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B978-3-437-22107-1.50308-3

10.1016/B978-3-437-22107-1.50308-3

978-3-437-22107-1

Algorithmus bei Verdacht auf infektiös-eitrige Arthritis.

Infektiös-eitrige Arthritiden

H.-D. Carl

Kernaussagen:

  • Die neuen aggressiveren biologischen Therapieprinzipien gegen entzündlich-rheumatische Erkrankungen haben nicht nur neue Möglichkeiten der Basistherapie geschaffen, sondern auch völlig neue septische Komplikationen entstehen lassen.

  • Insbesondere bei Patienten mit aggressiver biologischer Therapie ist eine sorgfältige Abwägung zwischen Nutzen und potenziellen Risiken einer Gelenkpunktion angezeigt.

  • Septische Arthritiden bei rheumatoider Arthritis können ohne die klassischen Entzündungszeichen auftreten und sind oftmals nicht von einem akuten Rheuma-Schub zu unterscheiden. Oftmals sind auch die üblichen serologischen Entzündungsmarker nur unwesentlich erhöht.

  • Zum Nachweis einer septischen Arthritis ist die Gelenkpunktion mit Erregernachweis obligat.

  • Bei Verdacht auf eine septische Arthritis ist bei der körperlichen Untersuchung stets ein Ganzkörperstatus zu erheben, um alle schmerzhaften oder geschwollenen Gelenke zu erfassen.

  • Die Antibiotika-Therapie erfolgt zuerst kalkuliert, dann antibiogrammgerecht. Allerdings ist beim Nachweis septischer Arthritiden eine chirurgische Intervention unumgänglich.

  • Alle biologischen antirheumatischen Therapien müssen bei septischen Komplikationen abgesetzt werden.

Vorbemerkungen

Das Auftreten von infektiös-eitrigen Arthritiden bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen stellt eine ernsthafte Komplikation dar. Während in früheren Zeiten noch S. aureus und S. epidermidis über 80% der Erreger ausmachten, so ist in der heutigen Zeit eine Vielzahl von Bakterienerregern bekannt. Insbesondere die aggressiveren biologischen Therapieprinzipien haben neben einer neuen Ära der Basistherapie nun auch eine neue Ära der septischen Komplikationen entstehen lassen.

Grundsätzlich gilt:

Je aggressiver die medikamentöse Immunsuppression, desto wichtiger ist es, an die Möglichkeit septischer Komplikationen zu denken.

Prädisponierende Faktoren
Zur generellen Abschätzung des Infektrisikos ist insbesondere wichtig, in der Anamneseerhebung vorangegangene Infektionen zu erfassen.
  • Eine mögliche Eintrittspforte stellen wiederkehrende Ulkus- oder Klavusbildungen im Bereich der Füße dar. Eine sorgfältige körperliche Untersuchung ist unerlässlich, um diese potenziellen Eintrittspforten für bakterielle Infekte zu erkennen.

  • Bei chronischer Ulkusbildung oder Klavusbildung ist eine chirurgische Sanierung, z.B. durch operative Vorfußrekonstruktion empfehlenswert.

Als Faustregel gilt:

Jede offene Stelle der Haut stellt eine potenzielle Eintrittspforte dar. Wenn möglich, sollte eine chirurgische Sanierung angestrebt werden.

Auch intraartikuläre Infiltrationen sind prinzipiell mit dem Risiko behaftet, septische Arthritiden zu verursachen. Aus diesem Grund muss jeder Patient vor einer Gelenkpunktion zwingend in schriftlicher oder mündlicher Form über dieses Risiko aufgeklärt werden.
  • Wir empfehlen insbesondere bei Patienten mit aggressiver biologischer Therapie eine sorgfältige Abwägung zwischen Nutzen und potenziellen Risiken einer Gelenkpunktion, um letztlich nutzlose und für den Patienten potenziell risikoreiche invasive Maßnahmen zu vermeiden.

CAVE:

! Ein weiteres Problem stellen chronische Infektionen der ableitenden Harnwege dar. Hierbei kann es auf dem hämatogenen Weg zu einer Infektion von Gelenken kommen.

Klinisches Bild septischer Arthritiden

Die klassischen Entzündungszeichen (Rötung, Überwärmung, Schwellung, Schmerz und Bewegungseinschränkung) können vorhanden sein, sind aber bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen nicht wegweisend.
  • Das klinische Bild eines akuten Schubs ist von einer mono- oder oligoartikulären septischen Arthritis nicht immer zu unterscheiden.

    Insbesondere bei immunsupprimierten Patienten (biologische Therapieprinzipien der rheumatoiden Arthritis) können die klassischen Entzündungszeichen oftmals sehr dezent ausgebildet sein oder gar fehlen.

In Einzelfällen kann die Anamnese wegweisend sein, wenn die Betroffenen in der Lage sind das Schmerzerleben bei einer septischen Arthritis zu unterscheiden von dem Schmerz bei akutem Schub der Grunderkrankung.

Diagnostische Voraussetzungen

Labordiagnostik
Ebenso wie das klinische Bild ist die Labordiagnostik nur eingeschränkt verwertbar bei der Diagnostik von septischen Arthritiden.
  • Bedingt durch die medikamentöse Begleittherapie können die klassischen serologischen Entzündungswerte (C-reaktives Protein, Leukozytenzahl, Blutsenkung) nur unwesentlich erhöht sein oder nicht hilfreich bei der Differenzierung zwischen einem akuten Schub der entzündlich-rheumatischen Erkrankung und dem septischen Geschehen.

  • Die Bestimmung des Serum-Prokalzitonins als Sepsis-Marker kann hilfreich sein zur Eingrenzung der Diagnose, ist jedoch nicht zu 100% sensitiv oder spezifisch für septische Arthritiden.

Als Faustregel gilt:

Bei Verdacht auf septische Arthritis sollte eine Gelenkpunktion durchgeführt werden (s. Abb. 1).

Gelenkpunktion
Zum Nachweis einer septischen Arthritis ist die Gelenkpunktion mit Erregernachweis obligat.
  • Zur korrekten Einhaltung der Hygienemaßnahmen bei intraartikulären Punktionen oder Injektionen liegt eine gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) sowie des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie (BVO), zusammen mit dem Arbeitskreis Krankenhaus- und Praxishygiene der AWMF vor und ist im Internet einsehbar (http://www.uni-duesseldorf.de/awmf/II/029-006.htm).

Vom Aspirat ist eine Gramfärbung anzufertigen, ebenso eine Synovia-Analyse einschließlich des Nachweises von Kristallen mittels Polarisationslichtmikroskopie.
Der bakterielle Nachweis erfolgt kulturell einschließlich Antibiogramm.
Bei antibiotischer Vorbehandlung kann eine molekularbiologische Diagnostik mit Keimdifferenzierung über Bestimmung der 16Sr-DNA mittels Polymerasekettenreaktion (PCR) erfolgen. Allerdings kann bei molekularbiologischem Nachweis einer septischen Arthritis naturgemäß keine Resistenzbestimmung erfolgen.
Bildgebende Diagnostik
Zur Diagnostik von septischen Arthritiden haben bildgebende Maßnahmen einen untergeordneten Stellenwert.
  • Die Arthrosonographie kann dienlich sein zur Differenzierung zwischen intraartikulärer Ergussbildung/Synovitis oder extraartikulärem Prozess.

  • Ein Röntgenbild des betroffenen Kniegelenkes erlaubt die Abschätzung des Gelenkstatus, jedoch keine Diagnose von septischen Prozessen.

  • Falls ein MRT der betroffenen Körperregion erforderlich ist, sollte bei der Verdachtsdiagnose eines septischen Geschehens stets die Kontrastmittelgabe ergänzend erfolgen, weil hierdurch die Aussagekraft des MRT für diese Fragestellung deutlich erhöht wird.

Als Faustregel gilt:

Bei jeglichem Verdacht auf septische Arthritis ist bei der körperlichen Untersuchung stets ein Ganzkörperstatus zu erheben, um alle schmerzhaften oder geschwollenen Gelenke zu erfassen.

Falls sich sonographisch bei Gelenken eine intraartikuläre Flüssigkeitsansammlung und/oder Synovitis zeigen sollte, ist eine diagnostische Punktion aller betroffener Gelenke sinnvoll, um oligoartikuläre septische Prozesse nicht zu übersehen.
  • Hierbei ist auf eine korrekte Beschriftung der Proben (Seitenangabe rechts/links, Angabe des Gelenkes, Angabe der vor Punktion gegebenen Anti-Infektiva mit Dosierung und Zeitintervall sowie der Verdachtsdiagnose) erforderlich.

Begleitmaßnahmen
Wird der Verdacht auf eine septische Arthritis im Rahmen der ambulanten Patientenbetreuung gestellt, sollte der Patient bis zur Diagnosesicherung nüchtern bleiben, damit operative Maßnahmen ohne Zeitverzögerung bzw. ohne Erhöhung des perioperativen Risikos für den Patienten durchgeführt werden können.
  • Idealerweise wird die Klinik vor der notfallmäßigen Patienteneinweisung telefonisch informiert, damit eine schnellstmögliche Versorgung der Patienten erfolgen kann.

Medikamentöse Therapie

Als Faustregel gilt:

Die Antibiotika-Therapie erfolgt zuerst kalkuliert, dann antibiogrammgerecht.

Wenn im Rahmen der Gelenkpunktion der Verdacht auf eine septische Arthritis besteht, kann nach Asservierung des Punktats zur mikrobiologischen Diagnostik eine kalkulierte Antibiose erfolgen. Die Wahl des Antibiogramms ist abhängig vom Ergebnis des Grampräparats sowie vom zu erwartenden Erreger.
  • Es erfolgt in der Regel eine parenterale Antibiotikatherapie, welche neben grampositiven Kokken auch wirksam gegen gramnegative Kokken oder Stäbchen sein sollte, insbesondere bei gleichzeitig vorhandenem Harnwegsinfekt.

    Hierzu kommen Cephalosporine der 3. Generation plus Clindamycin infrage, in Kombination mit Fluorchinolon.

  • Aufgrund der zunehmenden Resistenzentwicklung ist stets das Antibiogramm spätestens nach 48 Stunden abzufragen, um die Antibiose resistenzgerecht verabreichen zu können.

Chirurgische Therapie

Grundsätzlich gilt:

Beim Nachweis septischer Arthritiden ist eine chirurgische Intervention unumgänglich.

Im Falle von septischen Arthritiden ohne Anwesenheit von Fremdkörpern erfolgt die offene Revision mit Synovektomie, Entfernung von erkranktem Gewebe (Débridement), Lavage und gegebenenfalls die Einlage von antibiotikahaltigen Medikamententrägern, z.B. antibiotikahaltigen Kollagenvliesen.
  • Bis zum Abklingen der akuten Infektion wird das betroffene Gelenk mittels Schiene oder Weißgips ruhiggestellt.

  • Die intraoperativ eingelegten Drainagen werden, in Abhängigkeit von der Förderleistung, frühestens nach 48 Stunden gezogen. Bei kleinen Gelenken erfolgt die Einlage einer Kunststofflasche, um das Gelenksekret auszuleiten.

Bei fremdkörperassoziiertem Infekt (Osteosynthesen, Endoprothesen) kann ein Ausheilen des Infekts meist nur durch temporäre oder endgültige Entfernung der Implantate erfolgen. Falls Osteosynthesen ohne vorherige knöcherne Frakturkonsultierung entfernt werden müssen, erfolgt die Rückstellung im initial gespaltenen Weißgips, da dieser Gips im Vergleich zu Kunststoffgipsen besser modellierbar ist.

Infizierter Gelenkersatz

Die Infektion von Endoprothesen stellt beim Rheumatiker eine große Herausforderung dar. In solchen Fällen ist die Keimlast in der Regel gering und aufgrund der Eigenschaft der Keime, Biofilme zu bilden, ist zur definitiven Infektsanierung die vorübergehende oder vollständige und dauerhafte Entfernung der Implantate erforderlich.
  • Ein einzeitiger Prothesenwechsel wird empfohlen bei kurzer Infektdauer (zwei bis vier Wochen), bekanntem Keim sowie vorhandenem Antibiogramm.

  • Bei zweizeitigem Prothesenwechsel wird zunächst im Rahmen der ersten Operation das vorhandene Kunstgelenk entfernt, und das betroffene Gelenk mittels Weißgips oder Orthese ruhiggestellt. Kommt es unter Antibiose dann im Verlauf von 4–6 Wochen zu einem Rückgang der klinischen und serologischen Entzündungszeichen, wird die Antibiose abgesetzt, frühestens 7 Tage nach Wegfall der Antibiose erfolgt eine diagnostische Punktion des Gelenkes zum Ausschluss einer persistierenden Infektion.

    • Falls mittels Kultur und PCR kein Keimnachweis mehr erfolgt, kann mit dem Patienten über die Möglichkeit einer Re-Implantation gesprochen werden. Hierbei ist stets auf das deutlich erhöhte perioperative Risiko hinzuweisen, insbesondere auf die Gefahr der Re-Aktivierung des Infekts.

    • Erlaubt der Allgemeinzustand des Patienten keine erneute Operation, muss ein dauerhafter Ausbau des Gelenkes hingenommen werden, falls keine Arthrodese (Gelenkeinstreifung) sinnvoll oder möglich ist. Am Hüftgelenk ist die so genannte Girdlestone-Situation (dauerhaft entferntes Kunstgelenk) funktionell einer Hüftgelenkarthrodese überlegen, beim Kniegelenk erfolgt in der Regel der Versuch einer Arthrodese in etwa 10°-Kniegelenkflexion. Nach septischen Arthritiden des oberen Sprunggelenkes ist eine adäquate orthopädieschuhtechnische Versorgung mit überknöchelhohem Schuhwerk, Keilabsatz, fester Fersenfassung und mittlerer Abrollhilfe indiziert.

Basistherapie und septische Arthritiden

Als Faustregel gilt:

Alle biologischen Therapien müssen bei septischen Komplikationen abgesetzt werden.

Das perioperative Management der Basistherapeutika ist insbesondere beim Vorliegen von septischen Arthritiden nicht evidenzbasiert. Es wird generell empfohlen, beim Vorliegen einer septischen Arthritis jegliche biologische Therapie abzusetzen. Für die DMARDS (“disease-modifying antirheumatic drugs”) existieren keine einheitlichen Empfehlungen.
  • Nach unserer Erfahrung ist es aber vorteilhaft, jegliche Basistherapie bei septischen Komplikationen zu unterbrechen.

  • Bei Behandlung mit Leflunomid kann im Notfall ein Auswaschen mittels Colestyramin erfolgen.

Ein Wiederbeginn der Basistherapie wird frühestens nach definitiver Ausheilung des Infekts empfohlen.
  • Hierbei gilt der Grundsatz, dass die Gefahr einer Infekt-Reaktivierung mit der immunsuppressiven Potenz des Basistherapeutikums ansteigt.

Für solche Patienten ist eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen internistischem und orthopädischem Rheumatologen erforderlich, um die Vor- und Nachteile einer erneuten Basistherapie abzuwägen und engmaschige klinische Kontrollen durchzuführen.

Postoperative Behandlung

  • Bei nicht vorhandenem oder entferntem Fremdkörper erfolgt die Ruhigstellung des betroffenen Gelenkes bis zur Entfernung der Drainagen, welche frühestens 48 Stunden postoperativ erfolgt.

  • Anschließend beginnt die vorsichtige Remobilisierung des Gelenkes unter engmaschigen Kontrollen der klinischen bzw. laborchemischen Entzündungszeichen.

Bei blandem klinischem Verlauf und Normalisierung der serologischen Entzündungszeichen und Beschwerdefreiheit der Patienten kann von einer erfolgreichen Infektsanierung ausgegangen werden.
Bei klinischem Verdacht auf persistierenden Infekt empfiehlt sich die erneute Gelenkpunktion mit Keimnachweis kulturell sowie mittels PCR.

CAVE:

! Bei Rheumatikern ist der Rückgang des CRP-Wertes auf Normalwerte nicht zu erwarten. Wichtig ist die Einholung von CRP-Werten vor Infektbeginn als Vergleichswerte.

Die Dauer der antibiotischen Behandlung erfolgt ebenfalls in Abhängigkeit vom postoperativen Heilungsverlauf, wobei eine mehrwöchige Behandlung in den meisten Fällen erforderlich ist.
  • Bei initial intravenöser Antibiotikagabe kann bei regelrechtem Heilungsverlauf die Umstellung auf die orale Gabe etwa 14 Tage postoperativ erfolgen.

  • Wichtig ist es, die Patienten nach Absetzen des Antibiotikums engmaschig zu überwachen, um eine Reaktivierung des Infekts nicht zu übersehen.

    In diesem Fall ist dann die erneute Punktion des Gelenkes mit mikrobiologischer Diagnostik (Kultur, PCR) sinnvoll.

    • Bei positivem Keimnachweis ist dann in der Regel der Erhalt eines Gelenkersatzes oder einer Osteosynthese nicht möglich, sodass eine vollständige Explantation erfolgen muss (s.o.).

    • Das anschließende weitere Vorgehen (Alternativen: zweitzeitiger Wechsel, Arthrodese, dauerhafte Explantation) wird dann im Einzelfall mit dem Betroffenen erörtert.

Kasuistik

Anamnese
Eine 78-jährige Patientin leidet seit 1985 an rheumatoider Arthritis.
  • Die aktuelle Basistherapie besteht aus Enbrel 2 × 25 mg wöchentlich s.c., zusätzlich Methotrexat 15 mg wöchentlich oral, keine Steroide.

2006 wird ihr eine teilgekoppelte Knieendoprothese links implantiert. Im Juni 2009 kommt es zu einer schmerzhaften Schwellung des linken Kniegelenkes bei liegender Knieendoprothese.
Diagnostik
Im Ganzkörperstatus sind die restlichen Gelenke unauffällig.
Es folgt eine Punktion des linken Kniegelenkes unter sterilen Bedingungen, die zum Nachweis von massenhaft S. epidermidis führt.
Therapie
  • Enbrel und Methotrexat werden abgesetzt.

  • Am Folgetag offene Revision des linken Kniegelenkes mit kompletter Synovektomie und Wechsel des Polyethylen-Inlays, da aufgrund des reduzierten Allgemeinzustands der Patientin eine Explantation oder ein einzeitiger Knieprothesenwechsel vermieden werden sollte. Antibiotika-Therapie: Clindamycin 3 × 600 mg/Tag i.v.; Einholung des Antibiogramms nach 48 Std., Antibiose resistenzgerecht.

    In der Folge persistierende Ergussbildung, 10 Tage postoperativ erneute Punktion des linken Kniegelenkes unter sterilen Bedingungen. Weiterhin Nachweis von mäßig S. epidermidis.

  • Entscheidung zur Explantation der Knieendoprothese und Implantation eines Knochenzement-Platzhalters. Ruhigstellung des Beines in Oberschenkelgipstutor. 14 Tage nach der Explantation Umstellung der Antibiotika-Therapie auf orale Gabe.

  • Daraufhin komplikationsloser Heilungsverlauf und Beendigung der oralen Antibiose. Zweimalige Punktion des linken Kniegelenkes 8 Wochen nach Explantation ohne Keimnachweis.

  • Ausführliches Aufklärungsgespräch mit der Patientin. Auf deren ausdrücklichen Wunsch 10 Wochen nach Explantation Re-Implantation einer zementierten teilgekoppelten Knieendoprothese links.

    Erneute Antibiose mit Clindamycin 3 × 600 mg/Tag i.v. für 14 Tage postoperativ, anschließend oral bis zum Ende der 6. Woche.

    Bislang gab es keinen Hinweis auf eine Reaktivierung des Infekts, die Patientin hat ihre Gehfähigkeit wiedererlangt. Die Basistherapie und Methotrexat wurden wieder begonnen, Etanercept wurde abgesetzt. Stattdessen erhält die Patientin Prednisolon 5 mg. Unter dieser Medikation ausreichende Kontrolle der rheumatoiden Arthritis.

Literatur

Literatur beim Verfasser

Literatur beim Verfasser (hans-dieter.carl@ortho-rheuma.med. uni-erlangen.de).

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