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B978-3-437-24950-1.00022-6

10.1016/B978-3-437-24950-1.00022-6

978-3-437-24950-1

Kardiales Trauma

A. Goetzenich

R. Autschbach

  • 22.1

    Vorbemerkungen229

  • 22.2

    Diagnostische Voraussetzungen230

  • 22.3

    Therapie230

Kernaussagen

  • Trauma, kardialesVerletzungen des Herzens können mit struktureller myokardialer Schädigung oder ohne anatomisches Korrelat vorliegen.

  • Stich- und Schussverletzungen mit kardialer Beteiligung sowie stumpfe Traumata mit struktureller myokardialer Schädigung sollten immer chirurgisch abgeklärt werden.

  • Bei Verletzungen der Koronarien ist die sofortige perkutan-interventionelle oder chirurgische Revaskularisation Therapie der Wahl.

  • Bei Traumata ohne anatomisches Korrelat erfolgt die Behandlung primär symptomatisch analog der Therapie bei Myokardinfarkt.

  • Eine stationäre Überwachung über mind. 24 h ist erforderlich. In dieser Zeit sollte diagnostisch analog zum Infarktausschluss verfahren werden.

Vorbemerkungen

Systematisch lassen sich die kardialen Traumata anhand des zugrunde liegenden Pathomechanismus charakterisieren. Hier sind zunächst penetrierende Verletzungen und stumpfe Verletzungen zu differenzieren.
Penetrierende Verletzungen
Das Auftreten penetrierender Verletzungen unterliegt starken regionalen Unterschieden. Im Vordergrund stehen Stich- und Schussverletzungen. Binnen drei Jahren registrierte ein einzelnes Zentrum in Südafrika ca. 1.800 Fälle von Schuss- und Stichverletzungen mit thorakalem Trauma, von denen in etwa zwei Drittel das Krankenhaus lebend erreichten. Die Gesamtmortalität bei Patienten mit penetrierender kardialer Verletzung lag in diesem Fall bei 76%, wobei die Mortalität für Schussverletzungen höher liegt. Im Vergleich finden in der gesamten Bundesrepublik pro Jahr ca. 50 Morde mittels Schusswaffe statt.
Das deutsche TraumaRegister DGU® erfasst mittlerweile die Häufigkeit von Schuss- und Stichverletzungen. Von insgesamt 305 Schussverletzungen in den Jahren 2009–2011 entfielen 82 auf den Thorax, von insgesamt 870 Stichverletzungen entfielen 388 auf den Thorax. In beiden Gruppen war in etwa ein Viertel der Fälle eine suizidale Absicht zu vermuten.
Die Versorgung von Stich- und Schussverletzungen mit kardialer Beteiligung bleibt also in Deutschland eine Seltenheit.
Das Verletzungsmuster kann vielfältig sein und insbesondere die folgenden Strukturen betreffen:
  • Freie Ventrikel-/Vorhofwand

  • Septum

  • Papillarmuskel

  • Klappenapparat

  • Gefäßstämme

  • Koronarien

Daraus können neben Blutungen ins Perikard auch intrakardiale Vitien resultieren:
  • ASD/VSD

  • Papillarmuskelabriss

  • Klappeninsuffizienz

Durch die Fremdkörperaktivierung der Blutgerinnung kann es darüber hinaus sekundär zu Thrombosen und Embolien kommen.
Stumpfe Verletzungen
Insgesamt treten 94% der stumpfen Traumata durch Verkehrsunfälle, so z. B. durch Kollision mit dem Lenkrad oder wenn ein Fußgänger von einem Fahrzeug erfasst wird, auf. Der Großteil der übrigen Fälle ist auf Stürze aus großer Höhe zurückzuführen. Auch nach mechanischer Reanimation kann ein stumpfes Thoraxtrauma vorliegen. Die Inzidenz einer kardialen Beteiligung im Falle einer tödlichen Verletzung durch stumpfes Trauma liegt nach Autopsiestudien bei über 10%. Oft vergesellschaftet sind Schädigungen an der thorakalen Aorta, der Lunge, den Rippen und der Wirbelsäule. Je nach Schweregrad verstirbt ein erheblicher Anteil der Patienten noch am Unfallort. Hier sind transmurale Rupturen oder Mehrkammerrupturen zu beobachten.
Bei Stürzen aus mehr als sechs Metern Höhe sind häufig kleinere endokardiale Risse bis hin zu transmuralen Rupturen festzustellen. In drei Viertel der Fälle liegt hier begleitend eine Sternumfraktur vor, sodass die Kombination eines Sturzes aus großer Höhe mit einer vorliegenden Sternumfraktur eine eingehende kardiale Evaluation veranlassen sollte.
Erreicht der Patient nach stumpfem Herztrauma das Krankenhaus, liegen i. d. R. zwei unterschiedliche Muster vor:
  • Strukturelle myokardiale Schädigungen:

    • Intramurales Hämatom

    • Klappenschädigung

    • Ventrikel-/Septumruptur

    • Koronardissektion

    • Myokardinfarkt

  • Rhythmus- und Leitungsschäden:

    • Atriale Arrhythmie

    • Ventrikuläre Arrhythmie

    • Blockbilder

Commotio cordis
Als Commotio cordisCommotio cordis wird die, häufig tödliche, Auslösung von Kammerflimmern durch einen plötzlichen Stoß auf den Brustkorb bezeichnet. Hierbei ist regelhaft kein anatomisches Korrelat feststellbar. Die Inzidenz ist ungeklärt. Nach Daten des National Commotio cordis Registry Minneapolis gehört es jedoch zu den häufigsten kardiovaskulären Todesursachen junger Sportler. Etwa drei Viertel der beschriebenen Fälle betreffen – häufig junge – Sportler, die durch das Spielgerät oder einen Mitspieler an der Brust getroffen wurden.
Die Letalität liegt bei ca. 75% und die zugrunde liegende Arrhythmie wird als relativ resistent beschrieben. Durch die zunehmende Verbreitung von automatischen externen Defibrillatoren (AED) konnte die Mortalität jedoch in den letzten Jahren um 10% gesenkt werden.

Diagnostische Voraussetzungen

Trauma, kardialesDiagnostikIn der Diagnostik hat sich die im Traumabereich übliche CT-Diagnostik (Traumaspirale) durchgesetzt. Ergänzend sollte im Bereich myokardialer Traumata die Echokardiographie als Standard etabliert sein. Bei penetrierenden Herzverletzungen sollte sich der hämodynamischen Stabilisierung immer eine chirurgische Exploration anschließen. Im Falle eines stumpfen Traumas ohne strukturelle myokardiale Schädigung erfolgt die Diagnostik zunächst nichtinvasiv durch Enzymbestimmung und EKG.

Therapie

Penetrierende Verletzungen
Trauma, kardialesTherapieBei den penetrierenden Verletzungen steht die strukturelle Schädigung im Vordergrund. Entsprechend orientiert sich die Herangehensweise an den grundlegenden Traumarichtlinien, ausgehend vom Advanced Trauma Life Support (ATLS)Advanced Trauma Life Support (ATLS). Hier gilt es, zunächst eine Stabilisierung der Vitalparameter zu gewährleisten. Häufig kommt dem Unterbinden lebensgefährlicher Blutungskomplikationen bei gleichzeitiger Entlastung einer kompromittierenden Perikardtamponade eine vordringliche Rolle zu.
Die Sinnhaftigkeit einer notfallmäßigen Thorakotomie noch im Schockraum wurde dabei in der letzten Zeit zunehmend kontrovers diskutiert. Eine klare Indikation für ein solches Eingreifen wird derzeit noch für die Akutversorgung von Stichverletzungen bei drohender Tamponade gesehen. Bei Patienten, die das Krankenhaus nach stumpfem Thoraxtraume ohne Lebenszeichen erreichen, ist die notfallmäßige Thorakotomie hingegen nicht sinnvoll.
Für alle Patienten mit penetrierenden Verletzungen oder stumpfen Verletzungen mit struktureller myokardialer Schädigung ist die chirurgische Exploration mit bedarfsadaptierter Versorgung Therapie der Wahl.
Stumpfe Verletzungen
Wie bereits eingangs erwähnt, muss auch bei den stumpfen Verletzungen differenziert werden, ob eine strukturelle myokardiale Schädigung vorliegt. In diesem Fall orientiert sich die Therapie, ähnlich wie bei den penetrierenden Verletzungen, am vorliegenden Schädigungsmuster.
Intramurales Hämatom
Das intramurale HämatomHämatom, intramurales (IMH) liegt häufig im rechten Ventrikel vor. Es erfordert in der Frühphase eine engmaschige intensivmedizinische Überwachung, da je nach Lage komplexe Blockbilder ausgelöst werden können. Unter konservativem Management wird das Hämatom binnen 4–12 Wo. resorbiert. Der Patient sollte in dieser Zeit echokardiographisch überwacht werden.
Klappen- oder Wanddefekte
Strukturelle Defekte, die den Klappenapparat betreffen, müssen nach echokardiographischer Diagnostik i. d. R. operativ versorgt werden. Hier setzen sich die klappenerhaltenden Therapieverfahren wie z. B. die Klappenrekonstruktion oder Annuloplastie zunehmend durch.
Auch Wanddefekte sollten chirurgisch exploriert und geschlossen werden.
Verletzung der Koronararterien
Zur Dissektion einer Koronararterie kommt es häufig in vorgeschädigten Gefäßabschnitten und findet sich nur selten in normalen, unveränderten Gefäßen. Nach Einriss der Intima über einem Plaque wühlt sich das Blut in die Wandschichten und verschließt so das native Lumen bis hin zum Infarkt. Dieses Bild entspricht dem normalen Myokardinfarkt und wird entsprechend durch perkutane oder operative Revaskularisation behandelt.
Schädigungen ohne strukturellen Defekt
Commotio cordis
Commotio cordisWie bereits beschrieben, verstirbt ein Großteil der Betroffenen ohne das Krankenhaus zu erreichen. Gelingt die Wiederbelebung, sollte die Therapie analog der Richtlinien nach erfolgreicher Wiederbelebung (Return of Spontaneous Circulation, ROSC) erfolgen (http://ercguidelines.elsevierresource.com/).
Rhythmusstörungen
Atriale Arrhythmien und Blockbilder sind nach stumpfen Thoraxtraumata häufig, jedoch meist von geringem Krankheitswert.
Ventrikuläre Arrhythmien sind seltener, jedoch mit deutlich höherer Letalität vergesellschaftet.
Nach initialer Rhythmusstabilisierung ist eine intensivmedizinsche Überwachung anzuraten. Gegebenenfalls sollte eine temporäre Versorgung mittels venösem Einschwemmschrittmacher erfolgen, um das Risiko durch neu auftretende Blockbilder zu verringern.
Evidenzbasierte Empfehlungen
  • Bei allen Patienten mit stumpfem Thoraxtrauma sollte ein initales EKG erfasst werden (LoE: 1b).

  • Ein auffälliges Aufnahme-EKG sollte eine intensivmedizinische Überwachung zur Folge haben (LoE: 2b).

  • Die Kombination von einem Sturz aus über sechs Meter Höhe und einer Sternumfraktur sollte eine sorgfältige kardiale Untersuchung bedingen (LoE: 2b).

  • Auch große intramurale Hämatome sollten konservativ versorgt werden (LoE: 2b).

  • Nach stumpfer Thoraxverletzung ist ein cTnI-Level > 1 ng/ml als pathologisch zu werten und geht in 60–70% der Fälle mit einem kardialen Trauma einher. Diese Patienten benötigen eine Echokardiographie sowie intensivmedizinisches Monitoring (LoE: 2b).

  • Patienten mit V.a. auf eine isolierte myokardiale Verletzung können nach einem formalen Infarktausschluss (unauffälliges EKG sowie cTnI-Level < 0,4 ng/ml) aus der Überwachung entlassen werden (LoE: 2b).

  • Patienten mit interatrialem Hämatom und/oder traumatischer Verletzung der Trikuspidalklappe sollten aufgrund des Risikos für höhergradige Blockierungen intensivmedizinisch überwacht werden und ggf. einen transvenösen Schrittmacher eingeschwemmt bekommen (LoE: 4).

  • Kleinere Risse am venoatrialen Übergang können initial stabil und umschrieben erscheinen. Dennoch sollte eine zeitnahe chirurgische Abklärung nach Diagnosestellung erfolgen (LoE: 4).

Literatur

Hoppe and Erdmann, 2011

U.C. Hoppe E. Erdmann Kardiales Trauma E. Erdmann Klinische Kardiologie 8. Auflage 2011 Springer Verlag Heidelberg

Maron and Estes, 2010

B.J. Maron N.A. Estes Commotio cordis NEJM 362 2010 917 927

Matthes and Ekkernkamp, 2010

G. Matthes A. Ekkernkamp Thoraxtrauma T. Hachenberg Anästhesie und Intensivtherapie in der Thoraxchirurgie 2010 Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York

Yousef and Carr, 2014

R. Yousef J.A. Carr Blunt Cardiac Trauma: A Review of the Current Knowledge and Management Ann Thorac Surg 98 2014 1134 1140

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