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B978-3-437-22107-1.50171-0

10.1016/B978-3-437-22107-1.50171-0

978-3-437-22107-1

Ileus – Chirurgische Therapie

U. Pankratius

N. Senninger

Kernaussagen

  • Beim kompletten mechanischen Ileus – der Mehrzahl der Fälle – besteht eine absolute und dringliche Operationsindikation, ebenso bei einem Ileus aufgrund entzündlicher Vorgänge mit Gefahr der Wandischämie oder Darmruptur.

  • Bei einem inkomplett ausgebildeten Ileus ist ein konservativer Therapieversuch gerechtfertigt, ein paralytischer Ileus wird primär konservativ behandelt.

  • Sekundärschäden wie Serosaeinrisse oder intramurale Hämatome, die zu einer späteren Darmperforation führen können, sind bei der Dekompression überblähter Darmabschnitte zu vermeiden.

  • Besondere Vorsicht bei der Dekompression ist auch angezeigt, da es im Rahmen dieser Manipulation zu einer systemischen Einschwemmung von Toxinen kommen kann.

  • Beim mechanischen Dünndarmileus erfolgt meistens eine mediane Laparotomie mit anschließender Adhäsiolyse und Bridenlösung.

  • Ein mechanischer Dickdarmileus ist meistens durch Malignome, vor allem das kolorektale Karzinom, bedingt. Die Entscheidung zur primären Resektion erfolgt streng nach onkologischen Kriterien.

Indikationsstellung

Als Faustregel gilt:

Die Dringlichkeit der Operationsindikation wird von der entsprechenden klinischen Ausprägung sowie der zugrunde liegenden Ursache des Ileus diktiert.

Für die korrekte chirurgische Indikationsstellung sind das Erkennen der zugrunde liegenden Ursache des Ileus sowie die Kenntnis der verschiedenen Ileusformen von entscheidender Bedeutung.
  • Beim kompletten mechanischen Ileus, der mit 80% der Fälle die häufigste Ileusform darstellt, besteht eine absolute und dringliche Operationsindikation, insbesondere bei klinischen Zeichen einer Peritonitis oder Verdacht auf Minderperfusion des Darms.

  • Beim inkomplett ausgebildeten Ileus – im klinischen Sprachgebrauch häufig als „Subileus” bezeichnet – hingegen ist die Dringlichkeit deutlich geringer und ein Aufschub mit zunächst konservativem Therapieversuch ist gerechtfertigt.

  • Der paralytische Ileus, insbesondere bei postoperativer Paralyse, ist primär konservativ zu behandeln.

  • Ist ein paralytischer Ileus jedoch Ausdruck eines intraabdominellen entzündlichen Geschehens (z.B. Abszess) oder besteht die Gefahr der Wandischämie und Ruptur infolge starker Überdehnung des Darms, ist auch hier die Indikation zur unmittelbaren operativen Intervention zu stellen.

Präoperative Vorbereitung

Folgende Maßnahmen sind erforderlich:
  • Eine adäquate Infusionstherapie zum Ausgleich der durch Flüssigkeitsverschiebung bedingten Hypovolämie;

  • Laborkontrollen:

    • kleines Blutbild,

    • Gerinnung,

    • Elektrolyte (Kalium!),

    • Laktat,

    • Blutgasanalyse (metabolische Alkalose bei Erbrechen!);

  • Elektrolytsubstitution (insbesondere Kaliumsubstitution);

  • ggf. präoperative Magensonde;

  • eine perioperative Antibiotikaprophylaxe (möglichst im Rahmen der Narkoseeinleitung) bei Kontaminationsgefahr des Abdomens durch Darminhalt.

Operatives Vorgehen

Allgemeine Operationsprinzipien

Der Eingriff wird in Rückenlage standardmäßig über eine mediane Laparotomie durchgeführt.
  • Zur besseren Übersicht ist zunächst eine Dekompression überblähter Darmabschnitte ratsam, die durch sanftes manuelles Ausstreifen des Darms nach oral oder aboral erfolgen kann.

    • Sekundärschäden wie Serosaeinrisse oder intramurale Hämatome, welche zu einer späteren Darmperforation führen können, sind zu vermeiden.

    • Des Weiteren ist zu bedenken, dass es im Rahmen dieser Manipulation zu einer systemischen Einschwemmung von Toxinen kommen kann.

    • Bei ohnehin geplanter Lumeneröffnung sollte die Dekompression in diesem Rahmen erfolgen.

Anschließend wird das Abdomen ausgiebig exploriert und das weitere Procedere je nach Ileusursache geplant.

Vorgehen bei mechanischem Dünndarmileus

Grundsätzlich erfolgt eine mediane Laparotomie mit anschließender Adhäsiolyse und Bridenlösung.
  • Bei schwerer Schädigung der Darmwand wie z.B. Ischämie oder hochgradiger Entzündung sollte im Zweifelsfall die Resektion des betroffenen Darmabschnitts erfolgen.

  • Bei mechanischem Ileus durch Peritonealkarzinose wird auf eine ausgedehnte Adhäsiolyse und Resektion eher verzichtet. In diesem Fall erfolgt bevorzugt eine Bypass-Anastomose oder Stomaanlage.

  • Einen Sonderfall bildet der Gallensteinileus: Hier erfolgen eine Enterotomie und die Bergung des Konkrementes.

Ein Vorgehen mit Gallenwegssanierung und Cholezystektomie im selben Eingriff wird derzeit kontrovers diskutiert. Hier sollte daher eine Einzelfallentscheidung je nach klinischem Zustand des Patienten und dem jeweiligen Lokalbefund gefällt werden (vgl. auch Kap. G 10, „Abflussstörungen im Gallengangssystem”).
Für einen Vorteil diverser Verfahren zur Rezidivprophylaxe von Adhäsionen wie Dünndarmplikaturen oder Dünndarmschienung mittels Sonden gibt es bisher keine evidenzbasierten Daten. Des Weiteren ist der Nutzen einer medikamentösen Prophylaxe oder die Gabe von Fibrinolytika ebenso wenig gesichert wie die intraabdominelle Verabreichung hyaluronsäurebasierter Substanzen.

Vorgehen bei mechanischem Dickdarmileus

Dieser ist zum großen Teil durch Malignome bedingt, allen voran das kolorektale Karzinom. Abhängig vom Lokalbefund und Allgemeinzustand sind ein einzeitiges oder mehrzeitige Verfahren möglich.
  • Im rechten Hemikolon sowie proximalen Transversum ist im Regelfall ein einzeitiges Vorgehen mit onkologischer Resektion und primärer Rekonstruktion der Standard.

  • Im linken Hemikolon sowie Rektum ist ebenfalls ein einzeitiges Vorgehen möglich, häufig kommen jedoch mehrzeitige Verfahren zur Anwendung.

Ein mehrzeitiges Vorgehen ist möglich als:
  • Diskontinuitätsresektion nach Hartmann mit späterer Rekonstruktion,

  • Resektion und Anastomosierung unter Stomaschutz oder

  • alleinige Stomaanlage und Resektion nach Restitutio des Patienten.

Bisher sind kaum Daten randomisierter klinischer Studien vorhanden, die eine Überlegenheit eines der o.g. Verfahren untermauern. Einer systematischen Übersichtsarbeit aus neuerer Zeit zufolge zeigt sich die einzeitige Vorgehensweise tendenziell den mehrzeitigen Verfahren überlegen.

Als Faustregel gilt:

Bei Entscheidung zur primären Resektion muss diese auch im Rahmen der Ileus-Operation streng nach onkologischen Kriterien erfolgen, sofern keine palliative Gesamtsituation vorliegt und der Allgemeinzustand des Patienten es zulässt.

Vorgehen bei paralytischem Ileus

Als Faustregel gilt:

Der paralytische Ileus ist primär konservativ zu behandeln.

  • Auf einen Ausgleich von Störungen des Wasser-und Elektrolythaushaltes sowie eine genaue Bilanzierung der Ein- und Ausfuhr ist zu achten.

Eine Ableitung des Mageninhaltes über eine Magensonde kann für den einzelnen Patienten entlastend wirken. Der aktuellen Datenlage zufolge gibt es jedoch keine Evidenz für den Vorteil der routinemäßigen Platzierung einer Magensonde.
Des Weiteren besteht die Behandlung in der Verabreichung von Klistieren und Darmeinläufen sowie Gabe von Cholinesterasehemmern und ggf. Laxanzien.

CAVE

! Kommt ein intraabdomineller entzündlicher Fokus als Ursache der Paralyse in Frage oder ist trotz maximal konservativer Therapie nach 24–48 Stunden kein Trend zur Besserung abzusehen, ist die Indikation zur operativen Intervention gegeben.

Stellenwert der laparoskopischen Ileuschirurgie

Mit wachsender Erfahrung in der laparoskopischen Chirurgie ist dieses Verfahren heute durchaus eine mögliche Option der operativen Ileustherapie in ausgewählten Fällen.
  • Besteht der V.a. einen einfachen Bridenileus, ist zunächst eine laparoskopische Exploration in Erwägung zu ziehen, da eine Bridenlösung in vielen Fällen ebenfalls auf diesem Wege gut durchführbar ist.

    • Bei schlechter Übersicht durch distendierte Darmschlingen oder Adhäsionen ist die Indikation zur Konversion großzügig zu stellen.

Die Konversionsrate laparoskopischer Eingriffe beim Dünndarmileus liegt einer kürzlich erschienenen Übersichtsarbeit zufolge bei ca. 33%.

Literatur

Attard and MacLean, 2007

J-A P Attard A.R. MacLean Adhesive small bowel obstruction: epidemiology, biology and prevention Can J Surg 50 2007 291 300

Breitenstein et al., 2007

S Breitenstein A Rickenbacher D Berdajs M Puhan P.A. Clavien N Demartines Systematic evaluation of surgical strategies for acute malignant left-sided colonic obstruction Br J Surg 94 2007 1451 1460

Ghosheh and Salameh, 2007

B Ghosheh J.R. Salameh Laparoscopic approach to acute small bowel obstruction: review of 1061 cases Surg Endosc 21 2007 1945 1949

Kreis and Jauch, 2006

M.E. Kreis K.W. Jauch Ileus aus chirurgischer Sicht. Differenzialdiagnose und therapeutische Konsequenzen Chirurg 77 2006 883 888

Luckey et al., 2003

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Post and Schuster, 2000

S Post K.L. Schuster Verlassenes, Bewährtes und Aktuelles zur operativen Dünndarmileustherapie Chirurg 71 2000 524 531

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