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B978-3-437-24950-1.00103-7

10.1016/B978-3-437-24950-1.00103-7

978-3-437-24950-1

Elsevier GmbH

Multimorbidität als Risikofaktor unerwünschter Arzneimittelwirkungen.

Tab. 103.1
Multimorbidität im Alter Erhöhte Nebenwirkungsempfindlichkeit
Prostatavergrößerung Harnverhalt unter TZA*
Verlust von dopaminergen Neuronen Parkinson-Syndrom unter Neuroleptika
Engwinkelglaukom Glaukomanfall unter TZA*
Kardiovaskuläre und orthopädische Einschränkungen, Gangunsicherheit aufgrund neurologischer Ursache Erhöhte Sturzgefahr unter Neuroleptika und Benzodiazepinen
Verringerte Nierenfunktion Gefahr der Lithiumintoxikation
AV-Blockierungen Zunahme unter TZA*

*

trizyklisches Antidepressivum

Pharmakokinetik – Altersspezifische Veränderungen.

Tab. 103.2
Phase Altersspezifische Veränderung
Einnahme Kognitive und feinmotorische Einschränkungen, Visus, Dysphagie
Absorption Erhöhter Magen-pH, verzögerte Magenentleerung, viszerale Durchblutungsstörungen
Distribution Abnahme von Plasmaproteinbindung, Muskelmasse, Körperwasser, Zunahme von Köperfett → Verteilungsvolumens von hydrophilen Artneimitteln ↓, von lipophilen ↑ (z.B. Benzodiazepine)
Metabolismus Abnahme der funktionsfähigen Leberzellmasse und der Leberdurchblutung. Verminderter First-Pass-Effect. Interaktionen über das CYP-System.
Elimination Verminderte Nierenfunktion, erhöhte Gefahr eines akuten Nierenversagens

CYP-Untergruppen – Substrate, Inhibitoren und Induktoren.

Tab. 103.3
CYP Substrat Inhibitor Induktor
1A2 Clozapin, Olanzapin, Fluvoxamin, Duloxetin Fluvoxamin, Ciprofloxacin Carbamazepin, Rauchen*
2C9/19 Phenytoin, Valproat, Amitriptylin, Imipramin, Diazepam, Duloxetin, Phenprocoumon* Fluoxetin, Fluconazol*, Isoniazid*, Amiodaron* Carbamazepin, Phenobarbital, Rifampicin
2D6 Amitriptylin, Imipramin, Venlafaxin, Duloxetin, Fluoxetin, Paroxetin, Doxepin, Haloperidol, Risperidon, Aripiprazol, Donepezil, Galantamin, Codein Bupropion, Fluoxetin, Paroxetin, Duloxetin, Chinidin*
3A4 Benzodiazepine, Buspiron, Trazodon, Haloperidol, Aripiprazol, Donepezil, Galantamin HIV-Virustatika*, Antibiotika* (Clarithromycin, Erythromycin), Antimykotika* (Ketoconazol), Verapamil*, Grapefruit* Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital, Johanniskraut*, Lakritze*

*

= Nichtpsychopharmakum

Synergistische und antagonistische Interaktionen von Pharmaka.

Tab. 103.4
Synergistische Interaktionen
Substanz I Substanz II Möglicher Effekt
SSRI Triptane, Fentanyl Serotoninsyndrom
TZA Niederpotente Neuroleptika Verstärkte anticholinerge Wirkung
NSAR SSRI, Gerinnungshemmer Erhöhte Blutungsneigung
ASS Ibuprofen Erhöhte Ulkusgefährdung
Antagonistische Interaktionen
Substanz I Substanz II Möglicher Effekt
ASS Ibuprofen Verminderte Hemmung der Thrombozytenaggregation
L-Dopa Klass. Neuroleptika Wirkungsabschwächung
Phenprocoumon Vitamin K Wirkungsabschwächung

Syndrome pharmakodynamischer Interaktionen.

Tab. 103.5
Syndrom Vegetativum Klinische Zeichen
Anticholinerges Syndrom Tachykardie, Tachypnoe, Hyperthermie (< 39 °C), trockener Mund, Mydriasis, Hautrötung Reduzierte Darmgeräusche, Schleiersehen, Harnverhalt
Serotonerges Syndrom Schwitzen, Hyperthermie (38–40 °C), Durchfall Agitation, Hyperreflexie und Cloni, Koordinierungsstörung
Malignes neuroleptisches Syndrom Hypertension, Tachykardie, Tachypnoe, Hyperthermie (> 41 °C) Speichelfluss, Schwitzen, Blässe, Stupor, Mutismus, Koma, Steifheit
Neuroleptika induzierte Hypothermie Hypothermie, Bradykardie, Zittern, subjektives Kälteempfinden Verwirrtheit, Apathie, Verlangsamung

Gerontopsychiatrische Störungen

M. Hüll

P. Trinkler

  • 103.1

    Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese819

  • 103.2

    Generelle Aspekte der Psychopharmakotherapie819

  • 103.3

    Einzelne gerontopsychiatrische Krankheitsbilder821

Kernaussagen

  • •

    Die Gesamtprävalenz psychischer Störungen bei Menschen über 65 Jahren beträgt 20–30%, etwa ein Drittel davon ist psychiatrisch behandlungsbedürftig.

  • •

    Demenzerkrankungen betreffen ca. 5% der 75-Jährigen, 10% der 80-Jährigen und 20% der 85-Jährigen.

  • •

    Die Anwendung von Psychopharmaka im Alter erfordert Kenntnisse der altersspezifischen Veränderungen von Pharmakokinetik und Pharmakodynamik sowie möglicher Interaktionen und Komplikationen infolge Multimorbidität und Polypharmazie.

  • •

    Der geriatrische Patient ist gekennzeichnet durch Multimorbidität, durch eine erhöhte Vulnerabilität gegenüber pathogenen Faktoren und eine erhöhte Anfälligkeit für Komplikationen.

  • •

    Benzodiazepine sind die am häufigsten für ältere Menschen verordneten Psychopharmaka. Ein schädlicher Gebrauch im Alter ist dementsprechend häufig.

  • •

    Depressive Episoden kommen bei älteren Menschen nicht häufiger als bei jüngeren Menschen vor.

  • •

    Symptome einer phobischen Störung, einer Panikstörung, einer generalisierten Angststörung sowie einer Somatisierungsstörung lassen sich oft bei älteren Menschen in unterschiedlicher Ausprägung finden.

103.1

Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese

Die GerontopsychiatrieGerontopsychiatrie beschäftigt sich mit der Therapie psychiatrischer Erkrankungen im Alter, hierbei wird im Regelfall das 65. Lebensjahr zu Abgrenzungszwecken verwandt. Früh beginnende Demenzerkrankungen vor dem 65. Lebensjahr oder andere psychiatrische Erkrankungen bei bereits ausgeprägter somatischer Multimorbidität werden ebenfalls häufig in gerontopsychiatrischen Spezialambulanzen betreut. Hierbei kann es sich um

  • •

    ein Neuauftreten einer Erkrankung (z.B. Demenz, spät beginnende Depression, spät beginnende Schizophrenie),

  • •

    das Wiederauftreten einer Erkrankungsphase bei einer bekannten, rezidivierenden Erkrankung (z.B. erneute manische oder depressive Phase bei bipolarer Erkrankung) oder

  • •

    das Fortbestehen einer Erkrankung (z.B. Schizophrenie, kontinuierlicher Alkoholmissbrauch) handeln.

Die Gesamtprävalenz psychischer Störungen > 65 J. beträgt 20–30%, etwa ein Drittel davon ist psychiatrisch behandlungsbedürftig. Depressive Störungen haben einen Anteil von ca. 10-20% (in Altenheimen 30–50%), schizophreniforme Störungen, Angststörungen, Suchterkrankungen jeweils ca. 3–15%. DemenzerkrankungenDemenzerkrankungenGerontopsychiatrieDemenzerkrankung betreffen ca. 5% der 75-Jährigen, 10% der 80-Jährigen und 20% der 85-Jährigen. Während bei Demenzerkrankungen ätiologisch vaskuläre und degenerative Hirnläsionen die entscheidende Rolle spielen sind die weiteren gerontopsychiatrischen Krankheitsbilder vor dem Hintergrund des biopsychosozialen Modells nur teilweise „erklärbar“. Angeschuldigte Teilursachen wie ein biologisches Nachlassen der Antriebskräfte, ein psychologisches Moment früherer Angsterfahrungen oder ein soziales Moment der Vereinsamung müssen in jedem Einzelfall anders gewichtet werden und haben insgesamt für die jeweilige Diagnosegruppe nur einen kleinen Erklärungswert. Andererseits existieren z.B. für die Depression im Alter gerade im Betroffenenkreis häufig Ursachenvorstellungen, die einer Therapie im Weg stehen. So ist der Anteil der verwitweten und allein lebenden Menschen unter der Altersbevölkerung sehr groß. Dies allein erklärt jedoch keinesfalls eine Depression. Ebenso zeigen die meisten Therapiestudien, dass Alter kein negativer Prädiktor für das Ansprechen auf eine Depressionsbehandlung ist.

103.2

Generelle Aspekte der Psychopharmakotherapie

PsychopharmakotherapieGerontopsychiatriePsychopharmakatherapieTherapiestudien speziell mit älteren Patienten sind selten. Die Evidenzangaben zur Therapie in der Gerontopsychiatrie beruhen deshalb für viele Medikamente auf Studien mit einem geringen Anteil älterer Patienten. Insbesondere bei spät beginnenden Depressionen und spät beginnenden Schizophrenien fehlen eigene Therapiestudien. Dies erstaunt umso mehr, da mehr als 60% aller Psychopharmakaverordnungen auf Menschen entfallen, die älter als 60 J. sind, und gerade diese Patientengruppe ist doppelt so häufig von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) betroffen wie jüngere Patienten. Die Anwendung von Psychopharmaka im Alter erfordert Kenntnisse der altersspezifischen Veränderungen von Pharmakokinetik und Pharmakodynamik sowie der dadurch bedingten möglichen Interaktionen und Komplikationen infolge Multimorbidität und Polypharmazie.
Generell sind Kenntnisse des Interaktionspotenzials der bereits schon aus anderen Indikationen eingenommenen Medikamente und der geänderten Pharmakokinetik bei der Behandlung älterer Menschen unabdingbar. Die Multimorbidität kann sich als bereits manifeste Erkrankung, aber auch als verminderte Kompensationsfähigkeit gegenüber unerwünschten Arzneimittelwirkungen der geplanten Psychopharmakotherapie niederschlagen (Tab. 103.1).
Über die Hälfte aller Patienten > 70 J. nehmen fünf oder mehr Medikamente ein. Medikamentinteraktionen können sowohl eine Beeinflussung der Psychopharmaka durch andere Medikamente (z.B. ansteigende Lithiumspiegel durch Diuretika) als auch einer bestehenden Medikation durch Psychopharmaka (z.B. Medikamentenabbauhemmung durch Interaktion über das Cytochrom-P450-System [CYP]) beinhalten (Tab. 103.3).

103.2.1

Pharmakokinetik

Mit zunehmendem Alter treten Veränderungen in allen Phasen der PharmakokinetikPharmakokinetikGerontopsychiatriePharmakokinetik auf (Tab. 103.2).
Von besonderer Bedeutung sind hierbei die Konsequenzen, die sich aus der verminderten Nierenleistung und Interaktionen über das CYP-System ergeben.
Neben der physiologischen Abnahme der Nierenfunktion mit zunehmendem Alter sind es vor allem die Komorbiditäten Diabetes mellitus, Hypertonie und Herzinsuffizienz, die zu einer chronischen Niereninsuffizienz führen. Aufgrund der gleichzeitigen Abnahme der Muskelmasse ist das Serum-Kreatinin im Hinblick auf das Ausmaß der Nierenfunktionseinschränkung kein hinreichender Parameter.
Zur Abschätzung der Nierenfunktion muss zwingend eine rechnerische Abschätzung der glomulären Filtrationsrate (eGFR) mittels einer Formel (z.B. MDRD, Cockroft-Gault) erfolgen. Empfehlungen zur Dosierung bei Niereninsuffizienz finden sich unter www.dosing.de.

Cave

  • !

    Die Nierenfunktion kann sich im Alter schnell ändern. Im Zusammenhang mit interkurrenten Erkrankungen und deren Behandlung (NSAR!) kann es daher schnell zu einem akuten Nierenversagen kommen.

Mit zunehmendem Alter steigt auch die interindividuelle Variabilität der Metabolisierung über das Cytochrom-P450-System. Die wichtigsten Untergruppen sind CYP3A4 (> 50% der Wirkstoffe), CYP2D6 (ca. 25%) und CYP1A2 (ca. 10%). Die Kombination von Substraten einer Untergruppe ist meist nicht problematisch. Klinisch bedeutsame Interaktionen können durch Wirkstoffspiegelerhöhung bei Kombination mit starken Inhibitoren und Wirkstoffspiegelsenkung bei Kombination mit starken Induktoren entstehen (Tab. 103.3).
Zur umfassenden Information zu Interaktionsmöglichkeiten stehen verschiedene Datenbanken zur Verfügung (z.B. PSIAC, mediQ).

103.2.2

Pharmakodynamik

Die PharmakodynamikPharmakodynamikGerontopsychiatriePharmakodynamik beschreibt die klinischen Effekte eines Arzneimittels, die typischerweise über Rezeptoren entstehen. Neben genetischen Varianten gibt es auch altersassoziierte Veränderungen der Rezeptorsysteme. Auch die altersbedingten Veränderungen der Zielorgane sind von Bedeutung. Unter pharmakodynamischen Interaktionen versteht man Wechselwirkungen, bei denen sich Pharmaka in ihrer Wirkung unmittelbar beeinflussen, synergistisch oder antagonistisch (Tab. 103.4)
Aus pharmakodynamischen Interaktionen resultieren auch die folgenden (Tab. 103.5) Syndrome, die im klinischen Alltag häufig übersehen bzw. fehlinterpretiert werden (z.B. als Infektion).

103.2.3

Besonderheiten bei geriatrischen Patienten

Der geriatrische Patient ist gekennzeichnet zum einen durch Multimorbidität, zum anderen durch eine erhöhte Vulnerabilität gegenüber pathogenen Faktoren und eine erhöhte Anfälligkeit für Komplikationen der bestehenden Krankheiten und deren Therapie. Von den geriatrischen Syndromen (Geriatric Giants: Instabiltität, Immobilität, Inkontinenz, intellektueller Abbau) sind insbesondere

  • •

    Sturzgefährdung und

  • •

    Störungen der Blasenentleerung

bei einer Psychopharmakatherapie zu berücksichtigen.

Merke

  • !

    Wichtigste Regel: Start low, go slow (Ausnahme: Notfälle, Antibiotika).

  • !

    Polypharmazie vermeiden bzw. minimieren. Interdiszipliäre Kooperation.

  • !

    Nierenfunktion (eGFR) und EKG, ggf. Blutdruckeinstellung, regelmäßig kontrollieren.

  • !

    Bei Veränderung oder Neuauftreten von Symptomen immer an Arzneimittelinteraktionen denken, Verordnungskaskaden vermeiden.

103.3

Einzelne gerontopsychiatrische Krankheitsbilder

103.3.1

Hirnorganische Störungen und Demenzerkrankungen (ICD-10, F0X)

Störung, hirnorganischeGerontopsychiatriehirnorganische StörungenGerontopsychiatrieDemenzerkrankungenDemenzerkrankungenAngesichts der hohen Prävalenz dieser Erkrankungen ist mit steigendem Alter mit einer höheren Komorbidität von affektiven Störungen und psychotischen Erkrankungen mit einer Demenzerkrankung zu rechnen. Insbesondere die Überschneidung einer Depression mit einer beginnenden Demenz ist häufig anzutreffen. Hierbei sollte der therapeutische Akzent auf der Behandlung der Depression liegen, wozu sich Antidepressiva ohne anticholinerge oder antihistaminerge Eigenschaften, z.B. die selektiven Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI) eignen. Die als SSRI bezeichnete Substanz Paroxetin weist entgegen der Bezeichnung „selektiv" deutlich anticholinerge Eigenschaften auf. Fluoxetin und Fluvoxamin sind aufgrund ihres Interaktionspotenzials bei häufig paralleler internistischer Medikation vorsichtig einzudosieren. Bei depressiven älteren Menschen mit V.a. eine beginnende Demenz erscheinen die SSRI Sertralin und Citalopram (Empfehlungsgrad B) sowie die selektiven Serotonin- und Noradrenalin-Reuptake- Inhibitor (SNRI) Venlafaxin und Duloxetin geeignet. Diese Substanzen sind auch mit den zur Demenzbehandlung eingesetzten Acethylcholin-Esterase-Inhibitoren (AchEI) kombinierbar.

Cave

Unter AchEI wurde über ein häufigeres Auftreten von depressiven Symptomen berichtet, weshalb bei der Doppeldiagnose Depression und V.a. Demenz zuerst die antidepressive Medikation in ausreichender Dauer und Dosis gegeben werden sollte, bevor bei einer weiterhin bestehenden demenziellen Symptomatik die Behandlung mit einem AchEI begonnen werden sollte.

103.3.2

Suchterkrankungen und schädlicher Substanzgebrauch (ICD-10, F1X)

GerontopsychiatrieSuchterkrankungenAlkoholabhängigkeit im Alter besteht oft in Form eines bereits in jungen Jahren begonnenen und fortgesetzten Missbrauchs, ein Drittel aller älteren Alkoholabhängigen begann jedoch mit dem Missbrauch erst nach dem 60. Lebensjahr. Besonders diese spät beginnenden Alkoholabhängigen haben eine gute Prognose für eine dauerhafte Abstinenz nach erfolgreicher Therapie.
Als Frühintervention sollte bei V.a. zunehmenden Alkoholkonsum (Leberwerte etc.) der betreffende Patient gezielt exploriert und auf die Möglichkeit einer auch spät im Leben einsetzenden Abhängigkeit hingewiesen werden. Alkoholentzugsbehandlungen sollten in Form eines qualifizierten Entzugs unter stationären Bedingungen erfolgen, wobei zur Behandlung von Entzugssymptomen Clomethiazol und bei Kontraindikationen Oxazepam eingesetzt werden können (Empfehlungsgrad A).

Cave

Eine Fortführung der Medikation mit Clomethiazol oder Benzodiazepinen in die ambulante Weiterbehandlung ist strikt zu vermeiden. Ein Wechsel von einem schädlichen Alkoholgebrauch zu einem schädlichen Medikamentengebrauch ist häufig, die Kombinationen von Benzodiazepinen oder Clomethiazol mit Alkohol ist besonders bei älteren Menschen in ihrer potenzierenden, sedierenden Wirkung gefährlich.

Benzodiazepine sind die am häufigsten für ältere Menschen verordneten Psychopharmaka. Ein schädlicher Gebrauch von Benzodiazepinen im Alter ist dementsprechend häufig.

  • •

    Eine längerfristige Gabe von niedrig dosierten Benzodiazepinen kann bereits zu einer erheblichen Gewöhnung sowie einer Entzugssymptomatik bei der Reduktion führen. Hier sollte ein Problembewusstsein bezüglich der Gewöhnungsgefahr geschaffen werden und bereits frühzeitig ein ausschleichendes Absetzen einer Benzodiazepinmedikation in den Behandlungsplan integriert werden.

  • •

    Neu angesetzte Benzodiazepine müssen grundsätzlich von Beginn an zeitlich limitiert werden.

  • •

    Auch bei mehrjährigem Gebrauch sollte die Abstinenz von Benzodiazepinen mit dem Patienten als Therapieziel angestrebt werden. Die längerfristige Einnahme oder die Einnahme höherer Dosen von Benzodiazepinen sollte aber nie abrupt beendet werden. Panikattacken, schwere Schlafstörungen, ausgeprägte motorische Unruhe, Halluzinationen oder Krampfanfälle können auftreten. Die Einnahme sollte ausschleichend beendet werden.

  • •

    Zur Behandlung der Unruhe im Rahmen eines Benzodiazepinentzugs kann in Abwesenheit einer kognitiven Störung Promethazin, zur Behandlung der Insomnie ein schlafanstoßendes Antidepressivum wie Mirtazapin oder Trazodon eingesetzt werden (Empfehlungsgrad D).

103.3.3

Psychotische Störungen (ICD-10, F2X)

Schizophrenie
Gerontopsychiatriepsychotische StörungenDas erstmalige Auftreten einer SchizophrenieSchizophrenieGerontopsychiatrieSchizophrenie nach dem 60. Lebensjahr ist selten.

  • •

    Bei nicht anamnestisch vorbekannter psychotischer Erkrankung ist deshalb stets an eine hirnorganische Erkrankung zu bedenken.

  • •

    Eine bestehende antipsychotische Rezidivprophylaxe sollte bei älteren Menschen mit einer Schizophrenie nur nach mehrjähriger Stabilität unter engmaschiger Beobachtung langsam reduziert werden.

  • •

    Ebenso kann aufgrund der zunehmenden Vulnerabilität für ein medikamentös induziertes Parkinsonoid eine Umstellung von einem typischen auf ein atypisches Antipsychotikum sinnvoll sein.

  • •

    Zur Behandlung einer schizophrenen Positivsymptomatik im Alter eignen sich insbesondere atypische Antipsychotika (Empfehlungsgrad A), z.B. Risperidon (1–4 mg), Quetiapin (400–800 mg), Olanzapin (5–20 mg) und Amisulpirid (800–1.500 mg).

    Ein Parkinsonoid kann im Alter auch unter Risperidon auftreten, Quetiapin und Olanzapin führen oft zur Gewichtszunahme, Amisulprid zur Hyperprolaktinämie.

    Bei Therapieresistenz ist ein Behandlungsversuch mit Clozapin nach Aufklärung über das Agranulozytoserisiko (ca. 1%) indiziert (Empfehlungsgrad A). Wöchentliche Blutbildkontrollen müssen durchgeführt werden, die Aufdosierung sollte bei älteren Menschen langsam erfolgen (mit 6,25 mg beginnend, endgültige Dosis oft im Bereich 200–600 mg, Erhöhung um 25 mg alle 2–3 d).

    Clozapin und eventuell im geringeren Maße Amisulprid haben auch leichte Wirkungen auf die Negativsymptomatik, jedoch ist bei vornehmlich stabiler Negativsymptomatik nach jahrelangem Verlauf der medikamentöse Therapieeffekt oft nur gering. Viele Patienten mit einem langjährigen Verlauf einer schizophrenen Erkrankung haben sich trotz eines persistierenden Wahns, von dem aber wenig Einfluss auf die Handlungsabsichten ausgeht, und einer dauerhaften Negativsymptomatik in ihrem Lebensumfeld arrangiert.

Wahnhafte Störungen
Gerontopsychiatriewahnhafte StörungenIsolierte Wahngedanken und Wahnsysteme finden sich mit zunehmendem Lebensalter mit steigender Inzidenz, und zwar i.d.R. in Abwesenheit von Ich-Störungen (Gedankenkontrolle), formalen Denkstörungen (Inkohärenz) oder ausgeprägten halluzinatorischen Wahrnehmungen. Sensorische Beeinträchtigungen (Seh- und Hörbehinderungen) sowie soziale Isolation werden dabei als begünstigende Faktoren häufig angetroffen. Ein Behandlungsversuch mit einem der oben genannten atypischen Neuroleptika kann unternommen werden (Empfehlungsgrad D). Die Effekte einer antipsychotischen Medikation auf ein fest gefügtes Wahngebäude bei einer isolierten wahnhaften Störung sind begrenzt. Wohnungswechsel aufgrund eines Beeinträchtigungserlebens (Nachbarn wollen etwas Böses) führen meist nach kurzer Zeit zu ähnlichem paranoidem Erleben in der neuen Umgebung. Langfristig angelegte psycho- und sozialtherapeutische Verfahren und Maßnahmen zur Überwindung der Isolation können helfen.

103.3.4

Affektive Störungen (ICD-10, F3X)

Gerontopsychiatrieaffektive StörungenDas erstmalige Auftreten einer manischen Episode im Alter ist selten, zumeist ist eine bipolare Erkrankung bereits bekannt oder zumindest eine manische Erkrankungsphase in der Anamnese fassbar. Falls nicht, sollte differenzialdiagnostisch die Möglichkeit eines organischen Psychosyndroms mit manischer Symptomatik genauestens erwogen werden. Auslöser können z.B. Steroid- und Opiattherapien oder Frontalhirnläsionen sein.

  • •

    Eine stationäre Therapie ist bei Überschreiten einer hypomanen Symptomatik zu einer deutlichen manischen Symptomatik dringend anzuraten.

  • •

    Bei ambulanter Behandlung einer leichten Hypomanie ist das Vorhandensein eines Angehörigen zur Sicherstellung der Medikamenteneinnahme und der Arztbesuche, bei meist fehlender Krankheitseinsicht des Betroffenen notwendig.

Zur Akuttherapie eignen sich die atypischen Antipsychotika (Empfehlungsgrad A) Quetiapin (2 × 25 mg bis 2 × 350 mg, meist 200–400 mg), Olanzapin (2,5–10 mg) oder Risperidon (1–3 mg). Zusätzlich kann zur Schlafregulation 25–100 mg Melperon eingesetzt werden. Bei guter Betreuung durch Angehörige oder im stationären Rahmen können auch zusätzlich Benzodiazepine zur Sedierung zur Anwendung kommen, wobei die Sturzgefahr bei der akuten Gabe einer neu angesetzten Kombination aus Antipsychotika und Benzodiazepinen hoch ist.
Bei ausgeprägter oder länger andauernder Symptomatik sollte Lithium oder Valproat eindosiert werden (Empfehlungsgrad A). Aufgrund der Abhängigkeit von der Nierenfunktion finden sich im Alter oft relative Kontraindikationen gegen Lithium. Die Eindosierung sollte immer schleichend beginnen. Dabei muss auch wegen der nicht selten auftretenden Lithium-induzierten Hypothyreose die Schilddrüsenfunktion (TSH) kontrolliert werden.

  • •

    Lithium-Aspartat-Präparate mit einer geringen molaren Konzentration des Lithiumions (für die Wirkstärke ist die molare Konzentration und nicht das Gewicht des Lithiumsalzes von entscheidender Bedeutung) erlauben eine kleinschrittige Titration bei geringem Körpergewicht und reduzierter renaler Clearance. Ein Blutspiegel von ca. 0,8 mmol (0,6–1,0 mmol) sollte angestrebt werden.

  • •

    Alternativ, insbesondere bei Vorliegen einer eher gereizt-dysphorischen Manie, kann Valproat, beginnend mit 200–400 mg/d, eingesetzt werden. Eine weitere Steigerung um 200–400 mg/d ist möglich, Dosierungen zwischen 10 und 30 mg/kgKG sind häufig zur Erreichung eines adäquaten Blutspiegels (50–125 µg/ml) nötig.

Aufgrund der hohen Rezidivrate von affektiven Episoden im Rahmen einer bipolaren Störung sollte die Akutbehandlung in eine rezidivprophylaktische Behandlung übergehen. Zur Rezidivprophylaxe eignen sich Lithium (Empfehlungsgrad A). oder Valproat (Empfehlungsgrad B), die unter ausreichenden Blutspiegelwerten fortgeführt werden sollten. Auch eine Weiterführung von Quetiapin, Olanzapin oder Risperidon, evtl. in reduzierter Dosis, kann zur Prophylaxe erwogen werden (Empfehlungsgrad D). Hierbei muss bei Quetiapin und Olanzapin jedoch die Möglichkeit einer Gewichtszunahme in der Langzeitbehandlung und bei Risperidon die Möglichkeit des Auftretens extrapyramidaler Bewegungsstörungen bei altersbedingt zunehmender Vulnerabilität für ein Parkinson-Syndrom beachtet werden.
Depressive Episoden im Alter treten erneut im Rahmen einer bekannten bipolaren Erkrankung, einer bekannten rezidivierenden depressiven Erkrankung oder aber erstmalig nach dem 60. Lebensjahr als spät beginnende Depression auf.

  • !

    Depressive Episoden kommen bei älteren Menschen nicht häufiger als bei jüngeren Menschen vor, es finden sich eher Hinweise auf eine Abnahme schwerer depressiver Phasen zugunsten länger andauernder leichter Dysthymien. Das Risiko für einen gelungenen Suizid steigt trotzdem mit dem Alter deutlich an. Dies liegt an einer deutlichen Hinwendung zu stärker lebensbedrohlichen Suizidmethoden im Alter, sodass das Suizidrisiko immer mit erfasst werden muss.

Für die Behandlung depressiver Episoden im Alter gelten dieselben Prinzipien wie bei entsprechenden Phasen in jüngeren Jahren (Kap. 98). Die Medikamentenauswahl ist hauptsächlich durch die zunehmende Empfindlichkeit für unerwünschte Medikamentenwirkungen eingeschränkt. Wesentlich für die trizyklischen Antidepressiva (TZA) ist ihre anticholinerge Nebenwirkung mit den Risiken für Obstipation, Mundtrockenheit, Glaukomanfall bei Engwinkelglaukom, Harnverhalt bei Prostatahypertrophie, orthostatische Hypotension und – bei beginnender Demenz – Delir. Große Erfahrung besteht in der Behandlung einer depressiven Episode im Alter mit Nortriptylin, einem vornehmlich noradrenalinwiederaufnahmehemmenden TZA mit nur geringer anticholinerger Wirkung (Empfehlungsgrad A). Eine Behandlung sollte mit 25 mg morgens begonnen werden und kann alle 4–5 d um 25 mg gesteigert werden. Bei einer Dosis von ca. 1–1,5 mg/kgKG erreichen die meisten Patienten den angestrebten Blutspiegel von 50–200 ng/ml.
Die SSRI zeichnen sich gegenüber den TZA durch ein günstigeres Nebenwirkungsprofil aus, insbesondere sind sie auch bei einer beginnenden Demenz einsetzbar. Aufgrund ihrer geringen Interaktion mit anderen Medikamenten eignen sich besonders Citalopram (beginnend mit 5–10 mg) und Sertralin (beginnend mit 25 mg).

Merke

  • •

    Citalopram verlängert dosisabhängig die QTc-Zeit und sollte nicht über 20 mg gesteigert werden.

  • •

    Für Cipralex, das aus dem Razemat Citalopram aufgereinigte S-Enantiomer, gilt sinngemäß das Gleiche, wobei die Höchstdosis im Alter bei 10 mg liegt.

  • •

    Sertralin kann in Dosen bis 200 mg eingesetzt werden (Empfehlungsgrad A).

SSRI werden morgens gegeben und können anfänglich bei älteren Menschen zum Beklagen einer vermehrten (Bein-)Unruhe führen. Diese Unruhe kann durch die vorübergehende Gabe eines Benzodiazepins (z.B. Oxazepam) abgemildert werden. Stehen Schlafstörungen im Vordergrund, kann durch die Gabe von Mirtazapin (s.u.) sowohl die Schlafstörung als auch die motorische Unruhe behandelt werden, da Mirtazapin vermutlich Rezeptoren blockiert, die an der SSRI-induzierten Unruhe beteiligt sind. Unter SSRIs wurden bei älteren Menschen reversible Hyponatriämien beschrieben, die sich in Antriebsstörungen manifestierten. Eine entsprechende Laborkontrolle ist sinnvoll.
Weitere Therapieoptionen sind Venlafaxin, Duloxetin, Mirtazapin und Monoaminooxidase-Inhibitoren (alle Substanzen Empfehlungsgrad B, jedoch teils nur geringer Anteil älterer Menschen in den jeweiligen Studien).
Auch die Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren (SNRI) Venlafaxin und Duloxetin haben sich in der Therapie von älteren Menschen mit einer Depression bewährt.

  • •

    Venlafaxin wird oft bei fehlendem Therapieerfolg unter einem SSRI eingesetzt. Hierbei kann direkt die Umsetzung von einem SSRI auf 75 mg Venlafaxin in Retardform erfolgen. Da die Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung erst in höheren Dosen zum Tragen kommt, ist eine Aufdosierung auf 225–375 mg sinnvoll. Bei schwerer Leber- oder Niereninsuffizienz sollten 150 mg nicht überschritten werden. Blutdruckkontrollen sind besonders bei Hypertonikern und höherem Dosisbereich sinnvoll. Eine orthostatische Dysregulation, die bei allen in das noradrenerge System eingreifenden Substanzen auftreten kann, findet sich häufiger bei Menschen mit bekannter Kreislaufregulationsstörung oder komplexer antihypertensiver Medikation.

  • •

    Der Alpha-2-Rezeptor-Antagonist Mirtazapin erhöht die noradrenerge und indirekt die serotonerge Neurotransmission, wobei die gleichzeitige Blockade selektiver Serotonin- und Histaminrezeptoren zur Kupierung der Serotonin-induzierten Unruhe und zur Schlafinduktion führt. Bei älteren Menschen kann die nächtliche Sedation zu einem Überhang am Morgen führen. Mirtazapin wird anfänglich mit 15 mg z.N. eingesetzt und kann auf 45 mg gesteigert werden. Die Kombination von Mirtazapin mit einem SSRI erscheint aufgrund der Reduktion der SSRI-induzierten Unruhe bei dafür empfindlichen Menschen sowie der schlafinduzierenden Wirkung bei im Vordergrund stehender Insomnie sinnvoll.

  • •

    Sollte eine Monotherapie nicht ausreichend sein, kommt eine Kombinationstherapie in Betracht. Insbesondere für eine Hinzugabe von Lithium besteht eine gute Datenlage (Empfehlungsgrad A). Für weitere Optionen liegen kleinere Studien vor (Kombination SSRI und Mirtazapin, Kombination SSRI mit niedrig dosierten atypischen Antipsychotika, z.B. Olanzapin, Quetiapin, Risperidon,Empfehlungsgrad C).

    Kombinationen mit Lithium bzw. einem atypischen Antipsychotikum eignen sich besonders bei Patienten mit einer depressiven Phase im Rahmen einer bipolaren Störung. Obwohl im Alter eher der depressive Pol der Erkrankung im Vordergrund steht, ist ein Umschlag einer depressiven in eine manische Symptomatik möglich, sodass eine medikamentöse Phasenprohylaxe mit diesen Substanzen gleichzeitig erreicht wird. Speziell für die Behandlung einer depressiven Phase im Rahmen einer bipolaren Depression erscheint Lamotrigin geeignet, welches aufgrund möglicher allergischer Hautreaktionen nur langsam aufdosiert werden kann (Empfehlungsgrad B, geringer Anteil älterer Menschen in entsprechenden Studien).

Als Monoaminooxidase-Inhibitoren (MAO) stehen der reversible MAO-Inhibitor Moclobemid sowie der irreversible MAO-Inhibitor Tranylcypromin zur Verfügung. Bei der Umstellung zwischen MAOs zu anderen psychoaktiven Substanzen ist das Einhalten von Abstandszeiten zu beachten, insbesondere bei dem irreversiblen MAO-Inhibitor Tranylcypromin. Ebenso müssen diätetische Restriktionen (Schimmelkäse, Rotwein, Bitterschokolade u.a.) beachtet werden. Trotz dieser Einschränkung bleibt speziell Tranylcypromin eine Reservetherapieoption für älteren Patienten ohne Ansprechen auf andere Antidepressiva und ihre Kombinationen.
Das erstmalige Auftreten einer depressiven Krankheitsepisode nach dem 60. Lebensjahr ist häufig (Late-onset-Depression). In Ermangelung spezieller Studien erfolgt ihre Behandlung entsprechend der oben für rezidivierende depressive Phasen ausgeführten Prinzipien.
An nichtmedikamentösen Therapieverfahren der Depression steht die Psychotherapie im Vordergrund, wobei spezielle Abwandlungen von kognitiven und interpersonellen Verfahren zur Behandlung von älteren Patienten in Studien ihre Praktikabilität und Wirksamkeit zeigen konnten.

Als Faustregel gilt

Bei leichten depressiven Episoden ist ein alleiniger psychotherapeutischer Ansatz vorzuziehen, ab einem mittleren Ausprägungsgrad sollte jedoch eine medikamentöse Therapie erfolgen. Eine Kombination beider Ansätze erscheint den jeweils getrennten Behandlungsansätzen überlegen (Empfehlungsgrad B).

Eine Schlafentzugsbehandlung, möglichst mit anschließender Schlafphasenverlagerung, kann auch im Alter erfolgreich durchgeführt werden, bedarf aber zumeist der Unterstützung durch ein stationäres Behandlungsteam. Psychotische Symptome sowie Suizidalität stellen Kontraindikationen dar (Empfehlungsgrad C).
Die Elektrokrampftherapie stellt auch bei älteren Patienten ein hoch effektives Therapieverfahren mit nachgewiesener Wirksamkeit auch bei therapieresistenten oder schwerstdepressiven Patienten dar (Empfehlungsgrad A). Trotz der im Alter steigenden Multimorbidität findet sich bei älteren Menschen selten eine absolute Kontraindikation, z.B. ein frischer zerebraler Insult oder ein akuter Myokardinfarkt.

103.3.5

Angstkrankheiten (ICD-10, F4X)

GerontopsychiatrieAngstkrankheitenAngstkrankheitenSymptome einer phobischen Störung (Angst vor einer umschriebenen Situation, entweder aus der Jugend fortbestehend oder seltener im Anschluss an ein traumatisches Ereignis neu auftretend), Panikstörung (oft gefolgt von Vermeidungsverhalten, Entwicklung einer Benzodiazepinabhängigkeit und einer Depression), einer generalisierten Angststörung sowie einer Somatisierungsstörung lassen sich oft bei älteren Menschen in unterschiedlicher Ausprägung, zusammen mit einer Einengung und Fixierung auf die körperliche Gesundheit, finden. Bei der Behandlung muss

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    zum einen die Entwicklung eines Benzodiazepinabusus sowie der Fehleinsatz somatischer Diagnostik vermieden werden,

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    zum anderen sollte die Bereitschaft des Patienten für einen psychotherapeutischen Ansatz gewonnen werden.

Verhaltenstherapeutische und andere kognitive psychotherapeutische Behandlungen konnten ihre Effektivität zeigen, wobei Studien speziell mit älteren Menschen selten sind (Empfehlungsgrad C). Medikamentös ist eine Behandlung mit SSRIs oder den SNRI Venlafaxin oder Duloxetin möglich (Empfehlungsgrad B).
Angstpatienten erleben bei SSRI-Gabe die serotonerg-induzierte Unruhe jedoch als sehr belastend, sodass die Anfangsdosen niedriger gewählt werden sollten und anfänglich eine Komedikation mit Benzodiazepinen eventuell nötig sein kann. Ebenso existiert für den Serotoninrezeptorantagonisten Buspiron eine Zulassung für die generalisierte Angststörung (Empfehlungsgrad C). Im Gegensatz zu Benzodiazepinen ist für SSRI, SNRI und Buspiron erst nach mehrwöchiger Behandlung mit einer Verbesserung der Angstsymptomatik zu rechnen.

103.3.6

Schlafstörungen (ICD-10, F44)

GerontopsychiatrieSchlafstörungenSchlafstörungenKlagen über Schlafstörungen nehmen im Alter deutlich zu. Spezifische Schlafstörungen (Schlafapnoe-Syndrom, Restless-legs-Syndrom) müssen abgegrenzt werden. Eine

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    Restriktion der Schlafdauer tagsüber,

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    verkürzte nächtliche Bettzeiten bei physiologischerweise abnehmender Schlafdauer im Alter,

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    ein konsequentes Aufstehen bei Wachphasen (z.B. verbunden mit dem Lesen eines entspannenden Buches in einem Sessel),

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    körperliche Bewegung tagsüber sowie

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    Entspannungsverfahren wie die progressive Muskelrelaxation

können hilfreiche Verhaltensregeln sein. Für die schlafanstoßenden Antidepressiva liegen einzelne Studien zur Wirksamkeit bei primärer Insomnie vor (Empfehlungsgrad B), die hierbei eingesetzten Dosen von Doxepin und Trimipramin (10–50 mg) liegen deutlich unter den Dosierungen für eine Depressionsbehandlung. Ähnliche Effekte können erfahrungsgemäß auch durch niedrige Dosen der eher sedierenden Antidepressiva Trazodon, Mirtazapin und Mianserin erzielt werden (Empfehlungsgrad C).
Gewöhnungs- und Abhängigkeitsentwicklung sind bei Antidepressiva im Gegensatz zu den Benzodiazepinen nicht zu bedenken. Bei kognitiven Einschränkungen kann jedoch die anticholinerge und antihistaminerge Wirkung dieser Substanzen in höheren Dosierungen zu einer Verschlechterung der Symptomatik führen. In diesem Fall können auch die niedrigpotenten Neuroleptika Melperon und Dipiperon eingesetzt werden, die auch speziell für Schlafstörungen im Alter zugelassen sind (Empfehlungsgrad C). Bei der im Alter meist langfristig bestehenden Insomnie sind Benzodiazepine und benzodiazepinartige Substanzen (z.B. Zopiclon, Zolpidem), die ihre Wirksamkeit nur bei kurzfristigem Einsatz nachgewiesen haben, weniger geeignet. Dies gilt umso mehr, da gerade im Alter eine hohe Gefahr für einen schädlichen Gebrauch und die Entwicklung einer Abhängigkeit bei Benzodiazepinen gegeben ist.

Weiterführende Literatur

Berger, 2014

M. Berger Psychische Erkrankungen. Klinik und Praxis 2014 Urban & Fischer München

Wehling and Burkhardt, 2013

M. Wehling H. Burkhardt Arzneitherapie für Ältere 2013 Springer Verlag Berlin, Heidelberg

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