© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-24950-1.00067-6

10.1016/B978-3-437-24950-1.00067-6

978-3-437-24950-1

Häufigste Erreger von unkomplizierten Harnwegsinfektionen. HarnwegsinfektionunkomplizierteErreger

Tab. 67.1
Erreger Häufigkeit [%]
E. coli 79
S. saprophyticus 11
Klebsiella 3
Mischflora 3
Proteus 2
Enterococcus 2
Andere 2

Erreger von komplizierten und/oder im Krankenhaus erworbenen (nosokomialen) Harnwegsinfektionen. HarnwegsinfektionkomplizierteErregerHarnwegsinfektionnosokomialeErreger

(nach Rubin 1984)

Tab. 67.2
Erreger Häufigkeit [%]
Enterokokken 29
E. coli 21
Koagulasenegative Staphylokokken 21
Pseudomonas aeruginosa 12
Proteus mirabilis 6
Klebsiellen 6
Enterobacter 3
Andere gramnegative Erreger 2

Seltene Erreger von Harnwegsinfektionen/venerischen Erkrankungen. HarnwegsinfektionErreger

Tab. 67.3
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum
Neisseria gonorrhoeae
Mycoplasma hominis
Trichomonaden
Mycobacterium tuberculosis
Pilze und Hefen
Viren (z. B. Herpes simplex, Adenovirus, Polyomavirus)

Beispiele wichtiger Antibiotika zur oralen Behandlung von Harnwegsinfektionen. HarnwegsinfektionAntibiotika

Tab. 67.4
Aminobenzylpenicilline
  • Ampicillin

  • Amoxicillin

  • Aminopenicillin + β-Laktamaseinhibitor

Sulfonamid-Diaminopyrimidin-Kombination Co-trimoxazol (Trimethoprim)
Cephalosporine
  • Gruppe 2

Cefuroximaxetil (Loracarbef)
  • Gruppe 3

Cefpodoximproxetil
Ceftibutem (Cefixim)
Chinolone
  • Norfloxacin

  • Enoxacin

  • Ofloxacin

  • Ciprofloxacin (Levofloxacin)

Nitrofurane Nitrofurantoin
Fosfomycin-Trometamol
Tetrazykline Doxycyclin
Makrolide Clarithromycin

Ursachen für Therapieresistenz. HarnwegsinfektionTherapieresistenz, Ursachen

(modifiziert nach Allan u. Lindsay 1993)

Tab. 67.5
Assoziierte Systemerkrankung
  • Diabetes mellitus

  • Neutropenie

  • Niereninsuffizienz

  • Z.n. Nierentransplantation/Immunsuppression

Resistente Keime
  • Pseudomonas aeruginosa

  • Proteus spec.

  • Lokalisierte Infektionen

  • Candidiasis

  • Angeborene Fehlbildungen (incl. vesiko-ureteraler Reflux)

  • Erworbene Harnwegsobstruktionen (Kelch-, Ureteral- oder Urethralstenose)

  • Neurogene Störungen

  • Katheterassoziierte Störungen

  • Blasen- oder Urethraldivertikel

  • Urethralklappen

  • Zystozele

  • Nierenzyste(n)

  • Markschwammniere

  • Prostataerkrankungen

  • Urolithiasis

  • Infizierter nicht refluxiver Ureterstumpf n. Nephrektomie

Vorteile der Kurzzeitbehandlung.

Tab. 67.6
  • Gleiche Wirksamkeit wie bei einer 10- bzw. 14-tägigen Standardbehandlung

  • Weniger Nebenwirkungen (Diarrhö, Exanthem)

  • Geringere Beeinträchtigung der Darm- und Vaginalflora

  • Unwahrscheinlichkeit bakterieller Resistenzentwicklung

  • Bessere Compliance

  • Günstigerer Preis, besonders bei der Einmaltherapie

Harnwegsinfektionen

P. Fiegel

  • 67.1

    Vorbemerkungen503

  • 67.2

    Klinisches Bild505

  • 67.3

    Diagnostik506

  • 67.4

    Therapie507

  • 67.5

    Zystitis und Urethritis508

  • 67.6

    Urethralsyndrom509

  • 67.7

    Pyelonephritis510

  • 67.8

    Harnwegsinfektionen des Mannes510

  • 67.9

    Komplizierte Harnwegsinfektionen511

  • 67.10

    Besondere Formen der Harnwegsinfektionen511

Kernaussagen

  • Harnwegsinfektionen können durch eine Reihe pathogener Organismen ausgelöst werden, wobei es sich in der weit überwiegenden Mehrzahl der Fälle um E.-coli-Infektionen handelt.

  • Es werden untere und obere Harnwegsinfektionen sowie komplizierte Infektionen unterschieden. Insbesondere obere und komplizierte Harnwegsinfektionen können zu chronischer Niereninsuffizienz oder Bakteriämie/Sepsis führen.

  • Je nach Lokalisation sind die Urethritis, Zystitis und akute oder chronische Pyelonephritis zu unterscheiden.

  • Komplizierte Harnwegserkrankungen, die auf funktionellen und anatomischen Störungen beruhen, treten meist in fortgeschrittenerem Lebensalter auf, mit gleicher Häufigkeit bei Männern und Frauen. Das Keimspektrum ist wesentlich breiter.

  • Zur Diagnostik dient i.d.R. die quantitative Urinkultur aus Mittelstrahlurin, ergänzt durch die Bestimmung der Leukozytenzahl im Urin. In seltenen speziellen Fällen ist eine suprapubische Blasenpunktion notwendig.

  • Vor der Therapie von oberen und komplizierten Harnwegsinfektionen sollten eine Erregeranzüchtung und eine Resistenzbestimmung angestrebt werden, wobei dies in der Praxis allerdings manchmal nicht möglich ist.

  • Die asymptomatische Bakteriurie ist häufig und stellt i.d.R. keine Behandlungsindikation dar, außer bei Schwangeren und Transplantierten.

  • Zystitis und Urethritis können mit Kurzzeittherapien (z.B. 3-Tages-Behandlung) mit Co-trimoxazol, Amoxicillin oder einem Gyrasehemmer behandelt werden.

  • Obere und komplizierte Harnwegsinfektionen sollten wegen der Gefahr einer Sepsis ggf. stationär behandelt werden.

  • Harnwegsinfektionen durch aszendierende Keime sind beim Mann selten, sodass zunächst nach Risikofaktoren für komplizierte Infektionen gefahndet werden sollte.

  • Die akute oder chronische Prostatitis bzw. die Epididymitis werden mit gewebegängigen Antibiotika (z.B. Gyrasehemmer oder Co-trimoxazol) behandelt, wobei auf ausreichende Therapiedauer geachtet werden muss.

Vorbemerkungen

Definition
HarnwegsinfektionDer Harntrakt ist normalerweise bakterienfrei. Jedes Vorkommen von Mikroorganismen in den harnbereitenden und den harnableitenden Organen ist beweisend für eine Infektion, jedoch ist nicht immer eine Therapie erforderlich. Der Therapieerfolg ist abhängig von Wechselwirkungen zwischen Erreger und Wirt und anatomischen Bedingungen.
So ergibt sich eine Reihe von verschiedenen und prognostisch unterschiedlichen Krankheitsbildern, die unter dem Begriff Harnwegsinfektionen zusammengefasst werden können.
Epidemiologie
Harnwegsinfekte sind ein häufiges Problem in der Praxis und im Krankenhaus:
Etwa 50–60% der erwachsenen Frauen in USA gaben an, während ihres Lebens mindestens eine Harnwegsinfektion gehabt zu haben. Die kurze Urethra und sexuelle Aktivität begünstigen die Aszension der meist aus dem Kolon stammenden Bakterien.
Eine Untersuchung bei Mädchen bzw. jungen Frauen zeigt einen Häufigkeitsanstieg einer Zystitis auf ca. 0,5 Episoden pro Jahr etwa mit Beginn der Pubertät bis zur Mitte des zweiten Lebensjahrzehnts, der sich danach bis etwa in die Mitte des dritten Lebensjahrzehnts auf 0,1 Episode pro Jahr wieder verringert.
Zu einem erneuten Häufigkeitsanstieg kommt es nach der Menopause.
Bei Jungen findet sich im ersten Lebensjahr bei 2% eine Bakteriurie, bei Mädchen dagegen nur bei etwa 0,5% der Kinder. Ursache dürfte das häufigere Vorkommen von kongenitalen Anomalien der Harnwege bei Jungen sein.
Ein erneuter Häufigkeitsanstieg ist bei älteren Männern mit Eintreten einer Prostatahypertrophie verbunden.
Häufig finden sich auch Bakteriurien bei Bewohnern von Altenheimen oder bei geistig verwirrten Patienten sowie bei Krankenhauspatienten, oft als Komplikation eines Infektionen begünstigenden Grundleidens. Dabei sind beide Geschlechter gleichermaßen betroffen.
Ein Problem bei hospitalisierten Patienten sind nosokomiale Infektionen, die meist im Zusammenhang mit Blasenverweilkathetern beobachtet werden.
Auch bei Schwangeren treten Infektionen gehäuft auf. Durch Größenzunahme des Uterus und hormonale Ursachen kommt es zu einer Erweiterung der oberen Harnwege mit vermindertem Spüleffekt. Hierdurch werden Aszension und Keimvermehrung begünstigt.
Ätiologie und Pathogenese
Die meisten Harnwegsinfektionen bei ambulanten Patienten werden von gramnegativen aeroben Bakterien – je nach Autor und Region zwischen 50 und 90% E. coli – hervorgerufen. Weitere Bakterien sind in Tab. 67.1 aufgeführt.
Bei komplizierten Harnwegsinfektionen, bei hospitalisierten Patienten und Senioren verschiebt sich das Erregerspektrum, was auch therapeutische Konsequenzen hat. (Tab. 67.2).
Überwiegend durch Geschlechtsverkehr übertragene Krankheiten (venerische Erkrankungen, STD – Sexually Transmitted Diseases) bedürfen wegen der speziellen Therapie – oft mit Partnerbehandlung – besonderer Beachtung (Tab. 67.3). Hierzu werden die sog. nichtgonorrhoischen Urethritiden gezählt. Diese beruhen auf Infektionen mit
  • Chlamydia trachomatis,

  • Ureaplasmen und manchmal auch

  • Viren der Herpesgruppe.

Besondere Aufmerksamkeit verdienen auch Infektionen bei immunsupprimierten Patienten, besonders nach Transplantationen, bei denen auch Viren in Erwägung gezogen werden müssen.
In wenigen Fällen gehen Symptome von einer Infestation mit Parasiten (Echinokokken, Schistosomen) und durch Protozoen (Trichomonaden) aus.
Eine Vulvovaginitis durch Candida, häufig nach antibiotischer Therapie, ist ebenfalls differenzialdiagnostisch abzugrenzen.
Die meisten Harnwegsinfektionen werden von einem einzigen Organismus hervorgerufen. Lassen sich mehrere Keime oder sogar eine Mischflora nachweisen, besteht der V.a. eine Kontamination während der diagnostischen Harngewinnung oder Verarbeitung.
Bei komplizierten Infektionen dagegen ist eine Kombination von mehreren Infektionskeimen öfter anzutreffen, z. B.
  • bei Dauerkatheterträgern,

  • in Verbindung mit Steinen,

  • bei anatomischen Anomalien des Harntraktes oder

  • Fremdkörpern.

Cave

  • !

    Wichtig ist, besonders bei therapieresistenten Infektionen, eine HarnwegsinfektionUrotuberkuloseUrotuberkulose auszuschließen.

Weiterhin sind eine Reihe nichtinfektiöser Ursachen für zystitisch-urethritische Beschwerden, z.B. Medikamente (Cyclophosphamid, nichtsteroidale Antirheumatika, Allopurinol, Danazol u.A.) oder auch „pflanzliche Schlankheitsmittel“, psychosomatische Zusammenhänge (Reizblase) und dyshormonale Störungen beschrieben.
Diese Erkrankungen sind natürlich entsprechend der Genese zu behandeln.
Infektionswege und Risikofaktoren
HarnwegsinfektionInfektionswegeHarnwegsinfektionRisikofaktorenBei unkomplizierten Harnwegsinfektionen gelangen die meist aus dem fäkalen Milieu stammenden Keime bei der Frau in den Introitus vaginae, beim Mann in den Bereich des Orificium urethrae externum und von dort aus in die Harnröhre.
Die Aszension in die Blase wird begünstigt durch
  • Eingriffe wie Katheterismus, Zystoskopie,

  • anatomische Fehlbildungen mit Harnabflussbehinderungen,

  • neurogene Störungen, Demenz

  • Inkontinenz und

  • Geschlechtsverkehr.

Auch die Benutzung von Spermiziden oder eines Diaphragmas erhöht die Anfälligkeit gegenüber Infektionen.
Nach neueren Untersuchungen scheinen auch nicht zirkumzisierte Knaben und erwachsene männliche Homosexuelle, gelegentlich in Verbindung mit einer HIV-Infektion, ein erhöhtes Erkrankungsrisiko zu besitzen.
Weitere prädisponierende Faktoren sind Begleiterkrankungen und die Infektabwehr herabsetzende Zustände, wie
  • Diabetes mellitus,

  • medikamentöse Immunsuppression,

  • Zustand nach Transplantation,

  • hohes Alter.

Diese Risikofaktoren begünstigen auch die Aszension von Keimen mit Entwicklung eines oberen Harnwegsinfekts.
Harnwegsinfektionen sind mit einem Anteil von 35–45% die häufigsten Hospitalinfektionen. Etwa 2% der Patienten erkranken während eines stationären Aufenthalts daran – schätzungsweise 12% der in Kliniken erworbenen Septikämien werden auf solche Harnwegsinfektionen zurückgeführt.
Eine lymphogene oder hämatogene Keimbesiedelung der Niere ist äußerst selten.
Bakterielle Virulenzfaktoren
Obwohl Anaerobier in der Fäkalflora hundert- bis tausendmal häufiger vorkommen als E. coli wird durch diese Keime nur selten ein Infekt hervorgerufen. Dies liegt an einer Reihe von Virulenzfaktoren wie einer gesteigerten Adhärenz von E. coli am Urothel, die u.A. durch eine veränderbare Expression von P-Fimbrien, Hämolysinen und Aerobactin bestimmt wird.

Klinisches Bild

HarnwegsinfektionKlinikIm Hinblick auf die Therapie sind mehrere Krankheitseinteilungen vorgeschlagen worden, wobei eine Unterscheidung von unterem Harnwegsinfekt und oberem Harnwegsinfekt mit Befall von Ureteren und Nieren sowie komplizierten Harnwegsinfektionen wichtig ist.
Zu den unteren HarnwegsinfektionenHarnwegsinfektionuntere zählen
  • die asymptomatische Bakteriurie,

  • das Urethralsyndrom,

  • die Prostatitis und

  • die Zystitis.

Obere HarnwegsinfektionenHarnwegsinfektionobere sind von besonderer Bedeutung, da sie zu chronischem Nierenversagen und bei systemischer Ausbreitung zu einer Bakteriämie/Sepsis führen können. Zu ihnen zählen die akute und die chronische Pyelonephritis.
Verschiedenste Formen der Harnwegsobstruktion, Fremdkörper in den Harnwegen, metabolische Störungen, neurogene Harnentleerungsstörungen, ein vesiko-ureteraler Reflux, urologische Eingriffe und besonders eine Urolithiasis begünstigen sog. komplizierte Harnwegsinfektionen. Solche Infektionen sind also meist Komplikationen einer für einen Infekt prädisponierenden Grunderkrankung.

Cave

  • !

    Obere Harnwegsinfektionen und komplizierte Harnwegsinfektionen können zu chronischer Niereninsuffizienz und septischen Komplikationen führen.

Asymptomatische Bakteriurie

Als Faustregel gilt

Bakteriurie, asymptomatischeDas Vorkommen von Keimen im Urin ohne weitere Beschwerden ist ein häufiges Ereignis bei Frauen (nach verschiedenen Untersuchern bei Mädchen ca. 2–4%, bei älteren Frauen ca. 10%).

Urethritis
UrethritisBrennen und Schmerzen in der Harnröhre, Dysurie und Pollakisurie sind häufige Beschwerden in der ambulanten Praxis. In den meisten Fällen liegt eine bakterielle Infektion zugrunde. Bei einem Drittel lässt sich jedoch keine signifikante Bakteriurie feststellen, obwohl eine Leukozyturie nachweisbar ist.
Differenzialdiagnostisch kommen hier
  • eine Vulvovaginitis, (vaginaler Fluor ohne Nachweis einer Bakteriurie ist diesbezüglich richtungsweisend)

  • eine sogenannte nichtgonorrhoische Urethritis oder

  • eine Prostatitis in Betracht.

Als Infektionserreger sind
  • Candica albicans,

  • Trichomonas vaginalis oder

  • Gardnerella vaginalis zu nennen.

Die sogenannte nicht gonorrhoische Urethritis wird häufig durch sexuellen Kontakt übertragen.
Erreger ist Chlamydia trachomatis, der ebenso oft Männer wie Frauen befällt, weshalb Sexualpartner in Diagnostik und Therapie mit einbezogen werden müssen.
Ein ebenfalls – selten – durch Sexualkontakt übertragener Erreger ist das Herpesvirus Typ II, das die Urethra, gelegentlich wohl auch die Harnblase, befallen kann. Meist liegt dann beim Partner ein Herpes genitalis vor. Für weitere Virusinfektionen des Harntraktes bei nicht immunsupprimierten Patienten – mit Ausnahme einer Nierenerkrankung durch Hanta-Virus – gibt es wenig Evidenz.
Urethritis bei Männern
Urethritisb. MännernUrethritische Symptome bei Männern können auch mit einer akuten oder chronischen bakteriellen Prostatitis oder einer nicht bakteriellen Prostatitis in Verbindung gebracht werden. Dabei weisen Schmerzen in der Dammregion oder Rückenschmerzen auf diese Ursache hin. Erreger können Enterobakterien, Staphylokokken, Streptokokken, Anaerobier oder Chlamydien sein. Differenzialdiagnostisch ist bei einer nichtbakteriellen Prostatitis auch ein funktionelles Syndrom in Erwägung zu ziehen.
Zystitis
ZystitisDie Symptomatik der Blasenentzündung unterscheidet sich nur wenig von den vorher genannten Krankheitsbildern. Eventuell treten suprapubische Schmerzen, Tenesmen beim Urinieren und eine Mikro-/Makrohämaturie hinzu.
Auch hier handelt es sich um eine in den meisten Fällen bei Frauen vorkommende Erkrankung, wobei ebenfalls E. coli an erster Stelle der Erreger steht.
Nierenschäden oder eine Niereninsuffizienz sind durch die o.g. Erkrankungen meist nicht zu befürchten.
Obere Harnwegsinfektionen
Akute Pyelonephritis
PyelonephritisakuteHarnwegsinfektionoberePyelonephritis, akuteZu den oberen Harnwegsinfektionen gehört die akute Pyelonephritis, im typischen Fall mit den Symptomen
  • Dysurie,

  • Pollakisurie,

  • allgemeines Krankheitsgefühl

  • Fieber,

  • Rückenschmerzen und

  • Druck- und Klopfschmerzhaftigkeit der oder des Nierenlagers.

Neben Leukozyturie und Bakteriurie können
  • eine BSG-Beschleunigung,

  • eine Leukozytose und

  • eine Erhöhung des CRP vorkommen.

Chronische Pyelonephritis
PyelonephritischronischeHarnwegsinfektionoberePyelonephritis, chronischeDie Symptomatik der chronischen Pyelonephritis ist oft uncharakteristisch mit wechselnder Intensität und Phasen der Exazerbation mit Beschwerden wie bei einer akuten Pyelonephritis. Auch hier sind
  • intermittierende oder persistierende Leukozyturie,

  • Bakteriurie,

  • meist auch eine leichte Proteinurie und

  • eine Nierenfunktionseinschränkung diagnostisch richtungsweisend.

Komplizierte Harnwegsinfektionen
HarnwegsinfektionkomplizierteDen eben dargestellten unkomplizierten Harnwegsinfektionen sind Erkrankungen gegenüberzustellen, bei denen eine Vielzahl von anatomischen und funktionellen Störungen vorhanden sind, z.B.
  • ein vesikoureteraler Reflux,

  • anatomische Anomalien des Harntrakts (oft seit früher Kindheit bekannt),

  • Obstruktionen,

  • Veränderungen nach urologischen Eingriffen und

  • Instrumentationen oder

  • eine Urolithiasis.

Solche Erkrankungen können schon bei Kindern bzw. im vorgerückten Lebensalter bei Männern und Frauen auftreten. Natürlich werden sie von einem weiten Spektrum von auch resistenten Bakterien hervorgerufen. Eine auslösende Rolle spielt bei Männern häufig eine obstruktive Prostata-, bei Frauen eine obstruierende Unterleibserkrankung und bei beiden Geschlechtern die Katheterisierung bei zunehmend häufigerer Hospitalisierung im vorgerückten Lebensalter.
Auch während der Schwangerschaft auftretende Harnwegsinfektionen gelten wegen der Gefahr eines Aborts und einer Pyelonephritis der Mutter als kompliziert.
Komplizierte Harnwegsinfektionen sind charakterisiert durch
  • ein erweitertes Keimspektrum, mit häufig auch resistenten Organismen,

  • die Gefahr einer systemischen Ausbreitung in Form einer Bakteriämie,

  • Sepsis und

  • durch chronischen Verlauf mit Übergang in eine Niereninsuffizienz.

Diagnostik

Als Faustregel gilt

Jedes Vorkommen von Bakterien im Harntrakt weist auf einen Harnwegsinfekt hin.

HarnwegsinfektionDiagnostikRoutineuntersuchungen sind unter Einbeziehung der Anamnese bezüglich Häufigkeit, Schwere der Symptome (Rezidivneigung, Schmerzen in Blase, Nierenlager, Dammregion) sowie Fahndung nach Risikofaktoren und Ausschluss einer Schwangerschaft in den meisten Fällen auch die Gewinnung von Mittelstrahlurin mit quantitativer Urinkultur und Antibiogramm.
Häufig werden kommerziell erhältliche Eintauchnährböden (z.B. Uricult) benutzt.
Wichtig ist eine sofortige Verarbeitung oder mindestens eine unmittelbare Kühlung des frisch gewonnenen Mittelstrahlurins.
Da bei der transurethralen Harngewinnung immer die Gefahr einer Kontamination durch Keime aus dem Bereich der Harnröhrenmündung besteht, kann durch die Keimzahlbestimmung die diagnostische Sicherheit erhöht werden.
Bei Keimzahlen unter 10.000/ml handelt es sich i.d.R. um eine Kontamination.
Keimzahlen unter 100.000/ml sind – bei entsprechenden Symptomen – kontrollbedürftig.
Bei Keimzahlen von über 100.000/ml liegt eine signifikante Bakteriurie – also ein Harnwegsinfekt – vor.

Als Faustregel gilt

Das Vorhandensein von mehr als einer Keimspezies weist oft auf eine Kontamination hin und bedarf, zumindest bei unkomplizierten Harnwegsinfektionen, der Kontrolle.

Zusätzlich muss zur Diagnose eines Harnwegsinfekts eine Bestimmung der Leukozyten im Urin (z.B. auch mit einem Stäbchentest) gefordert werden.
Eine Leukozytenausscheidung ohne Keimnachweis kann auf eine Vulvovaginitis, eine interstitielle Nephritis, Steine, Fremdkörper, Chlamydien, Mykoplasmen oder auf eine Tuberkulose hinweisen.
Bei nicht eindeutiger Aussage empfiehlt sich in seltenen speziellen Fällen eine suprapubische Blasenpunktion. Der Blasenurin ist i.d.R. steril, sodass jeder Keimnachweis einen Infekt beweist.

Cave

  • !

    Eine Katheterisierung ist wegen der Gefahr der Keimverschleppung in die Blase bis auf Ausnahmefälle zu vermeiden.

Bei Dauerkatheterträgern mit geschlossenem Ableitungssystem kann der Harn durch suprapubische Blasenpunktion oder Punktion des Katheters gewonnen werden.
  • Bei Hinweisen auf eine akute Prostatitis, ist eine Analyse des Prostatasekrets durch die Dreigläserprobe notwendig.

  • Bei V.a. eine Vulvovaginitis ist eine zusätzliche gynäkologische Untersuchung anzuraten.

  • Bei komplizierten Harnwegsinfektionen sind eine Sonographie und ergänzende urologische Untersuchungen indiziert.

Therapie

HarnwegsinfektionTherapieEine Auswahl der zur oralen Therapie zur Verfügung stehenden Antibiotika ist in Tab. 67.4 zusammengestellt. Da die meisten Substanzen von zahlreichen Firmen als Generikum in den Handel gebracht werden, wird auf die Benennung einzelner Handelsnamen verzichtet.

Als Faustregel gilt

Vor der Therapie von oberen und komplizierten Harnwegsinfektionen sollten eine Erregeranzüchtung und eine Resistenzbestimmung angestrebt werden.

Ergebnisse von Erregeranzüchtung und Resistenzbestimmung sind allerdings häufig nicht rechtzeitig verfügbar oder akute Beschwerden des Patienten erlauben keinen Behandlungsaufschub. Bei unkomplizierten Harnwegsinfektionen kann die Behandlung in Anbetracht des engen Erregerspektrums und der vorhersagbaren Erregerempfindlichkeit auch unterbleiben. Aus einem raschen Therapieeffekt nach antibiotischer Behandlung lässt sich geradezu die Diagnose ableiten.
Entsprechend sind bei Therapieversagen weitergehende Untersuchungen indiziert.
Bei der Auswahl des Antibiotikums sind Substanzen ideal, die möglichst unverändert und überwiegend renal ausgeschieden werden und keine Nephrotoxizität aufweisen. Während diese Substanzen meist ausreichende Gewebskonzentrationen in der Niere erreichen, werden nur mit Makroliden, Tetrazyklinen, Co-trimoxazol und Chinolonen ausreichende Gewebekonzentrationen in der Prostata erzielt. Bakterizide Substanzen sind bakteriostatisch wirkenden vorzuziehen. Der Therapieeffekt sollte etwa 1 Wo. nach Beendigung der Behandlung kontrolliert werden. Wenn dies möglich ist, ist die Beseitigung prädisponierender Faktoren (Harnwegsobstruktion) obligat.
Für den Behandlungserfolg ist das Zusammenwirken von antibakteriellem Effekt des Medikaments und körpereigener Abwehrlage verantwortlich. Hinsichtlich der Therapiedauer hat sich bei unkomplizierten unteren Harnwegsinfektionen eine Kurzbehandlung durch eine Einmaldosis oder eine eintägige Behandlung, besser jedoch eine Kurztherapie über 3 d durchgesetzt.
Bei häufigen Rezidiven und Reinfektionen muss in Abhängigkeit vom Krankheitsbild entschieden werden, ob jeweils erneut behandelt werden muss oder eine Langzeitsuppressionstherapie (Reaszensionsprophylaxe) durchgeführt werden soll. Bei eingeschränkter Nierenfunktion ist eine Dosisanpassung vorzunehmen. Ursachen für eine mögliche Therapieresistenz sind in Tab. 67.5 zusammengefasst.
Allgemeinmaßnahmen
Entsprechend der Symptomen sind
  • lokale Wärmeapplikation,

  • Antipyrese und Spasmolyse angezeigt.

Eine gesteigerte Trinkmenge soll einen ausreichenden Spüleffekt bewirken.
200–750 ml/d Cranberry Saft (Saft der amerikanischen Preiselbeerart Vaccinium macrocarpon = großfruchtige Moosbeere) oder entsprechende Konzentrattabletten können nach vorheriger antibiotischer Sanierung das Rezidivrisiko von Harnwegsinfektionen um 5–20% verringern.
Fallweise kann durch Wechsel der kontrazeptiven Methode eine Rezidivminderung erreicht werden.
Bei postmenopausalen Frauen ist durch lokale Östrogenapplikation zur Besserung einer urogenitalen Schleimhautatrophie Einfluss auf eine Rezidivneigung zu erreichen.
Unbewiesen sind Effekte von Tees (außer Spüleffekt und evtl. einer geringen diuretischen Wirkung), spezieller Hygienemaßnahmen, einer postkoitalen Blasenentleerung, Vermeidung von Strumpfhosen, Unterwäsche aus Synthetikfasern, Nierenwärmern u. Ä. Ebenso mehr oder weniger anekdotisch werden Effekte der Behandlung mit D-Mannose und Methenaminsalzen sowie der oralen oder vaginalen Applikation von Probiotika berichtet.
Asymptomatische Bakteriurie
Bakteriurie, asymptomatischeDas Vorkommen von Keimen im Urin ohne weitere Beschwerden ist ein häufiges Ereignis bei Frauen (bei Mädchen 2–4%, bei älteren Frauen 10%, bei Diabetes mellitus 18%). Die Inzidenz steigt mit zunehmendem Alter an.

Als Faustregel gilt

Eine asymptomatische Bakteriurie bei der Frau stellt keine Behandlungsindikation dar, wenn prädisponierende Krankheitsfaktoren fehlen und keine Schwangerschaft vorliegt.

Eine antibiotische Behandlung ist jedoch indiziert:
  • vor urologischen Eingriffen,

  • im Rahmen von Biopsien,

  • bei vesikoureteralem Reflux,

  • bei metabolisch aktiven Nierensteinleiden

  • bei einer Schwangerschaft

  • nach Transplantationen

Cave

  • !

    Bei Schwangeren mit Bakteriurie ist eine Erhöhung der Frügeburtsrate und in 40% der Fälle die Entwicklung einer Pyelonephritis in der Spätgravidität zu befürchten.

Asymptomatische Bakteriurie während Schwangerschaft
Bakteriurie, asymptomatischeSchwangerschaftBei Schwangeren ist eine asymptomatische Bakteriurie für die Dauer von etwa zwei Wochen zu behandeln.
Eine bakteriologische Erfolgskontrolle ist notwendig. Bei Rezidivneigung ist ein erneuter Behandlungszyklus mit engmaschigen nachfolgenden Kontrollen einer Langzeitprophylaxe vorzuziehen. Geeignete Medikamente sind:
  • Amoxicillin und

  • Amoxicillin + Clavulansäure

  • Cephalosporine der Gruppe 2

Kontraindiziert sind:
  • Fluorchinolone,

  • Tetrazykline, Doxycyclin,

  • Trimethoprim im ersten Trimenon und

  • Sulfonamide im letzten Trimenon

Bakteriurie nach Nierentransplantation
Bakteriurie, asymptomatischenach NierentransplantationNach einer Nierentransplantation treten in der Frühphase symptomatische Harnwegsinfektionen in bis zu 80% der Fälle auf. Diese werden durch
  • Blasenkatheterismus,

  • Störung der lokalen Abwehrmechanismen infolge immunsuppressiver Behandlung,

  • einen vesikoureteralen Reflux,

  • vorbestehende Infektionen der eigenen Nieren,

  • infizierte Spenderorgane oder Perfusionslösungen und

  • urologische Komplikationen begünstigt.

Die antimikrobielle Chemotherapie sollte sich an der Erregerempfindlichkeit orientieren.

Cave

  • !

    Antibiotika mit nephrotoxischem Nebenwirkungsrisiko sind zu meiden, die Dosierung ist der Nierenfunktion sorgfältig anzupassen.

Begleitende weitere Infektionen mit Cytomegalievirus, Pilzen oder anderen Erregern sind auszuschließen bzw. ebenfalls zu behandeln.
Die Therapie einer asymptomatischen Bakteriurie auch in der Spätphase nach Nierentransplantation soll eine akute Exazerbation einer Infektion vermeiden. Eine Reinfektionsprophylaxe kann erfolgen durch eine am besten abends verabreichte, niedrige Dosis von:
  • Trimethoprim-Sulfamethoxazol (Co-trimoxazol) bzw.

  • Nitrofurantoin oder einem

  • Fluorchinolon.

Zystitis und Urethritis

Zystitis UrethritisEine oft von heftigen Symptomen begleitete Zystitis und/oder Urethritis kommt hauptsächlich bei sexuell aktiven Frauen im Alter zwischen 14 und 45 J. vor. Obwohl es zu häufigen Rezidiven kommt, ist nur selten eine Keimaszension mit konsekutiver Nierenschädigung zu befürchten.
Eine Reihe von Untersuchungen belegt, dass solche Infektionen sowohl auf eine sogenannte Einmalbehandlung (Single-dose-treatment), auf eine Kurzzeitbehandlung (Single-day-treatment) bzw. 3-Tages-Behandlung annähernd ebenso gut ansprechen wie auf eine konventionelle Therapie über ein oder zwei Wochen (Tab. 67.6). In einigen Studien konnte nachgewiesen werden, dass eine 3-Tages-Behandlung der Einmalbehandlung geringfügig überlegen ist. Es empfiehlt sich deshalb, die Indikation zu den jeweiligen Verfahren nach der Einschätzung der Compliance der Patienten auszuwählen.
Geeignete Antibiotika für die Einmalbehandlung (Single Dose Treatment) sind:
  • 3 g Amoxicillin bzw. ein anderes Aminobenzylpenicillin oder

  • 2 Tbl. Co-trimoxazol forte (160 mg Trimethoprim und 800 mg Sulfamethoxazol) in ausgewählten Indikationen

  • Fosfomycin-Trometamol 1 × 1 Beutel Granulat mit 5,6 g, entspr. 3 g Fosfomycin)

Bei der sogenannten 1-Tages-Behandlung wird die Dosis lediglich auf 1 Tag verteilt:
  • 2 × 1 Tbl. Co-trimoxazol forte (160/800 mg) oder

  • 3 × 1 g Amoxicillin

Bei der 3-Tages-Behandlung wird die Normaldosierung verordnet, z.B.:
  • 2 × 1 Tbl. Co-trimoxazol forte (160/800 mg)

  • 3 × 750 mg oder 1.000 mg Amoxycillin

  • 3 × 875/125 mg Amoxicillin + Clavulansäure

Gyrasehemmer (Norfloxacin 400, Ofloxacin 200, Ciprofloxacin 250), die über eine hohe Urinausscheidung verfügen, stellen eine Alternative dar, werden aber wegen Resistenzentwicklung zusehends weniger eingesetzt.
Weitere Alternativen sind Cephalosporine der Gruppe 2 und 3, z.B. Cefuroximaxetil, das im Vergleich zur den klassischen Cephalosporinen auch eine Betalaktamase-Stabilität gegenüber Enterobakterien besitzt. Ähnliches gilt für das Cefpodoximproxetil.
Bei Nichtansprechen der Kurzzeitbehandlung besteht der V.a. einen komplizierten Harnwegsinfekt, der einer weiteren Abklärung bedarf.

Einschätzung des Autors

Nach eigener Erfahrung ist die 3-Tages-Therapie zu bevorzugen, da nach Eintagesbehandlungen eine geringere Wirksamkeit nachgewiesen wurde und häufig über unspezifische Oberbauchsymptome geklagt wird.

Harnwegsinfektionen bei Diabetes mellitus
Harnwegsinfektionb. Diabetes mellitusPatienten mit Diabetes mellitus, haben ein 5- bis 8-mal höheres Risiko an einer Harnwegsinfektion zu erkranken. Komplikationen wie eine aufsteigende Infektion mit Papillennekrose oder ein paranephritischer Abszess treten 5- bis 10-mal häufiger auf. Sie werden unter anderem durch Stoffwechselschwankungen und/oder neurogene Harnblasenentleerungsstörungen begünstigt.
Da sich die Empfindlichkeit der Erreger gegenüber nichtdiabetischen Patienten nicht unterscheidet, sind die gleichen Substanzen wirksam. Die Behandlungsdauer sollte grundsätzlich länger sein, wobei es allerdings zur optimalen Therapiedauer bisher keine kontrollierten Studien gibt.

Cave

  • !

    Zu beachten ist, dass zur Reinfektionsprophylaxe Nitrofurantoin wegen der Gefahr einer Verschlimmerung der bei Diabetikern häufigen Polyneuropathie nicht eingesetzt werden sollte.

Rezidivierende Zystitis
ZystitisrezidivierendeEine Reihe von Frauen leidet unter rezidivierenden Zystitiden/Urethritiden ohne Nachweis anatomischer Harnwegsveränderungen. Oft stehen diese mit sexueller Aktivität in Verbindung.
Da die meisten Rezidive Reinfekte mit einem neuen Erreger sind, die auch durch eine längere Therapiedauer nicht verhindert werden können, ist auch von einer länger dauernden Behandlung keine zuverlässigere Wirkung zu erwarten. Folgende prophylaktische Behandlungsmöglichkeiten haben sich etabliert.
Therapie mit einer Einmaldosis eines Antibiotikums jeweils nach dem Geschlechtsverkehr (postkoitale Prophylaxe), z.B.:
  • 1 Tbl. Co-trimoxazol (80/400 mg) oder

  • 1 Tbl. eines Chinolons (z.B. 200 mg Ofloxacin, 250 mg Levofloxacin, 250 mg Ciprofloxacin) oder

  • 750 mg Amoxicillin oder

  • 1 Tbl. Nitrofurantoin 50 oder 100 mg.

Alternativ ist eine sogenannte Low-dose-long-term-Prophylaxe – eine Langzeitprophylaxe – mit:
  • 1 Tbl. Co-trimoxazol (80/400 mg), mit

  • 1 Tbl. eines Gyrasehemmers (100 mg), 250 mg Cefaclor oder (wegen der Nebenwirkungen bei Langzeitanwendung) nur in Ausnahmefällen mit

  • 1 Tbl. Nitrofurantoin 50 mg

täglich oder jeweils abends an 3 d/Wo. effektiv. Eine solche Prophylaxe erstreckt sich zunächst über ca. 6 Mon., meist aber über einen viel längeren Zeitrahmen.
Eine weitere Möglichkeit stellt eine intermittierende Selbstbehandlung (kostengünstiger) dar.
Viele Frauen sind dazu in der Lage, frühe Hinweise auf einen Harnwegsinfekt selbst zu erkennen. Sie kann man darüber informieren, dass sie in solchen Fällen eine dreitägige Selbstbehandlung aus einem mitgegebenen Tablettenvorrat beginnen. Geeignete Antibiotika sind Co-trimoxazol, Gyrasehemmer oder ein Aminobenzylpenicillin. Ärztlicher Rat ist sofort einzuholen, wenn es nicht innerhalb von 2–3 d zu einer Besserung der Symptome kommt.
Eine zusätzliche Maßnahme ist ggf., auf ein Spermizid oder Diaphragma, wodurch wahrscheinlich Infektionen begünstigt werden, zur Kontrazeption zu verzichten.

Urethralsyndrom

Das UrethralsyndromUrethralsyndrom, also klinische Symptome wie Dysurie, Leukozyturie, aber fehlender Bakteriennachweis im Urin gehört im engeren Sinne nicht zu den üblichen Harnwegsinfektionen, da es vorwiegend durch Geschlechtsverkehr verursacht wird (STD – Sexually Transmitted Diseases), wobei folgende Erreger hauptsächlich übertragen werden:
  • Chlamydia trachomatis und

  • Ureaplasma urealyticum sowie

  • selten Candida und Gardnerella vaginalis.

Der Erregernachweis ist schwierig.
Therapie
Die Behandlung von Chlamydieninfektionen erfolgt mit
  • Tetrazyklinen (4 × 500 mg/d) oder besser mit

  • Doxycyclin (1 × 200 mg).

Die modernen Gyrasehemmer sind ebenfalls wirksam.
In der Schwangerschaft können unter Abwägung aller Risiken Makrolide gegeben werden.
  • !

    Wichtig sind eine ausreichende Dosierung und eine mind. 10-tägige Therapiedauer.

Gardnerellainfektionen werden bei Frauen mit Metronidazol, 1 g/d über 5 d, behandelt.
Candidainfektionen werden mit Azolen (z.B. 150 mg Fluconazol p.o. als Einmaldosis) therapiert.

Pyelonephritis

Akute bakterielle Pyelonephritis
Pyelonephritisakute bakterielleEs besteht eine bakterielle Infektion des Nierenparenchyms mit klinischen und laborchemischen Entzündungszeichen.

Cave

  • !

    Wegen der Gefahr einer Sepsis, ist stets ein Keimnachweis im Urin und evtl. im Blut anzustreben. Bei geringstem V.a.

    • eine septische Exazerbation,

    • bei schweren Allgemeinsymptomen mit Fieber, Übelkeit und Erbrechen oder

    • bei urologischen Erkrankungen ist eine stationäre Behandlung notwendig.

Indiziert ist dann eine initiale parenterale Therapie mit
  • einem Cephalosporin der Gruppe 2 oder 3,

  • einem Gyrasehemmer mit hoher renaler Ausscheidung,

  • einem Aminobenzylpenicillin oder

  • einem Aminoglykosid (Spiegelkontrolle, besonders bei Nierenfunktionseinschränkung erforderlich).

Ein rascher Wechsel auf eine orale Therapie ist anzustreben. Hierzu sind wiederum
  • Gyrasehemmer,

  • orale Cephalosporine der Gruppe 2 oder 3 oder

  • Aminobenzylpenicilline mit einem β-Laktamaseinhibitor geeignet.

Bei fehlenden Risiken und sonst gesunden, nicht schwangeren Frauen kann die Behandlung natürlich auch ambulant durchgeführt werden.
Die Dauer der Therapie orientiert sich am klinischen Verlauf, meist 1–2 Wo.n.
Chronisch-rezidivierende Pyelonephritis

Als Faustregel gilt

Pyelonephritischronisch-rezidivierendeDie chronische bakterielle Pyelonephritis gehört zu den schwierigsten therapeutischen Problemen in der Medizin. Eine Heilung ist praktisch nur in 10% der Fälle zu erzielen. Aus diesem Grund ist stets nochmals nach Risikofaktoren zu fahnden.

Bei akuten symptomatischen Infektrezidiven wird die Behandlung wie bei der akuten bakteriellen Pyelonephritis durchgeführt.
Sie sollte auf 6 Wo. ausgedehnt werden, besonders wenn anatomische Anomalien vorliegen.
Bei Rezidiven kann nach einer anfänglichen Sanierungsbehandlung eine Suppressionsbehandlung mit gewebegängigen Antibiotika durchgeführt werden. Hierzu geeignet sind Trimethoprim/Sulfonamid in reduzierter Dosis.
Alternativ kann Nitrofurantoin versucht werden, wobei bei der Langzeitanwendung seine Toxizität (z.B. Lungenfibrose, Neuropathie) zu beachten ist.
Glücklicherweise ist die chronische bakterielle Pyelonephritis ohne prädisponierende Faktoren selten, was durch Nachuntersuchungen größerer Kollektive von Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz deutlich geworden ist.

Harnwegsinfektionen des Mannes

Als Faustregel gilt

Aus anatomischen Gründen ist eine aszendierende Infektion bei Männern im Gegensatz zur Frau wesentlich seltener, sodass zunächst immer eine Infektion von Prostata oder Nieren angenommen werden muss.

Prostatitis und Epididymitis
ProstatitisEpididymitisBei Männern < 50 J. werden Harnwegsinfektionen durch Analverkehr, Verkehr mit Frauen, die mit Uropathogenen infiziert sind und bei Aidskranken begünstigt. Liegen diese Risikofaktoren nicht vor, besonders bei rekurrierenden Infektionen, ist eine gründliche urologische Ursachensuche und evtl. sich daraus ableitende urologische Therapie indiziert.
Folgen einer aszendierenden Infektion bei Männern sind
  • die akute bakterielle Prostatitis und

  • die Epididymitis.

Erreger
ProstatitisErregerEpididymitisErregerSowohl bei der akuten als auch der chronischen Entzündung dominieren
  • E. coli neben anderen Enterobakterien,

  • Andere Enterokokken, Proteus Spezies,

  • Pseudomonaden oder

  • Staphylokokken.

Die Rolle von Chlamydien und Mykoplasmen ist unklar.
Teilweise lassen sich auch nur eine zu geringe Keimzahl oder keine Bakterien nachweisen. Dies wird mit einer antibiotischen Vorbehandlung, nicht kultivierbaren Mikroorganismen oder immunologischen Faktoren erklärt.
Therapie
ProstatitisTherapieEpididymitisTherapieZur Therapie werden vorzugsweise Antibiotika empfohlen, die eine hohe Konzentration im Harn und im Prostatagewebe sowie im Prostatasekret und im Ejakulat gewährleisten. Dabei gelten für die Epididymitis dieselben Empfehlungen wie für die Prostatitis. Mittel der Wahl sind
  • Gyrasehemmer und

  • Co-trimoxazol.

Alternativ kommen
  • Makrolide und Alkalisierung des Urins in Betracht. Bei einer chronischen Entzündung sollte die Behandlungsdauer 12 Wo. nicht unterschreiten.

  • Als Alternative wird in der Literatur auch eine Langzeitbehandlung (6–12 Mon.) mit Nitrofurantoin (2 × 50 oder 100 mg/d) angegeben (cave: Nebenwirkungen!).

Nach eigener Erfahrung ist ein Gyrasehemmer mit geringeren Nebenwirkungen und einer besseren Gewebekonzentration vorzuziehen.
Da Mykoplasmen opportunistische Keime sind, sind sie primär nicht behandlungsbedürftig, wenn entzündliche Veränderungen fehlen. Mykoplasmen haben keine Zellwand, weshalb β-Laktamaseantibiotika unwirksam sind. Wirksam sind hier Substanzen, die in die Proteinsynthese oder DNS-Synthese eingreifen: Tetrazykline, Gyrasehemmer und Makrolide.
Urethralsyndrom
Das UrethralsyndromUrethralsyndrom ist charakterisiert durch typische Beschwerden ohne beweisende mikrobiologische Befunde.
Zum Teil handelt es sich dabei um den fehlenden Nachweis einer signifikanten Keimzahl, bei der bei gleichzeitigem Nachweis einer Leukozyturie sicherlich eine Infektion vorliegen dürfte.
Weiterhin kommt eine Infektion mit Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonaden oder N. gonorrhoeae in Betracht. (Partnerbehandlung erforderlich !).
Therapie
Therapeutisch wird eine Chlamydienerkrankung mit 200 mg Doxycyclin über 8–10 d oder alternativ mit einer Einmaldosis von 1 g Azithromycin durchgeführt (bei Schwangeren Erythromycin s.o.).
Bei einer Trichomonadeninfektion kommen Azole (z.B. Metronidazol 2 g als Einmaldosis) oder Metronidazol (2 × 250 mg für 6 d) in Betracht.
Prostatodynie
ProstatodynieGelegentlich klagen Männer über Beschwerden im Bereich der Prostata, ohne dass sich Bakterien, Entzündungszeichen oder eine Erkrankung von Prostata und Adnexen nachweisen lassen. Die Beschwerden bestehen oft über einen langen Zeitraum.
Psychosomatische Zusammenhänge werden diskutiert. Gelegentlich helfen α-Blocker.

Komplizierte Harnwegsinfektionen

HarnwegsinfektionkomplizierteEine komplizierte Harnwegsinfektion tritt meist bei anatomischen oder funktionellen Anomalien mit einer konsekutiven Harntransportstörung und der Gefahr einer Bakteriämie/Sepsis auf. Ist eine Exazerbation i.S. einer Bakteriämie oder Sepsis zu befürchten, ist eine stationäre Behandlung erforderlich.
HarnwegsinfektionkomplizierteErregerEine Erregerisolierung ist neben Beseitigung der anatomischen/funktionellen Anomalien stets anzustreben. Es handelt sich vor allem um
  • Escherichia coli,

  • Enterokokken,

  • Proteus spp.,

  • Klebsiellen,

  • Pseudomonas aeruginosa,

  • Enterobacter cloacae aber auch andere Enterobakterien und

  • Staphylokokken.

Vor Erhalt des Antibiogramms ist eine empirische parenterale Behandlung mit
  • Cephalosporinen der Gruppe 2 und 3,

  • einem Gyrasehemmer mit guter renaler Elimination oder

  • einem Aminobenzylpenicillin/β-Laktamaseinhibitor zu beginnen.

Ist der V.a. eine Pseudomonasinfektion gegeben, sind
  • Aminobenzylpenicillin/β-Laktamaseinhibitor,

  • Cephalosporin der Gruppe 3 oder

  • Carbapenem wirksam.

Ein Übergang auf eine orale Therapie ist möglich, wenn Aufnahme und Resorption des Antibiotikums gewährleistet sind. Hier kommen
  • Gyrasehemmer,

  • orale Cephalosporine der Gruppe 2 oder 3 oder

  • ein Aminobenzylpenicillin/β-Laktamaseinhibitor in Betracht.

Als Faustregel gilt

Sobald verfügbar, richtet sich die weitere Therapie nach dem Antibiogramm.

Die weitere Therapie sollte über 3–5 d nach Entfieberung bzw. Beseitigung des komplizierenden Faktors fortgesetzt werden.
In ausgewählten Fällen können auch die Aminoglykoside Gentamycin oder Tobramycin eingesetzt werden, wobei wegen der hohen Nephro- und Ototoxizität häufige Blutspiegelkontrollen die Behandlung erheblich verteuern.

Besondere Formen der Harnwegsinfektionen

Dauerkatheterträger
HarnwegsinfektionDeuerkatheterträgerHäufig treten Harnwegsinfektionen bei Dauerkatheterträgern auf. Durch Verwendung von geschlossenen Harnableitungssystemen mit rückflussverhindernden Ventilen lassen sie sich auf ein Mindestmaß reduzieren. Asymptomatische Infektionen bedürfen meist keiner Therapie oder Prophylaxe. Symptomatische Infektionen bedürfen einer (meist nur kurz dauernden) resistenzgerechten Behandlung – meist verbunden mit einem vorübergehenden Entfernen des Katheters.
Zur Harngewinnung für bakteriologische Untersuchungen sollte eine suprapubische Blasenpunktion oder eine Punktion eines dafür vorgesehenen Ports des Katheters mit einer dünnen HarnwegsinfektionBlasenpunktionNadel durchgeführt werden.

Cave

  • !

    Eine unkritische antibiotische Therapie bei asymptomatischen Harnwegsinfektionen ist wegen des Risikos von Resistenzentwicklungen und möglichen Nebenwirkungen nicht sinnvoll.

Ausreichende Diurese und bedarfsgerechte Intervalle der Katheterwechsel und der Kontrolle des Urins sind erforderlich.
Bei der infektiologisch günstigeren suprapubischen Harnableitung dagegen sind regelmäßige Katheterwechsel im Abstand von 4–6 Wo. zu empfehlen. Eine antibiotische Therapie bei Nachweis einer asymptomatischen Bakteriurie ist i.d.R nicht indiziert.
Neurogene Blasenstörungen
HarnwegsinfektionBlasenstörungen, neurogeneBlasenstörung, neurogeneNur wenige Erfahrungen liegen zur Therapie bei neurogenen Blasenstörungen und von Querschnittsgelähmten vor, obwohl die Prognose entscheidend von der Nierensituation abhängig sein kann.
Während der letzten Jahre wurden kleinere Studien zur Therapie von asymptomatischen und symptomatischen Harnwegsinfektionen bei solchen Patienten publiziert. Daraus ist zu entnehmen, dass die Sorgfalt bei der Durchführung des intermittierenden Selbstkatheterismus von vorrangiger Bedeutung ist.
  • !

    Eine antibiotische Suppressionsbehandlung ist nicht sinnvoll, die asymptomatische Bakteriurie bedarf keiner speziellen Behandlung.

Zur Therapie des symptomatischen Harnwegsinfekts genügt i.d.R. eine kurzzeitige antibakterielle Chemotherapie (3-Tages-Behandlung).
Harnwegsinfektionen bei Älteren
Harnwegsinfektionb. ÄlterenAuch bei älteren Menschen treten Harnwegsinfektionen gehäuft auf. Ursächlich werden eine inkomplette Blasenentleerung durch allgemeine Immobilität, Langzeitkatheterismus, Obstruktionen und Inkontinenz diskutiert.
Bei Bewohnern von Altersheimen werden nur etwa 40% der Harnwegsinfektionen durch E. coli hervorgerufen. Hier spielen verschiedene Proteus-Spezies, seltener Klebsiellen und Pseudomonaden eine Rolle.
  • !

    Gegenwärtig besteht Konsens darüber, dass eine asymptomatische Bakteriurie auch bei Senioren keine Behandlungsindikation darstellt. Ihre klinische Dignität ist noch unbekannt.

Bei der resistenzgerechten Behandlung gelten die gleichen Empfehlungen wie bei unkomplizierten unteren Harnwegsinfektionen.
Bei Rezidivneigung ist der Behandlungszeitraum auf 6 Wo. auszudehnen.

Cave

Bei der Verordnung ist zu beachten, dass durch Veränderung der Aufnahme, Verteilung und Ausscheidung vieler Substanzen bei älteren Menschen oft eine niedrigere Dosierung benötigt wird.

Der Serumkreatininspiegel ist bei alten Menschen aufgrund verminderter Muskelmasse und geringerer körperlicher Aktivität oft nicht repräsentativ für die Nierenfunktion. Um einen Dosierungsanhalt zu bekommen empfiehlt sich die Anwendung der Cockcroft-und-Gault-Formel, nach der sich die Kreatininclearance berechnen lässt oder der MDRD-Formel zur Abschätzung des Glomerulumfiltrates.
Spezielle Überlegungen sind bei der Behandlung der nachfolgenden Erkrankungen notwendig:
Zysten- und Markschwammnieren
ZystenniereMarkschwammniereDie Diagnose einer Zysteninfektion, meist bei Zystennieren, oder einer Niereninfektion bei Markschwammniere lässt sich wegen der oft unklaren Symptomatik nur schwer stellen.
Oft führt auch eine langfristige antibiotische Behandlung wegen der geringen Penetration des Antibiotikums in den Zystenhohlraum oder wegen einer begleitenden Nephrolithiasis bei einer Markschwammniere nicht zum Ziel, sodass eine chirurgische Intervention oft unumgänglich ist. Bei diesen Krankheitsbildern empfiehl es sich auch wegen des Grundleidens nephrologischen Rat einzuholen.
Perirenaler Abszess
Auch der perirenale AbszessAbszessperirenaler stellt eine besondere therapeutische Herausforderung dar. Er findet sich gehäuft bei:
  • Diabetes mellitus,

  • Nierensteinen,

  • gelegentlich auch bei Alkoholikern.

Auch hier werden die Medikamente entsprechend dem Antibiogramm eingesetzt. In den meisten Fällen lässt sich jedoch eine frühzeitige perkutane Drainage oder eine andere chirurgische Intervention nicht vermeiden.
Xantogranulomatöse Pyelonephritis
Durch vermehrten Einsatz von bildgebenden Untersuchungen der Niere wird auch Pyelonephritisxantogranulomatösegelegentlich eine xantogranulomatöse Pyelonephritis gefunden. Meist sind Frauen betroffen.
Klinisch stehen Fieber, Krankheitsgefühl und Flankenschmerzen im Vordergrund. Oft liegt eine Infektion mit Proteus spp. vor.
Bei etwa 80% der Patienten besteht eine Assoziation zu einem Infektstein, oft mit einer Harnabflussstörung.
  • !

    Meist ist eine Nephrektomie die Therapie der Wahl.

Malakoplakie
Eine seltene Erkrankung ist die MalakoplakieMalakoplakie. Sie tritt hauptsächlich in der Blase, seltener in der Niere und selten auch in anderen Teilen des Gastrointestinaltraktes und der Lungen auf und ist mit einer Infektion mit E. coli assoziiert.
  • !

    Klinisch stehen Beschwerden eines Harnwegsinfektes im Vordergrund.

Therapeutisch wird eine Langzeitbehandlung (in Einzelfällen bis zu 16 Mon. und länger) mit Ciprofloxacin (2 × 500 mg) bei einzelnen Patienten beschrieben.
Interstitielle Zystitis
ZystitisinterstitielleEine sehr schmerzhafte bakterielle entzündliche Veränderung der Harnblase ist die interstitielle Zystitis mit einer Blasenschrumpfungstendenz. Gesicherte Erkenntnisse zur Ursache sind nicht bekannt. Frauen sind häufiger betroffen als Männer.
Urologische Therapieversuche werden gemacht mit intravesikalen Anwendungen von
  • Silbernitrat,

  • Oberflächenanästhetika und

  • Dimethylsulfoxid (DMSO) sowie

  • Harnblasendehnungen in Anästhesie.

Nierensteine
Bei Infektionen bei NierensteinenNierenstein ist zu unterscheiden zwischen einer Infektion im Rahmen einer durch ein Konkrement bedingten Aufstauung und Erkrankungen durch infizierte Konkremente.

Cave

  • !

    Die Infektion aufgrund einer durch ein Konkrement bedingten Aufstauung des Harns ist wegen der Gefahr einer Sepsis eine urologische Notfallindikation.

Bei Erkrankungen durch infizierte Konkremente handelt es sich meist um Struwit- oder Magnesium-Ammonium-Phosphatsteine mit ureasebildenden Bakterien. Diese sind an der Steinbildung beteiligt und werden auch im Rahmen der Steinformierung in die Substanz integriert. Sie können spontan oder im Rahmen einer Steinzertrümmerung wieder freigesetzt werden und zu erneuter Infektion führen. Eine urologische Beseitigung des Konkrements (z. B. durch extrakorporale Stoßwellenlithotripsie [ESWL] oder Litholapaxie) steht an erster Stelle. Oft lässt sich aber hiermit allein die Infektion nicht beseitigen, sodass eine zusätzliche resistenzgerechte antibiotische Behandlung erforderlich ist.
Bei nicht gelungener Steinentfernung ist darüber hinaus eine langzeitige Antibiotikagabe erforderlich, da diese eine Vergrößerung des Konkrements verhindern kann.

Literatur

Allan and Lindsay, 1993

R. Allan E.N. Lindsay Infections of the upper urinary tract C. Schrier W. Gottschalk Diseases of the Kidney 5. A. 1993 Little Brown and Company

Bramble and Morley, 1997

F.J. Bramble R. Morley Drug induced cystitis: the need for vigilance Brit.J.Urol 79 1997 3 7

Catania et al., 2010

M.A. Catania A. Oteri P. Caiello Hemorrhagic cystitis induced by an herbal mixture South Med J 103 1 2010 90 92

Fihn, 2003

Stephan D. Fihn Acute uncomplicated urinary tract infection in women NEngl J Med 349 2003 259 266

Katchman et al., 2005

E.A. Katchman G. Milo M. Paul Three-day vs longer duration of antibiotic treatment for cystitis In: Women: sytemic review and meta-analysis Am J Med 118 11 2005 1196 1207

Mohler et al., 1987

J. Mohler L. Cowen R.C. Flangigan Suppression and treatment of urinary tract infection in patients with an intermittently catheterized neurogenic bladder J Urol 138 1987 336

Mulvey, 2002

M.A. Mulvey Adhesion and entry of uropathogenic Escherichia coli Cell Microbiology 4 2002 257 271

Raz and Stamm, 1993

R. Raz W.E. Stamm A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrend urinary tract infections N Engl J Med 329 1993 753 756

Strom et al., 1987

B.L. Strom M. Collins S.L. West Sexual activity, contraceptive use and other risk factors for symptomatic and asymptomatic bacteriuria Ann Intern Med 107 1987 816

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen