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B978-3-437-22107-1.50243-0

10.1016/B978-3-437-22107-1.50243-0

978-3-437-22107-1

Therapiealgorithmus zur Behandlung der IPP (Gießener Vorgehen).

Wirksamkeit oraler Medikamente bei der Therapie der IPP.

Tabelle 1
Substanz Studiendesign Empfehlungsgrad Parameter Effekt
Potassiumparaaminobenzoat (POTABA®) Placebokontrollierte Doppelblindstudie A Plaque-Größe Progression der Deviation Ja Stabilisierung der Erkrankung aber: kein Effekt auf Deviation
Vitamin E1 Placebokontrollierte Doppelblindstudie B Nein
Propoleum2 Placebokontrollierte Doppelblindstudie C Alle Symptome Ja
Tamoxifen Placebokontrollierte Doppelblindstudie C Nein
Colchicin Placebokontrollierte Doppelblindstudie C Nein
Acetyl-L-Carnitin Tamoxifen-kontrollierte Doppelblindstudie3 C Schmerz Progression der Deviation Ja

1

trotz mangelndem Effekt weitverbreiteter Einsatz!

2

klinisch nicht relevant, da die Substanz nicht weltweit erhältlich ist

3

nicht placebokontrolliert!

Intraläsionale medikamentöse Therapie der IPP.

Tabelle 2
Substanz Studiendesign Empfehlungsgrad Parameter Effekt
Verapamil Placebokontrollierte Doppelblindstudie B Nein
Interferon-? Placebokontrollierte Singleblindstudie A Verminderung der Deviation Ja
Kollagenase/Kollagenase C. histolyticum Placebokontrollierte Doppelblindstudie B Verminderung der Deviation Ja
Betamethason Placebokontrollierte Singleblindstudie C Nein
Hyaluronidase Placebokontrollierte Doppelblindstudie C Nein

Induratio penis plastica (IPP)

W. Weidner

A. Hauptmann

T. Diemer

Kernaussagen

  • Rezidivierende Mikrotraumata mit nachfolgender Auslösung einer komplexen Kaskade der Wundheilung, werden als hauptsächliche Ursache einer erworbenen Penisverkrümmung (Induratio penis plastica, IPP) diskutiert.

  • Die Therapie der IPP hängt vom Stadium der Erkrankung ab: In der frühen, entzündlichen Phase mit Plaques-Schmerz bei der Erektion ist ein konservatives therapeutisches Vorgehen, in der stabilen Phase der Erkrankung ist eine operative Therapie insbesondere zur Begradigung des Penisschafts indiziert.

  • Faktoren, die zur richtigen Wahl der jeweiligen chirurgischen Therapie beitragen sind insbesondere: der Grad der Penisdeviation und die Penislänge bei voller Erektion.

  • Bei gesicherter erektiler Dysfunktion sollte eine Begradigungsoperation mit der Implantation einer hydraulischen Penisprothese kombiniert werden.

  • Für die nichtinvasive Therapie kommen eine orale Medikation, eine Injektionstherapie in die Plaques und die Iontophorese mit Verapamil in Betracht. Eine extrakorporale Stoßwellentherapie führt zu einer schnelleren Schmerzfreiheit.

Vorbemerkungen

Rezidivierende Mikrotraumata mit nachfolgender Auslösung einer komplexen, möglicherweise genetisch veränderten Kaskade der Wundheilung werden als hauptsächliche Ursache einer erworbenen Penisverkrümmung (Induratio penis plastica, IPP) diskutiert.
Die klinischen Symptome sind:
  • Plaques-Bildung (meist dorsal gelegen) im Schaft mit schmerzhafter Erektion

  • die in Richtung der Plaques gerichtete Deviation des Penis während der Erektion

30–50% der IPP-Patienten berichten infolge der Erkrankung zusätzlich noch über eine begleitende erektile Dysfunktion (ED) und eine Penisverkürzung.
Bis zu 30% der IPP-Patienten leiden parallel an einem Morbus Dupuytren. Dieser Zusammenhang legt eine genetische Komponente der Erkrankung nahe.
Der Häufigkeitsgipfel der Erkrankung liegt zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr. Die Inzidenz liegt bei ca. 3,2%.
Für die Therapie der IPP ist es wichtig, den natürlichen Verlauf der Erkrankung zu kennen. Dieser ist inhomogen und aufgrund der klinischen Symptome nicht vorauszusagen.
  • Nahezu jeder Patient erreicht nach 12–18 Monaten das schmerzfreie, stabile Stadium der Erkrankung. Diese Phase ist erreicht, wenn die IPP seit mindestens einem Jahr besteht und der Patient seit einem halben Jahr schmerz- und progressionsfrei geblieben ist.

  • Der stabilen Phase geht eine primär entzündliche und schmerzhafte Phase der Erkrankung voraus, in der es meist zu einer Progression der gesamten Symptomatik kommt.

Ein kausaler Therapieansatz ist bei unbekannter Ätiologie der Erkrankung bislang nicht möglich.

Als Faustregel gilt:

Das Erkennen der Krankheitsstadien der IPP ist der entscheidende Schritt für eine richtige Therapieentscheidung und um den Patienten bezüglich der therapeutischen Möglichkeiten richtig beraten zu können.

Diagnostik

  • Neben einer ausführlichen Anamnese sind bei der Diagnostik der IPP die Untersuchung des Penis,

  • die Sonographie des Penisschafts (Nachweis einer Plaques-Verkalkung durch Schallauslöschung) und

  • die Verifizierung der Penisdeviation bei voller Erektion notwendig.

Nach Injektion von Alprostadil in den Schwellkörper werden routinemäßig der Deviationswinkel sowie die dorsale und ventrale Penislänge erfasst.
Eine Differenzialdiagnose der ventralen IPP stellt die kongenitale nach ventral gerichtete Penisdeviation dar. Diese ist jedoch leicht durch die charakteristische Anamnese, Palpation des Penis und die Sonographie von der IPP zu unterscheiden.

Therapie

Als Faustregel gilt:

Die Indikation für eine konservative Therapie der IPP ist das frühe, schmerzhafte und progressive Stadium der Erkrankung. Chirurgische Interventionen sind erst in der stabilen Phase der Erkrankung möglich und sinnvoll.

Anerkannte Therapieleitlinien gibt es nicht. Das bei IPP empfohlene Gießener Therapieschema ist in > Abb. 1 dargestellt.
Therapieziele
Ziel der Behandlung ist ein schmerzfreier Patient mit der Möglichkeit, einen partnerschaftlich befriedigenden Geschlechtsverkehr ausüben zu können.
Behandlungsrahmen
Die konservative Therapie erstreckt sich über Monate und sollte jeder chirurgischen Therapie vorgeschaltet werden.

Nichtinvasive Therapie

Orale medikamentöse Behandlung
Studien über orale medikamentöse Therapieansätze (▸ Tabelle 1) liegen u. a. vor für
  • Potassiumparaaminobenzoat (POTABA®),

  • VitaminE,

  • Colchicin,

  • Tamoxifen,

  • Propoleum,

  • Acetyl-L-Carnitin und

  • Propionyl-L-Carnitin.

Drei Viertel der behandelten IPP-Patienten werden mit POTABA® (46%) und mit Vitamin E (29%) therapiert. Die anderen Substanzen spielen eine untergeordnete Rolle.
Injektionstherapie
Eine weitere Form der medikamentösen Therapie ist die Injektionstherapie in die Plaque. Die hierbei nach Studienlage am häufigsten verwendeten Medikamente (> Tabelle 2) sind
  • Verapamil,

  • Interferon-?-2a und Interferon-?-2b,

  • Kollagenase,

  • Kortison und

  • Hyaluronidase.

Der Vorteil dieser Therapieformen ist eine hohe lokale Konzentration der Wirkstoffe bei geringen systemischen Nebenwirkungen. Die Verwendung von clostridialen Kollagenasen könnte eine Option für eine medikamentöse Standardtherapie darstellen.
Sonstige Therapieansätze
Andere therapeutische Möglichkeiten sind die Iontophorese und die extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT).
  • !

    Eine Bestrahlungsbehandlung wird nicht empfohlen.

  • Für die derzeit nur in speziellen Zentren durchgeführte Iontophorese mit Verapamil konnte in Studien ein signifikanter Effekt im Vergleich zu Placebo gezeigt werden. Parameter waren dabei

    Reduktion der Plaque-Größe,

    Reduktion der Deviation und

    Schmerzminderung.

  • Bei der extrakorporalen Stoßwellentherapie (ESWT) wurde kein signifikanter Effekt auf die wesentlichen Symptome Deviation und Plaque-Größe gefunden, wohl aber eine Reduktion der Schmerzsymptomatik.

Chirurgische Therapie

Die operative Therapie dient zur Korrektur der Penisdeviation. Die unterschiedlichen chirurgischen Techniken sollten sorgfältig mit dem Patienten besprochen werden.
  • Die Intention der Chirurgie ist es, den Penis so zu begradigen, dass der Patient zufriedenstellend Geschlechtsverkehr ausüben kann.

    • Es besteht keine Indikation zur reinen Plaque-Chirurgie bei fehlender oder geringer Deviation.

    • Eine Operation sollte nur in der stabilen Phase der Erkrankung erfolgen, das Rezidivrisiko wird dadurch minimiert. Die stabile Phase ist dadurch gekennzeichnet, dass die Erkrankung mindestens seit einem Jahr besteht und der Patient seit einem halben Jahr schmerz- und progressionsfrei ist.

Die Wahl des geeigneten Operationsverfahrens wird durch die Größe des Winkels der Penisdeviation, die Penislänge und das Vorhandensein einer erektilen Dysfunktion beeinflusst (▸ Abb. 1). Grundsätzlich unterschieden werden operative Penisschaftbegradigungen, die an der kontralateralen Seite der Plaque durchgeführt werden, von den Begradigungsoperationen im Bereich der Plaque selbst. Die erstgenannten sind Operationen, die die Penislänge durch Plikaturen oder Exzisionen im Bereich der Tunica albuginea verringern. Ipsilaterale Operationen mit Inzisionen oder partiellen Exzisionen im Plaque-Gebiet werden mit der Intention der Erhaltung der Penislänge durchgeführt. Folgender Algorithmus wird in diesem Zusammenhang für Patienten ohne relevante ED empfohlen: Besteht eine Deviation von weniger als 60° und kein Sanduhrphänomen, scheint die operative Korrektur der Deviation mithilfe von Plikaturen am besten geeignet zu sein. Bei einer Penisdeviation von mehr als 60° profitieren die Patienten mehr von einer Inzision der Plaque (> Abb. 1).
Ein Patient mit einer Penisdeviation von weniger als 60°, welcher penisschaftverkürzende Operationstechniken ablehnt, kann aufgrund des potenziellen Längenerhalts auch durch das Verfahren der Plaque-Inzision profitieren. Unsere Erfahrung zeigt, dass sich die meisten Patienten unabhängig vom Deviationsgrad für eine Plaque-Inzision und ein Grafting entscheiden, um keinen Penislängenverlust zu erleiden. Bei einer therapierefraktären ED sollte simultan zur Penisschaftbegradigung eine Penisprothese implantiert werden.

Kasuistik

Anamnese
Ein 56-jähriger Patient stellte sich mit einer seit 17 Monaten bestehenden Penisdeviation nach dorsal vor. Er bemerkte selbst eine tastbare Plaque im Bereich des dorsalen mittleren Penisschaftdrittels.
  • Initial beschrieb der Patient Schmerzen während der Erektion sowie eine kontinuierliche Zunahme der Penisdeviation.

  • Im Verlauf von acht Monaten sistierten die Schmerzen, und die weiterhin nach dorsal bestehende Deviation stabilisierte sich seit nun mehr zwölf Monaten bei 70°.

  • Der Geschlechtsverkehr war laut Angaben des Patienten nur sehr erschwert möglich.

  • Eine begleitende erektile Dysfunktion lag nicht vor.

  • Ein peniles Trauma im Rahmen eines Geschlechtsverkehrs war fünf Monate vor Beginn der Erkrankung erinnerlich.

  • Als Begleiterkrankung bestand ein Morbus Dupuytren rechts.

Initiale Therapie
  • Seit dem Auftreten der Symptomatik wurde der Patient für insgesamt acht Monate mit Potassium-paraaminobenzoat (POTABA®) behandelt.

  • Darauf folgte eine Iontophoresetherapie mit Verapamil.

Beide Therapien führten zu keiner Veränderung der Symptomatik.
Diagnostik
Eine aktuelle klinische Untersuchung ergab eine 25 mm lange und 15 mm breite Plaque im Bereich der dorsalen Tunica albuginea, die sonographisch als teilweise verkalkte Tunikaverdickung imponierte.
Die farb kodierte Duplexsonographie mit 20 µg Alprostadil (SKAT-Test) ergab einen regelrechten Fluss in den Arterien der Corpora cavernosa, zudem konnte die 70° nach dorsal gerichtete Deviation bei vollständiger Erektion dokumentiert werden. Die Penislänge betrug 13 cm.
Die Auswertung des IIEF-Fragebogens ergab keine Erektionsstörung.
Chirurgische Therapie
Aufgrund einer bestehenden Deviation des Penis über 60° erfolgte eine operative Penisschaftbegradigung mit einer Inzision der Plaque und Deckung des Defekts mit einem Graft.
Nach dieser Korrektur war der Penis vollständig begradigt. Die Erektion und die Penislänge blieben nach postoperativer Streckungstherapie mit einer Vakuumpumpe erhalten. Die Durchführung von Geschlechtsverkehr war nach abgeschlossener Wundheilung problemlos möglich.

WEITERFÜHRENDE LITERATUR

Hauck, 2006

E.W. Hauck Against the motion: surgery is the best choice for Peyronie's disease. Eur Urol 49 2006 1128 1129

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A. Hauptmann T. Diemer W. Weidner Induratio penis plastica (IPP). Urologe 50 2011 609 620

Hauptmann et al., 2013

A. Hauptmann T. Diemer W. Weidner Aktuelle Therapieoptionen der Induratio penis plastica. Urologe 10 2013 1406 1415

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A. Kadioglu T. Akman O. Sanli Surgical treatment of Peyronie's disease: a critical analysis. Eur Urol 50 2006 235 248

Kadioglu et al., 2011

A. Kadioglu F. Kücükdurmaz O. Sanli Current status of the surgical management of Peyronie's disease. Nature Reviews/Urology 8 2011 95 106

Mehrsai et al., 2013

A.R. Mehrsai F. Namdari A. Salavati Comparison of transdermal electromotive administration of verapamil and dexamethasone versus intralesional injection for Peyronie's disease. Andrology 1 2013 129 132

Mulhall et al., 2012

J.P. Mulhall M. Hall G.A. Broderick L. Incrocci Radiation therapy in Peyronie's disease. J Sex Med 9 2012 1435 1441

Palmieri et al., 2009

A. Palmieri C. Imbimbo N. Longo A first prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial evaluating extracorporeal shock wave therapy for the treatment of Peyronie's disease. Eur Urol 56 2009 363 370

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G. Paulis T. Brancato R. D'Ascenzo Efficacy of vitamin E in the conservative treatment of Peyronie's disease: legend or reality? A controlled study of 70 cases. Andrology 1 2013 120 128

Schwarzer et al., 2001

U. Schwarzer F. Sommer T. Klotz The prevalence of Peyronie's disease: results of a large survey. BJU Int 88 2001 722 730

Weidner et al., 2005

W. Weidner E.W. Hauck J. Schnitker Potassium paraaminobenzoate (Potaba®) in the treatment of Peyronie's disease: A prospective, placebo-controlled, randomized study. Eur Urol 47 2005 530 536

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