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B978-3-437-22107-1.50431-3

10.1016/B978-3-437-22107-1.50431-3

978-3-437-22107-1

Antivirale Therapie bei Herpes-simplex-Virusinfektionen.

Tab. 1
Erkrankung Virostatikum Tagesdosis, Dauer Bemerkungen
Enzephalitis Aciclovir, z. B. Zovirax® 3 × 15 mg/kg KG1, 2 i. v. 21 Tage Behandlung entsprechend den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für pädiatrische Infektiologie 2013
neonataler Herpes
reifes Neugeborenes Aciclovir 3 × 15(-20) mg/kg KG i. v. 21 Tage Behandlung entsprechend den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für pädiatrische Infektiologie 2013
Stomatitis aphthosa Aciclovir 5 × 15 mg/kg KG/Tag p. o. 7 Tage
Herpes labialis
  • 5% Aciclovir-Creme oder

  • 1% Penciclovir-Creme (Vectavir®-Creme)

5 × tgl. 5-10 Tage
Ekzema herpeticatum Aciclovir 3 × 5 -10 mg/kg KG1, 2 i. v. 7 Tage
Mukokutane HSV-Infektion bei Immunsuppression Aciclovir 3 × 5−10 mg/kg KG1, 2 i. v. 10-14 Tage
Herpes-Keratokonjunktivitis
  • Trifluridin-Augentropfen (1%)

  • Aciclovir-Augensalbe (3%)

Salbe alle 4 Std., Tropfen alle 2-3 Std. bis 3 Tage nach vollständiger Abheilung
Herpes genitalis
Erstinfektion, sehr schwere Form Aciclovir 3 × 5 mg/kg KG1, 2 i. v. (5)-10 Tage
Erstinfektion, Rezidiverkrankung Aciclovir 5 × 200 mg p. o. 5-10 Tage
alternativ
Erstinfektion Valaciclovir (Valtrex®) 2 × 500 mg p. o. 10 Tage nur Erwachsene
Rezidiverkrankung Valaciclovir 2 × 500 mg p. o. 5 Tage nur Erwachsene
alternativ
Erstinfektion Famciclovir (Famvir®) 3 × 250 mg p. o. 5 Tage nur Erwachsene
Rezidiverkrankung Famciclovir 3 × 125 mg p. o. 5 Tage nur Erwachsene
Suppressionstherapie bei häufigen Rezidiven
Aciclovir
  • 2 × 400 mg oder

  • 4 × 200 mg p. o. 6 Mo.-2 Jahre

< 10 Rezidive/Jahr Valaciclovir 1 × 500 mg p. o. nur Erwachsene
3 10 Rezidive/Jahr Valaciclovir 1 × 1.000 mg p. o. nur Erwachsene
> 9 Rezidive/Jahr Famciclovir 2 × 250 mg nur Erwachsene
aciclovirresistente HSV-Stämme bei Immunsupprimierten
Erstepisode oder Rezidive Foscarnet (Foscavir®) 3 × 40 mg/kg KG i. v. 2-3 Wochen nur Erwachsene

1

bei eingeschränkter Nierenfunktion muss die Aciclovir-Dosis reduziert werden

2

bei Kindern > 1 Jahr bis 12 Jahre ggf. Dosierung nach Körperoberfläche: 3 × 250-500 mg/m2 Körperoberfläche/Tag i. v. Entspricht ca. 3 × 5-10 mg/kg KG/Tag i. v.

Herpes-simplex-Virus

V. Schuster

Kernaussagen

  • Herpes-simplex-Viren (HSV) des Typs 2 verursachen überwiegend Erkrankungen im Genitalbereich, HSV-1 dagegen vorwiegend an den oberen Körperregionen (Infektionen etwa der Haut oder Schleimhäute, auch Keratokonjuktivitis oder Enzephalitis). Genetische Prädispositionsfaktoren für eine schwere HSV-Enzephalitis sind u. a. Mutationen im TLR3-, UNC-93B-, TBK1- und TRIF-Gen.

  • Beide Virentypen können im Wirt persistieren und reaktiviert werden.

  • Die Diagnose erfolgt überwiegend anhand des klinischen Bilds.

  • HSV-Infektionen können mit Nukleosid-Analoga (Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir, Penciclovir, Foscarnet) behandelt werden.

  • Bei Schwangeren, HSV-positiven Neugeborenen sowie Kindern mit ausgeprägter Stomatitis aphthosa sind prophylaktische Maßnahmen angezeigt. Die Übertragung durch medizinisches Personal muss sicher ausgeschlossen werden.

  • Die Stomatitis aphthosa und der Herpes genitalis sind Folge einer Erstinfektion mit dem Herpes-simplex-Virus (HSV). Später kann es jederzeit zu rekurrierenden Krankheitsbildern in Form eines Herpes labialis bzw. genitalis kommen. Bei Patienten mit eingeschränkter Immunität (immunsuppressive Therapie, Organtransplantation, AIDS) können HSV-Primärinfektionen und -Reaktivierungen sehr schwer und z. T. disseminiert verlaufen.

Klinik

Es existieren zwei humanpathogene Herpes-simplex-Viren: Typ 1 (HSV-1) und Typ 2 (HSV-2).
Infektionen mit HSV-2 sind häufig mit Erkrankungen im Genitalbereich assoziiert. Weiterhin werden Herpesinfektionen des Neugeborenen überwiegend durch HSV-2 verursacht.
HSV-1-Infektionen sind überwiegend oberhalb des Nabels lokalisiert.
Beide HSV-Typen können allerdings – nach entsprechendem Kontakt – auch an praktisch jeder Hautregion zu einer Infektion führen.
Die Übertragung erfolgt vor allem durch engen Haut- und Körperkontakt – infektiöse Hautläsionen, Geburt, Geschlechtsverkehr –, seltener auch durch Organtransplantationen.
Die Inkubationszeit liegt im Mittel bei ca. 4 Tagen (2–12 Tage), in seltenen Fällen – neonatale Infektion – bei 6 Wochen.
Folgende Krankheitsbilder können sich nach einer HSV-Infektion entwickeln:
  • mukokutane HSV-Infektionen (HSV-Primärinfektion):

    • Gingivostomatitis (Stomatitis aphthosa; v. a. bei Kleinkindern in den ersten 4 Lebensjahren)

    • Ekzema herpeticatum (bei vorbestehender Neurodermitis)

    • HSV-Keratokonjunktivitis

    • genitaler Herpes (Vulvovaginitis, Balanitis)

  • neonatale HSV-Infektionen (HSV-Primärinfektion):

    • lokalisierte Infektionen von Haut (bläschenförmiges oder bullöses Exanthem), Augen (Keratokonjunktivitis) und Schleimhäuten (Bläschen, Aphthen)

    • Enzephalitis

    • disseminierte systemische Infektionen.

  • Herpes-Enzephalitis: HSV-Primärinfektion oder -Reaktivierung

  • rekurrierende Herpesinfektionen (Reaktivierung):

    • Herpes labialis rezidivierender Herpes genitalis

  • schwere Herpesinfektionen bei immunsupprimierten Patienten: HSV-Primärinfektion oder -Reaktivierung.

Diagnostik

In den meisten Fällen wird die Diagnose klinisch gestellt.
HSV kann aus Bläscheninhalt, Schleimhautabstrichen und bioptischem Material isoliert werden.
Die Typisierung von HSV-Isolaten erfolgt mittels monoklonaler Antikörper oder mit molekularbiologischen Methoden (PCR).
Methode der Wahl für die Diagnose einer HSV-Enzephalitis ist der HSV-Genomnachweis im Liquor mittels PCR.
Der serologische Nachweis von spezifischen HSV-Antikörpern im Serum oder Liquor – Komplementbindungsreaktion, indirekte Immunfluoreszenz, ELISA – spielt in der Frühdiagnostik von HSV-Infektionen nur eine untergeordnete Rolle.

Therapie

Zur Behandlung von HSV-Infektionen stehen vor allem Nukleosid-Analoga zur Verfügung (▸ Tab. 1):
  • Aciclovir: Bioverfügbarkeit 15–30%

  • Valaciclovir: Prodrug-Form von Aciclovir, Bioverfügbarkeit 54%

  • Famciclovir: Prodrug-Form von Penciclovir, Bioverfügbarkeit 77%

  • Foscarnet.

Zur Behandlung von neonatalen HSV-Infektionen sowie der Herpes-Enzephalitis wird Aciclovir in einer Dosierung von 3 × 15(-20) mg/kg KG/Tag bzw. 3 × 15 mg/kg KG/Tag i. v. für 21 Tage eingesetzt (s. Tabelle 1). HSV-infizierte Neonaten mit ZNS-Beteil-gung sollten im Anschluss zusätzlich eine suppressive Therapie mit Aciclovir (3 × 300 mg/m2 KO/Tag p. o.) für 6 Monate erhalten.
Eine schwere Stomatitis aphthosa wird mit Aciclovir 5 × 15 mg/kg KG/Tag p. o. für 7 Tage therapiert. Zusätzlich erfolgt eine symptomatische Behandlung mit Bepanthen-Lösung oder -salbe.
Bei einem Herpes labialis wird ggf. Aciclovir- oder Penciclovir-Creme appliziert.
Für die topische Behandung einer HSV-Keratokonjunktivitis stehen verschiedene wirksame Medikamente zur Verfügung: Idoxuridin-Augensalbe, Trifluridin-Augentropfen und -salbe, Aciclovir-Augensalbe.

CAVE

Die Therapie der HSV-Keratokonjunktivitis muss immer in enger Zusammenarbeit mit einem erfahrenen Ophthalmologen erfolgen.

Genitale Herpesinfektionen – Erstmanifestation, Rezidiv, Suppressionstherapie – werden praktisch gleichwertig mit Aciclovir, Valaciclovir und Famciclovir behandelt.
Die Vorteile von Valaciclovir und Famciclovir liegen u. a. in der besseren Bioverfügbarkeit und der oralen Darreichungsform.

Als Faustregel gilt:

Bei genitalen Herpesinfektionen durch aciclovirresistente und meist auch famciclovir-resistente HSV-Mutanten, z. B. Patienten mit HIV-Infektion, ist Foscarnet das Mittel der Wahl.

Prophylaktische Maßnahmen

Bei Schwangeren mit aktiver genitaler Herpesinfektion – sowohl HSV-Erstinfektion als auch Reaktivierung – zum Geburtstermin sollte die Geburt durch Kaiserschnitt erfolgen, sofern der Blasensprung nicht länger als 4–6 Stunden zurückliegt.
Schwangere mit rekurrierendem Herpes genitalis sollten ab der 36. Gestationswoche bis zur Entbindung mit Aciclovir 3 × 400 mg/Tag p. o. behandelt werden.
Mütter mit florider HSV-1-Infektion dürfen nur dann stillen, wenn die Brust frei von frischen HSV-Effloreszenzen ist und andere aktive Läsionen abgedeckt sind.
Neugeborene mit den klinischen Zeichen einer HSV-Infektion sowie klinisch unauffällige Neugeborene mit positiver HSV-Kultur werden im Krankenhaus für die Dauer der Erkrankung isoliert.
Kinder mit ausgeprägter Stomatitis aphthosa sollten Gemeinschaftseinrichtungen wie Kindergarten und Schule fernbleiben.

CAVE

Eine primäre mukokutane HSV-Infektion bei medizinischem Personal und Besuchern verbietet jeglichen Patientenkontakt.

Bei rekurrierenden Infektionen, z. B. Herpes labialis, muss durch geeignete Maßnahmen – Mundschutz, Händedesinfektion, ggf. Tragen von Handschuhen – eine Infektion von Patienten ausgeschlossen sein.
Eine Langzeit-Chemoprophylaxe mit Aciclovir, bei Erwachsenen auch mit Famciclovir oder Valaciclovir, kann bei immunsupprimierten und transplantierten Patienten die Häufigkeit und Schwere von HSV-Reaktivierungen, v. a. im Genitalbereich, signifikant senken (▸ Tab. 1).

Impfung

Eine HSV-Glykoprotein-D-Vakzine war in Studien wirksam gegen einen Herpes genitalis bei HSV-seronegativen Frauen. Derzeit ist allerdings noch unklar, ob diese Impfung auch die Rate von Schnittentbindungen und neonatalen HSV-Infektionen senken kann.

Kasuistik

Schwere Herpes-Enzephalitis eines Neugeborenen: Ansteckung durch einen Herpes labialis des Vaters

Nach unauffälliger Schwangerschaft wird nach spontanem Blasensprung ein gesundes, reif geborenes Kind geboren. Kurz nach der Geburt wird das Kind auch dem Vater übergeben, bei dem sich retrospektiv herausstellt, dass bei ihm ein florider Herpes labialis am rechten Mundwinkel vorliegt.
Das Kind entwickelt sich gut, nach einer Woche werden Mutter und Neugeborenes nach Hause entlassen.
In der zweiten Lebenswoche schläft das Kind vermehrt und trinkt zunehmend schlecht. Am 19. Lebenstag zeigt das Kind erstmals einen fokalen Krampfanfall, nach sofortiger stationärer Einweisung kommt es nun gehäuft zu Krampfanfällen, das Kind muss intubiert und maschinell beatmet werden.
In der Klinik wird letztlich eine schwere Herpes-Enzephalitis des Neugeborenenalters diagnostiziert.
Trotz Therapie mit Aciclovir entwickelt das Kind eine Porenzephalie, einen Hydrocephalus internus und externus sowie eine schwere zerebrale Bewegungsstörung.
Das Kind ist infolge der Hirnschädigung schwerstbehindert und bedarf ständiger Betreuung und Pflege.
Dieser bedrückende Fall wurde vor Gerichten verhandelt und im ZDF in der Sendung „Wie würden Sie entscheiden – Drama im Kreißsaal” vorgestellt und diskutiert.

Literatur

Herman et al., 2012

M. Herman M. Ciancanelli Y.H. Ou L. Lorenzo M. Klaudel-Dreszler E. Pauwels V. Sancho-Shimizu R. Pérez de Diego A. Abhyankar E. Israelsson Y. Guo A. Cardon F. Rozenberg P. Lebon M. Tardieu E. Heropolitanska-Pliszka D. Chaussabel M.A. White L. Abel S.Y. Zhang J.L. Casanova Heterozygous TBK1 mutations impair TLR3 immunity and underlie herpes simplex encephalitis of childhood J Exp Med. 209 2012 1567 1582

Kimberlin et al., 2001

D.W. Kimberlin C.Y. Lin R.F. Jacobs Safety and efficacy of high-dose intravenous acyclovir in the management of neonatal herpes simplex virus infections Pediatrics 108 2 2001 230 238 National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group:

Perry and Wagstaff, 1995

C.M. Perry A.J. Wagstaff Famciclovir. A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in herpesvirus infections Drugs 50 1995 396

Perry and Faulds, 1996

C.M. Perry D. Faulds Valaciclovir. A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in herpesvirus infections Drugs 52 1996 754

Stanberry et al., 2002

L.R. Stanberry S.L. Spruance A.L. Cunningham GlaxoSmithKline Herpes Vaccine Efficacy Study Group: Glycoprotein-D-adjuvant vaccine to prevent genital herpes N Engl J Med 347 21 2002 1652 1661

Watts et al., 2003

D.H. Watts Z.A. Brown D. Money S. Selke M.L. Huang S.L. Sacks L. Corey A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of acyclovir in late pregnancy for the reduction of herpes simplex virus shedding and caesarean delivery Am J Obstet Gynecol 188 3 2003 836 843

Whitley et al., 1998

R.J. Whitley D.W. Kimberlin B. Roizman Herpes simplex viruses Clin Infect Dis 26 1998 541

Whitley, 2002

R.J. Whitley Herpes simplex virus infection Semin Pediatr Infect Dis 13 1 2002 6 11

Sancho-Shimizu et al., 2007

V. Sancho-Shimizu S.Y. Zhang L. Abel M. Tardieu F. Rozenberg E. Jouanguy J.L. Casanova Genetic susceptibility to herpes simplex virus 1 encephalitis in mice and humans Curr Opin Allergy Clin Immunol. 7 2007 495 505

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