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B978-3-437-22107-1.50138-2

10.1016/B978-3-437-22107-1.50138-2

978-3-437-22107-1

Hiatushernien

Innere Medizin:

U.R. Fölsch

S. Katsoulis

Chirurgie:

H.-J. Meyer

(H.-J. M.)

Kernaussagen

  • Pathogenetischer Hauptfaktor für das Entstehen einer Hiatushernie ist die meist mit fortschreitendem Lebensalter zunehmende Bindegewebsschwäche. Häufigste Form ist die axiale Hiastushernie.

  • Die Diagnose von Hiatushernien gelingt mit der Endoskopie, Kontrastmitteluntersuchungen mit dem Bariumbreischluck bieten wesentliche ergänzende Informationen, insbesondere bei Hiatushernien mit möglicher Operationsindikation.

  • Axiale Gleithernien sind in der Regel symptomlos und brauchen nicht therapiert zu werden.

  • Paraösophageale Hiatushernien sind dagegen eine klare Indikation zur chirurgischen Therapie, diese sollte auch bei asymptomatischen Patienten ernsthaft geprüft werden.

  • Mittels der chirurgischen Therapie wird meistens die Heilung erreicht.

Vorbemerkungen

Als Hiatushernie bezeichnet man die Verlagerung
  • der Kardia,

  • der proximalen Magenabschnitte,

  • seltener distaler Magenanteile oder

  • des gesamten Magens und eventuell auch benachbarter Strukturen durch den Hiatus oesophagei in den Thoraxraum.

Nur in seltenen Fällen ist die Hiatushernie kongenital, in der Regel handelt es sich um eine erworbene Anomalie, die bei Kindern selten ist und bei Erwachsenen häufig vorkommt. Hiatushernien nehmen an Häufigkeit mit dem Alter zu.
Pathogenetischer Hauptfaktor ist die mit fortschreitendem Lebensalter zunehmende Bindegewebsschwäche, die zur Lockerung, mitunter Ausweitung des Hiatus oesophagei führt.
Die Hiatushernien werden in drei Formen klassifiziert:
  • axiale Hiatushernie,

  • paraösophageale Hiatushernie und

  • Mischformen beider Typen.

Die Inzidenz in der allgemeinen Bevölkerung liegt bei 5 pro 1000. In der westlichen Welt ist die Prävalenz 50- bis 100-fach höher als in Afrika und Asien.
Axiale Hiatushernie
Mit etwa 90% der Fälle ist die axiale Hernie die mit Abstand häufigste Variante der Hiatushernien.
  • Kardia und Magenfornix sind unter Mitnahme des Peritoneums durch den Zwerchfellhiatus in den Thoraxraum verlagert.

  • Initial ist die Hernie nicht fixiert und gleitet, in Abhängigkeit von der Körperhaltung, zwischen Brust- und Bauchraum (Gleithernie).

  • Entsprechend der Größe des Gleitelements bildet sich ein mehr oder minder ausgeprägter Bruchsack.

Axiale Hiatushernien können das Auftreten einer Refluxkrankheit begünstigen, insbesondere, wenn simultan der Verschlussmechanismus des unteren Ösophagussphinkters gestört ist. Tatsächlich findet man bei der Mehrzahl der Patienten mit Refluxkrankheit eine axiale Hiatushernie.
Im Verlauf kann es, insbesondere in Kombination mit der Refluxkrankheit, durch perifokale Entzündung des Ösophagus zu einer Fixierung der Kardia im Mediastinalraum kommen. Zudem kann es im Rahmen der Refluxösophagitis zu einer Längsschrumpfung des Ösophagus mit Ausbildung eines sekundären Brachyösophagus kommen.
Paraösophageale Hernie
  • Bei der paraösophagealen Hernie prolabieren unter Torsion Fundusanteile bis hin zum ganzen Magen mit dem peritonealen Bruchsack neben den Ösophagus in den Mediastinalraum.

  • Die Lage der Kardia und Funktion des unteren Ösophagussphinkters sind hierbei normal.

  • Meistens bildet sich ein proximaler Magenvolvulus, seltener ein distaler Magenvolvulus.

Die paraösophageale Hiatushernie verläuft progredient bis hin zum Vollbild des totalen Thoraxmagens (upside-down stomach).
Gemischte Hiatushernien
Die reine paraösophageale Hernie ist selten, weitaus häufiger ist die Kombination mit einer axialen Hiatushernie (ca. 90%). Solche Mischformen können auch bei Vergrößerung einer primär rein axialen Gleithernie entstehen und zum Übertritt von Magenanteilen nach mediastinal führen.

Diagnostische Voraussetzungen

Mit der Endoskopie lassen sich in der Mehrzahl der Fälle Hernien sicher diagnostizieren. Lediglich kleine Gleithernien können übersehen werden, die ohnehin ohne klinische Relevanz sind.
Die Kontrastmitteluntersuchung ist insbesondere bei Hiatushernien mit möglicher Operationsindikation eine maßgebliche Ergänzung zur Endoskopie.
  • Mit dem Bariumbreischluck lassen sich Tiefe und Breite, Raum und Dynamik, Sitz und Verschiebung der Hernien in den verschiedenen Körperlagen erfassen. Alle diese Parameter sind äußerst relevant, um Zugangsweg, Technik und Taktik der Operation festzulegen.

Therapie

Bei der axialen Gleithernie sind etwa 90% der Betroffenen beschwerdefrei. Es handelt sich hierbei um eine symptomlose Gleithernie ohne Krankheitswert und bedarf daher folglich auch keiner Therapie.
Ist die axiale Hiatushernie mit einer Refluxösophagitis assoziiert, sollte diese nach den Grundsätzen der Refluxtherapie behandelt werden.
Paraösophageale Hernien erfordern ein chirurgisches Vorgehen, weil häufiger Komplikationen drohen: sie können
  • Aufstoßen,

  • Druckgefühl in der Herzgegend, besonders postprandial,

  • Passagestörung,

  • Inkarzeration,

  • Erosionen oder

  • Ulzera am Schnürring und

  • chronische Blutungsanämie verursachen.

Als Faustregel gilt:

Nicht nur bei klinisch manifesten Formen paraösophagealer Hiastushernien ist die Operationsindikation zu bejahen, sondern diese sollte auch bei asymptomatischen Patienten ernsthaft geprüft werden.

Die Erscheinungen der gemischten Hernie können sowohl vom Volvulus als auch vom Reflux beherrscht werden. Die Therapie hat sich danach zu richten.

Chirurgische Therapie

H.-J. M.
Indikation
Bei Vorliegen einer axialen Hiatushernie (Gleithernie) stellt sich – wie zuvor ausgeführt – die Indikation zur chirurgischen Behandlung in Abhängigkeit von der bestehenden Refluxkrankheit.
  • Bei Symptomlosigkeit besteht keine Notwendigkeit zur operativen Aktivität.

Bei den rein paraösophagealen oder den sehr viel häufiger auftretenden gemischten Hiatushernien ist hingegen, vor allem bei fehlendem erhöhten Operationsrisiko, die Indikation zum operativen Vorgehen aufgrund der potenziellen Komplikationsmöglichkeiten (Passagestörungen, persistierende Anämie mit meist okkulter Blutung etc.) stets zu erwägen.
Bei gemischten Hiatushernien wird die Wahl des Operationsverfahrens durch eine häufig begleitende Refluxkrankheit mitbeeinflusst. Präoperativ sollten dabei u.a. diagnostische Maßnahmen zur Präzisierung der Refluxkrankheit durchgeführt werden.
Vorgehen
Die wesentlichen Prinzipien der chirurgischen Therapie stellen sich sowohl bei konventionellem wie auch bei laparoskopischem Vorgehen in
  • der anatomischen Reposition des Bruchinhaltes nach abdominell,

  • der Einengung des meist weiten Hiatusringes sowie

  • der Fixierung des Magens intraabdominell.

Für die beiden letzten Operationsschritte stehen verschiedenste Vorgehensweisen in der Diskussion.
  • Während in aller Regel die Einengung des dilatierten Hiatus oesophagei (nach ventral oder dorsal) mit Einzelknopfnähten gelingt, wird besonders bei großem Hiatus communis auch die Implantation von Fremdmaterialien zum spannungsfreien Verschluss des Hiatus vorgenommen. Abschließende Ergebnisse hierzu liegen aber noch nicht vor.

  • Zur Fixierung des Magens intraabdominell kamen anfänglich vor allem die Phrenicofundopexie oder Gastropexie mit Fixation des Magens am Zwerchfell bzw. der vorderen Bauchwand zur Anwendung. Demgegenüber wird in Verbindung mit einer Refluxkrankheit die Anlage einer Fundoplicatio als 270°- oder 360°-Valvuloplastik durchgeführt. Von einer zusätzlichen Fixierung des Magens am Zwerchfell oder der Bauchwand kann dann Abstand genommen werden.

  • Die Indikation zur Resektion des Bruchsackes wird unterschiedlich beurteilt; wegen möglicher erhöhter Komplikationsraten wird dieses Vorgehen eher abgelehnt.

Nach exakt vorgenommener Reposition und intraabdomineller Verlagerung des Magens können Langzeitergebnisse mit einer klinischen Heilung von etwa 90% erreicht werden. Prospektiv geplante oder randomisiert durchgeführte Studien zum Vergleich der konventionellen gegenüber der laparoskopisch durchgeführten Operation im Langzeitverlauf liegen zzt. nicht vor.
  • Früh postoperativ auftretende Rezidive sind die Ausnahme.

  • Eine Refluxsymptomatik unterschiedlichen Ausmaßes kann vereinzelt beobachtet werden, ebenso wie

  • eine Dysphagie.

Literatur

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