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B978-3-437-24950-1.00059-7

10.1016/B978-3-437-24950-1.00059-7

978-3-437-24950-1

Hereditäre Hämochromatose

U. Merle

  • 59.1

    Vorbemerkungen460

  • 59.2

    Diagnostische Voraussetzungen460

  • 59.3

    Therapie460

  • 59.4

    Kasuistik461

Kernaussagen

  • Etablierte Therapie der hereditären Hämochromatose ist der Aderlass zur Reduktion der Eisenspeicher.

  • Im Regelfall erfolgen bis zur Normalisierung der Eisenspeicher wöchentliche Aderlässe (à 500 ml).

  • Nach erfolgreicher Entleerung der Eisenspeicher (Serum-Ferritin < 50 µg/l) sind langfristig meist nur noch 3–4 Aderlässe pro Jahr. notwendig.

  • Nach erfolgreicher Entleerung der Eisenspeicher wird als Therapieziel langfristig ein Ferritinwert im Serum < 100 µg/l angestrebt.

  • Die medikamentöse Therapie mit Chelatbildnern ist selten indiziert.

  • Eine eisenarme Diät ist nicht notwendig.

Vorbemerkungen

Die HämochromatoseHämochromatose, hereditäre ist eine angeborene Eisenspeicherkrankheit, bei der es bedingt durch eine vermehrte intestinale Eisenresorption zu einer progredienten Eisenüberladung kommt. Die bei Weitem häufigste Form ist die HFE-assoziierte Hämochromatose, welche autosomal-rezessiv vererbt wird. Das Beschwerdebild und die klinischen Befunde hängen davon ab, ob die Diagnose bei klinisch manifester Erkrankung oder in der Frühphase gestellt wird. Mögliche betroffene Endorgane sind die Leber (Leberzirrhose, hepatozelluläres Karzinom), das Pankreas (Diabetes mellitus), das Herz (Kardiomyopathie), die Hypophyse und Gonaden (Unterfunktion), die Haut (Pigmentierung, „Bronzediabetes“) und die Gelenke (Arthropathie).

Diagnostische Voraussetzungen

Bei V.a. eine Eisenüberladung sollten zunächst die Transferrinsättigung und das Serum-Ferritin nüchtern(!) bestimmt werden. Die Diagnose einer manifesten HFE-assoziierten Hämochromatose kann bei positivem HFE-Gentest (homozygote C282Y-Mutation oder compound-heterozygote C282Y-Mutation) in Verbindung mit erhöhtem Serum-Ferritinwert (Frauen > 200 µg/l, Männer > 300 µg/l) gestellt werden. Hieraus ergibt sich auch unmittelbar die Indikation zur Aderlasstherapie.

Therapie

Merke

Eine Indikation zum Therapiebeginn besteht nur bei erhöhtem Serum-Ferritin.

Aderlass
Die Aderlasstherapie ist wirksam und gut verträglich und die etablierte Standardtherapie der Hämochromatose (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ic). Mit einem AderlassAderlassHämochromatose, hereditäreAderlasstherapie von 500 ml Blut werden dem Körper 250 mg Eisen entzogen. Die Normalisierung des Körpereisenbestands zeigt sich in der Reduktion des Serum-Ferritins. Dieses sollte unter Therapie alle 2–3 Mon. kontrolliert werden, wobei Werte < 50 µg/l angestrebt werden. Meist sind hierzu bei relevanter Eisenüberladung 50–100 Aderlässe in wöchentlichen Abständen notwendig. Ist die Entspeicherung der Eisendepots erreicht (reflektiert in einem Serum-Ferritin < 50 µg/l), genügen vierteljährliche Kontrollen des Ferritinspiegels und eine Erhaltungstherapie von zwei bis vier Aderlässen pro Jahr. Die Erhaltungstherapie soll die Re-Akkumulation von Eisen verhindern. Langfristig sollte dann der Serum-Ferritinwert < 100 µg/l liegen.
Empfehlungen für die Aderlasstherapie:
  • Angestrebt werden wöchentliche Aderlässe à 500 ml.

  • Während des Aderlasses sollten die Patienten ausreichend Flüssigkeit aufnehmen und für 24 h körperliche Anstrengungen meiden.

  • Der Hämoglobinwert sollte vor jedem Aderlass gemessen werden und die Aderlasstherapie bei Auftreten einer Anämie pausiert werden.

Merke

Die Aderlasstherapie ist wirksam und gut verträglich und die etablierte Standardtherapie der Hämochromatose.

Weitere Therapieoptionen
Erythrozytapharese
Hämochromatose, hereditäreErythrozytaphareseBei der Erythrozytapharese können mit jeder einzelnen Sitzung bis zu 800 ml Erythrozyten entfernt werden. Dies entspricht etwa der dreifachen Menge der bei einem Aderlass (à 500 ml) üblicherweise entfernten Menge an roten Blutkörperchen von ca. 200–250 ml. Vorteil der Erythrozytapharese ist die geringere Zahl der notwendigen Sitzungen. Dennoch bleibt die Erythrozytapharese ein Verfahren für den Einzelfall, da ihre Verfügbarkeit limitiert ist.
Eisenchelatortherapie
  • Hämochromatose, hereditäreEisenchelatorherapieDer Einsatz von Eisenchelatoren ist eine therapeutische Option für Patienten, bei denen eine Aderlasstherapie kontraindiziert ist (Anämie, Kardiomyopathie).

  • Der Eisenentzug durch Chelatbildner ist eindeutig weniger effektiv als die Aderlasstherapie. Chelatbildner können jedoch ebenfalls eine negative Eisenbilanz und tolerable Eisenkonzentrationen im Gewebe erzielen.

  • Aufgrund der teils gravierenden Nebenwirkungen der Eisenchelatoren ist die Indikationsstellung streng zu prüfen.

Deferoxamin
  • Hämochromatose, hereditäreDeferoxaminZugelassen für die Behandlung von Patienten mit primärer Hämochromatose, deren Begleiterkrankungen einen Aderlass ausschließen.

  • Deferoxamin wird als Dauerinfusion s.c. angewendet (2.040 mg/kg über 12 h/d) und führt zu einer vermehrten Eisenausscheidung im Urin und im Stuhl.

  • Kürzlich veröffentlicht wurden die Ergebnisse einer Phase-I/II-Studie zur Behandlung der HFE-assoziierten Hämochromatose mit Deferoxamin. In dieser Studie konnte mit Deferoxamin (in einer Dosis von 5–15 mg/kg KG/d) eine effektive Reduktion des Serum-Ferritins erzielt werden.

Deferasirox
DeferasiroxHämochromatose, hereditäreDeferasirox ist ein oral verabreichbarer Eisenchelator, der gravierende Nebenwirkungen bis hin zu tödlichen Zytopenien, Nierenversagen und Leberausfall aufweist.
Diätempfehlungen
  • Hämochromatose, hereditäreDiätNach Studienlage muss keine Empfehlung für eine eisenarme Diät ausgesprochen werden.

  • Vielmehr sollte eine ausgewogene gesunde Ernährung angestrebt werden.

  • Die Einnahme von Multivitaminpräparaten oder Nahrungsmitteln mit Eisenzusatz sollte vermieden werden.

Kasuistik

Anamnese
Ein 50-jähriger Patient stellt sich bei ausgeprägter Müdigkeit und seit längerem bestehenden Gelenkbeschwerden in den Kniegelenken beidseitig zur Abklärung vor.
Diagnostik
Im Rahmen der Abklärung fallen leichtgradig erhöhte Transaminasen bei unauffälligen Lebersyntheseparametern auf. Sonographisch besteht eine Steatosis hepatis. In der weiteren Abklärung fällt ein auf 2.300 µg/l erhöhtes Serum-Ferritin (verbunden mit einer Transferrinsättigung von 93%) auf. Ein daraufhin durchgeführter HFE-Gentest ergibt den Nachweis einer homozygoten HFE C282Y-Mutation.
Therapie
Eine Therapie mit wöchentlichen Aderlässen à 500 ml wird daraufhin begonnen und vom Patienten gut vertragen. Nach 43 Aderlässen liegt der Ferritinwert im Zielbereich < 50 µg/l. Im Rahmen der Erhaltungstherapie werden Ferritinkontrollen alle 3 Mon. durchgeführt, um mittels niederfrequentem Aderlass langfristig den Ferritinwert < 100 µg/l zu halten.

Weiterführende Literatur

EASL, 2010

EASL EASL Clinical Practice Guidelines for HFE Hemochromatosis J Hepatol 53 2010 3 22

Niederau et al., 1996

C. Niederau R. Fischer A. Purschel Long-term survival in patients with hereditary hemochromatosis Gastroenterology 110 1996 1107 1119

Phatak et al., 2010

P. Phatak P. Brissot M. Wurster A phase 1/2, dose-escalation trial of deferasirox for the treatment of iron overload in HFE-related hereditary hemochromatosis Hepatology 52 2010 1671 1779

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