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B978-3-437-24950-1.00068-8

10.1016/B978-3-437-24950-1.00068-8

978-3-437-24950-1

Einteilung von Harnwegsinfektionen im Kindesalter. Harnwegsinfektion, Säuglinge und KinderKlassifikation

Tab. 68.1
Nach der Lokalisation
Zystitis Infektion der Blase und Harnröhre
Pyelonephritis Zusätzlich Infektion von Harnleiter, Nierenbecken oder der Niere selbst
Nach der Symptomatik
Asymptomatische Bakteriurie Isolierte signifikante Bakteriurie ohne Symptome
Asymptomatische Harnwegsinfektion Signifikante Bakteriurie und Leukozyturie ohne körperliche Symptome
Symptomatische Harnwegsinfektion ohne Fieber Signifikante Bakteriurie und Leukozyturie mit körperlichen Symptomen ohne Fieber
Symptomatische Harnwegsinfektion mit Fieber Signifikante Bakteriurie und Leukozyturie mit körperlichen Symptomen inklusive Fieber
Nach Komplikationsmöglichkeiten
Unkomplizierte Harnwegsinfektion
  • Normaler Harntrakt

  • Normale Blasenfunktion

  • Normale Nierenfunktion

  • Normale Immunkompetenz

Komplizierte Harnwegsinfektion
  • Nierenfehlbildung, Harntraktfehlbildung, Harnabflussbehinderung

  • Vesikoureteraler Reflux

  • Urolithiasis

  • Neurogene Blasenentleerungsstörung

  • Immundefizienz

  • Fremdkörper

  • Diabetes mellitus

  • Niereninsuffizienz

  • Zustand nach Nierentransplantation

  • Säuglinge in den ersten Lebensmonaten

Unterscheidung zwischen ZystitisZystitisHarnwegsinfektion, Säuglinge und KinderZystitis und PyelonephritisPyelonephritisHarnwegsinfektion, Säuglinge und KinderPyelonephritis bei jungen Kindern.

Tab. 68.2
Pyelonephritis wahrscheinlich Pyelonephritis unwahrscheinlich
CRP (Norm < 0,5 mg/dl) ≥ 2,0 mg/dl < 2,0 mg/dl
Prokalzitonin > 0,5 ng/ml < 0,5 ng/ml
Fieber ≥ 38,5 °C < 38,5 °C
Leukozytose und Linksverschiebung im Blutbild Vorhanden Nicht vorhanden
Leukozytenzylinder Vorliegen beweisend für Pyelonephritis
Sonographie
  • Nierenvolumen: Vergrößerung sonographisch > 2 SD

  • Pyelonwand: verdickt

  • Nierenvolumen: keine Vergrößerung

  • Pyelonwand: nicht verdickt

DMSA-Scan Perfusionsdefizit Unauffällig

Leukozyten- und Keimzahlen in der Urinmikroskopie.

Tab. 68.3
Leukozytenzahl/µl Befund
Mädchen oder Jungen < 3 J. 20
20–50
> 50
Normal
Verdächtig
Pathologisch
Jungen > 3 J. > 10 Pathologisch
Bakteriologische Kultur Keimzahl/ml
Mittelstrahlurin < 10.000
10.000–100.000
> 100.000
Nicht signifikant
Verdächtig
pathologisch
Katheterurin < 1.000
1.000–10.000
> 10.000
Nicht signifikant
Verdächtig
Pathologisch
Blasenpunktat Jeder Keimnachweis (> 10 gleiche Kolonien) Pathologisch

Therapie der Pyelonephritis im Kindesalter.

Tab. 68.4
Initiale kalkulierte Therapie Applikation Gesamte Therapiedauer Evidenzgrad
Unkomplizierte Pyelonephritis
Im 1. Lebenshalbjahr Ceftazidim + Ampicillin1
oder
Aminoglykosid + Ampicillin1
3–7 d parenteral, bis mind. 2 d nach Entfieberung, dann p.o2 10(–14) d IV
Bei Neugeborenen Ceftazidim + Ampicillin1
oder
Aminoglykosid + Ampicillin1
7–14 d parenteral, dann p.o. 14(–21) d
Jenseits des Säuglingsalters Cephalosporin-Gruppe 31, 2 oder Amoxicillin/Clavulansäure
(oder Ampicillin + Aminoglykosid1)
p.o. (initial ggf. parenteral) (7–)10 d I
Komplizierte Pyelonephritis, Urosepsis
Jedes Alter Ceftazidim + Ampicillin1
oder
Aminoglykosid + Ampicillin1
3–7 d parenteral, bis mind. 2 d nach Entfieberung, dann ggf. p.o.3 Mind. 10–14 d IV

Die primäre Therapie von komplizierten Harnwegsinfektionen im Kindesalter mit Piperacillin/Tazobactam ist möglich; auf Zulassungsbeschränkungen hinsichtlich des Patientenalters muss hingewiesen werden.

1

nach Erhalt der Resistenztestung ggf. Umstellung der Therapie

2

intravenös zum Beispiel Cefotaxim. Cefepim ist für Kinder < 13 J. nicht zugelassen; oral zum Beispiel Cefpodoximproxetil, Ceftibuten oder Cefixim

3

Umstellung auf orale Therapie nach Resistogramm, z.B. auf Oralcephalosporin

Antibiotikadosierung bei chronischer Niereninsuffizienz (GFR = glomeruläre Filtrationsrate, ED = Einzeldosis).

Tab. 68.5
Medikament Normaldosierung (ND) GFR (ml/Min. × 1,73 m2) Anurie
40 20 10
Ceftazidim 100 mg/kg KG/d in 2 ED 50 mg/kg KG/d in 2 ED 25 mg/kg KG/d in 1 ED 15 mg/kg KG/d in 1 ED 10 mg/kg KG/d in 1 ED bzw. 30 mg/kg KG nach Hämodialyse
Ampicillin 100 mg/kg KG/d in 3 ED Normaldosis 50 mg/kg KG/d in 3 ED 25 mg/kg KG/d in 3 ED 15 mg/kg KG/d in 1–2 ED bzw. 30 mg/kg KG nach Hämodialyse

Antibiotikatherapie bei Zystitis im Kindesalter.

Tab. 68.6
Wirkstoff Beispiele Tagesdosis Applikation
Cephalosporin
Gruppe 1 Cefaclor 50(–100) mg/kg KG/d p.o. in 2–3 ED
Gruppe 2 Cefuroximaxetil 20(–30) mg/kg KG/d p.o. in 2 ED
Gruppe 3 Ceftibuten 9 mg/kg KG/d p.o. in 1 ED
Cefpodoximproxetil 8(–10) mg/kg KG/d p.o. in 2 ED
Cefixim 8(–12) mg/kg KG/d p.o. in 1–2 ED
Amoxicillin + Clavulansäure Amoxicillin-Anteil: 37,5(–75) mg/kg KG/Tag p.o. in 3 ED
Nitrofurantoin 3–5 mg/kg KG/d p.o. in 2 ED

Dauerprophylaxe von Harnwegsinfektionen.

Tab. 68.7
Substanz Einmalige Tagesdosis (mg/kg KG/d) Anwendungsbeschränkungen bei jungen Säuglingen
Nitrofurantoin 1 < 3. Lebensmonat, zusätzliche Anwendungsbeschränkungen unabhängig vom Lebensalter: Niereninsuffizienz, Anwendungsdauer > 6 Mon.
Trimethoprim 1(–2) < 7. Lebenswoche
Cefaclor 10 Keine
Cephalexin 10 Keine
Cefixim 2 Frühgeborene und Neugeborene1
Ceftibuten 2 < 4. Lebensmonat1
Cefuroximaxetil 5 < 4. Lebensmonat1

1

keine ausreichenden Erfahrungen

Wahrscheinliche Erreger und Therapieoptionen von Durchbruchinfektionen unter Dauerprophylaxe.

Tab. 68.8
Re-Infektionsprophylaxe Wahrscheinlicher Erreger Therapievorschlag
Trimethoprim Resistente E. coli Cephalosporin
Nitrofurantoin Pseudomonaden, Proteus, Klebsiellen Ceftazidim oder Ciprofloxacin1
Cephalosporin Enterokokken Ampicillin/Amoxicillin oder Ciprofloxacin1

1

zugelassen bei komplizierten Harnwegsinfektionen bei Kindern ab 2 J.

Harnwegsinfektionen im Säuglings- und Kindesalter

M.R. Benz

L.T. Weber

  • 68.1

    Vorbemerkungen514

  • 68.2

    Klinisches Bild515

  • 68.3

    Diagnostik516

  • 68.4

    Therapie517

  • 68.5

    Weiteres Vorgehen nach Harnwegsinfektion im Kindesalter519

  • 68.6

    Prophylaktische Maßnahmen im Intervall bei rekurrierenden Harnwegsinfektionen520

  • 68.7

    Kasuistik521

Kernaussagen

  • Harnwegsinfektionen gehören zu den häufigsten bakteriellen Infektionserkrankungen im Kindesalter.

  • Neben der akuten Morbidität können Harnwegsinfektionen im Kindesalter Indikator für assoziierte Fehlbildungen der Nieren und ableitenden Harnwege oder Blasenentleerungsstörungen sein oder auf eine Nephrolithiasis hinweisen.

  • Bedingt durch Nierenparenchymschädigung können Harnwegsinfektionen zu signifikanten Spätkomplikationen wie arterielle Hypertonie oder chronische Niereninsuffizienz führen.

  • Für die Prognose ist die frühzeitige Sicherung der Diagnose, die rasche, kalkulierte antibakterielle Therapie und die Einleitung adäquater bildgebender Diagnostik entscheidend.

  • Harnwegsinfektionen neigen zur Rekurrenz. Die Prophylaxe weiterer Harnwegsinfektionen nach akuter Therapie und abgeschlossener Diagnostik ist individuell zu indizieren.

  • Harnwegsinfektionen im Kindesalter erfordern die Interdisziplinarität von Kinderärzten, Kinderradiologen, Kindernephrologen, Kinderchirurgen, Kinderurologen und Infektiologen, um ein gemeinsames, individuell zugeschnittenes Konzept zu entwickeln.

Vorbemerkungen

Definition

Der Terminus „HarnwegsinfektionHarnwegsinfektionDefinitionHarnwegsinfektionSäuglingeHarnwegsinfektionKinder“ ist ein übergreifender Begriff für eine durch Mikroorganismen bedingte Infektion des Niereninterstitiums, des Pyelons, der Ureteren, der Blase oder der Urethra.

Das Vorliegen dreier Kriterien führt zur Diagnose Harnwegsinfektion:
  • Klinische Symptome

  • Leukozyturie

  • Signifikante Bakteriurie

Ähnlich wie im Erwachsenenalter ist die Einteilung von Harnwegsinfektionen im Kindesalter nach Lokalisation, Symptomen und nach dem Vorliegen oder Fehlen komplizierender Faktoren möglich (Tab. 68.1).

Definition

Die Begriffe Pyelonephritis und fieberhafte Harnwegsinfektion werden meist synonym verwendet.

Epidemiologie
Harnwegsinfektionen (HWI) gehören im Kindesalter zu den häufigsten bakteriellen Infektionen:
  • Im 1. Lebensjahr besteht die höchste Inzidenz. Es erkranken in etwa gleich viele Mädchen wie Jungen.

  • Ab dem 2. Lebensjahr sind vor allem Mädchen betroffen.

  • Bis zur Einschulung hatten ca. 7% aller Mädchen und ca. 2% aller Jungen mindestens eine HWI.

In den folgenden Lebensjahren sinkt die Inzidenzrate, um nach der Pubertät mit der Zunahme der sexuellen Aktivität beim weiblichen Geschlecht wieder anzusteigen.
Patienten mit Fehlbildungen der Nieren und ableitenden Harnwege sowie funktionellen Blasenentleerungsstörungen haben ein hohes Risiko für rekurrierende Infektionen.
Neugeborene und Säuglinge, bei denen die Infektion meist nicht lokal begrenzt ist, neigen zur Entwicklung einer Urosepsis.

Cave

  • !

    Da Säuglinge in den ersten Lebensmonaten ein erhöhtes Risiko für eine Urosepsis haben, ist jede symptomatische Harnwegsinfektion in dieser Altersgruppe als potenziell kompliziert einzustufen.

Ätiologie, Pathogenese und Risikofaktoren
Auch im Kindesalter ist die Aszension von Bakterien aus dem fäkalen oder genitalen Milieu Hauptursache für Harnwegsinfektionen, der hämatogene Infektionsweg ist selten.
Erregerspektrum
Harnwegsinfektion, Säuglinge und KinderErregerBei der ersten symptomatischen Harnwegsinfektion überwiegen mit > 80% Escherichia coli. Andere Keime sind Enterokokken, Klebsiellen, Proteus oder Pseudomonaden.

Cave

  • !

    Urolithiasis als Folge einer Infektion mit ureaseproduzierenden Bakterien, vorwiegend Proteusspezies.

Durch rekurrierende Harnwegsinfektionen und antibakterielle Dauerprophylaxe ist eine Verschiebung des Erregerspektrums hin zu Keimen wie Enterobakterien, Pseudomonaden, Staphylococcus aureus, koagulasenegativen Staphylokokken, Haemophilus influenzae oder Streptokokken der Gruppe B zu beobachten. So finden sich z.B. in Zentren mit kindernephrologischem oder kinderurologischem Schwerpunkt Enterococcus sp. in vergleichbarer Häufigkeit wie E. coli als Erreger von HWI.
Risiken

Als Faustregel gilt

Das Risiko für Nierenparenchymschädigung ist umso größer, je jünger das Kind ist.

Risikofaktoren für Harnwegsinfektionen im Kindesalter sind:
  • Fehlbildungen der Niere und der ableitenden Harnwege, v.a. bei vesikoureteralem Reflux

  • Blasenentleerungsstörungen

  • Fremdkörper im Harntrakt, z.B. Katheter

  • Immunsuppression (angeboren oder medikamentös bedingt)

  • 1. Lebenshalbjahr

Ursachen für Harnwegsinfektionen nach Nierentransplantation im Kindesalter sind:
  • Immunsuppression

  • Anatomische Faktoren, z.B. vesikoureteraler Reflux in die Transplantatniere

  • Funktionelle Faktoren, z.B. primäre oder sekundäre Blasenentleerungsstörungen

Klinisches Bild

Als Faustregel gilt

Harnwegsinfektion, Säuglinge und KinderKlinikEine Klassifikation der Harnwegsinfektion im konkreten Fall sollte – sofern möglich – immer erfolgen, da dies praktische Konsequenzen für die weitere Betreuung des Patienten nach sich zieht.

Bei einer Zystitis ist die Infektion auf die Blase begrenzt, bei einer Pyelonephritis kommt es zur Beteiligung des Nierenparenchyms.
Die klinische Unterscheidung Zystitis versus Pyelonephritis ist bei jungen Kindern nicht immer ganz einfach. Hilfreich ist die Einbeziehung mehrerer Parameter (Tab. 68.2).
In der Pädiatrie sind die klassischen klinischen Symptome der Zystitis (Dysurie, Pollakisurie, Inkontinenz und sekundäre Enuresis) und der Pyelonephritis (Fieber, Abgeschlagenheit und Flankenschmerzen) eher selten und umso unspezifischer, je jünger das Kind ist.
Neugeborene oder junge Säuglinge
4–7% aller Säuglinge mit „unklarem“ Fieber haben eine Harnwegsinfektion. Symptome sind:
  • Trinkschwäche, Gewichtsverlust, Erbrechen

  • Grau-blasses Hautkolorit, Zentralisation

  • Schrilles Schreien, Schreckhaftigkeit und Berührungsempfindlichkeit

  • Icterus prolongatus (beim Neugeborenen)

Beachte

Bisweilen tritt kein Fieber auf, sondern sogar eine Hypothermie.

Wichtig ist die komplette Anamneseerhebung hinsichtlich vorangegangener HWI oder diagnostizierter Harntraktfehlbildungen: 50% der Patienten mit HWI zeigen eine Rekurrenz innerhalb eines Jahrs.

Cave

  • !

    Bei jedem Säugling oder Kleinkind mit Fieber und/oder reduziertem Allgemeinzustand muss eine Harnwegsinfektion differenzialdiagnostisch erwogen werden.

Kleinkinder
Zeichen und Symptome einer Zystitis sind:
  • Übel riechender Urin

  • Schreien des Kindes beim Wasserlassen

  • Erneutes Einnässen nach bereits erreichter Kontinenz

  • Pollakisurie oder Zurückhalten des Urins

Ältere Kinder können die Schmerzen und das Brennen beim Wasserlassen artikulieren.
Symtpome einer Pyelonephritis sind:
  • Fieber

  • Abgeschlagenheit und Appetitlosigkeit

  • Übelkeit und Erbrechen

  • Bauchschmerzen

  • Flankenschmerzen. Angabe meist ab dem Alter von 4–5 J.

Schulkinder und Jugendliche
Symptome einer Zystitis sind:
  • Schmerzen beim Wasserlassen

  • Pollakisurie

  • Imperativer Harndrang

  • Möglicherweise Inkontinenz

Symptome einer Pyelonephritis sind:
  • Fieber > 38,5 °C

  • Inappetenz, Übelkeit und Erbrechen

  • Abgeschlagenheit

  • Ein- oder beidseitige Flankenschmerzen

Differenzialdiagnose
Bei Jungen muss an eine Balanitis gedacht werden, bei Mädchen an eine Vulvovaginitis sowie andere Ursachen einer lokalen Irritabilität.
Besonders ist auf Veränderungen des äußeren Genitales – z.B. Phimose, Hypospadie, Kryptorchismus oder Labiensynechie – und auf mögliche Ursachen einer neurogenen Blasenentleerungsstörung zu achten, z.B. Sakralporus, Tethered Cord und Spina bifida occulta.

Diagnostik

Uringewinnung

Als Faustregel gilt

Eine Schlüsselstellung in der Diagnostik nimmt die korrekte Uringewinnung ein. Harnwegsinfektion, Säuglinge und KinderDiagnostik

Kinder mit Blasenkontrolle
Optimal ist hier der Mittelstrahlurin nach vorangegangener Reinigung des Genitales mit Wasser oder einem nicht schäumenden Antiseptikum.
Säuglinge und Kleinkinder ohne willkürliche Blasenentleerung
Bei der Screening-Methode wird Spontanurin mittels eines sterilen, selbstklebenden Plastikbeutels gewonnen. Ein negativer Befund schließt eine Harnwegsinfektion weitgehend aus, ein positiver Befund bedarf im Zweifelsfall eines Bestätigungstests.
Goldstandard der Uringewinnung ist dann dessen direkte Aspiration durch eine suprapubische Blasenpunktion. Alternativ kann –besonders beim weiblichen Säugling – ein steriler transurethraler Einmalkatheter gelegt werden. Möglich ist auch das saubere Auffangen des Urins beim miktionierenden Säugling (Clean Catch Urine).

Beachte

Bei Jungen sollte die Verwendung eines transurethralen Katheters wegen der Gefahr der Harnröhrenverletzung zugunsten der suprapubischen Blasenpunktion vermieden werden.

Urinuntersuchung

Als Faustregel gilt

Nach Gewinnung des Urins sollte dieser unverzüglich der Diagnostik mittels Urinteststreifen, Urinmikroskopie und Anlegen einer Kultur zugeführt werden.

Ist die sofortige Diagnostik nach Uringewinnung nicht möglich, ist die Lagerung bei + 4 °C eine effektive Möglichkeit, weiteres Keimwachstum zu minimieren.
Die Urinteststreifenuntersuchung dient der orientierenden Untersuchung mit dem Nachweis von Leukozyten, Nitrit und Erythrozyten.
Mithilfe der Urinmikroskopie (per Phasenkontrastmikroskop) ist die Quantifizierung von Leukozyten, Erythrozyten und Bakterien möglich. In Tab. 68.3 sind verdächtige und pathologische Leukozyten- und Keimzahlen zusammengefasst.
Bei einer Pyelonephritis gehört das Anlegen einer Blutkultur zur mikrobiellen Basisdiagnostik.
Bei eindeutiger Klinik und mikrobiologischem Nachweis einer Monokultur sind gelegentlich auch niedrigere Keimzahlen als die angegebenen als pathologisch anzusehen
Weitere diagnostische Maßnahmen
Unbedingter Teil der primären Diagnostik ist die Durchführung einer Sonographie der Nieren und ableitenden Harnwege. Eine Pyonephrose bei hochgradiger Harntransportstörung bedarf der unverzüglichen kinderurologischen Intervention (passagere perkutane Harnableitung). Hilfreich zur Bestimmung der Schwere der Erkrankung sowie zur Steuerung der symptomatischen Therapie sind die Bestimmung serologischer Parameter der Nierenfunktion (z.B. Kreatinin, Harnstoff, Cystatin C), der Entzündungsreaktion (Tab. 68.2), der Elektrolyte sowie des Blutbilds.
Zur Bedeutung weiterer bildgebender Diagnostik Kap. 68.5.

Therapie

Konsensuspapier

Harnwegsinfektion, Säuglinge und KinderTherapieDie hier angeführten Empfehlungen sind den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie angelehnt (DGPI Handbuch, 2013).

Therapieziele sind die Beseitigung der akuten Infektion und damit der Symptome sowie die Reduktion und Vermeidung von Nierenparenchymschäden.
Erforderlich ist eine prompte Therapie nach Diagnosestellung, noch bevor das Ergebnis der Urinkultur inklusive Resistenztestung vorliegt.
Die Auswahl des Antibiotikums erfolgt kalkuliert, orientiert sich also an der größten Erregerwahrscheinlichkeit und impliziert die absolute Notwendigkeit, eine Urinkultur anzulegen. Zusätzlich sind die lokalen Besonderheiten im Erregerspektrum sowie vorangegangene antibakterielle Therapien und gegebenenfalls die antibakterielle Prophylaxe des Patienten zu beachten. Ein regelmäßiger Austausch mit den Kollegen aus der Mikrobiologie ist daher erforderlich.
Ob eine orale antibakterielle Therapie ausreichend ist oder eine parenterale Gabe des Antibiotikums erforderlich ist, ist vor allem vom Lebensalter und der Schwere der Erkrankung abhängig.

Als Faustregeln gilt

  • Eine intravenöse antibakterielle Therapie ist für Säuglinge in den ersten 6 Lebensmonaten indiziert. Des Weiteren für alle Kinder

    • mit komplizierter Harnwegsinfektion,

    • mit deutlich reduziertem Allgemeinzustand,

    • mit Dehydratation,

    • mit Nahrungs- und/oder Flüssigkeitsverweigerung,

    • mit Erbrechen und/oder Durchfall sowie

    • mit vermuteter Non-Compliance.

  • Nach Ansprechen der Therapie, d.h. nach Entfieberung, kann in Abhängigkeit des Allgemeinzustands auf eine orale Gabe des Antibiotikums umgestellt werden. Die Therapie ist dem Ergebnis des Resistogramms anzupassen.

    Ein Ausbleiben der Entfieberung nach 48 h sollte Anlass zu einer erneuten Urinuntersuchung und einer Sonographie der Nieren und ableitenden Harnwege sowie ggf. zur Erweiterung der kalkulierten antibakteriellen Therapie geben.

  • Im Gegensatz zum Erwachsenenalter ist im Kindesalter die länger andauernde antibakterielle Therapie einer Kurzzeittherapie deutlich überlegen: 7–10 d vs. 3 d.

Pyelonephritis

Harnwegsinfektion, Säuglinge und KinderPyelonephritisDie Therapie der unkomplizierten und komplizierten PyelonephritisPyelonephritis ist in Tab. 68.4 zusammengefasst.
Neugeborene und Säuglinge < 6 Mon.
Bei Säuglingen < 6 Mon. wird eine stationäre parenterale antibakterielle Therapie für 10–14 d empfohlen.
In dieser Altersgruppe werden mit der Kombinationstherapie aus Ampicillin plus Aminoglykosid (Tobramycin, Gentamycin) oder plus Ceftazidim die meisten uropathogenen Keime erfasst. Die Kombination aus Ampicillin und Cephalosporin oder Aminoglykosid ist sinnvoll aufgrund der häufigen Resistenz von E. coli gegenüber Ampicillin und da in bis zu 20% der Fälle Enterokokken als Erreger für die HWI nachgewiesen werden.
  • !

    „Enterokokkenlücke“ der Cephalosporine.

Cave

  • !

    Da die Resistenz von E. coli gegenüber Ampicillin 40–50% beträgt, ist eine Monotherapie mit Ampicillin nicht sinnvoll.

Unkomplizierte Pyelonephritis jenseits des Säuglingsalters
Jenseits des Säuglingsalters kann die Therapie der unkomplizierten Pyelonephritis ambulant mit einem oralen Cephalosporin der Gruppe 3 erfolgen. Die regelmäßige und vollständige Einnahme des Medikaments ist hierbei Voraussetzung.

Cave

  • !

    Wegen der in vielen Regionen stetigen Zunahme der Erregerresistenz von uropathogenen Keimen gegenüber Trimethoprim/Cotrimoxazol und Ampicillin/Amoxicillin ist von einer primären Monotherapie mit diesen Substanzen abzuraten.

Findet die komplette Überwachung der Therapie in der ambulanten Praxis statt, sollte dennoch eine orientierende Sonographie der Nieren und ableitenden Harnwege als Teil der Primärdiagnostik durchgeführt werden, auch wenn hierdurch Harntraktfehlbildungen und Urolithiasis nicht sicher ausgeschlossen werden können.
Komplizierte Harnwegsinfektion oder Pyelonephritis > 6. Lebensmonat
Eine komplizierte Harnwegsinfektion (Tab. 68.1) sollte eher parenteral denn oral antibakteriell therapiert werden (Evidenzstärke IV).
Es wird eine Kombination aus Ceftazidim plus Ampicillin oder aus Aminoglykosid plus Ampicillin für mind. 7 d parenteral gegeben, gefolgt von einer oralen Therapie mit einer Therapiedauer von insgesamt 10–14 d.
Bei chronischer Niereninsuffizienz sind die Kombinationstherapie aus Ceftazidim und Ampicillin oder eine Antibiotikatherapie nach individuellem Keimspektrum zu wählen.
Die erste Gabe erfolgt im Sinne einer Ladungsdosis als volle Dosis, die weiteren Gaben müssen an die glomeruläre Filtrationsrate angepasst werden (Tab. 68.5).

Zystitis

Harnwegsinfektion, Säuglinge und KinderZystitisZystitisMedikamente der Wahl sind orale Cephalosporine oder ein Kombinationspräparat aus Amoxicillin und Clavulansäure sowie Nitrofurantoin (Tab. 68.6).
Trimethoprim (TMP) ist aufgrund steigender Resistenzen gegenüber Escherichia coli zunehmend unwirksam und gilt nicht mehr als Mittel der 1. Wahl. Wenn diese Substanz eingesetzt wird, sind Trimethoprim-Sulfonamid-Kombinationen zu vermeiden, da durch den Sulfonamidanteil weder eine wesentliche Verbesserung der antibakteriellen Wirkung erreicht noch die Resistenzlage positiv beeinflusst wird, jedoch das Risiko unerwünschter Arzneimittelwirkungen steigt. Bei klinisch eindeutiger Zystitis kann auch eine Therapie mit dem komplett renal eliminierten Chemotherapeutikum Nitrofurantoin durchgeführt werden.
Fosfomycin ist ab 12 J. zugelassen und wird als einmalige Einzeldosis (Granulat in Wasser aufgelöst) eingenommen (Erweiterung des Therapiespektrums z.B. bei ESBL-bildenden Erregern).
Nitroxolin ist ab dem Alter von 3 J. zugelassen. Die extrem niedrige Resistenzrate vieler uropathogener Erreger gegenüber Nitroxolin hat sich über Jahrzehnte kaum verändert, sodass die Substanz derzeit eine Renaissance in der Behandlung der unkomplizierten Zystitis erfährt.
Die empfohlene Therapiedauer bei Zystitiden im Kindesalter liegt bei 3–5 d (Evidenzgrad I) und unterscheidet sich so von der im Erwachsenenalter häufig durchgeführten Therapie mit einer Einmaldosis (s.o. Fosfomycin).

Beachte

Asymptomatische Bakteriurien ohne Hinweise für Harntraktfehlbildungen, vorausgegangene Pyelonephritiden oder funktionelle Blasenentleerungsstörungen bedürfen keiner antibakteriellen Therapie (Evidenzgrad I).

Nierenabszesse und Nierenkarbunkel

Harnwegsinfektion, Säuglinge und KinderDiagnostikHarnwegsinfektion, Säuglinge und KinderNierenabszessNierenabszesse und NierenkarbunkelHarnwegsinfektion, Säuglinge und KinderNierenkarbunkel sind im Kindesalter äußerst selten. Sie können entweder als kortikomedulläre Abszesse bei Pyelonephritiden oder fokaler bakterieller Nephritis oder als kortikale Abszesse (Nierenkarbunkel) durch hämatogene Streuung entstehen.
Häufiger Erreger hämatogener Streuungen ist Staphylococcus aureus. Die Urinkultur bleibt meist steril.
Sonographie, Computertomographie oder MRT sind diagnostische Hilfsmittel.
Die Therapie umfasst eine mehrwöchige, parenterale, antibakterielle Kombinationstherapie (inklusive staphylokokkenwirksames Antibiotikum) sowie möglicherweise eine perkutane Abszessdrainage, seltener eine offene operative Revision.

Supportive Maßnahmen bei Harnwegsinfektionen

  • Bei Neugeborenen und Säuglingen mit Urosepsis: Sicherung der Vitalfunktionen, großzügige Flüssigkeitszufuhr (2.000 ml/m2/d) und Antipyrese.

  • Bei Pyelonephritiden: Antipyrese und hohe Flüssigkeitszufuhr.

  • Bei Zystitiden: Blasentenesmen und Drangsymptomatik erfordern analgetische, spasmolytische und gegebenenfalls anticholinerge Medikamente.

  • Bei großen Restharnmengen oder Harnverhalt durch anatomische oder funktionelle Blasenentleerungsstörungen (Urethralklappen respektive neurogene Blasenentleerungsstörung) kann eine passagere Urinableitung durch suprapubischen oder transurethralen Katheter notwendig werden.

Weiteres Vorgehen nach Harnwegsinfektion im Kindesalter

Uroradiologische Diagnostik

Als Faustregel gilt

Die Therapie der Harnwegsinfektionen im Kindesalter bildet mit der sich anschließenden uroradiologischen Diagnostik eine Einheit. Harnwegsinfektion, Säuglinge und Kinderuroradiologische Diagnostik

Ziel der Diagnostik nach HWI ist die Identifikation von Patienten,
  • die zu weiteren Harnwegsinfektionen und Nierenparenchymnarben prädisponiert sind, d.h. Kinder mit Fehlbildungen der Nieren und der ableitenden Harnwege sowie Kinder mit Blasenentleerungsstörungen.

  • bei denen bereits eine Nierenparenchymschädigung vorliegt.

Ein besonderes Augenmerk ist auf folgende Patienten zu richten:
  • Säuglinge mit Pyelonephritis

  • Kinder mit bereits im pränatalen Ultraschall diagnostizierten Fehlbildungen der Nieren und ableitenden Harnwege

  • Patienten mit Urosepsis

  • Männliche Patienten

  • Patienten mit rekurrierenden Harnwegsinfektionen

  • Kinder mit Gedeihstörung und Harnwegsinfektionen

  • Kinder mit einer positiven Familienanamnese für Harntraktfehlbildungen

  • Bei Nachweis anderer Erreger als Escherichia coli

Sonographie
Harnwegsinfektion, Säuglinge und KinderSonographieDie Sonographie ist die Basisdiagnostik innerhalb der ersten Tage nach diagnostizierter Harnwegsinfektion. Untersucht werden das Nierenvolumen, die Nierenparenchymechogenität, die Mark-Rinden-Differenzierung, eine mögliche Urolithiasis, die Weite des Nierenbeckenkelchsystems, die Weite des Ureters, die Blasenwanddicken und eine mögliche Restharnbildung.

Cave

  • !

    Eine normale Sonographie der Nieren und ableitenden Harnwege schließt eine Fehlbildung der Nieren und ableitenden Harnwege nicht aus und macht eine weiterführende bildgebende Diagnostik nicht überflüssig.

Miktionszystourethrographie
Harnwegsinfektion, Säuglinge und KinderMiktionszystourethrographieDie Indikation für eine Miktionszystourethrographie zum Ausschluss eines vesikoureteralen Refluxes (VUR) ist gegeben
  • nach der ersten Pyelonephritis beim Säugling (bei Mädchen > 6 Mon. und unauffälligem Harntrakt in der Sonographie evtl. verzichtbar),

  • bei rezidivierenden Pyelonephritiden im Kindesalter,

  • bei Pyelonephritis mit sonographischen Hinweisen für einen vesikoureteralen Reflux und/oder für Parenchymdefekte/Nierenhypoplasie und/oder bei familiärer Belastung,

  • bei Pyelonephritis mit Parenchymnarben in der statischen Szintigraphie mit 99mTc-DMSA (Kap. 68.5) sowie

  • bei symptomatischer, afebriler Harnwegsinfektion mit sonographischen Hinweisen für einen VUR.

Beachte

Bei Jungen sollte die (erste) Miktionszysturethrographie radiologisch erfolgen. Kontrolluntersuchungen sowie Miktionszysturethrographien bei Mädchen können aufgrund der geringeren Strahlenexpostion als sonographische Miktionszysturethrographie durchgeführt werden.

Manche Zentren führen bei entsprechendem Know-how und logistischen sowie zeitlichen Kapazitäten auch die primäre Reflexuntersuchung als Miktionsurosonographie mit Darstellung der Harnröhre bei Jungen durch.
Weitere bildgebende Methoden
Harnwegsinfektion, Säuglinge und Kinderbildgebende VerfahrenDie weitere bildgebende Diagnostik ist individuell zu planen. Infrage kommen folgende Verfahren:
  • Dynamische Szintigraphie mit 99mTc-MAG3 bei erweitertem Nierenbeckenkelchsystem und/oder Ureter zur seitengetrennten Funktionsbestimmung und Bestimmung der Abflussverhältnisse.

  • Statische Szintigraphie mit 99mTc-DMSA zum Nachweis der seitengetrennten Partialfunktion sowie Nierenparenchymnarben – ab 6 Mon. nach Infektion möglich – und der renalen Beteiligung im Sinne einer Pyelonephritis im akuten Stadium.

  • Magnetresonanzurographie zur Untersuchung komplexer Harntraktfehlbildungen.

Blasenfunktionsdiagnostik
Harnwegsinfektion, Säuglinge und KinderBlasenfunktionsdiagnostikBlasenfunktionsstörungen als Ursache für rekurrierende Harnwegsinfektionen werden vielfach unterschätzt. Die Anamnese sollte deshalb gezielt auf Hinweise nach Blasenentleerungsstörungen durchgeführt werden:
  • Harninkontinenz

  • Imperativer Harndrang

  • Pollakisurie

  • Miktionsaufschub

  • Auffällige Haltemanöver

  • Miktionsauffälligkeiten im Sinne von Stottern oder Pressen

  • Obstipation

  • Enkopresis

Zur Objektivierung der Befunde ist ein Blasentagebuch hilfreich – Uhrzeit und Menge von Flüssigkeitsaufnahme und Urinportionen (gemessen mit Messbecher) über 48 h – sowie gegebenenfalls eine Uroflowmetrie mit Beckenboden-EMG oder in speziellen Fällen eine Zystomanometrie.

Prophylaktische Maßnahmen im Intervall bei rekurrierenden Harnwegsinfektionen

Antibakterielle Langzeitinfektionsprophylaxe
Harnwegsinfektion, Säuglinge und KinderProphylaxeEine antibakterielle Langzeitinfektionsprophylaxe bei Risikopatienten soll die Rekurrenz fieberhafter Harnwegsinfektionen verhindern. Eine der häufigsten Indikationen für eine antibakterielle Dauerprophylaxe ist der vesikoureterale Reflux.
In Abhängigkeit von der lokalen und individuellen Resistenzlage werden orale Cephalosporine, Nitrofurantoin und Trimethoprim zur antibakteriellen Langzeitinfektionsprophylaxe eingesetzt (Tab. 68.7).
Durchbruchinfektionen unter antibakterieller Prophylaxe treten in bis zu 25% der Fälle auf und sind dann in Abhängigkeit von der verwendeten antibakteriellen Prophylaxe und dem damit zu erwartenden Erregerspektrum zu therapieren (Tab. 68.8).
Zunehmende Resistenzraten der Bakterien, neue Erkenntnisse zum Wert einer antibakteriellen Langzeitprophylaxe und Erkenntnisse zur Rolle der Immunologie, der Genetik und Entwicklungsstörungen der Nieren bei der Narbenentstehung führen zu einer kritischen Sicht auf den Wert einer Langzeitprophylaxe. Zunehmend wird eine risikoadaptierte antibakterielle Prophylaxe empfohlen, da auch aktuelle große prospektive Studien den Wert einer antibakteriellen Dauerprophylaxe zur Verhinderung von HWI-Rezidiven nicht abschließend klären konnten:
  • Jenseits des 1. Lebensjahres scheint bei niedriggradigem vesikoureteralem Reflux Grad I–II eine Langzeitprophylaxe keinen Vorteil hinsichtlich der Rekurrenz von Harnwegsinfektionen oder des Risikos einer Ausbildung von Parenchymnarben zu haben.

  • Eine schwedische Untersuchung bei 203 Kindern zwischen 1 und 2 J. und einem dilatierenden vesikoureteralen Reflux Grad III und IV zeigte den Vorteil weniger Rekurrenzen und Parenchymnarben lediglich bei Mädchen, nicht jedoch bei Jungen.

  • Die Jungen profitierten jedoch in einer französischen Studie von einer Dauerprophylaxe.

Zusammengefasst scheinen Kinder mit dilatierendem vesikoureterale Reflux ≥ Grad III von einer antibakteriellen Dauerprophylaxe zu profitieren. Die Dauer sollte jedoch auf ein Minimum beschränkt werden. So kann z.B. nach 6–12 Mon. ein Auslassversuch unternommen werden, wenn keine weiteren Harnwegsinfektionen mehr aufgetreten sind. Entscheidende Rationale dafür ist die hohe Rückbildungstendenz der Refluxe im Zeitverlauf. Begleitende Fehlbildungen der Nieren und ableitenden Harnwege, z.B. Ureterozelen oder Doppelnieren, die die Chance auf eine spontane Rückbildung des Refluxes minimieren, oder Durchbruchinfektionen sind Indikationen für eine chirurgische Refluxkorrektur.
Supportive Maßnahmen im Intervall
Allgemeine Empfehlungen sind:
  • Eine vorliegende Obstipation ist zu therapieren.

  • Für die Prophylaxe bei Mädchen mit rekurrierenden Zystitiden hat sich die Ansäuerung des Urins mit L-Methionin unter einen pH von 6,2 bewährt.

  • Zum protektiven Effekt von Vitamin C sowie Cranberry- oder Preiselbeer-Produkten existieren für das Kindesalter widersprüchliche Studienergebnisse.

  • Die Zirkumzision im Allgemeinen wird nicht empfohlen. Dennoch können in Einzelfällen Jungen mit rekurrierenden Harnwegsinfektionen und/oder Harntraktfehlbildungen von einer Zirkumzision profitieren.

  • Bei isolierter Detrusorinstabilität oder Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination ist eine Behandlung mit Anticholinergika (Propiverin-HCL oder Oxybutinin) respektive Beckenboden-EMG-Biofeedback oder ggf. intermittierender Katheterismus bei einer „Lazy Bladder“ indiziert.

Kasuistik

Anamnese
Der 10 Wo. alte Tim wird von seinen Eltern in die Notaufnahme gebracht, da er seit 24 h Fieber bis max. 40,1 °C hat. Die Eltern sind besorgt, weil er weniger trinkt und viel schläft.
Diagnostik
Bei der klinischen Untersuchung fällt eine periphere Kühle der Extremitäten mit einer Rekapillarisierungszeit von 4 Sek. auf. Der kleine Tim ist berührungsempfindlich und schlapp. Der angeklebte Urinbeutel füllt sich während der Blutabnahme. In der Urinmikroskopie zeigen sich Leukozyten und Bakterien. Inzwischen sind die Blutergebnisse eingetroffen: Leukozyten 18.000/ml, CRP 12 mg/dl. Nach ultraschallgesteuerter suprapubischer Blasenpunktion zeigt die Urinmikroskopie massenhaft Leukozyten und Bakterien.
Therapie und Verlauf
Tim wird mit seiner Mutter auf die Station aufgenommen und bekommt eine Infusion, Antipyrese sowie Ceftazidim und Ampicillin i.v. Er entfiebert nach 36 h, die Sonographie der Nieren und ableitenden Harnwege zeigt einen unauffälligen Befund. In der Urinkultur des Punktionsurins ließen sich > 105 Escherichia coli/ml nachweisen, die sensibel auf Ceftazidim waren, sodass eine Monotherapie mit diesem Mittel fortgesetzt wurde. Nach Beendigung der Therapie wurde unter antibakteriellem Schutz eine Miktionszystourographie durchgeführt, die einen vesikoureteralen Reflux II.° links und IV.° rechts ergab.
Tim wurde mit einer prophylaktischen Dosierung von Cephalexin und einem Termin in der kindernephrologischen Sprechstunde entlassen.

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