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B978-3-437-22107-1.50286-7

10.1016/B978-3-437-22107-1.50286-7

978-3-437-22107-1

Oral verabreichte Vitamin-D-Präparate zur Behandlung des Hypoparathyreodoidismus.

Tabelle 1
Wirkstoff Handelsname (Beispiel) Potenz (relativ zu Vitamin D3 = 1) Tagesdosis (nur Anhaltswert) Infrage kommende Dosierungen (Beispiele) Wirkungsdauer bis zu
Calcitriol (1α-25-Dihydroxy-Vitamin-D3) Rocaltrol® 1000–1500 0,5–2 μg 0,25 μg, 0,5 μg (Kapseln) ½–1 Woche
Alfacalcidol (1α-Hydroxy-Vitamin-D3) EinsAlpha® ca. 1000,1 1–3 μg1 0,25 μg, 0,5 μg, 1 μg (Kapseln) ½–1 Woche
Dihydrotachysterol (A.T. 10) A.T. 10® 2–5 0,25–1 mg 0,5 mg (Perlen); 1 mg/ml (Tropfen) 3–12 Wochen
Colecalciferol (Vitamin D3)
  • Vigantol®-Öl 20.000 I.E.

  • Dekristol® 20.000 I.E.

1 0,5–2,5 mg (= 20.000– 100.000 I.E).
  • 20.000 I.E./ml = 0,5 mg/ml (Öl)

  • 20.000 I.E. = 0,5 mg (Kapseln)

6–20 Wochen

1

Vergleichsuntersuchungen liegen nicht vor.

Hypoparathyreoidismus

E. Blind

Kernaussagen

  • Eine ungenügende Sekretion von Parathormon (PTH) durch die Nebenschilddrüsen, am häufigsten verursacht durch Schilddrüsenoder Nebenschilddrüsenoperationen, seltener im Rahmen angeborener Syndrome oder als Autoimmunerkrankung und führt zu Hypokalzämie, zusammen mit einer Hyperphosphatämie.

  • Eine Hypokalzämie bei gleichzeitig erniedrigtem intaktem PTH sichert die Diagnose eines Hypoparathyreoidismus.

  • Die Hypokalzämie des Hypoparathyreoidismus ist auch ohne das Auftreten von Tetanien immer behandlungsbedürftig.

  • Die Behandlung erfolgt durch die Verabreichung von supraphysiologischen Dosen von Vitamin-D-Präparaten zusammen mit Kalzium.

  • Nach Diagnosestellung ist in der Regel eine lebenslange Therapie mit Kalzium und Vitamin D oder Vitamin-D-Derivaten notwendig.

  • Die Behandlung erfordert eine sorgfältige Einstellung und wiederholte Therapiekontrolle.

Vorbemerkungen

Zugrunde liegt eine nicht ausreichende Sekretion von Parathormon (PTH) durch die Nebenschilddrüsen, am häufigsten postoperativ nach Schilddrüsen- oder Nebenschilddrüsenoperation, selten im Rahmen angeborener Syndrome oder als Autoimmunerkrankung. Folge ist eine Hypokalzämie, die oft zusammen mit einer Hyperphosphatämie auftritt. Funktionell können Tetanien bestehen, bei länger bestehender Hypokalzämie mit Hyperphosphatämie können Organveränderungen auftreten (Verkalkung der Basalganglien, tetanische Katarakt und Nephrokalzinose) sowie bei Kindern Wachstumsstörungen. Dem seltenen Pseudohypoparathyreoidismus liegt eine Endorganresistenz für PTH zugrunde. Die Symptomatik und Behandlung ist prinzipiell die gleiche wie beim Hypoparathyreoidismus.

Diagnostische Voraussetzungen

Eine Hypokalzämie bei gleichzeitig erniedrigtem (oder in einigen Fällen im untersten Normalbereich gelegenen) intakten PTH sichert die Diagnose eines Hypoparathyreoidismus. Beim Pseudohypoparathyreoidismus besteht zwar auch eine Hypokalzämie, aber der Plasma-PTH-Spiegel ist aufgrund der Parathormonendorganresistenz erhöht, sodass hier differenzialdiagnostisch ein sekundärer Hyperparathyreoidismus ausgeschlossen werden muss. Schwierig ist die Abgrenzung zur seltenen, familiär autosomal dominant auftretenden, hyperkalziurischen Hypokalzämie, bei der eine erhöhte Empfindlichkeit des Kalziumsensors der Nebenschilddrüse und der Niere zugrunde liegt. Ein Magnesiummangel kann auch zu einer PTH-Sekretionsstörung führen und sollte daher ausgeschlossen werden.

Therapie

Die Hypokalzämie des Hypoparathyreoidismus ist auch ohne das Auftreten von Tetanien immer behandlungsbedürftig, da nur so spätere Organschäden vermieden werden können. Therapieziel ist die Anhebung des Serumkalziums in den unteren Normalbereich (2,0–2,2 mmol/l Gesamt-Serumkalzium).
! Bei einer stärkeren Anhebung kommt es wegen der fehlenden PTH-Wirkung an den Nieren sonst zu einer unerwünschten Hyperkalziurie und einem erhöhten Risiko einer extraossären Verkalkung.
Die Behandlung erfolgt durch die Verabreichung von supraphysiologischen Dosen von Vitamin-D-Präparaten zusammen mit Kalzium.
Der Ersatz des fehlenden Hormons selbst ist wegen der notwendigen parenteralen Gabe und der kurzen Halbwertszeit von PTH in der Zirkulation gegenwärtig keine allgemein angewandte Therapieoption. Klinische Studien untersuchen derzeit jedoch, ob eine PTH-Substitution eine Verbesserung klinischer Symptome ermöglichen kann.

Akuttherapie bei Tetanie

Die Akuttherapie bei einem tetanischen Anfall besteht in der intravenösen Gabe von Kalziumglukonat, 10 ml, 10% langsam über > 5 Min. verabreicht (entspricht 2,3 mmol Kalziumionen, z. B. Calcium Braun® 10%).

CAVE

  • Zu schnelle Injektion (unangenehme Hitzesensationen, Herzrhythmusstörungen)

  • Digitalismedikation (dann nur langsam und unter Monitorkontrolle)

  • Selten ist anschließend eine Dauerinfusion mit Kalzium notwendig (0,5 bis maximal 1,5 mg/h pro kg KG); verdünnte Gabe wegen Venenreizung.

Die Mehrzahl der Tetanien wird jedoch anderweitig verursacht, meist durch Hyperventilation. Auch dann ist Kalzium i. v. wirksam, doch sollte zuvorderst die Normalisierung der Atmung (z. B. durch Sedierung) angestrebt werden.

Dauertherapie

Ein postoperativer Hypoparathyreoidismus kann transient auftreten. Ansonsten ist fast immer nach Diagnosestellung eine lebenslange Therapie mit Kalzium und Vitamin D oder Vitamin-D-Derivaten notwendig. Die Hypokalzämie sollte bei einem neu aufgetretenen Hypoparathyreoidismus rascher korrigiert werden als bei einem lange bestehenden und eventuell wenig symptomatischen Hypoparathyreoidismus.
Kalzium
Ein ausreichendes Kalziumangebot ist notwendig, eine Behandlung mit Kalzium allein reicht dabei jedoch in der Regel nicht aus. Da die Erhöhung des Kalziumangebots, z. B. in Form vermehrter Milchprodukte, die Neigung zur Hyperphosphatämie verstärken würde, sollten wenigstens 1000 mg Kalzium pro Tag (entspricht z. B. 2500 mg Kalziumkarbonatsalz) rezeptiert werden. Kalzium in Mengen über 2 g pro Tag führt häufig zu Diarrhöen.
Vitamin D und Vitamin-D-Derivate
Die notwendige Erhaltungsdosis an Vitamin D oder Vitamin-D-Derivaten ist individuell unterschiedlich; zudem ist die therapeutische Breite recht gering, sodass eine Einstellung individuell erfolgen muss.
Die Wahl des Vitamin-D-Präparats sollte sich an rationalen Gesichtspunkten orientieren, der Gebrauch einzelner Präparate ist in verschiedenen Ländern aus historischen Gründen zum Teil jedoch recht unterschieich
Die 1α-hydroxylierten Vitamin-D-Präparate Calcitriol (1α-25-Dihydroxy-Vitamin-D3, Rocaltrol®) und Alfacalcidol (1α-Hydroxy-Vitamin-D3, z. B. Bondiol®) haben eine kurze Halbwertszeit und sind deshalb gut steuerbar. Sie müssen nicht mehr durch die Niere aktiviert werden und sind deshalb auch bei Niereninsuffizienz einsetzbar. Bei der Behandlung des Hypoparathyreoidismus hat Alfacalcidol als Pro-Drug keinen Vorteil gegenüber Calcitriol. Eine Behandlung kann z. B. mit 0,5 μg Calcitriol (Rocaltrol®) oder 1 μg Alfacalcidol begonnen werden.
Etwas kostengünstiger ist die Behandlung mit Vitamin D3 oder Dihydrotachysterol. Bei der Behandlung mit Vitamin D3 (Colecalciferol; z. B. Vigantol® [Öl], Dekristol® [Kapseln]) wird mit ca. 20.000 I.E. pro Tag begonnen, und die Dosis bei unzureichendem Kalziumanstieg innerhalb von 4–6 Wochen weiter gesteigert. Die dauerhaft benötigte Menge liegt meist bei ca. 1–1,5 mg (= 40.000–60.000 I.E.) pro Tag (▸ Tabelle 1). Die Einnahme kann wegen der langen Halbwertszeit auch einmal pro Woche erfolgen, da aber hoch dosierte Präparate kaum mehr angeboten werden, spielt dies immer weniger eine Rolle. Alternativ kann Dihydrotachysterol (A.T. 10®) gegeben werden. A.T. 10® ist als Kapsel oder als ölige Flüssigkeit erhältlich. Die Aufsättigung geschieht analog dem Vorgehen wie bei Vitamin D3. Colecalciferol und Dihydrotachysterol akkumulieren im Fettgewebe und resultieren in sehr langen Halbwertszeiten im Körper (▸ Tabelle 1).

CAVE

Ein Problem ist daher das Risiko einer schweren und dann lange andauernden Vitamin-D- bzw. Dihydrotachysterol-Intoxikation.

In vielen Fällen, insbesondere bei
  • Kindern,

  • schwieriger Compliance,

  • Einstellungsproblemen oder

  • beim Therapieziel einer raschen Anhebung des Serumkalziums, ist daher der Einsatz von 1α-hydroxylierten Präparaten zu bevorzugen. Hier kann die Dosis schneller angepasst und im Falle einer Intoxikation ein rascheres Abklingen erreicht werden. Die Wiederumstellung auf ein anderes Präparat ist allerdings aufwendig. Manche Patienten benötigen wegen der durch den PTH-Mangel bedingten herabgesetzten Funktion der renalen 1α-Hydroxylase eine hohe Menge Vitamin D3, auch hier bietet sich die Verwendung 1α-hydroxylierter Derivate an. In der Schwangerschaft sollte ausschließlich Calcitriol verwendet, die Blutwerte müssen engmaschig kontrolliert werden. Eine weitere Indikation für Calcitriol ist die gleichzeitige Behandlung mit Antiepileptika, da diese mit der 25-Hydroxylase der Leber interferieren können.

Therapiekontrollen

Am Anfang der Behandlung sind oft engmaschige Kontrollen erforderlich, bis die langfristige Erhaltungsdosis (▸ Tabelle 1) etabliert wurde. Initial sind bisweilen höhere Dosen als für die Dauerbehandlung nötig, auch kann sich der Bedarf im Lauf der Zeit ändern, sodass eine Kontrolle in 3- bis 6-monatigen Abständen zu empfehlen ist; bei sehr stabiler Einstellung können auch längere Intervalle möglich sein. Serumkalzium und Serumphosphat sollten jedes Mal gemessen werden. Eine Bestimmung der Urinkalziumausscheidung sollte einmal im Jahr sowie nach Medikamentenumstellungen erfolgen.

Tipps zur Therapie

  • Die fehlende PTH-Wirkung an der Niere verursacht regelhaft eine Hyperphosphatämie, die durch die Vitamin-D-induzierte gesteigerte Phosphataufnahme noch verstärkt wird. Meist reicht die Umstellung von kalzium- und phosphatreicher Ernährung (z. B. Milch und Milchprodukte) auf die Medikation von 500–1500 mg Kalzium pro Tag. In seltenen Fällen kann aber die orale Gabe eines Phosphatbinders nötig sein.

  • Tritt eine Hyperkalziurie schon bei Anhebung des Serumkalziums in den niedrig-normalen Bereich auf, kann bei einer Nierensteinanamnese die Gabe eines Thiaziddiuretikums (12,5–25 mg Hydrochlorothiazid pro Tag) zur Senkung der Kalziumausscheidung versucht werden.

  • Eine Vitamin-D-Intoxikation stellt, insbesondere bei den nicht-1α-hydroxylierten Präparaten, ein bisweilen unterschätztes Behandlungsrisiko dar.

Kontraindiziert ist eine hoch dosierte Gabe von Vitamin-D-Präparaten bei der seltenen familiären hyperkalziurischen Hypokalzämie.
  • Ein gleichzeitig bestehender Magnesiummangel sollte ausgeglichen werden.

  • In der Schwangerschaft muss die Calcitriol-Dosis häufig angepasst werden, postpartal kann aufgrund passagerer Remission der Hypoparathyreoidismus bisweilen eine drastische vorübergehende Dosisreduktion erforderlich sein.

Literatur

Blind et al., 2001

E. Blind M. Fassnacht C. Körber Schwere Vitamin-D (Dihydrotachysterol)-Intoxikation mit spontan reversibler Anämie und Bisphosphonat-responsiver Hyperkalziämie Dtsch Med Wschr 126 2001 T21 T24

Bilezikian et al., 2011

J.P. Bilezikian A. Khan J.T. Potts Jr Hypoparathyroidism in the adult: epidemiology, diagnosis, pathophysiology, target-organ involvement, treatment, and challenges for future research. J Bone Miner Res 26 2011 2317 2337

Shoback, 2008

D. Shoback Clinical practice. Hypoparathyroidism. N Engl J Med 359 2008 391 403

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