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B978-3-437-22107-1.50311-3

10.1016/B978-3-437-22107-1.50311-3

978-3-437-22107-1

Therapiealgorithmus zur medikamentösen Behandlung der Oligoarthritis im Rahmen einer JIA.

Therapiealgorithmus zur medikamentösen Behandlung der Polyarthritis bei JIA.

Therapiealgorithmus zur medikamentösen Behandlung der systemischen JIA.

Charakteristika der Kategorien der juvenilen idiopathischen Arthritis.

Tabelle 1
Systemische Arthritis RF-negative Polyarthritis RF-positive Polyarthritis Oligoarthritis Enthesitis-asso-ziierte Arthritis Psoriasis-Arthritis
Häufigkeit (%) 10 20 5 30–40 20–30 5–10
Beginnalter Kleinkinder gesamte Kindheit Pubertät Kleinkinder Schulalter gesamte Kindheit
Geschlecht Mädchen und Jungen gleich ca. 60% Mädchen 70–80% Mädchen ca. 80% Mädchen 70–80% Jungen ca. 60% Mädchen
klinische Besonder- heiten
  • Fieber

  • Exanthem

  • Organbeteiligung

  • keine Uveitis

chronische Uveitis
  • Rheumaknoten

  • keine Uveitis

chronische Uveitis
  • Enthesitis

  • Sakroiliitis

  • akute Uveitis

  • Psoriasis (auch familiär)

  • Daktylitis

  • chronische/akute Uveitis

besondere Labor-werte (“Marker“) -
  • RF negativ

  • 20% ANA

  • RF positiv

  • 30% ANA

80–90% ANA 80–90% HLA-B27 positiv
  • ca. 40% ANA

  • ca. 30% HLA-B27 positiv

RF = Rheumafaktor, ANA = antinukleäre Antikörper

Bei juveniler idiopathischer Arthritis (JIA) verwendete Antirheumatika: Indikation, Zulassung, Besonder- heiten.

Tabelle 2
Medikament Indikation bei JIA (Empfehlungsgrad) Zulassung* Besonder- heiten*
NSAR
  • Arthritis

  • Schmerz (A)

> Tabelle 4 Kleinkinder: Suspension
Basistherapeutika
Chloroquin, Hydroxychloroquin Arthritis: wenn NSAR und/oder IACS unzureichend (B) Zulassung für JIA ohne Altersan-gabe Farbsehprüfung bei Kleinkindern problematisch
Sulfasalazin Arthritis: wenn NSAR und/oder IACS unzureichend (B) JIA Oligo-, Poly- und Enthesitis as-soziierte Arthritis ab 6. Lebensjahr Cave: nicht bei SJIA, Gefahr der Entwicklung eines MAS
Immunsuppressiva
Methotrexat (MTX)
  • Arthritis: wenn NSAR und/oder IACS unzureichend oder nicht anwendbar (A)

  • Uveitis: wenn Prednisolon lokal unzureichend (B)

  • polyarthritische Formen der JIA ohne Altersangabe

  • Uveitis: keine Zulassung

oft im Verlauf Entwicklung einer In-toleranz mit Übelkeit und Ekel be-reits vor der Verabreichung
Azathioprin
  • Arthritis: wenn MTX unzureichend oder nicht anwendbar (B)

  • Uveitis: wenn Prednisolon lokal und MTX unzurei- chend (C)

keine Zulassung vor Therapie ausreichende TPMT-Aktivität sicherstellen
Cyclosporin A
  • Uveitis: wenn Prednisolon lokal und MTX unzurei- chend oder nicht anwendbar (B)

  • Arthritis: wenn MTX nicht ausreichend (C)

  • bei MAS (B)

  • endogene Uveitis intermedia und posterior

  • Erblindungsgefahr

Pilotstudien und Fallberichte
Mycophenolat Uveitis: wenn Prednisolon lokal und MTX unzureichend oder nicht anwendbar (C) keine Zulassung lediglich Pilotstudien
Leflunomid (LEF) Arthritis: wenn MTX unzureichend oder nicht anwend-bar (B) keine Zulassung kontrollierte Studie bei JIA:
  • LEF wirksam

  • MTX besser als LEF

Biologika
Etanercept Arthritis: wenn MTX unzureichend oder nicht anwend-bar (A) JIA, Poly- und extended Oligoarth-ritis ab 2 Jahre,Psoriasis-Arthritis und Enthesitis-assoziierte Arthritis ab 12 Jahre Risiko für Malignomentwicklung ungeklärt (s. Text)
Adalimumab (ADA)
  • Polyarthritis: wenn MTX unzureichend oder nicht an- wendbar (A)

  • Uveitis: wenn Prednisolon lokal und MTX unzurei- chend (B)

  • Polyarthritis ab 2 Jahre

  • Uveitis: keine Zulassung

Risiko für Malignomentwicklung ungeklärt (s. Text)
Infliximab Uveitis: wenn Prednisolon lokal, MTX und ADA unzureichend (B) keine Zulassung Risiko für Malignomentwicklung ungeklärt (s. Text)
Anakinra aktive SJIA: wenn MTX und/oder andere Immunsup-pressiva unzureichend oder nicht anwendbar (B) keine Zulassung Pilotstudien und Fallberichte (∼ 150 Patienten)
Tocilizumab
  • Arthritis: wenn MTX und/oder andere Immunsuppressiva und TNF?-Blocker unzureichend oder nicht anwendbar (B)

  • SJIA: wenn MTX und/oder andere Immunsuppressiva unzureichend oder nicht anwendbar (B)

SJIA, Polyarthritis und erweiterte Oligoarthritis ab 2 Jahre Wirkungsnachweis in kontrollierter Studie
Abatacept Polyarthritis: wenn MTX und/oder andere Immunsup-pressiva und TNF?-Blocker unzureichend oder nicht an-wendbar (B) Polyarthritis ab 6 Jahre Wirkungsnachweis in kontrollierter Studie
Canakinumab aktive SJIA: wenn MTX, Tocilizumab und Anakinra un-zureichend oder nicht anwendbar (B) aktive SJIA ab 2 Jahre
Glukokortikoide
  • Arthritis (intraartikulär)

  • extraartikuläre Manifestationen

> Tabelle 5 Cave: Wachstumsstörungen
* Stand: Juni 2014
NSAR = nichtsteroida TPMT = Thiopurin-Mele Antirheumatika; IACS = intraartikuläre Kortikosteroide; thyltransferase MAS = Makrophagenaktivierungssy ndrom; SJIA = systemische JIA;

Besonder- heiten der Kinder- und Jugendrheumatologie.

Tabelle 3
Charakteristika des Kindesund Jugendalters resultierende Besonder- heiten der Pharmakotherapie der JIA
körperliches Wachstum
  • Dosierung “pro kg Körpergewicht (KG)” oder “pro m2 Körperoberfl äche (KOF)“

  • alterstypische unerwünschte Wirkungen

  • Cave: Vorsicht mit längerfristig verabreichten systemischen Glukokortikoiden: Wachstum beeinträchtigt

  • Cave: unzureichende Pharmakotherapie und/oder anhaltende Entzündungsaktivität können zu Wachstumsverzögerung/-minderung führen

Durchlaufen psychosozialer Entwicklungsstufen
  • Compliance-Probleme insbesondere bei Jugendlichen

  • Medikamenteneinnahme: besondere Applikationsformen nötig (z. B. Suspension bei Kleinkindern)

  • altersadäquates Schmerzmanagement

  • Cave: unzureichende Therapie kann zur Störung der psychosozialen Entwicklung führen

Schule, Ausbildung unerwünschte Wirkungen wie Störung der Konzentrationsfähigkeit (z. B. bei NSAR) inakzeptabel
besondere Markt- und auch ethische Situation weniger Zulassungsstudien, daher häufiger Off-Label-Therapie
STIKO-Impfplan bei Behandlung mit Immunsuppressiva, Biologika, hoch dosierten Glukokortikoiden: keine Lebendimpfungen
Verschiedene Formen der JIA (Kategorien) kategoriengerechte Therapie anstreben
NSAR = nichtsteroidale Antirheumatika; STIKO= ständige Impfkommission

In der Behandlung der JIA gebräuchliche nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR).

Tabelle 4
NSAR Zulassung ab1 Dosierung (mg/kg KG/Tag) Suspension verfügbar? Empfehlungsgrad Hinweise
Diclofenac > 14 Jahre 2–3 in 3 ED nein A auch Tabletten für Kinder (12,5 mg)
Ibuprofen 6 Monate 20–40 in 3 ED ja A seltene UAW: seröse Meningitis
Indometacin 2 Jahre 2(–3) in 3 ED ja B
Naproxen 1 Jahr 10–15 in 2 ED ja2 A UAW: Fototoxizität mit lokaler Vaskulitis
1 Stand: Juni 2014
2 Suspension in Deutschland nur über “Internationale Apotheke” (Stand: Juni 2014) ED= Einzeldosen; UAW = unerwünschte Arzneimittelwirkungen

Glukokortikoide in der Kinder- und Jugendrheumatologie.

Tabelle 5
Glukokortikoide Präparat Indikation (Empfehlungsgrad) Dosierung Zulassung
systemische Glukokortikoidtherapie oral
Prednison/Prednisolon z. B. Decortin, Decortin H schwere extraartikuläre Manifestationen (A) möglichst ≤ 0,15 mg/kg KG/Tag keine Alters-begrenzung
systemische Glukokortikoidtherapie parenteral
Methylprednisolon z. B. Urbason sol. forte 250 mg
  • Brückentherapie

  • schwere Uveitis

  • (B)

10(–20) mg/kg KG/Infusion (s. Text) keine Zulassung
lokale Glukokortikoidtherapie
Triamcinolon-Hexacetonid Lederlon exsudative Arthritis großer (und kleiner) Gelenke (A) große Gelenke: 1 mg/kg KG (max. 40 mg) ? 3 Jahre
Dexamethason-21-palmitat Lipotalon exsudative Arthritis kleiner Gelenke (B) (Vorschlag der Autoren) variabel keine Zulassung
Dexamethason-21-acetat + Lidocain Supertendin Tendovaginitis, Synovialzysten, Enthesitis, Bursitis (B) variabel keine Zulassung
Prednisolon-Augentropfen z. B. Inflanefran forte Uveitis anterior (A) nach Anweisung des Augenarztes keine Alters-begrenzung

Juvenile idiopathische Arthritis

R. Häfner

H. Michels

Kernaussagen

  • Grundsätzlich stehen zur Behandlung der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) die gleichen Medikamente wie bei den rheumatischen Erkrankungen des Erwachsenen zur Verfügung, wobei jedoch einige Besonder- heiten beachtet werden müssen.

  • Die primäre Medikation erfolgt mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR).

  • Basistherapeutika einschließlich Immunsuppressiva werden erwogen, wenn NSAR und/oder lokal verabreichte Glukokortikoide das entzündliche Geschehen der JIA, insbesondere die Arthritis oder Uveitis, nicht kontrollieren können.

  • Unter den Biologika sind die TNF-α-Blocker die Medikamente der ersten Wahl. Für eine systemisch aktive JIA (SJIA) sind eher IL-1β- oder IL6-blockierende Medikamente wirksam.

  • Eine adäquate Physio- und Ergotherapie sind in der Behandlung der JIA unerlässlich.

  • Eine sozialpädagogische Betreuung im Hinblick auf Integration in Schule, Beruf und Alltag und eine Eltern-Patienten-Schulung werden empfohlen.

Vorbemerkungen

Die juvenile idiopathische Arthritis (JIA) ist die häufigste chronisch rheumatische Erkrankung beim Kind.
Nach dem Verlauf während der ersten sechs Erkrankungsmonate werden sechs Beginnformen (Kategorien, Subgruppen) entsprechend ihrer Gelenkmanifestation und Organbeteiligung voneinander abgegrenzt (▸ Tabelle 1). Für die einzelnen Erscheinungsformen gelten verschiedene Therapieansätze.
Die Bezeichnung “undifferenzierte Arthritis” ist definiert als Kategorie für Patienten, die entweder keiner oder mehreren der in ▸ Tabelle 1 angeführten Kategorien zugeordnet werden können.

Diagnostische Voraussetzungen

Zur Diagnose der JIA gehört der Ausschluss ähnlicher Erkrankungen. Differenzialdiagnostisch muss vor allem gedacht werden an:
  • Reaktive/postinfektiöse Arthritiden

  • Septische Arthritis, bakterielle Osteomyelitis

  • Lyme-Arthritis

  • Kollagenosen und Vaskulitis-Syndrome,

  • Nichtbakterielle Osteomyelitis/chronisch rekurrierende multifokale Osteomyelitis

  • Familiäres Mittelmeerfieber und andere autoinflammatorische Syndrome

  • Maligne Systemerkrankungen, insbesondere Leukämie

  • Chronische Schmerzstörung

Diese Aufzählung ist nicht vollständig. Weitere angeborene oder erworbene nicht rheumatische Krankheitsbilder mit Gelenkerscheinungen müssen ausgeschlossen werden.
Die meisten Differenzialdiagnosen können durch Anamnese, klinisches Bild, Laborbefunde und bildgebende Verfahren (Sonographie, Röntgen, MRT) diagnostiziert oder ausgeschlossen werden.

Therapie

Medikamentöse Behandlung

Grundsätzlich stehen dieselben Medikamente wie für Erwachsene zur Verfügung (▸ Tabelle 2).
  • Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

  • Basistherapeutika einschließlich Immunsuppressiva

  • Biologika

  • Glukokortikoide

Die antirheumatische Pharmakotherapie weist bei Kindern und Jugendlichen einige wichtige Besonder- heiten auf (▸ Tabelle 3). Medikamentöse Ein- und Umstellungen sind in der Regel Aufgabe des Kinderrheumatologen.
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
Bei JIA werden primär NSAR eingesetzt. Dabei hat sich die Beschränkung auf wenige, gut abschätzbare Substanzen bewährt (▸ Tabelle 4).

Als Faustregel gilt:

  • Im Kleinkindalter sind NSAR als Suspensionen zu verwenden, da diese eine exakte Dosierung und Tagesverteilung erlauben und obendrein besser akzeptiert werden.

  • Das Spektrum der unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) entspricht dem bei Erwachsenen, jedoch werden NSAR von Kindern im Allgemeinen besser vertragen, auch was gastrointestinale UAW betrifft.

  • ! Es erfolgt keine primäre Kombination mit einem Protonenpumpenhemmer (PPH). PPH werden nur bei entsprechender Klinik eingesetzt.

CAVE

! NSAR dürfen wegen der unregelmäßigen und damit schlecht kalkulierbaren Resorption auch bei Kleinkindern nicht rektal verabreicht werden.

  • Es dürfen keine Kombinationen verschiedener NSAR eingesetzt werden, da dies zu einer Zunahme unerwünschter Wirkungen führen kann.

  • Durch die Unterdrückung des Warnsignals “Schmerz” können bei Behandlung mit NSAR interkurrente andere Erkrankungen übersehen und dadurch verspätet behandelt werden, z. B. eine Otitis media beim Kleinkind. Dem ist mit vorausschauender Achtsamkeit zu begegnen.

  • Vor Behandlung einer Arthritis mit NSAR muss geklärt sein, dass keine septische Arthritis vorliegt. Andernfalls kann eine Verschleierung der Symptome unter NSAR die notwendige antibiotische Therapie verzögern.

Basistherapeutika, Immunsuppressiva
Basistherapeutika einschließlich Immunsuppressiva (▸ Tabelle 2) werden auch als Disease Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs) bezeichnet. Ihr Einsatz wird erwogen, wenn NSAR (▸ Tabelle 4) und/oder lokal verabreichte Glukokortikoide (▸ Tabelle 5) das entzündliche Geschehen der JIA nicht kontrollieren können.
! Von den Immunsuppressiva ist lediglich Methotrexat (MTX) für Polyarthritis bei JIA zugelassen. Bei allen anderen Substanzen handelt es sich, sei die Indikation Arthritis oder Uveitis, um eine Off-Label-Therapie (▸ Tabelle 2).

Als Faustregel gilt:

Methotrexat (MTX) in einer Dosierung von 10–15 mg/m2 KOF/Woche gilt als basistherapeutischer Goldstandard bei JIA (Empfehlungsgrad A).

Biologika
Erste Wahl sind die für die Behandlung der JIA zugelassenen TNF-α-Blocker Etanercept und Adalimumab, die sich jedoch für die systemisch aktive JIA (SJIA) – eher eine autoinflammatorische als eine autoimmunologische Erkrankung – nicht bewährt haben. Hier stellen IL-1- oder IL-6 blockierende Medikamente eine wichtige Alternative dar.
Das Risiko für die Entwicklung maligner Komplikationen unter der Therapie mit TNF-α-Blockern kann bei Kindern bislang nicht abgeschätzt werden; die U. S. Food and Drug Administration begann 2009 mit einer diesbezüglichen 10-Jahresstudie, da in Einzelfällen (JIA, Morbus Crohn u. a.) unter TNF-α-Blockern (plus Immunsuppressiva wie MTX oder Azathioprin) maligne Komplikationen beobachtet wurden (http://www.fda.gov/cder/drug/early_comm/TNF_blockers.htm).

Als Faustregel gilt:

Die therapeutische Einstellung eines JIA-Patienten auf ein Biologikum ist Aufgabe des Kinderrheumatologen.

Glukokortikoide
Absolute Indikationen für eine Therapie mit Glukokortikoiden (GC; ▸ Tabelle 5) sind
  • die lokale Applikation bei rheumatischer Iridozyklitis und

  • die systemische Gabe

    • bei Makrophagenaktivierungssyndrom (MAS),

    • bei schwerer rheumatischer Myokarditis und

    • bei drohenden Schäden am Auge wie Synechien oder zystoidem Makulaödem.

Als Faustregel gilt:

In der Kinder- und Jugendrheumatologie werden Glukokortikoide vorzugsweise lokal (Auge, Gelenke, Sehnenscheiden, Bursen, Synovialzysten) eingesetzt.

! Blande Arthritiden, auch Polyarthritiden, stellen keine zwingende Indikation für eine systemische Glukokortikoidtherapie dar.

Bei längerfristiger systemischer Glukokortikoidtherapie sollen 0,15 mg Prednisolon-Äquivalent/kg KG/Tag möglichst nicht überschritten werden.
Mit Prednison/Prednisolon bestehen die größten Erfahrungen in der oralen systemischen Glukokortikoidtherapie der JIA.

CAVE

  • Gerade bei hochentzündlichen Verläufen, insbesondere bei SJIA, kann sich rasch eine “Kortisonpflichtigkeit” entwickeln. Es ist dann häufig außerordentlich schwierig, eine systemische GC-Therapie wieder zu beenden oder auch nur auf eine verträgliche Langzeitdosierung zu reduzieren (“Zauberlehrlingseffekt”).

  • Im Kindesund Jugendalter gehört die Wachstumshemmung zu den gravierendsten unerwünschten Wirkungen der Glukokortikoide.

Für die systemische Anwendung fluorierter Glukokortikoide wie Dexamethason oder Betamethason gibt es in der Kinder- und Jugendrheumatologie wegen der ausgeprägteren unerwünschten Wirkungen i. S. eines iatrogenen Morbus Cushing keine Indikation, auch nicht als Tropfen im Kleinkindalter.

Therapiealgorithmen

Die nachfolgenden Algorithmen entsprechen den S2-Leitlinien (modifiziert nach Dueckers et al. 2011). Die Behandlung der Oligoarthritis ist in ▸ Abb. 1 zusammengefasst.
Basistherapeutika/Immunsuppressiva sind bei chronisch rezidivierendem Verlauf einer Oligoarthritis über 3(–6) Monate, bei Übergang in einen polyarthritischen Verlauf (“erweiterte Oligoarthritis”) oder bei therapieresistenter Uveitis zu erwägen.
Bei fortschreitender Polyarthritis entspricht das Vorgehen dem in ▸ Abb. 2 dargestellten Algorithmus.
Bei sicherer Diagnose SJIA sollten zur Einsparung von Glukokortikoiden von vornherein Immunsuppressiva (erste Wahl Methotrexat, bei unzureichender Wirkung ggf. auch Immunsuppressiva-Kombinationen) und/oder Biologika eingesetzt werden (▸ Abb. 3).

Physiotherapie, Ergotherapie und Hilfsmittel

Grundsätzlich gilt:

Ohne adäquate Physio- und Ergotherapie ist die Behandlung der JIA nicht möglich (Empfehlungsgrad A).

Die chronische Arthritis führt beim Kind rasch zu einer schmerzentlastenden Schonhaltung der betroffenen Gelenke, reflektorisch bedingt durch eine Änderung des Muskelgleichgewichts. Im weiteren Verlauf droht durch die ständige Fehlbelastung bei Alltagsbewegungen die fixierte Deformität.
Ziele der Physiotherapie:
  • Entspannung und Schmerzlinderung

  • Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit

  • Vermeiden von Kontrakturen

  • Dehnen und Aktivieren der entsprechenden Muskulatur

  • Aufbau der Muskelkraft

  • Ausdauertraining

  • Bahnen physiologischer Bewegungsabläufe

Die Ergotherapie unterstützt die Physiotherapie in der Verbesserung bzw. Vermeidung körperlicher und sozialer Folgen. Aufgaben der Ergotherapie:
  • Eine funktionelle Therapie mit passiv-assistivem Bewegen der oberen Extremitäten

  • Ein funktionelles Training über spezielle handwerkliche Materialien

  • Gelenkschutztraining

  • Arbeitsplatzgestaltung

  • Herstellung und Kontrolle von Hilfsmitteln

Speziell angefertigte Hilfsmittel zur Korrektur von Achsenabweichungen, Vermeidung von Fehlbelastungen und Stabilisierung der Gelenke werden individuell empfohlen und nach individueller Empfehlung getragen. Speziell angefertigte ergotherapeutische Hilfsmittel sind wirksam (Empfehlungsgrad A).

Als Faustregel gilt:

Für die Prognose ist es wichtig, dass die Eltern und Jugendlichen umfassend informiert, geschult und in die Behandlung eingebunden werden, damit die Therapie zu Hause kontinuierlich fortgesetzt werden kann.

Physikalische Maßnahmen

Wichtige symptomatische Therapien sind:
  • Thermotherapie

  • Ultraschallbehandlung

  • Elektrotherapie

  • Massage

  • Lymphdrainage

Eine Kälteapplikation wirkt an den Gelenken schmerzlindernd und entzündungshemmend. Sie ist im akuten Stadium effektiv (Empfehlungsgrad A).
Eine Ultraschalltherapie wirkt im Sinne einer hochfrequenten Mikromassage (Empfehlungsgrad C).
Eine Elektrotherapie wirkt schmerzlindernd, entzündungshemmend und verbessert die Durchblutung von Haut und Muskulatur. Als TENS kann sie auch zu Hause eingesetzt werden (Empfehlungsgrad B).
Ultraschall- und Elektrotherapie sind bei Enthesitiden und Tenosynovitiden zu empfehlen (Empfehlungsgrad B).

Psychosoziale Betreuung

Eine sozialpädagogische Betreuung im Hinblick auf Integration in Schule, Beruf und Alltag sowie eine Eltern-Patienten-Schulung werden empfohlen (Empfehlungsgrad A). Dazu gehören:
  • Beratung über finanzielle Hilfen wie steuerliche Vergünstigungen, Behindertenausweis, Nachteilsausgleiche

  • Unterstützung bei der Ausbildung

  • Erleichterungen im Schulalltag

  • Schulische und berufliche Förderung

  • Hilfe bei der Beschaffung von Ausbildungs- und Arbeitsplätzen

  • Arbeitsplatzgestaltung.

Psychische Probleme können im Zusammenhang mit der rheumatischen Erkrankung oder unabhängig davon auftreten. Eine frühzeitige psychologische Betreuung sollte erfolgen, um psychische Prozesse und spezifische Verhaltensauffälligkeiten zu erfassen und zu behandeln (Empfehlungsgrad A).

Kasuistik

Oligoarthritis

Anamnese
Ein dreijähriges Mädchen ist in letzter Zeit weinerlich, wacht nachts auf, will bei Spaziergängen getragen werden und hält das rechte Bein im Knie in leichter Beugestellung. Kein Trauma, kein Zeckenstich, kein Fieber, keine Infektion ist vorausgegangen.
Diagnostik
  • Klinisch:

    • Guter Allgemein- und Ernährungszustand

    • Gelenkstatus: rechtes Kniegelenk leicht geschwollen, leicht gebeugt gehalten, passiv nicht streckbar (Schmerzreaktion), auch Beugung endgradig schmerzhaft eingeschränkt

  • Labor:

    • BKS 23/32

    • CRP 0,83 mg/dl

    • ANA 1 : 640

    • HLA-B27 negativ

    • IgM-RF negativ

    • Blutbild, Differenzialblutbild und Thrombozyten normal

    • Borrelien-Serologie negativ

  • Arthrosonographie: Erguss rechtes Kniegelenk Augenarzt: Uveitis anterior beidseits

  • Es wurde die Diagnose “JIA Oligoarthritis mit Uveitis” gestellt.

Therapie
  • Prednisolon-Augentropfen initial 5 × 1 Tropfen/Tag in jedes Auge, Reduktion der Lokaltherapie bei Besserung der Uveitis

  • Ibuprofen 25 mg/kg KG/Tag in 3 Dosen

Unter dieser Therapie ist die Uveitis nach vier Wochen abgeklungen, die Arthritis besteht unverändert.
  • Daher wird der Patientin 1 mg/kg KG Triamcinolon-Hexacetonid in das rechte Kniegelenk injiziert.

Darunter ist innerhalb weniger Tage das Kniegelenk abgeschwollen, die Funktion bessert sich bis hin zur freien Beweglichkeit. Weiterführung der von Anfang an durchgeführten spezifischen Krankengymnastik.
Das Krankheitsbild stabilisiert sich und die Patientin ist im Alltag völlig beschwerdefrei.

RF-negative Polyarthritis

Anamnese
Ein fünfjähriges Mädchen fällt während der letzten Wochen durch Lustlosigkeit auf, tut sich morgens beim Anziehen und beim Frühstück mit den üblichen Tätigkeiten schwer, vermeidet Treppensteigen und mag nicht mehr auf den sonst geliebten Spielplatz. Die Finger seien ständig in leichter Beugestellung, außerdem sei eine Knieschwellung aufgefallen. Keine vorausgegangenen Infekte, Impfungen oder Traumata.
Diagnostik
  • Klinisch:

    • Ausreichender Allgemein- und Ernährungszustand.

    • Ellenbogen-, Hand-, Fingergrund- und -mittelgelenke, beide Knie- und Sprunggelenke geschwollen und z. T. deutlich schmerzhaft bewegungseingeschränkt, mehrere Zehengrundgelenke druckempfindlich.

  • Labor:

    • BKS 49/57

    • CRP 2,9 mg/dl

    • Erythrozyten 3,8 Mio./μl, Hb 10,9 g/dl, HK 34%

    • Thrombozytose von 534.000/μl

    • ANA 1 : 320

    • HLA-B27 negativ

    • IgM-Rheumafaktor negativ

    • Infektionsserologie negativ

  • Arthrosonographie: in den großen Gelenken Ergussnachweis

  • Augenarzt: kein Anhalt für Uveitis

Therapie
  • Medikamentös Beginn mit Ibuprofen 25 mg/kg KG/Tag, verteilt auf 3–4 Gaben

  • Gleichzeitig Beginn mit spezifischer Krankengymnastik

  • Hilfsmittelversorgung:

    • Handorthesen

    • Therapieroller

    • Spezielle Schuheinlagen

Unter dieser Behandlung zeigt sich eine Besserung im Verlauf von fünf Wochen, es bestehen aber weiterhin Arthritiden und eine humorale Entzündungsaktivität (BKS 33/49; CRP 3,1 mg/dl).
  • Einschleichender Beginn einer Therapie mit Methotrexat, Enddosierung 15 mg/m2 KOF/Woche

Nach vier Monaten kommt es zu einer zunehmenden Stabilisierung: An zwei Gelenken finden sich lediglich Restbefunde in Form endgradiger Bewegungseinschränkungen, die übrigen Gelenke sind unauffällig; sonographisch keine Ergüsse mehr nachweisbar, BKS 12/21, CRP 0,9 mg/dl; stabiler weiterer Verlauf.

Systemische juvenile idiopathische Arthritis

Anamnese
Die Eltern berichten über tägliche Fieberschübe ihres Kindes bis 40,9 °C meist am frühen Morgen; dabei flüchtige rötliche Hautausschläge seit sieben Wochen. Außerdem fallen seither zunehmende, sehr schmerzhafte Gelenkschwellungen mit Bewegungseinschränkung großer und kleiner Gelenke auf. Keine vorausgegangenen Infekte, keine Auslandsreisen.
Diagnostik
  • Klinisch:

    • Fünfjähriger blasser, weinerlicher Bub in reduziertem Allgemein- und Ernährungszustand.

    • An den Oberschenkeln einzelne blassrötliche makulöse Effloreszenzen

    • Leber 3 cm, Milz 3 cm unter dem Rippenbogen (MCL) tastbar

    • Beide Schulter-, Ellenbogen-, Hand-, Hüft-, Knie- und Sprunggelenke sowie kleine Fingergelenke geschwollen und schmerzhaft bewegungseingeschränkt

  • Labor:

    • BKS 107/129

    • CRP 6,9 mg/dl

    • Erythrozyten 3,1 Mio./μl, Hb 8,2 g/dl, HK 30%

    • Leukozyten 16.400/μl

    • Thrombozytose von 1,2 Mio./μl

    • ANA negativ

    • IgM-Rheumafaktor negativ

    • HLA-B27 negativ

    • “Infektionsserologie” und mehrere im Fieber abgenommene Blutkulturen negativ

  • Echokardiographie: leichter bis mäßiger Perikarderguss

  • Knochenmarkpunktion (KMP): reaktives Mark ohne Malignitätshinweis

Therapie
  • Indometacin-Suspension 2,5 mg/kg KG/Tag in 4 Dosen bringt zwar Besserung, jedoch weiterhin Fieberschübe sowie rötliche, flüchtige Exantheme und Arthritiden.

  • Deshalb, nach der Durchführung einer Knochenmarkpunktion, an drei aufeinanderfolgenden Tagen je 10 mg/kg KG Methylprednisolon als Kurzinfusion, direkt anschließend orale Dauertherapie mit 0,15 mg/kg KG/Tag Prednisolon sowie einschleichend MTX bis zur Enddosierung von 15 mg/m2 KOF/Woche.

Insgesamt kommt es unter der Therapie zu einer deutlichen Stabilisierung. Nach drei Monaten haben sich der Allgemein- und Ernährungszustand gebessert, auch die Gelenke erscheinen deutlich besser. BKS 62/97, CRP 3,7 mg/dl, Thrombozyten 879.000/μl.
Dennoch treten, wenn auch seltener, Fieberschübe und flüchtige Exantheme auf.
  • Nach einem eingehenden Gespräch über die verschiedenen Therapieoptionen mit den Eltern erfolgt ein individueller Heilversuch mit Anakinra 1 mg/kg KG/Tag s.c.

Es kommt nun zu einer deutlichen klinischen Besserung und es treten nur noch vereinzelt Fieberschübe auf. Auch die Gelenke sind deutlich besser. BKS 25/41, CRP 2,1 mg/dl, Thrombozyten 578.000/μl.
Nach sukzessiver Erhöhung der Anakinra-Dosis auf 2,5 mg/kg KG/Tag guter Allgemeinzustand (Eltern: “Kind ist wie ausgewechselt”), keine Fieberschübe mehr, Gelenke nur noch mit Restbefunden in Form von endgradigen Bewegungseinschränkungen. BKS 12/25, CRP 0,4 mg/dl, Thrombozyten 401.000/μl. Die Prednisolon-Therapie kann langsam ausgeschlichen werden.
Guter und stabiler weiterer Verlauf.

LITERATUR

Bunner et al., 2010

Bunner E-M S. Flessa R. Häfner Das “Garmischer Modell als Beispiel für ein multimodales Therapiekonzept. Orthopädie und Rheuma 4 2010 56 64

Dueckers and Niehues, 2011

G. Dueckers T. Niehues Interdisziplinäre S2-Therapieleitlinie der juvenilen idiopathischen Arthritis (2. Auflage). Klin Pädiatr 223 2011 386 394

Häfner, 2007

R. Häfner Intraartikuläre Steroidtherapie bei Kindern mit juveniler idiopathischer Arthritis. Akt Rheumatol 32 3 2007 140 144

Heiligenhaus et al., 2012

A. Heiligenhaus H. Michels C. Schumacher Evidence-based, interdisciplinary guidelines for anti-inflammatory treatment of uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis. Rheumatol Int. 32 5 2012 1121 1133

Horneff, 2009

G. Horneff Pharmakotherapie. Horneff G Juvenile idiopathische Arthritis 2009 UNI-MED Verlag Bremen 57 86

Michels, 2005

H. Michels Juvenile idiopathische Arthritis – wann brauchen wir Glukokortikoide? Akt Rheumatol 30 3 2005 183 186

Spamer et al., 2001

Spamer M Häfner R Truckenbrodt H Physiotherapie in der Kinderrheumatologie, das Garmischer Behandlungskonzept 2001 Pflaumverlag

Wagner et al., 2007

N. Wagner T. Niehues H. Michels Pharmakotherapie. Wagner N Dannecker G Pädiatrische Rheumatologie 2007 Springer Medizin Verlag Heidelberg 129 174

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