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B978-3-437-22107-1.50143-6

10.1016/B978-3-437-22107-1.50143-6

978-3-437-22107-1

Gastroduodenale Stressläsionen

M. Tyrba

Kernaussagen

  • Akute Stressläsionen sind Ausdruck einer schweren Allgemeinbeeinträchtigung des gesamten Organismus. Sie treten fast ausschließlich im Rahmen der intensivmedizinischen Behandlung auf.

  • Stressläsionen sind diffuse, häufig fleckförmige Mukosaerosionen, die sich mit Zonen verminderter Durchblutung decken.

  • Besonders gefährdet sind beatmete Patienten im protrahierten Schock, Patienten mit intrakranieller Druckerhöhung, Schwerbrandverletzte, Patienten mit Gerinnungsstörungen und solche mit zervikaler Querschnittsverletzung.

  • Präventive Maßnahmenfrühzeitige Wiederherstellung der Organfunktionen, ausreichende Oxygenierung und Normalisierung der Mikrozirkulation sowie medikamentöse Maßnahmen – sind von besonderer Bedeutung.

  • Bei Stressblutungen steht die konservative Therapie im Vordergrund. Operative Maßnahmen sind mit hoher Mortalität verbunden und damit lediglich Ultima Ratio.

Vorbemerkungen

Pathogenese

Akute Stressläsionen im oberen Gastrointestinaltrakt treten fast ausschließlich im Rahmen der intensivmedizinischen Behandlung auf. Sie sind Ausdruck einer schweren Allgemeinbeeinträchtigung des gesamten Organismus.
Ursache der Mukosaschädigung ist im Allgemeinen der Verlust protektiver und reparativer Mechanismen (Mukus-, Bikarbonatsekretion, Mukosadurchblutung, Zellerneuerung).
  • Eine Zunahme der Magensäuresekretion beobachtet man im Frühstadium der Sepsis und bei intrakranieller Druckerhöhung (SHT, Blutung, Tumor).

  • Erhöhte Rückdiffusion intraluminaler Protonen aufgrund einer verminderten Mukusschicht, die gleichzeitig eine geringere Pufferkapazität aufweist, verminderte Zufuhr von Bikarbonat und reduzierter Abtransport der sauren Valenzen führt zur Gewebsazidose und nachfolgend zur Zellzerstörung.

Typischerweise handelt es sich bei den Stressläsionen um diffuse, häufig fleckförmige Mukosaerosionen, wobei sich diese mit Zonen verminderter Durchblutung decken.
  • Deshalb und aufgrund zunehmender experimenteller und klinischer Befunde wird heute die Freisetzung von Sauerstoff- und Hydroxylradikalen als mit entscheidender Faktor bei der Entstehung von Stressläsionen angesehen.

Akute Erosionen im oberen Gastrointestinaltrakt werden bei schwerkranken Intensivpatienten häufig beobachtet. Zu klinisch relevanten Blutungen kommt es heute jedoch nur selten (0,5–5%).

Risikopatienten

Klinisch relevante Stressläsionen werden heute meist nur noch bei Patienten mit Organversagen beobachtet. Besonders gefährdet sind
  • beatmete Patienten im protrahierten Schock,

  • Patienten mit intrakranieller Druckerhöhung,

  • Schwerbrandverletzte,

  • Patienten mit Gerinnungsstörungen und

  • solche mit zervikaler Querschnittsverletzung.

  • Die Kumulation von Risikofaktoren erhöht das Risiko.

Bei Patienten ohne spezifische Risikofaktoren ist eine medikamentöse Prophylaxe heute nicht mehr gerechtfertigt.

Diagnose

  • An erster Stelle steht das Auftreten blutig tingierten Magensafts bei liegender Magensonde,

  • gefolgt von Hämatemesis,

  • Teerstuhl und

  • unklarem Hämoglobinabfall.

Als Faustregel gilt:

Bei hämodynamisch wirksamer Blutung oder Blutungspersistenz über 12 Stunden empfiehlt sich eine frühzeitige endoskopische Abklärung der Blutungsursache.

Differenzialdiagnostisch muss zuerst eine hämorrhagische Ösophagitis in Betracht gezogen werden.

Therapie

Präventive Maßnahmen

Da die klinisch relevante Stressblutung zu einer zusätzlichen Gefährdung des schwerkranken Intensivpatienten führt, gewinnen präventive Maßnahmen besondere Bedeutung.
  • Entsprechend der Pathogenese steht die möglichst frühzeitige Wiederherstellung der Vitalfunktionen an erster Stelle therapeutischer Ziele.

  • Ausreichende Oxygenierung und Normalisierung der Mikrozirkulation sind die wichtigsten Voraussetzungen, um akute Stressläsionen zu verhindern.

  • Darüber hinaus sind bei Risikopatienten (aber nur bei solchen) spezifische medikamentöse Maßnahmen zur Prophylaxe angezeigt. Sie zielen darauf ab, entweder die aggressiven Faktoren, insbesondere die Magensäure, zu vermindern oder die protektiven Mechanismen zu stärken. Im Gegensatz zu den H2-Antagonisten, Protonenpumpenhemmern und Antazida ist die Wirksamkeit von Sucralfat nicht an die Anhebung des Magensaft-pH gebunden.

  • Antazida haben in der heutigen Intensivmedizin keinen Stellenwert mehr. Dies gilt nach der Marktrücknahme der parenteralen Applikationsform auch für Pirenzepin.

Medikamentöse Prävention und Therapie

H2-Antagonisten (z.B. Zantic®)
Wirkungsweise
  • Säurehemmung,

  • Anhebung des intragastralen pH.

Dosierung
  • Ranitidin 200 mg,

  • Famotidin 40 mg.

Therapeutischer Wert
Zu den H2-Antagonisten ist die Studienlage problematisch.
  • In der letzten publizierten vergleichenden Metaanalyse war Cimetidin gegenüber Plazebo signifikant wirksam, nicht jedoch Ranitidin.

  • Dagegen erhöhte im Vergleich zu Plazebo Ranitidin das Risiko einer nosokomialen Pneumonie.

  • Andererseits reduzierte in der bisher größten prospektiven Studie Ranitidin gegenüber einer Niedrigdosierung von Sucralfat das Risiko klinisch relevanter Blutungen bei beatmeten Intensivpatienten signifikant.

  • In der letzten Metaanalyse fand sich zwischen H2-Antagonisten und Protonenpumpenhemmern kein Unterschied in der Rate von Stressblutungen.

Nebenwirkungen
  • Cimetidin führt über eine Hemmung des Cytochrom-P-450-Systems bei zahlreichen in der Intensivmedizin üblichen Substanzen zu einer auch klinisch relevanten Erhöhung der Plasmaspiegel.

  • Alle H2-Antagonisten können zentralnervöse Nebenwirkungen verursachen.

  • Insbesondere unter Cimetidin werden Thrombozytopenien beobachtet.

  • Selten kommt es zu klinisch relevanten Bradykardien und Hypotensionen.

  • Über die Anhebung des Magensaft-pH > 3,5 verursachen H2-Antagonisten eine Überwucherung des Magensaftes insbesondere mit gramnegativen Keimen.

Die in früheren Studien beobachtete erhöhte Pneumonierate unter säuresupprimierender Stressblutungsprophylaxe hat unter den heutigen intensivmedizinischen Bedingungen aufgrund der frühzeitigen enteralen Ernährung und der Oberkörperhochlagerung geringere Bedeutung als in den 80er und frühen 90er Jahren.
Sucralfat (Ulcogant IC®)
Wirkungsweise
Stimulierung protektiver Mechanismen:
  • Mukosadurchblutung,

  • Bikarbonat- und Mukussekretion,

  • Zellerneuerung,

  • Gallensäure- und Pepsinbindung.

Dosierung
6 × 1 g/Tag oder 3 × 3 g/Tag oral oder über Magensonde.
  • Wegen Gefahr der Inaktivierung muss ein Intervall von mindestens einer Stunde zwischen der Nahrungszufuhr (Sondenkost) oder gastraler Medikamentengabe und der Sucralfatgabe liegen.

Therapeutischer Wert
Der therapeutische Wert ist abhängig von einer ausreichenden Dosierung (≥ 6 g/Tag).
  • In Dosierungen von < 6 g/Tag ist Sucralfat signifikant schlechter als 150 mg Ranitidin.

  • Unter Langzeitbeatmung besteht gegenüber säurehemmender Prophylaxe eine geringere Pneumoniegefahr (s.o.).

Nebenwirkungen
  • Unter selbst zubereiteten Sucralfatsuspensionen wurden intragastrale Bezoare beobachtet. Es sollten deshalb nur kommerziell zubereitete Suspensionen verwendet werden.

  • Bei Niereninsuffizienz unter länger dauernder Therapie (< 14 Tage) treten erhöhte Aluminiumspiegel auf.

Protonenpumpenhemmer (PPI; z.B. Antra®)
Wirkungsweise
  • Säurehemmung,

  • Anhebung des intragastralen pH.

Dosierung
  • 40–80 mg/Tag per os oder i.v.,

  • Pantoprazol 40–80 mg per os oder i.v.

Therapeutischer Wert
Der therapeutische Wert ist aufgrund zu weniger Studien derzeit nicht abschließend beurteilbar. Die wenigen publizierten Studien lassen aber auf eine vergleichbare prophylaktische Wirkung wie die der H2-Antagonisten schließen.
  • Protonenpumpenhemmer haben keine Zulassung zur Stressblutungsprophylaxe.

Ihr Einsatz ist vertretbar
  • in der konservativen Therapie akuter gastrointestinaler Blutungen,

  • in der Prävention einer Ulkuskrankheit auch bei Intensivpatienten,

  • bei kardiochirurgischen Patienten aufgrund der hohen Prävalenz von präoperativ vorhandenen Magen- und Duodenalerosionen und

  • bei neurochirurgischen Patienten bzw. solchen mit Schädel-Hirn-Trauma aufgrund der eingeschränkten Wirksamkeit von H2-Antagonisten bei diesen Patienten.

Nebenwirkungen
  • In einer großen Studie mit fast 900 Patienten fand sich bei kardiochirurgischen Patienten unter Pantoprazol eine sechsfach höhere Pneumonierate als unter Ranitidin.

  • Darüber hinaus war der Einsatz von PPI in mehreren Studien mit einer erhöhten Inzidenz von Clostridium-difficile-Diarrhöen assoziiert.

  • Wie Cimetidin führt die Hemmung des Cytochrom-P-450-Systems bei zahlreichen in der Intensivmedizin üblichen Substanzen durch PPI zu einer auch klinisch relevanten Erhöhung der Plasmaspiegel.

Therapie des Autors

Obwohl eine erhöhte Pneumoniegefahr aufgrund veränderter intensivmedizinischer Regimes an Bedeutung verloren hat, vermeiden wir beim Intensivpatienten möglichst jeden unnötigen Eingriff in die körpereigenen physiologischen Abwehrmechanismen und streben eine Unterstützung geschwächter Schutzmechanismen an. Auf der Basis dieses grundsätzlichen intensivmedizinischen Konzepts verzichten wir im Rahmen präventiver Maßnahmen auf jede Beeinträchtigung der Barrierefunktion des sauren Magensaftes.
  • Ist eine enterale Belastung möglich und wird sie vom Patienten toleriert, setzen wir beim Hochrisikopatienten Sucralfat in einer Dosierung von 3 × 3 g/Tag ein.

  • Verbietet sich die enterale Gabe oder verträgt der Patient diese nicht, applizieren wir einen PPI i.v. oder oral (Omeprazol oder Pantoprazol 40 mg/Tag), ebenso bei Inkompatibilität mit der Nahrungszufuhr und in der späteren Phase der Intensivtherapie.

  • Patienten mit Ulkusanamnese sowie polytraumatisierte Patienten mit SHT sowie neurochirurgische Patienten mit erhöhtem Hirndruck erhalten einen PPI ggf. in Kombination mit Sucralfat. In diesen Fällen achten wir besonders auf die Entwicklung einer Clostridium-difficile-Infektion.

  • Tritt eine hämodynamisch wirksame Blutung auf oder besteht Blutungspersistenz, erfolgt eine umgehende endoskopische Abklärung.

Grundsätzlich gilt:

Die konservative Therapie steht bei Stressblutungen ganz im Vordergrund.

Die häufigen erosiven Blutungen lassen sich meist durch lokale Maßnahmen (Magenspülung bis Aspirat klar, Sucralfat 4- bis 6-mal 60 ml für 1–2 Tage) und maximale Säurehemmung (z.B. Omeprazol 80 mg i.v., keine Bolusinjektion) behandeln. Bei blutenden Ulzera steht die endoskopische Blutstillung an erster Stelle.

CAVE:

! Operative Maßnahmen (Umstechung, Resektion) sind mit einer hohen Mortalität verbunden und bleiben als Ultima Ratio.

Weiterführende Literatur

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Messori et al., 2000

A Messori S Trippoli M Vaiani M Gorini A Corrado Bleeding and pneumonia in intensive care patients given ranitidine and sucralfate for prevention of stress ulcer: meta-analysis of randomised controlled trials BMJ 321 2000 1 7

Mianno et al., 2009

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O'Keefe, 2010

S.J. O'Keefe Tube feeding, the microbiota, and clostridium difficile infection World J Gastroenterol 16 2010 139 142

Tryba and May, 1992

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