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10.1016/B978-3-437-22107-1.50272-7
978-3-437-22107-1
Elsevier Inc.
Wirkmechanismen von verschiedenen Thyreostatika

Therapie-Entscheidung.
Therapieform | Indikation | Kontraindikation |
Thyreostatika |
|
• Nebenwirkungen der Thyreostatika |
Radiojodtherapie |
|
|
Operation |
|
• Komorbiditätsbedingt erhöhtes OP-Risiko |
Wirkung und Dosierung von Thyreostatika.
Substanz | Wirkung | Initialdosis [mg/Tag] | Erhaltungsdosis [mg/Tag] |
Methimazol/Thiamazol | Hemmung des Jodeinbaus, der Synthese der Jodthyronine und der Dejodase | 20-30 | 2,5-5 |
Carbimazol | 30-40 | 2,5-10 | |
Propylthiouracil | 200-300 | 25-50 | |
Perchlorat | Hemmung der Jodaufnahme | 600-1200 | Keine Dauertherapie |
Vergleich der pharmakologischen Eigenschaften von Methimazol und Propylthiouracil.
Methimazol | Propylthiouracil | |
Absorption | Schnell | Schnell |
Bioverfügbarkeit | ∼100% | ∼100% |
Max. Serumkonzentration [Min.] | 60-120 | 60 |
Halbwertszeit [h] | 6-8 | 1,5 |
Wirkdauer [h] | > 24 | 8-12 |
Abbau in Schilddrüse | Langsam | Mäßig |
Wirkstärke | > 10 | 1 |
Normalisierung T3/T4 | 6 Wochen | 12 Wochen |
Proteinbindung (Serum) | 0 | > 75% |
Plazentagängigkeit | + + | + |
Konzentration in Muttermilch | + + | + |
Ausscheidung | Renal | Renal |
Leberinsuffizienz | Abbau ↓ | 0 |
Remission der Hyperthyreose [%] | 40-60 | 40-50 |
Nebenwirkungen [%] | 15 | 20 |
Kreuzreaktion [%] | 14 | 15 |
Agranulozytose [%] | 0,1-0,2 | 0,5-0,6 |
Nebenwirkungen der Thioamide.
Allgemeine Nebenwirkungen | |
Exantheme mit Juckreiz | 5,6% |
Haarausfall | 4,1% |
Gelenkbeschwerden | 1,6% |
Gastrointestinale Beschwerden | 0,9% |
Leberschäden | 0,8% |
Neuropathien | 0,8% |
Ödeme | 0,7% |
Schwindel | 0,4% |
Fieber | 0,3% |
Geschmacksstörungen | 0,3% |
Geruchstörungen | 0,07% |
Allergische Vaskulitis | 0,07% |
Hämatologische Nebenwirkungen | |
Leukopenie | 0,4% |
Thrombozytopenie | 0,2% |
Panzytopenie | 0,1% |
Dosierung der Betablocker bei Hyperthyreose.
Substanz | Dosis [mg/Tag] | Gabe |
Propranolol | 40-160 | 4 × 10-40 mg/Tag |
Metoprolol | 50-200 | 2 × 25-100 mg/Tag |
Atenolol | 50-100 | 2 × 25-100 mg/Tag |
Nadolol | 40-160 | 2 × 20-80 mg/Tag |
Bisoprolol | 2,5-10 | 2 × 1,25-5 mg/Tag |
Durchführung und Ergebnis der Radiojodtherapie (nach: Winter und Jauch, 2013; Bonnema und Hegedüs 2006).
Thyreopathie | Konzept | Dosis [Gy] | Erfolgsrate/Volumenreduktion* | Hypothyreoserate** |
Autonomie ± Hyperthyreose | Funktionsoptimiert unifokal | ∼300-400 | 75-95% | 10% |
Funktionsoptimiert multifokal/disseminiert | ∼150 | 90% | 20% | |
Morbus Basedow | Ablativ | ∼200-300 | 95% | > 95% |
Funktionsoptimiert | ∼150 | 60-80% | 50% | |
Struma | Volumenreduktion | ∼120-150 | 10-60%* | - |
*
Volumenreduktion ist abhängig von ursächlicher Thyreopathie und Ausgangsvolumen: Bei Autonomie 40-60%, bei Immunthyreopathie 10-20%
**
Im ersten Jahr nach RJT; steigt im Verlauf in Abhängigkeit von der angewandten 131I-Dosis an
Komplikationen (nach: Winter und Jauch, 2013).
Komplikation | Häufigkeit |
Rekurrensparese | 0-5% |
Rezidiv | 0-3% |
Wundinfektion | 1-2% |
Hypoparathyreoidismus | 1-2% |
Nachblutung | 0-1% |
Therapie der thyreotoxischen Krise.
Spezifische Therapieziele und -maßnahmen | |
Hemmung der Hormonsythese |
|
Hemmung der Jodidaufnahme | • Perchlorat 3 × 400 mg/Tag p. o. |
Hemmung der peripheren T4-Konversion |
|
Additive Maßnahmen | |
Bilanzierte Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Kalorienzufuhr |
|
Sedierung (Stadium I) | • Diazepam 3 × 5 mg/Tag i.v./p. o. |
Kühlung; Infektions- und Embolieprophylaxe |
|
Erweiterte Notfallmaßnahmen |
|
Hyperthyreose – Internistische Therapie
-
Vorbemerkungen M 11.1 – 1
-
Diagnostik M 11.1 – 2
-
Therapie M 11.1 – 3
Thyreostatika M 11.1 – 3.1
Radiojodtherapie M 11.1 – 3.2
Schilddrüsenoperation M 11.1 – 3.3
-
Therapie in Schwangerschaft und Stillzeit M 11.1 – 4
Schwangerschaft M 11.1 – 4.1
Postpartal- und Stillzeit M 11.1 – 4.2
-
Therapie bei Kindern M 11.1 – 5
Begleittherapie M 11.1 – 5.1
-
Therapie der thyreotoxischen Krise M 11.1 – 6
-
Therapie der endokrinen Orbitopathie M 11.1 – 7
Begleittherapie M 11.1 – 7.1
Kernaussagen
-
□
Ursächlich ist meist eine Immunthyreopathie Typ Morbus Basedow oder eine Schilddrüsenautonomie.
-
□
Bei Immunprozessen wird initial thyreostatisch behandelt, bei bestehender Schilddrüsenautonomie ist eine definitive Schilddrüsenablation wünschenswert.
-
□
Methimazol ist das Thyreostatikum erster Wahl.
-
□
Zur Begleittherapie eignen sich Betablocker, die eine Besserung der kardialen Symptomatik, des Tremors und der inneren Unruhe bewirken.
-
□
Ziel einer Radiojodtherapie ist die Beseitigung der Hyperthyreose möglichst in einem Therapiekurs. Eine nicht unerhebliche Hypothyreoserate wird dabei bewusst in Kauf genommen.
-
□
In der Schwangerschaft werden Thyreostatika mit einer möglichst niedrigen Dosierung appliziert, da eine Überdosierung eine fetale Struma und Hypothyreose herbeiführen kann.
-
□
Bei endokriner Orbitopathie sollten in der Akutphase Glukokortikoide (Prednisolon, Methylprednisolon) eingesetzt werden.
-
□
Bei akuter Visusverschlechterung oder akutem Visusverlust und bei Gesichtsfeldausfällen muss die endokrine Orbitopathie operativ behandelt werden, wenn eine kurzfristige medikamentöse Therapie mit hoch dosierten Steroiden nicht anschlägt.
-
□
Im Kindesund Jugendalter ist die thyreostatische Behandlung Therapie erster Wahl. Es wird angenommen, dass sich eine längere Therapiedauer (3-5 Jahre) günstig auf die Remissionsrate auswirkt.
-
□
Die Rezidivneigung bei Morbus Basedow im Kindesalter ist hoch.
-
□
Eine primäre chirurgische Therapie ist im Kindesalter nicht indiziert, stellt aber wie die Radiojodtherapie nach mehrjähriger, erfolgloser Medikation eine alternative Behandlungsmethode dar.
M 11.1 – 1
Vorbemerkungen
M 11.1 – 2
Diagnostik
M 11.1 – 3
Therapie
•
Thyreostatische Therapie
•
Radiojodtherapie
•
Schilddrüsenoperation
Als Faustregel gilt:
Bei Immunprozessen wird initial thyreostatisch behandelt, im Gegensatz dazu ist eine definitive Therapie bei bestehender Schilddrüsenautonomie wünschenswert.
M 11.1 – 3.1
Thyreostatika
Durchführung
Nebenwirkungen
Begleittherapie
Als Faustregel gilt:
Betablocker bewirken eine Besserung der kardialen Symptomatik, des Tremors und der inneren Unruhe.
Therapiekontrolle
•
Vergrößerte Schilddrüse (> 40 ml)
•
Initial erhöhte fT3-Werte
•
Erhöhte TSH-Rezeptor-Autoantikörperspiegel (> 10 IU/l)
•
Nikotinabusus
•
Niedriges Lebensalter (< 40 Jahre)
•
Männliches Geschlecht
M 11.1 – 3.2
Radiojodtherapie
Durchführung
Nebenwirkungen
-
•
Strahlenthyreoiditis (1%): Zur Prophylaxe bei großen Strumen können Glukokortikoide (initial 30-60 mg/Tag) gegeben werden. Therapiert wird sie zunächst mittels Eiskrawatte und/oder Antiphlogistikum – selten auch mit Glukokortikoiden. Aufgrund der Anreicherung von 131I in den Speicheldrüsen kann die Anregung der Speichelsekretion zur Vermeidung einer Sialadenitis genutzt werden.
-
•
Endokrine Orbitopathie: Einer niedrig dosierten Glukokortikoidgabe wird ein prophylaktischer Effekt für die Manifestation einer endokrinen Orbitopathie im Rahmen einer RJT zugesprochen. Bei diagnostizierter EO sollte eine RJT überdacht werden, da Exazerbationen mit 33% im Vergleich zu chirurgischen (16%) oder thyreostatischen (10%) Therapien häufiger auftreten – insbesondere bei simultanem Nikotinabusus. Bei vorhandener Orbitopathie werden ∼0,5 mg Prednisolon/kg KG/Tag für 6-8 Wochen empfohlen. Bei schwerer und aktiver EO ist eine RJT kontraindiziert.
-
•
Marine-Lenhart-Syndrom (1%): Unter der Therapie einer Schilddrüsenautonomie kann es infolge einer starken Autoantigenfreisetzung zur Manifestation einer endokrinen Immunthyreopathie kommen, insbesondere wenn vor Therapiebeginn ein erhöhter TPO-Antikörperspiegel gemessen wird.
Therapiekontrolle
M 11.1 – 3.3
Schilddrüsenoperation
Als Faustregel gilt:
Die minimalinvasive Therapie dient dazu, ein unter ästhetischen Gesichtspunkten angenehmeres Resultat zu erreichen, unterscheidet sich von oben beschriebenem Vorgehen aber nicht. Die Komplikationsrate bei erfahrenen Schilddrüsenoperateuren ist in dieser Operationstechnik nicht erhöht. Eindeutige Kriterien zur Wahl der minimalinvasiven Therapie sind noch nicht definiert.
-
•
Autonomie: Eine unifokale Autonomie kann mittels intrakapsulärer Knotenexzision unter Mitentfernung eines Randsaums gesunden Gewebes behandelt werden. Besteht ein Malignitätsverdacht sollte aufgrund des Risikos eines erst postoperativ möglichen Karzinomnachweises grundsätzlich eine Hemithyreoidektomie durchgeführt werden.
-
•
Bei multifokalen Autonomien sollte eine totale Thyreoidektomie bzw. fast totale Thyreoidektomie mit Belassen von normal erscheinendem dorsalem Schilddrüsengewebe (max. 2 ml) angewandt werden.
-
•
Bei der Behandlung einer Rezidivstruma mit Autonomie sollte zunächst die befunddominante Seite operiert werden, während eine kontralaterale Resektion erst bei Ausschluss einer Läsion des N. laryngeus recurrens erfolgen sollte.
-
•
Morbus Basedow: Da es bei autoimmuner Hyperthyreose zu einer spontanen Remission kommen kann, sollte primär konservativ vorgegangen werden. Ist dies nicht erfolgreich bzw. durchführbar und eine definitive, chirurgische Behandlungsmethode wird erwogen, sollte eine totale Thyreoidektomie durchgeführt werden. Insbesondere bei Kindern stellt sie die erste Wahl einer definitiven Therapie eines Morbus Basedow dar.
Durchführung
Als Faustregel gilt:
Operationen finden in Euthyreose statt, selten auch in Hyperthyreose.
Komplikationen
Therapiekontrolle
M 11.1 – 4
Therapie in Schwangerschaft und Stillzeit
Als Faustregeln gelten:
Die Entwicklung einer Hyperthyreose in der Schwangerschaft ist kein Grund zum Schwangerschaftsabbruch, erfordert aber eine prompte Therapie, um den Fetus nicht zu gefährden.
Unbehandelt kommt es gehäuft zu Aborten, Totgeburten, vorzeitiger Entbindung, untergewichtigen Säuglingen sowie einer erhöhten Fehlbildungsrate (Herzfehler). Ferner kann bei der Geburt eine thyreotoxische Krise ausgelöst werden. Von der Behandlung subklinischer Hyperthyreosen wird aufgrund des Therapierisikos für den Fetus abgeraten.
M 11.1 – 4.1
Schwangerschaft
Durchführung
CAVE
Die alleinige Bestimmung des mütterlichen TSH-Spiegels ist kein verlässlicher Parameter der erreichten Euthyreose. Ein etwa monatliches Ultrachallscreening ab der 18.-22. Schwangerschaftswoche ist erforderlich, da mütterliche Rezeptor-Autoantikörper die Plazenta passieren und auf die fetale Schilddrüse wirken können. Im Zweifel kann Nabelschnurblut zur weiteren Diagnostik genutzt werden.
M 11.1 – 4.2
Postpartal- und Stillzeit
M 11.1 – 5
Therapie bei Kindern
Durchführung
Nebenwirkungen
M 11.1 – 5.1
Begleittherapie
•
Eine Radiojodtherapie bei Morbus Basedow sollte bei Kindern < 5 Jahren vermieden und zwischen 5 und 10 Jahren auf 10 mCi beschränkt werden. Bei älteren Kindern sollte sie über 150 ?Ci/g Schilddrüsengewebe liegen, da eine Einzeldosisbehandlung angestrebt werden sollte. 3-5 Tage vor Therapiebeginn müssen die Thyreostatika abgesetzt werden.
•
Chirurgische Therapien werden bei Kindern < 5 Jahren, großer Struma (> 50 g) und bei geringem Ansprechen auf 131I durchgeführt, wobei 1-2 Monate thyreostatisch vorbehandelt wird und zusätzlich 10 Tage vor dem Eingriff 3-7 Tropfen (0,15-0,35 ml) Kaliumjodid (SSKI, 50 mg Jod/Tropfen) gegeben werden. Angestrebt wird eine (fast) totale Thyreoidektomie, wobei die Komplikationsrate bei sehr jungen Patienten am höchsten ist, sodass sie nur von Spezialisten durchgeführt werden sollte.
CAVE
Da der Morbus Basedow im Kindesalter oft eine höhere Aktivität als bei Erwachsenen aufweist, ist eine Neigung zu Rezidiven häufig und eine dauerhafte Remission selten.
M 11.1 – 6
Therapie der thyreotoxischen Krise
•
Auslösende Ursache ist vor allem eine Jodkontamination (z. B. Amiodaron-Therapie).
•
Die Inzidenz beträgt etwa 1% aller hospitalisierten Hyperthyreo sen.
•
Im Stadium I stehen eine Tachykardie oder Tachyarrhythmie mit großer Blutdruckamplitude sowie eine Hyperthermie und Dehydratation im Vordergrund.
•
Das Auftreten einer Adynamie ist das Vorzeichen des Stadiums II, das Bewusstseinsstörungen, Verwirrtheit und psychotische Zeichen aufweist.
•
Stupor und Somnolenz leiten über zum Stadium III, das durch das Auftreten eines Komas gekennzeichnet ist.
Durchführung
M 11.1 – 7
Therapie der endokrinen Orbitopathie
CAVE
Die Radiojodtherapie ist häufig mit einer Verschlechterung der Augenbeteiligung assoziiert.
Außerdem sollten das Rauchen eingestellt und psychischer Stress vermieden werden, da beides erwiesenermaßen den Autoimmunprozess verstärkt
Als Faustregel gilt:
Medikamentöse, therapeutische Interventionen sind nur im aktiven Stadium sinnvoll, also wenn sich akut eine entzündlich bedingte Augenmuskelbeteiligung entwickelt.
Im chronischen Stadium sind chirurgische Eingriffe mit Verminderung des Retrobulbärvolumens oder Expansion der Orbita sinnvoll.
Durchführung
•
Im Frühstadium der Erkrankung und begleitend im fortgeschrittenen Stadium können getönte Brillen mit Windschutz verordnet werden.
•
Beim Sicca-Syndrom sind zusätzlich Tränenersatzmittel mehrmals täglich bzw. Augengel zur Nacht indiziert.
•
Bei ungenügendem Lidschluss während des Schlafs ist ein Okklusiv-, bei Hornhautulzera ein Uhrglasverband notwendig.
•
Bei periorbitalen Ödemen ist die Hochlagerung des Oberkörpers zu empfehlen.
•
Prismenfolien sind bei Doppelbildern eine erleichternde und kostengünstige Maßnahme.
•
Eine tägliche Gabe von 200-300 µg Selen hat sich als hilfreiche adjuvante Maßnahme erwiesen.
•
Der Einsatz von Glukokortikoiden in der Akutphase der Erkrankung ist sinnvoll. Vergleichende Studien zeigen, dass 60-70% der Patienten von einer solchen Therapie profitieren.
•
Die systemische Glukokortikoidgabe kann intravenös oder oral erfolgen, wobei eine deutliche Überlegenheit in Wirkung und Verträglichkeit (geringere Gewichtszunahme) von Injektionen hinsichtlich der Reduktion von Doppelbildern und Bekämpfung entzündlicher Prozesse besteht.
Beachte:
Randomisierte Studien haben die Überlegenheit einer intravenösen Steroidstoß-Therapie (beginnend mit 0,5 g wöchentlich) über ca. 12 Wochen gegenüber der oralen Glukokortikoidtherapie (beginnend mit 1 mg/kg KG/Tag) belegt.
-
•
Am breitesten eingesetzt wurde eine orale Behandlung beginnend mit 60-80 mg/Tag Prednisolon, die schrittweise innerhalb von 10-12 Wochen abgebaut wird.
-
•
Bei Sehnervbeteiligung mit drohendem Visusverlust wird eine hoch dosierte intravenöse Therapie mit 750-1.000 mg Methylprednisolon 2 × pro Woche unter engmaschiger ophthalmologischer Beobachtung empfohlen.
-
•
Eine retrobulbäre Steroidinjektion bringt keine Vorteile gegenüber der systemischen Gabe und erhöht die lokale Komplikationsrate.
•
Die lokale Bestrahlung schädigt infiltrierende Lymphozyten und wirkt damit antientzündlich.
•
Darüber hinaus wird ein antiproliferativer Effekt auf Fibroblasten angenommen.
•
Eine Applikation von Einzeldosen gemäß eines protrahierten Verabreichungsmodus von 2 × 1 Gy als Einzelherddosis pro Woche bis zu einer Gesamtherddosis von 10-12 Gy je Orbita mit Vermeidung von Streustrahlen und Aussparung der Bulbi durch dorsalen Neigungswinkel der Bestrahlungsfelder und seitlicher Applikation wird empfohlen.
Beachte:
-
•
Passager kommt es innerhalb der ersten Woche zu einer verstärkten Schwellung.
-
•
Strahlenretinitis und -katarakt wurden in Zusammenhang mit Fehldosierungen beschrieben.
-
•
Bei diabetischer Retinopathie sollte eine Bestrahlung wegen der Gefahr einer Blutung nicht durchgeführt werden.
Als Faustregel gilt:
Während alle operativen, rehabilitativen bzw. kosmetischen Verfahren chronischen Verläufen vorbehalten sind, muss bei akuter Visusverschlechterung, Gesichtsfeldausfällen oder gar Visusverlust eine operative Intervention durchgeführt werden, wenn eine kurzfristige medikamentöse Therapie mit hoch dosierten Steroiden nicht anschlägt.
M 11.1 – 7.1
Begleittherapie
-
•
Bei einem Glukokortikoidschema über 2 Monate sollte in jedem Fall eine Substitutionstherapie mit Vitamin D (1.000 IE) und 1.500 mg Kalzium/Tag erfolgen.
-
•
Bei Patienten, die durch Osteoporose gefährdet sind, sollte zusätzlich eine Bisphosphonattherapie flankierend durchgeführt werden.
Literatur
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Bonnema and Hegedüs, 2012
Brabant et al., 2006
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Dralle, 2009
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Weetman, 2001
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Wiersinga and Kahaly, 2007
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