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B978-3-437-22107-1.50289-2

10.1016/B978-3-437-22107-1.50289-2

978-3-437-22107-1

Ursachen des Hirsutismus.

Tabelle 1
androgenvermittelt
  • ovarielle Genese

  • PCOS

  • Ovarialtumore (benigne/maligne)

  • Hyperthekose

  • Schwangerschaftsvirilisierung (Luteom, Thekaluteinzyste)

  • postmenopausal

  • bilaterale ovarielle Fibromatose

  • bilaterale, ovarielle, diffuse, intestinale Leydig-Zellproliferation

induziert durch Medikamente
  • adrenale Genese

  • Adrenogenitales Syndrom (klassisch,

  • Late-onsetg-Formen und heterozygote Merk malstrager)

  • 21-Hydroxylasemangel

  • 11β-Hydroxylasemangel

  • 3β- Hydroxysteroiddehydrogenasemangel

  • unspezifi sche adrenale Enzymdefekte

  • androgenproduzierende Tumore (benigne/maligne)

  • Cushing-Syndrom

  • familiare G lukokortikoidresistenz

  • androgen-unabhängig

  • Androgene

  • Anabole Steroide

  • Gestagene (19-Nor-Testosteron-Derivate)

  • Danazol

  • Minoxidil

  • Diazoxid

  • Phenytoin

  • Glukokortikoide

  • Cyclosporin

  • Penicillamin

  • Metoclopramid

  • Idiopathischer Hirsutismus

  • mit vermehrter Aktivitat der 5α-Reduktase

  • mit verminderter Anzahl von CAG-repeatsim Androgenrezeptor

  • mit unklarer Ursache

andere Endokrinopathien
  • P rolaktinom

  • A kromegalie

  • C ushing-Syndrom

Therapie des Hirsutismus.

Tabelle 2
ovarielle Genese
  • PCOS

  • Anti-Androgene (z.T. *)

  • M etformin*

  • G litazone*

  • A carbose*

  • G lukokortikoide

  • Topische Therapie

  • ggf. G nRH-Analoga*

  • ggf. K etoconazol*

  • Ovarialtumore

Operation
  • Hyperthekose

  • Anti-Androgene*

  • ggf. Operation

  • Schwangerschaftsvirilisierung (Luteom, Thekaluteinzyste)

keine
adrenale Genese
  • Adrenogenitales Syndrom

  • Glukokortikoide

  • ggf. Anti-Androgene*

  • Topische Therapie

  • ggf. Ketoconazol*

  • Unspezifi sche adrenale Enzymdefekte

  • Glukokortikoide

  • Topische Therapie

  • Androgenproduzierende Tumore

Operation
  • Cushing-Syndrom

Operation
idiopathischer Hirsutismus
  • Anti-Androgene (z.T.*)

  • Topische Therapie

andere Endokrinopathien
  • Prolaktinom

Dopaminagonisten
  • Akromegalie

Operation, Medikamente (z.B. Somatostatinanaloga)
  • Morbus Cushing

Operation
* Medikamente ohne Zulassung für die Indikation Hirsutismus/Hyperandrogenämie, sie können nur im Heilversuch eingesetzt werden (Stand 04/2006).

Therapiealgorithmus: Hirsutismus.

Tabelle 3
Kinderwunsch
Ja Nein-Kontrazeption mit Ovulationshemmer Nein-Kontrazeption mit Spirale 1
  • Metformin gewichtsadaptiert2

  • Ovulationshemmer mit antiandrogenem Gestagen

  • Spironolacton 100 mg/Tag

  • ± mechanische Maβnahmen

  • ± mechanische Maβnahmen

  • ± Eflornithin lokal 2 × tgl.

  • ± mechanische Maβnahmen

  • ± Eflornithin lokal 2 × tgl.

Bei mangelndem Therapieerfolg
  • + Spironolacton 100 mg/Tag

  • + Finasterid 2,5 mg/Tag (bis 5 mg)

Bei mangelndem Therapieerfolg
  • + Finasterid 2,5 mg/Tag (bis 5 mg)

  • Statt Spironolacton und Finasterid:

  • + Versuch mit Flutamid 250 mg/Tag

Bei mangelndem Therapieerfolg
  • Statt Spironolacton und Finasterid:

  • Versuch mit Flutamid 250 mg/Tag

1bei KI gegen Ovulationshemmer, Z.n. Sterilisation, Postmenopause, lesbischen Frauen
2auch bei schlanken Frauen ohne Insulinresistenz

Hirsutismus

S. Hahn

O.E. Janßen

Kernaussagen

  • Unter Hirsutismus versteht man einen männlichen Behaarungstyp bei Frauen.

  • Hirsutismus ist nicht nur ein kosmetisches Problem, er ist auch Ausdruck einer benignen oder selten auch malignen Erkrankung.

  • Ziel der Diagnostik ist vor allem, die Ursache der Androgen-überproduktion zu finden, um eine kausale Therapie zu ermöglichen.

  • Der Hirsutismus ist topisch und/oder systemisch therapierbar. Insbesondere die systemische Therapie muss lange genug durchgeführt werden, da ihre Wirkung erst nach geraumer Zeit sichtbar wird.

Einleitung

Die vermehrte Körperbehaarung bei Frauen ist nicht nur ein kosmetisches Problem, sondern kann auch Zeichen einer benignen oder selten auch malignen Erkrankung sein. Häufig sind die Patientinnen in ihrem psychischen Wohlbefinden, Selbstbewusstsein und ihrer Sexualität beeinträchtigt.

Definition:

Unter Hirsutismus versteht man die pathologisch vermehrte Körperbehaarung vom männlichen Verteilungstyp bei Frauen, insbesondere mit einer vermehrten Haaransammlung im Bereich von Oberlippe, Kinn, Brust und Linea alba.

Abzugrenzen hiervon ist die Hypertrichose, bei der es sich um eine lokalisierte oder generalisierte Vermehrung der Behaarung handelt, die keine androgenabhängigen Regionen bevorzugt. Hypertrichosen können sich lokalisiert bei familiärer Prädisposition und nach chronischen Entzündungen oder auch systemisch bei genetischen Erkrankungen (z.B. erythropoetische Porphyrie) oder Endokrinopathien (z.B. Schilddrüsenfunktionsstörungen) manifestieren.
Beim Vorliegen einer dieser beiden Behaarungsmuster sollte zunächst die zu Grunde liegende Erkrankung diagnostiziert werden, um gegebenenfalls eine gezielte Therapie anzuwenden.

Ursachen

  • Der idiopathische Hirsutismus (IH) ist die häufigste Ursache des Hirsutismus, wobei die Prävalenz je nach ethnischem Hintergrund von 6–50% extrem variieren kann. Der IH ist eine Ausschlussdiagnose, die nur beim Fehlen anderer Ursachen gestellt werden kann.

  • Als weitere benigne Ursachen für einen Hirsutismus sind das Polyzystische Ovarialsyndrom (PCOS) und

  • das Adrenogenitale Syndrom (AGS) zu nennen.

Diese drei Ursachen machen zusammen über 95% der Hirsutismus-Fälle aus. Diese und weitere, seltenere Ursachen sind in Tabelle 1 dargestellt.

CAVE:

! Im Gegensatz zu den benignen Erkrankungen ist die klinische Symptomatik bei malignen Ursachen des Hirsutismus (Ovarial- und Nebennierentumore) rasch progredient und von Virilisierungszeichen (z.B. tiefe Stimme, Klitorishypertrophie) begleitet.

Diagnostik

Ziel der Diagnostik:

Dies ist die Erfassung der Quelle der Androgen-überproduktion zur Einleitung einer möglichst kausalen Therapie.

Zur Diagnosefindung ist initial eine ausführliche Anamnese wichtig, mit Fragen nach
  • dem Zeitpunkt der Menarche,

  • der Pubertätsentwicklung,

  • den Blutungsabständen inklusive Beginn der Zyklusstörung,

  • der Wachstumsgeschwindigkeit,

  • dem Beginn der Androgenisierungserscheinungen,

  • möglichen Virilisierungserscheinungen,

  • sonstigen Erkrankungen,

  • der Medikamentenanamnese und

  • der Familienanamnese.

Eine körperliche Untersuchung mit
  • Evaluierung des Alopezie-Grades nach Ludwig,

  • Bestimmung der Hirsutismus-Ausprägung mittels des Ferriman-Gallwey-Scores und der

  • Suche nach klinischen Symptomen eines Cushing-Syndroms (z.B. Mondgesicht, Striae rubrae, Muskelschwäche, Stammfettsucht) oder Prolaktinoms (z.B. Galaktorrhoe).

Zur laborchemischen Basisdiagnosik des Hirsutismus gehören: Testosteron und SHBG (Bestimmung des Freien Androgen-Index), Androstendion, DHEAS, Cortisol, 17-Hydroxy-Progesteron, Prolaktin, LH, FSH, Östradiol und IGF-1 im Blut.

Therapie

Therapieziel:

Die Therapie des Hirsutismus sollte, wenn möglich, die zu Grunde liegende Erkrankung beseitigen.

  • Virilisierende Medikamente gilt es abzusetzen.

  • Ein M. Cushing oder Cushing-Syndrom muss entsprechend seiner Ätiologie behandelt werden.

  • Wachstumshormon-produzierende Hypophysentumore werden einer neurochirurgischen Behandlung oder bei Inoperabilität einer medikamentösen Behandlung zugeführt.

  • Bei Mikro- und Makroprolaktinomen ist die Behandlung mit Dopaminagonisten Therapie der Wahl.

  • Androgen-bildende Nebennieren- und Ovarialtumore müssen chirurgisch entfernt werden.

Ist eine kausale Therapie nicht möglich, dann sollte entsprechend der Ausprägung des Hirsutismus und der Lebenssituation der Patientin (z.B. Kinderwunsch) eine individuell angepasste Therapie begonnen werden.
Bei Adipositas sollte begleitend eine Gewichtsabnahme erfolgen.
Eine Übersicht über die therapeutischen Optionen zeigt Tabelle 2.

CAVE:

! Das therapeutische Ansprechen einer symptomatischen Behandlung ist langsam und verlangt i.d.R. 6–12 Monate bis zu ersten Erfolgen. Zudem muss die Therapie meist lebenslang durchgeführt werden, da nach Absetzen der Therapie häufig ein „Rebound” beobachtet wird.

Topische Therapie

In leichten Fällen reicht oft eine alleinige topische Therapie.
Medikamentöse topische Therapie
  • Mittels Wasserstoffperoxidbleichmitteln können dunkle Haare „unsichtbar” gemacht werden.

  • Chemische Depilationsmittel, wie z.B. Thioglykolate, führen zu einer Auflösung des Haares in der Tiefe des Haarschafts und bewirken einen Enthaarungseffekt, der einige Tage anhält.

  • Das seit 2004 zugelassene Eflornithin (Vaniqa® 11,5% Creme) kommt als topische Substanz im Gesichtsbereich zum Einsatz. Es vermindert das Haarwachstum innerhalb von 8 Wochen (zweimal tägliche Applikation) bei etwa 60% der Patientinnen durch Hemmung der Ornithindecarboxylase. In der Schwangerschaft oder bei Kinderwunsch muss auf Eflornithin verzichtet werden, da seine Auswirkungen auf den Fetus nicht bekannt sind.

CAVE:

! Eflornithin nur in Kombination mit einer sicheren Verhütung!

Mechanische und thermische Therapieverfahren
Primär unterscheidet sich hier die Epilation, das heißt die komplette Zerstörung des Haarschaftes, von der Depilation, das heißt der Zerstörung des sichtbaren Teils des Haares.
  • Die mechanische Therapie kann mittels Einsatz von Wachs, Rasur oder Zug (Pinzette/elektrische Epilations-Geräte) erfolgen. Ein Nachteil der Wachs- und Zug-Enthaarung gegenüber der Rasur ist, dass möglicherweise das folgende Haarwachstum stimuliert wird.

  • Nadelepilation: Bei der Thermolyse erfolgt die Epilation mittels eines hochfrequenten Stromflusses, während die Haarfollikel bei der Elektrolyse durch Natriumhydroxid zerstört werden. Eine Kombination aus beiden Verfahren (Blendmethode) ist ebenfalls möglich. Bei diesen Methoden ist folgendes zu beachten:

    • Die Haarlänge muss mindestens 1–3 mm betragen.

    • Thermische Verfahren müssen etwa alle 3 Monate wiederholt werden.

    • Sie sind für alle Haartypen geeignet.

    • Die Kosten werden zum Teil von den Krankenkassen getragen (jedoch nur für Epilation im Gesichtsbereich).

  • Licht-/Laserepilation: Neue Verfahren rücken zunehmend in den Vordergrund, wie zum Beispiel die selektive Blitzlampentherapie oder der Einsatz von Alexandrit-, Dioden-, Nd:YAG-, oder Rubin-Lasern. Trotz vielversprechender Primärergebnisse kann bisher noch keine Aussage über die Langzeitergebnisse der neuen Therapieverfahren gemacht werden. Bei diesen Methoden ist folgendes zu beachten:

    • Die besten Erfolge werden bei Frauen mit heller Haut und dunklen Haaren erzielt.

    • Die Therapie ist kostenintensiv und wird nicht von den Kassen getragen.

    • Als Nebenwirkungen können Verbrennungen und/oder Narben auftreten.

Systemische Therapie

Bei ausgeprägtem Hirsutismus ist der Einsatz systemischer Therapieverfahren notwendig. Eine komplette Rückbildung der Behaarung ist leider sehr selten.

CAVE:

! Ein häufiger Behandlungsfehler besteht in der vorzeitigen Beendigung der Therapie unter der Annahme fehlender Effektivität.

Anti-Androgene
Androgen-Rezeptor(AR)-Blocker
Steroidale AR-Blocker werden als Monosubstanz oder in Kombinationspräparaten eingesetzt.
  • Als Monosubstanz zugelassen ist Cyproteronacetat (CPA), z.B. Androcur-10/50®, Androcurdepot 300 mg® CPA hemmt an den zytosolischen Androgen-Rezeptoren kompetitiv Dihydrotestosteron, das stärkste Androgen. Zusätzlich bewirkt CPA eine Hemmung der Bildung und Freisetzung von Gonadotropinen.

  • Kombinationspräparate sind

    • „natürliche” Östrogene + steroidale AR-Blocker, z.B. Estradiolvalerat + CPA: Climen®,

    • Ethinylestradiol (EE) + steroidale AR-Blocker, z.B.

      EE + CPA: Diane 35®, Bella HEXAL®,

      EE + Chlormadinonacetat (CMA): Neo-Eunomin®

      EE + Dienogest: Valette®.

  • Indikationen für steroidale AR-Blocker sind Hirsutismus und/oder Akne, z.B. im Rahmen eines PCOS, AGS (zusätzlich zur Glukokortikoidgabe) und bei IH.

    • Dienogest ist effektiv in der Therapie des PCOS, jedoch für den Hirsutismus nicht zugelassen. Cave: Verordnung nicht auf Kassenrezept für diese Indikation.

Nicht-steroidale AR-Blocker sind die Präparate
  • Spironolacton (50–100 mg/Tag), z.B. Aldactone 50®/100®.

    Spironolacton besetzt die Androgen-Rezeptoren und hemmt die Androgenproduktion der Nebenniere.

  • Flutamid (50–500 mg/Tag), z.B. Flutamid AL 250®, Fugerel®.

    Flutamid ist ein nicht-steroidales Antiandrogen, das die Androgenaufnahme hemmt, die Bindung der Androgene an ihren Zielorganen vermindert und die ovarielle Androgenbiosynthese durch eine Hemmung des Cytochrom P450 verringert.

  • Auch hier gibt es Kombinationspräparate: EE + Drospirenon, z.B. Petitbelle®, Yasmin®.

  • Indikationen wie bei steroidalen AR-Blockern sowie bei Ablehnung gegen Einnahme von Sexualsteroiden und Kontraindikation gegen Sexualsteroide. Eine Kombination mit steroidalen AR-Blockern oder 5α-Reduktase-Blockern ist möglich.

    • Spironolacton und Flutamid sind für die Indikation Hirsutismus/Hyperandrogenämie in Deutschland nicht zugelassen. Die Therapie erfolgt demnach als Heilversuch (Off-label Use).

CAVE:

  • ! •

    Bei Einsatz von Spironolacton und Flutamid ist die zusätzliche Gabe eines oralen Kontrazeptivums wegen der möglichen feminisierenden Wirkung auf männliche Embryonen/Feten notwendig.

  • Für Flutamid sind hepatotoxische Effekte beschrieben, daher ist eine Kontrolle der Leberwerte unter Therapie, auch nach längeren Therapieintervallen, erforderlich.

5-alpha-Reduktase-Blocker
  • Finasterid (2,5–5 mg/Tag), z.B. PROPECIA®, PROSCAR®.

    Finasterid ist ein 4-Azasteroid, welches das Enzym Typ II 5α-Reduktase hemmt und so die Umwandlung von Testosteron in das an der Haut und den Haaren aktivere Dihydrotestosteron verhindert.

    • Finasterid ist für Frauen nicht zugelassen, kann also nur als Heilversuch eingesetzt werden.

  • Indikation: siehe nicht-steroidale AR-Blocker.

CAVE:

! Auch Finasterid darf wegen der möglichen Feminisierung männlicher Embryonen/Feten nur unter sicherer Kontrazeption gegeben werden.

Gewichtung nach Evidenzgrad
Alle Anti-Androgene sind im Folgenden entsprechend ihrer in Studien nachgewiesenen Wirksamkeit (Evidenzgrad A oder B) aufgelistet:
  • Spironolacton (100 mg) + Finasterid >

  • Spironolacton >

  • CPA (2–25 mg) + Finasterid >

  • CPA + Flutamid >

  • CPA = Finasterid (5 mg) = Finasterid (2,5 mg) = Flut-amid (250 mg).

Glukokortikoide
  • Hydrocortison (10 mg/m2 KO/Tag), z.B. Hydrocortison Hoechst®.

  • Dexamethason (0,25–0,5 mg/Tag), z.B. Fortecortin®, Dexamethason®.

    Dexamethason zur Nacht verhindert den morgendlichen ACTH-Anstieg. Ziel ist eine milde, aber keinesfalls vollständige Suppression der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse.

CAVE:

! Vor Abschluss des Längenwachstums darf Dexamethason nicht eingesetzt werden. In diesem Fall Gabe von Hydrocortison.

  • Indikationen: adrenaler Hirsutismus, besonders Late-onset-AGS, aber auch bei sonstigen Formen des adrenalen Hirsutismus und dokumentiertem Abfall des Testosterons im Dexamethason-Hemmtest.

Nachteilig ist, dass Glukokortikoide allein häufig nicht zur Therapie des Hirsutismus beim Late-onset-AGS ausreichen.
Glukokortikoid-bedingte Nebenwirkungen betreffen speziell die Gewichtszunahme und andere Cushing-Symptome. Eine Therapieüberwachung ist erforderlich.
Orale Antidiabetika
  • Metformin (2 × 500, 2 × 850, 2 × 1000, 3 × 850 mg/Tag), z.B. Siofor®, Glucophage®Indikation ist das PCOS. Internationale Studien dokumentieren bei PCOS-Patientinnen unter einer Therapie mit dem oralen Antidiabetikum Metformin

    • eine signifikante Senkung der Androgene,

    • eine Erhöhung des SHBG und

    • eine Normalisierung des Menstruationszyklus mit Verbesserung der Fertilität sowie

    • eine Verbesserung von Hirsutismus und Akne.

      Die positiven Effekte der Metformin-Therapie lassen sich auch in Kombination mit EE/CPA, Spironolacton, Flutamid oder Finasterid nachweisen.

      • Aufgrund der in Deutschland fehlenden Zulassung kann Metformin nur im Rahmen klinischer Studien oder „Off-label” im Sinne eines Heilversuchs eingesetzt werden.

Als Faustregel gilt:

Im Gegensatz zu allen anderen Therapieoptionen des Hirsutismus kann Metformin auch ohne Verhütung und sogar bei Kinderwunsch eingesetzt werden.

Evidenzbasierter Empfehlungsgrad A.
  • Glitazone (Rosiglitazon 2 oder 4 mg/Tag, Pioglitazon 15 oder 30 mg/Tag), z.B. Avandia®, Actos® Glitazone erzielen hinsichtlich der positiven Effekte auf den Hirsutismus und die Hyperandrogenämie ähnlich gute Erfolge wie Metformin.

    • Die günstigen Effekte werden jedoch von einer Gewichtszunahme begleitet.

  • Alpha-Glucosidase-Hemmer (Acarbose 150 oder 300 mg/Tag), z.B. Glucobay® 50/100.

    Erste Studien dokumentieren positive Effekte einer Acarbose-Gabe auf den Hirsutismus bei Frauen mit PCOS. Als häufige Nebenwirkungen werden Meteorismus und Flatulenz angegeben.

  • Auch für Glitazone und Acarbose gilt: Indikation ist das PCOS.

    • Wie bei Metformin kann die Therapie, aufgrund der fehlenden Zulassung für die Indikation Hirsutismus, nur als Off-label Use erfolgen.

CAVE:

! Glitazone und Acarbose nur in Kombination mit einer sicheren Verhütung, da die Einflüsse auf den Feten nicht erforscht sind.

GnRH-Analoga „Add-back”-Therapie
  • Leuprorelin (3,57 mg/Monat), Enanton® Gyn Monatsdepot.

    GnRH-Analoga bewirken eine nahezu vollständige Suppression der Gonadotropin-Ausschüttung und der Ovarialfunktion, eine Verbesserung des polyfollikulären Ovars sowie klimakterischer Ausfallserscheinungen.

GnRH-Analoga sind für die Behandlung der Endometriose, des Uterus myomatosus und des Mammakarzinoms zugelassen.
  • Für die Behandlung des Hirsutismus können sie im „Off-label Use” eingesetzt werden, jedoch nur in besonderen Ausnahmefällen, wenn andere Therapieoptionen versagen.

Als Faustregel gilt:

Zur Verringerung der klimakterischen Symptome und langfristiger Komplikationen (z.B. Osteoporose) ist eine Substitution der supprimierten endogenen Sexualsteroide (bes. Östradiol und Progesteron) durch exogene Sexualsteroide (= „add back”) empfehlenswert.

Antimykotika
  • Ketoconazol (400 mg/Tag), Nizoral® Ketoconazol, der 1981 eingeführte Prototyp der systemisch verwendbaren Azol-Antimykotika, kann in Ausnahmefällen für die Behandlung des Hirsutismus eingesetzt werden.

    • Eine Zulassung für diese Indikation besteht nicht.

Therapiealgorithmus
Ein Therapiealgorithmus für den Hirsutismus bei Polyzystischem Ovarsyndrom (PCOS) findet sich in Tabelle 3.
  • Alle hier aufgeführten systemischen Therapieformen entsprechen dem evidenzbasierten Empfehlungsgrad A,

  • die topischen Therapieformen dem evidenzbasierten Empfehlungsgrad B.

Fazit

In unserer Gesellschaft passt die vermehrte Körperbehaarung bei Frauen nicht in das Bild der Weiblichkeit, sodass der Hirsutismus schon lange nicht mehr nur ein rein medizinisches oder kosmetisches Problem ist. Daher ist eine individuell den Bedürfnissen der betroffenen Frauen angepasste topische oder systemische Therapie in interdisziplinärer Zusammenarbeit von Gynäkologen, Dermatologen und Internisten/Endokrinologen unerlässlich.

Kasuistik

Fall 1
Anamnese
Erstvorstellung einer 19-jährigen Patientin in der endokrinologischen Praxis.
  • Menarche mit 10 Jahren.

  • Anamnestisch frühe Pubertätsentwicklung.

  • Im Verlauf um das 14. Lebensjahr Entwicklung einer Oligomenorrhoe, einer Akne und eines Hirsutismus. Hinsichtlich der Akne und des Hirsutismus bereits mehrfache Therapieversuche mittels Laser.

  • Von gynäkologischer Seite sonographisch polyzystische Ovarien diagnostiziert.

Vorstellung zur Abklärung des Hirsutismus.
  • Keine weiteren Virilisierungszeichen.

  • Familienanamestisch bei zwei Schwestern ähnliche klinische Symptome.

  • Bislang keine systemische Therapie oder Ovulationshemmereinnahme.

Klinik
  • 164 cm große und 79,8 kg schwere Patientin (BMI 30 kg/m2), RR 110/75 mmHg, HF 84 S/min rhythmisch, Taillenumfang 93 cm.

  • Haut warm und feucht, keine Akne, keine Alopezie.

  • Keine Galaktorrhoe, keine klinischen Hinweise auf Hypercortisolismus, keine Atrophie der Mammae, keine Klitorishyperthrophie.

Hirsutismus-Score nach Ferriman und Gallwey 27 (normal < 6).
Laborbefunde
(bei Blutabnahme 64. Zyklustag)
  • Im Normbereich fanden sich: TSH, Prolaktin, Cortisol basal, ACTH, LH, FSH, E2, Androstendion, DHEAS, DHEA, 17-OH-Pregnenolon, Gesamttestosteron.

  • Erhöht fand sich: Freier-Androgen-Index mit 13,9 (Ref < 3,5), 17-Hydroxy-Progesteron (OHP) mit 2,5 μg/l (Ref < 1).

  • Erniedrigt fand sich: SHBG mit 13 nmol/l (Ref. 18–114).

Weiterführende Diagnostik
  • ACTH-Test:

    Cortisol basal 103 ng/ml und nach 60 min 346 ng/ml; regelrechter Anstieg.

    17-OHP basal 2,1 μg/l und nach 60 min 6,6 μg/l; pathologischer Anstieg.

  • Genetik: Kein Nachweis einer Mutation im Steroid-21-Hydroxylase-Gen.

Diagnose: Polyzystisches Ovarsyndrom (PCOS).
Therapieempfehlung Hirsutismus
(vgl. Tabelle 3)
  • Bei bestehendem Verhütungswunsch Ovulationshemmer mit antiandrogenem Gestagen.

  • Lokal Eflornithin-Creme 2 × tgl. und mechanische Haarentfernung am restlichen Körper.

  • Im Falle eines mangelnden Therapieerfolgs zusätzlich Spironolacton (100 mg tgl.)

Fall 2
Anamnese
Erstvorstellung einer 26-jährigen Patientin in der gynäkologischen Ambulanz.
  • Menarche mit 12 Jahren.

  • Anamnestisch regelrechte Pubertätsentwicklung.

  • Bereits seit der Menarche besteht eine Oligomenorrhoe und im Verlauf ab dem ca. 15. Lebensjahr ein zunehmender Hirsutismus und aktuell auch Haarausfall. Insbesondere der Hirsutismus sei sehr störend.

  • Gewichtsprobleme seien als Kind schon aufgetreten.

  • Von gynäkologischer Seite auswärts kein Hinweis auf polyzystische Ovarien.

Vorstellung zur Abklärung eines möglichen PCO-Syndroms bei zudem bestehendem unerfülltem Kinderwunsch seit 2 Jahren.
  • Familienanamestisch kein Hinweis auf PCOS, bei der Mutter eine Adipositas und bei der Großmutter ein Typ-2-Diabetes mellitus.

  • In der Vorgeschichte mehrfache Therapien mit Ovulationshemmern, zum Teil Präparate mit antiandrogener Komponente (CPA).

Klinik
  • 182 cm große und 120 kg schwere Patientin (BMI 36 kg/m2), RR 130/85 mmHg, HF 76 S/min rhythmisch, Taillenumfang 117 cm.

  • Haut regelrecht, keine Akne, Alopezie Ludwig Score 1.

  • Keine Galaktorrhoe, keine klinischen Hinweise auf Hypercortisolismus.

Hirsutismus-Score nach Ferriman und Gallwey 13.
Laborbefunde
(bei Blutabnahme 4. Zyklustag)
  • Im Normbereich fanden sich: TSH, Prolaktin, Cortisol basal, ACTH, LH, FSH, E2, DHEAS, 17-OHP.

  • Erhöht fand sich: Gesamttestosteron mit 0,84 ng/ml (Ref < 0,82), Freier-Androgen-Index mit 15,9 (Ref < 3,5), Androstendion mit 2,9 ng/ml (Ref < 2,7).

  • Erniedrigt fand sich: SHBG mit 17,5 nmol/l (Ref. 18–114).

Diagnose: Polyzystisches Ovarsyndrom (PCOS).
Therapieempfehlung Hirsutismus
(vgl. Tabelle 3)
  • Gewichtsreduktion (Ernährungsumstellung und Bewegung).

  • Heilversuch mit Metformin 1000 mg 1–0–1 (erste Woche halbe Dosierung).

  • Mechanische Haarentfernung.

Eine weiterführende medikamentöse Therapie des Hirsutismus kann erst nach Ausschluss einer Schwangerschaft erfolgen, da alle Therapiemaßnahmen (lokal oder systemisch) mit einer sicheren Kontrazeption kombiniert werden müssen.
Fall 3
Anamnese
Vorstellung einer 61-jährigen Patientin in der hausärztlichen Praxis.
  • Seit Beginn der Menopause im Alter von 51 Jahren zunehmende Behaarung im Gesicht, an Brust, Rücken, Ober- und Unterschenkel sowie eine tiefe Stimme bemerkt, im letzten Jahr rasante Zunahme der Behaarung. Täglich muss eine Enthaarung stattfinden.

  • Bislang blieben alle gynäkologischen Vorsorgeuntersuchungen ohne pathologischen Befund.

  • Als Vorerkrankungen ist eine arterielle Hypertonie bekannt.

Klinik
  • 173 cm große und 80,5 kg schwere Patientin (BMI 27 kg/m2), RR 150/85 mmHg, HF 76 S/min rhythmisch.

  • Haut regelrecht, keine Akne, keine Alopezie.

  • Keine Galaktorrhoe, keine klinischen Hinweise auf Hypercortisolismus, keine Atrophie der Mammae.

  • Kein veränderter Körperbau.

Hirsutismus-Score nach Ferriman und Gallwey 18.
Laborbefunde
  • Im Normbereich fanden sich: TSH, Prolaktin, Cortisol basal, ACTH, E2 (postmenopausal), DHEAS, 17-OHP.

  • Erhöht fand sich: Gesamttestosteron mit 29,8 nmol/l (Ref < 2,0), Androstendion mit 2,9 μg/l (Ref < 2,2), DHEAS mit 182 μg/dl (Ref 13–130).

  • Erniedrigt fand sich: LH mit 7,3 U/l (Ref. postmenopausal > 20), FSH mit 16,1 U/l (Ref. Postmenopausal > 20).

Weiterführende Diagnostik
  • Sonographie und CT ohne richtungsweisenden Befund.

  • 18FDG-PET-CT Untersuchung: 17 × 21 mm große, pathologische Glucoseutilisation in einer Struktur iliakal rechts medial des M. psoas (max. SUV: 5,2). Befund in Korrelation zum rechten Ovar.

  • Laparoskopie: explorative Laparoskopie mit Ovarektomie rechts.

  • Histologie: Granuläres, eosinophiles Zytoplasma mit lipochromen Pigmenten, prominente Nukleoli; schichtartige Anordnung der Tumorzellen mit hyalinisierten Gefäßwänden.

Diagnose: Leydigzell-Tumor des rechten Ovars (Größe 1,6 cm).
Therapieempfehlung Hirsutismus
  • Außer der operativen Sanierung, die bereits stattgefunden hat, keine weitere Therapie. Nach der Operation fiel das Testosteron von 29,8 auf 2,3 nmol/l ab.

Literatur

Azziz, 2003

R. Azziz The evaluation and management of hirsutism. Obstet Gynecol. 101 2003 995 1007

Azziz et al., 2000

R. Azziz E. Carmina M.E. Sawaya Idiopathic Hirsutism. Endocrine Reviews 21 2000 347 362

Barth et al., 1989

J.H. Barth C.A. Cherry F. Wojnarowska R.P.R. Dawber Spironolactone is an effective and well tolerated systemic antiandrogen therapy for hirsute women. J. Clin. Endocrinol. Metab. 68 1989 966

Hahn et al., 2005

S. Hahn S. Tan S. Elsenbruch B. Quadbeck B.L. Herrmann K. Mann O.E. Janssen Clinical and biochemical characterization of women with polycystic ovary syndrome in North Rhine-Westphalia. Horm. Metab. Res. 37 2005 438 444

Hunter and Carek, 2003

M.H. Hunter P.J. Carek Evaluation and Treatment of Women with Hirsutism. American Family Physician 67 2003 2565 2572

Kelly and Gordon, 2002

C.J.G. Kelly D. Gordon The effect of metformin on hirsutism in polycystic ovary syndrome. European J. of Endocrinology 147 2002 217 221

O'Brien et al., 1991

R.C. O'Brien M.E. Cooper R.M.L. Murray Comparison of sequential cyproterone acetate / estrogen versus spironolactone / oral contraceptive in the treatment of hirsutism. J. Clin. Endocrinol. Metab. 72 1991 1008 1013

Moghetti et al., 2000

P. Moghetti F. Tosi A. Tosti Comparison of spironolactone, flutamide and finasteride efficacy in the treatment of hirsutism: A randomized, double blind placebo-controlled trial. J. Clin. Endocrinol. Metab. 85 2000 89 94

Müller, 1989

O.A. Müller Hirsutismus: Rationelle Diagnostik und Therapieprobleme. Allolio B Schulte HM Diagnostische und therapeutische Strategien bei Nebennierenerkrankungen 1989 Schattauer Stuttgart, Wien, New York 152 161

Rittmaster and Thompson, 1990

R.S. Rittmaster D.L. Thompson Effect of leuprolide and dexamethasone on hair growth and hormone levels in hirsute women: The relative importance of the ovary and the adrenal in the pathogenesis of hirsutism. J. Clin. Endocrinol. Metab. 70 1990 1096 1102

Spritzer et al., 1990

P. Spritzer L. Billaud J. Thalabard Cyproterone acetate versus hydrocortisone treatment in late-onset adrenal hyperplasia. J. Clin. Endocrinol. Metab. 70 1990 642 646

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