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B978-3-437-24950-1.00077-9

10.1016/B978-3-437-24950-1.00077-9

978-3-437-24950-1

Diagnostische Empfehlungen bei Harninkontinenz der Frau. HarninkontinenzDiagnostik

Tab. 77.1
Vor konservativer Therapie ausreichend
  • Anamnese/Miktionsprotokoll

  • Klinische Untersuchung mit gynäkologischem Befund

  • Urinuntersuchung

  • Restharnmessung

  • Hustentest

Vor operativer Therapie empfohlen
  • Zystometrie (Blasendruckmessung)

  • Dokumentation der Pathomorphologie (z. B. mit bildgebenden Verfahren)

  • Überprüfung der Blasenentleerung (Uroflowmetrie/Restharn)

Anticholinergika in der Therapie der ReizblaseReizblaseAnticholinergikatherapie.

Tab. 77.2
Wirkstoff Präparat Dosierung
Darifenacin Emselex® 7,5 und 15 mg Ret.-Tbl. 2 × 7,5 mg/d oder 1 × 15 mg/d
Oxybutynin z. B. Dridase® 5 mg Tbl. 3 × 2,5 mg/d bis 4 × 5 mg/d
Kentera® Pflaster 3,9 mg/24 h, Wechsel alle 3–4 d
Propiverin Mictonetten® 5 mg Drg. 2 × 5 mg/d (Kinder)
Mictonorm® 15 mg Drg. 2–3 × 15 mg/d
Solifenacin Vesicur® 5 und 10 mg Filmtbl. 1 × 5–10 mg/d
Tolterodin Detrusitol® 1 und 2 mg Tbl. und 4 mg Ret.-Kps. 2 × 2 mg/d (Tbl.) und 1 × 4 mg/d (Ret.-Kps.)
Trospiumchlorid z. B. Spasmex® 15 und 30 mg Tbl. 3 × 15 mg/d

Harninkontinenz der Frau

E. Petri

S.C. Müller

  • 77.1

    Vorbemerkungen579

  • 77.2

    Diagnostik580

  • 77.3

    Belastungsinkontinenz581

  • 77.4

    Reizblase, Dranginkontinenz und überaktive Blase585

Kernaussagen

  • HarninkontinenzHarninkontinenz ist ein Symptom mit multifaktoriellen Ursachen. Es bedarf einer sorgfältigen Differenzialdiagnostik, um eine Therapie mit Aussicht auf Erfolg durchführen zu können.

  • Neben der Belastungsinkontinenz (Versagen des Verschlussmechanismus) stellt Dranginkontinenz (überaktive Blase) eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität dar. Es gibt auch Mischformen.

  • Vor jeder Therapie sollten eine sorgfältige Anamnese und klinische Untersuchung erfolgen, ebenso eine Urinuntersuchung zum Ausschluss eines Harnwegsinfekts sowie eine Restharnbestimmung.

  • Vor einer operativen Behandlung der Belastungsinkontinenz sollte immer ein konservativer Therapieversuch unternommen werden.

  • Die komplexe Pathophysiologie macht verständlich, dass es nicht die eine konservative oder die eine operative Strategie geben kann, sondern ein individuelles Konzept erarbeitet werden muss.

Vorbemerkungen

Die nachfolgenden Hinweise wurden unter Zugrundelegung der AWMF-Leitlinien der deutschen, österreichischen und schweizerischen Gesellschaften für Urologie und Gynäkologie und Geburtshilfe 2013 erstellt.

Grundsätzlich gilt

Die Harninkontinenz der Frau ist ein altersabhängiges Geschehen und von vielen weiteren Faktoren abhängig.

Folgende Faktoren spielen eine Rolle:
  • Kongenitale Faktoren (u. a. Bindegewebe, Stoffwechsel, Lebensgewohnheiten)

  • Gynäkologische Faktoren (u. a. Geburten, Hormonstatus, Operationen im Genitalbereich)

  • Allgemeinmedizinische Faktoren (Adipositas, Diabetes mellitus, Ernährung, neuroorthopädische)

Die Prävalenz der Harninkontinenez bei Frauen liegt je nach Definition und Untersuchungsgruppe zwischen 20 und 40% und wird angesichts der demographischen Entwicklung in den höheren Altersgruppen voraussichtlich auf > 50% zunehmen.
Grundsätzlich unterscheidet man fünf Formen der Harninkontinenz:
  • Extraurethrale Inkontinenz

  • Belastungsinkontinenz

  • Dranginkontinenz (überaktive Blase)

  • Überlaufinkontinenz

  • Neurogene Inkontinenz

Bei der extraurethralen Inkontinenz kann man differenzieren nach
  • einem Urinverlust durch andere Kanäle als die Urethra (Ureterektopie, andere Fehlbildungen, Fisteln),

  • einer Belastungsinkontinenz (Versagen des Verschlussmechanismus der Urethra),

  • einer Überaktivität des Blasenmuskels (Overactive Bladder),

  • einer Überlaufinkontinenz bei infravesikaler Obstruktion (bei der Frau eher selten, beim Mann z. B. durch Prostataadenom) und

  • einer neurogenen Inkontinenz bei Störungen der komplexen Neuromodulation (z. B. durch Wirbelsäulenprobleme wie Bandscheibenprolaps, zentrale neurologische Erkrankungen, multiple Sklerose, Morbus Parkinson, diabetische Polyneuropathie).

Die Belastungsinkontinenz ist die bei der prämenopausalen Frau häufigste Form und gekennzeichnet durch das Symptom „Harnverlust während körperlicher Anstrengung, ohne Harndrang zu verspüren“ und durch den klinischen Befund „Harnverlust aus der Harnröhre synchron zu physischer Anstrengung“ (z. B. einem Hustenstoß).
  • Führen die Hustenstöße während der Füllungszystometrie zum synchronen Harnverlust (positiver Hustentest während der Füllungszystometrie), spricht man von der urodynamischen Belastungsinkontinenz.

  • Bei der überaktiven Blase (ungehemmte Kontraktionen der Blasenmuskulatur, durchaus auch unter Belastungsbedingungen) wird der Urin aktiv durch Kontraktion der Blase ausgepresst.

Cave

  • !

    Die allein anamnestisch und klinisch erstellte Diagnose ist mit einer Fehlerquote von ca. 30% behaftet, sodass erst eine urodynamische Untersuchung (Blasendruckmessung) sicherstellt, dass Belastungsinkontinenz Harnverlust in Abwesenheit jeglicher Detrusorkontraktionen bedeutet.

Die beiden häufigsten Formen der Harninkontinenz der Frau – Belastungsinkontinenz und überaktive Blase – können auch gemeinsam auftreten.

Diagnostik

Anamnese

HarninkontinenzDiagnostikDie Qualifizierung (Erfassung) der Symptome erfolgt durch die anamnestische Erhebung von
  • Art und Dauer der Harninkontinenz, Nykturie,

  • bisherigen Therapien,

  • Geburten,

  • früheren chirurgischen Eingriffen (insbesondere im kleinen Becken),

  • sozialem Umfeld, beruflicher Tätigkeit,

  • Mobilität,

  • mentalem Zustand,

  • durch Erfassung der Komorbidität (z. B. chronische Bronchitis, Nikotinabusus, Asthma),

  • Medikamentenanamnese besonders im Hinblick auf inkontinenzfördernde Mittel,

  • Sexualanamnese,

  • Stuhlanamnese besonders im Hinblick auf Obstipation und/oder Stuhlinkontinenz.

Merke

Es gibt keine wissenschaftliche Evidenz darüber, dass der Einsatz von Fragebögen bei der Harninkontinenzbeurteilung das Therapieergebnis beeinflusst.

Die Quantifizierung der Symptome erfolgt durch ein Miktionstagebuch (Miktionsprotokoll) mit dem Erfassen von
  • Miktionshäufigkeit,

  • entleertem Harnvolumen,

  • Häufigkeit der Inkontinenzepisoden,

  • Schweregrad des Harnverlusts,

  • Zahl der erforderlichen Vorlagen bzw. Wäschewechsel und

  • der Trinkmenge.

Merke

Miktionstagebücher (Miktionsprotokolle), die über 3–7 d geführt werden, sind eine zuverlässige Methode für die Quantifizierung des durchschnittlichen Miktionsvolumens und der Miktionshäufigkeit während des Tages und der Nacht. Miktionsprotokolle werden eingesetzt, um harninkontinenzbegleitende Blasenspeicher- und Blasenentleerungsstörungen zu erfassen und zu bewerten.

Klinische Untersuchung

HarninkontinenzKlinikDie klinische Untersuchung umfasst:
  • Palpation des Abdomens: Feststellung des Spannungszustands des Abdomens, Ausschluss eines Tumors im kleinen Becken oder einer vollen Blase.

  • Inspektion des äußeren Genitales: Fehlbildungen, Entzündungen, Tumoren.

  • Spekulumeinstellung: Prolaps, Fisteln, Vaginalhautbeschaffenheit (Östrogenisierungsgrad), Veränderung des Prolaps beim Husten oder Pressen.

  • Hustentest: Die Patientin wird aufgefordert, mit gefüllter Blase (Volumen > 200 ml) wiederholt im Liegen und im Stehen zu husten.

    • !

      Ein beobachteter hustensynchroner Harnaustritt aus der Harnröhre gilt als klinischer Nachweis einer Belastungsinkontinenz.

  • Erfassung des neurourologischen Status:

    • Sensibilität der Segmente S2 bis S4 (Reithosengebiet)

    • Analsphinktertonus, Kontraktion, Reflexe

  • Urinanalyse (Streifentest, gegebenenfalls Kultur, gegebenenfalls mikroskopische Untersuchung)

  • Restharnbestimmung (sonographisch oder Einmalkatheterismus)

Bei pathologischen Werten werden wiederholte Messungen empfohlen.
In Tab. 77.1 sind die diagnostischen Maßnahmen, die einer konservativen bzw. einer chirurgischen Therapie vorangehen sollten, beschrieben.

Funktionsdiagnostik

HarninkontinenzFunktionsdiagnostikDie Belastungsinkontinenz ist durch einen inkompetenten (insuffizienten) Verschlussmechanismus der Harnröhre bedingt. Als Komponenten des Harnröhrenverschlusses gelten:
  • Harnröhrentonus (gemessen als Harnröhrenverschlussdruck in Ruhe)

  • Drucktransmission auf Blasenhals und proximale Harnröhre bei Belastung (passive Drucktransmission, gemessen als Druckerhöhung im Stressprofil)

  • Kontraktion der quer gestreiften Sphinkter- und Beckenbodenmuskulatur (aktive Drucktransmission, gemessen als Druckerhöhung im Stressprofil)

Die Diagnose „Belastungsinkontinenz“ stützt sich auf den positiven Nachweis von Harnverlust bei körperlicher Anstrengung (positiver Hustentest) sowie auf den urodynamischen Ausschluss von Harnverlust durch unwillkürliche Detrusorkontraktionen durch die Füllungszystometrie.
Bei der überaktiven Blase (Drangsymptomatik oder Dranginkontinenz) kommt es zu ungehemmten Kontraktionen des Detrusor vesicae, welche zunächst als zwanghafter Harndrang, bei Überwinden des Harnröhrenverschlussmechanismus als Urinverlust unter imperativem Harndrang empfunden werden. Bei Druckmessung in der Harnblase sind Druckanstiege ohne Belastung und bei Füllungsvolumina weit unter der maximalen Blasenkapazität beweisend.
Die urodynamische Untersuchung dient der Objektivierung und Quantifizierung des Beschwerdebilds, der richtigen Zuordnung von Symptomatik und Pathophysiologie sowie der Identifikation von Risikofaktoren, die entscheidenden Einfluss auf den Therapieerfolg oder mögliche Komplikationen und unerwünschte Folgeerscheinungen haben.
  • Eine routinemäßige urodynamische Untersuchung ist vor einer konservativen Therapie der Harninkontinenz nicht indiziert.

  • Vor operativen Eingriffen – insbesondere Rezidiveingriffen – sollte eine urodynamische Untersuchung durchgeführt werden, um die Patientin mit größtmöglicher Sorgfalt zu beraten und der richtigen Therapie zuzuführen.

Die Beurteilung der Urethrafunktion sollte im Rahmen der urodynamischen Abklärung der Belastungsinkontinenz Berücksichtigung finden.
Bei Patientinnen mit höhergradiger genitaler Senkung ohne Symptome einer Belastungsinkontinenz sollte ein Stresstest nach Prolapsreposition durchgeführt werden. Zur Beurteilung einer begleitenden larvierten Belastungsinkontinenz oder/und einer Detrusordysfunktion sollte eine Urodynamik mit Prolapsreposition durchgeführt werden.

Endoskopie

HarninkontinenzEndoskopieBei der Harninkontinenz wird eine zusätzliche Urethrozystoskopie dann empfohlen, wenn zusätzliche Drangsymptome, Entleerungsstörungen, rezidivierende Harnwegsinfekte oder eine Hämaturie bestehen, um morphologische Ursachen wie Harnblasentumoren oder -steine, Harnröhrenstenosen oder chronische Blasenschleimhautveränderungen zu erkennen.

Morphologie

Die Topographie der Organe des kleinen Beckens kann mittels Introitus- oder Perinealsonographie dargestellt, Lageveränderungen unter Belastung können festgehalten werden.
Eine radiologische Diagnostik ist besser reproduzierbar, bedeutet aber bei der Darstellung von Lageveränderungen und Erkennung der Nachbarorgane einen deutlich höheren Aufwand, die Verwendung von Kontrastmitteln und eine Röntgenbelastung.

Belastungsinkontinenz

Konservative Therapie

BelastungsinkontinenzTherapieNach den Empfehlungen der International Consultation of Incontinence (ICI) sollte grundsätzlich vor einer operativen Behandlung der Belastungsinkontinenz ein konservativer Therapieversuch unternommen werden, wenn kein ausgeprägter Prolaps vorliegt.
Verhaltenstherapie
BelastungsinkontinenzVerhaltenstherapieÜbergewicht ist ein unabhängiger Risikofaktor für Belastungsinkontinenz. Es gibt prospektiv randomisierte Studien, die den Einfluss einer Gewichtsreduktion auf die Entwicklung einer Belastungsinkontinenz untersuchen. Dabei konnte nachgewiesen werden, dass eine Gewichtsreduktion um 5–10% bei moderat übergewichtigen Frauen eine 60-prozentige Verminderung der Inkontinenzepisoden bewirkt und damit genauso effektiv ist wie andere konservative Therapieansätze.

Als Faustregel gilt

Übergewicht ist ein unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung einer Belastungsinkontinenz. Eine Gewichtsreduktion kann zu einer Besserung der Symptome führen (Evidenzgrad Ib, Empfehlungsgrad B/C).

Physiotherapie
BelastungsinkontinenzPhysiotherapieBei einer Belastungsinkontinenz sollte ein angeleitetes Beckenbodentraining über mehr als 3 Mon., kombiniert mit einem Blasentraining, durchgeführt werden (LOE 1a, Empfehlungsgrad A). Das Beckenbodentraining sollte individuell angeleitet werden und kann als Einzeltherapie, in der Gruppe oder im eigenverantwortlichen Training durchgeführt werden.
  • In der Schwangerschaft und nach der Geburt sollte ein Beckenbodentraining zur Prävention und Therapie einer Inkontinenz eingesetzt werden.

  • Beckenbodentraining sollte auch bei älteren Patientinnen durchgeführt werden.

Aktives Beckenbodentraining sollte einer alleinigen Elektrostimulation vorgezogen werden. Die Kombination beider Maßnahmen kann die Wirksamkeit erhöhen.
Zur Beurteilung der Beckenbodenaktivität sollte die vaginale Palpation oder ein Perineometer eingesetzt werden.
Die Vibrationstherapie mittels seitenalternierend schwingender Bodenplatte führt in Kombination mit Physiotherapie zu einer Verbesserung der Kontinenz. Randomisierte Studien ausreichender Qualität liegen für ein Training der Beckenbodenmuskulatur (Pelvic Floor Muscle Training) vor und werden in einer aktuellen Metaanalyse der Cochrane Library analysiert.
  • Ein Beckenbodentraining zur Therapie einer Belastungsinkontinenz ist einer Nichtbehandlung überlegen.

  • Nach einem Beckenbodentraining berichten Frauen im Vergleich zu Frauen ohne Training häufiger über eine Heilung oder Verbesserung der Inkontinenzsymptomatik; eine Reduktion der durchschnittlichen Anzahl der täglichen Inkontinenzepisoden ist nachweisbar.

Die vorliegenden Daten deuten darauf hin, dass insbesondere jüngere Frauen (zwischen 40 und 60 J.) mit reiner Belastungsinkontinenz am meisten von einem Training profitieren.
Ein kontrolliertes (überwachtes) Beckenbodentraining ist einem Training ohne Überwachung wahrscheinlich überlegen. Die Rate subjektiver Heilung/Besserung liegt in den Studien zwischen 46 und 75%. Relevante Nebenwirkungen sind nicht bekannt.

Als Faustregel gilt

Vor einer operativen Therapie ist ein Beckenbodentraining im Rahmen konservativer Erstmaßnahmen zu empfehlen (Evidenzgrad Ia, Empfehlungsgrad A).

Sonstige Maßnahmen
Besser als der Verzicht auf eine Therapie sind offenbar
  • Beckenbodentraining mit Biofeedback,

  • Elektrostimulationsbehandlung,

  • Vaginalkonen,

  • Vibrationstherapie und

  • hochenergetische Magnetfeldbehandlung.

Ein Vorteil gegenüber der Physiotherapie oder eine Verbesserung gemeinsam mit einer Physiotherapie sind nicht durch Studien belegt.

Cave

  • !

    Über die Anwendung von Biofeedback, Elektrostimulation, Vaginalkonen, Vibrationstherapie und Magnetfeldbehandlung im Rahmen der physiotherapeutischen Behandlung der Belastungsinkontinenz liegen keine ausreichenden Daten vor. Eine Empfehlung ist nicht möglich.

Medikamentöse Therapie
BelastungsinkontinenzTherapie, medikamentöseDuloxetin soll Frauen angeboten werden, die eine vorübergehende Verbesserung der Inkontinenzbeschwerden anstreben (LOE 1b, Empfehlungsgrad A).
Aufgrund hoher Nebenwirkungen soll die Duloxetin-Therapie einschleichend begonnen werden (LOE 1b, Empfehlungsgrad A).

Als Faustregel gilt

Duloxetin kann zur Behandlung der Belastungsinkontinenz eingesetzt werden (Evidenzgrad Ia). Gleichzeitiges Beckenbodentraining hat einen positiv synergistischen Effekt. Erhebliche Nebenwirkungen schränken den Einsatz im klinischen Alltag allerdings ein.

Hilfsmittel
Es gibt verschiedene intravaginale Hilfsmittel, die in der Behandlung der Belastungsinkontinenz eingesetzt werden. Im deutschsprachigen Raum sind vor allem das Urethrapessar nach Arabin und spezielle Inkontinenztampons aus Schaumstoff verbreitet.
Der im Jahr 2006 publizierte Cochrane Review zeigt methodische Defizite der vorliegenden Studien. Ein Vergleich der Effektivität der Hilfsmittel mit anderen Formen der Therapie fehlt.

Als Faustregel gilt

Die begrenzte Datenlage zeigt mit eingeschränkter „Evidenz“, dass intravaginale Hilfsmittel in der Behandlung von Stressinkontinenz bei Frauen hilfreich sein können. Ausreichende Evidenz für eine Überlegenheit dieser Therapieform gegenüber anderen konservativen Therapieformen liegt jedoch nicht vor.

Operative Therapie

BelastungsinkontinenzTherapie, operativeAls primäre operative Therapieoption sollten Frauen mit unkomplizierter Belastungsinkontinenz suburethrale Bandanlagen (retropubisch und transobturatorisch) angeboten werden (Empfehlungsgrad A).
Die offene oder laparoskopische Kolposuspension oder die autologe Faszienschlinge kommen für Frauen mit Belastungsinkontinenz in Betracht, wenn suburethrale Bandanlagen (retropubisch oder transobturatorisch) nicht infrage kommen. Eine Kolposuspension kann auch bei gleichzeitig bestehender Traktionszystozele oder wenn bereits ein laparoskopischer/offener Zugangsweg aus anderen Gründen gewählt wurde sinnvoll sein (Empfehlungsgrad A).
Patientinnen mit Belastungsinkontinenz sollten vor der operativen Behandlung auf Risiken und mögliche Komplikationen der Therapie hingewiesen werden:
  • Patientinnen, denen eine retropubische Schlinge angeboten wird, müssen über das höhere perioperative Komplikationsrisiko im Vergleich zur transobturatorischen Schlingeneinlage aufgeklärt werden (Empfehlungsgrad A).

  • Patientinnen, denen eine transobturatorische Schlinge vorgeschlagen wird, sollten über das langfristig höhere Dyspareunie- und Schmerzrisiko informiert werden (Empfehlungsgrad A).

  • Patientinnen, die eine Therapie mit einer autologen Faszienschlinge erhalten, müssen über das hohe Risiko von Blasenentleerungsstörungen und die Notwendigkeit eines intermittierenden Selbstkatheterismus aufgeklärt werden; es sollte sichergestellt werden, dass sie dazu fähig und damit einverstanden sind (Empfehlungsgrad A).

Die intraoperative Urethrozystoskopie sollte bei jeder retropubischen suburethralen Bandeinlage und Schwierigkeiten während einer transobturatorischen suburethralen Bandeinlage durchgeführt werden (Empfehlungsgrad B).
Patientinnen mit Belastungsinkontinenz, denen eine Minischlinge (Single-Incision-Schlinge) empfohlen wird, sollten darüber aufgeklärt werden, dass diese weniger effektiv als eine suburethrale Standardschlinge sein könnte und die Wirksamkeit nach einem Jahr bisher noch nicht endgültig geklärt ist (Empfehlungsgrad B).
Justierbare suburethrale Schlingen sollten in der Primärtherapie der Belastungsinkontinenz nur im Rahmen von Studien in Erwägung gezogen werden (Empfehlungsgrad B).
Periurethrale Bulking Agents sollten Frauen, die eine Heilung der Belastungsinkontinenz anstreben, nicht angeboten werden (Empfehlungsgrad A; Reisenauer et al. 2013).
Bei der Wahl der Operation ist ein individualisiertes Vorgehen erforderlich, insbesondere wenn Begleitpathologien vorliegen. Zur operativen Behandlung bei Deszensus Kap. 83.
Kolposuspension
BelastungsinkontinenzKolposuspensionUnter dem Begriff Kolposuspension werden zahlreiche Modifikationen subsumiert. Die Kolposuspension nach Burch ist die am längsten nachuntersuchte Inkontinenzoperation mit einem Follow-up bis zu 20 Jahren. Die Kolposuspension ist die einzige Operation, mit der ein paravaginaler Defekt gleichzeitig mit einer Belastungsinkontinenz behoben werden kann.
Offene Kolposuspension
Es gibt sechs prospektiv randomisierte Studien, die die Kolposuspension als Inkontinenzoperation beurteilen und 13 Beobachtungsstudien. Die subjektiven Erfolgsraten lagen bei 78%, die objektiven bei 85%. Ward und Hilton (2002) führten eine prospektiv randomisierte Studie zum Vergleich zwischen retropubischen TVT™ und der Kolposuspension durch, wobei 51% der Patientinnen mit Kolposuspension und 63% der Patientinnen mit TVT nach 2 J. objektiv kontinent waren. Bei der offenen Kolposuspension können Nebenwirkungen und Komplikationen auftreten:
  • Bei 6,6% der Patientinnen kam es postoperativ zu einer überaktiven Blase (1,9–16,6%).

  • Bei 12,5% (6–37,2%) kam es vorübergehend zu Blasenentleerungsstörungen und bei 3,5% persistierten diese.

  • Bei 22,1% (9,5–38,2%) der Patientinnen kam es nach der Kolposuspension zu einem Deszensus, der aber meistens asymptomatisch war. Nur ca. 5% der Patientinnen benötigen eine zweite Operation zur Behebung des Deszensus.

Merke

Die offene Kolposuspension ist die Inkontinenzoperation mit der höchsten Effektivität in der Langzeitbeobachtung in der Primär- und der Rezidivsituation (Evidenzgrad Ia).

  • !

    Blasenentleerungsstörungen, Detrusorüberaktivität und Descensus genitalis können als Folge der Kolposuspension auftreten (Evidenzgrad I).

Laparoskopische Kolposuspension
Es gibt fünf prospektiv randomisierte Studien, die die Wertigkeit der laparoskopischen Kolposuspension im Vergleich zum offenen Vorgehen untersuchen. In einer Cochrane-Analyse wurden vier dieser Studien bewertet. Die subjektive Heilungsrate war in beiden Gruppen gleich (85–96% nach Laparoskopie, 85–100% nach offenem Vorgehen) bei einer Nachbeobachtungszeit von 6–18 Mon. Die objektiven Erfolgsraten waren in der laparoskopischen Gruppe signifikant geringer.
Allerdings sind die vorliegenden Studien kritisch zu bewerten, da beim offenen Vorgehen teilweise anderes Nahtmaterial und mehr Nähte als beim laparoskopischen Vorgehen verwendet wurden.

Cave

  • !

    Wegen der mangelhaften Datenlage ist eine Empfehlung zur laparoskopischen Kolposuspension nicht möglich.

Autologe abdomino-vaginale Schlingen
  • !

    BelastungsinkontinenzSchlingen, autologeAutologe Schlingen, welche am Blasenhals platziert werden, müssen von den alloplastischen Bändern, welche in Harnröhrenmitte eingelegt werden, unterschieden werden.

Es gibt zahlreiche Variationen abdomino-vaginaler Schlingen, wobei in den meisten Studien Rektusfaszie oder Fascia lata verwendet wurden. Für die beiden Schlingen sind weder Unterschiede in den biologischen Eigenschaften noch in den Heilungs- bzw. Komplikationsraten dokumentiert. In Beobachtungstudien liegen die objektiven Erfolgsraten im Mittel bei 87% (50–100%) bei einer Nachbeobachtungszeit von bis zu 10 J.
Indikationen
  • Als Indikation gelten eine kurze funktionelle Harnröhrenlänge und Rezidivinkontinenz nach anderen Inkontinenzoperationen.

  • Eine spezielle Indikation ist die Versorgung von Harnröhrenarrosionen mit Urethra-Scheiden-Fisteln nach Implantation alloplastischer Bänder.

Komplikationen
De-novo-Urgency und Blasenentleerungsstörungen werden in älteren Publikationen bei bis zu 33% der Patienten berichtet, in neueren Veröffentlichungen liegt die Rate zum Teil bei weniger als 10%.

Als Faustregel gilt

Autologe Schlingen sind effektiv zur Behandlung der Belastungsinkontinenz (Evidenzgrad III, Empfehlungsgrad B).

Alloplastische suburethrale, spannungsfreie Schlingenoperationen (TVT, TOT und TVT-O)
BelastungsinkontinenzSchlingenoperationenDie Einlage von Polypropylenbändern unter die mittlere Harnröhre ist die zurzeit am häufigsten durchgeführte Operation zur Behandlung der Belastungsinkontinenz. Es sind zahlreiche entsprechende Produkte auf dem Markt, die sich hinsichtlich Material, Zugangsweg und OP-Technik unterscheiden.
Prinzipiell setzen die suburethralen Schlingenoperationen im Gegensatz zu den abdomino-vaginalen Verfahren und der Kolposuspension am mittleren Urethraabschnitt zur Wiederherstellung der Kontinenz an.
Die Indikation für die Einlage einer suburethralen Schlinge ist die Belastungsinkontinenz ohne korrekturbedürfigen paravaginalen Defekt.
Retropubische Verfahren
Die TVT-Operation (Tension-free Vaginal Tape) wurde unter diesem Namen von Ulmsten et al. etabliert. Nur für das TVT-Verfahren nach Ulmsten liegen Langzeitdaten über 11 Jahre sowie Komplikationsregister, Daten über die Wirksamkeit bei hypotoner Urethra und Kosten-Nutzen-Analysen vor.
  • Die Erfolgsraten für die retropubische TVT-Einlage rangieren zwischen 84 und 95%. Im Langzeit-Follow-up werden Heilungsraten von 73–81% nach 5–6 bis zu 17 Jahren gesehen (Nilsson et al. 2013).

  • Die Ergebnisse sind für die Mischinkontinenz schlechter als für die reine Belastungsinkontinenz.

  • Komplikationen:

    • Bei den intraoperativen Komplikationen sind die Blasenperforationen mit 0,8–21% am häufigsten.

    • Einzelne schwere Komplikationen wie Darmverletzungen, Urethraverletzungen und Gefäßverletzungen mit schweren Nachblutungen sowie Todesfälle sind beschrieben.

    • 4–11% der Patientinnen haben postoperativ Blasenentleerungsstörungen, bei 1–3% muss deshalb das Band suburethral durchtrennt werden.

    • De-novo-Drangsymptome werden bei 9–33% der Patientinnen beschrieben.

    • Banderosionen sind als Spätkomplikation selten (< 1%). Allerdings sind Perforationen von Polypropylenbändern nach Jahren in die Blase oder den Darm berichtet worden.

Transobturatorische Verfahren
TOT für transobturatorisch von außen nach innen implantierte Bänder und TVT-O für das transobturatorisch von innen nach außen eingelegte Band haben in den letzten Jahren den retropubischen Zugang abgelöst, ohne dass eine Überlegenheit dieser Technik nachweisbar wäre.
Der Grund für die Entwicklung der transobturatorischen Verfahren ist, dass es bei der retropubischen Implantation zu Blasenverletzungen und zu Nachblutungen kommen kann. Die Erstbeschreibung stammt von Delorme et al. aus dem Jahr 2001.
Fazit

Als Faustregel gilt

Die retropubische Implantation von TVT-Bändern ist genauso effektiv wie die Kolposuspension zur Behandlung der Belastungsinkontinenz (Evidenzgrad I/II).

  • Große Kohortenstudien und Langzeitbeobachtungsstudien über sieben Jahre beschreiben eine Heilungsrate von 81% und eine Besserungsrate von 94% für den retropubischen Zugang (Evidenzgrad II).

  • In Bezug auf Heilungs- und Besserungsraten sind die retropubische und die transobturatorische Vorgehensweise als gleichwertig zu betrachten (Evidenzgrad I/II).

Die zwei zugänglichen Metaanalysen sehen derzeit nur wenige Anhaltspunkte für eine Überlegenheit der transobturatorischen verglichen mit der retropubischen Technik. Blasenverletzungen und Obstruktion scheinen beim transobturatorischen Vorgehen etwas seltener aufzutreten, Banderosionen und Schmerzen dagegen häufiger. Mehr randomisierte kontrollierte Studien mit längerer Nachbeobachtungszeit und methodisch einwandfreiem Studienprotokoll sowie ausreichender statistischer Power sind gefordert.
Injektionstechniken
BelastungsinkontinenzInjektionenZiel der submukösen Einbringung von sogenannten Bulking Agents (z. B. bovines Kollagen, Silikonpartikel-Kohlenstoff-Perlen, Dextranomer/Hyaluronsäure [Dx/HA] Kopolymer, Polyacrylamid-Hydrogel) ist die Verbesserung der Urethralschleimhaut-Koaptierung.
  • !

    Die gegenwärtige Datenlage ist dünn. Es gibt nur eine prospektive randomisierte Studie mit kurzem Nachuntersuchungsintervall (12 Mon.), die einen Vergleich zwischen operativen Therapieoptionen versus einer Injektionstechnik (Kollagen) durchgeführt hat.

Die therapeutische Effektivität (Heilung/Besserung) der periurethralen Injektionstechniken ist im Vergleich zu den operativen Techniken (abdominale Kolposuspension, TVT-Operation) sicher niedriger, obschon die subjektive Zufriedenheit keinen statistisch signifikanten Unterschied erkennen lässt. Verschiedene Bulking Agents zeigten in prospektiv randomisierten Studien hinsichtlich der Effektivität keine signifikanten Unterschiede.
Die Autoren zweier systematischer Übersichtsarbeiten für die Cochrane Collaboration kamen zu dem Schluss, dass die Datenlage keine Metaanalyse ermöglicht. Insgesamt zeigt sich aber, dass Bulking Agents zumindest kurzfristig (1–2 J.) zu einer subjektiven und objektiven Verbesserung der Symptome bei Belastungsharninkontinenz führen können.

Cave

Aufgrund der fehlenden Langzeitdaten kann eine Empfehlung für eine Primärtherapie der Stressharninkontinenz durch Bulking Agents nicht ausgesprochen werden.

  • !

    Es ist davor zu warnen, diese vermeintlich einfache und „minimalinvasive Technik“ als Ersteingriff bei jungen Frauen nach Entbindung oder noch nicht abgeschlossener Familienplanung anzuwenden, denn auch bei der Injektion werden neuromuskuläre Strukturen beeinträchtigt oder zerstört, die die Chancen einer standardisierten Operation beeinträchtigen.

Indikation und Ergebnisse
Bei hohem operativem Risiko und in der Rezidivsituation (z. B. Zustand nach Radikaloperationen, Strahlentherapie, Verlust an funktioneller Harnröhre durch Voroperationen) kann die Therapie mittels der Injektionstechniken eine therapeutische Option bieten.
Ansprechraten nach 1–2 J. liegen zwischen 50 und 80%, langfristig liegen die Erfolgsraten aber deutlich niedriger. Reinjektionen sind häufig erforderlich.
Nebenwirkungen
Folgende Nebenwirkungen wurden beobachtet:
  • Fremdkörperreaktionen (Granulome)

  • Allergie

  • Harnwegsinfekte

  • Hämaturie

  • Blasenentleerungsstörung (meist reversibel)

  • Urgency (de novo)

  • Arrosionen

  • Abszesse

  • Paraurethrale Zystenbildung

Fazit

Als Faustregel gilt

Injektionstechniken haben schlechtere Langzeitergebnisse als andere Inkontinenzoperationen (Evidenzgrad III und IV, Empfehlungsgrad C).

  • In Anbetracht der Datenlage sollte die Operation nicht bei Patientinnen angewendet werden, bei denen andere effektivere Operationsmethoden geeignet sind.

  • Für Patientinnen mit extensiven Komorbiditäten oder Ablehnung einer anderen Operationsmethode kann die Injektionstherapie eine sinnvolle Option für eine Verbesserung der Symptome sein.

Artifizieller Sphinkter
Die Implantation eines artifiziellen Sphinkters ist stets eine Ultima Ratio in der Behandlung der Belastungsinkontinenz bei hypotoner Urethra.
  • !

    Diese Behandlung ist nur indiziert, wenn alle anderen operativen Behandlungsmaßnahmen fehlgeschlagen sind.

Hauptproblem bei der Frau stellt die Arrosion dar. Sie tritt besonders häufig auf, wenn bereits Voroperationen im Blasenhalsbereich durchgeführt wurden.
Indikation kann eine neurogene Blasenstörung in Kombination mit einer Belastungsinkontinenz sein.

Belastungsinkontinenz und Descensus genitalis

BelastungsinkontinenzDescensus genitalisDescensus genitalisDeszensus und Belastungsinkontinenz treten häufig nebeneinander auf. Dabei wird zwischen einer manifesten Belastungsinkontinenz, bei der die Patientin schon ohne Reposition unter den Symptomen einer Belastungsinkontinenz leidet, und einer larvierten Belastungsinkontinenz, die nur nach Reposition auftritt, unterschieden.
  • Bei einer manifesten Belastungsinkontinenz und einem Deszensus an der vorderen Scheidenwand sollte immer eine Korrektur des Deszensus erfolgen. Der Patientin sollte die gleichzeitige Korrektur der Inkontinenz angeboten werden (Expertenmeinung, Evidenzgrad IV).

  • Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie bei larvierter Belastungsinkontinenz werden in der Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Descensus genitalis“ gegeben (www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-006.html).

Reizblase, Dranginkontinenz und überaktive Blase

ReizblaseDranginkontinenzBlase, überaktive (OAB)Ein häufiger, zwanghafter Harndrang, der bei nicht zeitgerechtem Erreichen einer Toilette zum unkontrollierten Urinabgang führt, häufig auch eine Dysurie und Nykturie sind Zeichen einer überaktiven Harnblase. Typischerweise kennen die betroffenen Frauen alle öffentlichen Toiletten in ihrem Wohngebiet.
Die Pathophysiologie ist ebenso vielgestaltig wie die therapeutischen Konzepte. Psychosomatische Aspekte sollten beachtet werde („Die Blase ist ein Spiegel der Seele.“ [chinesisches Sprichwort]). Mögliche pathophysiologische Ursachen einer Reizblase, einer Dranginkontinenz und einer überaktiven Blase sind:
  • Vulvovaginitis

  • Adnexprozesse

  • Myome, Ovarialtumoren

  • Urethraldivertikel

  • Interstitielle Zystitis

  • Harnwegsentzündungen

  • Blasentumoren

  • Uogenitale Altersatrophie

  • Infravesikale Obstruktion (z.B. Prolaps, Meatusstenose)

  • Narben im Genitalbereich

  • Fremdkörper

  • Medikamente (Diuretika)

  • Strahlenblase

  • Sexuelle Praktiken

  • Hygienemaßnahmen

Nach Ausschluss eines Harnwegsinfekts oder von Zeichen des urogenitalen Alterns (Kap. 78) ist eine ex juvantibus eingeleitete Therapie mit einem Blasensedativum (zumeist Anticholinergikum) für 8–10 Wo. möglich. Bei Therapieversagern oder fehlender Compliance sollte eine weiterführende Diagnostik erfolgen.
Auszuschließen sind auch Lageveränderungen der Urogenitalorgane; Zystozelen mit Abknicken der Urethra („Quetschhahnmechanismus“), prolabierende Rektoenterozelen können mechanisch irritieren oder durch Dislokation obstruieren. Zur Prüfung des Zusammenhangs bietet sich die (passagere) Einlage eines Vaginalpessars an, welches diese mechanische Komponente aufheben kann.
Indikationen für eine weiterführende Diagnostik bei OAB-Symptomatik (Overactive Bladder, OAB):
  • Erfolglose konservative Therapie

  • Hinweise auf Mischinkontinenz

  • Hinweise auf De-novo-Drangsymptomatik nach einer Inkontinenzoperation

  • Verdacht auf Blasenentleerungsstörungen

  • Hinweise auf neurogene Grunderkrankungen

Die Behandlung der idiopathischen Reizblase folgt einem 2-Stufen-Programm:
  • 1. Stufe der Therapie: Blasentraining, Physiotherapie und medikamentöse Therapie.

  • 2. Stufe der Therapie: Instillationen (inklusive Botoxinjektion), Neuromodulation und gegebenenfalls operative Therapie.

Psychotherapie

ReizblasePsychotherapieDranginkontinenzPsychotherapieBlase, überaktive (OAB)PsychotherapiePsycho- und Hypnotherapie setzen eine gründliche Analyse von Persönlichkeitsstruktur und psychsosomatischem Komplex der Betroffenen voraus.
  • !

    Behandlungserfolge werden deutlich von der Kompetenz des konsultierten Fachvertreters bestimmt. Schnelle Erfolge sind zumeist nicht zu erwarten.

Verhaltenstherapie
Das Blasentraining setzt sich i. d. R. aus mehreren Bestandteilen zusammen:
  • Information der Patientin über ihre Blase und wie Kontinenz erzielt werden kann.

  • Führen eines Miktionstagebuchs und anschließend Erstellen eines „Stundenplans“, nach dem die Patientin auf die Toilette geht. Dabei ist das Ziel, die Intervalle zwischen den Miktionen und die Füllvolumina sukzessive zu vergrößern.

  • Positive Verstärkung und psychologische Unterstützung durch medizinisches Personal.

  • Gelegentlich Miteinbeziehen von Entspannungstechniken.

  • Reduzieren der Koffeinmenge.

Fazit
Eine Cochrane-Analyse aus dem Jahr 2004 kommt aufgrund der eingeschränkten Datenlage zu dem Schluss, dass ein Blasentraining in der Inkontinenztherapie eventuell hilfreich ist und der Beweis für einen unterstützenden Einsatz des Blasentrainings bei einer anderen Therapie (z. B. Beckenbodentraining, Anticholinergika) noch zu erbringen sei.

Physiotherapie

ReizblasePhysiotherapieDranginkontinenzPhysiotherapieBlase, überaktive (OAB)PhysiotherapieBeckenbodentraining in der Inkontinenztherapie wird entweder konservativ in Gruppen- oder Einzelsitzungen oder intensiviert durch Elektrostimulations- und Biofeedbackgeräte angeboten.
  • Eine 2015 durchgeführte Cochrane-Analyse hat erbracht, dass Patientinnen mit Beckenbodentraining eher über einen Therapieerfolg der Inkontinenz berichten als Patientinnen ohne Training.

  • Eine Studie mit insgesamt 103 Patientinnen verglich den Effekt von Beckenbodentraining, Beckenbodentraining mit Biofeedback und Beckenbodentraining mit Elektrostimulation bei Patientinnen mit OAB miteinander. Elektrostimulation hatte dabei den größten Therapieerfolg.

Lokale und systemische Östrogenisierung

ReizblaseÖstrogenisierungDranginkontinenzÖstrogenisierungBlase, überaktive (OAB)ÖstrogenisierungDie lokale Östrogenisierung ist inzwischen fester Bestandteil in der urogynäkologischen Praxis. Die Datenlage bezüglich eines Einsatzes der Östrogene (oral, transdermal und vaginal) in der Therapie der OAB wurde in einer Cochrane-Analyse untersucht.
  • In dieser Analyse wurden insgesamt 2.926 Patientinnen aus 28 Studien ausgewertet. Es zeigte sich eine subjektive Heilungs- und Verbesserungsrate der Dranginkontinenz unter Östrogenen von 57% vs. 28% unter Placebo. Für Patientinnen mit überaktiver Blase war die Heilungs- und Verbesserungsrate um ein Viertel höher als bei Patientinnen mit Belastungsinkontinenz.

  • Als Nebenwirkungen wurden Brustspannen, geringe vaginale Blutung (Spotting) und Übelkeit angegeben.

  • Patientinnen, die mit Kombinationspräparaten (Östrogen und Progesteron) behandelt wurden, hatten eine geringere Heilungs- und Verbesserungsrate.

Der dauerhafte Einsatz muss jedoch wegen des erhöhten Risikos für Endometrium- und Mammakarzinom immer wieder geprüft werden (Evidenzgrad I).

Medikamentöse Therapie

ReizblaseTherapie, medikamentöseDranginkontinenzTherapie, medikamentöseBlase, überaktive (OAB)Therapie, medikamentöseDie medikamentöse Therapie vorwiegend unter Anwendung anticholinerger Wirkstoffe ist häufig die First-Line-Therapie der überaktiven Blase. Sie wird als alleinige Therapie oder in Kombination mit oben genannten Möglichkeiten (Östrogenisierung, Blasentraining, Physiotherapie) verwendet.
  • Anticholinergika vs. andere Therapieoptionen: Die Cochrane-Datenanalyse, in der Anticholinergika mit nichtmedikamentösen Therapieoptionen (z. B. Elektrostimulation, Beckenbodentraining mit Biofeedback, Blasentraining) verglichen wurden, ergab eine Überlegenheit der Anticholinergika gegenüber den anderen Therapieoptionen, es zeigte sich jedoch ein größerer Therapieerfolg bei der gleichzeitigen Anwendung der Anticholinergika und eines Blasentrainings (Evidenzgrad 2).

  • Anticholinergika vs. Placebo: Die Cochrane-Datenanalyse, in der Anticholinergika mit Placebo verglichen wurde, schloss insgesamt 11.956 Patienten aus insgesamt 61 Studien mit ein. Anticholinergika zeigten eine signifikant höhere Heilungs- und Verbesserungsrate der OAB, eine Verminderung der Inkontinenzepisoden sowie der Miktionsfrequenz und eine mäßige Verbesserung der Lebensqualität gegenüber Placebo (Evidenzgrad II).

Welches Anticholinergikum?
  • Die Nice-Guidelines (www.nice.org.uk) empfehlen aus pekuniären Gründen den vorrangigen Einsatz von Oxybutynin.

  • Eine Cochrane-Analyse aus dem Jahr 2012 hat sich ebenfalls mit diesem Thema befasst. Hierbei konnten jedoch nur die Wirkstoffe Oxybutynin und Tolterodin miteinbezogen werden. Es zeigte sich, dass Tolterodin dem Wirkstoff Oxybutynin in Bezug auf die Nebenwirkung „Mundtrockenheit“ überlegen ist. 2 × 1 mg Tolterodin ist eventuell ausreichend und reduziert das Risiko der Mundtrockenheit. Retardpräparate (z. B. Oxybutynin-Pflaster oder Tolterodin-Retardkapseln) reduzieren ebenfalls das Risiko der Mundtrockenheit.

  • Neuere Studien vergleichen die Wirkstoffe Solifenacin (5 mg) und Tolterodin (ret., 4 mg) und zeigen eine signifikant größere Verbesserung in Bezug auf die Inkontinenz und die Anzahl der benötigten Vorlagen unter Solifenacin.

  • In einer kleineren randomisierten Studie, bei der Propiverin (2 × 15 mg) mit Tolterodin (2 × 2 mg) miteinander verglichen wurde, zeigte sich eine Äquieffektivität in Bezug auf die Wirksamkeit und Tolerabilität der beiden Substanzen.

In Tab. 77.2 sind die in Deutschland erhältlichen Wirkstoffe mit ihrer jeweiligen Dosierung aufgelistet.
Es gibt keine ausreichenden Daten über einen persistierenden Therapieerfolg nach Absetzen der Medikation.
Kontraindikationen und Nebenwirkungen
Beachtet werden müssen
  • das Risiko einer Harnretention,

  • gerade bei älteren Frauen ein unbehandeltes Engwinkelglaukom,

  • Myasthenia gravis,

  • schwere Colitis ulcerosa und ein

  • toxisches Megakolon.

Propiverin ist die einzige Substanz, bei der das Glaukom keine Kontraindikation darstellt.
Typische Nebenwirkungen, die im Wesentlichen die Compliance bestimmen, sind die häufige Mundtrockenheit, Obstipation und Kopfschmerzen.
Zur Behandlung der Enuresis nocturna oder Nykturie steht das Antidiuretikum Desmopressin als Nasenspray oder Tablette zur Verfügung, wobei die Kontraindikationen einen limitierenden Faktor darstellen (KHK, Bluthochdruck, Herzinsuffizienz, Epilepsie).

Vesikale Instillationen

In der Literatur gibt es keine wissenschaftlich belegten Vorgehensweisen zur intravesikalen Instillation von Medikamenten und zur EMDA-Therapie.
Für die Instillation werden diverse Schemata beschrieben. Im Folgenden sollen einige in der Literatur besser untersuchte Substanzen aufgeführt werden.
  • Die Blaseninstillation nach Hohlbrugger wird wie folgt durchgeführt: 1 Amp. Verapamil 5 mg (z. B. Isoptin®) plus 10.000 IE Heparin (Liquemin®) über Katheter in die Blase füllen, Katheter mit 5 ml NaCl-Lösung nachspülen. Die Mixtur verbleibt zwei Stunden in der Blase.

    Therapiedauer: 3 ×/Wo. über 6 Wo.

  • Die Applikation von Resiniferitoxin (RTX) oder Capsaicin einmalig im Abstand von 3 Mon. RTX ist dabei nebenwirkungsärmer als Capsaicin. Beide bewirken eine Blockade der C-Fasern und führen damit zur Senkung der Hyperkontraktilität und Anhebung der Blasenkapazität.

  • Die intravesikale Instillation von Oxybutinin zeigt nicht die Nebenwirkungen der oralen Medikation und führt ebenso zur cholinergen Blockade.

Elektromotorische Medikamentenverabreichung (Electro Motive Drug Administration, EMDA)
Medikamentenverabreichung, elektromotorische (EMDA)Electro Motive Drug Administration (EMDA)Für therapierefraktäre Patientinnen kommt alternativ die elektromotorische Medikamentenverabreichung (Electro Motive Drug Administration, EMDA) in Betracht. Die Therapie erfolgt in 3 Behandlungszyklen mit je 3 Instillationen im Abstand von 14 d. Instilliert werden 100 ml Lidocain-Hydrochlorid 4% (NaCl-frei), 100 ml H2O dest., 40 mg Dexamethason-Sodium-Phosphat, 2 ml Epinephrin.
Periinterventionell sollte eine engmaschige Kreislaufkontrolle (6-mal/d) und eine Urinuntersuchung erfolgen.
Der stationäre Aufenthalt beträgt 3 d. Die Behandlungsdauer beträgt 20–25 Min. mit 15–25 mA und einer Steigerungsrate von 30–60 µA/Sek. Die Frequenz liegt bei 2,5 kHz. Es handelt sich um Gleichstrom mit Rechteckimpulsen.
Als absolute Kontraindikationen werden angesehen:
  • Infektion des Harntrakts

  • Allergie/Überempfindlichkeit gegenüber Medikamenten zur Lokalanästhesie

  • Massive intravesikale Blutungen

  • Schwangerschaft

  • Patientinnen, die als Monoaminoxidasehemmer klassifizierte Medikamente einnehmen

  • Herzschrittmacher

Als Faustregel gilt

Die Effizienz von Elektrostimulationsverfahren in der Behandlung der überaktiven Blase gilt als gesichert. Für die chronischen Verfahren liegen aber eindeutig bewertbare Ergebnisse mit ausreichenden Patientenzahlen noch nicht vor.

Botulinumtoxin-Injektion in die Harnblase

BotulinumtoxinBotulinumtoxinHarnblase ist ein natürlich vorkommendes, von Bakterien (Clostridien) gebildetes Eiweißmolekül, das extrem giftig ist und bereits in geringen Mengen tödlich sein kann. Um den hyperaktiven Blasenmuskel zu lähmen, wird Botulinumtoxin zystoskopisch hoch verdünnt direkt in den Detrusormuskel injiziert. Dies geschieht unter lokaler Betäubung oder in Narkose.
Als mögliche Nebenwirkung müssen Restharnbildung und gegebenenfalls die Notwendigkeit eines intermittierenden Selbstkatheterismus in Kauf genommen werden.
Botulinumtoxin wird in diesen Fällen außerhalb des Zulassungsbereichs (Off-label-Therapie) angewendet und der Patient muss entsprechend darüber informiert werden. Empfohlen wird die Injektion von 100–200 IE Botox (Allergan®) an mehreren Stellen unter Aussparung des Trigonumbereichs. Die Wirkung des Botulinumtoxins ist vorübergehend und lässt nach 6–9 Mon. nach. Wiederholte Injektionen sind jedoch möglich.
Untersucht wurde die Therapie für die neurogene Blase, zunehmende Erfahrungen zeigen aber auch für die „überaktive Blase“ gute Ergebnisse (Evidenzgrad 1).

Periphere und sakrale Neuromodulation

Die periphere (Miniaturo®, Firma AMS) oder sakrale (InterStim®, Firma Medtronic) Therapie ist indiziert bei überaktiver Blase, interstitieller Zystitis sowie Blasenentleerungsstörungen.
Für die Behandlung kommen Patientinnen infrage, bei denen konservative und operative Therapiemaßnahmen bei den oben genannten Erkrankungen erfolglos geblieben sind.
Kenntnisse zu Wirkmechanismen sowie auch Langzeituntersuchungen stehen bei diesen Therapieoptionen noch aus.

Essentials für den Hausarzt

  • Bei der Therapie der Belastungsinkontinenz gilt das Prinzip: konservativ vor operativ.

  • Eine operative Behandlung ist dann indiziert, wenn eine konservative Behandlung von der Patientin abgelehnt wird oder diese versagt oder nicht den gewünschten Effekt gezeitigt hat.

  • Unter den operativen Verfahren ist die Einlage eines alloplastischen Bandes unter der Urethra die am wenigsten invasive Methode mit guten Langzeitdaten.

  • Der Einsatz von Botox oder Elektrostimulationsverfahren bei der überaktiven Blase (OAB) sollte spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben.

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C. Reisenauer C. Muche-Borowski C. Anthuber Interdisciplinary S2e Guideline for the diagnosis and treatment of stress urinary incontinence in women Geburtsh Frauenheilk 73 2013 899 903

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K. Ward P. Hilton Prospective multicentre randomised trial of tension-free vaginal tape and colposuspension as primary treatment for stress incontinence BMJ 325 2002 67

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