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B978-3-437-22107-1.50038-8

10.1016/B978-3-437-22107-1.50038-8

978-3-437-22107-1

TNM-Klassifikation, UICC/FIGO-Klassifikation des Ovarialkarzinoms (1987; UICC Übersetzung Hermanek).

Tabelle 1
TNM FIGO Definition
T1 I • Tumor begrenzt auf Ovarien
T1a IA
  • Tumor auf ein Ovar begrenzt

  • Kapsel intakt

  • kein Tumor auf der Oberfläche des Ovars

T1b IB
  • Tumor auf beide Ovarien begrenzt

  • Kapsel intakt

  • kein Tumor auf der Oberfläche beider Ovarien

T1c IC
  • Tumor auf ein oder beide Ovarien begrenzt

  • mit Kapselruptur

  • Tumor auf der Ovaroberfläche oder

  • Nachweis von malignen Zellen im Aszites oder bei Peritonealspülung

T2 II
  • Tumor befällt ein oder beide Ovarien und

  • breitet sich im Becken aus

T2a IIA • Ausbreitung auf und/oder Implantate an Uterus und/oder Tube(n)
T2b IIB • Ausbreitung auf andere Beckengewebe
T2c IIC
  • Ausbreitung im Becken (2a oder 2b) und

  • maligne Zellen im Aszites oder bei Peritonealspülung

T3 III
  • Tumor befällt ein oder beide Ovarien

  • mit mikroskopisch nachgewiesenen Peritonealmetastasen außerhalb des Beckens und/oder

  • regionären Lymphknotenmetastasen

T3a IIIA • mikroskopische Peritonealmetastasen jenseits des Beckens
T3b IIIB • makroskopische Peritonealmetastasen jenseits des Beckens, größte Ausdehnung = 2 cm
T3c IIIC
  • Peritonealmetastasen jenseits des Beckens, größte Ausdehnung = 2 cm und/oder

  • regionäre Lymphknotenmetastasen (pelvin, paraaortal)

M1 IV • Fernmetastasen (ausgeschl. Peritonealmetastasen)

Second-line-Chemotherapie beim Frührezidiv des Ovarialkarzinoms.

Tabelle 2
Substanz Dosierung Intervall Bemerkungen
Topotecan • 1,0-1,5 mg/m2 Tage 1-5 q 3 Wochen Nebenwirkung: Myelosuppression
• 4,0 mg/m2 Tage 1, 8, 15 q 4 Wochen
  • Myelosuppression geringer

  • Äquieffektivität zu 3-Wochen-Schema wird in Studie untersucht

Liposomales Doxorubicin • 40-50 mg/m2 Tag 1 q 4 Wochen häufigste Nebenwirkung: palmar-plantare Erythrodysästhesie (PPE)
• 20 mg/m2 Tag 1 q 2 Wochen palmar-plantare Erythrodysästhesie (PPE) seltener

Stadieneinteilung des Endometriumkarzinoms.

Tabelle 3
TNM FIGO Definition
T1 I • Tumor begrenzt auf das Corpus uteri
T1a IA • Tumor begrenzt auf das Endometrium
T1b IB • Tumor infiltriert die innere Hälfte des Myometriums
T1c IC • Tumor infiltriert weiter als die innere Hälfte des Myometriums
T2 II • Tumor infiltriert die Cervix uteri, breitet sich jedoch nicht jenseits des Uterus aus
T2a IIA • Befall der endozervikalen Drüsen
T2b IIB • Invasion des Stromas der Cervix uteri
T3 III • lokale und/oder regionale Ausbreitung (Becken) außerhalb des Uterus oder N1
T3a IIIA
  • Tumor befällt Serosa des Beckens und/oder

  • Adnexe (durch direkte Ausbreitung oder Metastasen) und/oder

  • Nachweis von Tumorzellen im Aszites oder Peritonealspülung

T3b IIIB • Befall der Vagina (durch direkte Ausbreitung oder Metastasen)
N1 IIIC • Metastasen in pelvinen und/oder paraaortalen Lymphknoten
T4 IVA
  • Tumor infiltriert Blasen- und/oder Darmschleimhaut

    (Anm.: das Vorhandensein eines bullösen Ödems genügt nicht, um einen Tumor als T4 zu klassifizieren)

M1 IVB • Fernmetastasen (inkl. Serosametastasen außerhalb des Beckens)

Stadieneinteilung des Zervixkarzinoms.

Tabelle 4
TNM FIGO Definition
T0, TIS
  • Carcinoma in situ der Zervix (CIN III)

  • keine Stromainvasion

T1a1 IA1
  • Stromainvasion maximal 3 mm

  • laterale Ausdehnung maximal 7 mm

T1a2 IA2
  • Stromainvasion maximal 5 mm

  • laterale Ausdehnung maximal 7 mm

T1b1 IB1
  • Tumor auf die Zervix begrenzt

  • größer als FIGO IA2, maximal 4 cm

T1b2 IB2
  • Tumor auf die Zervix begrenzt

  • mit mehr als 4 cm Ausdehnung

T2a IIA • Tumor auf die Vagina übergreifend, aber nicht unteres Drittel
T2b IIB
  • Infiltration der Parametrien

  • die Beckenwände werden nicht erreicht

T3a IIIA • Ausdehnung bis ins untere Drittel der Vagina
T3b IIIB
  • Ausdehnung bis zur Beckenwand und/oder

  • Hydronephrose

T4 IVA
  • Tumor infiltriert Blasen- und/oder Darmschleimhaut

    (Anm.: das Vorhandensein eines bullösen Ödems genügt nicht, um einen Tumor als T4 zu klassifizieren)

Mi IVB
  • Fernmetastasen,

  • paraaortale Lymphknotenmetastasen

Gynäkologische Tumoren

H.G. Strauß

C. Thomssen

Kernaussagen:

  • Die Prognose beim Ovarialkarzinom wird von der Ausdehnung der Erkrankung bestimmt. Nach der Primäroperation ist der postoperative Resttumor der stärkste unabhängige Prognosefaktor für Progression und Überleben.

  • Primäre Behandlung des Ovarialkarzinoms ist die Operation mit dem Ziel einer makroskopischen Tumorfreiheit mit anschließender First-line-Chemotherapie. Standard bei der Chemotherapie ist dabei der Einsatz von Carboplatin in Kombination mit Paclitaxel.

  • Bei Verdacht auf ein fortgeschrittenes Ovarialkarzinom ist eine interdisziplinäre Planung notwendig, da bei adäquatem radikalem Vorgehen häufig mit einer Darmresektion gerechnet werden muss und eine postoperative intensivmedizinische Betreuung der Patientin erforderlich ist.

  • Patientinnen mit Ovarialkarzinom sollten in laufende Studienprotokolle eingebracht werden.

  • Inhalt der Nachsorge nach Ovarialkarzinom sind die klinische Untersuchung mit gynäkologischer Untersuchung und Vaginalsonographie. Ein Anstieg des Tumormarkers CA 125 im Serum bei primär CA-125-exprimierendem Ovarialkarzinom ist oft sehr spezifisch und mit einem Rezidiv gleichzusetzen.

  • Die Operation beim Endometriumkarzinom FIGO I und FIGO II besteht aus Exploration des Abdomens mit Entnahme einer Spülzytologie, abdominaler Hysterektomie unter Mitnahme der Adnexe und pelviner sowie paraaortaler Lymphonodektomie. Beim Endometriumkarzinom FIGO IIB wird eine radikale Hysterektomie empfohlen.

  • Die Nachsorge beim Endometriumkarzinom besteht aus Anamnese, klinischer und gynäkologischer Untersuchung einschließlich vaginaler und abdominaler Ultraschalluntersuchung und jährlicher Mammographie.

  • Durch die Früherkennungsuntersuchung mittels zytologischen Abstrichs von der Zervix hat die Inzidenz des Zervixkarzinoms in Ländern mit effektiven Screeningprogrammen erheblich abgenommen. Vorstufen werden hierbei erkannt und einer Behandlung zugeführt.

  • Die Behandlung des Zervixkarzinoms erfolgt stadienspezifisch. Therapieprinzipien sind die radikale Hysterektomie (En-bloc-Resektion des Uterus mitsamt den Parametrien nach Präparation der Ureteren) und die primäre oder adjuvante Radiochemotherapie bei fortgeschrittenen Stadien.

  • Eine Chemotherapie beim Zervixkarzinom ist in der Rezidivsituation und bei Metastasierung in palliativer Intention nur indiziert, wenn Symptome vorliegen. Symptomfreie Patientinnen werden nicht therapiert.

  • Die Nachsorge beim Zervixkarzinom besteht aus Anamnese sowie einer klinischen und gynäkologischen Untersuchung einschließlich Sonographie der Nieren.

Ovarialkarzinom

Vorbemerkungen

Häufigkeit und Risikofaktoren
Eine von 70 Frauen erkrankt während ihres Lebens an einem malignen Tumor des Ovars; etwa 6.500 Frauen (1993) versterben jährlich in Deutschland an den Folgen dieser Erkrankung (häufigste Todesursache infolge gynäkologischer Krebserkrankungen).
Als Risikofaktoren gelten
  • höheres Lebensalter,

  • Umwelt- und Ernährungsfaktoren sowie

  • die postmenopausale Hormontherapie und

  • Nulliparität.

Häufige Schwangerschaften und Suppression der Ovulationen (Ovulationshemmer) scheinen protektiv zu sein.
Weniger als 10% der Ovarialkarzinome dürften hereditär sein, derzeitig erklärt durch Mutationen der Tumorsuppressorgene BRCA-1 und BRCA-2 sowie beim HNPCC-Syndrom.
Eine Darstellung der Therapie von Ovarialkarzinomen bei schwangeren Frauen findet sich in Kapitel J 13 – 7.
Prognosefaktoren
  • Die Prognose beim Ovarialkarzinom wird ganz überwiegend von der Ausdehnung der Erkrankung bestimmt.

  • Durch die maximale Reduktion der Tumormenge bei der Primäroperation verliert die primäre Tumorausdehnung (das FIGO-Stadium) allerdings ihre prognostische Bedeutung. Der postoperative Resttumor wird in der multivariaten Analyse zum stärksten unabhängigen Prognosefaktor für Progression und Überleben.

  • Das histologische Grading spielt im Stadium FIGO III und IV keine Rolle für die Prognose, in den frühen Tumorstadien (FIGO I und II) dagegen hat es eine hohe prognostische Bedeutung.

  • Weitere prognostische Faktoren sind das Alter der Patientin und die präoperative Aszitesmenge.

  • Der Abfall des CA-125-Wertes unter Chemotherapie lässt ebenfalls Rückschlüsse auf den weiteren Verlauf der Erkrankung zu.

Tumorbiologische Faktoren wie Ploidie, S-Phase, p53, c-erbB-2, c-myc, uPA und PAI-1 etc. treten in Ihrer Bedeutung für die Prognose weit hinter den Faktor “postoperativer Tumorrest” zurück und sind für die klinische Routine gegenwärtig ohne Bedeutung.
Ausbreitungsform

Als Faustregel gilt:

Das Ovarialkarzinom begrenzt sein Wachstum typischerweise auf die Peritonealhöhle. Hämatogene Fernmetastasen sind selten (< 3%).

Die lymphatische Metastasierung erfolgt zuerst in die paraaortalen Lymphknoten, die als regionäre Lymphknoten für das Ovar anzusehen sind.
  • Vom Primärtumor ausgehend, werden intraabdominale Metastasen durch Verschleppung mit der Peritonealflüssigkeit gesetzt. Demzufolge sind Metastasen häufig anzutreffen

    • am Douglasperitoneum und Rektosigmoid,

    • im parakolischen Peritoneum,

    • im Bereich der Zwerchfellkuppeln und der Mesenterien sowie

    • im Omentum majus.

Pleuraergüsse sind häufig als “sympathische” Reizergüsse zu finden, kommen aber auch als Folge eines das Zwerchfell penetrierenden Wachstums von Peritonealmetastasen vor.

Diagnostik

Früherkennung
In mehr als 70% der Fälle wird das Ovarialkarzinom erst im fortgeschrittenen Stadium (FIGO III, IV) aufgrund klinischer Symptomatik (abdominale Beschwerden, Aszites) entdeckt.
Der Nutzen einer Früherkennungsuntersuchung ist für das Ovarialkarzinom nicht bewiesen.
  • Prospektiv-randomisierte Studien untersuchen gegenwärtig den kombinierten Einsatz des Tumormarkers CA 125 im Serum und der Vaginalsonographie bei der postmenopausalen Frau.

CAVE:

  • ! •

    Der Tumormarker CA 125 hat bei der prämenopausalen Patientin eine sehr niedrige Spezifität. Peritoneale Reizzustände, Entzündungen und eine aktive Endometriose sowie ein Uterus myomatosus können eine signifikante Erhöhung des CA 125 zur Folge haben.

  • Dies gilt auch für die transvaginale Sonographie, da sich neben der Endometriose nicht selten auch funktionelle Veränderungen, insbesondere zystische Befunde, an den Ovarien finden, die differenzialdiagnostische Schwierigkeiten bei der Interpretation des Befundes bereiten.

Postmenopausal ist die Spezifität sowohl des CA 125 im Serum als auch der Vaginalsonographie deutlich höher.
Diagnosesicherung
  • Bei fortgeschrittenen Tumoren findet sich meist der typisch knotige Befund im Douglas.

  • Vaginalsonographie und

  • die Erhöhung des Tumormarkers CA 125 erhärten die Diagnose.

Gelegentlich wird durch die Vaginalsonographie ein frühes Karzinom entdeckt (zystischer Tumor mit typisch polypöser Binnenstruktur).
  • Die Diagnosesicherung erfolgt durch den histologischen Nachweis, grundsätzlich mittels Laparotomie, bei der Gewebe zur Schnellschnittuntersuchung entnommen, das Stadium der Erkrankung genau festgelegt und die primär operative Therapie durchgeführt wird.

Beim muzinösen Ovarialkarzinom stellt die Abgrenzung zum schleimbildenden Karzinom intestinalen Ursprungs ein besonderes Problem dar. Diese Differenzialdiagnose muss intraoperativ vor Fortführung der radikalen tumorreduktiven Operation geklärt sein, da diese bei gastrointestinalen Malignomen nicht indiziert ist; ggf. ist ein zweizeitiges Vorgehen einzuschlagen.
  • In der präoperativen Diagnostik sind insbesondere bei Hinweis auf ein muzinöses Ovarialkarzinom oder einen metastatischen Tumor der Ovarien durch die fehlende Erhöhung des CA 125 im Serum

    • eine Gastroskopie,

    • eine Koloskopie und

    • eine Computertomographie des Abdomens differenzialdiagnostisch notwendig.

Stadieneinteilung
Die Stadieneinstufung erfolgt im Rahmen des operativen Stagings mit standardisiertem Vorgehen und Dokumentation (s. Tab. 1).
  • Die Ausbreitung auf die Leberkapsel gilt als FIGO III (häufig),

  • der Befall des Leberparenchyms dagegen als FIGO IV (seltener).

  • Ein Pleuraerguss wird erst bei positiver Zytologie als FIGO IV klassifiziert.

CAVE: Laparoskopie

! Die Laparoskopie ist für die Behandlung des Ovarialkarzinoms ungeeignet.

  • Die versehentliche Laparoskopie bei Ovarialkarzinom führt nur dann nicht zu einer Prognoseverschlechterung, wenn innerhalb eines kurzen Intervalls (≤ 7 Tage) die adäquate Komplettierungsoperation durchgeführt wird.

  • Als komplizierender Befund nach laparoskopischen Eingriffen werden Metastasen in den Portkanälen beschrieben.

  • Die intraabdominale Eröffnung des Tumors führt zur Verschlechterung der Prognose.

Histologische Klassifizierung
Es werden serös-papilläre, muzinöse, endometrioide, klarzellige und transitionalzellige Tumoren unterschieden.
Daneben werden maligne Keimstrang-Stroma-Tumoren, Keimzelltumoren, Steroidzelltumoren und Metastasen extraovarieller Primärtumoren beschrieben.

Als Faustregel gilt:

Die meisten Ovarialkarzinome (60-80%) sind vom serös-papillären Typ; etwa 75% dieser Tumoren werden im Stadium FIGO III entdeckt, die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt hier etwa 35%.

Chirurgische Therapie

Primäroperation
Bedeutung der Operation im Gesamtkonzept
Primäre Behandlung des Ovarialkarzinoms ist die Operation mit dem Ziel einer makroskopischen Tumorfreiheit.
  • Bei tumorfreiem Operationsergebnis werden 5-Jahres-Überlebensraten von 50% und mehr beschrieben (FIGO IIIc).

  • Bei Tumorresten > 1 cm dagegen beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate weniger als 25%.

Die anschließende First-line-Chemotherapie sichert den operativen Erfolg und führt zu einer weiteren Verlängerung des Überlebens.

Eigenschaften des Ovarialkarzinoms: Begründung des Behandlungskonzepts

  • Das Ovarialkarzinom ist im Gegensatz zu anderen soliden Tumoren (z. B. Gastrointestinaltumoren) chemosensibel; chemotherapeutische Substanzen mit hoher Wirksamkeit stehen zur Verfügung.

  • Mit zunehmendem Volumen postoperativer Resttumoren sinkt der Anteil proliferierender Zellen in den Tumoren ab. Hierdurch kommt es zur Abnahme der Sensitivität gegenüber einer prinzipiell wirksamen Chemotherapie.

    Experimentelle Daten weisen dagegen darauf hin, dass sich bei kleinen Tumorresiduen von 0,1-5 mg nahezu 100% der malignen Zellen in der Proliferationsphase befinden.

  • Größere Tumoren zeigen eine geringe Vaskularisation und zentrale Hypoxie oder Nekrose und sind damit für ausreichend hohe Zytostatikakonzentrationen nicht erreichbar.

  • Das Risiko einer Resistenzentwicklung gegenüber Chemotherapeutika infolge von Neumutationen korreliert mit der Tumorgröße (Goldie-Coldman-Hypothese).

Operatives Vorgehen

Als Faustregel gilt:

Bei Verdacht auf ein fortgeschrittenenes Ovarialkarzinom ist eine interdisziplinäre Planung gemeinsam mit Abdominalchirurgen und Anästhesisten notwendig, da bei adäquatem radikalem Vorgehen häufig mit einer Darmresektion gerechnet werden muss und eine postoperative intensivmedizinische Betreuung der Patientin erforderlich ist.

Aufgrund seiner Ausbreitungsform setzt sich der radikale Eingriff aus mehreren Teiloperationen zusammen:
Hysterektomie und beidseitige Adnektomie, En-bloc-Resektion eines Konglomerattumors des kleinen Beckens
Zur kompletten Resektion eines Adnex- oder Beckentumors ist ein retroperitonealer Zugang zum kleinen Becken von kraniolateral her zu empfehlen. Da das Ovarialkarzinom die Peritonealgrenzen nicht überschreitet, ist es durch die retroperitoneale Vorgehensweise in der Regel möglich, makroskopische Tumorfreiheit im Bereich des Beckens zu erreichen.
Lymphonodektomie
In fortgeschrittenen Tumorstadien ist in mindestens 50% der Fälle mit einem tumorösen Befall der paraaortalen und pelvinen Lymphknoten zu rechnen. Eine pelvine und paraaortale Lymphonodektomie ist somit in allen Situationen notwendig und sinnvoll, in denen auch intraperitoneal eine vollständige Tumorresektion möglich ist.
In einigen Untersuchungen konnte ein positiver Effekt der Lymphonodektomie auf die Überlebenszeit auch bei einem kleinen Tumorrest < 1 cm nachgewiesen werden. Weitere prospektiv-randomisierte Studien sind hier jedoch zu fordern.
Peritonektomie
Makroskopisch auffällige Veränderungen der Peritonealflächen müssen reseziert und histologisch untersucht werden.
Es ist bemerkenswert, dass peritoneale tumoröse Absiedlungen auf der Serosa des Darms, des Magens oder auf der Leberoberfläche durch ihre oberflächliche Auflagerung leicht präparativ abhebbar und zu entfernen sind. Auch die Deperitonisierung der Zwerchfellkuppen nach Mobilisation der Leber ist technisch relativ einfach durchführbar.
Omentektomie
Die infragastrische Omentektomie ist auch notwendig, um einer tumorösen Kompression des Querkolons vorzubeugen.
Darmeingriffe
Im Stadium FIGO Illc sind in 30-50% der Fälle Darmresektionen notwendig, um eine optimale Tumorreduktion (< 1 cm) zu erreichen und zu erwartende Darmstenosen zu verhindern. Die wichtigste rekonstruktive Maßnahme ist daher die Wiederherstellung der Darmkontinuität.
  • Die Gesamtzahl von zwei Anastomosen sollte nicht überschritten werden.

  • Ein Ileostoma oder Kolostoma sollte durch entsprechende Darmvorbereitung (orthograde Spülung) und operative Technik vermieden werden, um die Lebensqualität nicht zu verschlechtern.

  • Eine Appendektomie wird wegen des häufigen Befalls der Appendix vermiformis beim muzinösen Ovarialkarzinom immer durchgeführt.

Die Morbidität und Mortalität sind trotz der Ausdehnung und Dauer solcher radikaler Eingriffe akzeptabel. Durch die Verbesserung der operativen Technik und intensivmedizinischen Möglichkeiten kann in Abhängigkeit von der Erfahrung des operativen Teams heute in bis zu 60% der Fälle makroskopische Tumorfreiheit und in weiteren 30% Tumorreste < 1 cm und damit eine optimale Ausgangslage für eine anschließende platinhaltige Chemotherapie erreicht werden.
Grenzen der Radikalität werden erreicht bei Befall des Pankreas, Befall von Lymphknoten kranial des Nierenstiels oder der gesamten Wurzel des Dünndarmmesenteriums.
Palliativ kann es bei starker Aszitesbildung auch bei Patientinnen in schlechtem Allgemeinzustand trotz nur begrenzter Operationsfähigkeit günstig sein, wenigstens das tumordurchsetzte Omentum majus (“omental cake”) zu resezieren, da dies häufig zu einer schnellen Reduktion der Aszitesbildung und damit Verbesserung der Lebensqualität führt.
Organerhaltende Behandlung
Im frühen Stadium FIGO IA kann die Radikalität der Operation zur Erhaltung der Fertilität eingeschränkt werden. Dabei wird eine einseitige Adnektomie durchgeführt.
Das weitere intraoperative Staging beschränkt sich auf die Lymphonodektomie paraaortal und pelvin, die Resektion des homolateralen Ovarialgefäßbündels sowie eine infrakolische Omentektomie. Uterus und kontralaterale Adnexe werden erhalten.
Peritonealzytologie und multiple Biopsien sind obligat.

Als Faustregel gilt:

Es wird empfohlen, nach Abschluss der Familienplanung kontralaterales Adnex und Uterus zu entfernen.

Sekundäre operative Eingriffe (Zweiteingriffe)
Die Zweiteingriffe (“secondary cytoreduction”) können je nach Situation und ihrer Zielsetzung unterschieden werden.
Komplettierungsoperation
Die Komplettierungsoperation ist eine definitive Operation mit dem Ziel der maximalen Tumorreduktion bei Patientinnen, die inadäquat voroperiert worden sind (diagnostische Laparotomie, unvollständige Primäroperation).
Eine Komplettierungsoperation vorgezogen werden sollte bei
  • inkomplettem Ersteingriff (z. B. bei Notfalleingriffen, Strukturproblemen – kein Intensivbett -, mangelnde OP-Erfahrung, unerwartetete Diagnose) sowie

  • allen verzögerten Zweiteingriffen (wie z. B. nach Downstaging mittels Chemotherapie).

Die primäre optimale Tumorresektion vor Chemotherapie verspricht bessere Erfolge als eine spätere Intervention.
Intervalloperation (Interventionsoperation)
Eine Intervalloperation nach primärer Chemotherapie (1-2 Zyklen) kann sinnvoll sein, wenn bei Vorliegen eines chemosensiblen Tumors (keine Progression) dadurch eine optimale Zytoreduktion erreicht werden kann.
Im Anschluss an die Operation werden 4-5 weitere Zyklen Chemotherapie gegeben. Die Intervalloperation als primär geplantes Vorgehen kommt nur für Patientinnen in Frage, die aufgrund passagerer Risiken (z. B. frische Beckenvenenthrombose) nicht unmittelbar einem primären ausgedehnten Tumordebulking zugeführt werden können.
Second-effort-Operation
Dies ist eine Operation mit dem Ziel der sekundären Tumorreduktion nach Abschluss der First-line-Chemotherapie. Eine solche Operation bringt keine Verbesserung der Prognose, wenn vor Chemotherapie bereits eine Debulking-Operation unter optimalen Bedingungen erfolgte und dabei Resttumor belassen werden musste.
Second-look-Operation
Dies bezeichnet eine diagnostische Laparotomie bei Patientinnen, die sich nach klinischer Einschätzung (klinische Untersuchung, Tumormarker, CT-Abdomen) in einer kompletten Remission befinden.

CAVE:

! Diese Maßnahme ist ein unnötiger invasiver Eingriff ohne Einfluss auf den weiteren Krankheitsverlauf.

Rezidivoperation
Die Rezidivoperation wird bei Patientinnen vorgenommen, die nach adäquater Primäroperation und Chemotherapie in kompletter Remission waren und ein Rezidiv aufweisen.
Unterschieden werden Frührezidive (< 6 Monate chemotherapiefrei) und Spätrezidive (> 6 Monate chemotherapiefrei).
  • Bei Frührezidiven hat sich gezeigt, dass die erneute Operation nicht die gewünschte Verbesserung des Überlebens bringt, wohl wegen der allgemeinen Resistenz gegenüber Second-line-Chemotherapieschemata.

  • Bei Spätrezidiven (≥ 6 Monate chemotherapiefrei) zeigen die Erfahrungen, dass häufig erneut Tumorfreiheit erreicht werden kann (in 40% der Fälle) und ein längeres Überleben (> 2 Jahre) vielfach möglich ist.

Es wird angenommen, dass die Rezidivoperation die Überlebenswahrscheinlichkeit im Vergleich zur alleinigen Second-line-Chemotherapie ohne Operation verbessert. Präoperative Kriterien für den Erfolg einer Rezidivoperation werden derzeitig in einer prospektiven Studie untersucht.
Palliativoperation
Bei fortgeschrittener Erkrankung kann es notwendig sein, die Leiden der Patientin trotz hohen Operationsrisikos und kurzer wahrscheinlicher Überlebenszeit, durch gezielte Eingriffe zu lindern.
Insbesondere die Anlage von “Umgehungsanastomosen” bei protrahierten Passagestörungen im oberen Gastrointestinalbereich oder eines Ileostomas bei aboralem Verschluss kann zur Linderung der Beschwerden (ständiges Erbrechen) indiziert sein.
Chemotherapie
First-line-Chemotherapie

Als Faustregel gilt:

  • Operation und Chemotherapie sind als synergistische Therapieprinzipien bei der Behandlung des Ovarialkarzinoms anzusehen.

  • Standard ist der Einsatz von Carboplatin in Kombination mit Paclitaxel.

Carboplatin vs. Cisplatin
  • Der Einsatz von Cisplatin (cis-Diamino-dichloroplatinum[II], CDDP) wird beeinträchtigt durch starke Emesis, Nephrotoxizität, Neurotoxizität und Ototoxizität. Diese Nebenwirkungen treten bei Carboplatin, (cis-Diamino-cyclobutan-dicarbonylat-platinum[II], CBDCA) seltener auf; Myelotoxizität (Thrombozytopenie) dagegen häufiger.

  • Die Effektivität beider Chemotherapeutika ist identisch.

Aufgrund des Nebenwirkungsspektrums hat Carboplatin das Cisplatin bei der First-line-Therapie des Ovarialkarzinoms weitestgehend verdrängt.
Carboplatindosierung
Da die Plasmaverweildauer von Carboplatin stark von der renalen Clearance abhängig ist, kann es zu erheblichen Schwankungen in Wirkung und Nebenwirkung kommen. Daher sollte die Dosierung von Carboplatin an die aktuelle Kreatinin-Clearance angepasst werden. Dies erfolgt am einfachsten nach der so genannten Calvert-Formel.

Calvert-Formel

Carboplatin [mg] = (GFR [ml/Min.] + 25 [ml/Min.]) × AUC [Min. × mg/ml]

Die zu applizierende Absolutdosis von Carboplatin entspricht dem Produkt aus der korrigierten glomerulären Filtrationsrate (GFR) und der angestrebten Exposition (AUC = “area under the curve” der Plasmakonzentration-Zeit-Kurve). Ein ausgeglichenes Verhältnis zwischen Wirkung und Toxizität wird mit einem AUC-Wert von 5 Min. × mg/ml erreicht.
In der klinischen Routine wird die GFR aus Alter und Serumkreatinin-Wert mit Hilfe der Jeliffe-Formel geschätzt. Diese Formel gibt exakte Werte für Patientinnen mit leicht eingeschränkter Nierenfunktion an, bei normaler Nierenfunktion wird die tatsächliche Clearance um 10-15% unterschätzt.

Jeliffe-Formel

geschätzte Kreatinin-Clearance [ml/Min] = 0,9 × (98 – [0,8 × {Alter < Jahre > – 20}]) : Serumkreatinin [mg/dl]

Bedeutung von Taxanen
Seit 1993 ist Paclitaxel eine zugelassene Therapie beim Ovarialkarzinom.
In der First-line-Chemotherapie zeigte die Kombination von Cisplatin mit Paclitaxel (PT) gegenüber der vorherigen Standardtherapie mit Cisplatin/Cyclophosphamid (PC) einen klaren Überlebensvorteil sogar bei Tumorresten > 1 cm. Inzwischen gilt die Kombination Carboplatin/Paclitaxel als neuer Standard in der Primärtherapie des Ovarialkarzinoms, da die Wirkungsäquivalenz von Carboplatin/Paclitaxel im Vergleich zu Cisplatin/Paclitaxel bei gleichzeitig geringerer Toxizität der Carboplatinkombination gezeigt werden konnte.
Hinzunahme eines dritten Chemotherapeutikums zur Kombination Carboplatin/Paclitaxel
In prospektiv-randomisierten Studien konnte gezeigt werden, dass die simultane oder sequenzielle Hinzunähme von Epirubicin, Topotecan oder Gemcitabine die Prognose nicht verbessert.

Als Faustregel gilt:

Patientinnen mit Ovarialkarzinom sollten möglichst in laufende Studienprotokolle eingebracht werden.

First-line-Therapie bei Ovarialkarzinom FIGO I-IIA
Das frühe Ovarialkarzinom FIGO I bis FIGO IIA kann, durch konsequentes Staging gesichert, in Gruppen hohen und niedrigen Rezidivrisikos eingeteilt werden.
  • Im Stadium FIGO IA und IB, mit hochdifferenzierten Tumoren (Grading I) besteht nur ein sehr niedriges Rezidivrisiko.

    Diese Patientinnen bedürfen keiner adjuvanten Therapie.

  • In den Stadien FIGO IA und IB mit Grading 2 und 3 sowie den Stadien FIGO IC und IIa weisen prospektivrandomisierte Studien auf einen Vorteil einer adjuvanten platinhaltigen Chemotherapie hin.

    Daher geht die Empfehlung dahin, entsprechend den Ergebnissen dieser Studien mindestens vier Zyklen einer platinhaltigen Chemotherapie postoperativ adjuvant durchzuführen. Für die Hinzunahme eines Taxans in diesen Stadien existieren keine validen Daten. Es gibt auch keine separaten Therapieempfehlungen für die unterschiedlichen histologischen Subtypen.

  • Problem der Studien zur Chemotherapie beim frühen Ovarialkarzinom ist ein nicht immer durchgeführtes adäquates operatives Staging. Eine retrospektive Analyse konnte sogar zeigen, dass in der Subgruppe der Patientinnen mit adäquatem chirurgischen Staging kein Vorteil für die adjuvante Chemotherapie in den Stadien FIGO I bis FIGO IIA existiert.

First-line-Chemotherapie beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom (FIGO IIB-IV)
Die Chemotherapie beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom ist weitestgehend standardisiert. Auf der Basis randomisierter Studien wird empfohlen, die Patientinnen in den Stadien IIB-IV mit 6 Zyklen einer Kombination von Carboplatin (AUC 5-7) und Paclitaxel (175 mg/m2, q 3 Wochen) zu behandeln. Dies gilt unabhängig vom postoperativen Tumorrest.
Die Erfolgskontrolle erfolgt mittels Tumormarkerbestimmung (CA 125) und klinischer Untersuchung.
Second-line-Chemotherapie
Resistenzentwicklung
Für die Entwicklung der Resistenz gegen Platinkomplexe und Alkylanzien sind verschiedene Mechanismen verantwortlich:
  • eine erniedrigte intrazelluläre Konzentration der wirksamen Metaboliten durch erhöhte Expression des mdr-1-Gens,

  • die Erhöhung der intrazellulären Glutathionkonzentration und

  • eine erhöhte Fähigkeit der Zelle zur Reparatur von DNA-Schäden.

Eine medikamentöse Beeinflussung der Resistenz gegen Chemotherapie ist theoretisch denkbar, diesbezügliche therapeutische Ansätze sind jedoch noch als experimentell anzusehen.
Frührezidiv, Tumorpersistenz
Bei frühem Auftreten eines Rezidivs beim Ovarialkarzinom (< 6 Monate chemotherapiefreies Intervall) oder bei Tumorpersistenz unter Chemotherapie ist die Prognose schlecht.
Wegen der wahrscheinlichen – primären oder sekundären – Resistenz gegen viele Chemotherapeutika ist in dieser Phase auch eine chirurgische Intervention nicht erfolgversprechend. Bei der Indikation einer Second-line-Chemotherapie muss dies berücksichtigt werden und dementsprechend auf eine Beschränkung der therapiebedingten Nebenwirkungen geachtet werden.
Übliche Second-line-Schemata beim Frührezidiv sind in Tabelle 2 aufgelistet. Die Ansprechraten liegen bei etwa 30% mit einer medianen Ansprechdauer von 10-12 Monaten.
Spätrezidiv
Intraabdominale Rezidive des Ovarialkarzinoms, die nach einem krankheitsfreien Intervall von mehr als 6 Monaten nach Abschluss der Erstbehandlung auftreten, werden als Spätrezidive bezeichnet.
Behandlung der Wahl ist der erneute Versuch einer optimalen Tumorreduktion durch Operation. Bei Spätrezidivtumoren wird eine Reinduktion der primären Chemotherapie durchgeführt.
Alternativ kann z. B. bei noch vorhandener Neurotoxizität eine Kombination aus Carboplatin und Gemcitabine gegeben werden.
Intraperitoneale Chemotherapie
Die intraperitoneale Chemotherapie hat bei der Behandlung von Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom bisher keinen festen Platz gefunden. Vorliegende prospektiv-randomisierte Studien zur First-line-Therapie zeigten im intraperitonealen Therapiearm eine hohe gastrointestinale Toxizität, ebenso traten häufig Komplikationen im Zusammenhang mit dem notwendigen intraperitonealen Portsystem auf.

Als Faustregel gilt:

Allenfalls kann die intraperitoneale Cisplatin-Applikation bei Patientinnen in der Palliation bei gut zu drainierendem massiven Aszites erwogen werden.

Hochdosis-Chemotherapie
Prospektiv-randomisierte Studien zur Frage der Hochdosis-Chemotherapie beim Ovarialkarzinom wurden zumeist mit geringen Patientenzahlen vorzeitig beendet. Ein Vorteil der Hochdosis-Chemotherapie konnte auch daher nicht gezeigt werden.
Probleme in der Rekrutierung bestanden auch wegen des oftmals hohen Alters der Ovarialkarzinom-Patientinnen.
Strahlentherapie
Die geringe Effektivität sowie Folgeerscheinungen und Nebenwirkungen (Verwachsungsbauch), die Verbesserung der operativen und anästhesiologischen Techniken sowie die Weiterentwicklung auf dem Gebiet der Chemotherapie haben die Strahlentherapie in den Hintergrund treten lassen.

Als Faustregel gilt:

Lediglich umschriebene Rezidivtumoren mit Komplikationen wie Blutungen, Schmerzen und neurologischen Symptomen können palliativ durch perkutane Strahlentherapie oder vaginale Kontakttherapie behandelt werden.

Endokrine Therapie und Immuntherapie
Endokrine Therapie
Die endokrine Therapie hat beim Ovarialkarzinom keine Bedeutung. Auch in der Palliation sollte daher der Einsatz vermieden werden.
  • Gestagene (z. B. MPA 500 mg per os) erhöhen das Thrombembolierisiko.

  • Für GnRH-Analoga ist die Ansprechwahrscheinlichkeit minimal.

Es liegen nur wenige Kasuistiken zum Ansprechen in der Palliation vor.
Immuntherapie
Einige Immuntherapien zeigen erfolgversprechende Ansätze aus den Ergebnissen von Phase-II-Studien und werden in prospektiv-randomisierten Phase-III-Studien untersucht (z. B. Antikörper gegen das Tumorantigen CA 125).
Ovarialtumoren niedrig-maligner Potenz (LMP-Tumoren)
LMP-Tumoren sind Ovarialtumoren niedrig-maligner Potenz. Sie treten etwa im Verhältnis 1 : 10 zu malignen Ovarialtumoren auf. 20-40% der serösen LMP-Tumoren und 5-15% der muzinösen LMP-Tumoren werden bilateral angetroffen. In 25% der Fälle findet man extraovarielle Absiedelungen.
Die Prognose dieser Tumoren ist deutlich besser als die der invasiven Ovarialkarzinome mit einer 10-Jahres-Heilungsrate von 80%.
Rezidive können auch nach langem Intervall auftreten und bedürfen einer operativen Therapie.
Therapie
Die primäre operative Behandlung besteht in der Hysterektomie unter Mitnahme beider Adnexe, infrakolischer Omentektomie sowie der Resektion von extraovariellen Tumoren und der peritonealen Auflagerungen. Eine Lymphonodektomie ist nicht indiziert.

CAVE:

! Bei muzinösen LMP-Tumoren sollte die Appendix vermiformis unbedingt mit entfernt werden, da ein Karzinom der Appendix koinzident mit muzinösen LMP-Tumoren des Ovars auftritt.

Eine postoperative Chemotherapie beim LMP-Tumor kann nicht empfohlen werden. Metaanalysen sprechen gegen eine Verbesserung des rezidivfreien Überlebens durch die postoperativ adjuvante Chemotherapie. Die Chemotherapie wird lediglich bei extraovariellen invasiven Implantaten diskutiert.
Außer der makroskopisch vollständigen Tumorresektion existiert kein valider Prognosefaktor für die LMP-Tumoren.
Sonderformen maligner Ovarialtumoren
Granulosazelltumor
Etwa 10% aller malignen Ovarialtumoren sind sog. Granulosazelltumoren, meist Tumoren mit niedriger maligner Potenz. In 90% der Fälle werden sie in Stadium I entdeckt, in 5% der Fälle bilateral.
Therapie
Die Therapie ist bei eher geringer Chemosensitivität zunächst ausschließlich chirurgisch. Im Stadium IA bei jungen Frauen kann der Eingriff auf die einseitige Adnektomie mit einseitiger Lymphonodektomie beschränkt werden; wegen der Östrogenproduktion des Tumors sollte eine Abrasio zum Ausschluss eines simultanen Endometriumkarzinoms erfolgen.
  • Bei fortgeschrittenen Tumoren wird wie beim Ovarialkarzinom verfahren mit bilateraler Adnektomie, Hysterektomie, Omentektomie und Lymphonodektomie. Eine Bestrahlung von kritischen Bereichen (R1-Resektion, Tumorreste) kann bei diesem strahlensensiblen Tumor sinnvoll sein.

  • Bei Rezidiven, die auch Jahrzehnte nach Entfernung des Primärbefundes auftreten können, erfolgt die erneute Operation, in einigen Fällen auch mit Chemotherapie wie beim Ovarialkarzinom.

Als Tumormarker bietet sich bei Expression die Bestimmung der Inhibin-Fraktionen im Serum an.
Keimzelltumoren
Etwa 5% aller malignen Ovarialtumoren sind Keimzelltumoren. Unter diesen ist das Dysgerminom das häufigste. 70% aller Ovarialmalignome bei Patientinnen im Lebensalter von weniger als 30 Jahren sind maligne Keimzelltumoren. Sie zeichnen sich insgesamt durch eine sehr gute Prognose aus mit einer 10-Jahres-Heilungsrate von 90%.
Nach einer histopathologischen Einteilung unterscheidet man
  • maligne Dysgerminome,

  • unreife Teratome,

  • den endodermalen Sinustumor (Dottersacktumor),

  • das embryonale Karzinom,

  • das Chorionkarzinom und

  • den germinalen Mischtumor.

Es existieren Serum-Tumormarker, die in der Nachsorge dieser Tumoren hilfreich sein können.
  • Das AFP im Serum sollte beim Dottersacktumor, beim embryonalen Karzinom und beim malignen Teratom bestimmt werden,

  • das HCG im Serum beim Chorionkarzinom und malignen Teratom.

Therapie

Als Faustregel gilt:

Generell ist bei allen Keimzelltumoren eine onkologisch vollständige Tumorresektion anzustreben.

Die vollständige Tumorresektion scheint der entscheidende prognostische Faktor zu sein. So ist der Tumor mit ganzem Ovar en bloc zu resezieren.
  • Eine Punktion oder Ruptur des Tumors ist zu vermeiden.

  • Das kontralaterale Ovar und die Lymphknoten müssen inspiziert werden und makroskopisch unauffällig sein.

  • Es dürfen sich keine Tumorzellen an der Oberfläche des Präparates oder in Aszites- bzw. Douglasspülflüssigkeit befinden.

In der primär adjuvanten Chemotherapie sind Cisplatin und Etoposid die wichtigsten Substanzen. Zusätzlich sollte der Einsatz von Bleomycin oder Ifosfamid erwogen werden. Es existieren daher mit dem BEP-, PE- und PEI-Schema drei gebräuchliche adjuvante Chemotherapieschemata, die sich im Nebenwirkungsspektrum unterscheiden.
Insgesamt sollten postoperativ zwei bis drei Zyklen einer Kombinations-Chemotherapie je nach primärem Tumorstadium und Vollständigkeit der Tumorresektion erfolgen.
Dysgerminom
Der häufigste maligne Keimzelltumor ist das Dysgerminom. Die Prognose dieses Keimzelltumors ist noch besser als die der übrigen Keimzelltumoren, wenn es sich um ein reines Dysgerminom handelt. Häufig findet man bei diesen Patientinnen zusätzlich eine Gonadendysgenesie.
Die Prognose verschlechtert sich, wenn Mischformen, so Elemente eines Grad-3-Teratoms, Dottersacktumoren oder Chorionkarzinom im Tumor zu finden sind.
Therapie
15% der Dysgerminome zeigen einen bilateralen Befall der Ovarien. Aufgrund der häufigen Gonadendysgenesie, sollte das unauffällige kontralaterale Ovar nur dann belassen werden, wenn die Patientin im fertilen Alter ist und eine repräsentative Biopsie aus dem kontralateralen Ovar erfolgte. Im Übrigen lehnt sich die operative Therapie an die des Ovarialkarzinoms an. Obwohl eine Radiosensibilität gegeben ist, spielt eine adjuvante Radiotherapie keine Rolle.
Die adjuvante Chemotherapie wird bei allen Patientinnen mit einem Stadium ab FIGO IC empfohlen. Beim reinen Dysgerminom FIGO IA und IB kann auf die Chemotherapie verzichtet werden.
Unreife Teratome
Die unreifen Teratome sind der zweithäufigste maligne Keimzelltumor. Die Diagnose “unreifes Teratom” wird nach dem Anteil des inkomplett differenzierten Gewebes im Tumor gestellt. Auch hier sind Mischformen in 30% der Fälle möglich.
Die operative Therapie mit Fertilitätserhalt ist fast immer möglich, da zumeist ein einseitiger Befall vorliegt. Postoperativ sollte immer, außer bei den reinen unreifen Teratomen Stadium IA und IB, eine Chemotherapie erfolgen.
Nachsorge

Als Faustregel gilt:

Die Nachsorge beim Ovarialkarzinom wird in den ersten drei Jahren vierteljährlich und dann bis zum fünften Jahr halbjährlich durchgeführt.

Auch bei primär fortgeschrittenen Stadien sind Erstmanifestationen von Rezidiven und Metastasen mehr als fünf Jahre nach Primärerkrankung selten. Die höhere Frequenz der Nachuntersuchungen in den ersten drei Jahren trägt auch der Behandlung von Therapiefolgen der Operation und Chemotherapie bei der Patientin sowie der beruflichen und psychosozialen Rehabilitation Rechnung.
  • Inhalt der Nachsorge sind die klinische Untersuchung mit gynäkologischer Untersuchung und Vaginalsonographie.

  • In der Nachsorge ist der Tumormarker CA 125 im Serum bei primär CA-125-exprimierendem Ovarialkarzinom oft sehr spezifisch.

    • Ein Anstieg ist im Allgemeinen mit einer Rezidiventwicklung gleichzusetzen.

    • Mehr als sechs Monate nach Primärtherapie gewinnt dieser Tumormarker zusätzlich an Bedeutung für die Früherkennung des Spätrezidivs, da eine adäquate Therapie des Spätrezidivs die Prognose der Erkrankung verbessern kann.

Ob die Einleitung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen bereits bei CA-125-Anstieg als Hinweis auf Spätrezidiv sinnvoll ist, wird gegenwärtig in einer europäischen prospektiv-randomisierten Studie untersucht. Daten aus Metaanalysen sprechen möglicherweise für die Verbesserung der Prognose der Erkrankung bei frühzeitiger Detektion eines Spätrezidivs.

Endometriumkarzinom

Vorbemerkungen
Häufigkeit und Risikofaktoren
Mit etwa 11.300 Neuerkrankungen ist das Endometriumkarzinom in Deutschland das vierthäufigste Malignom der Frau und die häufigste Malignomerkrankung der Genitalorgane. Nur etwa 13% der erkrankten Frauen sterben auch an dieser Erkrankung.
Man unterscheidet das östrogenabhängige Typ-I- und das östrogenunabhängige Typ-II-Karzinom.
  • Als Risikofaktor für das Typ-I-Endometriumkarzinom wird eine langdauernde endogene oder exogene Östrogen-Stimulation angenommen (Zyklusstörungen mit permanenten monophasischen Zyklen, späte Menopause, PCO-Syndrom, langfristige alleinige Östrogensubstitution ohne Gestagene; Adipositas, Hypertonus, Diabetes mellitus).

  • Für das seltenere Typ-II-Karzinom (etwa 20% aller Endometriumkarzinome) sind keine eindeutigen Risikofaktoren bekannt.

  • Als genetische Prädisposition gilt das hereditäre non-polypöse Kolonkarzinom (HNPCC) oder das Lynch-Syndrom. Die Wahrscheinlichkeit, vor dem 70. Lebensjahr ein Endometriumkarzinom zu entwickeln, liegt bei diesen Frauen bei 40-60%.

Eine Darstellung der Therapie von Endometriumkarzinomen bei schwangeren Frauen findet sich in Kapitel J 13 – 6.
Ausbreitung
  • Das Endometriumkarzinom beginnt seine Ausbreitung durch Infiltration des Myometriums.

  • Ab einer bestimmten Invasionstiefe steigt das Risiko der lymphogenen Ausbreitung in die pelvinen und paraaortalen Lymphknoten.

  • Darüber hinaus werden Metastasen in den Tuben (3%) und Ovarien (7%) beschrieben und davon ausgehend eine peritoneale Aussaat ähnlich wie beim Ovarialkarzinom.

  • In ca. 10% der Fälle findet man “Abtropfmetastasen” im Bereich der Vagina.

  • Fernmetastasen sind selten und betreffen vor allem Lunge, Knochen und Leber.

Diagnostik
Früherkennung
Das Endometriumkarzinom wird relativ frühzeitig symptomatisch mit Auftreten einer postmenopausalen Blutung, die durch eine Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio abgeklärt wird. In 10% dieser Fälle ist mit einem Endometriumkarzinom zu rechnen, welches zu 80-90% im Stadium FIGO I oder FIGO II gefunden wird.
Eine effektive Früherkennung im asymptomatischen Stadium ist nicht möglich.
Die Vaginalsonographie kann das Typ-I-Karzinom nicht von einer Endometriumhyperplasie abgrenzen und das Typ-II-Karzinom überhaupt nicht detektieren, da es nicht durch eine hohe Endometriumdicke auffällt, obwohl gerade Letzteres eine schlechtere Prognose hat.
Vorstufen
Das Typ-I-Endometriumkarzinom entsteht aus prämalignen Veränderungen des Endometriums. Am Beginn steht eine hormonelle Imbalance mit vermehrter proliferativer Stimulation durch Östrogene bei gleichzeitig verminderter Gegenregulation durch Progesteron (z. B. infolge prämenopausaler Lutealphasen-Insuffizienzen).
  • Die typische Veränderung ist die einfache Hyperplasie ohne Atypien, welche zu Blutungsstörungen führt, für sich jedoch voll reversibel ist (ggf. unter Gestagenmedikation).

  • Auch die komplexe Endometriumhyperplasie ohne Atypien kann konservativ unter Gestagenmedikation (z. B. MPA 100 mg/Tag p.o.) wieder zum Verschwinden gebracht werden (Kontrollabrasio nach 3 Monaten).

Der Übergang zur echten Präkanzerose liegt vor, wenn einfache oder komplexe Endometriumhyperplasien mit Atypien (sog. atypische Hyperplasie) gefunden werden. Für diese Veränderungen besteht ein Karzinomrisiko von bis zu 30%, sodass die Therapie der Wahl bei diesen Patientinnen die Hysterektomie darstellt.
Nur bei Patientinnen mit Kinderwunsch kann nach Risikoaufklärung eine Gestagengabe (Medroxyprogesteronacetat 160 mg/Tag oder Megesterolacetat 60 mg/Tag) erfolgen und somit ein Fertilitätserhalt versucht werden. Eine Kontrollkürettage mit Hysteroskopie nach 3 Monaten ist obligat zu fordern.
Diagnosesicherung
Die Diagnosestellung erfolgt mittels fraktionierter Abrasio, die zusammen mit einer diagnostischen Hysteroskopie durchgeführt wird.
Als präoperative Diagnostik erfolgt außer der gynäkologischen Untersuchung mit vaginalem Ultraschall die Sonographie der Nierenhohlsysteme.
Invasive Untersuchungstechniken (Zystoskopie, Rektoskopie) sowie apparative Verfahren (CT, NMR) geben nur selten entscheidende Zusatzinformationen und sind ohne konkrete Indikation nicht indiziert.
Histologische Klassifizierung
Für die Prognose des Endometriumkarzinoms sind Grading, Infiltrationstiefe und histologischer Typ von Bedeutung. Folgende histologischen Typen werden unterschieden:
  • Typ I (low risk):

    endometrioides Adenokarzinom (glandulär-papillär, sekretorisch, solide, Adenoakanthom);

  • Typ II (high risk):

    serös-papilläres Karzinom, adenosquamöses Karzinom, muzinöses Adenokarzinom, klarzelliges Karzinom, Plattenepithelkarzinom, undifferenziertes Karzinom.

Stadieneinteilung
Die Stadieneinteilung wurde 1989 überarbeitet und schließt nun nicht nur klinische Befunde, sondern auch intra-/postoperativ erhobene Befunde ein (s. Tab. 3).
Prognosefaktoren
Neben den genannten Faktoren der Ausbreitung und Histologie gilt noch der Hormonrezeptorstatus (insbesondere der Nachweis von Progesteronrezeptoren) als wichtiger Prädiktor einer günstigeren Prognose.

Primäre Therapie

FIGO-I/II-Tumoren
Operative Therapie
Die Operation beim Endometriumkarzinom FIGO I und FIGO II besteht aus genauer Exploration des Abdomens mit Entnahme einer Spülzytologie, abdominaler Hysterektomie unter Mitnahme der Adnexe und pelviner sowie paraaortaler Lymphonodektomie.
  • Nur in den Stadien pT1a und pT1b kann bei G1- und G2-Karzinomen mit endometrioider Histologie auf die Lymphonodektomie verzichtet werden (< 4% Lymphknotenmetastasen).

  • Eine Rationale für die alleinige pelvine Lymphonodektomie existiert nicht.

Beim Endometriumkarzinom FIGO IIB wird zumeist eine radikale Hysterektomie nach Wertheim-Meigs empfohlen. Diese Empfehlung beruht auf Daten größerer Metaanalysen, die im Vergleich zur einfachen Hysterektomie ein verbessertes Überleben der Patientinnen zeigen, die im Stadium II mit einer radikalen Hysterektomie therapiert wurden. Bei der Einstufung als FIGO-II-Karzinom muss darüber hinaus auch die präoperative diagnostische Unsicherheit bezüglich der Frage des Zervixbefalls betont werden. Sonographische und hysteroskopische Befundung können hier hilfreich sein, fühlen jedoch nicht immer zur Klärung.
Strahlentherapie

Als Faustregel gilt:

  • Die Behandlung des Endometriumkarzinoms FIGO I/II ist die Operation.

  • Die primäre Strahlentherapie (kombiniert perkutan und intrakavitär) führt zu signifikant schlechteren Heilungsergebnissen.

Die postoperativ adjuvante Strahlentherapie hat zum Ziel, eventuell verbliebene mikroskopische Reste des Primärtumors einschließlich möglicher Absiedlungen in den regionären Lymphabflussgebieten zu vernichten.
Der Nutzen einer adjuvanten Bestrahlung nach adäquater Operation mit pelviner und paraaortaler Lymphonodektomie ist durch prospektiv-randomisierte Studien nicht gezeigt worden. Möglicherweise profitieren nodalpositive Patientinnen von einer adjuvanten perkutanen Bestrahlung.
Vaginale Kontakttherapie
Auch für die postoperativ adjuvante Kontakttherapie fehlen prospektiv-randomisierte Studien. Dennoch empfehlen viele Autoren eine postoperative vaginale Kontakttherapie; ausgenommen sind hier die Typ-I-Karzinome der Stadien pTa G1 und G2 sowie pT1b G1 und G2.
Für das Typ-II-Karzinom existieren keine separaten Studien zur Bedeutung der adjuvanten Therapie.
Fortgeschrittenes Endometriumkarzinom
Bei fortgeschrittenen Karzinomen (FIGO III und FIGO IV) muss das Vorgehen individualisiert werden. Generell steht auch in diesen Situationen die Operation an erster Stelle, ggf. mit ausgedehnten Resektionen analog dem Debulking beim Ovarialkarzinom mit Omentektomie und Peritonektomie.

Als Faustregel gilt:

Die Behandlung muss in einem integrierten Konzept zusammen mit Bestrahlung und systemischen Therapiemaßnahmen erfolgen.

Serös-papilläres Karzinom
Eine Sonderform stellt das serös-papilläre Karzinom dar, für das aufgrund seiner histopathologischen Analogien (“Müllersche Neoplasie”) ein dem Ovarialkarzinom ähnliches biologisches Verhalten angenommen wird.
Für dieses Karzinom erscheint die radikale Tumorentfernung mit Omentektomie, pelviner und paraaortaler Lymphonodektomie und ausgiebigen Tumorresektionen mit dem Ziel der makroskopischen Tumorfreiheit die beste Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung zu sein.
Systemische Therapie
Adjuvante systemische Therapie
Die Ergebnisse von Studien zur adjuvanten endokrinen Therapie des Endometriumkarzinoms haben nur enttäuschende Ergebnisse gebracht.
  • Da die Mehrzahl der älteren Patientinnen durch die Operation geheilt sind und prospektiv-randomisierte Studien relativ häufige interkurrente Todesfälle kardiovaskulärer Ursache zeigten, würden von einer adjuvanten Therapie schon aus diesen Überlegungen nur sehr wenige Patientinnen profitieren können. In mehreren Studien zur Frage einer adjuvanten Therapie mit Gestagenen bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom FIGO I konnte dementsprechend auch keine Verbesserung der Prognose gezeigt werden.

  • Auch bei Patientinnen mit erhöhtem Rezidivrisiko konnte bisher kein Benefit durch eine adjuvante systemische Therapie gezeigt werden.

Die adjuvante Chemotherapie ist bisher unzureichend untersucht. Es gibt Hinweise für eine Wirksamkeit einer postoperativen Chemotherapie bzw. Radiochemotherapie mit Carboplatin und Paclitaxel bei Hochrisikofällen. Weitere prospektiv-randomisierte Studien sind hier zu fordern.
Systemische Therapie bei Fernmetastasen
Das Ansprechen auf eine palliative Hormontherapie mit Gestagenen im metastasierten Stadium ist vom histologischen Subtyp und vom Progesteronrezeptorstatus abhängig.
  • Bei positivem Progesteronrezeptorstatus wird von fast 60% Ansprechrate berichtet.

Auch Aromatasehemmer werden mit Erfolg in der palliativen Therapie des Typ-I-Karzinoms eingesetzt (Remissionsraten 15-20%).
Für palliative Kombinations-Chemotherapien werden Remissionsraten zwischen 30 und 80% berichtet. Dabei werden die höchsten Ansprechraten bei Einsatz von anthrazyklin-, taxan- und platinhaltigen Schemata berichtet. Auch hier sollte bei hohem Remissionsdruck die Kombination Carboplatin und Paclitaxel vordergründig eingesetzt werden. Ansprechdauer und Überlebenszeit (median 12 Monate) sind jedoch kurz. Durch die Kombination von endokriner und Chemotherapie werden die Ergebnisse nicht verbessert.
Hormonsubstitution
Schwere klimakterische Beschwerden kommen aufgrund des meist höheren Alters der Patientinnen selten vor. Besteht die Notwendigkeit einer Substitution, so gilt die Anwendung einer kombinierten Hormonsubstitution (Östrogen-Gestagen-Kombination) nicht als grundsätzlich kontraindiziert und erhöht nach bisherigen Daten das Rezidivrisiko nicht.
Rezidivbehandlung
Bei intraabdominalen Rezidiven und Beckenrezidiven kann die erneute Operation mit Tumordebulking bis hin zur Exenteration erwogen werden.
Strahlentherapie und systemische Therapie werden bei diesen seltenen Indikationen mit in das Behandlungskonzept einbezogen.
Nachsorge
Die Nachsorge beim Endometriumkarzinom besteht aus Anamnese - insbesondere bezogen auf spezifische Krankheitssymptome – sowie einer klinischen und gynäkologischen Untersuchung einschließlich vaginaler und abdominaler Ultraschalluntersuchung. Besondere Aufmerksamkeit gilt der frühzeitigen Detektion klinisch mobiler Scheidenstumpfrezidive, welche durch Operation und ggf. zusätzliche Bestrahlung kurativ therapiert werden können.

Als Faustregel gilt:

  • Die Nachsorge wird in den ersten 3 Jahren dreimonatlich, später sechsmonatlich bis zum 5. Jahr durchgeführt.

  • Eine jährliche Mammographie wird ebenfalls empfohlen.

Bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom sollte auch die erhöhte Inzidenz von Zweiterkrankungen (Mammakarzinom, Kolonkarzinom) beachtet werden. Die Rolle weitergehender regelmäßiger bildgebender Untersuchungen ist ungeklärt und wird nicht empfohlen.

Zervixkarzinom

Vorbemerkungen
Häufigkeit und Risikofaktoren
Das Zervixkarzinom ist mit 520.000 Neuerkrankungen weltweit jährlich (2004) die zweithäufigste Krebserkrankung der Frau.
Aufgrund seiner Ätiologie als infektiöse Erkrankung (humane Papillomaviren; vgl. auch Kapitel J 28 – 11) ist die Inzidenz abhängig von den Lebensgewohnheiten und dem Sexualverhalten der untersuchten Bevölkerungsgruppe. In Ländern ohne zytologische Krebsvorsorge und mit hoher Promiskuität (z. B. Lateinamerika) ist die Inzidenz generell hoch mit 60-80 Neuerkrankungen pro 100.000 Frauen im Jahr.
  • Durch die Früherkennung mittels zytologischen Abstrichs von der Zervix hat dagegen die Inzidenz in Ländern mit effektiven Screeningprogrammen erheblich abgenommen (3-15 Neuerkrankungen pro 100.000 Frauen pro Jahr).

  • Zu einer weiteren Abnahme der Inzidenz könnte die seit 2006 verfügbare Vakzination gegen die onkogenen HPV-Subtypen 16 und 18 führen.

Die Häufigkeit des Zervixkarzinoms nimmt mit dem Alter zu, der Erkrankungsgipfel liegt in der 6. Lebensdekade. Der Häufigkeitsgipfel liegt etwa 10 Jahre nach dem Gipfel für Präkanzerosen der Zervix (CIN III).
Eine Darstellung der Therapie von Zervixkarzinomen bei schwangeren Frauen findet sich in Kapitel J 13 – 4.
Ätiologie
Für die Entstehung des Zervixkarzinoms wird ursächlich die Infektion mit humanen Papillomaviren der Hochrisiko-Typen HPV 16, HPV 18, HPV 33 etc. verantwortlich gemacht.
Trotz der hohen Durchseuchung mit HPV-Viren ist die Inzidenz der Karzinomerkrankung vergleichsweise niedrig. Dies ist nur dadurch erklärbar, dass Kofaktoren hinzukommen müssen, die die Entwicklung eines Zervixkarzinoms begünstigen. Hierzu zählen etwa Nikotin, Hormone, andere Virusinfektionen (HSV, HIV) sowie konstitutionelle und immunologische Faktoren (HLA-Typ).
Diagnostik
Diagnosesicherung
Bei Verdacht auf ein invasives Zervixkarzinom wird eine Gewebeprobe (“Knipsbiopsie”) zur histologischen Sicherung entnommen.
Stadieneinteilung
Die Stadieneinteilung nach den Richtlinien der FIGO erfolgt beim Zervixkarzinom durch die klinische Untersuchung, wenn möglich in Narkose.
Zusatzbefunde aus MRT oder CT zum parametranen Befall gehen nicht in die präoperative Stadieneinteilung ein (s. Tab. 4).
Histologische Klassifizierung
Am häufigsten werden beim Zervixkarzinom Plattenepithelkarzinome (85-90%) und Adenokarzinome (5-10%) gefunden. Darüber hinaus werden verschiedene andere epitheliale und mesenchymale Tumoren beschrieben.
Für die Prognose und das therapeutische Vorgehen hat die histologische Klassifikation nur bei ganz seltenen Subtypen Bedeutung (z. B. bei neuroendokrinen Tumoren).
Prognosefaktoren
Für die Prognose sind beim Zervixkarzinom
  • das Stadium,

  • der Nodalstatus und

  • das Tumorvolumen von erstrangiger Bedeutung.

  • Darüber hinaus ist die lymphovaskuläre Invasion ein wichtiger Prognosefaktor.

Weitere histomorphologische Parameter (Grading etc.) und tumorbiologische Faktoren sind von untergeordneter Wichtigkeit und haben für die Therapieplanung bisher keine Bedeutung. Adenokarzinome haben im Vergleich zu Plattenepithelkarzinomen wahrscheinlich keine schlechtere Prognose.
Präoperative Diagnostik
Die präoperative Diagnostik besteht in der ausführlichen klinischen und gynäkologischen Untersuchung, Letztere ggf. in Narkose, und der Sonographie des Abdomens.
Das invasive Staging, vorzugsweise mittels Laparoskopie zur histologischen Abklärung des Nodalstatus und einer Tumorausbreitung über die Cervix uteri hinaus, ist ab dem Stadium IB1 als Standard anzusehen. Weitere invasive Diagnostik (Rektoskopie und Zystoskopie) und bildgebende Verfahren (CT, MRT, Ausscheidungsurogramm) haben für die Therapieplanung in der Routine keine Bedeutung und werden nur bei besonderen Fragestellungen eingesetzt (z. B. vor Exenteration).
Früherkennung und Behandlung der Vorstufen
Die Früherkennung der Vorstufen durch die jährlich durchzuführende zytologische Untersuchung bedeutet den größten Fortschritt in der Senkung der Mortalität des Zervixkarzinoms. Diese Vorstufen repräsentieren verschiedene Stadien epithelialer Zelldysplasien des Plattenepithels der Cervix uteri und werden als zervikale intraepitheliale Neoplasien (CIN) bezeichnet und klassifiziert.
Vorstufen des Zervixkarzinoms – sog. Zervixdysplasien – werden durch das zytologische Screening erkannt und einer weiteren Behandlung zugeführt. Bei suspektem zytologischem Befund erfolgt die Diagnosesicherung durch Entnahme einer Biopsie unter kolposkopischer Sicht zur histologischen Untersuchung.
  • Ergibt sich als histologische Diagnose eine mittel- oder hochgradige zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN II oder CIN III), so sollte der betroffene Bezirk durch entsprechende chirurgische Verfahren (Laserkonisation, Loop-Exzision, Messerkonisation) vollständig entfernt werden.

    Ziel ist dabei, die Zone infizierter und transformierter Zellen mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand gesunden Gewebes zu entfernen.

  • Wegen der hohen Rate spontaner Remissionen wird für niedrige Dysplasiegrade (CIN I, ggf. CIN II) ein abwartendes Verhalten unter engmaschiger zytologischer Kontrolle angeraten.

Stadiengerechte Therapie
Die Behandlung des Zervixkarzinoms erfolgt stadienspezifisch. Dabei ist zu beachten, dass die FIGO-Stadien sich grundsätzlich auf die Ergebnisse der gynäkologischen Untersuchung stützen. Um die Befunderhebung zu optimieren, wird die Untersuchung in Allgemeinnarkose empfohlen.
Klassische Therapieprinzipien sind
  • die radikale Hysterektomie nach Wertheim-Meigs, bei der eine En-bloc-Resektion des Uterus mitsamt den Parametrien nach Präparation der Ureteren erfolgt, und

  • die primäre oder adjuvante Radiochemotherapie.

Die Ovarien werden bei jungen Frauen (≤ 40 Jahre) im Rahmen einer radikalen Hysterektomie belassen.
Radiochemotherapie
Ergebnisse von fünf prospektiv-randomisierten Studien (1999 publiziert) weisen auf bemerkenswerte Therapieerfolge durch eine primäre simultane Radiochemotherapie hin.
  • Bei fortgeschrittenem Zervixkarzinom (FIGO IB2 bis FIGO IVA) sind rezidivfreies Überleben und Heilungsrate bei Applikation einer simultanen Radiochemotherapie signifikant besser als bei alleiniger primärer Strahlentherapie.

    Eingesetzt wird Cisplatin (40 mg/m2) in wöchentlicher Applikation gleichzeitig mit der kombinierten primären Strahlentherapie (6-7 Wochen).

Ungeklärt ist die Stellung dieser neuen Therapiemodalität im Vergleich zur primären radikalen Operation.
Operable Stadien
TIS (Stadium 0, CIS, CIN III)
Endgültige Diagnosestellung und Therapie des meist zytologisch erkannten Carcinoma in situ der Zervix erfolgt durch die Messerkonisation, d. h. Exzision eines kegelförmigen Gewebeblocks aus der Zervix, bei der ein ausreichend weiter Bezirk gesunden Gewebes um die Läsion herum mit entfernt wird. Das Exzidat wird so markiert (z. B. bei 12 Uhr mit einem Faden), dass ggf. eine gezielte Nachresektion (Nachkonisation) möglich ist.
Ein modernes schonenderes Verfahren für kleine Läsionen ist die Resektion mittels Loop-Diathermie.
Die Rezidivrate (inkl. der gelegentlichen Progression zum invasiven Karzinom) nach Konisation liegt zwischen 2 und 10%. Diese Rezidive treten im Mittel etwa nach 6-7 Jahren auf.

Als Faustregel gilt:

Die Patientinnen müssen über die Notwendigkeit einer permanenten zytologischen Überwachung aufgeklärt werden.

FIGO IA1
In diesem sehr frühen Stadium des Zervixkarzinoms sind Konisation, Trachelektomie oder die einfache Hysterektomie die Therapieverfahren der Wahl.
  • Bei Lymphgefäßeinbruch und beim Adenokarzinom sollten auch im Stadium IA1 eine Hysterektomie nach Piver II und eine pelvine Lymphonodektomie erfolgen. Hier ist eine Konisation nicht ausreichend.

  • Die Trachelektomie ist zumindest beim Adenokarzinom nach bisheriger Datenlage nicht indiziert. Sie sollte nur innerhalb kontrollierter Studien in Zentren mit entsprechender Erfahrung mit dem Verfahren durchgeführt werden.

FIGO IA2
Für Frühkarzinome der Zervix mit größerer Ausdehnung (FIGO IA2) sind Trachelektomie und radikale Hysterektomie mit eingeschränkter Radikalität (“Piver II”) einschließlich der pelvinen Lymphonodektomie die Behandlung der Wahl. Diese Therapie wird unter der Vorstellung empfohlen, dass der größte Anteil von parametranen Lymphknotenmetastasen im medialen Anteil der Parametrien zu finden ist.
Die Überlebensraten nach 5 Jahren liegen bei diesem Verfahren zwischen 93 und 97%.
Die Häufigkeit pelviner Lymphknotenmetastasen wird bei diesen Patientinnen mit 3,5-13,8% angegeben, eine pelvine Lymphonodektomie erscheint daher gerechtfertigt.
FIGO IB1 und IB2
Die typische Behandlung in diesem Krankheitsstadium ist die radikale Hysterektomie nach Wertheim-Meigs (“Piver III”) mit pelviner und paraaortaler (kaudal der A. mesenterica inferior) Lymphonodektomie. Die Adnexe sollten bei prämenopausalen Frauen belassen werden.
Die 5-Jahres-Überlebenszeiten betragen bei dieser Behandlung je nach Tumorgröße und Lymphknotenstatus zwischen 75 und 85%.
Bisher nicht geklärt ist die Frage, ob auch bereits im Stadium IB eine primäre Radiochemotherapie erfolgen sollte, wenn das invasive Lymphknoten-Staging einen Tumorbefall der pelvinen oder paraaortalen Lymphknoten ergibt.
  • Die postoperativ adjuvante Radiochemotherapie, die fast alle onkologischen Zentren nach radikaler Hysterektomie bei Lymphknotenbefall auch bei pT1b-Stadien durchführen, hat auf jeden Fall eine höhere Toxizität im Vergleich zur primären Radiochemotherapie.

FIGO IIA
Die chirurgische Behandlung erfolgt wie bei FIGO IB1. Eine ausreichend weite Vaginalmanschette sollte mit entfernt werden, ggf. erfolgen eine präoperative Fadenmarkierung oder ein intraoperativer Schnellschnitt des Resektionsrandes.
Die 5-Jahres-Überlebenszeiten betragen bei operativer Therapie 70-80%.
FIGO IIB
Metaanalysen zeigen in diesem Stadium eine bessere 5-Jahres-Überlebensrate nach primärer Cisplatin-Radiochemotherapie im Vergleich zu einer operativen Therapie mit adjuvanter Radiochemotherapie und geringere therapiebedingte Nebenwirkungen, sodass die operative Therapie in diesem Stadium weitestgehend verlassen wird.
Prospektiv-randomisierte Studien liegen aber nicht vor.
Fortgeschrittene Stadien
FIGO III
Eine operative Behandlung im Stadium FIGO III ist nicht erfolgversprechend. Dieses Stadium ist die Domäne für eine primäre kombinierte Radiochemotherapie mit Cisplatin (s. o.).
FIGO IVA
Der Erfolg der primären Radiochemotherapie bei FIGO-IVA-Tumoren ist gefährdet durch die Entstehung von Blasen-Scheiden-Fisteln oder Darm-Scheiden-Fisteln. Aus diesem Grund wird von einigen Autoren die primär operative Therapie mit Resektion von Blasen- oder Darmanteilen bevorzugt. Seit Verbesserung der operativen Techniken insbesondere mit den Möglichkeiten der Rekonstruktion der Kontinuität von Darm und ableitenden Harnwegen (tiefe Darmanastomose; Ureterreimplantation, kontinenter Pouch) erscheint dieses Vorgehen vor allem für jüngere Patientinnen ohne Befall der lateralen Parametrien eine Alternative.
Dagegen muss auch betrachtet werden, dass die Radiochemotherapie mit Heilungsraten in diesem Stadium von bis zu 35% aufwarten kann.

Als Faustregel gilt:

Die Heilungsraten bei FIGO-IVA-Tumoren sind vor allem abhängig von der Ausbreitung des Tumors in die lateralen Parametrien: Bei Befall der Beckenwand ergeben sich signifikant schlechtere 5-Jahres-Überlebensraten als ohne diesen Befund.

Bei diesen Patientinnen sollte die primäre Radiochemotherapie erfolgen.

FIGO IVB Beim primär metastasierten Zervixkarzinom ist eine Heilung in der Regel nicht zu erreichen.
Aus palliativen Gründen wird trotzdem in Einzelfällen versucht werden, im kleinen Becken durch Operation oder Bestrahlung eine Sanierung zu erreichen, um einer Progression mit Fistel- oder Kloakenbildung vorzubeugen. Eine Chemotherapie und/oder Bestrahlung wird ebenfalls vor allem in palliativer Intention indiziert sein, wenn es gilt, metastasenbedingte Beschwerden zu lindern.
Rezidivtherapie
Die Behandlung der Rezidive beim Zervixkarzinom ist abhängig von der Lokalisation und Ausdehnung des Rezidivs und den zur Verfügung stehenden Therapieoptionen.
Die günstigste Ausgangssituation stellen solitäre Rezidive in nicht bestrahlten und operativ gut zugänglichen Bereichen dar (z. B. zentrales Beckenrezidiv). Rezidive dieser Art können durch Operation und anschließende Bestrahlung kurativ angegangen werden. Neben einfacher Resektion des Rezidivs werden auch ausgedehnte Operationen mit vorderer und/oder hinterer Exenteration durchgeführt, die bei erfolgreicher Rekonstruktion der Organfunktionen mit einer guten Lebensqualität vereinbar sind.
Problematisch sind Rezidive in vorbestrahlten Gebieten. Rezidive dieser Art können häufig nicht kurativ behandelt werden, da die Sicherung des Therapieerfolges einer eventuellen Operation durch eine postoperative Bestrahlung im Allgemeinen nicht möglich ist.
Bei Fernmetastasen und ausgedehnten, nicht in sano resezierbaren Rezidiven ist eine Heilung ausgeschlossen. Eine Lebensverlängerung ist meist nicht möglich. Der Einsatz der verschiedenen Therapieoptionen muss sich daher streng an palliativen Richtlinien messen.
Chemotherapie
Das Zervixkarzinom spricht grundsätzlich relativ gut auf zytostatische Therapiemaßnahmen an. Dennoch wird die alleinige Chemotherapie in kurativer Situation bisher nicht eingesetzt, da keine entsprechenden Daten vorliegen.

Als Faustregel gilt:

Eine Chemotherapie ist in der Rezidivsituation und bei Metastasierung in palliativer Intention nur indiziert, wenn Symptome vorliegen. Symptomfreie Patientinnen werden nicht therapiert.

  • Standard ist Cisplatin 50 mg/m2, q 3 Wochen.

  • Bei hohem Remissionsdruck sollte die Kombination Cisplatin + Topotecan eingesetzt werden, die als einzige Kombination eine Verbesserung des Überlebens gegenüber einer alleinigen Cisplatin-Gabe zeigte:

    • Cisplatin 50 mg/m2 Tag 1 und

    • Topotecan 0,75 mg/m2 Tage 1-3, q 3 Wochen.

Nach Cisplatin-Radiochemotherapie sind Vinorelbine, Taxane oder Ifosfamid (Response-Raten 30-40%) wirksame Chemotherapieoptionen.
Endokrine Therapie
Eine endokrine Therapie zur Tumorkontrolle ist beim Zervixkarzinom grundsätzlich unwirksam.
Eine Hormonsubstitution sollte nach Entfernung der Ovarien bei prämenopausalen Patientinnen immer erfolgen.
Nachsorge

Als Faustregel gilt:

Die Nachsorge wird über 3 Jahre dreimonatlich, später bis zum 5. Jahr sechsmonatlich durchgeführt.

Die Nachsorge beim Zervixkarzinom besteht aus Anamnese - insbesondere bezogen auf spezifische Krankheitssymptome – sowie einer klinischen und gynäkologischen Untersuchung einschließlich Sonographie der Nieren.
Weitergehende regelmäßige bildgebende Untersuchungen ohne Verdachtsbefund sind nicht indiziert. Zytologische Untersuchungen vom Scheidenstumpf sind nach Bestrahlung häufig schwer beurteilbar.
Daten, die einen Nutzen regelmäßiger Tumormarkerbestimmungen (SCC im Serum) in der Nachsorge belegen, liegen nicht vor.

Weiterführende Literatur

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