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B978-3-437-22107-1.50101-1

10.1016/B978-3-437-22107-1.50101-1

978-3-437-22107-1

Zielvorgaben für die sichere Detektion von Kammerflimmern.

Tabelle 1
Ventrikel1 Vorhof
Signalgröße > 9 mV (5–9 mV) > 2 mV
Slew-Rate 2 > 1 V/Sek. > 0,5 V/Sek.
Reizschwelle < 1,5 V / 0,5 msek < 1,5 V / 0,5 meks
Defibrillierbarkeit mindestens 2 × (Schockenergie: mind. 10 J unterhalb der verfügbaren Schockenergie), besser Bestimmung der DFT

1

Die angegebenen Messwerte sind ideale Werte, Werte in Klammern sind noch tolerabel.

2

Maß für die Anstiegssteilheit des Signals.

Standardprogrammierung für Einkammergeräte.

Tabelle 2
Zone Detektionsgrenze Zusatzkriterien Therapie
VT
  • langsamste VT (spontan oder induziert)

  • +

  • 30–60 msek,

  • Detektionsdauer 2,5 Sek.

  • Stabilität 30–40 msek,

  • Onset 9–12%

  • SRD 2–5 Min.

5–8 X das ATP (Burst oder Ramp, 4–11 Stimuli mit abnehmender Ankopplung um 8–10 msek, beginnend mit 81%)
VF
  • 200–220/Min.

  • Detektionsdauer 1 Sek.

DFT + 7,5–10 J, Rest maximale Schockenergie

Empfehlungen zur Fahrtauglichkeit von ICD-Patienten. Nach: Gemeinsamer Beirat der Verkehrsmedizin bei den Bundesverkehrsministerien für Verkehr und Gesundheit. Gutachten Krankheit und Kraftverkehr, Fassung 2000.

Tabelle 3
Kategorie Patienten Empfehlung
I
  • prophylaktische

  • Implantation

keine Einschränkung
IIA
  • niedriges Risiko:

  • kein Rezidiv

6 Monate
IIB
  • mittleres Risiko:

  • Patienten mit gut tolerierten VTs

  • bis zum Nachweis der Symptomfreiheit unter gut tolerierten VTs und ICD-Therapie

  • mindestens 6 Monate

III
  • hohes Risiko:

  • instabile VT

generelles Fahrverbot

Implantierbare Kardioversions-Defibrillationsgeräte (ICD) – Von der Indikation zur Nachsorge

D. Bänsch

Kernaussagen

  • Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) überwachen den Herzrhythmus. Sie erlauben die sofortige Behandlung von Kammertachykardien und/oder Kammerflimmern mittels Überstimulation oder Elektroschocks.

  • Die Indikation zur Primärprophylaxe von Herzpatienten ist für die unterschiedlichen Erkrankungen mehr oder weniger ausgeprägt. Insbesondere Hochrisikopatienten profitieren aber meist von der ICD-Therapie.

  • Vor ICD-Implantation müssen therapierbare Ursachen für maligne Herzrhythmusstörungen erkannt und spezifischen Therapien zugeführt werden, das individuelle Risiko eines Patienten für eine maligne Herzrhythmusstörung muss definiert werden, um verschiedene Therapieoptionen gegeneinander abwägen zu können.

  • Ventrikuläre Tachyarrhythmien werden mit großer Effizienz terminiert und das Risiko des plötzlichen Herztodes wird deutlich gesenkt.

  • Insbesondere Patienten mit stark eingeschränkter LV-Funktion haben einen signifikanten Überlebensvorteil durch die Defibrillatortherapie.

  • Je nach Indikation werden Einkammer-, Zweikammer- oder biventrikuläre Defibrillatoren eingesetzt, wobei heute ausschließlich transvenöse Defibrillationselektroden zum Einsatz kommen, in sehr seltenen Fällen transvenöse in Kombination mit subkutanen Defibrillationselektroden.

  • Auch die Implantation eines ICD erfolgt inzwischen ausschließlich transvenös.

  • Die Defibrillierbarkeit des Patienten wird bereits intraoperativ getestet. Sie wird definiert über den Begriff der Defibrillationsschwelle. Dabei handelt es sich aber nicht um einen definierten Schwellenwert, oberhalb dessen ein Patient immer defibrillierbar ist, eine bestimmte Schockenergie ist immer nur mit einer bestimmten Wahrscheinlichkeit in der Lage, Kammerflimmern zu terminieren.

  • Die Programmierung des ICD muss individuell erfolgen und richtet sich nach der zugrunde liegenden Erkrankung, der linksventrikulären Pumpfunktion, spontanen oder induzierten ventrikulären und supraventrikulären Rhythmusstörungen sowie dem Grundrhythmus.

  • Bei der Programmierung werden unterschiedliche Detektionszonen definiert (Bradykardiezone, Tachykardiezonen, Kammerflimmerzone, VT-Zone), in denen das Gerät therapeutisch unterschiedlich reagiert.

  • Patienten mit implantiertem Defibrillator bedürfen postoperativ und im Langzeitverlauf engmaschiger und sorgfältiger Nachsorge. Sie gehören überwiegend bereits aufgrund ihrer kardialen Grunderkrankung einem Risikokollektiv an.

  • Kontrolluntersuchungen, inklusive Funktionsprüfung des ICD sollten in wenigstens 3-monatigen Abständen erfolgen.

  • Probleme der ICD-Therapie können fortbestehende häufige ventrikuläre Tachykardien sein, ineffektive Schocks oder eine inadäquate Therapie sowie das Auftreten von Synkopen. Weitere Schwierigkeiten können durch Elektrodendysfunktion oder Änderungen der antiarrhythmischen Therapie hervorgerufen werden.

  • Systeminfektionen des ICD erfordern dessen sofortige Entfernung.

  • Die Patienten müssen auf Gefahren hingewiesen werden, die für sie von Elektrogeräten mit hoher Leistung ausgehen. So sollten sie auf die Nutzung von Handys verzichten. Im beruflichen Umfeld sollte die Gefährdung individuell überprüft werden.

  • Die aktive Teilnahme am Straßenverkehr im PKW unterliegt strengen Regelungen. Lediglich Patienten mit einem ausschließlich prophylaktischen ICD dürfen uneingeschränkt Auto fahren.

Vorbemerkungen

Ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD) überwacht ähnlich einem Herzschrittmacher den Herzrhythmus. Er kann nicht nur – wie ein Schrittmacher – bradykarde Herzrhythmusstörungen behandeln, sondern auch Kammertachykardien und/oder Kammerflimmern erkennen und mittels Überstimulation oder Elektroschocks automatisch terminieren.
Die erste Implantation eines automatischen Defibrillators erfolgte 1980 durch Michel Mirowski (Mirowski et al. 1980). Die erste Implantation in Deutschland wurde 1984 von Bircks und Breithardt in Düsseldorf durchgeführt. Seither ist die Anzahl der Implantationen von ICDs in Nordamerika und Deutschland exponenziell angestiegen. In Deutschland werden nach Aussage der Hersteller zurzeit jährlich etwa 12.000 Patienten mit ICDs versorgt. Der Kostenaufwand durch die Geräte ist hoch. Die Gerätekosten relativieren sich jedoch durch die zunehmende Laufzeit der Geräte (Therapiekosten/Jahr) und die sinkenden Sachkosten (Chen u. Hay 2004).
In großen, teils retrospektiven, teils prospektiven Studien konnte gezeigt werden, dass der ICD ventrikuläre Tachyarrhythmien mit großer Effizienz terminiert und das Risiko des plötzlichen Herztodes auf etwa 1–2% pro Jahr senkt. Damit ergibt sich ein signifikanter Überlebensvorteil nach überlebtem Herz-Kreislauf-Stillstand gegenüber allen anderen, insbesondere medikamentösen Therpieansätzen (vgl. auch Kapitel C 4). Wissenschaftliche Bemühungen sind gegenwärtig vor allem auf die Erkennung von Patienten gerichtet, die ein hohes Risiko für einen plötzlichen Herztod haben, um Patienten einer ICD-Therapie als Primärprophylaxe zuführen zu können.

Epidemiologie

In der Bundesrepublik erleiden jährlich ca. 100–120.000 Patienten einen plötzlichen Herztod, davon mehr als 90% infolge tachykarder Herzrhythmusstörungen. Dieses entspricht etwa 50% aller kardialen Todesfälle. Die bisherigen Risikostratifizierungen können zwar Patienten mit einem erhöhten Risiko erkennen, diese machen jedoch nur einen geringen Anteil der kardial bedingten plötzlichen Todesfälle aus.
Die folgenden Zahlen beruhen auf Langzeit-EKG-Aufzeichnungen, bei denen zufällig Rhythmusstörungen aufgetreten sind und stellen damit Daten aus einem stark selektierten Kollektiv dar. So ist durchaus denkbar, dass z.B. die Sequenz Bradykardie → Ischämie → Kammerflimmern außerhalb des Krankenhauses häufiger ist.
  • Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Reanimation infolge ventrikulärer Tachykardien oder Kammerflimmerns außerhalb des Krankenhauses erfolgreich und vor allem ohne wesentliche zerebrale Folgeschäden erfolgt, beträgt nur etwa 10–20%.

  • Das Durchschnittsalter der vom plötzlichen Herztod bedrohten Patienten liegt zwischen 55 und 60 Jahren.

  • Bei 75–80% der überlebenden Patienten findet sich als zugrunde liegende Herzerkrankung eine koronare Herzkrankheit, bei 5–10% eine dilatative Kardiomyopathie.

  • Bei 5–10% aller erfolgreich reanimierten Patienten findet sich bei allen nicht-invasiven und invasiven Untersuchungen keine nachweisbare organische Herzerkrankung.

  • Langzeit-EKG-Aufzeichnungen zeigen, dass bei 70% der Patienten mit Kreislaufstillstand als primäre Arrhythmie eine schnelle monomorphe ventrikuläre Tachykardie auftritt, die mehr oder weniger rasch in Kammerflimmern degeneriert.

  • Bei weniger als 10–20% der Patienten ist Kammerflimmern die primäre Arrhythmie.

  • Bei etwa 10% kann eine bradykarde Herzrhythmusstörung als Ursache des plötzlichen Herztodes angeschuldigt werden.

Das Risiko eines plötzlichen Herztodes bzw. eines erneuten Kreislaufstillstands innerhalb der ersten zwei Jahre nach erfolgreicher Reanimation liegt unabhängig von der zugrunde liegenden Herzerkrankung unter medikamentöser antiarrhythmischer Behandlung bei etwa 10–30%. Eine drastische Reduktion des plötzlichen Herztodes auf 1–2% pro Jahr wird in den letzten Jahren durch die Implantation von Defibrillatoren erzielt.
Allerdings beträgt die Mortalität aller ICD-Patienten aufgrund der zugrunde liegenden Erkrankung nach 5 Jahren weiterhin 25–40%. Trotzdem haben insbesondere Patienten mit stark eingeschränkter LV-Funktion einen signifikanten Überlebensvorteil durch die Defibrillatortherapie.

Indikationen

Sekundärprävention des plötzlichen Herztodes

In prospektiven, randomisierten Studien konnte gezeigt werden, dass durch die Implantation eines ICDs zur Sekundärprophylaxe nach überlebtem Kreislaufstillstand durch ventrikuläre Tachyarrhythmien die Gesamtmortalität signifikant gesenkt werden konnte und dass diese Therapie einer antiarrhythmischen Behandlung mit einem Klasse-I-Antiarrhythmikum, einem Betablocker und Amiodaron überlegen ist (Amiodaron vs. ICD, AVID-Trial, Cardiac Arrest Study Hamburg, CASH; Kuck et al. 2000, AVID investigators 1997, Conolly et al. 2000).
Für den Vergleich ICD und serielle Einstellung (als serielle Einstellung wurde hier definiert, dass bei einem Patienten eine zuvor mittels programmierter ventrikulärer Stimulation induzierbare VT nach Gabe eines Antiarrhythmikums nicht mehr oder nur noch erschwert auslösbar war) für Sotalol liegt bislang nur eine retrospektive Studie vor, die allerdings als „Matched-pair”-Analyse durchgeführt wurde (Bocker et al. 1997). Dieser Vergleich zeigte eine deutliche Überlegenheit der ICD-Therapie gegenüber Sotalol.

Primärprävention des plötzlichen Herztodes

Die Datenlage zur Primärprophylaxe des plötzlichen Herztodes, d.h. zur Therapie von Patienten mit einem hohen Risiko für einen plötzlichen Herztod, die aber noch kein Ereignis hatten, hat sich in den letzten Jahren wesentlich verbessert. Da die Datenlage je nach Erkrankung sehr unterschiedlich ist, werden die Empfehlungen hier nach Krankheitsbildern aufgeteilt dargestellt.
Koronare Herzerkrankung
Patienten mit einer chronischen ischämischen Kardiomyopathie, einer längeren Anamnese einer Herzinsuffizienz und einer Ejektionsfraktion ≤ 0,30 scheinen von einer Defibrillator-Implantation zu profitieren (Moss et al. 1996, 2002, Bardy et al. 2005).
  • Ein Einkammer-ICD ist hier sicher ausreichend mit einer Detektiongrenze von 180–190/Min.

Unklar ist, wann im Krankheitsverlauf die ICD-Implantation erfolgen sollte.
  • Einige Empfehlungen gehen dahin, dass das letzte kardiale Ereignis mindestens 40 Tage zurückliegen sollte (Hohnloser et al. 2004).

  • Eine andere Sichtweise basiert auf der Tatsache, dass der Nutzen der ICD-Implantation umso größer ist, je länger die Anamnese einer Herzinsuffizienz ist. In den Studien, die einen Nutzen der Primärprävention gezeigt haben, profitierten vor allem Patienten mit einer Laufzeit der Erkrankung von 18 Monaten (Wilber et al. 2004).

Daher sollte die Entscheidung für eine ICD-Implantation zwischen 40 Tagen und 18 Monaten nach dem Indexereignis erfolgen.

Persönliche Meinung des Autors:

Wahrscheinlich ist bei der Frage, wann die ICD-Implantation erfolgen sollte, eine abwartende Haltung gerechtfertigt. Der Patient sollte 12–18 Monate medikamentös optimal eingestellt werden, bis die Entscheidung getroffen werden muss.

Dilatative Kardiomyopathie
  • Bei der Therapie der nicht-ischämischen Kardiomyopathie ist zunächst eine Intensivierung der Herzinsuffizienztherapie angezeigt und in der Primärprävention des plötzlichen Herztodes eine abwartende Haltung gerechtfertigt (Bänsch et al. 2002).

  • Sollte sich nach einem Zeitraum von 3–9 Monaten keine Besserung der linksventrikulären Funktion zeigen, ist eine ICD-Implantation nach gegenwärtiger Datenlage gerechtfertigt (Kadish et al. 2004).

Bei Patienten mit nicht anhaltenden ventrikulären Tachykardien ist die Therapie mit Amiodaron der Therapie mit einem ICD wahrscheinlich gleichwertig und einer reinen Herzinsuffizienztherapie überlegen (Bardy et al. 2005).
Patienten mit einer DCM und einer Indikation für eine biventrikuläre Stimulation sollten einen biventrikulären ICD erhalten (Bristow et al. 2004). Insgesamt schlägt das Pendel somit zur Therapie mit einem ICD aus, wobei bei nicht anhaltenden VTs Amiodaron noch als gleichwertig anzusehen ist.

Arrhythmogene rechtsventrikuläre Myopathie

  • Bei Patienten mit einer arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie (ARVC) und geringem Risiko für plötzlichen Herztod können primär Antiarrhythmika zur Suppression ventrikulärer Arrhythmien eingesetzt werden, wobei Sotalol oder Amiodaron in Kombination mit Betablockern die höchsten Effektivitätsraten aufweisen (Wichter et al. 1992).

  • Bei Patienten mit hohem Risiko sollte dagegen ein Schutz durch ICD-Implantation erfolgen und eine antiarrhythmische Therapie nur adjuvant zur Suppression häufiger VT-Rezidive eingesetzt werden (Wichter et al. 2004).

    Als Hochrisikopatienten werden Patienten angesehen, die eine deutlich eingeschränkte rechtsventrikuläre Funktion oder eine linksventrikuläre Mitbeteiligung haben.

  • Patienten mit einer Synkopenanamnese oder einer Familienanamnese eines plötzlichen Herztodes oder Patienten, die im EKG eine Epsilon-Welle oder in der elektrophysiologischen Untersuchung induzierbare VTs haben, scheinen ebenfalls von einer ICD-Implantation zu profitieren.

Die Rolle der ICD-Therapie in der Primärprävention des plötzlichen Herztodes ist allerdings bei Patienten mit ARVC bislang prospektiv nur unzureichend untersucht.
Hypertrophische Kardiomyopathie
Hypertrophische Kardiomyopathien (HCM) sind vererbte Herzmuskelerkrankungen bei ca. 0,2% der Bevölkerung. Die jährliche Mortalität beträgt ca. 1% für unselektierte, ca. 3–6% für bedeutsam symptomatische und ca. 17% für reanimierte Patienten. 50–80% der Todesfälle sind plötzlich (häufig gering symptomatische junge Patienten).
Neben hochsymptomatischen Patienten (Dyspnoe, Angina pectoris, Synkopen) ist die Sekundär- und Primärprophylaxe des plötzlichen Herztodes eine besondere Herausforderung.
Risikoindikatoren sind
  • Kammerflimmern/anhaltende VT,

  • familiäre Häufung plötzlicher Todesfälle,

  • extreme linksventrikuläre Hypertrophie ≥ 30 mm,

  • Synkopen,

  • multiple nicht anhaltende VT,

  • unzureichender Blutdruckanstieg unter Belastung und

  • ein hoher Fibroseanteil (Hyperenhancement im MRT).

Die ICD-Versorgung erfolgt aus prognostischen Gründen.
Randomisierte Studien fehlen. Der anzunehmende Nutzen ergibt sich im Vergleich mit historischen Kontrollen. In der Sekundärprophylaxe besteht eine Klasse-I-Indikation.
Eine Risikostratifizierung ist bei allen HCM-Patienten erforderlich. Eine primärprophylaktische ICD-Versorgung ist bei zwei oder mehr Risikoindikatoren (ggf. bereits bei einem) indiziert (Maron et al. 2000, 2003).
Brugada-Syndrom
Für das Brugada-Syndrom ist ein atypischer Rechtsschenkelblock mit ST-Hebungen in den rechtspräkordialen Ableitungen typisch. Die Patienten haben ein Risiko für polymorphe Tachykardien oder Kammerflimmern.
  • Bei symptomatischen Brugada-Patienten, d.h. nach einem überlebtem plötzlichen Herztod oder nach Synkopen, ist der ICD die Therapie der ersten Wahl.

  • Das Vorgehen bei asymptomatischen Patienten, die ein typisches Brugada-EKG entweder spontan oder nach Provokation mit einem Klasse-I-Antiarrhythmikum aufweisen, ist umstritten. Bei diesen Patienten ist eine weitergehende Risikostratifizierung notwendig, die eine programmierte Ventrikelstimulation und die Familienanamnese beinhaltet (Belhassen et al. 2002, Eckardt et al. 2002). Sinnvoll scheint bei asymptomatischen Patienten mit Brugada-Syndrom, bei denen sich auch in der Familienanamnese keine plötzlichen Todesfälle finden, eine engmaschige Nachkontrolle.

Als Faustregel gilt:

Synkopen in der Nachsorge identifizieren den Brugada-Patienten als Hochrisikopatienten.

Long-QT-Syndrom
Das Long-QT-Syndrom ist eine relativ häufige kongenitale Erkrankung (Prävalenz 1 : 5.000), die durch eine im Oberflächen-EKG nachweisbare Verlängerung der QT-Zeit und rezidivierende Synkopen charakterisiert ist. Verantwortlich für die Synkopen, bzw. den plötzlichen Herztod sind ventrikuläre Rhythmusstörungen vom Torsade-de-pointes-Typ.
Die Risikostratifizierung für einen plötzlichen Herztod orientiert sich am Geschlecht, am zugrunde liegenden Genotyp und am Ausmaß der QT-Verlängerung (Priori et al. 2003).
  • Die Wahrscheinlichkeit für ein schwerwiegendes kardiales Ereignis ist bei Vorliegen eines LQT-1 oder –2 und einem QTc-Intervall > 500 msek hoch.

  • Frauen mit einem LQT-3 und einer QTc-Verlängerung über 500 msek haben ein niedrigeres Risiko als männliche LQT-3-Patienten.

  • Das LQT-3 ist bei einem QTc-Intervall < 500 msek eher mit einem niedrigen Risiko vergesellschaftet.

Die Indikation zur Behandlung ist bei symptomatischen Patienten immer gegeben. Dabei ist in erster Linie ein Betablocker indiziert. Besonders wirksam ist diese Behandlung bei LQT-1-Patienten.
Treten trotz der Behandlung mit einem Betablocker weiter Synkopen auf, ist die Indikation für einen ICD gegeben.

Voraussetzungen zur Defibrillatortherapie

Zielgruppen für die Therapie mit einem ICD sind Patienten, die ein
  • erhöhtes Risiko für den plötzlichen Herztod aufweisen oder

  • bereits einen Herz-Kreislauf-Stillstand überlebt haben.

Anamnestische und diagnostische Bemühungen müssen darauf gerichtet sein, therapierbare Ursachen für maligne Herzrhythmusstörungen zu erkennen und spezifischen Therapien zuzuführen, das individuelle Risiko eines Patienten für eine maligne Herzrhythmusstörung zu definieren und verschiedene Therapieoptionen gegeneinander abzuwägen.
Hierzu ist zunächst eine genaue Anamnese erforderlich.
  • Dabei sollte besonderes Augenmerk auf Synkopen und Palpitationen als Hinweis auf nichtanhaltende ventrikuläre Tachykardien und eine familiäre Belastung für maligne Herzrhythmusstörungen gelegt werden.

Voraussetzung der ICD-Therapie ist meistens die Dokumentation einer tachykarden ventrikulären Rhythmusstörung entweder im EKG oder zumindest am Monitor. Behandelbare Ursachen für Rhythmusstörungen sind
  • der akute Myokardinfarkt (innerhalb 48 Std.) oder

  • eine hochgradige myokardiale Ischämie wie z.B. bei einer hochgradigen Stenose des linken Hauptstammes.

  • Vorhofflimmern kann bei Patienten mit antegrad, nicht dekremental leitenden akzessorischen Leitungsbahnen (WPW-Syndrom) oder über einen ungewöhnlich schnell leitenden AV-Knoten zu Kammerflimmern führen (Wang et al. 1991).

  • Ausgeprägte metabolische Entgleisungen wie z.B. Hypokaliämie oder -magnesiämie können ebenfalls zu Kammerflimmern führen, werden jedoch häufig auch sekundär nach Reanimation gefunden.

Abgesehen von den akzessorischen Leitungsbahnen, die mittels Hochfrequenzstromablation behandelt werden können, ist jedoch nicht sicher, ob eine Behandlung der angenommenen Ursachen den Patienten sicher vor einer Rezidivarrhythmie schützt (Wang et al. 1991). Neuere, allerdings retrospektive Untersuchungen belegen, dass auch Patienten mit ischämieassoziiertem Kammerflimmern ein erhöhtes Risiko für einen plötzlichen Herztod aufweisen (Subgruppenanalyse der AVID-Studie).

Kardiologische Diagnostik

Nach hämodynamischer und rhythmologischer Stabilisierung des Patienten auf der Intensivstation zielt die Diagnostik auf den Nachweis oder Ausschluss einer kardialen Grunderkrankung.
  • Eine genaue Analyse des Ruhe-EKGs ist notwendig zur Diagnose bzw. zum Ausschluss einer Präexzitation als Hinweis auf ein WPW-Syndrom.

  • Das Echokardiogramm gibt erste Informationen über die links- und rechtsventrikuläre Funktion, Myokardhypertrophie, Perikarderguss und Klappenanomalien.

  • Die Koronarangiographie mit linksventrikulärer Angiographie gibt Aufschluss über den Koronarstatus und gut quantifizierbare Kontraktilitätsstörungen des linken Ventrikels.

    • Im Fall eines Ischämienachweises wirkt sich die Revaskularisation mittels Bypasschirurgie oder Ballondilatation per se positiv auf die Prognose aus.

  • Bei klinischem Verdacht auf einen Koronararterienspasmus sollte eine Koronarangiographie mit Ergonovingabe durchgeführt werden, um Koronarspasmen als Ursache für maligne Arrhythmien auszuschließen.

    • Bei Patienten ohne nachweisbare organische Herzerkrankung findet sich in 10% der Patienten ein positiver Ergonovintest, der nur gelegentlich mit dem klinischen Auftreten einer Prinzmetall-Angina und intermittierenden ST-Streckenhebungen im EKG oder Langzeit-EKG einhergeht.

    • Koronarspasmen können zwar mit überwiegend guten Resultaten mit Kalziumantagonisten behandelt werden. Allerdings sind Fälle beschrieben, bei denen Kammerflimmern trotz Kalziumantagonisten erneut aufgetreten ist.

  • Ein linksventrikulärer Thrombus sollte echokardiographisch (oder in der LV-Angiographie) ausgeschlossen werden, da dies für das Risiko der elektrophysiologischen Diagnostik vor und während der ICD-Implantation von Bedeutung ist.

CAVE:

! Sollte ein instabiler linksventrikulärer Thrombus vorliegen, sollte der Patient zunächst ausreichend lange antikoaguliert werden, sowohl die elektrophysiologische Diagnostik als auch die Implantation sollten zurückgestellt werden, bis sich der Thrombus stabilisiert oder aufgelöst hat.

  • Bei klinischem Verdacht auf eine Myokarditis sollte eine rechtsventrikuläre Myokardbiopsie erfolgen.

  • Bei Patienten mit normaler linksventrikulärer Funktion und normalen Herzkranzgefäßen sollte zusätzlich eine rechtsventrikuläre Angiographie und ggf. eine Kernspintomographie zum Nachweis bzw. Ausschluss einer rechtsventrikulären arrhythmogenen Dysplasie und ein Ajmalin-Test zum Ausschluss eines Brugada-Syndroms durchgeführt werden.

Elektrophysiologische Diagnostik

Die programmierte Elektrostimulation im elektrophysiologischen Katheterlabor untersucht, ob anhaltende ventrikuläre Arrhythmien auslösbar sind. Die Analyse der Frequenz, der Morphologie und ggf. der Terminierbarkeit durch ventrikuläre Stimulation wird für die Auswahl des ICD-Modells und Programmierung des ICD als hilfreich angesehen.
Die klinische Bedeutung einer induzierten ventrikulären Tachykardie für die Programmierung ist ungeklärt. Für die Risikostratifizierung nach überlebtem plötzlichem Herztod ist die EPU nicht mehr von wesentlicher Bedeutung, weil der Überlebensvorteil durch die ICD-Therapie bei geringer Komplikationsrate unumstritten ist. Wenn man die Programmierung des ICD an der klinischen oder induzierten VT ausrichtet, ist nach eigenen Daten von einem Risiko einer VT unter der Detektionsgrenze von weniger als 3–5% pro Jahr auszugehen.
  • Nach den Ergebnissen der Quick-ICD-Studie haben Patienten, die keiner elektrophysiologischen Untersuchung zugeführt werden, hierdurch keinen Nachteil, wenn eine therapierbare Ursache nach Anamnese und EKG unwahrscheinlich ist (bislang unveröffentlichte Daten).

Als Faustregel gilt:

Ein Patient mit chronischem Vorhofflimmern, sollte vor der EPU bzw. ICD-Implantation wie ein Patient vor Kardioversion behandelt werden (effektive Antikoagulation für 3–4 Wochen), da es sowohl während der elektrophysiologischen Diagnostik, als auch der Implantation durch Schockabgaben zur Konversion in den Sinusrhythmus mit erhöhtem Thromboembolierisiko kommen kann.

Komponenten der ICD-Therapie

Die einzelnen Komponenten des ICD-Systems bestehen aus den Generatoren und 1–3 Elektroden.

Geräte

Ein ICD beinhaltet
  • ein oder zwei Batterien,

  • einen Mikrochip, der für die Überwachung des Herzrhythmus und die Speicherung von Tachykardiedaten programmiert ist und

  • einen Kondensator, der für die Aufladung der nötigen Energie zur Schockabgabe sorgt.

Zur Abgabe eines heute gebräuchlichen biphasischen Schocks lädt die 3–7-Volt-Batterie den bzw. die Kondensator(en) auf maximal 750–800 V. Hierzu ist – je nach Erschöpfungszustand der Batterie – eine Ladezeit zwischen 6 und 15 Sekunden erforderlich.
  • Mit einem Spitzenstrom von ca. 20 A wird eine Energie von bis zu 42 J innerhalb von 8–12 msek an das Herz abgegeben.

Die Lebensdauer der Geräte liegt heute zwischen 4 und 8 Jahren und hängt wesentlich von
  • der Programmierung der Detektion und Speicherfunktionen,

  • der Häufigkeit einer antibradykarden Stimulation und

  • der Schockhäufigkeit ab.

Dabei wirkt sich eine gelegentliche Schockabgabe nur unwesentlich auf die Haltbarkeit der Geräte aus. Wichtiger sind die programmierten Speicherfunktionen und die Stimulation bei schrittmacherabhängigen Patienten: Z.B. können häufige, nicht anhaltende Tachykardien bei einigen Geräten zur rezidivierenden Aktivierung der Detektion führen und die Lebensdauer der Geräte stärker herabsetzen als einzelne Schockabgaben.
Insgesamt sind heute die meisten Geräte in der Lage, 300(–600) Schocks mit voller Energie abzugeben.

Elektroden

  • Bis 1989 handelte es sich bei den verwendeten Elektroden zur Defibrillation ausschließlich um epikardiale Flächenelektroden mit einer netzartigen Oberfläche von 12–20 cm2.

  • Heute finden ausschließlich transvenöse Defibrillationselektroden oder in sehr seltenen Fällen transvenöse in Kombination mit subkutanen Defibrillationselektroden Anwendung.

Zur Erkennung der Arrhythmien wurden früher Erkennungs- und Stimulationselektroden epikardial eingeschraubt (bei epikardialen Flächenelektroden). Heute sind alle Funktionen in einer Elektrode vereint. Es stehen sowohl Anker- als auch Schraubelektroden zur Verfügung.
  • Im Ventrikel ist meistens eine Ankerelektrode ausreichend, wenn der Patient keine rechtsventrikuläre Erkrankung (ARVD, rechtsventrikulärer Infarkt) hat, die mit einer Rarifizierung des Trabekelsystems einhergeht. In diesem Fall kann eine Schraubelektrode von Nutzen sein.

Die Schockabgabe zur Kardioversion oder Defibrillation erfolgt über 1–2 Defibrillationspole (Metallwendel um die Elektrode), die distal und ggf. proximal an der Sonde angebracht sind. Daneben fungiert bei fast allen Geräten auch das Defibrillatorgehäuse als Pol bei Schockabgaben, welches sich für die Defibrillationsschwelle als vorteilhaft erwiesen hat.
  • Für Patienten mit sehr hoher Defibrillationsschwelle gibt es so genannte Fingerelektroden, die bei den Patienten linksthorakal subkutan implantiert werden können und die Defibrillierbarkeit zusätzlich bzw. anstelle des aktiven Gehäuses deutlich verbessern können (durch bessere Zentrierung des elektrischen Feldes auf den linken Ventrikel).

Bei transvenösen ICD-Systemen erfolgt die Erkennung und ggf. Stimulation über 2 Elektrodenringe in der Spitze der rechtsventrikulären Defibrillationselektrode (bipolar) oder zwischen Spitze und Defibillationswendel (integriert bipolar). Endokardiale EKG-Signale während einer spontanen Arrhythmieepisode können im ICD als bipolares Signal (Nahfeldelektrogramm) oder zwischen Elektrodenwendel und Gehäuse (Fernfeldelektrogramm: ähneln einer normalen EKG-Ableitung) gespeichert werden oder durch das Programmiergerät während einer ICD-Kontrolle abgeleitet werden.
  • Das Nahfeldelektrogramm ermöglicht eine zuverlässige Aussage über evtl. Oversensing, ist aber insbesondere für die Differenzierung von supraventrikulären und ventrikulären Tachykardien wenig aussagekräftig.

  • Fernfeldelektrogramme sind für die Posthoc-Diagnose von Tachykardien besser geeignet.

Arrhythmiedetektion

Die Grundvoraussetzung für die Therapie mit Hilfe des ICD ist die Erkennung der verschiedenen Herzrhythmusstörungen. Das Problem hierbei ist, dass zwischen Sinusrhythmus oder anderen supraventrikulären Rhythmen und Kammerflimmern ausgeprägte Amplitudenschwankungen der lokalen Potenziale mit hohen Amplituden bei Sinusrhythmus und niedrigen Amplituden bei Kammerflimmern vorkommen. Um dieser Schwierigkeit zu begegnen, werden entweder sehr niedrige Wahrnehmungsschwellen oder eine sich automatisch anpassende Wahrnehmung programmiert. Während das letzte Verfahren sehr sicher gegen die Nichtwahrnehmung von Kammertachykardien ist, führt es gelegentlich auch, je nach technischer Realisierung der Anpassung zu Fehlwahrnehmung im Sinne von Oversensing.
Die Detektion erfolgt immer über die von den Erkennungselektroden abgeleiteten Intervalle der elektrischen Aktivität. Zusätzlich finden noch andere Parameter Anwendung wie z.B.
  • die Bestimmung mehrerer aufeinanderfolgender Herzzyklen zur Messung einer möglichen Frequenzschwankung (Herzfrequenzstabilität).

    • Vorhofflimmern mit schneller Kammerfrequenz hat z.B. im Gegensatz zu monomorphen ventrikulären Tachykardien in aller Regel große Frequenzschwankungen, d.h. unterschiedliche QRS-Abstände.

    • Zur Abgrenzung von Sinustachykardien und ventrikulären Tachykardien wird die plötzliche Verkürzung (onset) der Zykluslängen bei ventrikulären Tachykardien im Gegensatz zur langsamen Verkürzung der Zykluslängen bei Sinustachykardien verwendet.

  • Außerdem sind in einigen ICDs Differenzierungskriterien zwischen supraventrikulären und ventrikulären Tachykardien programmierbar, die sich auf die Morphologie bzw. den Unterschied zwischen aufgezeichnetem Tachykardieelektrogramm und dem Elektrogramm bei Sinusrhythmus stützen.

  • Bei Zweikammerdefibrillatoren wird die Assoziation bzw. Dissoziation von Kammer- und Vorhofrhythmus berücksichtigt.

Alle Kriterien sollen die Spezifität der Diagnostik und Therapie erhöhen und den Patienten vor inadäquaten Therapieabgaben schützen, bergen jedoch die Gefahr einer Senkung der Sensitivität in der Zone der VT-Erkennung. Um diese Gefahr zu umgehen, geben die meisten Geräte nach einer programmierbaren Zeit eine Therapie ab, ungeachtet der Tachykardiediagnose des ICDs.

Ereignisspeicher

Alle heute verfügbaren ICDs beinhalten Speichereinheiten für aufgetretene Arrhythmien. Die Speicherung reicht von der einfachen Aufzählung der abgegebenen Therapien bis hin zu detaillierten Angaben über jede aufgetretene Arrhythmie mit Datum und Zeit, Tachykardiezykluslänge, Terminierungssequenz und Zykluslängen nach Arrhythmieterminierung, intrakardiale Elektrogramme während der Tachykardie und Zykluslängen vor Therapiebeginn.
Teilweise sind die Speicheroptionen frei programmierbar.

Als Faustregel gilt:

Es ist darauf hinzuweisen, dass die Speicherung einen großen Teil der Energie des ICD aufbraucht und Speicheroptionen daher mit Zurückhaltung zu programmieren sind.

Antitachykarde Stimulation

Die antitachykarde Stimulation beschreibt einen Stimulationsmodus der schmerzlosen Überstimulation von monomorphen ventrikulären Tachykardien (Schaumann et al. 1998). Der Nutzen dieser Therapie ist in der Tatsache begründet, dass die meisten Episoden von Kammerflimmern über monomorphe ventrikuläre Tachykardien entstehen und mit diesem Therapiemodus dem Patienten Schocktherapien erspart werden.
Man unterscheidet verschiedene Überstimulationsmodi, von denen die Folgenden die gebräuchlichsten sind:
  • Unter einem Burst versteht man eine Serie von Stimuli, die untereinander einen festen Abstand haben.

  • Unter einem Ramp versteht man eine Stimulationsfolge mit abnehmender Zykluslänge innerhalb einer Sequenz.

Kardioversion und Defibrillation

Zur Beendigung von ventrikulären Tachykardien bieten alle ICDs die R-Zacken-getriggerte Kardioversion mit programmierbarer Schockenergie. Trotz aller heute verfügbaren therapeutischen Optionen sollte bei der Programmierung bedacht werden, dass der ICD im Wesentlichen ein Gerät zur Verhinderung des plötzlichen Herztodes durch Kammerflimmern ist. Je nach Gerät geben die ICDs in einer Folge bei fortbestehender Arrhythmie maximal 4–7 Defibrillationsschocks ab. Diese Therapieunterbrechung soll im Fall einer fehlerhaften Arrhythmiedetektion z.B. von Vorhofflimmern mit schneller Überleitung eine unentwegte Defibrillation verhindern.
In den Geräten der ersten und zweiten Generation waren die Schockabgaben monophasisch. Die Einführung des biphasischen Schocks mit Umpolung des Schockes nach etwa 2/3 der Zeit zeigte eine deutliche Reduktion der Defibrillationsschwellen. Ob eine häufigere Umpolung der Elektroden während des Schockes eine weitere Reduktion der Defibrillationsschwellen bringen wird, ist zurzeit noch ungewiss.

Antibradykarde Stimulation

Alle Modelle verfügen heute über die Möglichkeit der antibradykarden Stimulation bei Unterschreiten der programmierten Interventionsfrequenz.
Nur etwa 10–15% der Patienten haben bei Implantation eine primäre Schrittmacherindikation (Maron et al. 2003). Wie viele Patienten jedoch während der Folgezeit eine Schrittmacherindikation entwickeln, ist unbekannt. Für diese Patienten ist dann ggf. eine Aufrüstung auf ein Zweikammersystem erforderlich, die z.T. mit integriertem Aktivitätssensor verfügbar sind.
Da unmittelbar nach Defibrillationen höhere Stimulationsreizschwellen gemessen wurden, sind einige Geräte unabhängig von der sonstigen Schrittmachereinstellung für die „Post-shock”-Stimulation auf maximale Stimulationsbreite und Amplitude programmierbar.

CAVE:

! Bei jeder nicht vom ICD durchgeführten Stimulation durch interne oder externe Herzschrittmacher ist zu beachten, dass ausschließlich eine bipolare Stimulation durchgeführt wird. Bei unipolarer Stimulation kann es ansonsten zu erheblichen Interaktionen zwischen Schrittmacher und ICD mit Aktivierung der Tachykardiebehandlung im ICD und inadäquaten Elektroschocks kommen. Dieses kann z.B. durch Doppeldetektion des Schrittmacherstimulus und des QRS-Komplexes geschehen.

Systemauswahl

Es steht eine Vielzahl von Geräten von unterschiedlichen Firmen mit unterschiedlichen Eigenschaften zur Verfügung. Eine Wertung einzelner Produkte und Firmen muss hier unterbleiben, da dies den Rahmen dieses Kapitels sprengen würde und keine Werbung für bestimmte Geräte betrieben werden soll. Bezüglich der speziellen Programmiermöglichkeiten sei auf die Handbücher der Firmen verwiesen. Hier sollen nur allgemeine Richtlinien Erwähnung finden, die im Einzelnen anzupassen sind.
Bei der Geräteauswahl ist zunächst festzulegen, ob ein Patient eine Indikation für einen Zweikammer-Defibrillator oder Dreikammer-Defibrillator (biventrikuläres System) hat, oder ein Einkammer-Defibrillator ausreichend ist. Die Indikation für ein Zweikammergerät sollte streng gestellt werden, da diese Therapie eine zusätzliche Elektrode erfordert.

Einkammer-Defibrillator

Die Geräte unterscheiden sich wesentlich nach der Art, wie Episoden dokumentiert und gespeichert werden.
  • Bei Patienten, bei denen häufig Therapien zu erwarten sind oder die Detektionsgrenze sehr niedrig programmiert werden muss, sollte der ICD gute Speichermöglichkeiten aufweisen und möglichst viele Details dokumentieren. Dies kann bei der Unterscheidung von inadäquaten und adäquaten Therapien helfen, was bei der Nachsorge wichtig ist.

    Hier erleichtern Geräte mit Ableitungen, die zwischen Spitze und Defibrillationspol oder Gehäuse (Fernfeld) abgeleitet werden, die korrekte Identifikation von spontanen Tachykardien, da sie ein EKG liefern, welches dem Oberflächen-EKG ähnlich ist und häufig die P-Wellen zeigt.

  • Wird hingegen bei einem Patienten nur sehr selten eine Tachyarrhythmie erwartet (wie z.B. bei Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung nach überlebtem Kammerflimmern), ist die Lebensdauer der Geräte von größerer Bedeutung.

    Durch ein Gerät mit langer Lebensdauer kann dem Patienten eine frühzeitige Austauschoperation erspart werden. Hier können Speichercharakteristika vernachlässigt werden. Die Langlebigkeit der Geräte bestimmt außerdem die jährlichen Therapiekosten, entsprechende Überlegungen sollten daher mit in die Auswahl des Systems einbezogen werden.

  • Bei Patienten mit rechtsventrikulären Erkrankungen, bei denen Veränderungen der rechtsventrikulären Signale zu erwarten sind, sollten Geräte mit einer programmierbaren unteren Wahrnehmungsschwelle eingesetzt werden, da hiermit während der Nachbeobachtung T-Wellen-Oversensing bei Sinusrhythmus oder Schrittmacherstimulation vermieden werden kann.

  • Bei Patienten mit sehr häufigen, nichtanhaltenden, hämodynamisch nicht symptomatischen Episoden ist es wichtig, dass die Detektionszeit auch in der Kammerflimmer-Zone länger programmiert werden kann, damit es nicht zu häufigen unnötigen Detektionen und Aufladungen kommt, die zu einer frühzeitigen Batterieerschöpfung führen können.

Zweikammer-Defibrillator

Zurzeit gelten als eindeutige Indikationen für einen Zweikammer-ICD nur die Indikationen für Zweikammer-Schrittmacher.
  • In einer Studie konnte aber gezeigt werden, dass Patienten mit langsamen ventrikulären Tachykardien (< 200/Min.) auch von einer Zweikammer-Detektion profitieren, weil die Frequenzüberschneidung von ventrikulären und supraventrikulären Tachykardien besonders unter 180/Min. erheblich ist und hier vor allem auch komplizierte supraventrikuläre Tachykardien auftreten, die für einen Einkammer-Detektionsalgorithmus nicht zu differenzieren sind (Bänsch et al. 2004).

Das Gerät sollte dem Erkrankungsbild und Tachykardieprofil des Patienten möglichst individuell angepasst werden. Dies setzt eine detaillierte Kenntnis der Geräteeigenschaften voraus.

Biventrikulärer Defibrillator

Als Faustregel gilt:

Ein biventrikulärer ICD ist indiziert, wenn ein Patient einen Linksschenkelblock mit einer QRS-Dauer von > 130 msek (besser 150 msek) hat, bzw. eine echokardiographisch nachgewiesene Asynchronizität zwischen Septum und Lateralwand.

Schwieriger ist die Indikationsstellung in der Primärprävention des plötzlichen Herztodes. Hier besteht Uneinigkeit darüber, ob bei Patienten mit LSB ein biventrikulärer Schrittmacher ausreicht oder immer auch ein ICD indiziert ist.
  • Die Befürworter einer Kombinationsbehandlung mit einem biventrikulären ICD argumentieren, dass durch die biventrikuläre Stimulation allein die LV-Funktion nicht so gebessert wird, dass eine ICD-Indikation aus primärpräventiven Gründen obsolet werden würde.

  • Die Gegner dieser These verweisen auf den Mangel an prospektiven Daten, die die Überlegenheit der biventrikulären ICD-Therapie gegenüber einer reinen biventrikulären Schrittmachertherapie belegen (Bristow et al. 2004).

Chirurgisches Vorgehen

Bis 1989 sind alle Patienten mit epikardialen Defibrillationselektroden versorgt worden. Diese Elektrodenlage bedurfte einer Thorakotomie mit Platzierung der Flächenelektroden direkt auf das Epikard (intraperikardial) oder außerhalb des Perikards (extraperikardial) in den bindegewebigen Schichten. Dieser Zugang bedeutete für die Patienten jedoch eine relativ hohe perioperative Mortalität (2–9%) und eine hohe Morbidität mit langen stationären Aufenthalten. Nachteile aller epikardialen Implantationstechniken sind neben der
  • relativ hohen perioperativen Mortalität die

  • ausgeprägten perikardialen Verwachsungen, die eine später notwendige Herzoperation erheblich erschweren und fatale Auswirkungen bei Systeminfektionen haben.

  • Bei Komplikationen an den Elektroden ist jeweils eine erneute Thorakotomie notwendig.

  • Die offensichtlich über Jahre fortgehende Fibrosierung an den Defibrillationselektroden führt relativ häufig zu viele Millimeter dicken Narbenplatten und durch Narbenschrumpfung zu bizarren Verformungen der Flächenelektroden und selten auch zum Ansteigen der Defibrillationsschwellen oder zu Elektrodenbrüchen.

Heute sind diese Systeme nur noch in Austauschoperationen relevant.

Voraussetzungen zur ICD-Implantation

Zur Implantation des ICD sollten folgende Voraussetzungen erfüllt sein:
  • Strikte OP-Sterilität.

  • Kontinuierliche Überwachung des EKG und des Blutdruckes.

  • Bei Implantation in Lokal- oder Regionalanästhesie sollte eine sichere Intubations- und Beatmungsmöglichkeit gegeben sein.

  • Beherrschung sämtlicher kardiologischer und elektrophysiologischer Notfallsituationen zur Beendigung von ventrikulären Tachykardien oder Kammerflimmern (siehe Abschnitte über unaufhörliche Tachykardien und nicht terminierbare Tachykardien).

  • Verfügbarkeit eines externen Defibrillators möglichst mit geklebten Flächenelektroden zur Notfalldefibrillation.

  • Beherrschung kritischer chirurgischer Komplikationen inklusive Notthorakotomie bei Vorhof- oder Ventrikelperforation (transvenöse Elektrodensysteme).

  • Röntgen-Durchleuchtungseinheit zur Positionierung transvenöser Elektroden.

  • Messtechnische Voraussetzung zur Reizschwellenbestimmung, intrakardiale Signalaufzeichnung über externe EKG-Eingänge, externes Defibrillationstestgerät, ICD-Programmiergerät.

    • Perioperativ sollte eine gegen Staphylokokken wirksame Antibiose gegeben werden, entweder als „single shot” perioperativ oder über einige Tage (bei Revisions- oder Austauscheingriffen).

  • Optional: Extrakorporale Zirkulation im Stand-by für den Fall intraktablen Kammerflimmerns, welches zur extrakorporalen Zirkulation zwingt.

Bei hämodynamisch stabilen Patienten, die keine oder eine nur mittelgradig eingeschränkte LV-Funktion haben, ist die intraarterielle Druckmessung verzichtbar.

Persönliche Meinung des Autors:

Ein intraktables Kammerflimmern ist extrem selten, sodass ein Stand-by allenfalls bei Patienten mit extrem schlechter linksventrikulärer Funktion oder ausgeprägter hypertropher Kardiomyopathie gewährleistet sein sollte.

Endokardial-subkutane Elektrodenimplantation

Die inzwischen ausschließlich transvenöse Implantation des ICD kann sowohl in Intubationsnarkose, als auch Lokalanästhesie erfolgen. Für beide Vorgehensweisen liegen gute Resultate vor. Die Implantation kann unter sterilen Bedingungen sowohl im Operationssaal als auch im streng steril geführten Angiographielabor durchgeführt werden.
  • Nach Abdeckung des Patienten wird im Bereich der linken Clavicula das Operationsfeld vorbereitet.

  • Hier wird mit einem Schnitt unterhalb der Clavicula die Morheimsche Grube präpariert und die ICD-Tasche vorbereitet bzw. präpariert.

  • Eine Präperation der Vena brachiocephalica mit Vena sectio soll nach retrospektiven Analysen großer Kollektive einer Punktion der V. subclavia überlegen sein, da Elektrodenkomplikationen (Elektrodenbrüche, -dislokationen, Isolationsdefekte und Infektionen) bei dieser Vorgehensweise seltener auftreten. Randomisierte Studien zum Vergleich sind jedoch nicht verfügbar.

  • Sollte die V. brachiocephalica nicht zu finden sein, kann in eine Unterarmvene derselben Seite über eine Venenkanüle Kontrastmittel injiziert werden, um mittels Durchleuchtung die Lokalisation der Vene zu erleichtern. Dies gilt auch im Falle der erfolglosen Punktion der V. subclavia.

  • Die ICD-Elektrode wird über V. cava superior und Trikuspidalklappe in der Spitze des rechten Ventrikels positioniert. Der distale Teil der Elektrode sollte an das Ventrikelseptum angestemmt werden, weil sich hierdurch die besten Defibrillationsergebnisse erzielen lassen.

Bei Patienten mit einem Schrittmacher auf derselben Seite, wird dieser in aller Regel entfernt. Die liegenden Elektroden des Schrittmachers können insbesondere im Falle einer Vorhofelektrode möglicherweise für den ICD verwendet werden.
  • Bei Schrittmacherträgern sollte vor Implantation eine orientierende Phlebographie beider Armvenen erfolgen, um die Offenheit der V. subclavia zu dokumentieren und die Operationsplanung zu erleichtern. Ob eine Duplexsonographie für diese Fragestellung ausreichend ist, muss als strittig erachtet werde.

Persönliche Meinung des Autors:

Vor einer Revisionsoperation, bei der ggf. eine neue Elektrode platziert werden muss eine Phlebographie erfolgen.

Intraoperative Tests

Nach Positionierung der Sonde werden Größe und Stabilität der Signale, die Reizschwelle und die Defibrillierbarkeit überprüft.
Für die sichere Detektion von Kammerflimmern ist eine optimale Wahrnehmung erforderlich. Günstig hat sich ein Signal der R-Zacke ≥ 9 mV bei Sinusrhythmus erwiesen.
  • Bei Werten unterhalb 9 mV sollte nach Möglichkeit repositioniert werden. Ausgehend von einer apikalen Position haben sich septale Platzierungen für die Wahrnehmung als günstig erwiesen.

  • Falls bei wiederholter Repositionierung nur Werte zwischen 5 und 9 mV gefunden werden, kann dies toleriert werden.

  • Werte unter 5 mV sind inakzeptabel. Hier sollte auf eine Schraubelektrode gewechselt werden, um eine freiere Positionierung zu gewährleisten.

Anschließend wird die Reizschwelle bestimmt (Tab. 1). Eine gute Stimulierbarkeit wird nur bei Schrittmacherpatienten als Primärimplantationskriterium erachtet. Bei nicht schrittmacherabhängigen Patienten können auch mäßige Werte toleriert werden.

Defibrillierbarkeit

Zur Beschreibung der Defibrillierbarkeit wird der Begriff Defibrillationsschwelle (DFT, defibrillation threshold) verwendet. Dieser suggeriert, dass es einen Schwellenwert gibt, oberhalb dessen ein Patient immer defibrillierbar ist. Die Defibrillation von Kammerflimmern ist aber ein stochastischer Prozess, d.h. eine bestimmte Schockenergie ist immer nur mit einer bestimmten Wahrscheinlichkeit in der Lage, Kammerflimmern zu terminieren. Die graphische Darstellung der Beziehung zwischen Schockenergie und Defibrillationswahrscheinlichkeit zeigt einen sigmoidalen Verlauf.
Es gibt unterschiedliche Strategien, die Defibrillierbarkeit eines Patienten zu überprüfen. Dabei kommt es immer darauf an, die Lage der Energie-Defibrillations-Wahrscheinlichkeitskurve zu bestimmen.
  • Mindestens zwei Schocks mit der maximal verfügbaren Energie minus 10 J:

    Diese Minimalanforderung wird als Implantationskriterium bezeichnet. Die Gefahr, dass ein Patient bei einer bestimmten Schockenergie und Kurvenlage nur unzuverlässig defibrillierbar ist, ist bei nur einer Defibrillation erhöht. Ein weiterer effektiver Schock führt zu einer Potenzierung der Sicherheit, weil sich die Terminierungswahrscheinlichkeiten multiplizieren.

  • Bei dem binären Protokoll zur „Bestimmung der Defibrillationsschwelle” wird mit der Energie begonnen wird, mit der normalerweise 50% der Patienten defibrillierbar sind. Bei effektiver Defibrillation mit dieser Energie (z.B. 12 J) wird dieser Wert halbiert, bis ein Schock ineffektiv ist.

  • Bei dem Step-down-/step-up-Protokoll wird die Schockenergie schrittweise vermindert, bis ein Schock ineffektiv ist. Anschließend wird die Schockenergie wieder erhöht, bis zum niedrigsten reproduzierbar effektiven Schock. Der so ermittelte Wert wird als DFT-plus bezeichnet und hat einen hohen positiven prädiktiven Wert für Defibrillierbarkeit während der Nachsorge. Allerdings wird der Patient häufigen Tests ausgesetzt. Auf der sigmoidalen Wahrscheinlichkeitskurve findet sich die DFT bei einer 70%-Defibrillationswahrscheinlichkeit (25–80%). Eine Sicherheitsmarge von 7,5–10 J führt dann zu einer Terminierungswahrscheinlichkeit von ca. 98% für den ersten Schock (Strickberger et al. 1998).

  • Die Upper-limit-of-vulnerability bezeichnet die höchste in der vulnerablen Phase der T-Welle abgegeben Schockenergie, die noch Kammerflimmern induziert. Es hat sich gezeigt, dass die so ermittelte Energie + 5 J zu einer sehr guten Defibrillierbarkeit während der Nachverfolgung führt (Eckardt et al. 2002).

Ist mit der initialen Elektrodenkonfiguration keine sichere Defibrillation erreichbar, gelten folgende Eskalationsstrategien als erfolgversprechend:
  • Zunächst kann die Schockpolarität umgekehrt werden. Dies ist besonders dann angeraten, wenn die Elektrode radiologisch eine gute Position zeigt und die Wahrnehmung an dieser Stelle sehr gut ist.

  • Als zweite Eskalationsstufe kann eine Sonde mit zwei Defibrillationspolen verwendet werden, wenn diese nicht schon primär verwendet wurde. Dies bedeutet im Mittel eine Verbesserung der Defibrillationsschwelle um 2–3 J, kann aber im Einzelfall zu deutlicheren Verbesserungen führen.

  • Die letzte Eskalationsstufe ist dann die zusätzliche Platzierung einer Fingerelektrode subkutan an der linken Thoraxseite, damit das Herz besser vom elektrischen Feld eingeschlossen wird.

Mit diesen Eskalationsstrategien sind mehr als 99% aller Patienten intraoperativ zu defibrillieren. Für den Fall, dass ein Patient mit der Maximalkonfiguration nicht defibrillierbar ist, sind die Meinungen geteilt. Einige Autoren empfehlen dann die früher gebräuchliche transthorakale Implantation.

Persönliche Meinung des Autors:

Der Nutzen des Defibrillators während des Followup bei initialer Nicht-Defibrillierbarkeit ist unklar. Da die Geräte z.T. bis zu 6 konsekutive Schocks zu Verfügung haben, ist durchaus denkbar, dass auch ein Patient einen Nutzen durch den ICD hat, der initial mit dem ersten Schock nicht defibrillierbar war. Wir würden den Patienten unter Umständen mit der transvenösen/subkutanen Maximalkonfiguration und einem Gerät mit der höchsten verfügbaren Schockenergie versorgen und postoperativ mit maximaler Energie erneut testen. Häufig ist dann die hämodynamische Situation besser und ohne die Narkose eine reproduzierbare Defibrillation zu dokumentieren. Ggf. sollte Amiodaron abgesetzt und zusätzlich Sotalol geben werden, um die Defibrillierbarkeit zu verbessern.

Programmierung

ICDs sind heute multiprogrammierbare Geräte. Programmierungen beruhen in der Regel auf Erfahrungswerten, ohne dass hierfür harte Daten zu Verfügung stehen. Hinzu kommt, dass bei unterschiedlichen Firmen und Geräten die Algorithmen z.B. zu Detektion und Therapie Unterschiede aufweisen. Dies ist bei Programmierempfehlungen unbedingt zu beachten. Hier sollen deshalb ausschließlich allgemeine Richtlinien der Programmierung aufgezeigt werden. Die Programmierung richtet sich nach
  • der zugrunde liegenden Erkrankung,

  • der linksventrikulären Pumpfunktion,

  • spontanen oder induzierten ventrikulären und supraventrikulären Rhythmusstörungen sowie

  • dem Grundrhythmus.

Detektionszonen

Zur Therapie unterschiedlicher Rhythmusstörungen haben alle ICD verschiedene, durch programmierbare Zykluslängen festgelegte Therapiezonen. In der Regel reichen zwei Tachykardiezonen für tachykarde Rhythmusstörungen aus.
  • Bradykardiezone:

    Der Schrittmacher stimuliert unterhalb einer programmierten Interventionsgrenze.

  • 1–2 Tachykardiezonen:

    Oberhalb der programmierten Interventionsgrenze(n) therapiert der ICD die Arrhythmie automatisch mit der vorher festgelegten und in dieser Zone programmierten Therapiesequenz (Überstimulation/Schock).

  • Kammerflimmerzone:

    Oberhalb der Interventionsgrenze werden alle Arrhythmien primär mit Defibrillation therapiert. Die Detektionsgrenze für schnelle Tachykardien, die direkt defibrilliert werden, sollte zwischen 200 und 220/Min. programmiert werden, je nach LV-Funktion und Gefahr einer ischämieinduzierten Aggravation der Tachykardie. Zusatzkriterien zur Differenzierung zwischen supraventrikulären und ventrikulären Tachyarrhythmien sind in dieser Zone nicht programmierbar, um in diesem Bereich eine Sensitivität und Sicherheit von nahezu 100% zu gewährleisten.

  • Die Detektionsgrenze für die sog. VT-Zone, in der primär mit Überstimulation therapiert und nur bei Nichterfolg kardiovertiert wird, orientiert sich an spontanen oder induzierten ventrikulären Tachykardien. Hierbei wird zu der langsamsten induzierten oder spontanen Tachykardie 30–60 msek gezählt. Das Risiko einer Tachykardie unterhalb der Detektionsgrenze beträgt mit dieser Strategie ca. 3–5% pro Jahr, ist jedoch bei Patienten unter Klasse-I- und -III-Antiarrhythmika evtl. höher. Andererseits erhöht sich mit Absenkung der Detektionsgrenze das Risiko inadäquater Therapien bei Sinustachykardien und Vorhofflimmern.

Auch wenn keine monomorphen ventrikulären Tachykardien dokumentiert sind, sollte bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung eine Zweizonen-Konfiguration gewählt werden (z.B. VT-Zone > 170, VF-Zone > 200–220), da sich gezeigt hat, dass die meisten Episoden von sehr schnellen Tachykardien oder Kammerflimmern über monomorphe ventrikuläre Tachykardien initiiert werden. Eine niedrigere Programmierung der Detektionsgrenze scheint ohne Dokumentation von ventrikulären Tachykardien oder in der Primärprävention nicht sinnvoll, da so nur das Risiko von inadäquaten Therapien erhöht wird. In den einschlägigen Studien wurden hier immer Detektionsgrenzen von 190/Min. programmiert, was zur Primärprävention des plötzlichen Herztodes als ausreichend erachtet wird.

Zusatzkriterien

Es ist möglich, in der VT-Zone Zusatzkriterien zu programmieren, die die Spezifität allerdings auf Kosten der Sensitivität erhöhen.
  • Diese Zusatzkriterien gelten nur in der VT-Zone und nie in der Zone für schnelle Tachykardien und Kammerflimmern. Daher sind Befürchtungen um eine Senkung der Sensitivität im Bereich der VT-Zone wahrscheinlich unangemessen. Es ist für den Patienten ebenso wichtig, inadäquate Therapien zu verhindern, wie jede stabile VT zu therapieren. Daher sollten Zusatzkriterien generell programmiert werden, insbesondere, wenn ein Aussetzen der Inhibierung nach einer bestimmten programmierbaren Zeit möglich ist.

In diesem Rahmen kann nur auf zwei der vielen verfügbaren Zusatzkriterien eingegangen werden: das sog. Onset- und das Stabilitätskriterium.
  • Das Ziel des Onsetkriteriums ist die Unterdrückung der Detektion bzw. der Therapie von Sinustachykardien. Dieses Kriterium fordert einen Frequenzsprung zu Beginn der Tachykardie, um diese als ventrikulär zu klassifizieren.

    In der VT-Zone, in der das Kriterium angewendet wird, kann eine VT fälschlich nicht erkannt werden bzw. die Therapieabgabe verhindert werden, wenn eine VT aus einer Sinustachykardie heraus entsteht, z.B. bei Patienten mit belastungsassoziierten VTs, oder die VT unterhalb der VT-Detektionsgrenze beginnt und allmählich etwas schneller wird. Als Standardprogrammierung gelten Werte von 9–12%, bzw. 88–91% oder 40–50 msek.

  • Das Ziel des Stabilitätskriteriums ist die Unterdrückung der Detektion bzw. der Therapie von Vorhofflimmern. Dieses Kriterium lässt zur Detektion bzw. ICD-Therapie einer Tachykardie nur eine bestimmte Variabilität der RR-Intervalle zu (die Zykluslänge darf nur kleiner als ein programmierter Wert schwanken). Hierzu wird z.B. das aktuelle RR-Intervall mit den 3 vorangegangenen RR-Intervallen verglichen.

    In der VT-Zone, in der das Kriterium angewendet wird, kann eine VT fälschlich nicht erkannt werden bzw. die Therapieabgabe verhindert werden, wenn eine VT unregelmäßige RR-Intervalle aufweist oder „Capture beats” bei langsamen VTs eine Zykluslängenvariabilität vortäuschen. Aufgrund der etwas unterschiedlichen Algorithmen sind die zu programmierenden Werte bei Aggregaten der verschiedenen Firmen nicht identisch. Als Standardprogrammierungen gelten Werte zwischen 30 und 40 msek. Um eine fälschliche Inhibierung zu vermeiden, wird bei einigen Geräten nach einer bestimmten, programmierbaren Zeit die Therapie immer abgegeben. Als Standardwerte gelten hier 2–5 Min. je nach linksventrikulärer Pumpfunktion.

Überstimulation

Die meisten Hersteller bieten mehrere antitachykarde Stimulationsmodi mit einer Vielzahl von Programmiermöglichkeiten an. Der Vorteil eines bestimmten Überstimulationsmodus konnte weder experimentell noch prospektiv gezeigt werden. Als gängige Programmierungen gilt ein Ramp oder Burst mit einer primären Ankopplung von 81%. Hiermit können VTs mit einer Wahrscheinlichkeit von 90–95% terminiert werden bei einem Akzelerationsrisiko von 5%. Ob eine empirische Programmierung schlechter ist als eine an induzierten Tachykardien getestete, ist strittig.
Bei der Programmierung ist besonders wichtig, die durch die Programmierung tatsächlich erzielte Ankopplung durchzuspielen, um eine Verkürzung der Ankopplung bis unterhalb der Refraktärzeiten zu vermeiden. Die minimale Ankopplung kann ebenfalls programmiert werden und sollte allgemein auf 200 msek festgelegt, bzw. an den in den elektrophysiologischen Untersuchungen bestimmten ventrikulären Refraktärzeiten orientiert werden.
Die maximale Zeit für die Überstimulationstherapie sollte von der linksventrikulären Funktion und der möglichen Gefahr einer Ischämie abhängig gemacht werden. Allgemein wird in der Regel die Überstimulationstherapie nach einer Minute beendet und zur Schocktherapie übergegangen.

Defibrillation und Kardioversion

Erst Energien unter 1 J werden im Vergleich zu hochenergetischen Schocks von den Patienten als weniger schmerzhaft empfunden.

CAVE:

! Die Programmierung niedriger Energien unter 5 J zur Kardioversion geht mit einem deutlichen Risiko der Akzeleration in Kammerflimmern einher.

Nach eigenen Untersuchungen ist bei 15% der Patienten sogar mit dem Risiko einer fehlenden Konversion eines durch Akzeleration erzeugten Kammerflimmerns trotz maximaler Energie des zweiten Schocks zu rechnen. Die meisten Autoren empfehlen daher, alle Schocks auf maximale Energie bzw. auf 7–10 J oberhalb der Defibrillationsschwelle zu programmieren, was einer Sicherheit von 98% entspricht, dass der erste Schock Kammerflimmern terminiert (Strickberger et al. 1998). Die Standardprogrammierung für Einkammergeräte zeigt Tabelle 2.

Nachsorge

Als Faustregel gilt:

Patienten mit implantiertem Defibrillator bedürfen in der postoperativen Phase, aber auch im Langzeitverlauf engmaschiger und sorgfältiger Nachsorge. Die meisten dieser Patienten stellen nicht nur aufgrund ihrer rhythmologischen Instabilität sondern bereits aufgrund ihrer kardialen Grunderkrankung ein Risikokollektiv dar.

Postoperative Nachsorge

  • Direkt postoperativ sollte ein Röntgen-Thorax zum Ausschluss eines Pneumothorax erfolgen.

  • Im postoperativen Verlauf ist bei ca. 2–3% der Fälle mit einer Dislokation der transvenösen Elektroden, die eine Revision erforderlich macht, zu rechnen.

  • An der subkutanen Defibrillationselektrode kommt es bei 10–15% der Patienten zu Einblutungen oder Serombildungen, die zum Teil einer Revision bedürfen.

  • Das Auftreten von nahezu nicht zu beendenden ventrikulären Tachyarrhythmien ist für 1–2% der Patienten beschrieben.

  • Bei hämodynamischer Instabilität ist die Entwicklung einer Perikardtamponade differenzialdiagnostisch mit einzubeziehen.

Seit der transvenösen Implantation sind häufige perioperative Therapien deutlich seltener geworden.

Entlassungstest

Der Entlassungstest findet bei unkompliziertem postoperativem Verlauf 2–3 Tage nach der Implantation statt. Hierbei werden Elektrodenlage, Schrittmacher- und Tachykardiefunktionen des ICDs überprüft.
  • Zur Überprüfung der Elektrodenlage sollte ein Röntgenbild im Stehen in posterior-anteriorem und lateralem Strahlengang angefertigt werden.

    • Um eine gute Abgrenzbarkeit der Elektrode zu gewährleisten, ist eine gegenüber einem regulären Rö-Thorax härtere Strahlung zu wählen.

    • Außerdem sollte darauf geachtet werden, dass das gesamte Gerät und insbesondere der gesamte Elektrodenverlauf abgebildet wird.

    • Die rechtsventrikuläre Elektrode sollte sich auf die Herzspitze projizieren, der distale Anteil der Elektrode leicht am Septum angestemmt und im Bereich des rechten Vorhofs auch im Stehen nicht gestreckt sein.

    • Bei einer zusätzlichen Vorhofelektrode sollte diese sich wie ein umgekehrter Spazierstock auf das rechte Herzohr oder die Lateralwand projizieren. Der Bogen sollte hierbei nicht zu weit anterior-inferior im Bereich der Trikuspidalklappe liegen, um unnötige Bewegungen und damit Wahrnehmungsartefakte zu vermeiden und das Dislokationsrisiko möglichst gering zu halten.

  • Während des Entlassungstestes werden die Wahrnehmung der Vorhof- und Kammersignale, die Impedanz des Stimulationskreises und die Reizschwelle überprüft. Ein Anstieg oder Abfall der Impedanz (40%), ein Anstieg der Reizschwelle (100%) und eine Verminderung der Wahrnehmung (> 3 mV) gelten hierbei als Anhaltspunkte für eine Elektrodendislokation.

Nach Anpassung der Programmierung der Detektionsund Therapiekriterien wurde früher versucht, die individuell relevante Arrhythmie auszulösen und deren Terminierungsmodus zu bestimmen. Schließlich wurde zumindest einmal Kammerflimmern ausgelöst, um sowohl Detektion als auch Defibrillierbarkeit bei der niedrigsten erfolgreichen Energie zu überprüfen. Dies ist nach neueren Erkenntnissen wohl nicht mehr notwendig, wenn alle übrigen Messparameter der Norm entsprechen.

Ambulante Nachsorge

Die regelmäßigen Kontrollen der ICD-Patienten werden in aller Regel in 3-monatigen Abständen oder nach dem Auftreten einer spontanen Arrhythmieepisode mit Schock oder Synkope durchgeführt.
  • Hierbei werden zuerst die Episodenspeicher ggf. inklusive gespeichertem Elektrokardiogramm telemetrisch ausgelesen. Bei den heutigen ICDs ist hiermit in den meisten Fällen eine Klassifizierung einer Arrhythmie unter Berücksichtigung der klinischen Angaben möglich.

  • Die Bestimmung der Sensing- und Stimulationsschwellen gibt erste Auskünfte über die Integrität der Elektrodensysteme.

  • In regelmäßigen Abständen oder bei Verdacht auf Elektrodendislokation und/oder -bruch etc. kann die Anfertigung einer Röntgenaufnahme in zwei Ebenen oder die Röntgendurchleuchtung ausschlaggebend sein.

  • Schließlich wird die Batteriespannung überprüft, um die voraussichtliche Lebensdauer der Geräte zu bestimmen und eine notwendige Austauschoperation zu planen.

Bei der Auswahl des zu implantierenden ICD sollte nicht vergessen werden, dass die Routinekontrolle sehr komplexer ICD mit unfangreichen Ereignisspeichern 30–60 Minuten betragen kann. Bei zunehmenden Implantationszahlen wirft dies erhebliche ökonomische und personelle Probleme auf. Daher sollte individuell das optimale Gerät bei vertretbarem Aufwand ausgewählt werden.
Einige moderne Geräte sind in der Lage, die technische Überprüfung der Geräte automatisch durchzuführen und den Patienten bei Fehlfunktionen zu warnen oder Fehlfunktionen über Satellit an das implantierende Zentrum zu senden. Hierdurch sind wahrscheinlich deutlich längere Nachsorgeintervalle, in denen der Patient die Klinik aufsucht, möglich (6–9 Monate).

Besondere Ereignisse während der Nachsorge

Häufige ventrikuläre Tachykardien
Häufige ventrikuläre Tachykardien und insbesondere häufige Schockabgaben sind oft dramatische Notfallsituationen, die den Patienten physisch wie psychisch kompromittieren und sogar lebensbedrohlich sein können.
In einigen Fällen lassen sich ursächliche Faktoren nachweisen, die zu einer Häufung der Tachykardien führen, z.B.
  • Hypokaliämie (< 4,0 mmol/l),

  • Fieber und fieberhafte Infektionen,

  • Diarrhöen und

  • kardiale Ischämie.

Diese Ursachen sollten, soweit möglich, beseitigt werden. Eine medikamentöse Therapie ist dann z.T. nur passager notwendig.
Bei Tachykardiehäufungen ist zu differenzieren, ob das Gerät die Tachykardie zwar terminiert hat, diese jedoch sogleich wieder beginnt, oder ob die Tachykardie primär nicht terminiert wird.
Falls eine kurzzeitige Terminierung der Tachykardie auftritt, diese aber sofort wieder beginnt, liegt eine unaufhörliche Tachykardie vor. Diese Situation ist durch elektrische Therapien (Schock und Überstimulation) in der Regel nicht zu beherrschen. Diese ventrikulären Tachykardien sollten mittels antiarrhythmischer Therapie oder Hochfrequenzstromablation angegangen werden. Das Gerät sollte, um weitere ineffektive Therapieabgaben zu verhindern mittels Magnetauflage inhibiert werden.

CAVE:

! Elektrische Therapien können bei unaufhörlichen Tachykardien durch sympathische Stimulation die Situation sogar aggravieren.

Ineffektive Schocks
Wird eine Tachykardie durch Schockabgabe nicht terminiert, können folgende Ursachen vorliegen:
  • ein Anstieg der Defibrillationsschwelle oder

  • ein Defekt des Schockkreislaufes.

Als Ursachen von DFT-Anstiegen sind besonders Antiarrhythmika angeschuldigt worden. Sie kommen aber auch bei diabetischen Entgleisungen, durch Elektrolytimbalancen und nach Infarkten vor.
Wird ein ICD-Träger mit einer ventrikulären Tachykardie vorgefunden, die das Gerät nicht beendet hat, ist dieser zu behandeln wie ein Patient ohne Gerät. Diese Situation kann vorkommen, wenn
  • die ventrikuläre Tachykardie unter der Detektionsgrenze des Gerätes liegt,

  • die Tachykardie aufgrund von programmierten Zusatzkriterien nicht als ventrikulär eingestuft wurde,

  • alle Therapien durchgelaufen sind oder

  • ein Anstieg der DFT vorliegt.

Zur Terminierung der Tachykardie sollte entweder ein kurzwirksames Antiarrhythmikum (z.B. Ajmalin) gegeben oder eine Kardioversion in Kurznarkose durchgeführt werden. Die Therapieentscheidung richtet sich hierbei nach der hämodynamischen Situation des Patienten.
Bei der externen Kardioversion ist darauf zu achten, dass das Gerät nicht geschädigt wird. Eine Schädigung des Gerätes tritt auf, wenn eine der externen Defibrillationselektroden auf dem Gerät aufgesetzt wird oder die beiden externen Elektroden so platziert werden, dass ein hohes Spannungsgefälle und somit ein hoher Stromfluss entlang der implantierten Elektrode entstehen kann: Die ideale Position der externen Elektroden ist eine anterior-posteriore Lage, bei der das externe elektrische Feld senkrecht auf der implantierten Defibrillatorelektrode steht.

Als Faustregel gilt:

Die immer wieder geäußerte Furcht, dass eine gefahrlose Reanimation von ICD-Patienten mit laufender Tachykardie nicht möglich ist, ist unberechtigt. Bei Hautkontakt eines Dritten während eines ICD-Schockes kann zwar ein leichter Elektroschock spürbar sein, eine Gefährdung des behandelnden Arztes ist jedoch nie beschrieben worden.

Inadäquate Therapien
Inadäquate Therapien liegen dann vor, wenn der ICD Therapien abgibt, obwohl keine ventrikuläre Tachykardie vorliegt.
Das Risiko einer inadäquaten Therapie liegt zwischen 10 und 20% im ersten Jahr nach Implantation und hängt vor allem von der programmierten Detektionsgrenze, der maximalen Frequenz bei Belastung und dem Vorhandensein von intermittierendem oder permanentem Vorhofflimmern ab.
Die häufigsten Ursachen für inadäquate Therapien sind
  • Vorhofflimmern,

  • Sinustachykardien,

  • andere supraventrikuläre Tachykardien und

  • Oversensing.

Typischerweise treten solche Episoden in Belastungssituationen auf. Eine Schockabgabe bei starker körperlicher Anstrengung legt bereits den Verdacht auf eine inadäquate Episode nahe.

Als Faustregel gilt:

Inadäquate Therapien beeinträchtigen den Patienten und können ihn sogar gefährden, weil sie ventrikuläre Tachykardien induzieren können.

Derartige Episoden lassen sich sowohl durch Programmierung von Zusatzkriterien als auch durch die Gabe von Medikamenten, die die AV-Knoten-Leitung herabsetzen, verhindern. Wenn dies bereits bei Entlassung geschehen ist, sollten zur Verminderung der AV-Knoten-Leitungsgeschwindigkeit vor allem Betablocker und Digitalispräparate verwendet werden. Kalziumantagonisten sind häufig weniger geeignet, weil sie die AV-Knoten-Leitungsgeschwindigkeit zwar in Ruhe gut herabsetzen, aber ihre Wirkung unter Belastung und in Stresssituationen leicht überspielt wird.

Synkopen

Zwar terminiert der ICD ventrikuläre Tachykardien mit hoher Effizienz, jedoch benötigt er hierzu z.B. bei Schockabgaben im Fall einer sehr schnellen ventrikulären Tachykardie eine gewisse Zeit (Therapiedauer = Detektionszeit + Ladezeit), während der der Patient bewusstlos werden kann (Bänsch et al. 1998). Es hat sich gezeigt, dass Ladezeiten von über 6 Sek. bei sehr schnellen Tachykardien schlecht toleriert werden und insbesondere bei Patienten mit schlechter linksventrikulärer Funktion und gleichzeitig bestehendem Vorhofflimmern zu Synkopen führen.
Insgesamt beträgt das Risiko einer Synkope bei Patienten mit ICDs ca. 10% im ersten und ca. 5% in jedem folgenden Jahr nach Implantation. Dies ist vor allem bei Empfehlungen zu Verhaltensmaßregeln im Beruf und der Frage des Führens eines Kraftfahrzeuges zu beachten.
  • Patienten sollten sich bei Auftreten von Tachykardien hinsetzen oder legen, um einen Sturz und Verletzungen zu vermeiden.

Unter Umständen ist es möglich, die Therapiedauer zu vermindern, indem z.B. die Energie der 1. Schockabgabe und damit die Ladezeit herabgesetzt wird. Hierzu ist es notwendig die Defibrillationsschwelle zu bestimmen. Dann kann die 1. Schockenergie 10 J oberhalb der DFT (oder DFT plus) programmiert werden.
Systeminfektionen
Eine Infektion des Defibrillatorsystems gehört zu den folgenschwersten Ereignissen während der Nachsorge. Deshalb muss alles daran gesetzt werden, derartigen Infektionen vorzubeugen und Situationen zu erkennen, bei denen eine Infektion droht.
Eine Infektion des Systems liegt dann nahe, wenn der Patient
  • allgemeine Symptome einer bakteriellen Infektion aufweist und

  • die Aggregattasche eine fluktuierende Schwellung, Rötung und Überwärmung zeigt.

Eine alleinige Schwellung reicht hier zur Diagnose nicht aus, weil es sich hierbei auch um ein Serom handeln kann.

CAVE:

! Eine diagnostische Punktion hat aufgrund der Verschleppung von Hautkeimen unbedingt zu unterbleiben.

  • Sollte eine Infektion diagnostiziert worden sein, ist das gesamte System zu entfernen. Eine alleinige antibiotische Therapie ist unzureichend.

  • Nach der Entfernung sollte der Patient auf einer Monitorüberwachungsstation 2–3 Wochen antibiotisch behandelt werden.

  • Dann kann nach einem fieberfreien Intervall von 2–3 Tagen unter Umständen eine Re-Impantation des sterilisierten Defibrillators erfolgen, wenn die Batterie nicht ermüdet ist.

Elektrodendysfunktionen
Elektrodendysfunktionen gehören mit einem Risiko von 10% pro Jahr zu den häufigsten Komplikationen der ICD-Therapie. Meistens liegt ein Defekt der Isolation vor, seltener der elektrischen Leiter.
  • Isolationsdefekte führen meistens zu Oversensing, weil Muskelpotenziale oder Störungen durch Bewegungen der Elektrode vom ICD als Rhythmusstörungen wahrgenommen werden.

  • Bei Defekten der elektrischen Leiter kann entweder die Stimulations- oder Schocktherapie nicht mehr abgegeben werden. Derartige Defekte imponieren durch Anstieg der Impedanz oder Ausfall der Stimulation.

Liegt ein Defekt der elektrischen Leiter vor, muss eine Revisionsoperation durchgeführt werden.
  • Betrifft der Defekt ausschließlich den Wahrnehmungs- oder den Stimulationsanteil der Elektrode, reicht die zusätzliche Platzierung einer Schrittmacherelektrode, die die Wahrnehmungs- und Stimulationsfunktion der alten Elektrode übernimmt.

  • Ist der Defibrillationsteil der Elektrode defekt, ist eine neue Defibrillationselektrode zu platzieren.

    Falls die alte Elektrode nicht entfernt werden kann – was unbedingt versucht werden sollte – muss dringend darauf geachtet werde, dass zwischen den Elektroden kein Kontakt besteht.

  • Bei Defekten der früher gebräuchlichen epikardialen Elektroden können meistens transvenöse Elektroden platziert werden.

Persönliche Meinung des Autors:

Liegt lediglich ein Isolationsdefekt vor, der zu Oversensing führt, kann (solange es zu keiner inadäquaten Therapieabgabe gekommen ist) eine Revisionsoperation noch herausgezögert werden, wenn zusätzlich die Detektionszeit verlängert wird. Dies scheint besonders dann geraten, wenn eine Austauschoperation aufgrund von Batterieermüdung bald ansteht oder der Patient sowieso aufgrund seines jungen Alters noch häufige Austauschoperationen zu gewärtigen hat, die jeweils mit einem relevanten Infektionsrisiko verbunden sind.

Änderung der antiarrhythmischen Therapie

Eine Änderung der antiarrhythmischen Therapie kann bei häufigen ventrikulären Tachykardien und inadäquaten Therapieabgaben notwendig werden. Im ersten Fall soll das Auftreten von ventrikulären Tachykardien verhindert werden, im zweiten Fall ist das Ziel der antiarrhythmischen Therapie vor allem eine Verlangsamung der AV-Knoten-Leitung.
  • Bei Verwendung von Antiarrhythmika der Klassen I und III nach Vaughan Williams kann es zur Verlangsamung der ventrikulären Tachykardien kommen, die nicht mehr behandelt werden, weil sie unter der initial programmierten Detektionsgrenze liegen.

  • Außerdem wird für einige Antiarrhythmika eine Beeinflussung der Defibrillierbarkeit des Patienten angenommen. Während

    • für Klasse-I-Antiarrhythmika und Amiodaron eine Verschlechterung der Defibrillierbarkeit nachgewiesen wurde, ist

    • für Sotalol bei einigen Patienten eine Verbesserung der Defibrillierbarkeit gesehen worden.

Der Effekt ist zwar für alle Antiarrhythmika eindeutig, aber quantitativ nicht nennenswert, sodass eine Defibrillatortestung bei Umstellung des Patienten auf Amiodaron nur dann nötig ist, wenn die initiale DFT bereits unzureichend war (Hohnloser et al. 2006).
Verhaltensmaßregeln
Besondere Verhaltensmaßregeln sind geboten,
  • wenn die auftretenden Tachykardien zwar effektiv terminiert werden, hierzu jedoch eine gewisse Zeit erforderlich ist und die Schockabgabe zur Terminierung der Tachykardien den Patienten beeinträchtigen kann.

  • Außerdem sind die Defibrillatoren durch elektromagnetische Felder beeinflussbar, die sowohl zu inadäquaten Therapien, als auch zur Inhibierung des Gerätes führen können. Hieraus ergeben sich ebenfalls einige Verhaltensmaßregeln für den Patienten.

Telefonieren mit Handy

Als Faustregel gilt:

Funkgeräte (UKW-Sprechfunk, Handy) mit hoher Leistung, Elektromotoren, starke Lautsprecher können zu Wahrnehmungsstörungen im Sinne von Oversensing oder Inhibierung des ICDs führen. Dies ist bei der Vielzahl von angebotenen elektrischen Geräten im Einzelfall nicht vorhersagbar. Daher sollte insgesamt von der Benutzung solcher Geräte abgeraten werden.

Allerdings können die Geräte in die ICD-Ambulanz mitgebracht und die Beeinflussung des ICDs überprüft werden.
Beruf und Autofahren
Patienten mit einem implantierten Kardioverter-Defibrillator (ICD) erfahren im Alltag und im Beruf Einschränkungen. Ursächlich sind einerseits unberechenbare Bewusstlosigkeiten und andererseits elektromagnetische Interferenz (EMI) mit den Aggregaten. EMI kann zu Inhibierung von Schrittmacher- und Defibrillatortherapie oder inadäquater Therapieabgabe führen.
Empfehlungen zum Fahrverbot für ICD-Träger sind in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie zusammengefasst (Tab. 3).
  • Lediglich Patienten mit einem prophylaktischen ICD dürfen uneingeschränkt am Straßenverkehr mit Kraftfahrzeugen der Gruppe 1 teilnehmen.

EMI im beruflichen Umfeld muss individuell untersucht werden, bevor zu einer sicheren Rückkehr an den Arbeitsplatz geraten werden kann. EMI im Alltag macht einen großen Anteil im Nachsorgegespräch aus.
  • Intakte Haushaltsgeräte interferieren in der Regel nicht.

  • Mobiltelefone, Diebstahlsicherungsanlagen und Personenschleusen können mit ICD-Systemen interferieren, stellen jedoch – sofern einige Verhaltensmaßregeln berücksichtigt werden – keine großen Sicherheitsprobleme dar.

  • Für die Durchführung einer Magnetresonanztomographie (MRT) bedeuten ICD-Geräte zum jetzigen Zeitpunkt noch eine Kontraindikation.

  • Hochfrequenzeinsatz im Rahmen von Elektrokautern oder Ablationen sind möglich. Hierbei sollten in Absprache mit dem betreuenden Zentrum vor geplantem Einsatz Vorsichtsmaßnahmen und eine zusätzliche Nachsorge erfolgen.

Infauste Erkrankungen

Nach den Richtlinien zur ICD-Implantation sind Patienten mit einer Lebenserwartung von weniger als 2 Jahren von der Implantation ausgeschlossen.
Patienten mit ICDs können jedoch auch erst nach Implantation kardiale wie nicht-kardiale Erkrankungen entwickeln, die per se eine infauste Prognose aufweisen. Ob bei diesen Patienten auf eigenen Wunsch und insbesondere bei Patienten, die aufgrund anderer Erkrankungen im Sterben liegen, der ICD abgeschaltet werden kann oder soll, ist rechtlich unklar. Hier besteht Bedarf für eine rechtliche, wie ethische Diskussion.

Persönliche Meinung des Autors:

Einem sterbenden Patienten oder einem Patienten mit infauster Grunderkrankung sollte das Recht zugebilligt werden, die Tachykardiedetektion auszuschalten. Beim sterbenden Patienten scheint dies sogar ethisch geboten.

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