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10.1016/B978-3-437-22107-1.50311-3
978-3-437-22107-1
Elsevier Inc.
Therapiealgorithmus zur medikamentösen Behandlung der Oligoarthritis im Rahmen einer JIA.

Therapiealgorithmus zur medikamentösen Behandlung der Polyarthritis bei JIA.

Therapiealgorithmus zur medikamentösen Behandlung der systemischen JIA.

Charakteristika der Kategorien der juvenilen idiopathischen Arthritis.
Systemische Arthritis | RF-negative Polyarthritis | RF-positive Polyarthritis | Oligoarthritis | Enthesitis-asso-ziierte Arthritis | Psoriasis-Arthritis | |
Häufigkeit (%) | 10 | 20 | 5 | 30–40 | 20–30 | 5–10 |
Beginnalter | Kleinkinder | gesamte Kindheit | Pubertät | Kleinkinder | Schulalter | gesamte Kindheit |
Geschlecht | Mädchen und Jungen gleich | ca. 60% Mädchen | 70–80% Mädchen | ca. 80% Mädchen | 70–80% Jungen | ca. 60% Mädchen |
klinische Besonder- heiten |
|
chronische Uveitis |
|
chronische Uveitis |
|
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besondere Labor-werte (“Marker“) | - |
|
|
80–90% ANA | 80–90% HLA-B27 positiv |
|
RF = Rheumafaktor, ANA = antinukleäre Antikörper |
Bei juveniler idiopathischer Arthritis (JIA) verwendete Antirheumatika: Indikation, Zulassung, Besonder- heiten.
Medikament | Indikation bei JIA (Empfehlungsgrad) | Zulassung* | Besonder- heiten* |
NSAR |
|
> Tabelle 4 | Kleinkinder: Suspension |
Basistherapeutika | |||
Chloroquin, Hydroxychloroquin | Arthritis: wenn NSAR und/oder IACS unzureichend (B) | Zulassung für JIA ohne Altersan-gabe | Farbsehprüfung bei Kleinkindern problematisch |
Sulfasalazin | Arthritis: wenn NSAR und/oder IACS unzureichend (B) | JIA Oligo-, Poly- und Enthesitis as-soziierte Arthritis ab 6. Lebensjahr | Cave: nicht bei SJIA, Gefahr der Entwicklung eines MAS |
Immunsuppressiva | |||
Methotrexat (MTX) |
|
|
oft im Verlauf Entwicklung einer In-toleranz mit Übelkeit und Ekel be-reits vor der Verabreichung |
Azathioprin |
|
keine Zulassung | vor Therapie ausreichende TPMT-Aktivität sicherstellen |
Cyclosporin A |
|
|
Pilotstudien und Fallberichte |
Mycophenolat | Uveitis: wenn Prednisolon lokal und MTX unzureichend oder nicht anwendbar (C) | keine Zulassung | lediglich Pilotstudien |
Leflunomid (LEF) | Arthritis: wenn MTX unzureichend oder nicht anwend-bar (B) | keine Zulassung | kontrollierte Studie bei JIA:
|
Biologika | |||
Etanercept | Arthritis: wenn MTX unzureichend oder nicht anwend-bar (A) | JIA, Poly- und extended Oligoarth-ritis ab 2 Jahre,Psoriasis-Arthritis und Enthesitis-assoziierte Arthritis ab 12 Jahre | Risiko für Malignomentwicklung ungeklärt (s. Text) |
Adalimumab (ADA) |
|
|
Risiko für Malignomentwicklung ungeklärt (s. Text) |
Infliximab | Uveitis: wenn Prednisolon lokal, MTX und ADA unzureichend (B) | keine Zulassung | Risiko für Malignomentwicklung ungeklärt (s. Text) |
Anakinra | aktive SJIA: wenn MTX und/oder andere Immunsup-pressiva unzureichend oder nicht anwendbar (B) | keine Zulassung | Pilotstudien und Fallberichte (∼ 150 Patienten) |
Tocilizumab |
|
SJIA, Polyarthritis und erweiterte Oligoarthritis ab 2 Jahre | Wirkungsnachweis in kontrollierter Studie |
Abatacept | Polyarthritis: wenn MTX und/oder andere Immunsup-pressiva und TNF?-Blocker unzureichend oder nicht an-wendbar (B) | Polyarthritis ab 6 Jahre | Wirkungsnachweis in kontrollierter Studie |
Canakinumab | aktive SJIA: wenn MTX, Tocilizumab und Anakinra un-zureichend oder nicht anwendbar (B) | aktive SJIA ab 2 Jahre | |
Glukokortikoide |
|
> Tabelle 5 | Cave: Wachstumsstörungen |
* Stand: Juni 2014 | |||
NSAR = nichtsteroida TPMT = Thiopurin-Mele Antirheumatika; IACS = intraartikuläre Kortikosteroide; thyltransferase MAS = Makrophagenaktivierungssy ndrom; SJIA = systemische JIA; |
Besonder- heiten der Kinder- und Jugendrheumatologie.
Charakteristika des Kindesund Jugendalters | resultierende Besonder- heiten der Pharmakotherapie der JIA |
körperliches Wachstum |
|
Durchlaufen psychosozialer Entwicklungsstufen |
|
Schule, Ausbildung | unerwünschte Wirkungen wie Störung der Konzentrationsfähigkeit (z. B. bei NSAR) inakzeptabel |
besondere Markt- und auch ethische Situation | weniger Zulassungsstudien, daher häufiger Off-Label-Therapie |
STIKO-Impfplan | bei Behandlung mit Immunsuppressiva, Biologika, hoch dosierten Glukokortikoiden: keine Lebendimpfungen |
Verschiedene Formen der JIA (Kategorien) | kategoriengerechte Therapie anstreben |
NSAR = nichtsteroidale Antirheumatika; STIKO= ständige Impfkommission |
In der Behandlung der JIA gebräuchliche nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR).
NSAR | Zulassung ab1 | Dosierung (mg/kg KG/Tag) | Suspension verfügbar? | Empfehlungsgrad | Hinweise |
Diclofenac | > 14 Jahre | 2–3 in 3 ED | nein | A | auch Tabletten für Kinder (12,5 mg) |
Ibuprofen | 6 Monate | 20–40 in 3 ED | ja | A | seltene UAW: seröse Meningitis |
Indometacin | 2 Jahre | 2(–3) in 3 ED | ja | B | |
Naproxen | 1 Jahr | 10–15 in 2 ED | ja2 | A | UAW: Fototoxizität mit lokaler Vaskulitis |
1 Stand: Juni 2014 | |||||
2 Suspension in Deutschland nur über “Internationale Apotheke” (Stand: Juni 2014) ED= Einzeldosen; UAW = unerwünschte Arzneimittelwirkungen |
Glukokortikoide in der Kinder- und Jugendrheumatologie.
Glukokortikoide | Präparat | Indikation (Empfehlungsgrad) | Dosierung | Zulassung |
systemische Glukokortikoidtherapie oral | ||||
Prednison/Prednisolon | z. B. Decortin, Decortin H | schwere extraartikuläre Manifestationen (A) | möglichst ≤ 0,15 mg/kg KG/Tag | keine Alters-begrenzung |
systemische Glukokortikoidtherapie parenteral | ||||
Methylprednisolon | z. B. Urbason sol. forte 250 mg |
|
10(–20) mg/kg KG/Infusion (s. Text) | keine Zulassung |
lokale Glukokortikoidtherapie | ||||
Triamcinolon-Hexacetonid | Lederlon | exsudative Arthritis großer (und kleiner) Gelenke (A) | große Gelenke: 1 mg/kg KG (max. 40 mg) | ? 3 Jahre |
Dexamethason-21-palmitat | Lipotalon | exsudative Arthritis kleiner Gelenke (B) (Vorschlag der Autoren) | variabel | keine Zulassung |
Dexamethason-21-acetat + Lidocain | Supertendin | Tendovaginitis, Synovialzysten, Enthesitis, Bursitis (B) | variabel | keine Zulassung |
Prednisolon-Augentropfen | z. B. Inflanefran forte | Uveitis anterior (A) | nach Anweisung des Augenarztes | keine Alters-begrenzung |
Juvenile idiopathische Arthritis
-
Vorbemerkungen O 9.1 – 1
-
Diagnostische Voraussetzungen O 9.1 – 2
-
Therapie O 9.1 – 3
Medikamentöse Behandlung O 9.1 – 3.1
Therapiealgorhithmen O 9.1 – 3.2
Physiotherapie, Ergotherapie und Hilfsmittel O 9.1 – 3.3
Physikalische Maßnahmen O 9.1 – 3.4
Psychosoziale Betreuung O 9.1 – 3.5
-
Kasuistik O 9.1 – 4
Oligoarthritis O 9.1 – 4.1
RF-negative Polyarthritis O 9.1 – 4.2
Systemische juvenile idiopathische Arthritis O 9.1 – 4.3
Kernaussagen
-
□
Grundsätzlich stehen zur Behandlung der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) die gleichen Medikamente wie bei den rheumatischen Erkrankungen des Erwachsenen zur Verfügung, wobei jedoch einige Besonder- heiten beachtet werden müssen.
-
□
Die primäre Medikation erfolgt mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR).
-
□
Basistherapeutika einschließlich Immunsuppressiva werden erwogen, wenn NSAR und/oder lokal verabreichte Glukokortikoide das entzündliche Geschehen der JIA, insbesondere die Arthritis oder Uveitis, nicht kontrollieren können.
-
□
Unter den Biologika sind die TNF-α-Blocker die Medikamente der ersten Wahl. Für eine systemisch aktive JIA (SJIA) sind eher IL-1β- oder IL6-blockierende Medikamente wirksam.
-
□
Eine adäquate Physio- und Ergotherapie sind in der Behandlung der JIA unerlässlich.
-
□
Eine sozialpädagogische Betreuung im Hinblick auf Integration in Schule, Beruf und Alltag und eine Eltern-Patienten-Schulung werden empfohlen.
O 9.1 – 1
Vorbemerkungen
O 9.1 – 2
Diagnostische Voraussetzungen
•
Reaktive/postinfektiöse Arthritiden
•
Septische Arthritis, bakterielle Osteomyelitis
•
Lyme-Arthritis
•
Kollagenosen und Vaskulitis-Syndrome,
•
Nichtbakterielle Osteomyelitis/chronisch rekurrierende multifokale Osteomyelitis
•
Familiäres Mittelmeerfieber und andere autoinflammatorische Syndrome
•
Maligne Systemerkrankungen, insbesondere Leukämie
•
Chronische Schmerzstörung
O 9.1 – 3
Therapie
O 9.1 – 3.1
Medikamentöse Behandlung
•
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
•
Basistherapeutika einschließlich Immunsuppressiva
•
Biologika
•
Glukokortikoide
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
Als Faustregel gilt:
-
•
Im Kleinkindalter sind NSAR als Suspensionen zu verwenden, da diese eine exakte Dosierung und Tagesverteilung erlauben und obendrein besser akzeptiert werden.
-
•
Das Spektrum der unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) entspricht dem bei Erwachsenen, jedoch werden NSAR von Kindern im Allgemeinen besser vertragen, auch was gastrointestinale UAW betrifft.
-
! Es erfolgt keine primäre Kombination mit einem Protonenpumpenhemmer (PPH). PPH werden nur bei entsprechender Klinik eingesetzt.
CAVE
! NSAR dürfen wegen der unregelmäßigen und damit schlecht kalkulierbaren Resorption auch bei Kleinkindern nicht rektal verabreicht werden.
•
Es dürfen keine Kombinationen verschiedener NSAR eingesetzt werden, da dies zu einer Zunahme unerwünschter Wirkungen führen kann.
•
Durch die Unterdrückung des Warnsignals “Schmerz” können bei Behandlung mit NSAR interkurrente andere Erkrankungen übersehen und dadurch verspätet behandelt werden, z. B. eine Otitis media beim Kleinkind. Dem ist mit vorausschauender Achtsamkeit zu begegnen.
•
Vor Behandlung einer Arthritis mit NSAR muss geklärt sein, dass keine septische Arthritis vorliegt. Andernfalls kann eine Verschleierung der Symptome unter NSAR die notwendige antibiotische Therapie verzögern.
Basistherapeutika, Immunsuppressiva
Als Faustregel gilt:
Methotrexat (MTX) in einer Dosierung von 10–15 mg/m2 KOF/Woche gilt als basistherapeutischer Goldstandard bei JIA (Empfehlungsgrad A).
Biologika
Als Faustregel gilt:
Die therapeutische Einstellung eines JIA-Patienten auf ein Biologikum ist Aufgabe des Kinderrheumatologen.
Glukokortikoide
•
die lokale Applikation bei rheumatischer Iridozyklitis und
•
die systemische Gabe
–
bei Makrophagenaktivierungssyndrom (MAS),
–
bei schwerer rheumatischer Myokarditis und
–
bei drohenden Schäden am Auge wie Synechien oder zystoidem Makulaödem.
Als Faustregel gilt:
In der Kinder- und Jugendrheumatologie werden Glukokortikoide vorzugsweise lokal (Auge, Gelenke, Sehnenscheiden, Bursen, Synovialzysten) eingesetzt.
! Blande Arthritiden, auch Polyarthritiden, stellen keine zwingende Indikation für eine systemische Glukokortikoidtherapie dar.
CAVE
-
•
Gerade bei hochentzündlichen Verläufen, insbesondere bei SJIA, kann sich rasch eine “Kortisonpflichtigkeit” entwickeln. Es ist dann häufig außerordentlich schwierig, eine systemische GC-Therapie wieder zu beenden oder auch nur auf eine verträgliche Langzeitdosierung zu reduzieren (“Zauberlehrlingseffekt”).
-
•
Im Kindesund Jugendalter gehört die Wachstumshemmung zu den gravierendsten unerwünschten Wirkungen der Glukokortikoide.
Für die systemische Anwendung fluorierter Glukokortikoide wie Dexamethason oder Betamethason gibt es in der Kinder- und Jugendrheumatologie wegen der ausgeprägteren unerwünschten Wirkungen i. S. eines iatrogenen Morbus Cushing keine Indikation, auch nicht als Tropfen im Kleinkindalter.
O 9.1 – 3.2
Therapiealgorithmen
O 9.1 – 3.3
Physiotherapie, Ergotherapie und Hilfsmittel
Grundsätzlich gilt:
Ohne adäquate Physio- und Ergotherapie ist die Behandlung der JIA nicht möglich (Empfehlungsgrad A).
-
•
Entspannung und Schmerzlinderung
-
•
Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit
-
•
Vermeiden von Kontrakturen
-
•
Dehnen und Aktivieren der entsprechenden Muskulatur
-
•
Aufbau der Muskelkraft
-
•
Ausdauertraining
-
•
Bahnen physiologischer Bewegungsabläufe
•
Eine funktionelle Therapie mit passiv-assistivem Bewegen der oberen Extremitäten
•
Ein funktionelles Training über spezielle handwerkliche Materialien
•
Gelenkschutztraining
•
Arbeitsplatzgestaltung
•
Herstellung und Kontrolle von Hilfsmitteln
Als Faustregel gilt:
Für die Prognose ist es wichtig, dass die Eltern und Jugendlichen umfassend informiert, geschult und in die Behandlung eingebunden werden, damit die Therapie zu Hause kontinuierlich fortgesetzt werden kann.
O 9.1 – 3.4
Physikalische Maßnahmen
•
Thermotherapie
•
Ultraschallbehandlung
•
Elektrotherapie
•
Massage
•
Lymphdrainage
O 9.1 – 3.5
Psychosoziale Betreuung
•
Beratung über finanzielle Hilfen wie steuerliche Vergünstigungen, Behindertenausweis, Nachteilsausgleiche
•
Unterstützung bei der Ausbildung
•
Erleichterungen im Schulalltag
•
Schulische und berufliche Förderung
•
Hilfe bei der Beschaffung von Ausbildungs- und Arbeitsplätzen
•
Arbeitsplatzgestaltung.
O 9.1 – 4
Kasuistik
O 9.1 – 4.1
Oligoarthritis
Anamnese
Diagnostik
-
•
Klinisch:
–
Guter Allgemein- und Ernährungszustand
–
Gelenkstatus: rechtes Kniegelenk leicht geschwollen, leicht gebeugt gehalten, passiv nicht streckbar (Schmerzreaktion), auch Beugung endgradig schmerzhaft eingeschränkt
-
•
Labor:
–
BKS 23/32
–
CRP 0,83 mg/dl
–
ANA 1 : 640
–
HLA-B27 negativ
–
IgM-RF negativ
–
Blutbild, Differenzialblutbild und Thrombozyten normal
–
Borrelien-Serologie negativ
-
•
Arthrosonographie: Erguss rechtes Kniegelenk Augenarzt: Uveitis anterior beidseits
-
•
Es wurde die Diagnose “JIA Oligoarthritis mit Uveitis” gestellt.
Therapie
-
•
Prednisolon-Augentropfen initial 5 × 1 Tropfen/Tag in jedes Auge, Reduktion der Lokaltherapie bei Besserung der Uveitis
-
•
Ibuprofen 25 mg/kg KG/Tag in 3 Dosen
•
Daher wird der Patientin 1 mg/kg KG Triamcinolon-Hexacetonid in das rechte Kniegelenk injiziert.
O 9.1 – 4.2
RF-negative Polyarthritis
Anamnese
Diagnostik
-
•
Klinisch:
–
Ausreichender Allgemein- und Ernährungszustand.
–
Ellenbogen-, Hand-, Fingergrund- und -mittelgelenke, beide Knie- und Sprunggelenke geschwollen und z. T. deutlich schmerzhaft bewegungseingeschränkt, mehrere Zehengrundgelenke druckempfindlich.
-
•
Labor:
–
BKS 49/57
–
CRP 2,9 mg/dl
–
Erythrozyten 3,8 Mio./μl, Hb 10,9 g/dl, HK 34%
–
Thrombozytose von 534.000/μl
–
ANA 1 : 320
–
HLA-B27 negativ
–
IgM-Rheumafaktor negativ
–
Infektionsserologie negativ
-
•
Arthrosonographie: in den großen Gelenken Ergussnachweis
-
•
Augenarzt: kein Anhalt für Uveitis
Therapie
-
•
Medikamentös Beginn mit Ibuprofen 25 mg/kg KG/Tag, verteilt auf 3–4 Gaben
-
•
Gleichzeitig Beginn mit spezifischer Krankengymnastik
-
•
Hilfsmittelversorgung:
-
–
Handorthesen
-
–
Therapieroller
-
–
Spezielle Schuheinlagen
-
•
Einschleichender Beginn einer Therapie mit Methotrexat, Enddosierung 15 mg/m2 KOF/Woche
O 9.1 – 4.3
Systemische juvenile idiopathische Arthritis
Anamnese
Diagnostik
-
•
Klinisch:
–
Fünfjähriger blasser, weinerlicher Bub in reduziertem Allgemein- und Ernährungszustand.
–
An den Oberschenkeln einzelne blassrötliche makulöse Effloreszenzen
–
Leber 3 cm, Milz 3 cm unter dem Rippenbogen (MCL) tastbar
–
Beide Schulter-, Ellenbogen-, Hand-, Hüft-, Knie- und Sprunggelenke sowie kleine Fingergelenke geschwollen und schmerzhaft bewegungseingeschränkt
-
•
Labor:
–
BKS 107/129
–
CRP 6,9 mg/dl
–
Erythrozyten 3,1 Mio./μl, Hb 8,2 g/dl, HK 30%
–
Leukozyten 16.400/μl
–
Thrombozytose von 1,2 Mio./μl
–
ANA negativ
–
IgM-Rheumafaktor negativ
–
HLA-B27 negativ
–
“Infektionsserologie” und mehrere im Fieber abgenommene Blutkulturen negativ
-
•
Echokardiographie: leichter bis mäßiger Perikarderguss
-
•
Knochenmarkpunktion (KMP): reaktives Mark ohne Malignitätshinweis
Therapie
-
•
Indometacin-Suspension 2,5 mg/kg KG/Tag in 4 Dosen bringt zwar Besserung, jedoch weiterhin Fieberschübe sowie rötliche, flüchtige Exantheme und Arthritiden.
-
•
Deshalb, nach der Durchführung einer Knochenmarkpunktion, an drei aufeinanderfolgenden Tagen je 10 mg/kg KG Methylprednisolon als Kurzinfusion, direkt anschließend orale Dauertherapie mit 0,15 mg/kg KG/Tag Prednisolon sowie einschleichend MTX bis zur Enddosierung von 15 mg/m2 KOF/Woche.
•
Nach einem eingehenden Gespräch über die verschiedenen Therapieoptionen mit den Eltern erfolgt ein individueller Heilversuch mit Anakinra 1 mg/kg KG/Tag s.c.
LITERATUR
Bunner et al., 2010
Dueckers and Niehues, 2011
Häfner, 2007
Heiligenhaus et al., 2012
Horneff, 2009
Michels, 2005
Spamer et al., 2001
Wagner et al., 2007