabei aber wachsam und offen für verschiedene Hypothesen (einschließlich einer recht häufigen „Spontanheilung“) sein (Sowohl-als-auch-Haltung).

Grundsätzlich gilt

Empathie heißt nicht automatisch „einverstanden sein“: Man kann das subjektive Erklärungsmodell des Patienten wertschätzen, ohne es vorschnell zu übernehmen.

Bei Patienten mit unklaren Körperbeschwerden verlaufen die Arzt-Patienten-Kontakte aus Sicht beider Beteiligten oft schwierig. Typische Probleme auf Patientenseite sind z.B. hohe (Heilungs-)Erwartungen, eine ausgeprägte Passivität, aber auch eine fordernde Haltung (nach Zuwendung, Diagnostik und Therapie) und schnelle Enttäuschungen. Auf Arztseite sind die Kontakte oft durch das unkritische Annehmen von Idealisierung (zumindest zu Beginn der Behandlung: „Honeymoon“), durch die geteilte Abwertung von Vorbehandlern, durch das Bedürfnis, das eigene Kausalitätsbedürfnis oder eigene Ängste zu beruhigen, durch eine nachlassende Aufmerksamkeit („Der schon wieder!“), durch Kränkung bei Zweifeln des Patienten oder fehlenden Fortschritten, durch die Vermeidung psychosozialer Themen oder durch eine unangemessene Bindung des Patienten durch nicht indizierte Maßnahmen belastet. Entscheidend ist, sich einige Momente Zeit zu nehmen, um die Arzt-Patienten-Beziehung auch einmal „von außen“ zu betrachten (Tab. 101.5). Manchmal sind die Behandlungsschwierigkeiten eng mit dem Problem des Patienten verknüpft (z.B. Gewalterfahrungen oder Versorgungswünsche), manchmal haben sie mit dem Patienten gar nichts zu tun (z.B. eigene Überarbeitung).
Eine scheinbar schwierige und ungeordnete Behandlung, z.B. durch Patienten, die sich immer wieder notfallmäßig vorstellen, erfordert eine stärkere Strukturierung. Dazu gehören feste, nicht beschwerdegesteuerte Termine, möglichst mit eingestreuten längeren Gesprächsterminen, die Klärung des Gesprächszwecks am Beginn (Agenda Setting), ein gemeinsam ausgearbeiteter Behandlungsplan und die Abstimmung mit anderen Behandlern (Tab. 101.5).

Information, Psychoedukation und partizipative Entscheidungsfindung

Vielen Patienten ist nicht klar, wie häufig funktionelle und somatoforme Beschwerden sind und wie günstig meist die Prognose ist. Viele sind durch frühere leidvolle Erfahrungen (mit Krankheit oder Gewalt), Kommentare im Freundeskreis („Das ist bestimmt ein Herzinfarkt!“) oder Medienberichte („Krank durch Umweltgifte“) beunruhigt und erwarten „das Schlimmste“ – was wiederum ihre Selbstwahrnehmung prägt, teils verzerrt. Diese Patienten brauchen handfeste, aber laiengerecht vermittelte Informationen, bevor sie sich auf ein einfaches Zuwarten oder aber einen Behandlungsplan einlassen können, in dem Selbstwirksamkeit und neue, positive Erfahrungen die zentrale Rolle spielen. Arzt und Patient müssen verstehen, dass beispielsweise ein Verzicht auf weitere Diagnostik oder ein Weglenken der Aufmerksamkeit von den Beschwerden weder nachlässig noch gefährlich, sondern sinnvoll ist (Tab. 101.6).
Voraussetzung für eine gelingende Behandlung mit guter Compliance ist daher ein gemeinsames, möglichst biopsychosoziales Erklärungsmodell. Für dessen Vermittlung haben sich „Teufelskreismodelle“ (z.B. zum Zusammenhang zwischen Schmerzen und Schonung), Bildmaterial und Metaphern aus dem Volksmund besonders bewährt.
Auch Behandlungsziele sollten gemeinsam festgelegt werden; sie sollten möglichst realistisch und konkret formuliert werden, um Missverständnissen und Enttäuschungen vorzubeugen. Dabei ist es wichtig, Patientenpräferenzen zu kennen und entweder aufzugreifen oder ggf. zu modifizieren. Zielkonflikte (Arzt strebt Arbeitsfähigkeit an, Patient wünscht Rente) sollten erkannt und besprochen werden, denn sie können die Behandlung erheblich behindern.

Beruhigung und Motivation

Ein Schwerpunkt der therapeutischen Intervention sollte auf Beruhigung und Motivation liegen (Tab. 101.7). Das beginnt bei der Wahl positiver statt negativer Formulierungen: Nutzen Sie Ihren eigenen Placebo-Effekt! Es ist erwiesen, dass ungünstige Formulierungen den Beschwerdeverlauf im Sinne eines Nocebo-Effekts negativ beeinflussen können. Negative („Sie haben nichts.“) oder sogar missverständliche und verunsichernde Suggestionen („Dass Sie mit so einer Wirbelsäule noch laufen können!“, „Das könnte auch mal Krebs sein.“) sollten unbedingt vermieden werden. Das gilt vor allem für die Mitteilung von geplanten Untersuchungen und für Befundbesprechungen: Sie sind Schlüsselstellen in der Behandlung, denn sie markieren besonders deutlich den Übergang von der Diagnostik zur Therapie. Sie sollten informativ und entängstigend erfolgen und gleichzeitig therapeutische Ansatzpunkte aufzeigen (Tab. 101.7). Mehrere Studien haben gezeigt, dass Ausführlichkeit und Begriffswahl in der Ankündigung von Untersuchungen und der Mitteilung ihrer Ergebnisse einen Einfluss auf den Beschwerdeverlauf haben. Durch einen sorgenvollen Blick, lautes Nachdenken („… sicherheitshalber einen Tumor ausschließen …“), eine Vielzahl von Tests, durch Fehlinterpretation von Zufalls- und Bagatellbefunden oder durch vage Krankheitslabels („XY-Syndrom“, „Leberschwäche“) fühlen sich die Patienten oft kränker, als sie sind.

Selbstwirksamkeit und Ressourcen

Manche Patienten sind aufgrund ihrer Primärpersönlichkeit, ihrer gewohnten (dysfunktionalen) Bewältigungsstrategien, ihrer Versorgungswünsche oder einer iatrogenen Passivierung kaum noch in der Lage, ein aktives Leben neben den (oder trotz der) Beschwerden zu gestalten: Die Beschwerden haben das Regiment übernommen, ihnen gilt die ganze Energie und Aufmerksamkeit. Oft drehen sich alle Gespräche und die gesamte Tagesplanung nur noch um sie. Arztbesuche werden wichtiger als Arbeit und Freizeit. Ärzte verstärken oft diese Passivität indem sie Patienten „verarzten“, „behandeln“, „reparieren/operieren“ oder auch „heilen“. Die Patienten sollen aber die Erfahrung machen, dass man mithilfe geeigneter Selbsthilfestrategien selbst etwas gegen die Beschwerden tun kann und nicht unbedingt etwas bekommen muss. Sie sollen erkennen, dass eine ängstliche Selbstbeobachtung (Body Scanning) die Beschwerden eher verstärkt als lindert, Ablenkung hingegen die Beschwerden auch einmal ganz vergessen lässt. Sie sollen Energie und Aufmerksamkeit von den Beschwerden abziehen und auf diese Weise Zeit und Kraft für sinnvollere Dinge bekommen. Positive Körpererfahrungen, persönliche Erfolge, Ziele, Vorlieben und Stärken (Ressourcen) sind dafür der „Treibstoff“. Jeder Mensch hat Ressourcen; sie müssen aber manchmal erst erkannt, erinnert und gefördert werden.
Ein wichtiges Grundprinzip in der Behandlung funktioneller und somatoformer Störungen ist daher die Förderung von Aktivität und Selbstwirksamkeit (Tab. 101.8).
In den Behandlungsplan funktioneller und somatoformer Störungen sollen daher unbedingt körperliche und soziale Aktivitäten sowie aktive Verfahren (z.B. Fitnesstraining, Stressmanagement, Atem- und Entspannungsübungen) integriert werden, die am besten auch allein und zu Hause angewendet werden können und ruhig auch außerhalb des Gesundheitssystems stattfinden (um aus der Patientenrolle herauszuschlüpfen):
  • Aktive (z.B. Übungen) statt passive (z.B. Massagen, Mittel zum Einnehmen) Therapieelemente, z.B. im Rahmen von Physiotherapie, Körper(psycho)therapie oder Komplementärmedizin

  • Gestufte körperliche Aktivierung mit Erholungspausen

  • Hobbys und Sozialkontakte

  • Privates, berufliches oder ehrenamtliches Engagement und Sinnfindung

Medikamentöse und invasive Therapien

Störung, somatoformemedikamentöse TherapieStörung, somatoformeinvasive TherapieBei funktionellen und somatoformen Störungen sind medikamentöse und invasive Maßnahmen keine Mittel der ersten Wahl, denn sie verstärken das Erklärungsmodell, körperlich schwer krank zu sein und führen zur weiteren Passivierung des Patienten. Oft haben sie einen irreführenden kurzfristigen Placeboeffekt, der zu ihrem weiteren Einsatz und zur Missachtung ihrer Risiken und Nebenwirkungen verführt.
Medikamentöse und invasive Maßnahmen sollten daher eher kritisch und zurückhaltend, im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans und mit konkreten Zielen erfolgen (z.B. Reduktion von Blähungen beim Reizdarmsyndrom mit dem Ziel, wieder ausgehen zu können Tab. 101.9):
  • Welche Beschwerden kann diese Maßnahme konkret bessern, in welchem Zeitraum, mit welcher Wahrscheinlichkeit?

  • Trägt sie zur Verbesserung der Lebensqualität und der Teilhabe bei oder verstärkt sie Passivität, z.B. durch Abhängigkeit, Fahruntüchtigkeit, Nebenwirkungen?

  • Fördert die Maßnahme beim Patienten ein einseitiges somatisches Krankheitsmodell („Ich bekomme Opiate, ich muss also schwer krank sein.“)?

Bei schmerzdominanten schwereren Verläufen kann auch ohne nachgewiesene psychische Begleiterkrankung eine niedrig dosierte, zunächst zeitlich befristete Gabe von Antidepressiva erfolgen: Eine moderate Wirkung ist belegt, allerdings ohne klare Vorteile einzelner Substanzen (Tricyclika, SSRI, SNRI), die Studienlage ist bislang am besten für Amitriptylin. Die Verordnung erfolgt idealerweise nach umfassender Information und entlang des Nebenwirkungsprofils, denn die Hauptprobleme bei der Verordnung von Antidepressiva sind mangelnde Compliance und Nachhaltigkeit. Die Bedeutung niedrig potenter Antipsychotika in Einzelfällen (z.B. bei quälenden Beschwerden mit Grübelneigung und Schlafstörungen) ist noch unklar; aufgrund ihrer Nebenwirkungen sind sie jedoch meist kontraindiziert und nur in Ausnahmefällen bzw. Krisensituationen vertretbar.

Cave

  • !

    Kontraindikationen bestehen für Opiate, Benzodiazepine und meist Antipsychotika.

Besonders hartnäckige oder möglicherweise vorgetäuschte Beschwerden

Die entscheidende Therapie bei besonders hartnäckigen Beschwerden, bei denen möglicherweise sogar eine artifizielle Störungskomponente besteht, ist ein Ausbrechen aus den sich oft aufschaukelnden, immer aggressiveren oder sogar verstümmelnderen ärztlichen Eingriffen. Indikationsstellungen sollten überprüft, Zweitmeinungen eingeholt, interdisziplinäre Round-Table-Gespräche anberaumt werden, auch, um die Diagnose ggf. mithilfe eines Experten noch einmal zu überprüfen. Ziel ist es, dem Patienten Wertschätzung und (ärztliche) Fürsorge entkoppelt von Beschwerden und Befunden (die ja für den Patienten gleichsam „Eintrittskarten“ ins Medizinsystem sind) zu vermitteln und weitere psychosoziale Hilfen anzubieten. Die Klärung von Ursachen und Motiven bei besonders hartnäckigen und artifiziellen Beschwerden gelingt, wenn überhaupt, allenfalls im Rahmen einer längerfristigen, vertrauensvollen Psychotherapie, zu der allerdings die wenigsten Patienten bereit sind. Denn vieles davon ist (aus guten Gründen) tabuisiert oder geschieht unbewusst (z.B. der Wunsch nach Zuwendung und Versorgung, der Abbau unerträglicher innerer Spannungen, die Ablehnung/Bestrafung des eigenen Körpers oder die Re-Inszenierung früher erlebter Übergriffe).

Psychotherapie

Störung, somatoformePsychotherapieEin positiver Effekt von Psychotherapie auf funktionelle und somatoforme Störungen gilt als hinreichend belegt (Kap. 101.3). In der Praxis ist die Versorgungsquote mit Psychotherapie bei Patienten mit funktionellen und somatoformen Störungen allerdings recht niedrig. Viele Patienten fragen sich: „Wieso soll ich eine Psychotherapie machen, wo ich doch körperliche Beschwerden habe? Ich bilde mir doch die Beschwerden nicht ein!“ Und viele Psychotherapeuten fragen sich: „Wie kann ich mit einem Patienten arbeiten, der psychologische Zusammenhänge ablehnt? Außerdem: Vielleicht hat er ja doch etwas 'Schlimmes'?“
Hier sind folgende Überlegungen wichtig:
  • Psychotherapie ganz allgemein bedeutet nicht „Therapie der Psyche“, sondern „Therapie mit psychologischen Mitteln“, wie die Arbeit an Überzeugungen oder Gewohnheiten. Sie kann auch Bewältigung und Verlauf körperlicher Erkrankungen positiv beeinflussen (Beispiel: Psychoonkologie).

  • Psychotherapie bei funktionellen und somatoformen Störungen beginnt mit der Entwicklung eines biopsychosozialen Krankheitsmodells, also dem Verstehen der engen Verflechtung von körperlichen und seelischen Vorgängen. Ein „Ringkampf“ zwischen Patient und Therapeut über die eigentliche „bisher übersehene körperliche“ oder eigentliche „verborgene psychische“ Ursache ist nicht zielführend.

  • Psychotherapie bei funktionellen und somatoformen Störungen darf nicht ausschließlich „kognitiv“ oder durch „Einsicht“ erfolgen. Die körperliche Dimension wird immer im Blick behalten, zum einen durch eine interdisziplinäre Behandlung (z.B. Hausarzt plus Psychotherapeut), zum anderen durch körper(psycho)therapeutische Elemente (z.B. Atem-, Entspannungs- und Kräftigungsübungen).

Patienten mit funktionellen und somatoformen Störungen sind also keine „klassischen“ Psychotherapiepatienten. Sie brauchen erfahrene Psychotherapeuten, die
  • mit den somatischen Behandlern zusammenarbeiten, natürlich unter Beachtung der Schweigepflicht,

  • die körperlichen Beschwerden in die psychotherapeutische Arbeit miteinbeziehen und dabei die Bedeutung eventueller körperlicher Befunde und Begleitdiagnosen weder unter- noch überschätzen,

  • Psychoedukation über psychophysiologische Zusammenhänge, Methoden der Ressourcenstärkung, der Schmerzbewältigung, der Stress- und Emotionsregulation vermitteln sowie

  • behutsam eine Verbindung zwischen dem Beschwerdeerleben, dem aktuellen und biographischen Kontext und dem (möglicherweise dysfunktionalen) Umgang mit den Beschwerden herstellen.

Merke

Die Therapie unklarer Körperbeschwerden ist schweregradgestuft, bewältigungsorientiert und biopsychosozial (oder, wenn man so will: ganzheitlich). Ihr wichtigster Behandlungspartner ist der Patient selbst!

Resümee

Auch wenn bisher die Klassifikation noch uneinheitlich, unser pathophysiologisches Wissen begrenzt und unsere Ausbildungs-, Versorgungs- und Vergütungssysteme unzureichend auf Patienten mit funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden ausgerichtet sind – diese Krankheitsbilder fordern uns auf, die schubladenartige Trennung zwischen Soma und Psyche mehr und mehr zu überwinden.

Literatur

Hausteiner-Wiehle and Henningsen, 2015

C.Hausteiner-WiehleP.HenningsenKein Befund und trotzdem krank?2015SchattauerStuttgart

Hausteiner-Wiehle et al., 2013

C.Hausteiner-WiehleR.SchaefertH.SattelS3-Leitlinie Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden2013SchattauerStuttgart

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A.MartinM.HärterP.HenningsenEvidenzbasierte Leitlinie zur Psychotherapie somatoformer Störungen und assoziierter Syndrome2013HogrefeGöttingen

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R.SchaefertC.Hausteiner-WiehleW.HäuserNichtspezifische, funktionelle und somatoforme KörperbeschwerdenDtsch Arztebl Int109472012803813

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