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B978-3-437-22107-1.50446-5

10.1016/B978-3-437-22107-1.50446-5

978-3-437-22107-1

Influenza

Th. Völkl

Kernaussagen

  • Genetische Variationen des Influenzavirus führen zu milden oder schweren und lokal begrenzten oder pandemischen Ausbrüchen.

  • In der Grippesaison 1995/96 kam es zu 26.300 sogenannten Exzess-Todesfällen, in der Saison 2010/11 dagegen statistisch zu keinem zusätzlichen Todesfall durch Influenza.

  • Im Rahmen der drei Pandemien des letzten Jahrhunderts – 1918, 1957 und 1968 – starben über 40 Millionen Menschen an Influenza, die meisten davon 1918.

  • Die Diagnose bei unkomplizierten Verläufen während der typischen Grippesaison im Winter/Frühjahr kann klinisch anhand der Symptome einer Influenza-like Illness gestellt werden: plötzlicher Erkrankungsbeginn mit Fieber > 38,5 °C, trockener Reizhusten, Halsschmerzen, Muskel- und Kopfschmerzen.

  • Schwere Verläufe beruhen neben der genetischen Ausstattung des jeweiligen Virustyps vor allem auf chronischen Grunderkrankungen und/oder bakteriellen Superinfektionen, die die Virulenz des Influenzavirus direkt erhöhen können.

  • Eine jährlich durchzuführende und in ihrer Zusammensetzung den jeweiligen zirkulierenden Virusstämmen angepasste Impfung ist als Indikationsimpfung für entsprechende Risikogruppen verfügbar. Neu wird in der Saison 2012/13 ein nasaler Impfstoff für Kinder und Jugendliche eingeführt.

  • Neben der symptomatischen Therapie besteht bei entsprechender Indikation die Möglichkeit einer frühzeitigen (innerhalb der ersten 48 Stunden) virostatischen Therapie mit den Neuraminidasehemmern Oseltamivir und Zanamivir.

  • Der Erregernachweis ist meldepflichtig, bei aviärer Grippe („Vogelgrippe”) ebenso Krankheitsverdacht, Erkrankung und Tod.

Geschichte:

Schon vor über 2000 Jahren beschrieb Hippokrates eine Epidemie, die auf Influenza zurückgeführt werden kann. Der Begriff „influenza di freddo” (Einfluss der Kälte) wurde im 18. Jh. in Italien geprägt, beruhend auf der Krankheitshäufung im Winter, und spiegelt sich wohl auch im deutschen Wort „Erkältung” wider. Der Erreger wurde erst 1933 in England identifiziert. Zum Zeitpunkt der verheerenden Spanischen Grippe nahm man noch das damals bereits bekannte Bakterium Haemophilus influenza (Name!) als Erreger an.

Influenzaviren sind segmentierte Doppelstrang-RNA-Viren und gehören zur Familie der Orthomyxoviridae. Humanpathogen sind die beiden Genera Influenza A und B. Die Virushülle enthält die Glykoproteine Hämagglutinin (H) und Neuraminidase (N), wovon bei Influenza A unterschiedliche Untertypen existieren und sich in der Bezeichnung des Virussubtyps widerspiegeln, z. B. A(H3N2). Bei Influenza B zirkulieren weltweit 2 Linien, die Yamagata- und die Victoria-Linie. Subtypen gibt es hier nicht.

Bedeutend ist bei Influenzaviren die genetische Variabilität, die insbesondere durch Antigendrift, die Viren mit neuen, selektionierten Mutationen hervorbringt, und Antigenshift, dem Austausch (Reassortment) von Genomsegmenten zwischen zwei Virussubtypen bei gleichzeitigem Befall einer Zelle, ermöglicht wird. Aus diesem Grund ist die wiederholte, jährliche Impfung gegen die jeweils zirkulierenden Virustypen notwendig. Entstehen in einem Jahr besonders unterschiedliche und virulente Varianten, können hieraus Pandemien erwachsen.

Eine Influenzainfektion kann ganzjährig auftreten, wobei sowohl in der nördlichen als auch in der südlichen Hemisphäre in den jeweiligen Wintermonaten Grippewellen entstehen. In diesen Episoden infizieren sich ca. 5–20% der Bevölkerung. Beispielsweise war die Grippewelle 2011/12 in Deutschland von Februar bis Mai 2012, es erkrankten 9.500 Patienten.

Im Rahmen einer aktuellen Erhebung des ESPED-Netzwerkes wurden bei Kindern und Jugendlichen unter 15 Jahren in der ersten post-pandemischen Grippesaison 2010/11 55 Fälle mit schweren Komplikationen (insbesondere schwere Pneumonien und akutes Lungenversagen, ARDS) einschließlich Todesfolge gemeldet (davon 44 Patienten mit Influenza A(H1N1)). Chronische Grunderkrankungen lagen bei 82% dieser Kinder vor und keines der Kinder war geimpft. 21% (9/44) der Kinder mit Influenza A(H1N1) 2009 verstarben, 34% (15/44) der Kinder waren Säuglinge (< 1 Jahr).

Influenzaviren und verursachte Erkrankungen.

Tab. 1
VirusErkrankung
Influenza A(H1N1), A(H3N2), Bsaisonale Grippe
Influenza A(H5N1), A(H7N7), A(H9N2)aviäre Influenza → „Vogelgrippe”
Varianten, die durch Antigenshift und -drift entstanden und zu Pandemien führten
Influenza A(H1N1) 1918Grippepandemie 1918 → „Spanische Grippe”
Influenza A(H2N2) 1957Grippepandemie 1957 → „Asiatische Grippe”
Influenza A(H3N2) 1968Grippepandemie 1968 → „Hongkong-Grippe”
Influenza A(H1N1) 2009Grippepandemie 2009 → „Schweinegrippe”

Erregerreservoir für Influenza A und B ist weltweit der Mensch. Influenza A kommt auch bei Wasservögeln (natürliches Reservoir, aviäre Influenza) und bei anderen Säugern (Schweine, Pferde) vor.

Die Infektion mit humanen Influenzaviren erfolgt per Tröpfcheninfektion von Mensch zu Mensch, insbesondere beim Niesen oder Husten (Tröpfchengröße > 5 pm), aber auch durch kontaminierte Hände oder Gegenstände. Die hohe Kontagiösität erklärt die rasche Infektionsausbreitung bei Grippewellen.

Aviäre Influenzaviren („Vogelgrippe”) werden nur bei sehr engem Kontakt zu Vögeln, z. B. Hühnern, v. a. über Kot übertragen (geringe Kontagiosität). In der Grippesaison 2011/12, wie auch in den Vorjahren, wurden keine Fälle von aviärer Influenza in Deutschland an das RKI gemeldet.

Die Inkubationszeit beträgt 1–3 Tage. Die Dauer der Ansteckungsfähigkeit (Infektiosität) beträgt bei humanen Influenzaviren etwa 4–5(–7) Tage ab Krankheitsbeginn, ggf. auch bereits kurz vor den ersten Symptomen, v. a. bei Kindern. Bei der aviären Influenza sind Inkubationszeit und Infektosität um 4–8 Tage verlängert. Bei komplexen Verläufen und kleinen Kindern sind bei beiden Formen auch längere Zeitspannen von bis zu 3 Wochen möglich.

Klinik

Unterschiedlich schwere Verläufe beruhen u. a. auf den unterschiedlich ausgeprägten Virulenzfaktoren des Influenzavirus. Die Rezeptorspezifität bezüglich zellulärer Neuraminsäurereste, die hauptsächlich auf respiratorischen Epithelien vorkommen, die Struktur der Hämagglutinin-Spaltstelle und stark variierende Replikationsraten spielen eine entscheidende Rolle, ob eine Pandemie mit schweren Erkrankungen und hoher Morbidität oder eine eher milde saisonale Grippewelle entsteht.
Hinzu kommt, dass chronische Komorbiditäten und bakterielle Superinfektionen – insbesondere mit Staphylococcus aureus, die über Proteasen das Influenza-Hämagglutinin aktivieren können die individuelle Erkrankungsschwere erheblich beeinflussen.
Typisch ist der plötzliche Beginn mit hohem Fieber, Myalgien, Kopfschmerzen, Pharyngitis und trockenem, ggf. pertussiformen Husten bei insgesamt starkem Krankheitsgefühl (Influenzalike Illness). Begleitende Symptome sind Rhinorrhö, Nausea, Diarrhö, Fotophobie und Epistaxis. Bei unkomplizierter Grippe bilden sich die Beschwerden innerhalb von einer Woche wieder zurück.
Man schätzt, dass jeweils ein Drittel der infizierten Patienten typische, milde oder asymptomatische Verläufe zeigen.
Bei Kindern kann das klinische Bild einer stenosierenden Laryngotracheitis (Pseudokrupp), einer Bronchitis oder eine abdominelle Symptomatik mit Bauchschmerzen und Nausea im Vordergrund stehen. Säuglinge erkranken häufig mit ausgeprägt pulmonalen Symptomen, z. B. einer Bronchiolitis oder obstruktiven Bronchitis. In dieser Altersgruppe sind schwere, septische Verläufe mit akutem Lungenversagen und hoher Mortalität häufiger, als in den anderen Altersgruppen.
Insgesamt sind schwere Verläufe bei bisher gesunden Patienten selten. Gefährdet sind vor allem chronisch Kranke mit bronchopulmonaler Dysplasie, Asthma bronchiale oder Mukoviszidose. Aber auch bei chronischen Herz- und Nierenerkrankungen, neurologischen und neuromuskulären Erkrankungen, Immundefekten und Diabetes sind schwere Verläufe häufiger. Diese gehen u.a. mit hohem Fieber (continua) über mehr als 3 Tage, Dyspnoe, blutigem Sputum, arterieller Hypotonie, Schläfrigkeit, Verwirrtheit, Lethargie und Dehydratation einher.
Besonders bedrohlich ist die fulminant verlaufende Influenzapneumonie mit abszedierendem und nekrotisierendem Verlauf. Ko- bzw. Superinfektionen mit Staphylococcus aureus, aber auch anderen Bakterien, z. B. Pneumokokken und Haemophilus influenzae, sind häufig nachzuweisen. Eine chirurgische Therapie kann notwendig werden.
Bei falscher Behandlung mit Acetylsalicylsäure (ASS) kann es insbesondere bei Kindern zum Reye-Syndrom mit Leberversagen und Hirnödem kommen.
Organkomplikationen wie Myokarditis, Enzephalitis, Hirnödem, Myelitis, Myositis (v. a. Wadenmuskulatur) und Rhabdomyolyse sind selten.

Diagnostik

Grundsätzlich kann bei typischer Influenza-like-Illness innerhalb der Grippewellen-Monate die Diagnose gut klinisch gestellt werden.
Bei schwereren Verläufen oder der Notwendigkeit von Isolierungsmaßnahmen stehen Schnelltests zur Verfügung, wobei insbesondere deren Sensitivität nicht zufriedenstellend ist. Deshalb muss im Zweifel auf die RT-PCR zurückgegriffen werden. Auch hier nimmt jedoch die Wahrscheinlichkeit eines positiven Influenzanachweises nach den ersten zwei Erkrankungstagen ab und hängt zudem vom Probenmaterial ab. Nasenabstriche sind Rachenabstrichen vorzuziehen.
Der serologische Antikörpernachweis mittels Hämagglutinationshemmtest ist vor allem im Rahmen epidemiologischer Studien von Bedeutung.
Differenzialdiagnostisch ist insbesondere an andere virale Erreger, die grippale Infekte verursachen können, zu denken, z. B. RS-Viren, Parainfluenzaviren, Rhinoviren, Coronaviren und das humane Metapneumovirus. Daneben können u. a. Mykoplasmen, Pneumokokken und Haemophilus influenzae als bakterielle Varianten in Betracht kommen.

Therapie

Bei unkompliziertem Verlauf außerhalb von Risikogruppen erfolgt die Therapie symptomatisch: Flüssigkeit, Bettruhe, nach Bedarf Ibuprofen, Paracetamol oder Metamizol. Insbesondere bei Kindern ist Acetylsalicylsäure kontraindiziert (Reye-Syndrom). Bei Verdacht auf eine bakterielle Superinfektion – z. B. erneutes Fieber im Verlauf, sekundäre Verschlechterung, hohe Entzündungsparameter – ist eine antibakterielle Therapie, z. B. mit Cefuroxim oder Amoxicillin/Clavulansäure, indiziert.
Bei Verdacht auf einen schweren Verlauf, bei bestehenden Komorbiditäten wie oben aufgelistet oder ggf. auch bei Schwangerschaft sollte eine frühzeitige antivirale Therapie innerhalb der ersten 48 Stunden nach Auftreten der ersten Symptome begonnen werden, auch wenn der definitive diagnostische Nachweis noch aussteht.
Die Neuraminidasehemmer Oseltamivir und Zanamivir blockieren die Aktivität der viralen Neuraminidase und damit die Freisetzung neugebildeter Viren. Sie wirken sowohl gegen Influenza-A- als auch gegen Influenza-B-Viren. Untersuchungen zur Resistenzbildung im nationalen Referenzzentrum des RKI zeigten für die Saison 2011/12 eine vollständige Suszeptibilität für alle untersuchten Influenza-A- und Influenza-B-Viren. Die Wirksamkeit bei aviärer Influenza ist nicht sicher nachgewiesen.
Oseltamivir ist ab 1 Jahr zugelassen und wird 2-mal täglich verabreicht:
  • 10–15 kg: 30 mg

  • 15–23 kg: 45 mg

  • 23–40 kg: 60 mg; > 40 kg

  • ab dem 13 Lebensjahr: 75 mg.

Als Nebenwirkung ist v. a. Nausea zu nennen.
Zanamivir ist inhalativ einzunehmen und ab 5 Jahren zugelassen: 1–2 Mal täglich werden 10 mg für mindestens 5 Tage verabreicht. Bei Asthmatikern können als Nebenwirkung vermehrt Anfälle auftreten.
Bei Kindern unter 1 Jahr wurde Oseltamivir innerhalb von aktuellen Studien mit einer Dosis von 2 × 2–3 mg/kg täglich eingesetzt. Indikation und Therapiedurchführung sollten entsprechenden Zentren vorbehalten sein.
Aufgrund der raschen und z. T. vorhandenen Resistenzentwicklung sowie neurologischen Nebenwirkungen wird der M2-Membranproteinhemmer Amantadin heute nicht mehr in der Routine eingesetzt.

Prophylaxe

Es besteht eine aktive Impfung, die vorzugsweise in den Monaten Oktober bis November durchgeführt wird und bei guter Übereinstimmung der Impfstämme mit den zirkulierenden Stämmen in bis zu 90% der Fälle vor der Erkrankung durch Influenza schützt.
Im Laufe der Saison 2011/12 war eine abnehmende Übereinstimmung der zirkulierenden Influenzaviren mit den im Impfstoff enthaltenen Virusantigenen festgestellt worden, weshalb auf Veranlassung von WHO und national des Paul-Ehrlich-Instituts für die Saison 2012/13 eine Anpassung des Impfstoffes erfolgte. Neben den trivalenten inaktivierten Impfstoffen (TIV) wird in Deutschland für die Saison 2012/13 erstmals auch ein trivalenter attenuierter Lebendimpfstoff (LAIV) angeboten, der in die Nase gesprüht wird und für Kinder und Jugendliche von 2–18 Jahren zugelassen ist, und eine mindestens gleichwertige Immunität hervorruft. Impfschutz besteht in der Regel ab 1–2 Wochen nach der Impfung.
Grundsätzlich handelt es sich um eine Indikationsimpfung nach STIKO und ist u.a. für folgende Personengruppen empfohlen (Details siehe www.rki.de): Personen ≥ 60 Jahre, Schwangere, Personen mit bekannten Grundleiden, insbesondere chronischen Krankheiten der Atmungsorgane, Bewohner von Heimen, Personen mit erhöhter Gefährdung (u. a. medizinisches Personal) und Personen mit erhöhter Gefährdung durch direkten Kontakt zu Geflügel und Wildvögeln.
Bei entsprechender Indikation kann bei nicht geimpften Personen eine prä- oder postexpositionelle Gabe von Osteltamivir oder Zanamivir erwogen werden, z. B. bei medizinischem Personal, dem Auftreten eines neuen pandemischen Virus, bei Ausbrüchen in Heimen und Immundefizienten.
Wichtig ist die konsequente Einhaltung der allgemeinen Hygieneregeln in Gemeinschaftseinrichtungen. Hilfreich sind zudem das Bedecken von Mund und Nase beim Husten/Niesen, vorzugsweise mit der Ellenbeuge, nicht mit der Hand und regelmäßiges Lüften.
Im ambulanten und stationären Bereich gelten zusätzlich die Arbeitsschutzmaßnahmen gemäß der Technischen Regel für biologische Arbeitsstoffe (TRBA) 250. Eine Einzel- oder ggf. Kohortenisolierung und medizinische Versorgung mit entsprechender Schutzausrüstung sind zwingend notwendig.
Es besteht Meldepflicht gegenüber dem Gesundheitsamt (§ 7 Abs. 1 IfSG) bei direktem Nachweis von Influenzaviren einschließlich von Schnelltests. Diese werden an das RKI weitergemeldet. Speziell für die aviäre Influenza gilt auch eine Meldepflicht bei Krankheitsverdacht, Erkrankung und Tod.
Zudem besteht für das epidemiologische Monitoring ein Surveillancesystem auf mehreren Ebenen. In Deutschland wird diese Funktion durch die Arbeitsgemeinschaft Influenza (AGI) am RKI wahrgenommen und basiert auf den Daten eines Sentinelsurveillance-Systems aus repräsentativ in Deutschland verteilten Arztpraxen der Primärversorgung, die etwa 1% der Bevölkerung versorgen. Auf europäischer Ebene koordiniert das European Center for Disease Control (ECDC, http://ecdc.europa.eu) das Netzwerk European Influenza Surveillance Network (EISN). Die internationale Surveillance liegt bei der WHO (www.who.int).

Beratung und Spezialdiagnostik

Nationales Referenzzentrum für Influenza
Robert Koch-Institut
Abteilung für Infektionskrankheiten/FG 17
Leitung: Dr. Brunhilde Schweiger
Nordufer 20, 13353 Berlin
Tel.: +49 (0)30 – 18754-2456, -2205
Fax: +49 (0)30 – 18754-2605

Literatur

Arbeitsgemeinschaft, 2012

Arbeitsgemeinschaft Influenza am Robert-Koch-Institut, Bericht zur Epidemiologie der influenza in Deutschland Saison 2011/12 2012 RKI Berlin

Lambert and Fauci, 2010

L.C. Lambert A.S. Fauci Influenza vaccines for the future N Engl J Med 363 2010 2036 2044

Nair, 2011

H. Nair Global burden of respiratory infections due to seasonal influenza in young children: a systematic review and meta-analysis Lancet 378 2011 1917 1930

Robert Koch-Institut, 2012

Robert Koch-Institut, Infektionsepidemiologisches Jahrbuch für 2011 2012 RKI Berlin

Robert Koch-Institut, 2009

Robert Koch-Institut, Infektionskrankheiten A-Z, RKI-Ratgeber für Ärzte, Influenza (Saisonale Influenza, Influenza A(H1N1) 2009, Aviäre Influenza). www.rki.de; Stand: Januar 2011.

Scholz, 2009

Scholz H DGPI-Handbuch Infektionen bei Kindern und Jugendlichen 2009 Thieme Stuttgart

Pöhlmann and Schmitt, 2012

S. Pöhlmann C. Schmitt Orthomyxoviren: Influenza Suerbaum S Hahn H Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie 2012 Springer Berlin, Heidelberg u. a. (Hrsg.)

Wang, 2012

K. Wang Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in children (published trials only) Cochrane Database Syst Rev 4 2012 CD002744

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