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Mehr InformationenB978-3-437-24950-1.00103-7
10.1016/B978-3-437-24950-1.00103-7
978-3-437-24950-1
Elsevier GmbH
Multimorbidität als Risikofaktor unerwünschter Arzneimittelwirkungen.
Multimorbidität im Alter | Erhöhte Nebenwirkungsempfindlichkeit |
Prostatavergrößerung | Harnverhalt unter TZA* |
Verlust von dopaminergen Neuronen | Parkinson-Syndrom unter Neuroleptika |
Engwinkelglaukom | Glaukomanfall unter TZA* |
Kardiovaskuläre und orthopädische Einschränkungen, Gangunsicherheit aufgrund neurologischer Ursache | Erhöhte Sturzgefahr unter Neuroleptika und Benzodiazepinen |
Verringerte Nierenfunktion | Gefahr der Lithiumintoxikation |
AV-Blockierungen | Zunahme unter TZA* |
*
trizyklisches Antidepressivum
Pharmakokinetik – Altersspezifische Veränderungen.
Phase | Altersspezifische Veränderung |
Einnahme | Kognitive und feinmotorische Einschränkungen, Visus, Dysphagie |
Absorption | Erhöhter Magen-pH, verzögerte Magenentleerung, viszerale Durchblutungsstörungen |
Distribution | Abnahme von Plasmaproteinbindung, Muskelmasse, Körperwasser, Zunahme von Köperfett → Verteilungsvolumens von hydrophilen Artneimitteln ↓, von lipophilen ↑ (z.B. Benzodiazepine) |
Metabolismus | Abnahme der funktionsfähigen Leberzellmasse und der Leberdurchblutung. Verminderter First-Pass-Effect. Interaktionen über das CYP-System. |
Elimination | Verminderte Nierenfunktion, erhöhte Gefahr eines akuten Nierenversagens |
CYP-Untergruppen – Substrate, Inhibitoren und Induktoren.
CYP | Substrat | Inhibitor | Induktor |
1A2 | Clozapin, Olanzapin, Fluvoxamin, Duloxetin | Fluvoxamin, Ciprofloxacin | Carbamazepin, Rauchen* |
2C9/19 | Phenytoin, Valproat, Amitriptylin, Imipramin, Diazepam, Duloxetin, Phenprocoumon* | Fluoxetin, Fluconazol*, Isoniazid*, Amiodaron* | Carbamazepin, Phenobarbital, Rifampicin |
2D6 | Amitriptylin, Imipramin, Venlafaxin, Duloxetin, Fluoxetin, Paroxetin, Doxepin, Haloperidol, Risperidon, Aripiprazol, Donepezil, Galantamin, Codein | Bupropion, Fluoxetin, Paroxetin, Duloxetin, Chinidin* | |
3A4 | Benzodiazepine, Buspiron, Trazodon, Haloperidol, Aripiprazol, Donepezil, Galantamin | HIV-Virustatika*, Antibiotika* (Clarithromycin, Erythromycin), Antimykotika* (Ketoconazol), Verapamil*, Grapefruit* | Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital, Johanniskraut*, Lakritze* |
*
= Nichtpsychopharmakum
Synergistische und antagonistische Interaktionen von Pharmaka.
Synergistische Interaktionen | ||
Substanz I | Substanz II | Möglicher Effekt |
SSRI | Triptane, Fentanyl | Serotoninsyndrom |
TZA | Niederpotente Neuroleptika | Verstärkte anticholinerge Wirkung |
NSAR | SSRI, Gerinnungshemmer | Erhöhte Blutungsneigung |
ASS | Ibuprofen | Erhöhte Ulkusgefährdung |
Antagonistische Interaktionen | ||
Substanz I | Substanz II | Möglicher Effekt |
ASS | Ibuprofen | Verminderte Hemmung der Thrombozytenaggregation |
L-Dopa | Klass. Neuroleptika | Wirkungsabschwächung |
Phenprocoumon | Vitamin K | Wirkungsabschwächung |
Syndrome pharmakodynamischer Interaktionen.
Syndrom | Vegetativum | Klinische Zeichen |
Anticholinerges Syndrom | Tachykardie, Tachypnoe, Hyperthermie (< 39 °C), trockener Mund, Mydriasis, Hautrötung | Reduzierte Darmgeräusche, Schleiersehen, Harnverhalt |
Serotonerges Syndrom | Schwitzen, Hyperthermie (38–40 °C), Durchfall | Agitation, Hyperreflexie und Cloni, Koordinierungsstörung |
Malignes neuroleptisches Syndrom | Hypertension, Tachykardie, Tachypnoe, Hyperthermie (> 41 °C) | Speichelfluss, Schwitzen, Blässe, Stupor, Mutismus, Koma, Steifheit |
Neuroleptika induzierte Hypothermie | Hypothermie, Bradykardie, Zittern, subjektives Kälteempfinden | Verwirrtheit, Apathie, Verlangsamung |
Gerontopsychiatrische Störungen
-
103.1
Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese819
-
103.2
Generelle Aspekte der Psychopharmakotherapie819
-
103.3
Einzelne gerontopsychiatrische Krankheitsbilder821
Kernaussagen
-
•
Die Gesamtprävalenz psychischer Störungen bei Menschen über 65 Jahren beträgt 20–30%, etwa ein Drittel davon ist psychiatrisch behandlungsbedürftig.
-
•
Demenzerkrankungen betreffen ca. 5% der 75-Jährigen, 10% der 80-Jährigen und 20% der 85-Jährigen.
-
•
Die Anwendung von Psychopharmaka im Alter erfordert Kenntnisse der altersspezifischen Veränderungen von Pharmakokinetik und Pharmakodynamik sowie möglicher Interaktionen und Komplikationen infolge Multimorbidität und Polypharmazie.
-
•
Der geriatrische Patient ist gekennzeichnet durch Multimorbidität, durch eine erhöhte Vulnerabilität gegenüber pathogenen Faktoren und eine erhöhte Anfälligkeit für Komplikationen.
-
•
Benzodiazepine sind die am häufigsten für ältere Menschen verordneten Psychopharmaka. Ein schädlicher Gebrauch im Alter ist dementsprechend häufig.
-
•
Depressive Episoden kommen bei älteren Menschen nicht häufiger als bei jüngeren Menschen vor.
-
•
Symptome einer phobischen Störung, einer Panikstörung, einer generalisierten Angststörung sowie einer Somatisierungsstörung lassen sich oft bei älteren Menschen in unterschiedlicher Ausprägung finden.
103.1
Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese
-
•
ein Neuauftreten einer Erkrankung (z.B. Demenz, spät beginnende Depression, spät beginnende Schizophrenie),
-
•
das Wiederauftreten einer Erkrankungsphase bei einer bekannten, rezidivierenden Erkrankung (z.B. erneute manische oder depressive Phase bei bipolarer Erkrankung) oder
-
•
das Fortbestehen einer Erkrankung (z.B. Schizophrenie, kontinuierlicher Alkoholmissbrauch) handeln.
103.2
Generelle Aspekte der Psychopharmakotherapie
103.2.1
Pharmakokinetik
Cave
-
!
Die Nierenfunktion kann sich im Alter schnell ändern. Im Zusammenhang mit interkurrenten Erkrankungen und deren Behandlung (NSAR!) kann es daher schnell zu einem akuten Nierenversagen kommen.
103.2.2
Pharmakodynamik
103.2.3
Besonderheiten bei geriatrischen Patienten
-
•
Sturzgefährdung und
-
•
Störungen der Blasenentleerung
Merke
-
!
Wichtigste Regel: Start low, go slow (Ausnahme: Notfälle, Antibiotika).
-
!
Polypharmazie vermeiden bzw. minimieren. Interdiszipliäre Kooperation.
-
!
Nierenfunktion (eGFR) und EKG, ggf. Blutdruckeinstellung, regelmäßig kontrollieren.
-
!
Bei Veränderung oder Neuauftreten von Symptomen immer an Arzneimittelinteraktionen denken, Verordnungskaskaden vermeiden.
103.3
Einzelne gerontopsychiatrische Krankheitsbilder
103.3.1
Hirnorganische Störungen und Demenzerkrankungen (ICD-10, F0X)
Cave
Unter AchEI wurde über ein häufigeres Auftreten von depressiven Symptomen berichtet, weshalb bei der Doppeldiagnose Depression und V.a. Demenz zuerst die antidepressive Medikation in ausreichender Dauer und Dosis gegeben werden sollte, bevor bei einer weiterhin bestehenden demenziellen Symptomatik die Behandlung mit einem AchEI begonnen werden sollte.
103.3.2
Suchterkrankungen und schädlicher Substanzgebrauch (ICD-10, F1X)
Cave
Eine Fortführung der Medikation mit Clomethiazol oder Benzodiazepinen in die ambulante Weiterbehandlung ist strikt zu vermeiden. Ein Wechsel von einem schädlichen Alkoholgebrauch zu einem schädlichen Medikamentengebrauch ist häufig, die Kombinationen von Benzodiazepinen oder Clomethiazol mit Alkohol ist besonders bei älteren Menschen in ihrer potenzierenden, sedierenden Wirkung gefährlich.
-
•
Eine längerfristige Gabe von niedrig dosierten Benzodiazepinen kann bereits zu einer erheblichen Gewöhnung sowie einer Entzugssymptomatik bei der Reduktion führen. Hier sollte ein Problembewusstsein bezüglich der Gewöhnungsgefahr geschaffen werden und bereits frühzeitig ein ausschleichendes Absetzen einer Benzodiazepinmedikation in den Behandlungsplan integriert werden.
-
•
Neu angesetzte Benzodiazepine müssen grundsätzlich von Beginn an zeitlich limitiert werden.
-
•
Auch bei mehrjährigem Gebrauch sollte die Abstinenz von Benzodiazepinen mit dem Patienten als Therapieziel angestrebt werden. Die längerfristige Einnahme oder die Einnahme höherer Dosen von Benzodiazepinen sollte aber nie abrupt beendet werden. Panikattacken, schwere Schlafstörungen, ausgeprägte motorische Unruhe, Halluzinationen oder Krampfanfälle können auftreten. Die Einnahme sollte ausschleichend beendet werden.
-
•
Zur Behandlung der Unruhe im Rahmen eines Benzodiazepinentzugs kann in Abwesenheit einer kognitiven Störung Promethazin, zur Behandlung der Insomnie ein schlafanstoßendes Antidepressivum wie Mirtazapin oder Trazodon eingesetzt werden (Empfehlungsgrad D).
103.3.3
Psychotische Störungen (ICD-10, F2X)
Schizophrenie
-
•
Bei nicht anamnestisch vorbekannter psychotischer Erkrankung ist deshalb stets an eine hirnorganische Erkrankung zu bedenken.
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•
Eine bestehende antipsychotische Rezidivprophylaxe sollte bei älteren Menschen mit einer Schizophrenie nur nach mehrjähriger Stabilität unter engmaschiger Beobachtung langsam reduziert werden.
-
•
Ebenso kann aufgrund der zunehmenden Vulnerabilität für ein medikamentös induziertes Parkinsonoid eine Umstellung von einem typischen auf ein atypisches Antipsychotikum sinnvoll sein.
-
•
Zur Behandlung einer schizophrenen Positivsymptomatik im Alter eignen sich insbesondere atypische Antipsychotika (Empfehlungsgrad A), z.B. Risperidon (1–4 mg), Quetiapin (400–800 mg), Olanzapin (5–20 mg) und Amisulpirid (800–1.500 mg).
Ein Parkinsonoid kann im Alter auch unter Risperidon auftreten, Quetiapin und Olanzapin führen oft zur Gewichtszunahme, Amisulprid zur Hyperprolaktinämie.
Bei Therapieresistenz ist ein Behandlungsversuch mit Clozapin nach Aufklärung über das Agranulozytoserisiko (ca. 1%) indiziert (Empfehlungsgrad A). Wöchentliche Blutbildkontrollen müssen durchgeführt werden, die Aufdosierung sollte bei älteren Menschen langsam erfolgen (mit 6,25 mg beginnend, endgültige Dosis oft im Bereich 200–600 mg, Erhöhung um 25 mg alle 2–3 d).
Clozapin und eventuell im geringeren Maße Amisulprid haben auch leichte Wirkungen auf die Negativsymptomatik, jedoch ist bei vornehmlich stabiler Negativsymptomatik nach jahrelangem Verlauf der medikamentöse Therapieeffekt oft nur gering. Viele Patienten mit einem langjährigen Verlauf einer schizophrenen Erkrankung haben sich trotz eines persistierenden Wahns, von dem aber wenig Einfluss auf die Handlungsabsichten ausgeht, und einer dauerhaften Negativsymptomatik in ihrem Lebensumfeld arrangiert.
Wahnhafte Störungen
103.3.4
Affektive Störungen (ICD-10, F3X)
-
•
Eine stationäre Therapie ist bei Überschreiten einer hypomanen Symptomatik zu einer deutlichen manischen Symptomatik dringend anzuraten.
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•
Bei ambulanter Behandlung einer leichten Hypomanie ist das Vorhandensein eines Angehörigen zur Sicherstellung der Medikamenteneinnahme und der Arztbesuche, bei meist fehlender Krankheitseinsicht des Betroffenen notwendig.
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•
Lithium-Aspartat-Präparate mit einer geringen molaren Konzentration des Lithiumions (für die Wirkstärke ist die molare Konzentration und nicht das Gewicht des Lithiumsalzes von entscheidender Bedeutung) erlauben eine kleinschrittige Titration bei geringem Körpergewicht und reduzierter renaler Clearance. Ein Blutspiegel von ca. 0,8 mmol (0,6–1,0 mmol) sollte angestrebt werden.
-
•
Alternativ, insbesondere bei Vorliegen einer eher gereizt-dysphorischen Manie, kann Valproat, beginnend mit 200–400 mg/d, eingesetzt werden. Eine weitere Steigerung um 200–400 mg/d ist möglich, Dosierungen zwischen 10 und 30 mg/kgKG sind häufig zur Erreichung eines adäquaten Blutspiegels (50–125 µg/ml) nötig.
-
!
Depressive Episoden kommen bei älteren Menschen nicht häufiger als bei jüngeren Menschen vor, es finden sich eher Hinweise auf eine Abnahme schwerer depressiver Phasen zugunsten länger andauernder leichter Dysthymien. Das Risiko für einen gelungenen Suizid steigt trotzdem mit dem Alter deutlich an. Dies liegt an einer deutlichen Hinwendung zu stärker lebensbedrohlichen Suizidmethoden im Alter, sodass das Suizidrisiko immer mit erfasst werden muss.
Merke
-
•
Citalopram verlängert dosisabhängig die QTc-Zeit und sollte nicht über 20 mg gesteigert werden.
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•
Für Cipralex, das aus dem Razemat Citalopram aufgereinigte S-Enantiomer, gilt sinngemäß das Gleiche, wobei die Höchstdosis im Alter bei 10 mg liegt.
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•
Sertralin kann in Dosen bis 200 mg eingesetzt werden (Empfehlungsgrad A).
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•
Venlafaxin wird oft bei fehlendem Therapieerfolg unter einem SSRI eingesetzt. Hierbei kann direkt die Umsetzung von einem SSRI auf 75 mg Venlafaxin in Retardform erfolgen. Da die Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung erst in höheren Dosen zum Tragen kommt, ist eine Aufdosierung auf 225–375 mg sinnvoll. Bei schwerer Leber- oder Niereninsuffizienz sollten 150 mg nicht überschritten werden. Blutdruckkontrollen sind besonders bei Hypertonikern und höherem Dosisbereich sinnvoll. Eine orthostatische Dysregulation, die bei allen in das noradrenerge System eingreifenden Substanzen auftreten kann, findet sich häufiger bei Menschen mit bekannter Kreislaufregulationsstörung oder komplexer antihypertensiver Medikation.
-
•
Der Alpha-2-Rezeptor-Antagonist Mirtazapin erhöht die noradrenerge und indirekt die serotonerge Neurotransmission, wobei die gleichzeitige Blockade selektiver Serotonin- und Histaminrezeptoren zur Kupierung der Serotonin-induzierten Unruhe und zur Schlafinduktion führt. Bei älteren Menschen kann die nächtliche Sedation zu einem Überhang am Morgen führen. Mirtazapin wird anfänglich mit 15 mg z.N. eingesetzt und kann auf 45 mg gesteigert werden. Die Kombination von Mirtazapin mit einem SSRI erscheint aufgrund der Reduktion der SSRI-induzierten Unruhe bei dafür empfindlichen Menschen sowie der schlafinduzierenden Wirkung bei im Vordergrund stehender Insomnie sinnvoll.
-
•
Sollte eine Monotherapie nicht ausreichend sein, kommt eine Kombinationstherapie in Betracht. Insbesondere für eine Hinzugabe von Lithium besteht eine gute Datenlage (Empfehlungsgrad A). Für weitere Optionen liegen kleinere Studien vor (Kombination SSRI und Mirtazapin, Kombination SSRI mit niedrig dosierten atypischen Antipsychotika, z.B. Olanzapin, Quetiapin, Risperidon,Empfehlungsgrad C).
Kombinationen mit Lithium bzw. einem atypischen Antipsychotikum eignen sich besonders bei Patienten mit einer depressiven Phase im Rahmen einer bipolaren Störung. Obwohl im Alter eher der depressive Pol der Erkrankung im Vordergrund steht, ist ein Umschlag einer depressiven in eine manische Symptomatik möglich, sodass eine medikamentöse Phasenprohylaxe mit diesen Substanzen gleichzeitig erreicht wird. Speziell für die Behandlung einer depressiven Phase im Rahmen einer bipolaren Depression erscheint Lamotrigin geeignet, welches aufgrund möglicher allergischer Hautreaktionen nur langsam aufdosiert werden kann (Empfehlungsgrad B, geringer Anteil älterer Menschen in entsprechenden Studien).
Als Faustregel gilt
Bei leichten depressiven Episoden ist ein alleiniger psychotherapeutischer Ansatz vorzuziehen, ab einem mittleren Ausprägungsgrad sollte jedoch eine medikamentöse Therapie erfolgen. Eine Kombination beider Ansätze erscheint den jeweils getrennten Behandlungsansätzen überlegen (Empfehlungsgrad B).
103.3.5
Angstkrankheiten (ICD-10, F4X)
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•
zum einen die Entwicklung eines Benzodiazepinabusus sowie der Fehleinsatz somatischer Diagnostik vermieden werden,
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•
zum anderen sollte die Bereitschaft des Patienten für einen psychotherapeutischen Ansatz gewonnen werden.
103.3.6
Schlafstörungen (ICD-10, F44)
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•
Restriktion der Schlafdauer tagsüber,
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•
verkürzte nächtliche Bettzeiten bei physiologischerweise abnehmender Schlafdauer im Alter,
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ein konsequentes Aufstehen bei Wachphasen (z.B. verbunden mit dem Lesen eines entspannenden Buches in einem Sessel),
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körperliche Bewegung tagsüber sowie
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•
Entspannungsverfahren wie die progressive Muskelrelaxation
Weiterführende Literatur
Berger, 2014
Wehling and Burkhardt, 2013