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B978-3-437-22107-1.50034-0

10.1016/B978-3-437-22107-1.50034-0

978-3-437-22107-1

Abgeschwächter Uroflow mit einem Qmax ∼10 ml/Sek.

Kombiniertes retrogrades Urethrogramm (RUG) und Miktionszysturethrogramm (MCU): Darstellung einer hochgradigen, bulbären Harnröhrenstriktur.

Bei kurzstreckigen bulbären Strikturen (bis max. 2 cm) ist die End-zu-End-Anastomose Methode der Wahl: Strikturresektion, Darstellung des hoch geklappten Corpus spongiosum und der Harnröhre, Planung der End-zu-End Anastomosierung.

Mundschleimhauttransplantat wird in Onlay-Technik eingenäht, Corpus spongiosum eröffnet.

Corpus spongiosum wird mit fortlaufender Naht über Transplantat verschlossen.

Langstreckige penile und bulbäre Harnröhrenstriktur.

Befund nach drei Monaten: eingeheiltes Meshgraft-Transplantat.

Harnröhrenstriktur

O. Engel

K. Rödder

M. Fisch

Kernaussagen

  • Die Harnröhrenstriktur ist definiert als eine funktionell wirksame Verengung des Harnröhrenlumens mit abgeschwächtem Harnstrahl. Komplikationen sind Restharnbildung, Infektionen, Steinbildung und chronisch-irreversible Schäden an Blase und Nieren.

  • Diagnostisch bedeutend sind eine Harnstrahlmessung (Uroflowmetrie) mit Restharnbestimmung sowie ein retrogrades Urethrogramm (RUG) mit Miktionszysturethrogramm (MCU). Eine Urethroskopie ist fakultativ.

  • Therapeutisch gilt: Primär werden kurzstreckige Strikturen (? 1 cm) mittels Sachse-Urethrotomie endoskopisch geschlitzt. Längerstreckige oder Rezidivstrikturen werden offen operiert.

  • Die Wahl des OP-Verfahrens ist von Strikturlänge und Strikturlokalisation abhängig. Vom Operateur müssen mehrere Verfahren beherrscht werden. Der Patient muss über verschiedene Operationstechniken und eventuelle zweizeitige Verfahren aufgeklärt sein.

  • Rekonstruktive Eingriffe sollten nur bei “stabilen” Harnröhrenstrikturen erfolgen. Dies bedeutet, in den letzten 8–12 Wochen zuvor darf keine Bougierung oder Schlitzung stattgefunden haben.

Vorbemerkungen

Harnröhrenstrikturen sind im heutigen urologischen Alltag ein relativ häufiges Krankheitsbild. Sie unterscheiden sich in Ätiologie, Schweregrad der Spongiofibrose (Narbenbildung) sowie Länge und Lokalisation.
Für die verschiedenen Formen der Strikturen existiert eine Vielzahl operativer Verfahren, die alle bei entsprechender Indikationsstellung ihre Berechtigung besitzen. Im Folgenden werden die operativen Konzepte aufgezeigt.

Als Faustregel gilt:

Harnröhrenstrikturen sollten frühzeitig erkannt und behandelt werden, um teils irreversiblen Spätschäden vorzubeugen.

Definition

Harnröhrenstrikturen sind definiert als eine narbige Verengung des Harnröhrenlumens.

Symptome

Leitsymptome sind in der Regel Miktionsbeschwerden wie
  • ein abgeschwächter Harnstrahl mit reduziertem Uroflow (Qmax < 10 ml/Sek., > Abb. 1),

  • Harnträufeln,

  • Harnwegsinfekte,

  • Harndranggefühl mit Restharnbildung bis hin zu

  • einem akuten Harnverhalt.

Folgen

  • Bestehen derartige Störungen über längere Zeit, kann es zu einer Detrusorhypertrophie mit konsekutiver Detrusorschwäche und Divertikelbildung kommen.

  • Auch die Bildung von Blasensteinen und das Auftreten von rezidivierenden Harnwegsinfekten sind häufig.

  • In seltenen Fällen kann ein Nierenaufstau resultieren.

Diagnostische Voraussetzungen

Zur Visualisierung der Striktur ist eine retrograde Urethrographie notwendig. In Kombination mit einem Miktionszysturethrogramm lässt sich die Strikturlänge hinreichend beurteilen (> Abb. 2).
Ist eine exakte Beschreibung nicht sicher möglich, sollte zur vollständigen und sicheren Beurteilung eine Urethroskopie erfolgen.

Therapie

Allgemeines

Vor einer geplanten Urethroplastik sollte zwölf Wochen keine Manipulation an der Harnröhre vorgenommen worden sein (Bougierung, Katheterismus, Schlitzung), um das exakte Ausmaß der Striktur abschätzen zu können, und da dadurch das postoperative Ergebnis verschlechtert werden kann. Zudem sollten sterile Urinverhältnisse vorliegen.

CAVE

! Eine operative Therapie in einer frischen Infektsituation ist kontraindiziert.

  • Bei stärkeren Miktionsproblemen oder drohendem Harnverhalt sollte eine frühzeitige Harnableitung über eine Zystostomie erfolgen.

  • Bei Patienten nach stattgehabter TUR-Prostata mit einer unmittelbar am M. sphincter externus gelegenen Striktur besteht durch eine Harnröhrenplastik ein erhöhtes Inkontinenzrisiko.

  • Alte und multimorbide Patienten können von einer weniger invasiven perinealen Urethrostomie profitieren.

CAVE

Vorschläge zum postoperativen Management

Urinableitung bis zur Dichtigkeitsprüfung (Miktionszysturethrogramm) bei:

  • Buccal-Mucosa-Urethroplastik: Cystofix (21 d), transurethraler Dauerkatheter (DK; 10 d)

  • End-zu-End-Urethroplastik: Cystofix (7 d), DK (7 d)

  • Meshgraft-Urethroplastik: Druckverband und Cystofix (12–14 d, nach Befund)

Spezielle chirurgische Therapie

Urethrotomia interna nach Sachse
Die Harnröhrenschlitzung (Urethrotomia interna) unter Sicht nach Sachse ist ein etabliertes Verfahren zur Therapie kurzstreckiger Harnröhrenstrikturen bei Erstbefund.
  • Die Inzision der Striktur erfolgt bei zwölf Uhr in Steinschnittlage.

  • 50% der Patienten, bei denen eine solche Schlitzung durchgeführt wurde, benötigen keinen weiteren Eingriff.

Bei jedem Wiederauftreten der Striktur steigt das Risiko für weitere Strikturrezidive.

Als Faustregel gilt:

Nach einem, spätestens aber beim zweiten Rezidiv nach Urethrotomia interna sollte eine offene Harnröhrenoperation erfolgen.

Urethrotomia interna nach Otis
Eine Urethrotomia der gesamten Harnröhre nach Otis (ohne visuelle Kontrolle) ist aus unserer Sicht zur Harnröhrenstrikturbehandlung in der heutigen Zeit obsolet, eine Bougierungsbehandlung nur in Ausnahmefällen indiziert.
Strikturresektion mit direkter End-zu-End-Anastomose
Dieses Verfahren mit perinealem Zugangsweg kommt bei bis zu 2 cm langen bulbären Harnröhrenengen jeglicher Ätiologie zum Einsatz.
! Längere Strikturen oder penile Strikturen lassen sich wegen möglicher resultierender Penisverkürzung und -verkrümmung mit diesem Verfahren nicht Erfolg versprechend operieren.
Bei richtiger Indikationsstellung liegt die Erfolgsrate dieses Operationsverfahrens bei mehr als 85%.
Freie Transplantate (Mundschleimhaut)
Die sogenannte Buccal-Mucosa-Urethroplastik ist mittlerweile die am häufigsten durchgeführte Form der rekonstruktiven Harnröhrenplastik.
Die transplantierte Mundschleimhaut wird als Patch in Onlayoder Inlay-Technik eingesetzt.
! Die Langzeitdaten zum freien Mundschleimhauttransplantat in Onlay-Patch-Technik zeigen Erfolgsraten von bis zu 85–90%.
Für die operative Planung bedeutsam ist die unterschiedliche Dicke des Corpus spongiosum in den verschiedenen Abschnitten der Harnröhre. Für eine Harnröhrenrekonstruktion mit Mundschleimhauttransplantat ist eine ausreichende Deckung über dem Transplantat wichtig:
  • Im Bereich der penilen Harnröhre wird das sog. dorsale Inlay-Verfahren angewendet.

  • Im Bereich der bulbären Urethra das sog. ventrale Onlay-Verfahren.

Dadurch wird im penilen Bereich das Transplantat durch die Cc. Cavernosa gedeckt, im bulbären Bereich durch das hier kräftig ausgebildete Corpus spongiosum.

Beachte:

  • Kühlung der Wange

  • Kamillelösung zum Gurgeln

  • Lidocain-Salbe oral

  • Keine Nahrungskarenz

Zweizeitige Verfahren
Bei ausgeprägter Spongiofibrose müssen zweizeitige Verfahren zur Rekonstruktion angewendet werden. Ist keine ausreichende Urethralplatte mehr vorhanden, kann bei kurzstreckigen Defekten ein zweizeitiges Verfahren mit Mundschleimhaut erfolgen. Im ersten operativen Schritt wird hierbei das Mundschleimhauttransplantat in den Defekt eingenäht und die Harnröhre nach einer Zeitspanne von drei Monaten im zweiten Schritt verschlossen (OP nach Bracka).
Die Meshgraft-Urethroplastik findet Anwendung bei
  • besonders langstreckigen sowie

  • komplizierten rezidivierenden Harnröhrenstrikturen (Schreiter und Noll 1987).

Das Prinzip der Operation besteht in der Transplantation von im Bereich der Oberschenkelinnenseite entnommener, etwa 0,3 mm starker Spalthaut (wie aus der Verbrennungsmedizin bekannt), die beidseits neben die längs eröffnete oder aufgrund stärkerer Spongiofibrose exzidierte, Harnröhre eingenäht wird. Das Mesh-Verhältnis ist üblicherweise 1 : 1,5.
Nach völliger Epithelisation des frei transplantierten Meshgrafts wird nach etwa drei Monaten in einer zweiten Sitzung eine neue Harnröhre gebildet.

Beachte:

! Kompressionsverband mit Bettruhe für sieben Tage.

Differenzierte operative Strategie

Das Wissen über die Lokalisation der Enge, die Strikturlänge sowie die Anzahl und Art eventueller Voroperationen ist notwendig, um eine adäquate operative Strategie zu entwickeln.
Wichtige Faktoren für eine erfolgreiche Harnröhrenrekonstruktion sind
  • geringe operative Gewebetraumatisierung,

  • Wahl des geeigneten Operationsverfahrens,

  • passende Wahl des Nahtmaterials (monofil-absorbierbar) sowie

  • adäquates Instrumentarium inklusive Retraktor (z.B. Scott-Sperrer).

Vorgehen bei membranösen Strikturen
Membranöse Harnröhrenstrikturen entstehen nach Beckentraumata und sind eine Herausforderung für den operierenden Urologen, da hierbei das Impotenz- und Inkontinenzrisiko erhöht ist.
Methode der Wahl ist die membranöse End-zu-End-Anastomose mit Eröffnung des Centrum tendineum über einen perinealen Zugang (Schreiter et al. 2006). Das verengte Segment wird reseziert und die beiden Enden der Harnröhre werden End-zu-End anastomosiert (▸ Abb. 3).
Vorgehen bei bulbären Strikturen
Es sollte zwischen kurz- und längerstreckigen Stenosen unterschieden werden.
Es erfolgt die Inzision am Perineum mit einem Längsschnitt.
  • Kurzstreckige Strikturen mit ausreichend Abstand zum Sphinkter können mit einer bulbären End-zu-End-Anastomose versorgt werden.

  • Bei längerstreckigen bulbären Engen ist heutiger Standard die Rekonstruktion mit freiem Mundschleimhauttransplantat (▸ Freie Transplantate (Mundschleimhaut)).

    Typischerweise wird bei bulbären Strikturen die Mundschleimhaut in der Ventral-onlay-Technik auf die längsspatulierte Harnröhre platziert. Essenziell für eine suffiziente Einheilung des Grafts ist eine gute Deckung desselben, was im Bereich der bulbären Harnröhre durch das kräftige Bulbus spongiosum gewährleistet ist (▸ Abb. 4a, ▸ Abb. 4b 5).

Vorgehen bei penilen Strikturen
Auch hier sollte zwischen kurz- und langstreckigen penilen Strikturen (▸ Abb. 5) unterschieden werden.
  • Bei kurzstreckigen Engen ist entweder ein dorsales Mundschleimhaut-Inlay (Asopa) oder ein dorsales Mundschleimhaut-Onlay nach Rotation der freipräparierten Harnröhre (Barbagli) indiziert.

  • Bei komplexen langstreckigen Strikturen mit tief greifender Spongiofibrose oder bei häufig voroperierten Patienten ist eine Meshgraft-Urethroplastik indiziert (▸ Abb. 6). Zur Einheilung des transplantierten “Meshs” sind Bettruhe und ein Kompressionsverband, der in aller Regel sieben Tage belassen werden sollte, notwendig.

    Nach drei Monaten erfolgt in einer zweiten Sitzung die endgültige Rekonstruktion der Harnröhre. In diesen drei Monaten miktioniert der Patient über eine perineale Zystostomie.

Literatur

Andrich and Mundy, 2001

D.E. Andrich A.R. Mundy Substitution urethroplasty with buccal mucosal free grafts. J Urol 165 2001 1131 1134

Barbagli et al., 2014

G. Barbagli S.B. Kulkarni N. Fossati Long-term follow-up and deterioration rate of anterior substitution urethroplasty. J Urol. 14 2014 293 296

Barbagli et al., 1996

G. Barbagli C. Selli A. Tosto E. Palminteri Dorsal free graft urethroplasty. J Urol 155 1996 123 126

Engel et al., 2013

O. Engel S. Ahyai M. Rink Urethral reconstruction using buccal mucosa transplants. Urologe A. 52 5 2013 650 656

Engel and Fisch, 2010

O. Engel M. Fisch Urethral reconstruction after failed primary surgery. Urologe A. 49 7 2010 822 826

Kessler et al., 2003

T.M. Kessler F. Schreiter G. Kralidis Long-term results of surgery for urethral stricture: a statistical analysis. J Urol 170 2003 840 844

Schlossberg, 2006

S.M. Schlossberg A current overview of the treatment of urethral strictures: etiology, epidemiology, pathophysiology, classification, and principles of repair. Schreiter F Jordan GH Reconstructive urethral surgery 2006 Springer Berlin, Heidelberg, New York 60 65

Schreiter and Noll, 1987

F. Schreiter F. Noll Meshgraft urethroplasty. World J Urol 5 1987 41 46

Schreiter et al., 2006

F. Schreiter R. Schönberger R. Olianas Reconstruction of the bulbar and membranous urethra. Schreiter F Jordan GH Reconstructive urethral surgery 2006 Springer Berlin, Heidelberg, New York 107 120

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